ZelfstandigVerzekerd aanvraag
© intermediair
© intermediairnummer
©
©
© adresgegevens intermediair (of stempel)
©
©
ZelfstandigVerzekerd aanvraag  1. aanvraag betreft (Er moet altijd een gezondheidsverklaring ingevuld worden. Dit geldt ook voor de partner, indien een partnerdekking wordt aangevraagd.) ‹ nieuwe verzekering ‹ mutatie polis
© nummer
‹ vervolg op offerte (graag kopie bijvoegen)
© nummer
© gewenste ingangsdatum (d-m-j) © contracttermijn
© © ©
(onder voorbehoud van acceptatie)
‹ 1 jaar (5% premietoeslag)
‹ 5 jaar
©
 2. gegevens aanvrager/verzekeringnemer ‹ man
© naam en voorletters
‹ vrouw
© straat en huisnummer © postcode
© plaats
© telefoon
© mobiel
© e-mail
© geboortedatum (d-m-j)
© nationaliteit
©
© bank- of girorekening © burgerlijke staat ©
© ‹ gehuwd ‹ ongehuwd
‹ samenwonend ‹ weduw(e)/(-naar)
‹ geregistreerd partnerschap ‹ gescheiden
 3. zelfstandigverzekerd dekkingsmogelijkheden © bedrijfsresultaat © Wat was gemiddeld het financiële resultaat (voor belastingen) van uw bedrijf in de afgelopen drie jaar? © ‹ tussen € 10.000,- en € 25.000,‹ meer dan € 25.000,-, nl. € ‹ minder dan € 10.000,© © Wat was de hoogte van uw persoonlijk inkomen uit arbeid (voor belastingen) gedurende de laatste drie jaar? © © © jaar © € © © © © jaar © € © © © © jaar © € © © Het gemiddelde jaarinkomen over de laatste drie jaar bedraagt
© €
© verzekerde rente (totaal verzekerde rentes: maximaal 100% van jaarinkomen) © % © (maximaal 80% van jaarinkomen) ‹ verzekerde rente © © © © % © (maximaal 30% van jaarinkomen) ‹ aanvullende verzekerde eerstejaarsrente © © © extra dekkingen © © © ©
of © € of © €
‹ Critical Illness-kapitaalsdekking (maximaal € 50.000,-)
© €
©
‹ vervangingsdekking (maximaal 25% van de verzekerde rente)
© €
©
‹ partnerdekking (maximaal € 20.000,-)
© €
©
2
© gewenste tariefsoort © ‹ combinatietarief ©
‹ constanttarief
© gewenste wachttijd (voor verzekerde rente en vervangingsdekking) © ‹ 30 dagen ‹ 60 dagen ‹ 15 dagen © © ‹ 1 jaar ‹ 2 jaar ‹ 180 dagen ©
‹ 90 dagen
© Vanaf welk arbeidsongeschiktheidspercentage wenst u de uitkering te ontvangen? (van toepassing op de verzekerde rente en de vervangingsdekking) © ‹ 35/35% ‹ 55/55% ‹ 80/80% ‹ 25/80% ‹ 25/25% © © gewenste verzekeringsvorm (verzekerde rente, Critical Illness en de vervangingsdekking) © ‹ gelijkblijvende rente/verzekerd bedrag en uitkering © ‹ gelijkblijvende rente/verzekerd bedrag met een geïndexeerde uitkering © ‹ geïndexeerde rente/verzekerd bedrag met een geïndexeerde uitkering © © Tot welke leeftijd wordt de uitkering gewenst? © ‹ tot 60 jaar ‹ tot 65 jaar © © arbeidsongeschiktheidscriterium © ‹ beroepsarbeidsongeschiktheid ©
‹ tot 55 jaar
‹ tot
jaar ©
‹ passende arbeid
 4. toelichting arbeidssituatie Welk(e) beroep(en) oefent u momenteel uit en welk(e) beroep(en) heeft u in het verleden uitgeoefend?
© beroep
© sinds (d-m-j)
©
©
©
‹ zelfstandig
‹ dienstbetrekking
©
©
‹ zelfstandig
‹ dienstbetrekking
©
©
‹ zelfstandig
‹ dienstbetrekking
© Welk soort bedrijf heeft u? © website bedrijf © Welke rechtsvorm heeft uw bedrijf? © ‹ V.O.F. ‹ eenmanszaak ©
‹ B.V.
© In welk handelsregister is uw bedrijf ingeschreven? © © plaats © Heeft u medewerkers in dienst?
‹ nee
‹ maatschap
‹ anders, nl.
© nummer
© datum inschrijving (d-m-j)
‹ ja, gemiddeld aantal
©
© Werkt uw echtgeno(o)t(e)/partner of één of meerdere kinderen mee in het bedrijf? © ©
‹ nee
‹ ja, wie
© hoeveel uur per week
© Geldt hiervoor een normale arbeidsovereenkomst? © Hoe lang werkt u al zelfstandig?
©
© Heeft u een seizoensbedrijf?
‹ nee
© Hoe is uw administratie geregeld? © ‹ boekhouder in eigen dienst ‹ zelf © © Hoeveel uren werkt u gewoonlijk per week?
©
‹ nee
‹ ja jaar ©
‹ ja, seizoen loopt van
tot
©
‹ uitbesteed, aan uur ©
3
‹ administratief/bureauwerkzaamheden © Hoe besteedt u deze tijd? © (onder normale omstandigheden) ‹ verkoop/advisering © © ‹ toezichthoudend/leidinggevend/lesgeven © © ‹ zakelijk reizen © © ‹ handarbeid/lichamelijke arbeid © © © © © Hoeveel uur van de handarbeid bestaat uit werken met machines, werken met gevaarlijke stoffen, © werken op hoogte, tillen, bukken, werken boven schouderhoogte?
©
uur ©
©
uur ©
©
uur ©
©
uur ©
©
uur ©
©
uur ©
©
uur ©
© Is uw werkomgeving ooit getoetst in het kader van de Arbeidsomstandighedenwet? © ‹ ja, wanneer (d-m-j) ‹ nee © © © genoten opleiding(en) © (beroeps)opleiding:
diploma ‹ ja
‹ nee
© (beroeps)opleiding:
diploma ‹ ja
‹ nee
© sporten © Welke sport(en) beoefent u?
 5. partnerverzekering (indien gewenst) De tariefsoort, wachttijd, verzekeringsvorm, uitkeringsgrens, en eindleeftijd zijn gelijk aan die van de hoofdverzekerde.
‹ man
© naam en voorletters
‹ vrouw
© straat en huisnummer © postcode
© plaats
© telefoon
© mobiel
© e-mail
© geboortedatum (d-m-j)
© nationaliteit
©
© bank- of girorekening
©
© omschrijving werkzaamheden © Hoeveel uren werkt uw partner gewoonlijk per week?
©
uur ©
4
 6. premiebetaling © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © ©
betaling per
‹ jaar
‹ halfjaar (premietoeslag 2%)
via
‹ acceptgiro
‹ © © © © © © © © © © © © © ©
aan
‹ assurantieadviseur
‹ kwartaal (premietoeslag 4 %)
‹ maand (premietoeslag 6 %)
automatische incasso (verplicht bij betaling per maand) machtiging voor automatische incasso Voor zover het incasso wordt verzorgd door Goudse Schadeverzekeringen N.V. verzoekt ondergetekende de verschuldigde bedragen voor de aangegeven verzekering(en) automatisch af te schrijven van zijn/haar bank- of girorekening. bank- of girorekening t.n.v.
handtekening premiebetaler
‹ Goudse Schadeverzekeringen N.V.
 7. andere verzekeringen © Heeft u al eens eerder een levens-, ziektekosten-, ongevallen- of arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd en bent u hiervoor gekeurd? © ‹ ja, verzekering(en) ‹ nee © © © © maatschappij(en) © © © wanneer (d-m-j) © © Heeft u ooit uit hoofde van een ongevallen- of arbeidsongeschiktheidsverzekering en/of krachtens een sociale verzekering een uitkering ontvangen? © ‹ ja, toelichting ‹ nee © © Loopt er momenteel bij een andere verzekeraar een soortgelijke verzekering? © ‹ ja, maatschappij ‹ nee © © © © per (d-m-j) © © © © bedrag © € © © Is aan u ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of zijn aan een verzekering bijzondere voorwaarden gesteld? © ‹ ja, maatschappij ‹ nee © © © © soort verzekering © © © per (d-m-j) © © © © polisnummer © © Wat was de reden van de weigering, de opzegging, of welke bijzondere voorwaarden werden gesteld? © © © © © ©
5
© indien partner meeverzekerd (in te vullen door partner) © Heeft u al eens eerder een levens-, ziektekosten-, ongevallen- of arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd en bent u hiervoor gekeurd? © ‹ ja, verzekering(en) ‹ nee © © © © maatschappij(en) © © © wanneer (d-m-j) © © Heeft u ooit uit hoofde van een ongevallen- of arbeidsongeschiktheidsverzekering en/of krachtens een sociale verzekering een uitkering ontvangen? © ‹ ja, toelichting ‹ nee © © Loopt er momenteel bij een andere verzekeraar een soortgelijke verzekering? © ‹ ja, maatschappij ‹ nee © © © © per (d-m-j) © © © © bedrag © € © © Is aan u ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of zijn aan een verzekering bijzondere voorwaarden gesteld? © ‹ ja, maatschappij ‹ nee © © © © soort verzekering © © © per (d-m-j) © © © © polisnummer © © Wat was de reden van de weigering, de opzegging, of welke bijzondere voorwaarden werden gesteld? © © © © © ©
 8. slotvragen (deze vragen gelden zowel voor de verzekeringnemer als de partner) © Loopt er thans bij een andere maatschappij een soortgelijke verzekering? © ‹ ja, per (d-m-j) ‹ nee © © maatschappij © ‹ ja, op (d-m-j) © © Bent u hiervoor onlangs gekeurd? ‹ nee
© polisnummer
© Moet de nu aangevraagde verzekering een reeds bij De Goudse lopende arbeidsongeschiktheidsverzekering vervangen? © ‹ ja, verzekering(en) ‹ nee © © polisnummer © strafrechtelijke feiten © Bent u de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u of andere personen © werd of werden verdacht van het plegen van een strafbaar feit? (waar ook overtredingen onder vallen).
‹ nee
‹ ja*
© indien partner meeverzekerd (in te vullen door partner) © Bent u de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u of andere personen © werd of werden verdacht van het plegen van een strafbaar feit? (waar ook overtredingen onder vallen).
‹ nee
‹ ja*
* Zo ja geef dan in een bijlage aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtzaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. NB: Bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van andere belanghebbenden. Als deze verzekering wordt gesloten door een rechtspersoon, dan geldt de vraag ook voor: – De statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon: – De aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en- zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn)- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan.
6
 9. ondertekening De contracttermijn is de looptijd van de verzekering. Deze termijn staat los van de premievervaldatum. U kunt zelf aangeven voor welke contracttermijn u kiest. Bedenk hierbij dat u de verzekering in principe pas kunt opzeggen aan het eind van de gekozen contracttermijn (waarbij u een opzegtermijn van drie maanden in acht moet nemen). De gekozen contracttermijn bepaalt de hoogte van de premie. U verklaart met de ondertekening van dit formulier dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. U verplicht zich de polis te accepteren en de verschuldigde premie, assurantiebelasting en kosten te voldoen. Ondergetekende verklaart de toepassing van de algemene voorwaarden te aanvaarden, die bij De Goudse ter inzage liggen. Op verzoek zullen de (algemene) voorwaarden vóór het sluiten van de verzekering worden toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. Wanneer na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat u één of meer vragen onjuist of onvolledig heeft ingevuld, kan De Goudse de overeenkomst ongeldig verklaren, al dan niet met premierestitutie. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door De Goudse verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiele instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van toepassing. Een consumentenbrochure van deze gedragscode kunt u opvragen bij De Goudse. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon (070) 333 85 00. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan de Goudse uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het Privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie hiervoor www.stichtingcis.nl. Als gevolg van de invoering van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) per 1 april 1995 heeft u, als kandidaatverzekerde, het recht als eerste te vernemen welk acceptatie advies de geneeskundig adviseur van De Goudse voornemens is aan De Goudse uit te brengen. Gebruikmaking van dit recht is slechts zinvol bij een advies tot acceptatie onder bijzondere voorwaarden. Indien u gebruik wenst te maken van dit recht, kunt u dit schriftelijk aan de geneeskundig adviseur van De Goudse meedelen, waarbij wij ervan uit gaan, tenzij uitdrukkelijk anders vermeld, dat een dergelijk verzoek uitsluitend geldt bij een advies tot acceptatie onder bijzondere voorwaarden.
© datum (d-m-j)
© plaats
© handtekening aanvrager/verzekeringnemer
© handtekening partner Indien de aard van het risico dit noodzakelijke maakt, bestaat de mogelijkheid dat, voordat tot acceptatie wordt overgegaan, Goudse Schadeverzekeringen N.V. afwijkende premie en voorwaarden stelt en/of bijzondere bepalingen opneemt. Op deze verzekeringsovereenkomst is het Nederlands recht van toepassing. Klachten of geschillen verband houdend met de verzekering kunnen, onverminderd het beroep op de burgerlijke rechter, worden voorgelegd aan de Klachtencommissie De Goudse, Postbus 9, 2800 MA Gouda en/of Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag.
© in te vullen door intermediair © soort dekking ©
‹ verzekerde rente ‹ vervangingsdekking
‹ aanvulling 1e jaar ‹ partnerdekking
‹ Critical Illness-kapitaalsdekking
© met de aanvraag is/zijn meegezonden: ‹ gezondheidsverklaring ‹ gezondheidsverklaring partner
‹ bewijs voorlopige dekking ‹ kopie van de offerte
© intermediair © naam en voorletters
© intermediairnummer
7
© Goudse Schadeverzekeringen N.V., Postbus 9, 2800 MA Gouda, Nederland, telefoon (0182) 544 544, fax (0182) 544 899. © Goudse Schadeverzekeringen N.V. is een werkmaatschappij van De Goudse.
