ÚVODNÍ ČLÁNEK SERIÁLU
ZDRAVOTNICTVÍ SE NAŠTĚSTÍ MĚNÍ RYCHLEJI, NEŽ HO JINÍ STIHNOU REFORMOVAT Klíčová slova: Redukce zdravotnických koncepcí, zdravotní reformy, kvalita a výkonnost zdravotních systémů v ČR a zemích OECD, megatrendy, posilující role pacientů, hodnotový zdravotnický řetězec, farmaceutické firmy v systému Key words : oversimplification of healthcare concepts, healthcare reforms, quality and performance of Czech and OECD healthcare systems, megatrends, patient empowerment, healthcare value chain, role of pharmaceutical companies in healthcare system
Redukce zdravotnických koncepcí na politické masáže a pseudologické bludy Klasickým způsobem, jak v ČR produkovat nestabilitu a nižší výkonnost zdravotnického systému, je zdravotnická reforma. Tedy spíše oznámení o nutnosti zdravotnické reformy. Česká republika nemá kvalitní a aktivní zdravotnické experty, proto nemá koncepce, proto má jen politiky a jejich reformy. Reforma v českém pojetí je bramboračka z hesel politiků, odborářsko-stavovských lobby zdravotníků, připravovaných nebo realizovaných personálních čistek na atraktivních postech kdekoli a vyšší účast staronových hospodářských mafií na tunelu v systému. Média se to snaží zachránit investigativní žurnalistikou, čímž se bramboračka jen přesolí, přepepří a převaří, až je zcela nechutná. Naštěstí mnoho z reforem zůstane jen ve virtuální rovině, protože se jejich autoři (a politické strany) vzájemně blokují natolik, že vliv na skutečnou funkci zdravotnického systému je mnoho let minimální. Mezi nejčastější nepravdy, nepotvrzené údaje, pseudologismy až bláboly z úst zdravotnických reformátorů patří (jinak řečeno, nic z uvedeného nebylo nikdy nikde věrohodně prokázáno) : -
privatizace zdravotnictví zhoršuje kvalitu a dostupnost péče poplatky jsou nutné, jinak nebudou peníze na drahou léčbu státní zdravotnictví dosahuje lepších výsledků než soukromé nemocnice pacient se nedokáže dobře rozhodovat, protože nerozumí zdravotnickému problému privatizace zdravotních pojišťoven zlepší kvalitu péče vyšší kvalita a dostupnost péče za nižší cenu český zdravotnický systém nutně potřebuje reformu v ČR je dobrá kvalita zdravotní péče 1
Mezitím, co jedni plácají hesla, systém musí fungovat a řídit se. České zdravotnictví postupně absorbuje metodiky, evidence-based postupy, legislativu a také manažerské kompetence, které jsou typické pro rozvinutější a kvalitnější zdravotnické systémy. Jejich nositeli jsou samotní lékaři, manažersky kvalifikované sestry, kompetentní manažeři, ředitelé nemocnic, zdravotničtí experti (ne ti straničtí, jak si sami říkají!!!), asociace, lidé z univerzit, konzultačních firem, farmaceutických firem, metodici atd. Díky projektům a programům v nejrůznějších oblastech zdravotnictví, které se v ČR realizovaly za posledních 20 let, se úroveň systému zvyšuje. Nicméně výsledkově se ve srovnání s ostatními zeměmi OECD neposouváme vpřed, ale držíme úroveň horšího průměru.
Co nám chybí? a) více znalostí a vyšší kvalita výuky – na úrovni pregraduální i postgraduální výuky, především v manažersko-zdravotnických oborech (včetně vzdělávání ve farma/medtech/biotech firmách) b) zdravotničtí experti v institucích (MZ, pojišťovny, školy, profesionální asociace a svazy) s mezinárodním přesahem a schopností komunikovat s neodborníky i odborníky c) vlastní manažerský zdravotnický výzkum na území ČR a více interdisciplinárních zdravotnických projektů jakéhokoli typu d) finance (státní i privátní) do podpory infrastruktury healthcare managementu (hodně zaostáváme za starou EU) e) nadhled a mezioborový přesah zdravotnických profesionálů, vyšší osobní integrita
Jak to dělají jinde? Záleží kde. Ale tam, kde jsou v rámci OECD nejvíce vidět výsledky (a budeme o tom psát), tak určitě postupně a kontinuálně. Méně politicky, více expertně. Méně odborářsky a s ohledem pouze na peníze, více s ohledem na cíle a strukturu výsledků. Méně úřednicky, více manažersky. Méně intuitivně, více metodicky. Méně sebestředně, více s ohledem na trendy, které se v systému projevují, především ze strany pacientů. Běžte se podívat na české ministerstvo zdravotnictví, pohovořte s vysokými úředníky z VZP a pak totéž udělejte třeba v Londýně nebo Kodani. What a difference !
2
Mnoho zahraničních pokusů vylepšovat a reformovat zdravotnické parametry a systémy v posledních 20 letech skončilo fiaskem, nebo minimálně tím, čemu se říká „counter-intuitive results“ (výsledky proti očekávání). Stalo se něco, s čím při projektování změny nebo designování programu nikdo ze spoluautorů nepočítal. Typickým příkladem je např. koncipování tzv. řízené péče v USA, kde se všeobecně očekávala úspora nákladů při udržení kvality péče (to si v současné době myslí i většina českých zdravotních pojišťoven), a stal se přesný opak. Ale to, že tyto projekty masivně začaly (u nás s 30letým zpožděním a zastaralým designem, zdravotními pojišťovnami občas vydávány za spásu českých pacientů), přineslo do systému nová data, poznatky a kompetence manažerům i samotným zdravotníkům.
Co hýbe světovým zdravotnictvím a otřese (naštěstí) i základy toho českého? Nejsme na tom zas tak dobře, jak občas chlácholivě zaznívá z úst nejrůznějších profesionálních zdravotnických zástupců. Stačí se podívat na prostý výčet některých „megatrendů“, které v rámci globalizace pronikají do všech rozvinutých zdravotnických systémů. Porovnejte si je s tím, jak vnímáte, že se týkají zrovna vašich lékařů či zdravotníků: -
kvalita není konvenience (zajímá mě jako pacienta dosažený výsledek, ne zlatá klika na dveřích a diplomy na stěně v recepci ambulance) ratingy zdravotnických zařízení (měříme a porovnáváme zdravotníky/pracoviště/ nemocnice mezi sebou) v aktuálně měřené kvalitě péče a zdraví, nikoli např. v úmrtnosti elektronická komunikace s pacientem telemedicína, telehealth (diagnóza a terapie z domu a domů) integrace CAM (Complementary and Alternative Medicine - alternativní medicína) do mainstreamové medicíny respekt a spiritualita ve zdravotnických zařízeních evidence-based klinicko-pacientské komunikace (měříme, vyhodnocujeme, dosahujeme objektivně lepších výsledků zdraví, ne jen slušného chování zdravotníků) reálné projekty prevence (ne řeči o prevenci) a zvyšování zdravotní gramotnosti pacientů (včetně e-health) patient empowerment (posilování role pacienta jako decision-makera) hotelová konvenience, VIP konvenience pacientů home care a home help (asistenční služby) bezlůžkové nemocnice integrovaná ambulantní megacentra projekty zdravotnických investic pacientů (aktivní připojištění a management zdraví, hlavně u seniorů) lékárenská péče a aktivizace lékárníků v systému pacientského poradenství (pharmaceutical care) zdravotnická etika vs technologie (humanizace medicíny) 3
-
zdravotnická architektura a stavby podporující léčebný proces (evidence-based)
Pokud jste si na většinu otázek odpověděli tak, jak jste si pravděpodobně odpověděli, tak změňte lékaře, pojišťovnu, politickou stranu, zemi,… Koneckonců zdravotní turistika je jedním z dalších silných trendů Evropanů v cestě za kvalitnější zdravotní péčí a silně narůstá (a EU legislativa ji podporuje). I toto je jistý typ zrcadla pro české zdravotnictví a zároveň jeho krok s těmi progresivními. Nicméně cílem tohoto seriálu není děsit, ale přispět. Proto v nadcházejících číslech Pharmbusiness Magazine přispějeme popisem oblastí, projektů a programů, které považujeme za skutečně klíčové fenomény nadcházejících let ve zdravotnictví ČR, a které bezesporu povedou k vyšší kvalitě zdravotní péče. Mezi ně patří: 1. 2. 3. 4.
měření a řízení kvality péče (Healthcare Outcomes, Quality Improvment) projekty pacientské edukace a posilování role pacienta (patient empowerment) klinicko-pacientská komunikace (objektivizovaná, evidence-based, projektově řízená) integrace péče do systému tzv.patient-centered care (centrem dění je pacient, nikoli zdravotnická „fabrika“, která na něm realizuje své procesy) 5. humanizace medicíny (etika, respekt, legislativa, detechnologizace)
Kde je v tom všem farmaceutická / medtech / biotech firma? Podívejte se na schéma tzv. zdravotnického hodnotového řetězce (Healthcare Value Chain) – (obr. 1), ve kterém se rozděluje 5 -16 % HDP – podle země, ve které žijete. Mimochodem, i marže pro farmaceutické firmy se většinou odvozují z těchto peněz (Rx, hospital market). Jedním z důvodů, proč v posledních letech tak výrazně klesla hodnota farmaceutických korporátních akcií, je „vypadnutí z role“ a neschopnost pracovat s tím, co se v systému skutečně děje: a) Léků a firem je mnoho, metodik na jejich hodnocení a výsledků ve firmách (HTA,QI,QALY,…) málo. Nemáte-li za sebou výsledky vašich produktů, nemáte nic, natož market share. Klinické studie už nestačí, ta doba je pryč, a bude hůř. Hyperkonkurence v počtu molekul nic neřeší, protože absorpční kapacita trhu není nekonečná. b) Pacientů je sice mnoho, ale mají poměrně nízkou compliance. Lékaři ji neznají, neměří a neumí zvyšovat. Neznají metodiky, nemají projekty, stížnosti na mizernou compliance nic neřeší a farmaceutické firmy jim nedokáží pomoci (zatím to neumí). Proto trhy nerostou.
4
c) Lékaři jsou sice firmami permanentně edukováni, ale prokazatelně neúčinnou (i když často jistě zábavnou) formou. V reálné praxi se pak pořád chovají stejně neefektivně – mnohé diagnózy zůstávají trvale neúnosně podindikovány (na úrovni 30-40 %!!), a trhy nerostou. d) Zdravotní pojišťovny sice dostávají od farmaceutických firem spoustu informací z výzkumů a studií, ale jsou naprogramovány na negramotné, alibistické a ekonomicky vesměs stupidní chování, které farmaceutické firmy nedokážou v rámci nedostatečné farmako-ekonomické edukace pojišťoven změnit. Tisíce pacientů pak nejsou indikovány, nedostávají ani od firem ani od pojišťoven relevantní edukaci, a trhy stále nerostou.
e) Pacientských informací na internetu je sice mnoho (asi i příliš), ale z výukového hlediska mají pro pacienty často jen malou účinnost, chybí účinné interaktivní pacientské formáty, které zvyšují skutečnou adherenci pacientů k léčbě, a tím i trh. f) O neschopnosti řady firem pracovat s rozvojem skutečné loajality lékařů/zdravotníků jsme psali vloni. g) Manažeři firem (stejně jako lékaři - manažeři zdravotnických institucí, nemocnic) nerozumí problému, neví, jak uchopit to, co se v zdravotnictví děje, zamlouvají to turbulentními změnami a nejasnou situací v legislativě a regulacích. Nikdy neřídili projekty s trváním 3 roky a déle (běžná délka u projektů s dlouhodobým a signifikantním dopadem), neví o jejich existenci a účinnosti. Doba to nevyžadovala. Tito lidé byli školeni – pokud vůbec - pro jiné trhy a jiné marketingové situace, chybí jim metodický i zkušenostní arzenál, jistota a vše nové je až příliš proséváno nerelevantní optikou klasických marketingových postupů.
Výše uvedené příklady jsou důkazem toho, že farmaceutické trhy významně rostly do té doby, než se nasytily jednoduchou koncepcí základní poptávky po produktech. Ale doba, kdy hrdinou byla molekula (produkt), je nenávratně ta tam. Stejně pryč je doba, kdy hrdinou firmy byl manažer, který znal svůj produkt a měl pár „kámošů“ mezi doktory. Zdravotnické systémy, zdravotnická zařízení a pacienti mají a postupně budou mít zájem o jiné věci. Aby mohl farmaceutický/medtech/biotech sektor výrazněji profitovat z měnících se parametrů zdravotních systémů, musí se podobným směrem změnit sám.
5
Autor: MUDr. Lubomír Exner, MBA, Generální ředitel Health Management Consulting Ředitel mezinárodního výzkumného institutu ILOL Výkonný ředitel EDC Prague POKRAČOVÁNÍ V PŘÍŠTÍM ČÍSLE
Obr. 1.: Zdravotnický hodnotový řetězec (Healthcare Value Chain)
HEALTHCARE CHAIN WITHIN "100" MARKET MATRIX (HMC,2007) 1 politics 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
politics regulators influencers providers payers producers support logistics pharmacies consumers
2 3 4 regulators influencers providers
5 payers
HEALTHCARE SYSTEM RELATED ZONE
6 producers
7 support
8 9 10 logistics pharmacies consumers
DOWNWARD PRICE PRESSURE ZONE
EMERGING HC LITERACY ZONE (HYPER) COMPETITION PUBLIC AFFAIRS ZONE EMERGING HC LITERACY ZONE
TRADITIONAL VS EMERGING BEHAVIORAL ZONES WITHIN "100" MARKET MATRIX
6
