Zdravotná dokumentácia
Spracúvanie, poskytovanie a vedenie zdravotnej dokumentácie sa riadi ustanoveniami zákona č. 578/2004 Z.z. v súvislosti so zákonom o ochrane osobných údajov č. 428/2002 Z.z. Vedenie spracúvanie a poskytovanie údajov zo zdravotnej dokumentácie sa riadi ustanoveniami zákona 578/2004 §§ 18 až 25. I. Zdravotná dokumentácia - poskytovateľ je povinný údaje zo zdravotnej dokumentácie spracúvať, poskytovať a sprístupňovať v súlade so zákonom 578/2004 a 428/2002 - - súhlas dotknutej osoby( ktorej sa zdravotná dokumentácia týka ) sa za podmienok ustanovených v zákone 578/2004 nevyžaduje. , - každý komu sa poskytnú alebo sprístupnia údaje z o zdravotnej dokumentácie podľa zákona 578/2004 je povinný zachovávať o nich mlčanlivosť a zabezpečiť ich ochranu, aby nedošlo k ich strate alebo zneužitiu. II. Vedenie zdravotnej dokumentácie 1. Zdravotná dokumentácia obsahuje : - osobné údaje, osoby , ktorej sa poskytuje zdravotná starostlivosťv nevyhnutnom rozsahu na jej identifikáciu a zistenie anamnézy - údaje o poučení a informovanom súhlase - údaje o chorobe osoby , o priebehu a výsledkoch vyšetrení, liečby, a ďalších významných okolnostiach súvisiacich so zdravotným stavom osoby a postupom pri poskytovaní zs - údaje o rozsahu poskytnutej zdravotnej starostlivosti - údaje o službách súvisiacich s poskytnutím zs - údaje o dočasnej práceneschopnosti pre chorobu alebo úraz a skutočnosti dôležité pre posúdenie zdravotnej spôsobilosti na výkon práce - epidemiologicky závažné skutočnosti - identifikačné údaje ZP - identifikačné údaje poskytovateľa 2. Zdravotnú dokumentáciu vedie ako celok všeobecný lekár. Vedie ju aj iný zdravotnícky pracovník v rozsahu ním poskytnutej zs.
1
/odporúčanie : vyžiadať si súhlas pacienta so spracovaním jeho osobných údajov v súvislosti s poskytovaním zdravotnej starostlivosti – môžu sa vyskytnúť v dokumentácii aj údaje ktoré v zákone nie sú uvedené a v tomto prípade takýto súhlas potrebujete vždy / 3. Osobitná zdravotná dokumentácia sa vedie v prípade ak o to písomne požiada a požiada o utajenie svojej osoby žena v súvislosti s pôrodom. Tieto údaje sa vedú osobitne spolu s písomnou žiadosťou podľa § 11 odst. 10 zákona 578/2004. Na túto dokumentáciu sa nevzťahujú ustanovenia § 24 odst. 4 a § 25 zákona 578/2004 Z.z. / odporúčanie : je vhodné , aby žiadosť ženy v súvislosti s pôrodom bola podpísaná za prítomnosti lekára , aby jej vôľa bola slobodná , alebo vyžadovať úradne overený podpis a žiadosť požadovať v dvoch rovnocenných rovnopisoch – je to vhodné pre ošetrujúceho lekára , aby si bol istý pravosťou podpisu , identity ženy a prejavu slobodnej vôle ženy a aby po odovzdaní dokumentácie si ponechal jedno vyhotovenie žiadosti pre svoju potrebu / III. Formy vedenia zdravotnej dokumentácie Zdravotná dokumentácia sa vedie v písomnej alebo v elektronickej forme ( elektronická forma a podrobnosti s jej vedením upraví všeobecne záväzný právny predpis, vydáva ho ministerstvo ) / odporúčanie : v prípade vedenia zdravotnej dokumentácie v elektronickej podobe je potrebné dbať na časové zálohovanie zdravotnej dokumentácie / IV. Zápis do zdravotnej dokumentácie 1. Zápis do ZD obsahuje : - dátum a čas zápisu - spôsob poučenia , obsah poučenia, odmietnutie poučenia, informovaný súhlas, odmietnutie informovaného súhlasu a odvolanie informovaného súhlasu /odporúčanie : poučenie , odmietnutie poučenia , informovaný súhlas , odmietnutie informovaného súhlasu, alebo jeho odvolanie je potrebné zachytiť v písomnej forme a v prípade, že ide o osobu, za ktorú dáva súhlas jeho zákonný zástupca je potrebné zabezpečiť aj vyjadrenie osoby , ktorej sa poskytnutie zdravotnej starostlivosti týka , v prípade odmietnutia pacienta podpísať sa pod poučenie či informovaný súhlas je potrebné túto skutočnosť zachytiť v zdravotnej dokumentácii a zabezpečiť si aj svedka pre prípad 2
sporu. Svedok svojim podpisom v zdravotnej dokumentácii môže potvrdiť odmietnutie poučenia resp. podpísania informovaného súhlasu resp. odmietnutie zdravotného výkonu navrhovaného ošetrujúcim zdravotníckym pracovníkom ( lekárom)/ - dátum a čas poskytnutia zdravotnej starostlivosti, ak je odlišný od dátumu a času zápisu - rozsah poskytnutej zdravotnej starostlivosti a služieb s ňou súvisiacich - výsledky iných vyšetrení, ak sú súčasťou poskytovanej zdravotnej starostlivosti, o ktorej sa vykonáva zápis - identifikáciu ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka - identifikáciu osoby , ktorej sa zdravotná starostlivosť poskytla a) zdravotnícky pracovník sa preukazuje v zdravotnej dokumentácii vedenej v písomnej forme menom a priezviskom, odtlačkom pečiatky a podpisom b) zápisu v ZD musí byť pravdivý a čitateľný c) oprava zápisu v ZD sa vykonáva novým zápisom , ktorý obsahuje dátum a čas opravy, znenie opravy zápisu a identifikáciu ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka , ktorý opravu vykonal . Opravu môže vykonať len ten , kto vykonal pôvodný zápis. V. Zabezpečenie a uchovávanie zdravotnej dokumentácie (ZD) 1.Za zabezpečenie ZD zodpovedá poskytovateľ. Poskytovateľ je povinný ukladať a ochraňovať zdravotnú dokumentáciu tak , aby nedošlo k je poškodeniu, strate , zničeniu alebo zneužitiu 2.Zdravotná dokumentácia sa uchováva: - po dobu – 20 rokov po smrti osoby - pod dobu - 20 od posledného poskytnutia zs osobe 3. K osobitnej dokumentácii nemajú mať prístup iné osoby , ako ošetrujúci lekár ( v nevyhnutnom rozsahu iný zdravotnícky pracovník ) – zabezpečuje poskytovateľ VI. Odovzdanie zdravotnej dokumentácie 1. Zmena poskytovateľa z dôvodu odstúpenia od dohody: - poskytovateľ je povinný preukázateľne odovzdať zdravotnú dokumentáciu alebo jej rovnopis do 7 dní od jej vyžiadania novým poskytovateľom, s ktorým osoba uzatvoril dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.
3
2. Poskytovateľ je povinný bezodkladne umožniť prevzatie zdravotnej dokumentáciu lekárom príslušného samosprávneho kraja v prípade: - dočasného pozastavenia alebo zrušenia licencie na výkon samostatnej zdravotníckej praxe a pri dočasnom pozastavení alebo zrušení povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia. 3.Pri zániku licencie alebo povolenia je každá osoba , ktorá má prístup k zdravotnej dokumentácii povinná : - bezodkladne o tejto skutočnosti informovať lekára príslušného samosprávneho kraja a dohodnúť s ním postup odovzdania ZD -bezodkladne umožniť lekárovi príslušného samosprávneho kraja prevziať ZD do úschovy - ochraňovať ZD aby nedošlo k jej poškodeniu , zničeniu strate alebo zneužitiu 4. Osobitnú ZD je povinný poskytovateľ po uplynutí 6 týždňov odo dňa pôrodu odovzdať bez zbytočného odkladu MZ ( ak nedošlo v tejto lehote zo strany ženy k písomnému odvolaniu svojho utajenia). /odporúčanie žiadosť matky v jednej kópii si ponechať – v prípade potreby/
VII. Poskytovanie údajov zo zdravotnej dokumentácie 1. Údaje zo zdravotnej dokumentácie sa poskytujú formou výpisu zo zd . 2. Výpis obsahuje okrem údajov uvedených v § 19 odst. 2 písm. a),h) a i) aj údaje : a) chronologický opis vývoje zdravotného stavu, b) prehľad o doterajšej liečbe , c) údaje potrebné na ďalšie poskytovanie zdravotnej starostlivosti, d) dátum vystavenia a identifikácia ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka ( lekára) 3. Všeobecný lekár je povinný bezodkladne poskytnúť výpis zo zd inému ošetrujúcemu zdravotníckemu pracovníkovi v rozsahu jeho vyžiadania. / odporúčanie : vyžiadanie v písomnej forme požadovať vždy s podpisom a odtlačkom pečiatky s identifikačnými údajmi zdravotníckeho pracovníka -. aby sa výpis nedostal do nepovolaných rúk a lekár sa nevystavoval nebezpečenstvu zverejnenia osobných a iných chránených údajov/ 4. Ošetrujúci zdravotnícky pracovník je povinný poskytnúť výpis zo zd. v rozsahu ním poskytnutej zdravotnej starostlivosti všeobecnému lekárovi 4
a lekárovi, ktorý odporučil osobu na ďalšie poskytovanie zdravotnej starostlivosti a to bezodkladne po poskytnutí zs a na požiadanie aj v priebehu jej poskytovania. 5. Poskytovateľ je povinný na základe písomného vyžiadania , poskytnúť výpis zo zdravotnej dokumentácie v rozsahu, ktorý priamo súvisí s účelom vyžiadania: a) registrovanému občanovi po preukázaní sa povolávacím rozkazom na odvod na účely odvodu a vojakovi v zálohe po predložení písomného vyžiadania územnej vojenskej správy na účely prieskumu jeho zdravotnej spôsobilosti b) príslušnému orgánu na účely sociálnej pomoci , štátnej sociálnej dávky alebo služieb zamestnanosti c) inšpektorátu práce a orgánom dozoru podľa osobitných predpisov na účely vyšetrovania pracovného úrazu alebo choroby z povolania d) príslušnému orgánu na účely medzištátneho osvojenia dieťaťa e) osobám oprávneným nahliadať do zdravotnej dokumentácie ak rozsah vyžiadania nepresahuje rozsah sprístupňovania údajov zo zdravotnej dokumentácie týmto osobám podľa § 25 odst. 1 f) súdu na účely trestného konania alebo občianskeho súdneho konania / odporúčanie: požadovať v tejto súvislosti aj písomný súhlas pacienta na poskytnutie výpisu/ VIII. Sprístupňovanie údajov zo zdravotnej dokumentácie ( zd) 1. Údaje zo zdravotnej dokumentácie sa sprístupňujú formou nahliadania do zd. Osoby a) tejto osobe , alebo jej zákonnému zástupcovi v celom rozsahu b) manželovi alebo manželke , dieťaťu alebo rodičovi alebo ich zákonnému zástupcovi po smrti tejto osoby a to v celom rozsahu, ak takáto osoba nie je , osobe plnoletej, ktorá s ňou žila v spoločnej domácnosti , blízkej osobe alebo ich zákonnému zástupcovi c) osobe splnomocnenej na základe písomného plnomocenstva , osoby podľa písm. a) alebo b) s osvedčeným podpisom podľa osobitného predpisu v nevyhnutnom rozsahu uvedenom v plnomocenstve d) revíznemu lekárovi príslušnej zdravotnej poisťovne na účely kontrolnej činnosti v celom rozsahu e) úradu pre dohľad na účely dohľadu nad zdravotnou starostlivosťou a na účely prešetrovania sťažností v celom rozsahu 5
f) ministerstvu zdravotníctva, lekárovi samosprávneho kraja a sestre samosprávneho kraja na účely dozoru podľa osobitného predpisu g) všeobecnému lekárovi MV SR na účely lekárskeho vyšetrenia v prijímacom konaní podľa osobitného predpisu a posudkovému lekárovi ozbrojených síl SR na účely výberového konania v celom rozsahu h) posudkovému lekárovi, na účely lekárskej posudkovej činnostipri výkone sociálneho poistenia a v sociálnom zabezpečení policajtov, vojakov podľa osobitného predpisu v celom rozasahu i) posudkovému lekárovi úradu práce a, sociálnych vecí a rodiny na účely lekárskej posudkovej činnosti podľa osobitného predpisu v celom rozsahu j) znalcovi, ktorého ustanovil súd alebo pribral orgán činný v trestnom konaní alebo ktorého požiadala o vypracovanie znaleckého posudku niektorá zo strán na účely priamo súvisiace s občianskym súdnym konaním alebo trestným konaním v rozsahu nevyhnutnom na vyhotovenie znaleckého posudku, o rozsahu údajov potrebných na vypracovanie znaleckého posudku rozhoduje znalec, obdobne sa postupuje , ak ide o znalca určeného podľa osobitného predpisu ( správne konanie) k) poisťovni vykonávajúcej individuálne zdravotné poistenie podľa osobitného predpisu na účely kontrolnej činnosti poskytnutej zdravotnej starostlivosti, na ktorú sa vzťahuje poistné plnenie l) príslušnému orgánu stavovskej organizácie v rozsahu kontroly výkonu príslušného zdravotníckeho povolania m) odbornému pracovníkovi epidemiológie príslušného regionálneho úradu verejného zdravotníctva a odbornému pracovníkovi epidemiológie úradov verejného zdravotníctva MV SR a MO SR v rozsahu potrebnom na zabezpečenie epidemiologického vyšetrovania 2.Osoba oprávnená nahliadať do zdravotnej dokumentácie má právo robiť si na mieste výpisky alebo kópie zo zdravotnej dokumentácie v rozsahu ustanovenom v odseku 1 3. Poskytovateľ môže odmietnuť nahliadnutie do zd. osobe , ktorej sa poskytuje zdravotná starostlivosť v špecializačnom odbore psychiatria alebo v špecializačnom odbore klinická psychológia , ak by negatívne ovplyvnilo jej liečbu 4. Údaje zo zd. sa sprístupňujú znalcovi aj formou vydania zd alebo jej časti na základe vyžiadania znalca a súhlasu prokurátora alebo súdu na účely overenia pravosti a úplnosti záznamov vrátane pravosti odtlačku pečiatky a podpisu zdravotníckeho pracovníka v zdravotnej dokumentácii. 5. Pred vydaní zdravotnej dokumentácie alebo jej časti znalcovi je poskytovateľ povinný zabezpečiť vyhotovenie kópie zdravotnej dokumentácie alebo jej časti, ktorej každú stranu podpíše znalec a zdravotnícky pracovník a k podpisom uvedú čitateľne meno a priezvisko, dátum vydania a pripoja odtlačok pečiatky. Kópia časti zd sa založí do originálu zd. 6
/ odporúčanie: v prípade znalca odporúčame aby tento predložil rozhodnutie súdu o ustanovení za znalca v súdnom alebo inom konaní a jedno vyhotovenie alebo jeho kópiu si uschovať pre potreby poskytovateľa / Všetky úkony , ktoré vykonáva poskytovateľ a spolupracuje s tretími osobami, a nejde o kontrolu jeho zdravotníckeho zariadenia a poskytnutej zdravotnej starostlivosti , a nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia , je poskytovateľ oprávnený účtovať v cenníkovej položke , ktorú má uvedenú v cenníku zdravotníckych výkonov svojho zdravotníckeho zariadenia. Cenník je možné vyhotoviť na základe vlastnej kalkulácie podľa ekonomických ukazovateľov a má byť dostupný na viditeľnom mieste v priestoroch zdravotníckeho zariadenia.
JUDr. Mária Jenčová
7
