ZOOTERAPIE – VSTUPNÍ DOTAZNÍK Jméno a příjmení klienta:
________________________________________________
Datum narození klienta:
________________________________________________
Bydliště klienta:
________________________________________________
Kontakty (telefon a e-mail):
________________________________________________
Váha klienta:
________________________________________________
Zdravotní pojišťovna:
________________________________________________
Klient v současné době užívá léky proti ovlivňující náladu či pozornost? Jaké? Ano ________________________________________________________________________ Ne
Vyskytly se problémy s páteří či s rovnováhou? Jaké? ANO ________________________________________________________________________ NE
Jsou v současné době nějaké akutní obtíže ovlivňující běžnou denní činnost? Jaké? ANO ________________________________________________________________________ NE
Je klient v současnosti léčen nebo byl v minulosti léčen pro nějakou z chorob ve zmíněných oblastech? Vypište, o jakou diagnózu se jedná. Ortopedie
__________________________________________________
Onemocnění srdce a cév
__________________________________________________
Onemocnění plicní
__________________________________________________
Onemocnění neurologická
__________________________________________________
Duševní poruchy
__________________________________________________
Onemocnění kožní
__________________________________________________
Onemocnění smyslová
__________________________________________________
Vysoký/nízký/kolísavý krevní tlak Cukrovka
Trpí klient některou z vyjmenovaných alergií (označte křížkem)? Na léky Na náplast Na jód Seno, trávy, pyly Roztoči prach srst zvířat sliny zvířat Jiné
Je klient očkován proti tetanu v posledních 15 letech? ANO NE NEVÍM
Vzdělání klienta: ________________________________________________________________ Záliby: ________________________________________________________________________ Diagnóza: ___________________________________________________________________
U klienta se vyskytují potíže: ve čtení
v psaní
v pravopise
v chování
v obratnosti
jiné
v matematice
Je klient v péči dalších odborníků (SPC, PPP, neurolog, logoped, psycholog, psychiatr…)? Prosíme o přiložení zprávy z odborného vyšetření. _______________________________________________________________________________
Osobnostní charakteristiky: nesnášenlivost
vyvolává rvačky
pošťuchuje
bázlivost
plachost
lítostivost
smutek
vzdorovitost
emoční výkyvy
dobrosrdečný
mírný
klidný
mezi vrstevníky dominantní
mezi vrstevníky neutrální
stojí na okraji skupiny
vcelku oblíbený
spíše neoblíbený
obětní beránek
šašek kolektivu
snadno se nechá ovlivnit
nekamarádský
Sociální vztahy:
Projevy chování při běžných aktivitách: přiměřené
živé
neklidné
zbrklé
nezvladatelné
neadekvátní
Postoj k aktivitě vyžadující disciplínu a soustředění: svědomitý
přiměřený zájem
nezájem
pracuje samostatně
pracuje s výkyvy
nesamostatný/á
dobře se soustředí
občas nepozorný/á
často nepozorný/á
extrémně povídavý/á
povídavý/á
zamlklý/á
dobře se vyjadřuje
obtíže ve vyjadřování
vada výslovnosti
Řeč a vyjadřování:
Úroveň hrubé motoriky: pohybově nápadně těžkopádný
pomalý
neobratný
průměrně pohybově nadaný/á
pohyblivý/á až zbrklý/á
jiné
manuálně průměrně šikovný/á
manuálně zručný/á
Úroveň jemné motoriky: nápadně nešikovný/á
Zvláštní charakteristiky a obtíže: (např.: konkrétní projevy neklidu, lhaní, krádeže, ale i pozitivní projevy – asertivita, dobrosrdečnost,.....) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Psaní: obtížněsi vybavuje tvary písmen (jaká)
zaměňuje písmena (jaká)
vynechává písmena, slabiky, slova, diakritiku
spojuje více slov dohromady
nerozlišuje délku samohlásek
horší výkon je - diktát, přepis, opis
nestačí tempu diktátu
chybuje spíše z nepozornosti
chybuje spíše z neznalosti
záseky ve psaní, neplynulost
neobratnost
další pozorované obtíže
Čtení: čte plynule s porozuměním
čte plynule ale bez porozumění obsahu
čte po slovech, nejistě, se "záseky"
technika "dvojího čtení"
hláskuje
vynechává, zaměňuje, přidává hlásky, slova…
čte výrazně pomalu
čte s obtížemi, ale obsahu rozumí
čte bez porozumění
další postřehy (doplňte)
V matematice: logický úsudek =
uvažuje logicky
numerické počítání =
chybí logická úvaha
zpaměti bez pomoci
řešení slovních úkolů =
řeší samostatně
geometrie = má prostorové vnímání
s dopomocí zauvažuje
s přechodem přes desítky nedokáže řešit
odmítá/nezájem
s potížemi
řeší s objasněním textu
bez prostorové orientace
má představivost
odmítá nerozumí neorientuje se
Základní charakteristika potíží: _________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Hlavní příčiny obtíží: problém v rozumových schopnostech
specifická poruch učení
specifická porucha chování
zdravotní problémy (absence)
nestimulující péče rodiny
jiné důvody (jaké) ______________________
Výchova se Vám jeví jako: nezdravě shovívavá
shovívavá
průměrná
přísná
příliš přísná
jiná (jaká)
____________
Datum vyplnění dotazníku:
_____________________________
Vyplnil (hůlkovým písmem):
_____________________________
Podpis klienta / zákonného zástupce:
_____________________________
