Zorgadministratie. Z o rg krijgt i n n ovat i e s t i m u l a n s. reg i s t ratie en pre s e n t atie in de toeko m s t. j a a rgang 31 oktober 2004

Zorgadministratie en Informatie

Z o rg krijgt innovat i e s t i m u l a n s

117 jaargang 31 oktober 2004 een kwartaaluitgave van de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

registratie en presentatie in de toekomst •I m p l e m e n t atie van het EMD •Ook flink de P in uw politiek •DBC's en de toekomst van t ra n s m u rale zo rg

Zorg Administratie en Informatie Een kwartaaluitgave van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

jaargang 31, nr. 117 oktober 2004

redactie NTMA eindredactie Han Runnenberg redactie-secretariaat Anneke Bekker redactiemedewerkers Peter Branger Matthieu Dekker Aart van Winkoop redactie-adres Anneke Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda telefoon 0172 617338 E-mail: [email protected]

MASTER PATIENT INDEX NOODZAKELIJK VOOR GEGEVENSUITWISSELING TUSSEN

ZIS

pag. 9

aan dit nummer werkten mee Wybe Dekker copyright 2004 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld € 26,– per jaar, los nummer € 9,–. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan. Abonnementen kunnen alleen schriftelijk tot uiterlijk 2 maanden voor het beëindigen van het lopende abonnement worden opgezegd. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch voor een jaar verlengd. lezers service opgave abonnement en adreswijziging bij T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Medische Administratie Postbus 9243 1006 AE Amsterdam E-mail: [email protected]

Elektronische

ontsluiting patientgegevens pag. 22

vormgeving & produktie DesignPeople.nl, Hoorn uitgever NVMA, Hoorn druk Marcelis van der Lee Adu BV, Heerhugowaard fotografie Richard Lotte omslag Ad Werner, Amsterdam advertentie-coördinatie telefoon 072 - 5483916 telefax 072 - 5482170

telefoon 070 - 4441022 telefax 0252 - 531995 distributie NIC.Oud Direct-mail, Heerhugowaard ISSN 1381-3072

Zkrijgt ORinnovat G iestimulans

pag. 26

inhoud

ntma oktober 2004

Kader voor ziekenhuizen, regeling voor accountants L. Gunnewijk, S. Zwakkenberg

4

Master patient index noodzakelijk voor gegevensuitwisseling tussen zorginformatiesystemen E.A. Aling, F.W.J. van Tilburg

9

Hoe staat het met de implementatie van het EMD L. Desain, C. Koning, Y. Groothuis, D. Utermark

12

Ook flinkde P in uw politiek H. van der Schaaf, J. van der Palen

16

Elektronische ontsluiting patientgegevens L.F. Markenstein, A.D. Nijhuis, T.F.M. Hooghiemstra

22

Zorg krijgt innovatiestimulans M. van Benthum

26

Registratie en presentatie in de toekomst, wel of geen terminologiesysteem R . E .P. Hamoen, P.J.G.M. Spierings

28

ICT is de motor van dit proces, DBC's en de toekomst van transmurale zorg R. van der Hoek

36

adverteerders Swets Farrington (1), Agfa HealthCare (2), Inview (14), van Buuren (18), Marcelis van der Lee Adu BV (32), BDS/Allgeier (41), Clemens (24,35,38), Jalema (achterzijde),

DE TACTIEK VAN DBC'S

H E T D B C S P E L G A AT B E G I N N E N

Het DBC-spel gaat beginnen. Interne en externe partijen bereiden zich voor op een nieuwe situatie met andere, onbekende spelregels en veranderende rollen. Wat de eindstand is en hoe daar te komen, is nog onbekend. Op het gebied van heupen, knieën en cataracten heeft slechts een enkeling een experimentele Bomhoff overeenkomst behaald. Feit is dat ziekenhuizen en verzekeraars per 1 januari 2005 succesvol onderhandeld moeten hebben over circa 10% van het huidige budget. Om goed voorbereid aan de (speel)tafel te verschijnen is een goede voorbereiding noodzakelijk. Een voorbereiding die zorgt voor de juiste en volledige informatie en leidt tot rationele keuzes over onderhandelingsstrategie en bijbehorende wensen en eisen. De NVMA biedt dan ook voor de zorgadministrateurs en andere ziekenhuismedewerkers op tactisch niveau samen met Q-Consult een ‘afternoon’ training aan. De inhoud van deze bijeenkomsten richt zich op de consequenties en activiteiten op het gebied van DBC’s voor en door het tactische niveau in zorginstellingen.

PRAKTISCHE INFORMATIE De bijeenkomsten vinden plaats in de Dennenburg te Driebergen van 16.00 tot 20.30 uur incl. een broodmaaltijd. De training vindt plaats op dinsdag 16, 23 & 30 november 2004

Verspreid in drie blokken komen onderwerpen aan bod die het tactische niveau van zorginstellingen handvatten biedt om haar rol adequaat in te vullen. En zo zelf of de Raad van Bestuur met vertrouwen het toekomstig “DBC-speelveld” te laten betreden.

KIJK VOOR MEER INFORMATIE OP WWW.NVMA.NL/OPLEIDINGEN OF MELDT U NU AAN VIA [email protected] 3

DRS LINDA GUNNEWIJK, consultant, QConsult Bedrijfskundige Adviseurs, Arnhem

KADER VOOR ZIEKENHUIZEN, REGELING VOOR ACCOUNTANTS

4

'Hoe ver zijn jullie eigenlijk?' Een veel gestelde vraag aan collega’s uit andere ziekenhuizen wanneer men elkaar ontmoet bij informatiebijeenkomsten. Hiermee doelend op invoering van de kaderregeling administratieve organisatie en interne controle (AO / IC), die een DRS SHIRLEY ZWAKKENBERG, consultant, Q-Consult Bedrijfskundige Adviseurs, Arnhem

belangrijk onderdeel uitmaakt van de invoering van de DBC-systematiek. Het belang is tweeledig, enerzijds wil de Raad van Bestuur van een ziekenhuis zekerheid dat zij een maximale omzet genereert. Dit vereist een vlekkeloos verlopend registratie- en facturatieproces. Alleen zo komt tijdig een juiste en volledige factuur bij de verzekeraar terecht. Ook deze laatste partij heeft belang bij de regeling, de andere zijde. Verzekeraars krijgen binnen de systematiek dé regiefunctie en daarmee de verantwoordelijkheid voor betaalbare, toegankelijke, doelmatige zorg. Zij moeten zich hierover verantwoorden aan de toezichthouders, onder meer de NMA en CTG / Zorgautoriteit. Dit doen verzekeraars onder meer aan de hand van bestuursverklaringen over de werking van de AO / IC van ziekenhuizen. Daarmee geven Raden van Bestuur aan over die noodzakelijke geoliede organisatie te beschikken, wat geleid heeft tot verantwoorde en juiste facturen aan de verzekeraar in het daaraan voorafgaande jaar. 5

In dit licht is de kaderregeling dus van evident belang voor het welslagen van de DBC-systematiek. Zonder dat wordt de financiële onzekerheid voor betrokken partijen te groot en is in die zin dus onontkoombaar. Echter de vormgeving kost (helaas) meer hoofdbrekens dan verwacht. Daarnaast wordt ingegaan op het controleprotocol van de CoZiek dat heel wat verder blijkt te gaan dan het minimaal noodzakelijk kader van de Kaderregeling AO / IC. Dit artikel schetst de achtergronden en gevolgen van een aantal hoofdbrekens, zowel op macro als microniveau.

Kaderregeling AO / IC versus controleprotocol CoZiek In november 2003 verscheen de definitieve versie van de kaderregeling administratieve organisatie en interne controle inzake DBC registratie en facturering. De regeling is een wettelijke plicht vanaf januari 2005, maar de wijze waarop aan de minimaal gestelde eisen in de kaderregeling wordt voldaan is aan de instelling zelf. Een prima uitgangspunt, zeker omdat de inrichting van interne controles mede bepaald wordt door de software die de DBC registratie ondersteunt. Met het verschijnen van het controleprotocol van CoZiek lijkt hier een andere weg te zijn ingeslagen. Dit controleprotocol dient als handleiding voor de nulmeting AO / IC die accountants per 1 oktober 2004 in de ziekenhuizen uitvoeren. Bij het lezen van dit controleprotocol is één van de eerste dingen die opvalt dat de minimale eisen van de kaderregeling maximaal zijn uitgelegd door CoZiek. Doet de kaderregeling aanbevelingen over hoe het ziekenhuis interne controles kan inrichten, in het controleprotocol zijn deze ideeën verplichtingen geworden. Zo wordt in het protocol bijvoorbeeld expliciet gevraagd of de validatiemodule voorziet in bepaalde signaleringslijsten. Allereerst eist de kaderregeling deze functionaliteit niet van de validatiemodule, maar oppert het als mogelijkheid. Een ander voorbeeld betreft het genereren van de signaleringslijst van lokale normdoorlooptijden van DBC’s, voor veel ziekenhuizen nog geen haalbare kaart. Het blijft hooguit bij indicaties in plaats van duidelijke afwijkingen zolang landelijk geen gemiddelde doorlooptermijnen zijn bepaald. Dat het controleprotocol van CoZiek uitgebreider is dan de kaderregeling blijkt ook uit het feit dat in de audit gekeken wordt naar de aanwezigheid van een onafhankelijke DBC-toetsingscommissie. De commissie functioneert op het niveau van de medische staf, met vertegenwoordiging uit de Raad van Bestuur. In de kaderregeling is hierover niets te vinden. Hoe komt het dat een algemene regeling zo specifiek is uitgelegd? Accountants zelf geven aan in hun briefwisseling met onze klanten dat zij ten behoeve van de werkzaamheid en toetsbaarheid van de gestelde eisen uit de kaderregeling het controleprotocol deze vorm heeft gekregen.

AO: administratieve organisatie of achterstallig onderhoud De eerste stappen die ziekenhuizen moeten 6 117 OKTOBER 2004

zetten in het licht van de kaderregeling, betreffen het beschrijven van de administratieve organisatie. Onderwerpen die hier onder meer onder vallen zijn taken, verantwoordelijkheden en functies, procedures en werkinstructies. Dit alles gericht op de registraties van DBC’s en verrichtingen evenals de facturatie. Beschrijvingen die we onder meer kennen van de ISO en in mindere mate voor NIAZ (certificeringen). Daaruit zijn al vele lessen getrokken. De uitspraak 'je kunt ISO gecertificeerd worden voor het fabriceren van een betonnen zwemband' en 'het is een papieren tijger' zijn hier de meest aansprekende van. Wat bedoelde men hiermee in de kritiek op de ISO 9000? De toenmalige ISO norm keek voornamelijk naar de kwaliteit van beschrijvingen. Of deze procesbeschrijvingen een bijdrage leverden aan de daadwerkelijke klanttevredenheid en verbeteringen van een product of dienst, deed er niet toe. Daarnaast resulteerde in veel bedrijven een ISO-traject in een map met beschrijvingen, zonder dat medewerkers de inhoud kenden. Punten van kritiek die ook voor de AO in ziekenhuizen lijken te gaan gelden. Niet omdat ze daar zelf op aansturen, maar veel meer ingegeven door gevolgen van het verleden enerzijds en omdat ‘derden’ ze deze kant opsturen anderzijds. Op welke gevolgen van het verleden doelen wij? De gevolgen vallen in twee delen uiteen; de CTG-regelgeving en het achterstallig onderhoud binnen instellingen. Vele beleidsregels heeft het CTG in de loop van de jaren gepubliceerd. Met daarin uitspraken wanneer wat wel of niet kan worden gedeclareerd. Een ieder die zich hier wel eens over heeft gebogen, weet dat de regels niet alle vragen van de gebruiker beantwoorden. Meer dan eens konden ziekenhuizen daar binnen vrijheidsgraden meerdere kanten mee op. Wat uit financieringsoogpunt zeker gebeurde. Daarmee bevestigend dat een strak toetsingskader van toepassing op de CTG-regelgeving ontbreekt. Het lijkt nauwelijks mogelijk om te controleren in hoeverre alle regels op adequate wijze binnen instellingen in procedures en instructies zijn vastgelegd. Het fenomeen van de ‘betonnen zwemband’ kan zich hier dan ook zonder meer voordoen. Een deel van de ziekenhuizen komt met de kaderregeling in de hand tot de conclusie dat zij de registratie van verrichtingen nog moeten beschrijven of verbeteren. De noodzaak om alle administratieve processen en controles op het gebied van verrichtingen die daarbij horen uit te werken, is nooit hard gevoeld. Niet dat deze volledig ontbrak, qua sturing is een eenduidige vastlegging van afspraken zeer wenselijk. In de praktijk kregen andere zaken vaak prioriteit. Deze instellingen hebben nu dus te maken met een inhaalslag. Daardoor kost de beschrijving van de AO veel meer inspanning van de betrokken partijen en vraagt de volle aandacht. Is men eenmaal begonnen met de administratieve organisatie in kaart te brengen, dan kan het gebeuren dat dan pas blijkt dat de regels niet op alle plaatsen in het ziekenhuis op gelijke wijze worden toegepast. Hoe heeft het zover kunnen komen? Soms valt dit te wijten aan het ontbreken van een goede beheerstructuur,

waaronder de (herhalings-)scholing en het inwerken vallen. Mondelinge overdracht van het hoe zonder het waarom is vaak de praktijk. Maar ook het weglopen van kennis op centraal niveau en het consequent toepassen van gelijke interpretaties van de regelgeving zijn hier debet aan. Het beschrijven alleen is niet voldoende, medewerkers moeten daadwerkelijk anders gaan werken en hierin opnieuw worden geschoold. Daarnaast realiseren instellingen zich meer en meer dat een beheerstructuur van de AO / IC in haar facetten een must is. Enkel met degelijke borging van kennis en werkwijzen is herhaling van zetten te voorkomen. Eén orgaan dat binnen het ziekenhuis bepaalt hoe de regels gelezen en uitgevoerd worden. Eén club die daarover alle medewerkers informeert en instrueert. Een factor die de huidige discussies over de inrichting van de AO / IC verder compliceert, is de botsing tussen DBC- en CTG regelgeving. Deze staan soms haaks op elkaar of leiden tot veranderende productieresultaten (zie kader). Wat prevaleert nu; het aankomende DBC-tijdperk of de huidige bekostigingssystematiek waarin budgetparameters leidend zijn? Het budget is nog direct afhankelijk van de huidige regelgeving. Iedereen die hierop antwoorden

gezonde financiële positie van zorginstellingen. De kaderregeling beschrijft zowel de risico’s in het primaire proces als ook de uit te voeren controles. De beschreven controles richten zich primair op de DBC-registratie en niet op de verrichtingen. Terwijl ook risico’s rondom de verrichtingen in de kaderregeling staan benoemd. Daarbij gelden zij als controlemiddel op de DBC-registratie. De verrichtingen moeten dus ook controleerbaar zijn. Niet praktisch is dat het document daarbij niet voorziet in een koppeling tussen deze genoemde risico’s en de in te richten controles. Daarom adviseren wij een ieder om de verbinding tussen genoemde risico’s en controles zelf te maken met behulp van een risico inventarisatie en aanvullende controles zelf te benoemen. Los van bovenstaande is het moeilijk genoeg om alle genoemde controles ingericht te krijgen. Dit heeft te maken met een drietal zaken: 1 de aard van de controles; 2 het moment van de controles; 3 de werkzaamheden rondom controles. Al eerder is gezegd dat het uitvoeren van een controle op lokale normdoorlooptijd DBC (een aanbeveling uit de kaderregeling) moeilijk is te realiseren omdat er simpelweg nog geen normen bestaan voor doorlooptijden. Op het

WEL EEN EERSTE POLIKLINIEKBEZOEK, GEEN DBC Gastro-enterologen doen regelmatig op verzoek van een collega specialist uit het eigen ziekenhuis een onderzoek bij een patiënt. Sinds 1 januari 2004 leidt dit tot een ondersteunend product, waarvoor enkel een CTG-code hoeft te worden vastgelegd. Op de oude typeringslijsten stonden hiervoor nog diagnostische producten aangeduid. Omdat het doorgaans een eenmalig contact betrof en de patiënt dus niet in behandeling kwam, gaf het een belasting om hiervoor DBC’s te registreren. Daarbij ‘hing’ de feitelijk uitgevoerde verrichting toch aan de aanvrager en bleef het profiel van het diagnostisch product leeg. Om die reden is besloten om voor dit soort bezoeken geen DBC’s meer vast te leggen. Maar ja, als ziekenhuis mag je voor dergelijke onderzoeken wel een eerste polikliniekbezoek rekenen; een budgetparameter dus. In het licht van de controles kijken veel ziekenhuizen aan welke EPB’s geen DBC gekoppeld is. Dat zal bij dit soort onderzoeken logischerwijze het geval zijn. Als oplossing staan drie wegen open: 1 geen EPB’s ervoor rekenen en dus vermindering van de huidige budgetparameter; 2 een ‘oneigenlijke’ DBC registreren waarvoor geen passende code op de typeringslijst voorkomt; 3 de controlelijst van EPB’s zonder DBC niet volledig afwerken en een goed verhaal houden richting de accountant. Optie 3 heeft naar verwachting de voorkeur.

zoekt in de instructies van de wetenschappelijke verenigingen, zal concluderen dat algemene regels verschillend door niet alle specialismen gelijk worden toegepast. Dit maakt de beheersing wederom ingewikkelder; multi-interpretabel en per specialisme variërend. In die zin kiezen wij er voor om voorlopig de CTG-regels leidend te laten zijn en de uitzondering goed te beschrijven ter verklaring.

Controles en beheersing van risico’s Instellingen moeten de in de kaderregeling voorgestelde controles uitvoeren om een juiste, tijdige en volledige registratie van DBC’s te kunnen garanderen. Daarnaast moeten de controles de mogelijke risico’s in het registratie- en facturatieproces tot een minimum beperken. In de toekomst een absolute noodzaak voor een

moment dat deze zijn ontwikkeld, kunnen ZISleveranciers en ziekenhuizen hier samen gerichte controles voor bouwen. Ook de controle op de juistheid van combinaties van meerdere DBC’s en de controle op het lokale normaantal verrichtingen vormen een behoorlijke uitdaging voor de interne controlefunctionaris. Daarnaast is spraakverwarring ontstaan over de controle op verleende machtigingen. Gaat het om machtigingen op DBC-niveau of blijft dit op verrichtingenniveau gelden? En komen daar dan aanvullingen op naast de al bestaande criteria voor het aanvragen van een machtiging? Kortom, de aangegeven controles zijn niet per definitie allemaal op dit moment in de praktijk realiseerbaar. Het contrast tussen de controles op de verrich7

tingenregistratie die tot nu toe van ziekenhuizen werden verlangd en de controles op de DBC registratie is bijzonder groot. Het financiële risico van foutieve of ontbrekende registraties was nu eenmaal beperkt binnen de bestaande FBsystematiek. Waardoor geen directe aanleiding was voor het actief en voortdurend monitoren van de registratie en facturatie. Nu dat met de komst van de DBC wel noodzakelijk is, blijkt dat zowel de capaciteit in personele middelen als de manier van werken daar (nog) niet op is toegerust. Men is gewoonweg niet gewend om al tijdens het registratieproces voortdurend controles uit te oefenen. In veel gevallen vond een eindcontrole plaats, al dan niet door de verzekeraar zelf. De komst van de validatiemodule en in het bijzonder de uitval daarvan heeft daardoor des te meer impact op de betreffende medewerkers. De uitval heeft immers betrekking op beide registraties; aan twee kanten kan de fout gemaakt zijn. De vormgeving van bepaalde modules leidt zeker in het begin tot administratieve lastenverhoging, omdat men afgewezen DBC’s handmatig moet corrigeren en terugzoeken in de bronsystemen in plaats van direct on-line de correctie uit te voeren. Niet alleen de hoeveelheid werkzaamheden vormt een knelpunt bij de inrichting van controles. Ook de toedeling van nieuwe taken en verantwoordelijkheden die gepaard gaan met de komst van de DBC is geen vanzelfsprekendheid. Wie is verantwoordelijk voor een tijdige validatie? Is dat automatisering of facturatie of misschien toch de interne controlefunctionaris? En vervult deze laatste nu een aparte functie of is het een neventaak van de HEAD? Volgens het controleprotocol van CoZiek is de interne controlefunctie een onafhankelijke, zelfstandig werkende functionaris buiten de lijn, die rechtstreeks aan de accountant en de Raad van Bestuur rapporteert. Mooi geformuleerd, maar voor bijvoorbeeld de kleinere ziekenhuizen is deze functie niet één-twee-drie ingevuld. Bij uitstek de opvallendste eis uit het controleprotocol van CoZiek is de streekproef uit medische dossiers. Deze dient te worden uitgevoerd om met een betrouwbaarheid van 95% te garanderen dat maximaal 1% van het totale jaarlijkse factuurbedrag onjuist is gefactureerd. De kaderregeling geeft niet aan hoe de controle op een juiste facturering er exact uit moet zien, maar wel dat deze aanwezig moet zijn. De in de kaderregeling genoemde steekproef van medische dossiers, staat daar in de context van controle op een medisch inhoudelijk juiste typering van DBC’s. De werkzaamheden die gepaard gaan met het uitvoeren van de door CoZiek voorgestelde steekproefsgewijze controle zijn enorm. Gezien de gestelde betrouwbaarheidsmarge betekent dit naar verwachting dat ruim 1000 dossiers doorgelicht moeten worden. Ervan uitgaande dat je per uur 5 dos-

8 117 OKTOBER 2004

siers kunt analyseren leert een korte rekensom dat één persoon dan 6 weken fulltime aan het controleren is. Daarbij wordt bovendien aangenomen dat de dossiervoering actueel, leesbaar, compleet en vertaalbaar naar systeemgegevens is. Een andere, niet onbelangrijke kanttekening die gezet moet worden bij deze steekproefsgewijze controle is dat de accountant niet bevoegd is om de controle uit te voeren in verband met privacy van persoonsgegevens. Dat betekent dat of de accountant een verklaring moet ondertekenen, of het ziekenhuis belast wordt met deze controle.

Conclusie Hoe ver een ziekenhuis is als antwoord op de startvraag, is dus afhankelijk van diverse factoren en vanuit welk perspectief bekeken. Wanneer een instelling vanuit het verleden nauwgezet alle registraties en instructies reeds in kaart heeft, is het antwoord ongetwijfeld rooskleuriger. Maar ook de bril waarmee de betrokkenen de kaderregeling geïnterpreteerd en opgepakt hebben, zal het antwoord op de openingsvraag beïnvloeden. Waarbij natuurlijk de ondersteuning en mogelijkheden van de ICT een cruciale rol spelen. Blijvende investeringen hierin zijn noodzakelijk, mede om de administratieve lasten zo ver als mogelijk te verlichten. Discussies met accountants zullen lokaal verder gevoerd moeten worden, met als centrale punt ‘wat is een eis, wat is een wens, en wat is het financiële risico dat ermee samenhangt’. Daarbij van elkaar lerend; hoe zit de ziekenhuispraktijk in elkaar, wat is haalbaar en onder welke verplichtingen willen en kunnen we niet uit, gezien alle (inter)nationale ontwikkelingen? Buiten kijf staat dat vanwege de maatschappelijke ontwikkelingen en introductie van beperkte marktwerking een kaderregeling AO / IC noodzakelijk is. De daarbij horende verantwoording en risicobeheersing moeten in goede en eenduidige banen worden geleid. Dat vereist overleg en inspanning, en ook een zekere mate van opbouw, waarbij de balans tussen noodzaak, belasting en haalbaarheid sterk in het oog moeten worden gehouden door alle betrokken partijen. Met andere woorden wat kan en wat moet? Nu en over een jaar? Zowel op centraal en lokaal niveau is aandacht hiervoor een noodzaak om doorgang van de DBC-systematiek te waarborgen. Eenduidigheid van de regelgeving samen met de gewenste mate van verantwoording staan als issues op de agenda. Het zou immers toch zonde zijn als een negatieve beoordeling van de AO / IC vanuit een te eenzijdig beeld wordt gegeven? Dus laten we de kaderregeling als leidraad aanhouden en het controleprotocol gebruiken voor finetuning en stapsgewijze uitbreiding na 1 januari 2005. Betrek hierbij de lokale accountant! ■

MASTER PATIENT INDEX

N O O D Z A K E L I J K VOOR GEGEVENSUITWISSELING

TUSSEN

ZORGINFORMATIESYSTEMEN VOORWAARDEN VOOR EEN ECHT EPD EEN REGIONAAL - EN

(L) DRS. E.A. (EBO) ALING ADVISEUR IN VIEW BV, BUSSUM (R) F.W.J. (FRANS) VAN TILBURG ADVISEUR IN VIEW BV, BUSSUM

UITEINDELIJK LANDELIJK - ELEKTRONISCH PATIËNTEN DOSSIER (EPD) IS EEN VEELBESPROKEN ONDERWERP. IN EEN AANTAL INITIATIEVEN EN SAMENWERKINGVERBANDEN ZIJN DE EERSTE ELEMENTEN VOOR EEN EPD REEDS GELEGD OF BEVINDEN DE PLANNEN DAARVOOR ZICH IN EEN VERGEVORDERD STADIUM. DE BEHOEFTE AAN DE UITWISSELING VAN PATIËNTENGEGEVENS IS NIET ZOZEER MEER ONDERWERP VAN DISCUSSIE. DAAR IS IEDEREEN HET IN HOOFDLIJNEN WEL OVER EENS. ZORGVERLENERS WENSEN 7X24-UUR TOEGANG TOT ALLE RELEVANTE DOSSIER-

MAAK EEN PATIËNTENINDEX LEIDEND IN PLAATS VAN VOLGEND VOOR EEN BETERE IDENTIFICATIE VAN DE PATIËNTEN(GEGEVENS) IN DE ONDERLIGGENDE BRONBESTANDEN

GEGEVENS VAN PATIËNTEN. DE VOLGENDE VRAGEN ZIJN NU VOORNAMELIJK AAN DE ORDE: - HOE GAAN WE DE GEGEVENS VAN PATIËNTEN MET ELKAAR DELEN? - WIE WIL EN MAG WELKE INFORMATIE WANNEER INZIEN? - WAT ZIJN DE JURIDISCHE GEVOLGEN, MOGELIJKHEDEN EN BEPERKINGEN? DENK ONDER ANDERE AAN DE PRIVACYRECHTEN VAN DE PATIËNT. - WAT KOST HET EN HOE GAAN WE DAT (SAMEN) FINANCIEREN? - WELKE TECHNISCHE, ORGANISATORISCHE EN ADMINISTRATIEVE VOORWAARDEN MOETEN WE AFSPREKEN?

9

Op één van de voorwaarden om patiëntgegevens met elkaar op een ordelijke manier beschikbaar te stellen wordt in dit artikel nader ingegaan: de (centrale) patiëntenindex. De patiëntgegevens staan in verschillende informatiesystemen bij verschillende zorginstellingen opgeslagen, soms in centrale databases, vaak in decentrale systemen. Het wordt wenselijk om de gegevens uit de verschillende informatiesystemen (radiologie, laboratoria, apotheek, cardiologie, huisarts, etc.) te presenteren alsof ze één dossier (één virtueel elektronisch patiëntendossier) vormen. Patiëntgerelateerde gegevens uit verschillende bronnen moeten hiervoor worden gecombineerd. Om gegevens uit verschillende (deel)systemen met elkaar in verband te brengen is het een voorwaarde dat deze gegevens aan dezelfde patiënt toebehoren.

Voorbeeldweergave van een CPI Bijgaand voorbeeld geeft de werking van en CPI weer. In de aangesloten databasesystemen van verschillende zorgverleners worden patiëntgegevens opgeslagen. Deze gegevens worden in de bronbestanden ingedeeld met eigen indexen. De CPI is de verzameling van alle patiënten indexen van aangesloten bronbestanden. Patiënten die in meer dan één bronbestand voorkomen komen in de CPI ook meermalen voor. De patiëntenbestanden van de bronbestanden worden elk afzonderlijk beheerd.

10 117 OKTOBER 2004

registratiesysteem voor een basisset van NAWgegevens. Een CPI wordt in dat geval een Master Patient Index.

Een stap verder: de MPI Een Master Patient Index (MPI) gaat een stap verder dan een CPI. Een MPI is een patiëntenindex die leidend is ten opzichte van andere indexen en patiëntenregistratiesystemen die met de MPI gekoppeld zijn, terwijl een CPI een samenvoeging is van de patiëntindexen van de aangesloten informatiesystemen. In tegenstelling tot een CPI wordt in een MPI het beheer over de gegevens gevoerd. In een MPI wordt een basisset van NAW-gegevens beheerd. Het voordeel is dat deze gegevens niet meer in alle onderliggende databases onderhouden hoeven te worden.

Vervuiling verhelpen en voorkomen

Werking MPI

Een Centrale Patiënten Index (CPI) is een database waarin alle patiëntenregistraties uit aangesloten bronbestanden zijn opgenomen. Het doel van een CPI is om de juiste patiënt bij een collega(instelling) te identificeren, zodat gegevens kunnen worden uitgewisseld. In een CPI zijn identificerende gegevens en de lokale patiëntennummers opgenomen. Het beheer van de registratiegegevens blijft in handen van de houders van het bronsysteem. De beperking van een CPI is dat de vervuiling van de registratiegegevens uit alle bronsystemen samen komt. De houder van een CPI is voor de kwaliteit van de index afhankelijk van de beheerders van de bronbestanden. In de verschillende bronbestanden staat een patiënt vaak onder verschillende identificatienummers geregistreerd. Daarnaast zijn de identificerende gegevens veelal niet eenduidig vastgelegd (bijvoorbeeld een oud adres, of andere schrijfwijze van de naam). De oplossing van een juiste identificatie van de patiëntgegevens is de invoering van een uniek Zorg Identificatie Nummer (ZIN). De huidige vervuiling van de patiëntengegevens in de verschillende registratiesystemen zal met de komst van een uniek Zorg Identificatie Nummer (ZIN) geleidelijk verdwijnen. Zolang er nog geen ZIN in gebruik is, blijft de vervuiling in lokale bronbestanden de kwaliteit van de CPI’s bepalen. Om deze vervuiling in de bronbestanden te verminderen hebben veel zorginstellingen die een CPI beheren ontdubbelaars in dienst. De vervuiling komt echter vaak weer terug omdat er geen afdoende centraal beheer over de registratiegegevens is. Het beheer van de registratiegegevens gebeurt immers door de verschillende houders van de bronbestanden waaruit de CPI wordt gevoed. Die vervuiling kan worden verholpen door het beheer over een basisset van NAW-gegevens centraal uit te voeren. Om de kwaliteit van de registraties te verbeteren kan overwogen worden om de CPI ook te gebruiken als bron-

In de MPI staat de verwijzing naar de gegevens van de aangesloten informatiesystemen. De verwijzing komt tot stand via het lokale patiëntennummer van de aangesloten brondatabases waaronder de patiënt in de betreffende zorginformatiesystemen is opgeslagen. In een MPI wordt op basis van één registratie van een patiënt door middel van verwijzingen naar alle registraties van aangesloten systemen verwezen. Na initiële vulling van de database worden patiënten pas toegevoegd aan de lokale bestanden nadat registratie in de MPI heeft plaatsgevonden en deze gegevens (inclusief het uitgereikte regionale of landelijke nummer) online zijn doorgestuurd naar het lokale systeem middels een standaard bericht. Mutaties in patiëntgegevens worden via de MPI automatisch verwerkt in de andere informatiesystemen waar de patiënt geregistreerd staat. Hiervoor is de MPI onlosmakelijk verbonden met een reeks van protocollen betreffende de invoer, mutatie en uitvoer van gegevens, alsmede de uitwisseling van deze gegevens met andere systemen. Naast procedures is het aanstellen van één beheerorganisatie met verregaande bevoegdheden richting de aangesloten instellingen een voorwaarde. In de MPI wordt een beperkt aantal vaste gegevens van een patiënt vastgelegd. Het betreft met name de identificerende gegevens zoals geboortedatum, geboortenaam, (geboorte)geslacht en een aantekening of het een meerling betreft. Naast de vaste gegevens kunnen aanvullende variabele gegevens zoals verzekeringspolisnummer en –periode (actueel en historie), woonadres (actueel en historie) en de volledige naamgegevens worden vastgelegd. Aan deze gegevens wordt een regionaal patiëntregistratienummer en de lokale patiëntregistratienummers gekoppeld. In de toekomst wordt het landelijke ZIN-nummer hieraan toegevoegd.

Met een MPI wordt samen geïnvesteerd in kwaliteitsverbetering Met een MPI kan het centraal gegevensbeheer van de vaste identificerende patiëntgegevens voor de deelnemende zorginstellingen verzorgd worden. Een MPI draagt bij aan een toename van de kwaliteit van de registratiegegevens waardoor met een grotere zekerheid gegevens

met elkaar gecombineerd kunnen worden. Daarnaast neemt de administratieve lastendruk op termijn af. De toegevoegde waarde van een MPI ten opzichte van een CPI is dat er door de deelnemende zorginstellingen geïnvesteerd wordt in een toename en behoud van de kwaliteit van de patiëntenregistraties, terwijl bij toepassing van een CPI alléén de vervuiling uit de bronsystemen telkens terugkomt.

Regionaal beginnen Een MPI kan in eerste instantie het beste regionaal worden aangepakt waarmee de basis voor een landelijke dekking gelegd wordt. Binnen de MPI wordt er dan een regionaal patiëntnummer toegekend. Dit nummer is binnen de regio de sleutel waarmee gegevens uit aangesloten informatiesystemen kunnen worden gekoppeld. Door de opname van een toekomstig ZIN in de MPI en een koppeling met andere regionale MPI’s kan uiteindelijk een landelijke dekking verkregen worden ten behoeve van de elektronische communicatie over patiënten tussen zorgverleners. Het systeem moet uiteindelijk net zo werken als de gemeentelijke basisadministratie, de GBA. Een mutatie hoeft maar één keer doorgevoerd te worden en de gekoppelde systemen ontvangen automatisch de bijgewerkte gegevensset.

Niet alleen toepassen van techniek Wanneer er binnen een regio wordt besloten om met een MPI te gaan werken is het noodzakelijk dat er naast een technische implementatie veel aandacht wordt besteed aan de organisatie van het beheer, de psychologische aspecten (het beheer van een deel van je informatiesysteem uit handen geven) en de administratieve organisatie die dit met zich meebrengt. Het is van groot belang dat de gezamenlijke, aangesloten partijen een beheerorganisatie voor dit doel oprichten die de kwaliteit van het centrale patiëntenbestand maximaliseert. Deze organisatie implementeert de noodzakelijke uniforme processen voor inschrijving (onder andere de schrijfwijze van namen) en mutaties. Om haar taak naar behoren uit te voeren zijn de daarbij noodzakelijke bevoegdheden een voorwaarde. Als belangrijkste bevoegdheid geldt een functionele relatie met alle medewerkers in de betrokken instellingen die bij het inschrijf- en mutatieproces zijn betrokken. Deze functionele relatie bevat het accrediteren van de medewerkers die betrokken zijn bij deze processen middels opleiding en controle op naleving. De aangesloten instellingen moeten bereid zijn de verantwoordelijkheid voor het patiëntenbestand van de MPI aan deze centrale beheerorganisatie over te dragen. Dit laatste is voorwaarde om terugkerende vervuiling te voorkomen.

Koppelen van patiënten Binnen een MPI is het mogelijk om meerdere records van één patiënt aan elkaar te koppelen. De oorspronkelijke records blijven bestaan. Door het aanbrengen van mutaties en de daarbij behorende automatische berichten worden de verschillende bestanden van aangesloten informatiesystemen van de centrale mutaties

voorzien. Alle deelnemende instanties worden op deze wijze automatisch voorzien van de juiste en meest actuele gegevens.

Psychologische aspecten Wanneer er binnen een regio wordt besloten om een MPI in te zetten is het van groot belang dat alle zorgverleners zich hierbij aansluiten. Men dient een gezamenlijk doel: verhoging van de kwaliteit van zorg aan de patiënt. Door zich aan te sluiten verliest de zorgverlener de autonomie over het patiëntenbestand. Mutaties die door andere zorgverleners zijn aangebracht dienen automatisch te worden geaccepteerd. Om de afhankelijkheid van een centrale MPI voor de aangesloten zorgverleners zo acceptabel mogelijk te maken is het noodzakelijk dat de in gebruik zijnde informatiesystemen met de MPI gegevens kunnen uitwisselen.

Baten van een MPI De aanschaf en instandhouding van een MPI kost geld, maar er zijn uiteraard ook besparingen te realiseren. Het betreffen niet alleen baten in geld. Er zijn met name (indirecte) baten te realiseren door efficiency- en kwaliteitsverbeteringen. De volgende baten zijn met een MPI te realiseren: - Directe baten: - éénmalige vastlegging van gegevens; - automatische bijwerking in de diverse informatiesystemen en centrale controle op verzekeringsgerechtigdheid; - minimalisatie dubbele registraties in de verwijsindex; - minimale (terugkerende) ‘vervuiling’; - éénmalige opschoningsactie in de regio in plaats van bij elke deelnemer afzonderlijk; - sneller de juiste patiënt in beeld, minder foute adresseringen van facturen; - Indirecte baten: - verbeterde patiënttevredenheid; - verbeterde tevredenheid zorgverleners; - minder zoektijd naar juiste gegevens; - minder diagnose- en behandelfouten.

Goed doordacht concept Het centraal beheren van de patiëntenregistraties binnen een MPI is een belangrijke succesfactor voor het ontwikkelen van regionale (virtuele) elektronische patiëntendossiers. Wil men gegevens die ontstaan bij de diverse betrokken zorgverleners beschikbaar stellen voor de totale patiëntenzorg dan zullen deze zorggegevens ‘automatisch’ aan de juiste patiënt moeten worden gekoppeld. Om dit te realiseren is een goed doordacht concept nodig. De invoering van een (regionale) MPI is hiervan een onderdeel dat behalve technische uitdagingen ook aanzienlijke ‘psychologische’ en administratief-organisatorische uitdagingen kent. Bij een juiste inzet kunnen de voordelen echter groot zijn, in het bijzonder voor de kwaliteit van zorg.

■

Voorbeeldweergave van een MPI Bijgaand voorbeeld geeft de werking van een MPI weer. In tegenstelling tot een CPI is er sprake van twee richting verkeer tussen een MPI en de aangesloten informatiesystemen. Een patiëntenregistratie wordt in de MPI vastgelegd en beheerd. In de informatiesystemen van de zorgverleners bestaat de patiënten index uit een deelverzameling van de MPI. De MPI is de bron van de registraties en leidend ten opzichte van individuele informatiesystemen.

11

Hoe staat het met de

implementatie van het EMD L I SE T T E D ES AI N , O ND ERZO EKER , REGIO PLAN BELEIDSON DERZ OEK BV, AM ST ERDAM CA R OLI E N KO NI N G, CLUSTERM ANAGER ZORG, R EGIOPLAN BELEIDSONDE RZOEK BV, AMSTERDAM Y V ON NE G RO OT H U IS , M ANAGER MARK ETING & SALES, DOX IS EN PART NER E&Y DE NN I S U T E R MA R K , P ROJEC TMANAGER , ERN ST & YOUN G E DP AUD IT

Met steeds meer regelmaat verschijnen er in de media berichten over ICT-projecten waarbij zorgaanbieders samenwerken bij het registreren van patiëntgegevens of waarbij verzekeraars een databank openen waarin bij gehouden wordt wie op welk moment welke medicijnen voorgeschreven heeft gekregen. Zelfs zijn er berichten te lezen waarin de patiënt zelf eigenaar is en blijft van zijn medische dossier dat hij voor het gemak in zijn Nokia overal mee naar toe kan nemen voor het geval het noodlot toeslaat. Het uitgangspunt voor deze projecten is tweeledig: enerzijds wil men de kwaliteit van zorg naar de patiënt garanderen en anderzijds is men op zoek naar een manier om de doelmatigheid van de gezondheidszorg te vergroten. 12

Initiatieven en ideeën zijn er op het moment genoeg in Nederland. Waar het aan ontbreekt is een adequate koppeling tussen de initiatieven en regionale en landelijke implementatie. Volgens de heer van Rijn, directeur generaal

gezondheidszorg van het ministerie van VWS, zijn er nu drie dingen belangrijk bij het elektronisch medicatie dossier: implementeren, implementeren, implementeren. Er is dus werk aan de winkel. Het NICTIZ (Nationaal ICT Instituut in

de Zorg) heeft als focus van het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) het Elektronisch Medicatie Dossier (EMD) genomen. Doelstelling hierbij is dat er in tenminste één regio een werkend EMD moet zijn eind dit jaar en dat er 13

sprake is van een landelijke dekking in 2006. In juni 2003 heeft Ernst &Young een eerste verkenning gepubliceerd naar de stand van zaken rondom het EPD in Nederlandse ziekenhuizen. Vanwege de snelle ontwikkeling in het veld is het voornemen ontstaan om dit onderzoek jaarlijks te herhalen. Hiertoe heeft E&Y s a m e nwerking gezocht met Regioplan Beleidsonderzoek en Doxis Informatiemanagers. In februari van dit jaar zijn wij gestart met het onderzoek dat als centrale vraagstelling had: Hoe is de implementatie van het Elektronisch Medicatie Dossier anno 2004 gevorderd? In dit artikel willen wij u op de hoogte brengen van de eerste onderzoeksbevindingen. Wij zullen de vraag beantwoorden vanuit vier perspectieven, namelijk: 1 de regionale zorgnetwerken; 2 raden van bestuur ziekenhuizen; 3 huisartsen, medisch specialisten en apothekers; 4 RPCP’s (regionale Patiënten en Cliënten Platforms).

Regionale zorgnetwerken In Nederland zijn er veel regionale ICT-initiatieven om informatie-uitwisseling en afstemming tussen verschillende zorgaanbieders te bewerkstelligen. Deze initiatieven hebben een extra impuls gekregen toen het NICTIZ besloot subsidies als stimuleringsmiddel toe te kennen. In ons onderzoek hebben wij vijf regionale zorgnetwerken betrokken en met de contactpersoon van ieder netwerk een interview gehouden over het netwerk zelf en de implementatie van het EMD. - In twee regio’s is men voornamelijk bezig met het gezamenlijk beantwoorden van vragen over autorisatie, beveiliging en inhoud van het dossier. Er zijn nog geen gegevens ontsloten. - In een andere regio voert men enerzijds de discussies zoals hierboven beschreven maar is men tegelijkertijd bezig met een stappenplan voor implementatie: eerst zullen de stadsapotheken aan elkaar gekoppeld worden, vervolgens zal er aangesloten worden bij de ziekenhuisapotheken waarna de huisartsen en specialisten in het project betrokken zullen worden. Dit laatste zal in het najaar van 2004 plaatsvinden. - Eén regio heeft van oudsher vrijwel alle huisartsen en apotheken en ziekenhuisapotheek op één patiëntenregistratiesysteem. Huisartsen kunnen overdag alleen gegevens van hun eigen patiënten inzien, ’s avonds zijn alle dossiers geopend voor de artsen die dienst hebben op een dienstenpost. Het streven is om ook de medisch specialisten te laten aansluiten bij dit systeem. - In de vijfde regio staan huisartsen en apothekers elektronisch met elkaar in contact en vindt er receptenverkeer plaats. De volgende stap is om ziekenhuizen op dit verkeer aan te sluiten.

Raden van bestuur Voor het perspectief van de ziekenhuizen uit de regio’s hebben wij tien telefonische interviews gehouden met de leden van de raden van bestuur met ICT in hun portefeuille. Het eerste dat opvalt is dat er soms grote verschillen bestaan tussen de ziekenhuizen onderling. Zo zijn er ziekenhuizen die intern nog vooral met papieren dossiers werken en het niet op korte termijn zien gebeuren dat het ziekenhuis over een elektronisch patiëntendossier beschikt. Dit betreft kleine ziekenhuizen die aangeven de initiatieven van grote ziekenhuizen uit de regio te zullen volgen. Zij zijn vaak wel op de hoogte van het regionaal zorgnetwerk, maar ook hierin is hun rol volgend. De knelpunten voor de ontwikkeling van het EMD die deze ziekenhuizen aangeven zijn geld en mankracht. Een aantal (grotere) ziekenhuizen werkt met een softwarepakket waar een EPD module in zit. Dit faciliteert het transmuraal uitwisselen van gegevens. Als eerste zoeken zij samenwerking met huisartsen en verpleegtehuizen in de regio. Knelpunt bij deze fase van implementatie is aansluiting op de verschillende systemen waar de huisartsen mee werken en het ontbreken van een uniek patiëntenregistratienummer. Zij 14 117 OKTOBER 2004

nemen deel aan het regionale zorgnetwerk en hun rol hierin is initiërend en volgend. Hun gewenste rol is vaak initiërend. Over de rol van de overheid verschilt men van mening: een enkele respondent vindt dat de rol marginaal is en moet zijn. Sommige stellen dat de overheid de ontwikkeling moet standaardiseren. Daarnaast vindt een groot deel van de respondenten dat de overheid moet optreden als financier en op korte termijn moet regelen dat het ZIN er komt.

Huisartsen, apothekers en medisch specialisten Voor ons onderzoek hebben we een enquête uitgezet onder de huisartsen, apothekers en medisch specialisten uit de vijf regio’s. We hebben 160 ingevulde enquêtes teruggekregen. Aangezien het onderzoek nog niet is afgerond, zijn de resultaten met nadruk voorlopige resultaten. Naar aanleiding van de geringe animo om de vragenlijst in te vullen, zou geconcludeerd kunnen worden dat het onderwerp nog niet voldoende leeft op de werkvloer. We hebben onze respondenten eerst gevraagd of zij of hun praktijk deel uitmaken van het regionale zorgnetwerk: 28% van de respondenten beantwoordt deze vraag positief, 35% beantwoordt deze vraag negatief en 38% van de respondenten geeft aan niet te weten of zij – of hun praktijk- deel uit maken van het netwerk. Vooral wordt dit percentage veroorzaakt doordat meer dan de helft van de specialisten aangeeft niet te weten of zij deel uitmaken van het netwerk. Van de 28% die aangeeft deel uit maken van het regionale zorgnetwerk, geeft tweederde aan dat er een gemeenschappelijke infrastructuur is in hun regio. Zij zijn hierop bijna allemaal aangesloten. Aan dezelfde groep respondenten hebben we gevraagd in welke stadium de implementatie in april 2004 was. Een kwart geeft aan het niet te weten. Tevens geeft een kwart aan dat men bezig is met het plan van aanpak en dat een deel van de zorgaanbieders al gebruik maakt van het regionale medicatie dossier. Overige antwoorden zijn dat men bezig is met de implementatie van de techniek, dat hiermee gestart gaat worden of dat men nog bezig is inhoudelijke vragen te beantwoorden. Tevens hebben wij de gehele respondentengroep stellingen voorgelegd over de rol van de overheid bij de ontwikkeling van het medicatie dossier. 70% van de respondenten vindt dat de overheid de ontwikkeling moet stimuleren door het verstrekken van subsidies, 20% staat neutraal tegenover deze stelling en 8% zegt het oneens te zijn met de stelling. We zien een veel verdeelder beeld bij de vraag of de overheid moet verplichten om het medicatie dossier binnen een bepaalde termijn gereed te hebben: ongeveer eenderde is het hier niet mee eens, eenderde staat hier neutraal in en eenderde zegt het eens te zijn met deze stelling.

een discussiebijeenkomst georganiseerd met een aantal RPCP’s. Enkele kwamen uit de regio’s die wij in ons onderzoek hebben betrokken en een aantal kwam uit omliggende regio’s. De rollen die de RPCP’s innemen binnen ICT-projecten in hun regio verschillen onderling sterk. Eén RPCP had een prominente rol binnen zowel de opzet als de implementatie van een project. In een pilot was de situatie van het EPD gesimuleerd waarbij de patiënt betrokken was. Deze stond elektronisch in verbinding met zijn huisarts en kon via de computer volgen waar zijn dossier in de medische molen was. Bovendien is het in deze pilot voor de patiënt mogelijk zijn/haar ervaringen in het dossier toe te voegen. Een andere RPCP neemt in principe deel aan het project rondom het EMD en zit in de raad van advies. Aangezien er nog geen bijeenkomsten zijn geweest, moet de werkelijke rol van de RPCP echter nog ingevuld worden. De overige RPCP’s hebben geen rol bij de ontwikkeling van het medicatie dossier. Zij hebben moeite om zichzelf te positioneren in deze ontwikkeling. Zij zoeken samenwerking met het Lorep (Landelijke organisatie van RPCP’s) of NPCF (Nederlandse Patiënten en Cliënten Federatie) voor het gezamenlijk formuleren van uitgangspunten. In september wordt er met dit doel een themabijeenkomst georganiseerd door o.a de NPCF en het Lorep over ICT in de zorg.

Conclusies Op basis van ons onderzoek valt als eerste te concluderen dat de ontwikkeling van het EMD vooral bestaat uit losse initiatieven met verschillende insteek, constellaties van samenwerkende partijen, rolverdeling en software. In regio’s en bij partijen waar dit voor onduidelijkheid zorgt, zien we een afwachtende houding of zelfs stopzetting van initiatieven totdat men een grotere partij kan volgen of "totdat er meer duidelijkheid komt". De rol van de overheid zou enerzijds kunnen bestaan uit het verstrekken van standaarden en anderzijds uit het verstrekken van projectsubsidies om bijvoorbeeld (kleinere) ziekenhuizen in de kosten tegemoet te komen. Daarnaast is er bij de ontwikkelaars grote behoefte aan het ZIN. Ook hierin is een taak voor de overheid weggelegd. Kortom: ideëen en initiatieven zijn er op dit vlak genoeg. Maar gezien de voorlopige resultaten van dit onderzoek moet er nog heel hard worden gewerkt wil de doelstelling van een landelijke dekking in 2006, worden gehaald. ■ Heeft u na het lezen van dit artikel vragen of wilt u meer weten? Dan kunt u met ons contact opnemen. Contactpersoon: Lisette Desain Regioplan Beleidsonderzoek BV telefoon: 020-5315315 of Dennis Utermark, Ernst & Young EDP Audit telefoon: 030-2592672

RPCP’s Om het perspectief van de patiëntenverenigingen in ons onderzoek te betrekken, hebben we 15

ook

Flink de

in uw politiek IN ONS EERSTE ARTIKEL1 PROBEERDEN WIJ OP EEN NIEUWE MANIER UIT TE LEGGEN WAAROM DINGEN IN DE ZORG SOMS NIET GOED GAAN. WE INTRODUCEERDEN DAARBIJ HET BEGRIP 'PERVERSITEIT' ALS EEN ALGEMEEN, MAAR ONVOLDOENDE HERKEND EN ONDERKEND MAATSCHAPPELIJK VERSCHIJNSEL. EEN PERVERSITEIT ONTSTAAT DAN DAAR, WAAR EEN OP ZICH LOGISCHE OF LEGITIEME REGEL WORDT TOEGEPAST IN EEN SITUATIE WAAR DEZE NIET PAST. MET ALS GEVOLG ONBEDOELD KWALITEITSVERLIES EN ANDERE ELLENDE. BIJ DIE UITLEG HANTEERDEN WE DE SYSTEMATIEK DIE A. CORNELIS IN ZIJN BOEK 'LOGICA VAN HET GEVOEL'2 HANTEERT. DAARIN LEGT HIJ UIT DAT ONZE CULTUUR, DIT IS DE WIJZE

HANS VAN DER SCHAAF EN JACQUES VAN DER PALEN (FOTO)

WAARMEE WIJ OMGAAN MET DE DINGEN, IS

OPGEBOUWD UIT DRIE SYSTEMEN DIE ZICH NA ELKAAR ONTWIKKELDEN. EN IEDER VAN DEZE SYSTEMEN KENT EEN EIGEN WIJZE VAN 'OMGAAN MET DE DINGEN' C.Q. 'LOGICA'. EEN VAN ONZE CONCLUSIE WAS TOEN DAT WE TEGENWOORDIG REGELMATIG ALLE DRIE DE SYSTEMEN TEGELIJK NODIG HEBBEN OM TOT KWALITEIT VAN ZORG TE KUNNEN KOMEN. MAAR DAT DIT DUS JUIST OOK EEN GROTE KANS OP PERVERSITEITEN OPLEVERT. OMDAT DE SYSTEMEN OP ZICH IEDER EEN EIGEN WIJZE VAN OMGANG MET DE DINGEN KENNEN. EN ALS JE DAN EEN LOGISCHE OF LEGITIEME REGEL UIT HET ENE SYSTEEM GAAT OF MOET GAAN TOEPASSEN IN EEN VAN DE ANDERE SYSTEMEN KAN DAAR IETS FOUT GAAN. EN DAT IETS LEIDT DAN TOT 'ANGST', 'BOOSHEID' OF 'VERDRIET'. OF EEN COMBINATIE DAARVAN. BIJ DEGENE DIE DE PERVERSITEIT MAG ONDERGAAN. OF UITVOEREN. ZOALS HUISARTSEN, MEDISCH SPECIALISTEN, VERPLEEGKUNDIGEN, LERAREN OF POLITIEMENSEN.

16 116 JUNI 2004

Over het monopolie van marktwerking

In schema zien de hoofdelementen van de drie systemen en hun logica er als volgt uit:

Duidelijk zal zijn dat de positie van ons natuurlijk systeem door de ontwikkeling van de overige systemen in de loop der tijd een andere is geworden: van monopolist vroeger moet het de wereld nu delen met de twee andere systemen. De vraag is of met deze verandering van positie ook het belang van dit systeem een andere is geworden. En of daar door ons (in de zorg) ook voldoende rekening mee wordt gehouden. We willen proberen dit in kaart brengen door ons in dit artikel te richten op de huidige relatie 'natuurlijk systeem – regelsysteem'. Met name in zorgsituaties.

Verschillende wijzen van omgaan met de dingen Tijdens een onderzoek in het gezondheidscen-

trum van Archanes op Kreta rond het omgaan daar met de dingen en welke problemen dat opleverde, kwam duidelijk naar voren wat er gebeurt wanneer een cultuur nog dominant wordt bepaald door het natuurlijk systeem. In betreffend rapport3 wordt een vergelijking gemaakt tussen de methode van omgaan met de dingen binnen een traditioneel natuurlijk systeem volgens methoden gebaseerd op het management van 'functies' en onze meer moderne regelsysteem-methoden rond het management van 'processen'. Wij hebben betreffende methoden 'backward'en 'forward'-management genoemd. Een aantal voor dit artikel belangrijke verschillen wordt hieronder weergegeven4: We moeten natuurlijk niet vergeten dat veel zorg pas vorm kan krijgen als de persoon of de situatie daadwerkelijk daar is. Want voor dat moment is er vaak geen aanleiding om iets te gaan doen. De kern van het probleem is daarom dit blijvend 'backward-management gegeven' van de zorg zoveel als mogelijk te combineren met de 17

voordelen van forward-management. Op Kreta gaf het gebrek aan forward-management aanleiding tot een onverantwoord hoge werkdruk bij de daar praktiserende huisartsen. Een afspraaksysteem, delegatie van taken en speciale spreekuren voor bijvoorbeeld diabetes patiënten moeten daar verandering in gaan brengen. Tot zo midden de jaren tachtig was ook gezondheidszorgstelsel in Nederland grotendeels gebaseerd op de logica van het natuurlijk systeem. Met bijhorend management: kleinschalig. En 'om de hoek'. En iedere 'zuil' had z’n eigen organisaties voor zorg. Het stelsel was c.q. werd echter te duur. Vonden we. En werkte te weinig volgens de regelsysteemcultuur methode van forwardmanagement. Weliswaar was er stevige overheidscontrole, maar die beperkte zich tot voorwaarden en budget. En een kleinschalig, vaak 'liefdewerk – oud papier' bestuur maakte het beleid. Inderdaad meestal 'backward' omdat de benodigde 'forward'-methoden veelal ontbraken. Maar met het rapport Dekker en het stelsel van Simons zou daar nu verandering in komen. Dankzij de introductie van marktwerking in de zorg. Dat klopte dus. Dankzij de logica van de marktwerking hebben we nu grootschalige zorgverzekeraars, ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties. 'Wat ook pleit voor schaalgrootte is: in de toekomst zullen zorgverzekeraars zich van elkaar onderscheiden op het gebied van zorginkoop en daarvoor is volume doorslaggevend. Vroeger was een flinke omvang nodig om een wisselende schadelast op te kunnen vangen. Die grens zijn we voorbij, nu gaat het om de zorginkoop'5 In dit interview met de directeur van Zorgverzekeraars Nederland wordt verder de verwachting uitgesproken dat we straks net zoveel grote zorgverzekeraars als banken hebben. Dus niet te veel. Vanuit het perspectief van de patiënt veranderde er dus eigenlijk niets. Hij bleef evenveel keuze houden. Want vanuit de monopolistische positie van de aanbieder vroeger binnen de eigen zuil werd overgestapt naar de nu ook in markttermen monopolistische positie van zorgverzekeraar of relevante aanbieder in de eigen regio. Het heet nu alleen anders. En zit nu in een groot gebouw nu vaak flink wat verder weg, waar je niet zo maar even binnen kunt lopen. Dit is een belangrijke constatering, want vanuit regelsysteemperspectief ('Den Haag') heeft deze klant nu wel keuze. En zal zich daarom gaan richten op die aanbieder die beste prijs/kwaliteit-verhouding van zorg levert. Dat dit vanuit de logica van het gevoel van deze klant onzin is wordt daar dus niet onderkend. Want deze 'klant' blijft gewoon naar dat ziekenhuis, die thuiszorger of die verzekeraar gaan die bij hem het dichtst in de buurt zit.

Zo gaf men in een onderzoek over de relatie tussen 'marktwerkingkenmerken van ziekenfondsen ' en 'het overstappen naar een ander ziekenfonds van de klant'6 aan dat men om de volgende redenen gewoon steeds bij het eigen ziekenfonds bleef :

'Natuurlijk systeem'-logica om voor een zorgverzekeraar te kiezen weegt dus flink veel zwaarder dan marktwerking (bij de 3,1 procent die om die redenen in 2003 wel overstapten van ziekenfonds) of andere regelsysteem logische overwegingen. Hetzelfde zien we wat betreft de wensen ten aanzien van huisartsenzorg:

BACKWARD MANAGEMENT

FORWARD MANAGEMENT

Men begint niet iets te doen voordat de relevante persoon of situatie daar is, en op dat moment zal een of andere oplossing gevonden moeten worden. Dit veronderstelt dat er voldoende mensen en middelen aanwezig zijn op dat moment, wil men kwantitatieve of kwalitatieve problemen voorkomen.

Men begint met dingen te doen ver voordat de relevante persoon of situatie daar is, om er zeker van te zijn dat als het zover is zich geen problemen zullen voordoen.

FOCUS OF CONTROL De functie WAT RESULTEERT IN: I n k l ei n e( r e) o rg a ni sa ti e s Informele processen; Face-to-face besluitvorming; Situatie afhankelijk informatie. In grote (re) organisaties Formele hiërarchie; de verantwoordelijke zal vertellen, indien nodig of gewenst, wat er gedaan moet worden. Functionele verspreiding van informatie. De 'schakel' boven mij in de hiërarchie is mijn ' focus of control'. 'Schakel'-kwaliteit /budgetten per functie.

Als voldoende mensen of middelen ontbreken zullen deze extra ingebracht moeten kunnen worden om kwantitatieve of kwalitatieve problemen te voorkomen. FOCUS OF CONTROL Het proces WAT RESULTEERT IN: I n k l ei ne (r e) or g an i sa ti es Professionele, op proces gerichte teams; Zelfsturende processen; Protocollen / standaarden. I n g r o te (r e) or g an i sat i es Verantwoordelijk is de persoon (binnen het team) die op dat moment het proces afhandelt. Functionele verspreiding van informatie. Procesgerelateerd delen van informatie. Mijn en de volgende 'schakel' in de procesketting is mijn 'focus of control'.

Druk op het eind van de ketting, hiërarchisch of functioneel, wat betreft resultaten.

Kettingkwaliteit / budgetten per functie. een kostprijs per proces.

K o st en en ba te n (Soms) lage managementkosten.

Druk op de hele ketting wat betreft resultaten.

(In organisaties) een substantieel verlies aan kansen, kwaliteit en effectiviteit.

K os ten e n b at en (Soms) hoge managementkosten. (In organisaties) een la(a)g(er) verlies aan kansen, kwaliteit en effectiviteit. 19

Na 'bejegening','informatie' en 'deskundigheid' komt als vierde 'bereikbaarheid/toegankelijkheid' naar voren7. Dit patroon zien we overigens bij een polikliniek bezoek aan de medisch specialist. Na 'bejegening' en 'informatie' komen 'continuïteit van de relatie' en 'bereikbaarheid' als eersten aan bod. Kortom, de aard van 'natuurlijk systeem'-kwaliteit als 'de relatie met de huisarts/de specialist' en 'de nabijheid daarvan' zijn voor patiënten belangrijker dan welk marktwerking-aspect dan ook. Nogal wat onvrede over bijvoorbeeld huisartsenposten kan hier volgens ons uit worden verklaard: deze zitten 'ver weg' terwijl er een hoogdrempelige relatie is met de huisarts. De huisartsenzorg, een van de laatste 'natuurlijk systeem'-Mohikanen met regelmatig nog flink wat 'backward-management'-kwaliteit (dat is dus ook (!) nodig in een voorziening die zich richt op de veiligheid van het natuurlijk systeem; niet alles is 'forward' te plannen), mag zich nu echter ook gaan instellen op 'de markt': ook deze kleinschalige voorziening 'om de hoek' moet niet alleen als bedrijf gaan werken, maar zich ook gaan onderwerpen aan de tucht van de mededingingsautoriteit, de NMa. Dus alsof patiënten hun huisarts nu zouden (gaan) kiezen op grond van zijn tarief of zo. Daarbij komt dan nog, dat de politiek vindt dat de eerste lijn beter geïntegreerd moet worden. En dat het mogelijk moet zijn daar DBC's transmuraal vorm te geven. Dit betekent in de praktijk dat, wil 'kettingkwaliteit' mogelijk zijn, er zal moeten worden samengewerkt en afgestemd binnen de daartoe relevante kwaliteitspartners. Deze werkwijze zal gezien haar 'logica' echter regelmatig in strijd moeten zijn met die van marktwerking c.q. de Mededingingswet. Dat geeft dus gedonder. Kortom, regelsysteem logica toepassen binnen een voorziening die qua logica van het gevoel van de patiënt tot diens natuurlijk systeem Verschillen tussen Marktwerking en Maatwerking

behoort, en waarbij kwaliteit eerder voortkomt uit samenwerking en afstemming dan uit concurrentie of prijs, geeft geen geringe kans op perversiteiten. Voor de patiënt en voor de huisarts.

De paradox der keuzen Het is natuurlijk vreemd te moeten constateren dat 'in het belang van de klant' er een stelselwijziging wordt doorgevoerd met diepgaande gevolgen, maar dat als uiteindelijk resultaat heeft dat er voor de klant weinig veranderde. Waar komt het idee en de legitimiteit daarvoor dan vandaan? En waarom gebeurt het dan ook zomaar? Omdat er geen alternatief is ? En er dus sprake is van een monopoliepositie van een bepaalde logica? In dit geval die van marktwerking? Een aardige verklaring hiervoor geeft Schwartz8. Hij beschrijft in zijn boek 'The Paradox of Choice; Why more is less.' twee soorten van consumenten. De eerste groep, de meerderheid, zijn 'satisficers': de meesten van ons zijn gewoon tevreden als (basis)voorzieningen voor een niet te gekke prijs ( in de buurt ) voorhanden zijn. De tweede groep zijn de 'maximizers'. Die willen iets anders. En zijn pas tevreden als men het gevoel heeft dat men zichzelf niet heeft bekocht. Of laten bekopen. Dat is die 3,1 procent die boven wel van ziekenfonds veranderde. Deze 'maximizers' vinden we volgens Schwartz op plaatsen waar de beslissingen worden genomen. In 'Den Haag' en in de top van andere regelsysteemorganisaties. En (alleen) daar en om die reden is er dus legitimiteit om 'marktwerking' ook in de zorg toe te gaan passen: 'maximizers' –logica dus. Dat wij als gewone consument dat best vinden is omdat het ons feitelijk niets uitmaakt. Tot nu toe dan althans. Want Schwartz schetst in zijn boek veel nog niet herkende kosten en andere niet-gewaardeerde gevolgen van een teveel aan keuze voor ons als consumenten. Met name voor 'maximizers'. Zij moeten dit boek dus beslist eens lezen.

Het einde van het monopolie van marktwerking Om zowel de kwaliteit, die het natuurlijk systeem veronderstelt als het over zorg gaat, te garanderen en om de monopoliepositie van marktwerking, in verband met de logica van dat systeem zelf natuurlijk een perversiteit van de eerste orde, (verder) te voorkomen introduceren wij hier een nieuw stelsel. Een stelsel voor 'natuurlijk systeem'-zorg aan zelfsturende klanten. We noemen dit stelsel 'maatwerking'. Hoe het er uit ziet en wat de verschillen zijn ten opzichte van marktwerking wordt hieronder beschreven. Het is dit stelsel wat volgens ons beter aansluit bij wat de klant als 'nodig' ervaart indien deze zorg nodig heeft. Het integreert namelijk belangrijke natuurlijk systeem eisen wat betreft zorg (dus niet alleen gezondheidszorg ) binnen de 'regelsysteem'logica met haar 'forward-management.' 20 117 OKTOBER 2004

Op een totaal andere wijze dan marktwerking dat doet, zie schema: Verschillen tussen Marktwerking en Maatwerking.

Over maatwerking in de praktijk De zorg voor veiligheid, gezondheid, opvoeding en welzijn is en blijft een 'product' waarbij het natuurlijk systeem en de daaraan gerelateerde logica van het gevoel van de klant een essentieel onderdeel is. En moet blijven. Dit betekent dat dit zijn consequenties heeft voor de definitie van het product en daarmee invloed op de prijs heeft. Nu kun je per standaard en DBC heel wat 'forward' managen in deze; maar zowel in de standaard als in de DBC zal ruimte moeten blijven voor 'backward'-management. Voor zaken dus die niet te voorzien zijn. Of tot een perversiteit blijken te leiden. Medisch, psychisch of sociaal. Of wat betreft de kosten. Dit betekent dat organisaties zich op hun best 'marktgedrag' kunnen aanmeten wat betreft hun product. Ook in de zorg. Dat mag de top van de organisatie dan regelen. Daar is zij goed in. Maar aan de voet van de organisatie zal de maatwerking de norm moeten blijven. En daar zijn zij weer goed in. Zorgorganisaties en zorgverzekeraars zullen zich dus bewust moeten richten op het hanteren van twee logica's binnen de eigen organisatie. Maar niet door elkaar heen. Want dan komen er problemen zoals we in ons eerste artikel schetsten. Om dit alles goed te kunnen sturen is dus management nodig dat met beide logica's tegelijkertijd kan werken. Met name op middenkaderniveau. Dit is geen eenvoudige opgave. Want zorgmanagement (z)onder perversiteiten is een uiterst serieuze en hoog te kwalificeren professie, die tot nu toe nog slechts weinigen echt in praktijk kunnen brengen.9 Voor 'organisaties' als bijvoorbeeld de huisartsenpraktijk is duidelijk dat maatwerking de 'core-business' moet zijn en moet blijven. Dit betekent dat de huisartsenzorg betaald moet gaan worden naar de maat der dingen daar. Dat zijn de zorgepisoden die gerelateerd aan een klacht(en)-patroon worden vormgegeven. Het werken met DBC's is momenteel de enige methode die we daartoe voorhanden hebben. Voorkomen moet echter worden dat deze DBC’s instrument worden voor marktwerking. - Allereerst is de praktijkpopulatie te klein voor verantwoorde risicospreiding van dit soort van 'logica' zouden verzekeraars (en ministers) toch moeten weten - Tevens is het een manier van doen die niet past binnen de 'natuurlijk systeem'-logica die daar volgens de klant dominant is en dominant moet blijven - Tevens stoort deze ontwikkeling het vormgeven van transmurale kwaliteit. Kortom; de kans dat ontevreden klanten, als op de huidige wijze wordt voortgewerkt, richting 'Den Haag' zullen gaan, moet volgens ons door

de politiek niet worden onderschat. Volgens ons zal daarom marktwerking zonder maatwerking de kosten van de zorg alleen maar opdrijven onder gelijktijdige afname van de ervaren kwaliteit. In onze ogen de perversiteit als gevolg van de huidige monopoliepositie van marktwerking. Maar nu één die is te voorzien, en daarmee te voorkomen. Een en ander betekent dat juist de huisartsenpraktijk behoefte heeft aan een goed praktijkplan. Zowel in de Politiek als en in de praktijk. Met name om de daar noodzakelijke maatwerking toekomstbestendig vorm te kunnen blijven geven. Want dat is het eerste wat haar 'klant' naar zal blijven vragen. Bij de zorgverleners en daarom ook aan de politiek.

Een aantal conclusies wat betreft marktwerking in de zorg 1

2

3

4

5

6

7

In de zorg, waar natuurlijk systeem kwaliteit de norm voor sturing was, heeft binnen een kwart eeuw de 'regelsysteem-sturingslogica' zich een dominante positie verworven. Deze logica gaat onder de naam marktwerking door het leven. Gevolg van deze ontwikkeling is dat veel noodzakelijke 'natuurlijk-systeem-logica' buiten het blikveld van regelsysteem(be)stuurders of -beslissers is komen te liggen. Ondanks het feit dat deze laatste logica aan de 'core-business' is en blijft verbonden bij het beantwoorden van de zorgvraag. Ingevolge haar logica heeft marktwerking binnen de zorg in de beleving van de patiënt alleen maar tot andere monopolieposities geleid van zorgverzekeraars, ziekenhuizen en thuiszorgers. De patiënt vindt dat tot nu toe nog geen probleem, omdat hij nog niet met de te verwachten consequenties is geconfronteerd. Welk sturingssysteem voor de zorg ook maar mag gaan worden ingevoerd, het zal oog moeten houden voor de 'backwardmanagement' aspecten die de zorg altijd zal blijven kenmerken. Momenteel dient ook de huisarts zich onderwerpen aan 'de tucht van de markt'. Alsof patiënten een huisarts op 'marktkenmerken' (kunnen) uitkiezen. Tevens zal deze 'tucht' het ontwikkelen van kettingkwaliteit in de eerste lijn ernstig verstoren hetgeen de kosten van zorg daar alleen maar verhoogt. Door haar kleinschaligheid en haar klantbehoefte naar 'natuurlijk-systeem-kwaliteit' zal in de huisartsenzorg de eis tot marktwerking de kans op perversiteiten (daar) fors doen toenemen, hetgeen deze voorziening alleen nog maar kwetsbaarder maakt. Het is aan de politiek deze (te voorziene) perversiteiten te voorkomen, door juist voor huisartsenzorg maatwerking als uitgangspunt te nemen. Kortom, het is hoog nodig dat het systeem van marktwerking concurrentie krijgt. Met name in de zorg.

■

Referenties 1

2

3

4

5

6

7

8 9

Flink de P in uw organisatie, Hans van der Schaaf en Jacques van der Palen, Zorgadministratie en Informatie, maart 2004. Logica van het gevoel: Stabiliteitslagen in de cultuur als nesteling der emoties, A. Cornelis, ISBN 90-72258-02-9 About some general practicalities concerning the balance in a medical professional dilemma. Case: The healthcentre of Archanes, Crete. A report by J.H.(Hans) van der Schaaf, University of Crete, 2003. Zie bijvoorbeeld ook: Sneller Beter. De logistiek in de zorg. P. Bakker, TPG, 2004. Interview met de algemeen directeur van ZN in Personal; Amicon Zakelijk/ Zorg magazine, februari 2004. Wisselen van ziekenfonds per 11-2003, Delnoy en Van der Schee, Nivel, 2003. Klantenwensen in de zorg, W. Brouwer, C.Leemrijse, H.J. Sixma, Nivel, 2002. The Paradox of Choice, B.Schwartz, ISBN 0-06-000568-8. Zie hiervoor: Het zelfsturingboekje voor zorgprocessen, J. Filos, ISBN 90-806191-2-4.

21

ELEKTRONISCHE ONTSLUITING

22 MW. DRS. A.D. NIJHUIS BELEIDSMEDEWERKER NPCF

MW. MR. L.F. MARKENSTEIN BELEIDSMEDEWERKER GEZONDHEIDSRECHT KNMG

patiënten en artsen stellen dezelfde voorwaarden

PATIENTGEGEVENS Wie krijgt onder wat voor omstandigheden inzage in welke gegevens van het elektronisch patiëntendossier? En wie heeft daar op wat voor manier zeggenschap over? Over toestemming vooraf en toezicht achteraf. De Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF) en de KNMG hebben onderzoek verricht naar de wensen van respectievelijk patiënten en artsen ten aanzien van de zeggenschap over wie, onder welke omstandigheden toegang mag verkrijgen tot in het elektronisch dossier opgenomen gegevens over de patiënt. Onlangs zijn op een door het Nationaal ICT Instituut in de Zorg (NICTIZ) georganiseerde bijeenkomst de resultaten gepresenteerd. Doel van deze bijeenkomst was de onderzoeksresultaten te verbinden aan ervaringen in de praktijk in verschillende regio's en op basis daarvan conclusies te formuleren voor het vervolgtraject van de invoering van een landelijk medicatiedossier (LMD). NICTIZ wil namelijk - in samenwerking met partijen in de zorg en bij wijze van pilots - in 2004 en 2005 in ten minste vijf regio's een transmuraal medicatiedossier tot stand brengen en vervolgens - in 2006 - een landelijk medicatiedossier MR. DRS. T.F.M. HOOGHIEMSTRA MANAGER JURIDISCHE ZAKEN EN SENIOR PROJECTLEIDER NICTIZ

(LMD) invoeren. Dit is de opstap naar een transmuraal elektronisch patiëntendossier (EPD) dat ook medisch- en zorginhoudelijke gegevens over de patiënt bevat.

Dilemma Dat door tijdige informatie-uitwisseling over patiëntengegevens nog veel winst kan worden behaald, staat niet ter discussie. Evenmin staat ter discussie dat een elektronisch patiëntendossier daarbij een belangrijk hulpmiddel zal zijn. Maar hoe de zeggenschap van de patiënt over wie en onder welke omstandigheden toegang mag verkrijgen tot bepaalde in het LMD/EPD opgenomen gegevens (het autorisatievraagstuk) moet worden vormgegeven, kost wel hoofdbrekens. Er moet evenwicht ontstaan tussen het belang van de behandeling en het belang van de privacy van de patiënt. In de bovengenoemde KNMG- en NPCF-onderzoeken is bekeken wat het draagvlak onder artsen en patiënten is voor het werken met 'toestemming vooraf'. Daarbij zou ook het accent meer kunnen verschuiven richting 'toezicht achteraf' in plaats van 'controle vooraf'. Voor artsen en patiënten is dit een vrijwel nieuwe benaderingswijze.

Patiënten en burgers De NPCF heeft 1100 personen in de leeftijd van 18 tot 80 jaar online en telefonisch geïnterviewd over hun wensen ten aanzien van de autorisatie van zorgverleners voor het LMD/EPD. Vervolgens is aan zes groepen patiënten gevraagd hun mening hierover te geven. De overeenkomsten en verschillen tussen de mening van burgers in het algemeen en die van patiënten in het bijzonder konden zo in kaart worden gebracht.1 Driekwart van de burgers staat positief tegenover de komst van het EPD; zij verwachten dat het leidt tot een verbetering van het zorgproces. Het meest genoemde voordeel is de snelle beschikbaarheid van informatie in geval van nood of calamiteit. Wel nemen de ondervraagden een afwachtende houding aan, ze willen 'eerst maar eens zien en dan geloven'. Per slot van rekening horen zij al jaren over het EPD. Zowel burgers als patiënten zijn onderling verdeeld over de wijze waarop zij zorgverleners toestemming willen geven voor toegang tot het EPD. 'Generieke' toestemming (toestemming vooraf) is voor ongeveer tweederde bespreekbaar: voor 37 procent houdt dit in dat zij vooraf toestemming verlenen voor inzage door alle bij de toekomstige zorg betrokken zorgverleners, 28 procent wil zelf (kunnen) bepalen welke groepen zorgverleners al dan niet toegang krijgen. De overige ondervraagden (32%) zien niets in generieke toestemming en willen zelf per situatie of zorgverlener kunnen bepalen of zij toegang verlenen. De ondervraagden staan zeer positief tegenover de ontwikkeling van een landelijk medicatiedossier (LMD) omdat zij verwachten dat het veel problemen in de zorg kan oplossen. Burgers zijn in ruime meerderheid bereid om aan de huisarts, specialist en apotheker toegang te geven tot dit dossier. Een kleine meerderheid wil ook toegang aan verpleegkundigen verlenen. Patiënten zijn daarin nog ruimhartiger en willen aan alle voorschrijvers en uitdelers toegang geven. Ook aan verpleegkundigen en verzorgenden, vooral omdat patiënten verwachten dat die fouten kunnen signaleren en 24 117 OKTOBER 2004

voorkomen. Het vertrouwen in de zorgverlener en de kans om in een levensbedreigende situatie terecht te komen zijn van grote invloed op de bereidheid om generieke toestemming te geven, ongeacht de aard van de ziekte of aandoening. Bij doorvragen blijkt dat bijna alle ondervraagde burgers - onder bepaalde voorwaarden (zie kader) - akkoord gaan met generieke toestemming. Patiënten hechten ook erg aan deze voorwaarden, maar ze zien geen reden om de mening over toegang te herzien.

Eigen toegang Voor patiënten is het zelf toegang krijgen tot het EPD een belangrijk vereiste. Ze willen het dossier kunnen inzien, kunnen controleren wie er toegang heeft gehad en welke informatie er over hen is uitgewisseld. En dat het liefst thuis achter de eigen pc. Voor wie niet beschikt over een pc blijft een uitdraai op papier ook belangrijk. Dat ook 90 procent van de burgers zelf toegang wil hebben, bevestigt nog eens hoe belangrijk die eigen toegang tot het EPD is. Patiënten willen daarnaast in een eigen gedeelte van het EPD informatie kunnen toevoegen. Het gaat daarbij bijvoorbeeld om informatie over bijwerkingen van medicijnen, afspraken met zorgverleners, meetresultaten en werkelijk medicijngebruik (inclusief vrij verkrijgbare middelen).

Artsen Door de KNMG is een vragenlijst toegezonden aan 840 artsen onderverdeeld in zeven verschillende categorieën.2 Gevraagd is zowel naar ervaring in de huidige situatie als naar de mening over een toekomstige situatie waarin zou worden gebruikgemaakt van een EPD. De respons van 40 procent was redelijk verspreid over de verschillende categorieën artsen. Artsen vinden het verlenen van zeggenschap aan de patiënt over gegevensverstrekking van groot belang en brengen dit in de praktijk ook tot uitdrukking. Het merendeel van de artsen peilt bij gegevensuitwisseling de opvattingen van de patiënt door expliciet toestemming te vragen of door te informeren of de patiënt bezwaren heeft. Een kwart van de artsen geeft aan te werken op basis van veronderstelde toestemming. Artsen denken verschillend over generieke toestemming voor gegevensverstrekking. Een kleine meerderheid (54%) geeft aan dit een goede manier van werken te vinden, een aanzienlijke minderheid (46%) is hiervan nog niet overtuigd. Een meerderheid van artsen vindt dat generieke toestemming beperkt zou moeten zijn tot bestaande en bepaalde typen gegevens en/of bepaalde zorgverleners. De hantering van generieke toestemming voor de uitwisseling van 'harde' gegevens, zoals gegevens over medicatie, antistolling en allergieën, wordt door een meerderheid van de artsen ondersteund. Maar als het om andere gegevens gaat, is men veel gereserveerder.

Risico's Een groot deel van de artsen houdt een voorkeur voor het in een concrete situatie raadple-

gen van de patiënt over de gegevensuitwisseling. Eveneens een meerderheid is niet bereid om anderen rechtstreeks (dat wil zeggen zonder hun tussenkomst) toegang tot hun elektronisch opgeslagen gegevens te verlenen. De meeste artsen onderschrijven dat er mogelijkheden moeten zijn voor patiënten om specifieke wensen kenbaar te maken over het al dan niet verlenen van toegang tot bepaalde gegevens en/of aan bepaalde zorgverleners. Zij zijn bereid en achten zich in staat om hierover goed met patiënten van gedachten te wisselen. Wel zien zij potentiële risico's voor de zorgverlening als gegevens worden afgeschermd. Een nadere discussie over passende maatregelen om dergelijke risico's te voorkomen lijkt noodzakelijk. Vrijwel alle artsen zeggen goed te kunnen bepalen welke gegevens in een concrete situatie relevant zijn om te verstrekken aan een andere hulpverlener. De mogelijkheden om dit ook vooraf in abstracto te bepalen, bijvoorbeeld door definiëring van de gegevenssets die in bepaalde situaties toegankelijk moeten zijn, lijken tot op zekere hoogte aanwezig. In de praktijk maken artsen een onderscheid tussen hulpverleners binnen hun eigen werkverband en daarbuiten bij het bepalen of, en in welke mate zij aan hen informatie verstrekken c.q. toegang (willen) verschaffen tot hun gegevens. Het meer inhoudelijke criterium 'al dan niet betrokken zijn bij de zorgverlening aan de patiënt' heeft in de praktijk (nog) geen opgang gemaakt.

Controle Zowel artsen als patiënten vinden het belangrijk om controle te houden over wie, onder welke omstandigheden de beschikking krijgt over patiëntengegevens. Het concept 'toestemming vooraf en toezicht achteraf' wijzen beide groepen weliswaar niet af, maar ze omarmen het ook niet spontaan. Men is voorzichtig en er is een sterke voorkeur voor afbakening van het type gegevens en/of de kring van hulpverleners waarop de toestemming vooraf betrekking zou kunnen hebben. Voor het op grond van 'generieke' toestemming toegankelijk maken van een medicatiedossier voor alle bij de zorg betrokken medica-

tievoorschrijvers en -verstrekkers is meer draagvlak onder patiënten en artsen te vinden. Zo bezien bieden de plannen van NICTIZ rond dat medicatiedossier een mooie gelegenheid voor artsen, patiënten en beleidsmakers om meer ervaring op te doen met het op deze wijze elektronisch ontsluiten van patiëntgegevens. Mits goed geëvalueerd, kunnen de pilots in de regio's nadere aanknopingspunten opleveren voor de manier waarop de autorisatie voor toegang tot het EPD vorm kan krijgen. Randvoorwaarden zijn onder andere dat de patiënt goed is geïnformeerd over de gegevensuitwisseling en dat er een mogelijkheid bestaat om bepaalde gegevens voor toegang af te schermen. Verder moet via een te introduceren logging-mechanisme en toezicht ook daadwerkelijk worden gecontroleerd of de verkregen toegang gerechtvaardigd was. Onder die voorwaarden mag van zorgverleners worden verwacht dat ze als er een concreet zorg-/behandelbelang van de patiënt aanwezig is, niet zullen nalaten om tijdig hun gegevens ter beschikking te stellen aan andere betrokken hulpverleners. De 'zorg van een goed hulpverlener' brengt dit, mits de toestemming van de patiënt daarvoor is verkregen of mag worden aangenomen, nu eenmaal met zich mee. Met name in noodsituaties kan beschikbaarheid van gegevens van levensbelang zijn. Daarnaast is het zaak om de randvoorwaarden te realiseren voor de overige voordelen die patiënten zien bij een EPD, namelijk de vereenvoudigde mogelijkheid om ook zelf kennis te nemen van hun gegevens en de mogelijkheid om zelf aan het dossier ook 'ervaringsgegevens' toe te voegen.

■

Bron Medisch Contact

Literatuur 1 Hoek G, Nijhuis A. Kort eindverslag behorend bij project autorisatie EPD en patientenperspectief. NCPF, Utrecht, januari 2004. 2 Ragetlie PL, Markenstein LF, Meijer WJ, Onderzoek naar wensen en ervaringen van artsen op het gebied van autorisatie voor toegang tot en gebruik van patientgegevens. KNMG, Utrecht, januari 2004.

25

Zorg DRS. MARIJNTJE VAN BENTHUM REDACTEUR MEDIA PLAZA, UTRECHT

Elektronische uitwisseling In samenwerking met NICTIZ, het Nationaal ICT Instituut in de Zorg, helpt Media Plaza de bestaande regionale initiatieven op het gebied van elektronische gegevensuitwisseling verder op weg. Dat gebeurt met workshops, waarin zorgverleners van zoveel mogelijk disciplines uit een regio bij elkaar komen, om de mogelijkheden te vernemen en vooral zelf in brainstormsessies te bepalen wat ze willen en hoe ze dat samen kunnen bereiken. De regio’s Limburg, Utrecht, Delft, Gouda, Zuidoost Brabant en Eemland hebben inmiddels zo’n workshop gevolgd. Deelnemende zorgprofessionals zijn enthousiast. Ze ontmoeten hun ketenpartners en bespreken met elkaar hoe ze elektronisch kunnen samenwerken. Zo hebben zorgprofessionals uit Utrecht kennisgenomen van de wijze waarop in Nieuwegein een elektronisch patiëntendossier is ontstaan. In Nieuwegein kunnen nu zestien huisartsen de patiëntengegevens inzien bij het St. Antoniusziekenhuis. En omgekeerd hebben specialisten toegang tot de gegevens bij de huisartsen. Uzorg, het zorgnetwerk dat dit mogelijk maakt, wilde hieraan graag bekendheid geven bij meer zorgprofessionals in haar regio. Om vervolgens in de workshop te bepalen wat er moet gebeuren om dit initiatief daadwerkelijk te verbreden. In de regio Delft wil men op dezelfde manier als in Nieuwegein elektronische dossiers realiseren. In de workshop bij Media Plaza namen zij daarvoor de aftrap. Ze vernamen wat het project behelst en

26

Er gaat gelukkig veel goed in de zorg. Maar het kan beter en sneller. Innovatie met behulp van ICT kan de zorgsector helpen medicatiefouten, wachttijden, hoge kosten en inefficiëntie te verminderen. Alleen loopt de zorg niet voorop met innovatie, vergeleken met andere sectoren. Toch broeit er van alles op dat gebied. Media Plaza helpt het innovatievuur te ontsteken.

krijgt innovatiestimulans Uit onderzoek van het NIPO (februari 2004) blijkt dat er nogal wat fouten gemaakt worden bij de overdracht van medische gegevens. Afgelopen jaar gebeurde dat maar liefst 161 duizend keer! Eenderde van de patiënten ondervindt daarvan lichamelijke gevolgen. En weer de helft daarvan houdt er zelfs blijvend letsel aan over. Afgezien van het leed, brengt dat ook nog eens hoge kosten met zich mee, namelijk 1,4 miljard per jaar. Bovendien worden onderzoeken nogal eens dubbel uitgevoerd. Onnodig, want de gegevens zijn er meestal wel, maar ze zijn niet beschikbaar voor alle zorgverleners in de keten. Op diverse plekken in Nederland beginnen zorgverleners te beseffen dat elektronische uitwisseling van patiëntengegevens met de huidige stand van de techniek, zoals Internet, anders en beter moet kunnen. Maar wie neemt het initiatief? Wat moet er gebeuren om het voor elkaar te krijgen?

welke stappen er gezet moeten worden. Volgens Sacha Bootsma, projectleider in Delft en medeorganisator van de workshop, zijn er in deze regio nogal wat gevoeligheden tussen de zorgprofessionals van de verschillende instellingen. 'De workshop bij Media Plaza is op neutraal terrein en de elektronische brainstorm is een geweldige methode om alle deelnemers anoniem het achterste van hun tong te laten zien. Daardoor kunnen ze hun ei kwijt en komen zaken boven tafel die anders niet uitgesproken worden. Ondanks het spanningsveld, is tijdens de workshop gebleken dat alle deelnemers vinden dat elektronische uitwisseling ook in onze regio mogelijk moet worden'. ‘Eindelijk actie’, vermeldt dan ook een deelnemer op het evaluatieformulier. 'De conclusie uit de workshop', vervolgt Sacha Bootsma, 'is dat de deelnemers achter het project staan en vele goede suggesties hebben aangedragen, waar we in het project rekening mee kunnen houden. De deelnemers zijn dermate positief over de workshop, dat we in september een vervolgworkshop houden in Media Plaza`.

Elektronisch ketendossier gewenst De workshop voor zorgprofessionals uit de regio Gouda startte met een uitgebreide presentatie en demonstratie van een specifiek informatiesysteem voor de behandeling van beroerten (CVA-keteninformatiesysteem). Dit systeem wordt momenteel ontwikkeld in de regio’s Delft en Amsterdam. Daarmee kunnen zorgprofessionals uit verschillende disciplines en instellingen die bij de behandeling van een beroerte betrokken zijn, altijd en overal

toegang krijgen tot actuele medische gegevens van de patiënt en de status van de behandeling. In de workshop raakten de zorgprofessionals geïnspireerd om ook in hun regio zo’n systeem te realiseren en bespraken zij hoe ze dat in hun regio kunnen doen. 'De deelnemende zorgprofessionals zijn enthousiast geworden over dit informatie-systeem', vertelt Eef Peelen, ICT-coördinator van het Goudse Transmurale Zorgnetwerk Midden-Holland. 'Ze hebben het papieren patiëntendossier voor de gezamenlijke behandeling van beroerten gemaakt, maar eigenlijk vinden ze dat dit nu zo snel mogelijk een elektronische variant moet krijgen'.

Motivatie boven tafel In Zuidoost Brabant was het regionale zorgnetwerk Rheco op zoek naar de échte motivatie van de zorgprofessionals. Willen ze met elektronische uitwisseling van patiëntgegevens verder aan de slag? En waarmee dan? Niels Minderman van Rheco: 'De workshop bij Media Plaza heeft ons een eerste inzicht gegeven in de motivatie van zorgverleners in de regio. Uit de levendige discussie blijkt dat het ze bezighoudt en dat ze er wat mee willen. Jammer alleen dat de specialisten er niet bij waren, hoewel we ze wel hadden uitgenodigd. Ook al is het mogelijk zonder hen projecten te starten, het volledige rendement haal je natuurlijk alleen als iedereen meedoet.' De zorgprofessionals hebben zich uitgesproken over prioriteiten en eisen. Minderman: 'Dankzij de workshop weten we nu dat bijvoorbeeld huisartsen in onze regio minder waarde hechten aan commu-

nicatie met specialisten dan aan communicatie onderling. Patiëntinformatie bij dienstwaarneming vinden ze belangrijker. Ook is duidelijk geworden dat zorgprofessionals écht hoge eisen stellen aan gebruiksvriendelijkheid en dat zogenaamde contextinformatie, dus in welke context moet je een medisch feit of uitslag plaatsen, van belang is om op te nemen in het elektronisch dossier.' De workshop is tevens een goede gelegenheid om collega zorgprofessionals uit de keten te ontmoeten. 'Ik merkte in de discussie', vervolgt Minderman, 'dat de deelnemers zich niet meer alleen op hun eigen processen en automatiseringstoepassing richten. Zo ontdekken bijvoorbeeld apothekers dat het toch wel goed zou zijn als ze ook labuitslagen ter beschikking krijgen. En zo hebben we nog veel meer input gekregen waar de stichting Rheco mee verder kan.'

Zorgprofessionals aan het stuur In de workshops bij Media Plaza ervaren de zorgprofessionals dat het nuttig, maar vooral ook mogelijk is om mede vorm te geven aan de ICT binnen de zorg. De ICT is tenslotte bedoeld om hun werk aangenamer, makkelijker en beter te maken. De zorginhoud, met als uitgangspunt betere zorg aan de patiënt, moet tenslotte voorop staan bij de ICT-ontwikkeling. Bij Media Plaza krijgen zorgprofessionals de kans om daar samen aan te werken. Meer informatie over dit workshopprogramma vindt u op: www.mediaplaza.nl/zorg

27

REGISTRATIE & PRESENTATIE EEN VAAK GEHOORDE OPMERKING VANUIT DE MEDISCHE PROFESSIE BIJ HET VASTLEGGEN VAN ZORGGEGEVENS: 'IK WEET NIET WELKE CODE IK MOET GEBRUIKEN. IK KAN NIETS MET JULLIE CODESTELSEL: ONS VAKJARGON SLUIT HIER NIET OP AAN!' EÉN VAN DE SPEERPUNTEN VAN DE STICHTING CBV IS DAN OOK DE INTEGRATIE VAN EEN BREED GEDRAGEN TERMINOLOGIESYSTEEM WAARMEE DE BETEKENIS VAN ZORGINHOUDELIJKE GEGEVENS KAN WORDEN VASTGELEGD. DAARNAAST KUNNEN DE RELATIES TUSSEN DE VERSCHILLENDE CLASSIFICATIES EN CODESTELSELS OP EEN CONSISTENTE EN EFFICIËNTE WIJZE WORDEN GELEGD EN WORDT EEN FLEXIBELE BEWERKING EN PRESENTATIE VAN DEZE GEGEVENS MOGELIJK. ALTHANS, DAT IS DE VERWACHTING. VOLDOENDE REDEN VOOR HET CBV OM DIT TE TOETSEN. VORIG JAAR WERD DAN OOK GESTART MET HET PROJECT 'INTEGRATIE TERMINOLOGIESERVER'. CENTRAAL BIN-

NEN DIT PROJECT STOND DE VRAAG IN HOEVERRE DE INZET VAN EEN FORMEEL TERMINOLOGIESYSTEEM EEN MEERWAARDE IS VOOR DE REGISTRATIE EN ONTSLUITING VAN ZORGINHOUDELIJKE GEGEVENS. HIERBIJ WERD NIET ALLEEN GEKEKEN NAAR DE INVLOED OP DE KWALITEIT EN DE EFFICIENCY VAN HET BEHEER VAN DE VERSCHILLENDE CLASSIFICATIE- EN CODESTELSELS, MAAR ZEKER OOK NAAR NIEUWE TOEPASSINGSMOG ELIJKHEDEN VOOR DE AANGESLOTEN ZIEKENHUIZEN.

28

IN DE TOEKOMST

WEL

OF

GEEN TERMINOLOGIESYSTEEM

(L) R.E.P. HAMOEN, DIRECTEUR STICHTING CBV (R) P.G.J.M. SPIERINGS, MEDEWERKER CLASSIFICATIES EN CODERINGEN, STICHTING CBV

29

Eenmalige vastlegging voor verschillende toepassingen… Het CBV-bestand is een gemeenschappelijk referentiebestand ontwikkeld om de eenmalige vastlegging van zorgactiviteiten binnen ziekenhuisinstellingen te faciliteren. De toepassingsmogelijkheden zijn legio: elektronische medische documentatie, gegevensverstrekking in het kader van landelijke registraties en facturatie zijn voorbeelden van toepassingsgebieden. Essentieel hierbij is de geïntegreerde én dynamische aanpak. Door het leggen van relaties tussen de diverse codestelsels en classificaties kunnen gegevens voor derden op uniforme wijze worden afgeleid wat leidt tot kwalitatief betere rapportages terwijl tegelijkertijd de administratieve werklast afneemt omdat een bepaald gegeven slechts eenmaal hoeft te worden vastgelegd. Op dit moment maken ruim 40 zorginstellingen, waaronder alle academische ziekenhuizen, gebruik van de producten van het CBV (44% van de Nederlandse beddencapaciteit). Per jaar worden hiermee ruim 200 miljoen verrichtingen geregistreerd en wordt voor een bedrag van meer dan 5 miljard euro gefactureerd.

Onjuiste informatie-uitwisseling Het CBV onderkent dat classificatie- en codestelsels in de huidige vorm een aantal tekortkomingen kennen. Eén hiervan is dat de betekenis van een term zoals gebruikt binnen de omschrijving van bijvoorbeeld een diagnose niet altijd eenduidig uit deze omschrijving is af te leiden. Zo is het niet altijd mogelijk alle van belang zijnde informatie expliciet in de omschrijving op te nemen. Dit leidt er toe dat een omschrijving op verschillende manieren geïnterpreteerd zou kunnen worden. Dit heeft tot gevolg dat de registratie zélf foutief verloopt, maar ook dat de relaties tussen de verschillende code- en classificatiestelsels mogelijk foutief worden gelegd, waardoor de uitwisseling van gegevens binnen zorgnetwerken op een onjuiste manier verloopt. Naast het ambigu zijn van omschrijvingen is het

30 117 OKTOBER 2004

op dit moment moeilijk om in het kader van het afleggen van verantwoording over de verleende zorg de vastgelegde gegevens op een flexibele manier te bewerken. Dit omdat de afzonderlijke medische kenmerken van een gegeven niet expliciet beschikbaar zijn. Ook het ontbreken van een mogelijkheid om classificatie- en codestelsels op betekenisniveau te integreren met (deel)informatiesystemen wordt als een gemis ervaren. Door een dergelijke integratie kan de informatie-uitwisseling immers worden verbeterd en behoort aansluiting op spraakherkenning- en natuurlijke taal toepassingen tot de mogelijkheden.

Waarom een ontologie? Het is een feit dat computers alleen overweg kunnen met gegevens indien deze op een gestructureerde manier beschikbaar zijn. De conclusie die hieruit jarenlang volgde was dat er dus ook een noodzaak was om op een gestructureerde manier gegevens vast te leggen en aan elkaar te relateren. Voorbeelden hiervan te over: het gebruik van codestelsels, diagnose- en verrichtingen-classificaties binnen (elektronische) aankruis- en invulformulieren voor het vastleggen van de gezondheidstoestand en het behandelproces van de patiënt zijn gemeengoed binnen de Nederlandse gezondheidszorg. Het gestructureerd vastleggen is weinig flexibel, interpretatie afhankelijk, het kost veel tijd en het werkt vaagheid en ambiguïteit in de hand. Het grootste bezwaar is echter dat dergelijke oplossingen niet aansluiten op de wijze waarop artsen, verpleegkundigen en paramedici kennis opbouwen, denken en handelen. Professionals doen tijdens hun studie en later in de praktijk kennis op door zich vertrouwd te maken met de begrippen die zij gebruiken. Neem bijvoorbeeld het begrip 'bloeddruk'. Een arts of verpleegkundige heeft dit begrip ooit geleerd door kennis te nemen van de normale bloeddruk, de diverse meetmethoden, de definitie van hoge bloeddruk, de verschillende

soorten hoge bloeddruk, de definitie van lage bloeddruk, factoren die de bloeddruk beïnvloeden, enzovoorts. Het gaat voornamelijk om losse feiten; het feitelijke kennisdomein. Voor diepgaandere kennis over het begrip 'bloeddruk' moet de arts of verpleegkundige ook weten hoe al deze losse feiten over de bloeddruk onderling met elkaar samenhangen. De professional moet als het ware, behalve de anatomie, ook de fysiologie van het begrip bloeddruk leren, want dan weet hij pas welke rol de bloeddruk speelt, waarom een normale bloeddruk gewenst is, hoe de bloeddruk gereguleerd wordt, etcetera. Het verhelderen van begrippen staat centraal en begripsvorming vindt plaats; het conceptuele kennisdomein. Begrijpen is dus een vaardigheid die betrekking heeft op het conceptuele kennisdomein. Dit domein bestaat uit kennis over: (a) concepten, zoals 'bloeddruk', 'hoge bloeddruk' en 'lage bloeddruk' en (b) de relaties tussen deze concepten. Een concept kan hierbij worden gedefinieerd als het geheel van betekenissen, associaties, ideeën en beelden dat verbonden is aan een begrip. Om over concepten te kunnen praten moeten we gebruik maken van natuurlijke taal, termen, waarmee een concept wordt aangeduid. Meerdere termen kunnen hierbij betrekking hebben op één concept, zoals het geval is bij synoniemen (b.v. 'hoge bloeddruk' en 'hypertensie'), maar één term kan ook meerdere betekenissen hebben zoals het geval is bij homoniemen (b.v 'tumor' als aanduiding voor 'neoplasma' of 'zwelling' als klinisch kenmerk bij een ontsteking) Voorgaande wordt schematisch weergegeven in figuur 1. Waarom uitwijden over kennisopbouw en begripsvorming bij medische professionals? Dit om aan te geven dat indien men de nadelen van gestructureerde gegevensinvoer, ontsluiting en presentatie zoals eerder aangegeven wil voorkomen, men zal moeten aansluiten op de denk- en handelwijze van de professional. Het modelleren van het conceptuele kennisdomein,

en daarmee het vastleggen van de betekenis (semantiek) van zorggegevens waardoor medische terminologie interpreteerbaar wordt gemaakt voor de computer, is een eerste stap in die richting. Door het formeel specificeren van medische concepten én hun onderlinge relaties begeven we ons op het terrein van de medische ontologie . Binnen een ontologie representeren de concepten, de relaties tussen de concepten en de termen het zorgdomein op een manier die voor een computer middels algoritmen interpreteerbaar is. Dit vereist wel dat de betekenis van de relaties tussen de concepten absoluut consistent is. Een voorbeeld: hiërarchische relaties tussen concepten kunnen alleen voorkomen indien alle eigenschappen van het ouderconcept van toepassing zijn op het kindconcept. Bijvoorbeeld, de eigenschappen van het ouderconcept 'nier' zijn ook geldig voor het kindconcept 'hoefijzernier' (een hoefijzernier is een nier, beide komen voor in de buikholte en maken deel uit van de urinewegen etc.). Die groep van relaties en bijbehorende concepten waarvoor geldt dat deze absoluut consistent zijn, wordt de 'domeinontologie' genoemd. Daar waar sprake is van inconsistenties in de relaties tussen de concepten wordt gesproken van het 'metadomein'. Binnen het metadomein bevinden zich classificatiesystemen als ICD9CM, ICD10 en SNOMED CT. Ter verduidelijking een voorbeeld uit de ICD10: niet alle eigenschappen van het ouderconcept 'Gastritis en duodenitis' gelden voor het kindconcept 'Alcoholische gastritis' (een alcoholische gastritis is geen duodenitis). De domeinontologie ondersteunt het interpreteren door de computer. Omdat de concepten binnen het metadomein formele relaties hebben naar concepten binnen de domeinontologie wordt het tevens mogelijk concepten te presenteren volgens de bestaande classificatiesystemen en codestelsels. Het Belgische bedrijf Language and Computing (L&C2) heeft een formele meertalige medische ontologie (LinKBase®) ontwikkeld, samen met

31

een systeem om deze ontologie te beheren (LinkFactory Workbench). L&C hanteert hierbij het filosofisch uitgangspunt dat een ontologie moet overeenkomen met de werkelijkheid ('een op realisme gestoelde ontologie'). Hiermee wordt bedoeld dat medische concepten bestaan ongeacht de manier waarop ze taalkundig tot uitdrukking worden gebracht. LinKBase® bevat dan ook meer dan 1 miljoen taalonafhankelijke medische concepten, die onderling aan elkaar gerelateerd zijn door meer dan 450 verschillende soorten relaties (in L&Ctermen 'linktypes' genoemd). De concepten worden hierbij door meer dan 4 miljoen termen, in verschillende talen waaronder het Nederlands, aangeduid. Daarnaast zijn de concepten, uitgaande van hun betekenis, gekoppeld aan bestaande (internationale) classificatiesystemen. Dit laatste óók voor Nederlandse versies van bijvoorbeeld de ICD9-CM en de ICD10. Het voorgaande wordt schematisch in figuur 2 (blz. 31) weergegeven.

Figuur 3 Hiërarchische netwerkstructuur

Om de formele relaties tussen de concepten onderling tot uitdrukking te brengen wordt door L&C gebruik gemaakt van 450 verschillende linktypes. Deze linktypes samen vormen een hiërarchische structuur, waarbij een kindconcept meerdere ouderconcepten kan hebben. De 'is-een'-relatie (subsumptie) vormt hierbij een onmisbaar linktype. Dit linktype geeft aan dat alle eigenschappen, in L&C-termen 'conceptcriteria' genoemd, van het ouderconcept ook gelden voor het kindconcept én dat het kindconcept daarnaast beschikt over minimaal één conceptcriterium méér dan het ouderconcept (zie figuur 3). Doordat naast het subsumptie-linktype gebruik wordt gemaakt van vele andere linktypes ontstaat er een rijke semantische netwerkstructuur. Doordat alle meertalige termen en alle directe en indirecte hiërarchische en niet hiërarchische relaties die een concept heeft middels een formalisme worden vastgelegd wordt ieder concept formeel gedefinieerd en wordt het geautomatiseerd uitwisselen van informatie op betekenisniveau gefaciliteerd.

Modelleren CBV en CvV-verrichtingen Door het CBV werd een tweetal subsets van verrichtingen aan L&C geleverd. De eerste subset bestond uit 1111 CBV-verrichtingen waarvan bekend was dat deze behoorden tot de specialismen Traumatologie en Urologie. De tweede subset bestond uit 710 CvV-codes (Classificatie van Verrichtingen) die gekoppeld waren aan de CBV-verrichtingen uit de eerste subset. D.m.v. de LinkFactory Workbench® (het ontologie management systeem) werd bij het inlezen op basis van de CBV- en CvV-

Figuur 4 Voorbeeld hiërarchische structuur backbone hiërarchie … 7 VERRICHTINGEN INZAKE CONTROLE VAN URINEBLAAS 8 VOORSCHRIJVEN VAN CONDOOMKATHETER 9 -> HAS-CCC CVV : 9-364 : VOORSCHRIJVEN VAN CONDOOMKATHETER 10 VOORSCHRIJVEN VAN ENURESISWEKKER 11 -> HAS-CCC CVV : 9-362 : VOORSCHRIJVEN VAN ENURESISWEKKER 12 VOORSCHRIJVEN VAN PENISKLEM 13 -> HAS-CCC CVV : 9-365 : VOORSCHRIJVEN VAN PENISKLEM … 86 MARSHALL-MARCHETTI OPERATION 87 -> HAS-CCC CBV : 336370 : URINEWEGEN – URETROVESICALE OPHANGOPERATIE - MARSHALL-MARCHETTI 88 -> HAS-CCC CVV : 5-595.02 : RETROPUBISCHE URETROSUSPENSIE VOLGENS MARSHALL-MARCHETTI-KRANTZ 89 URETHROPEXY 90 -> HAS-CCC CVV : 5-597.1 : URETROPEXIE, NIET ELDERS GECLASSIFICEERD 91 BURCH PROCEDURE 92 -> HAS-CCC CBV : 337352 : VAGINA - COLPOSUSPENSIE - VOLGENS BURCH 93 URINEWEGEN - URETROVESICALE OPHANGOPERATIE VOLGENS BURCH – LAPAROSCOPIE 94 -> HAS-CCC CBV : 336362 : URINEWEGEN – URETROVESICALE OPHANGOPERATIE VOLGENS BURCH-LAPAROSCOPIE 95 -> HAS-CCC CBV : 337352A : VAGINA - COLPOSUSPENSIE - VOLGENS BURCH - VIA LAPAROSCOPIE … 1634 LITHOTRIPSY OF KIDNEY (see line : 1589) 1635 LITHOTRIPSY OF URINARY BLADDER 1636 BLAAS - LITHOTRIPSIE - CHEMOLYSE (see line : 1529) …

33

codering voor beide subsets een eerste hiërarchie gecreëerd. Volledig automatisch werd vervolgens de semantische context van alle aangeleverde verrichtingen bepaald. Dit gebeurde op basis van alle in het verleden binnen de L&C-ontologie geformaliseerde verrichtingen (uit b.v. ICD9-CM, Snomed CT). Om te achterhalen welke conceptcriteria nodig waren voor het formaliseren van de CBV- en CvV-verrichtingen werd in een cyclisch proces een hiërarchische structuur voor de aangeleverde verrichtingen bepaald: de backbone ontologie. Figuur 4 geeft een voorbeeld van de structuur zoals deze aan de CBV- en CvV-verrichtingen via de L&C-ontologie kan worden toegekend. Iedere regel binnen deze structuur, voorafgegaan door een incrementeel nummer, bevat een concept. De hiërarchie wordt binnen de structuur aangegeven door voorloopspaties. De omschrijvingen van de concepten komen overeen met: óf een concept uit de LinkBase domeinontologie, bijvoorbeeld het concept 'VERRICHTINGEN INZAKE CONTROLE VAN URINEBLAAS' (zie regelnummer 7); óf een concept uit het metadomein, bijvoorbeeld het concept 'RETROPUBISCHE URETROSUSPENSIE VOLGENS MARSHALL-MARCHETTI-KRANTZ' (zie regelnummer 88). Deze metaconcepten zijn herkenbaar binnen deze structuur omdat ze voorafgegaan worden door het linktype 'HAS_CCC'. Dit linktype staat voor 'has a Coding & Classification Category' en geeft de directe verwijzende relatie weer vanuit het domeinconcept naar het metaconcept. Deze groep omvat dus de aangeleverde CBV- en CvV-omschrijvingen. De betekenis van de metaconcepten is binnen deze structuur gelijk aan het direct erboven voorkomende domeinconcept. Bijvoorbeeld: het metaconcept 'RETROPUBISCHE URETROSUSPENSIE VOLGENS MARSHALL-MARCHETTI-KRANTZ' (regelnr. 88) heeft eenzelfde betekenis als het domeinconcept 'MARSHALLMARCHETTI OPERATION' (regelnr. 86). Indien meerdere CBV en/of CvV-omschrijvingen rechtstreeks onder eenzelfde domeinconcept voorkomen, wijst dit op synoniemen of doublures binnen respectievelijk het CBV- en/of CvV-bestand (zie hiervoor bijvoorbeeld de regelnrs. 94 en 95). Omdat het mogelijk is om binnen de hiërarchische structuur op verschillende manieren tot een bepaald concept te komen, komen sommige concepten meerdere keren voor. Daar waar dit het geval is wordt de omschrijving van het concept gevolgd door de tekst 'see line : xxx'), waarbij xxx doorverwijst naar een ander regelnummer binnen de structuur (zie bijvoorbeeld regelnr. 1636). Een analyse van deze structuur gaf aan dat de CBV-concepten gemiddeld meer detail kennen dan de CvV-concepten. Ook kwam er meer zicht op mogelijk ontbrekende niveaus binnen de hiërarchisch opgebouwde CvV-classificatie, het aantal doublures binnen de CBV-concepten en het aantal overeenkomstige CBV- en 34 117 OKTOBER 2004

CvV-concepten. Opvallend was dat in 30% van de gevallen binnen de L&C-ontologie geen gedetailleerder concept is terug te vinden dan het aangeleverde CBV- of CvV-concept. Hierbij is van belang te weten dat binnen de ontologie van L&C ondermeer SNOMED CT al wel is opgenomen! Als volgende stap werd elke individuele verrichting gemodelleerd en gedefinieerd met behulp van de uit de backbone ontologie afleidbare conceptcriteria. Het modelleren door L&C kostte in totaal 3 manmaanden. Tegen de verwachting in moest een veel groter aandeel van het modelleerwerk handmatig worden uitgevoerd. Dit werd m.n. veroorzaakt doordat de omschrijvingen van de CBV- en CvV-codes: - niet de grammaticale regels volgen; - spellingsfouten en niet-conventionele afkortingen bevatten en - een groot deel van de omschrijvingen vaag zijn beschreven. Verder kwam naar voren dat sommige woorden, vanuit ontologisch standpunt, binnen de omschrijvingen geen betekenis hebben of beter niet gehanteerd kunnen worden. Omdat het CBV-bestand bijvoorbeeld niet hiërarchisch is gestructureerd kunnen omschrijvingen met het woord 'overige' nergens naar verwijzen. Het woord 'overige' voegt immers geen eigenschap toe aan het concept.

Mapping Tijdens het toekennen van conceptcriteria werd een rechtstreekse relatie gelegd tussen de CBV- en CvV-metaconcepten en de domeinconcepten. De domeinconcepten kennen op hun beurt weer relaties met metaconcepten uit andere classificatiesystemen. Hierdoor wordt het mogelijk vast te stellen of CBV- en CvVconcepten wat betreft betekenis overeenkomen met concepten uit andere classificatiesystemen. In tabel 1 is voor een klein aantal classificatiesystemen het aantal overeenkomstige metaconcepten aangegeven.

Doublures en synoniemen Door L&C is geanalyseerd in hoeverre de aangeleverde omschrijvingen eenzelfde semantische betekenis hebben. Er is sprake van doublures indien omschrijvingen binnen het CBVóf het CvV-bestand eenzelfde betekenis hebben.

Tabel 1 metaconcepten per classificatiesysteem

Wanneer omschrijvingen eenzelfde betekenis hebben en gebruikt worden binnen het CBVbestand én het CvV-bestand wordt dit als synonymie aangeduid. 1.5% van de aangeleverde CBV-codes heeft een omschrijving die minimaal één doublure kent binnen het CBVbestand zélf. 158 CBV-codes hebben een omschrijving die synoniem is met de omschrijving van tenminste één CvV-code.

CBV-CvV-relatie In het CBV-bestand wordt aan de verrichtingencodes uitgaande van medisch inhoudelijke overeenkomsten een CvV-code gekoppeld. Om beter inzicht te krijgen in de registratieve waarde van de CBV-code wordt aan die CBVcodes waarbij sprake is van een één op één relatie met een CvV-code een zogenaamd 'Categorie 1'-kenmerk toegekend. Van een CBV-code die volgens L&C semantisch exact overeenkomt met een CvV-code mag verwacht worden dat deze koppeling gekenmerkt is als 'Categorie 1'. Tevens zou men het omgekeerde verwachten: alle aan L&C aangeleverde CBV-codes met een 'Categorie 1'-aanduiding zouden terug moeten komen in de door L&C aangeleverde bestanden met synoniemen en doublures. In 97% van de gevallen waarbij volgens L&C een CBV-code semantisch exact overeenkomt met een CvV-code is de koppeling inderdaad gekenmerkt als een 'Categorie 1'. Daar waar dit niet zo was bleek er sprake te zijn van doublures óf was er sprake van een betere koppeling dan door het CBV gelegd. Het blijkt niet zo te zijn dat alle aangeleverde CBV-codes met een 'Categorie 1'-aanduiding terugkomen in de door L&C aangeleverde bestanden met synoniemen en doublures. De verklaring hiervoor is tweeledig. De omschrijvingen kunnen ten opzichte van elkaar globaler dan wel gedetailleerder zijn waardoor ze niet exact overeenkomen, terwijl het CBV aan de betreffende CBV-CvV-koppeling, als best passende relatie, wel een 'Categorie 1' heeft toegekend. Daarnaast kunnen soms meerdere CvV-codes gekoppeld worden.

Meerwaarde eindresultaat Door het formaliseren van de aangeleverde omschrijvingen wordt de medisch inhoudelijke betekenis geëxpliciteerd en neemt de betrouwbaarheid en de juistheid van de omschrijvingen

toe. Door het formaliseren van de omschrijvingen wordt het tevens mogelijk om op betekenisniveau op geautomatiseerde wijze relaties tussen identieke verrichtingen uit verschillende classificaties te leggen. Verder wordt de werkwijze geobjectiveerd waardoor omschrijvingen worden ‘opgeschoond’. Doublures, spellingsfouten en niet reguliere afkortingen komen tijdens het modelleerwerk nadrukkelijk naar voren waardoor, na correctie, de aanwezige ambiguïteit afneemt. Daarnaast neemt door het expliciet formaliseren de eenduidigheid binnen classificatie- en codestelsels toe en kunnen classificaties onderzocht wordt op lacunes, ze kunnen automatisch uitgebreid of geordend worden of opnieuw gegenereerd worden. Ontsluiting en mapping naar (inter)nationale classificaties en terminologieën, bijv. SNOMED CT, lijkt goed mogelijk. De flexibiliteit en het adaptievermogen van de verschillende classificaties en onderlinge relaties nemen toe door opname in LinkBase® . De meerwaarde van de L&C-systematiek moet dan ook vooral gezocht worden bij het dagelijks gebruik van zorginhoudelijke gegevens. Het uitvoeren van analyses, de administratieve afhandeling (bijvoorbeeld voor facturatie- en rapportagedoeleinden), het leggen van relaties naar verschillende (inter)nationale classificaties en het gebruik van applicaties die aansluiten op het vakjargon van de medische professional lijken door het gebruik van L&C’s ontologie voor de dagelijkse praktijk beschikbaar te komen. Voor een meer gedetailleerde verantwoording van de resultaten verwijzen we u naar het projectverslag 'Integratie Terminologieserver' zelf. Dit document kunt u vinden op de website van de Stichting CBV: www.cbv.nl. ■

Bron 1 "An ontology is a description (like a formal specification of a program) of the concepts and relationships that can exist for an agent or a community of agents." (Tom Gruber) "Ontology is the science of what is, of the kinds and structures of objects, properties, events, processes and relations in every area of reality." (Barry Smith) 2 Meer informatie treft u aan op www.LandCglobal.com

35

motor ICT is de

van dit proces

TERWIJL DE MEESTE ZIEKENHUIZEN HET NOG ALS EEN VORM VAN ADDITIONELE REGISTRATIE BESCHOUWEN, ZIEN DESKUNDIGEN DE INVOERING VAN DE DIAGNOSE BEHANDELING COMBINATIES (DBC’S) IN DE EERSTE PLAATS ALS EEN STURINGSMECHANISME VOOR EFFICIËNTERE ZORG. ‘ALS HET GOED GAAT MET DE DBC’S GAAT HET VANZELF GOED MET HET EPD.’ In de Verenigde Staten waren ze eind jaren zeventig eigenlijk al een heel eind op weg. In die jaren werd het DRG-systeem ontwikkeld (Diagnosis Related Groups) dat ‘producten’ in de gezondheidszorg definieerde. ‘Dat was een voorloper van de DBC’s, onze Diagnose Behandeling Combinaties,’ zegt Henk Bakker van Capgemini, in de landelijke Projectorganisatie DBCzorg verantwoordelijk voor de ICT. ‘Dat systeem is wereldwijd breed geïmplementeerd. In Nederland is echter begin jaren negentig een andere keuze gemaakt.’ Er zijn een aantal belangrijke verschillen tussen

36

de DRG’s en DBC’s. DRG’s hebben betrekking op een klinische setting, terwijl een DBC in de regel het hele traject omvat van de zorgvraag tot en met behandeling. DBC’s omvatten dus ook de poliklinische behandelingen. Daarnaast beoogt de DBC-systematiek een gelijkgerichte bekostiging voor zowel het ziekenhuis als de medisch specialist. In Nederland wordt met de invoering van de DBC-systematiek een begin gemaakt met marktwerking. Bakker: ‘Wat dat betreft zou je kunnen stellen dat Nederland op internationaal niveau ineens weer voorloopt, na een jarenlange achterstand.’

DBC’s en de toekomst van de transmurale zorg

Respijt De eerste initiatieven dateren alweer van zo’n tien jaar geleden, maar nu lijkt het eindelijk ernst te zijn met de invoering van de DBC’s in Nederland. Op 1 juli van dit jaar zou het startschot al worden gegeven, maar vanwege achterstanden bij de invoering in sommige ziekenhuizen en wet- en regelgeving die nog moest worden afgerond, gaf minister Hoogervorst van Volksgezondheid op de valreep nog een half jaar respijt. Maar op 1 januari 2005 is het toch echt zo ver. De verantwoordelijke directeurgeneraal van het ministerie van VWS, Martin van Rijn, repte in dit verband enige tijd geleden van een ‘welhaast militaire planning’ van de implementatie. Het vermoeden bestaat dat een aantal ziekenhuizen begin volgend jaar nog steeds niet hele-

maal is toegerust voor het systeem, ‘maar daar draagt men dan zelf de verantwoordelijkheid voor,’ aldus Henk Bakker. ‘Er wordt nu al zo lang over gesproken, niemand kan nog volhouden dat hij niet wist dat de verandering eraan zat te komen. En tegenover de ziekenhuizen met een achterstand in de invoering bevindt zich gelukkig een kopgroep van zo’n dertig ziekenhuizen die de zaken heel goed op orde hebben, en ook de meeste andere ziekenhuizen verwachten op het technische vlak weinig problemen.’ De invoering van de DBC-systematiek wordt vaak beschouwd als een financieel-administratieve kwestie. Er is echter meer aan de hand dan een andere manier van factureren alleen. Zoals bekend omvat de DBC-systematiek ook een nieuwe manier om de zorgvraag, het bijbe-

37

horende behandeltraject en de kosten daarvan te registreren. De doelstelling van dit alles is prestatiebekostiging. ‘Nu nog wordt er door de zorgverzekeraars per verrichting betaald, waarvan de tarieven zijn vastgesteld door het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG), zonder dat er een duidelijke relatie is met de feitelijke kosten,’ zegt Reinier van der Hoek, projectleider DBC bij het Nationaal ICT Instituut in de Zorg (NICTIZ). In het nieuwe systeem moet de eerste plaats de overzichtelijkheid van de bekostiging verbeteren. Momenteel zijn er honderdduizenden individuele zorgtrajecten, hetgeen in de nieuwe systematiek al is teruggebracht tot zo’n dertigduizend DBC’s. Op hun beurt worden deze gegroepeerd in zo’n zeshonderd productgroepen, elk met een vaste prijs. Die prijs is in principe onderhandelbaar, en daarmee komt de beoogde marktwerking om de hoek kijken. Nu nog gaat het om zo’n tien procent van het jaarlijkse budget dat een ziekenhuis ter beschikking heeft, maar dat moet in de toekomst meer worden. ‘Het is verstandig om wat dat betreft rustig aan te beginnen,’ zegt Henk Bakker. ‘Laten we er eerst maar eens aan wennen met z’n allen. Maar op den duur moet het vliegwiel op gang komen en een groot deel van de DBC’s onderhandelbaar zijn.’

Bedreigend Deze aanpak heeft verstrekkende gevolgen. ‘Niet iedereen heeft het in de gaten, maar mijns inziens gaat het om het meest ingrijpende veranderingstraject uit de geschiedenis van de Nederlandse gezondheidszorg,’ meent Henk Bakker. ‘De transparantie van de gezondheidszorg neemt enorm toe, want alle handelingen worden vastgelegd. Daarmee komt een grotere efficiency binnen handbereik, maar ook een grotere openheid, die voor sommige betrokkenen als bedreigend kan worden ervaren. Alles wordt tenslotte zichtbaar en meetbaar.’ Die grotere efficiency heeft gevolgen voor de inkomsten van ziekenhuizen en specialisten. ‘Voor het eerst is er een directe relatie tussen prestatie en inkomen. Als je efficiënter werkt kun je meer verdienen,’ aldus Bakker. ‘Specialisatie wordt daarmee onvermijdelijk. Nu heb je in Nederland zo’n honderd ziekenhuizen, die elk vrijwel alle denkbare producten leveren, sommige slechts een paar keer per jaar. Wat ligt er dan meer voor de hand dan je te specialiseren? Als je als ziekenhuis minder DBC’s aanbiedt, maar dan wel degene waar je goed in bent, dan krijg je vanzelf een gunstiger prijskwaliteitverhouding.’ DBC’s leveren daarmee dus niet alleen een bijdrage aan een hogere inkomsten voor de ziekenhuizen, die bijvoorbeeld kunnen worden besteed aan zorginnovatie of ICT, maar ze leveren ook een bijdrage aan de verlaging van de kosten van de gezondheidszorg. ‘Je kunt nagaan hoe lang een verpleegkundige aan een bepaalde DBC heeft gewerkt, en je kunt uitzoeken hoe daar vijf minuten van kan worden afgehaald, zonder kwaliteitsverlies,’ aldus Reinier van der Hoek van NICTIZ. ‘En je krijgt vanzelf benchmarking. Waarom heeft een arts in ziekenhuis A gemiddeld vijf echo’s nodig om tot 38 117 OKTOBER 2004

een diagnose te komen, en arts in ziekenhuis B maar drie? Als het resultaat hetzelfde is, zijn die vijf echo’s dus onnodig duur.’ Niet alles valt van tevoren te berekenen en vast te leggen, stellen sceptici hier tegenover. De ene patiënt is immers de andere niet. Maar in het recente rapport ‘Sneller Beter’, opgesteld op verzoek van minister Hoogervorst, stelde TPG-topman Peter Bakker desondanks dat zo’n tachtig procent van de medische behandelingen planbaar is. Van der Hoek: ‘Je kunt je niet altijd blijven beroepen op de onverwachte problemen die zich in elk zorgtraject kunnen voordoen. Nu wordt dat nog al te vaak als een uitvlucht beschouwd. Die twintig procent van de medische behandelingen die niet planbaar is, daar moet ruimte voor blijven, maar dat betekent niet dat je de andere tachtig procent dan ook maar op de oude, onoverzichtelijke manier moet blijven afhandelen.’ En daarbij zijn DBC-registraties een grote hulp, aldus Van der Hoek. ‘Dat is een heel belangrijk gegeven. Terwijl de meeste ziekenhuizen het nog als een vorm van additionele registratie zien, beschouw ik het als een sturingsmechanisme voor efficiëntere zorg. En dat is in het belang van de zorgverlener en de patiënt.’

Perverse prikkels ICT is bij dit alles gaandeweg een belangrijke rol gaan spelen. ‘ICT in de zorg lag vanouds op het terrein van de financiële administratie, terwijl het onderontwikkeld was in het primaire proces. Door de invoering van de DBC’s is dat omgebogen. Een goede registratie is voor de DBC’s namelijk onontbeerlijk. ‘Bovendien,’ aldus Henk Bakker, ‘verdwijnen op die manier allerlei wat ik noem "perverse prikkels" uit het systeem. Voorheen was een goede registratie voor ziekenhuizen niet echt noodzakelijk, want een hogere bedprijs loste alle problemen op. Soms loonde het zelfs om inefficiënt te zijn, een vervolgafspraak bij een polikliniek kon profijtelijker zijn als er even werd gewacht op de volgende kaart.’ Onder druk van de invoering van de DBC’s heeft dus een inhaalslag plaatsgevonden. Zo speelt ICT een belangrijke rol bij het ordermanagement, de aansturing van ondersteunende diensten en uitvoerende organen, zoals het lab, via de elektronische uitwisseling van gegevens. ‘Ordermanagement is in mijn visie onderdeel van het Elektronisch Patiënten Dossier,’ verklaart Reinier van der Hoek. ‘Van dat EPD zouden niet alleen medicatie en behandeling deel moeten uitmaken, maar ook procesondersteuning. Daarbij komt: elektronisch is informatie sneller beschikbaar. Als je per post de informatie verstuurt, dan ben je weer een opnamedag verder. Moet je nagaan wat dat kost.’ Maar er is meer dan ondersteuning alleen. ‘ICT is de motor van dit proces,’ benadrukt Van der Hoek. ‘ICT kan zaken inzichtelijk maken, waardoor Activity Based Costing mogelijk wordt. Op papier, met ponsplaatjes en op ander traditionele manieren is dat volstrekt onmogelijk. Op een poli, om een willekeurig voorbeeld te noemen, komen per dag wel duizend mensen binnen. Dat is allemaal nauwelijks handmatig te verwerken, laat staan dat er een kostprijs uit te

WE HEBBEN VEEL GELEERD VOOR DE TRANSMURALE DBC’S ‘Vanaf 1 oktober 2004 gaat het eigenlijk al echt beginnen,’ zegt Anno Pomp, bij het ministerie van VWS verantwoordelijk voor de informatievoorziening over DBC’s. ‘Dan moeten alle ziekenhuizen hun gegevens invoeren in het DBC-informatiesysteem. We hebben vervolgens drie maanden de tijd om de kinderziektes eruit te halen. Dat is kort, zeker, maar in de praktijk doen de echte problemen zich toch pas voor vijf voor twaalf, figuurlijk gesproken, dus dan kun je net zo goed voor een korte overgangsperiode kiezen. Dat zet druk op de ketel, ook van de ziekenhuizen die nog steeds denken dat het wel zal overwaaien. Die ziekenhuizen onderschatten waarschijnlijk het huidige politieke klimaat. Ook een deel van de oppositie in de Tweede Kamer heeft ons gevraagd om de DBC’s per 1 januari 2005 in te voeren, dus de steun betreft alle grote politieke partijen.’ In de beoogde marktwerking van de DBC’s heeft Anno Pomp het volste vertrouwen. ‘Ik hoor van de verzekeraars dat ze bij de inkoop niet alleen belangstelling hebben voor de prijs, maar ook voor de kwaliteit. Dat zullen ze ook wel moeten, want anders lopen hun klanten weg. Uit onderzoek blijkt dat een miljoen Nederlanders bereid is van ziektekostenverzekering te wisselen als ze niet tevreden zijn over de geleverde zorg, dus de verzekeraars zorgen er wel voor dat ze hun klanten tevreden houden.’ Pomp verwacht dat de markt zijn werk zal doen en dat de prijzen per eenheid zorg zullen dalen. ‘Er zijn tenslotte allerlei vormen van een meer efficiënte samenwerking tussen ziekenhuizen te bedenken. Waarom zou – een willekeurig voorbeeld - elk ziekenhuis een MRI moeten hebben, terwijl je zo’n ding maar een paar uur per dag gebruikt? Daar moeten toch betrekkelijk eenvoudig afspraken over zijn maken?’ Ook van eerdere ervaringen in andere economische sectoren is geleerd, aldus Pomp. ‘Bij de notarissen bijvoorbeeld heeft de invoering van marktwerking geleid tot hogere prijzen in plaats van lagere. Maar bij de notarissen heeft de invoering ineens plaatsgevonden. Wij kiezen bewust voor een geleidelijke invoering, en beginnen met tien procent van het totale budget dat aan marktwerking onderhevig is. Dat behoedzame model geeft ons alle gelegenheid om bij te sturen als dat nodig mocht blijken.’ Tot slot verwacht Pomp dat bij de invoering van de DBC’s voor de transmurale zorg zal worden geprofiteerd van de ervaringen die in de ziekenhuizen zijn opgedaan. ‘Het was een langdurig proces, de invoering van de ziekenhuis-DBC’s, maar we hebben er veel van geleerd. Per 1 januari 2005 wordt geëxperimenteerd met de eerste DBC’s voor de transmurale zorg.

destilleren is. Daar is ICT voor nodig. Na afloop van het zorgtraject, als de behandeling is beëindigd, kun je als ziekenhuis vaststellen wat je verkoopprijs was, wat je kostprijs, en wat dus je "winst" of "verlies" is.’

Transmurale zorg Wat betekent dit alles voor de transmurale zorg, het thema van deze NVMA-special? ‘Uiteindelijk wordt het proces meer gericht op de zorgvraag,’ zegt Reinier van der Hoek. ‘Ook transmuraal, want je moet de hele keten aanpakken, van huisarts tot thuiszorg. Je moet natuurlijk ergens beginnen, dus we doen eerst de ziekenhuizen, maar daar zal het niet bij blijven.’ De invoering van de DBC’s zal bijvoorbeeld de totstandkoming van het Elektronisch Patiënten Dossier bevorderen, omdat daarin ook de elektronische registratie van medische gegevens centraal staat, meent Henk Bakker. ‘Als het goed gaat met de DBC’s gaat het vanzelf goed met het EPD. En er wordt al verder nagedacht. Zorginstellingen kunnen er straks wellicht voor kiezen om een heel DBC-traject aan te bieden, inclusief nazorg door de fysiotherapeut of het verpleeghuis.’ Intussen zijn er al enkele pilot-projecten in de ketenzorg gaande, waarin de DBC’s een rol spelen. In de behandeling van diabetes bijvoorbeeld, of in de CVA-ketenzorg, een project onder verantwoordelijkheid van NICTIZ. Bakker: ‘Het is hierbij van belang je te realiseren dat transmurale projecten nu vaak stranden op de bekostiging. Alle partijen zijn het erover eens dat het efficiënter en doelgerichter kan. Alleen is dat dan financieel niet profijtelijk voor de betrokken zorgaanbieders. De financiële prikkel ontbreekt. De DBC-prestatiebekostiging gaat dit doorbreken.’ Aan de techniek ligt het bij dit alles niet – dat benadrukken alle betrokkenen. Wat dat betreft heeft de invoering van DBC’s veel gemeen met andere ontwikkelingen in de zorg-ICT. ‘Vijftien jaar geleden waren de ICT-middelen al beschikbaar,’ benadrukt Reinier van der Hoek. ‘De eilandencultuur en het afdelingsdenken in de zorg hebben de ontwikkelingen echter lang tegengehouden. Het belangrijkst is dan ook: je moet willen veranderen. Een cultuuromslag is hard nodig. We hebben de techniek op orde: ordermanagement, prestatie-indicatoren, datawarehouses, alles is er al zo’n beetje. Zelfs een aantal zorgtrajecten is al helemaal elektronisch uitgestippeld. Alleen de mensen moeten er wel mee willen werken. En het gaat echt niet alleen om de artsen, zoals vaak wordt gedacht, ook de verpleegkundigen zijn nog huiverig. Ze willen meer "handjes aan het bed," maar intussen zijn ze zonder dat ze het in de gaten hebben wel vijftig procent van hun tijd aan administratie kwijt.’ ICT vinden ze eng, meent Van der Hoek. ‘Maar ze moeten die stap wel maken. Punt. De maatschappelijke acceptatie komt er, zoals iedereen ook de mobiele telefoon heeft geaccepteerd en de beschikbaarheid van informatie op internet. De tijd dat we zonder zorg-ICT konden, is nu echt voorbij.’ ■

Voor meer informatie www.nictiz.nl www.dbczorg.nl

39

NVMA i n f o r m a t i e Verkorte missie NVMA: De NVMA bevordert de kwaliteit van de zorgadministratie en -informatie en wil daarvoor een ontmoetingspunt zijn voor alle betrokkenen en belanghebbenden in de gezondheidszorg. Visie NVMA: Sturing van zorgprocessen bij verantwoorde aanwending van de middelen vereist geïntegreerde informatie, verkregen uit de gegevens van de zorgprocessen. De NVMA ziet het als haar taak om de zorgadministratie te bevorderen door verbetering van classificaties en coderingen en door standaardisatie en uniformering van begrippen. Zij streeft naar een register voor gekwalificeerd opgeleide medewerkers binnen de zorgadministratie. Bestuur NVMA Mevr. M. Pols-Pelser Universitair Longcentrum Dekkerswald Postbus 66 6560 AB Groesbeek M.J.G.M. Dekker mevr. H.M. Graat, 2e secretaris T.G.R. Király J.J.N. van der Palen, voorzitter mevr. M. Pols-Pelser, secretaris J. Runnenberg, penningmeester M.J.S.M. Verhoeven

E-mail: [email protected] N V M A-site: www.nvma.nl

Het bestuur wordt terzijde gestaan door een aantal commissies. Financiële commissie P.J.B. Eijkelkamp H.W.E. Ö. Heijmans

mevr. A. J. Bekker P. Branger M.J.G.M. Dekker, voorzitter W. A. Dekker J. Runnenberg, eindredacteur A. van Winkoop

PR commissie M.J.G.M. Dekker Robert Fleury Stichting Veursestraatweg 185 2264 EG Leidschendam

Symposiumcommissie W.A. Dekker Mentrum GGz Amsterdam Postbus 7848 1070 AV Amsterdam

M.J.G.M. Dekker, secretaris W.A. Dekker, voorzitter J. Runnenberg

W.A. Dekker, voorzitter P.J.M.M. Epping mevr. T. van Gijzel - Waltman mevr. A. Haartsen S.A.M. Schermer Voest, secretaris/penningmeester

Commissie Opleidingen M.A.M. van der Haagen Academisch Ziekenhuis VU De Boelelaan 1117 Westerbinnen 119 1081 HV Amsterdam M.A.M. van der Haagen, voorzitter mevr. A.F. van Manen mevr. I. Oldenhof-de Nies mevr. E.C.Q.M. van Spaendonck-Houben Redactie NTMA mevr. A. J. Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda

Commissie Definities, Classificaties en Coderingen P. van Halem Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 Kamer D.3-330 1105 AZ Amsterdam mevr. M.G.T. Beentjes mevr. A. J. Bekker L.C.A.P. van den Bergh mevr. G. Engelen P. van Halem, secretaris mevr. T. van Schendel A.H.G. Volman

NOG GEEN NVMA LID? surf naar www.nvma.nl OPLEIDING POST-MBO ZORGADMINISTRATIE Elk jaar in februari start de Post-MBO Zorgadministratie. Deze tweejarige opleiding leidt op tot personeel dat onder meer: • kennis heeft van zorgprocessen; • op de hoogte is van de gebruikte terminologie; • het belang van een goede zorgadministratie kent voor de kwaliteit van de zorgverlening; • vaardig is in het effectief werken in een zorgadministratie; • begrip heeft voor de noodzaak van een goede finaciele administratie ... etc. etc. De volgende modulen maken deel uit van de opleiding: administratieve organisatie - medische terminologie - registratiesystemen en DBC’s informatievoorziening - ICT - gezondheidsrecht - dossiervorming - ziekteleer - planning organisatie van de gezondheidszorg - datawarehouses - zorg en managementinformatie

VOOR MEER INFORMATIE OVER DEELNAME AAN MODULEN EN/OF DE OPLEIDINGSBROCHURE 2005: mail/bel naar de heer Hilair Balsters, manager opleidingen email: [email protected] tel: 030 230 61 10

Het tweede leerjaar staat in het teken van afstuderen en het schrijven van een individuele eindscriptie aan de hand van de eigen beroepspraktijk.

DE NIEUWE OPLEIDINGSGROEP IS GESTART OP 3 FEBRUARI 2004; U KUNT DEELNEMEN AAN LOSSE MODULEN UI T DEZE OPLEIDING. PER 2005 START WEER EEN NIEUWE OPLEIDINGSGROEP

40 117 OKTOBER 2004