ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA
LETNÍ STANOVÝ TÁBOR 2012
Pořadatel: PS SMĚR, Bohumínská 437/42, 710 00 Ostrava - Slezská Ostrava; IČ: 44941234 vedoucí PS SMĚR: hospodář PS SMĚR:
Petr Košák Ing. Roman Procházka
737 501 029 777 823 041
[email protected] [email protected]
osobní údaje účastníka: příjmení:
jméno:
ulice č.p. / č.o.:
datum narození:
PSČ:
rodné číslo *):
obec, město:
plavec / neplavec zdravotní pojišťovna účastníka:
zdravotní stav účastníka:
nevhodné škrtněte
*) . . . pro případ ošetření ve zdravotnickém zařízení
osobní údaje rodičů účastníka: příjmení a jméno matky:
telefonní číslo:
e-mail:
příjmení a jméno otce:
telefonní číslo:
e-mail:
termín a místo tábora:
kontakt na vedení tábora :
30. června - 14. července 2012
Hlavní vedoucí: Hana Rašovská
Široká Niva, okr. Bruntál
Telefon: 776 712 423
Email:
[email protected]
V případě nehodícího se prvního turnusu pořádá PS SMĚR i turnus druhý. Více informací je možné získat na výše uvedených kontaktech.
cena tábora: 3 800 Kč
**)
standardní cena
3 600 Kč
**)
cena pro registrované členy PS SMĚR platící členské příspěvky
3 400 Kč
**)
cena pro sourozence (členy jedné domácnosti)
**) . . . zakřížkujte jednu z možností
platební podmínky: bankovní spojení:
235245977 / 0300 Československá obchodní banka, a.s. Poštovní spořitelna
variabilní symbol: Jak určit variabilní symbol přihlášky a ostatní informace k platbě najdete na straně 3 prohlášení: Tímto závazně přihlašuji své dítě na tábor pořádaný PS SMĚR v Široké Nivě okres Bruntál. Podle zákona 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů souhlasím s tím, aby osobní, citlivé a zvlášť citlivé údaje uvedené na této ZÁVAZNÉ přihlášce byly používány a zpracovány pro přípravu a realizaci programů pro děti a mládež. Souhlasím s tím, že v průběhu tábora bude pořadatel provádět fotografickou dokumentaci průběhu tábora a vytvořené fotografie zveřejní pro reportážní, propagační a jiné účely související s činností a posláním sdružení.
V
dne podpis rodiče (zákonného zástupce)
strana 1/5
ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA
LETNÍ STANOVÝ TÁBOR 2012
Zdravotní způsobilost dítěte k účasti na letním stanovém táboře příjmení a jméno: datum narození: adresa bydliště: ČÁST A Posuzované dítě k účasti na letním stanovém táboře a) je zdravotně způsobilé ***) b) není zdravotně způsobilé ***) c) je zdravotně způsobilé za podmínek (s omezením) ***) ad c) Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti. ***) . . . zakřížkujte jednu z možností
ČÁST B Potvrzení o tom, že dítě a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním
ANO
/
NE
b) je proti nákaze imunní c) má trvalou indikaci proti očkování (typ/druh) d) je alergické na e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh/dávka)
datum vydání posudku
podpis a razítko lékaře
Poučení: Proti části A) tohoto posudku je možno podat podle ustanovení § 77 odst. 2 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, návrh na jeho přezkoumání do 15 dnů ode dne, kdy se oprávněné osoby dozvěděly o jeho obsahu. Návrh se podává písemně vedoucímu zdravotnického zařízení (popř. lékaři provozujícímu zdravotnické zařízení vlastním jménem), které posudek vydalo. Pokud vedoucí zdravotnického zařízení (popř. lékař provozující zdravotnické zařízení vlastním jménem) návrhu nevyhoví, předloží jej jako odvolání odvolacímu orgánu. Důležité informace o zdravotním stavu účastníka. Uveďte skutečnosti, na které bychom měli brát ohled během pobytu na táboře (např. omezení v běhu, zdravotní komplikace, apod.). Mohou doplnit rodiče na zvláštním listu.
strana 2/5
ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA
LETNÍ STANOVÝ TÁBOR 2012
platební podmínky: V ceně tábora je zahrnuta strava, pitný režim, ubytování, doprava a pojištění. bankovní spojení:
235245977 / 0300 Československá obchodní banka, a.s. Poštovní spořitelna
Variabilní symbol (VS) je potřeba vytvořit následujícím způsobem (musí vzniknout desetimístné číslo). 1201 + prvních šest čísel rodného čísla dítěte příklad: Rodné číslo dítěte je 990101 / ####. Variabilní symbol bude tedy vypadat takto
1201990101
Pokud nebude při platbě variabilní symbol uveden, případně bude uveden chybně, nebude možné jednoznačně přiřadit platbu ke konkrétnímu dítěti. Do popisu pro příjemce, prosím, uveďte příjmení a jméno dítěte. způsob platby:
bankovním převodem (nejlevnější, nejpřehlednější a námi nejvíce preferovaný způsob úhrady) vkladem na účet poštovní poukázkou typu A
termín splatnosti:
30.4.2012
Dřívější platby jsou vítány, dáváte nám více času na přehledné zpracování. Po domluvě s hl. vedoucím lze platbu za tábor uhradit ve více splátkách. storno poplatky:
20%
při odhlášení dítěte z účasti na táboře méně jak 14 dnů před nástupem
30%
při odhlášení dítěte z účasti na táboře méně jak 5 dnů před nástupem
50%
při odhlášení dítěte z účasti na táboře méně jak 2 dny před nástupem nebo při nenastoupení dítěte na daný turnus
zaměstnavatel - objednávky, potvrzení: Pokud budete požadovat vystavení faktury pro Vašeho zaměstnavatele, prosíme o zaslání objednávky, na jejímž základě vystavíme fakturu a pošleme ji zaměstnavateli. Objednávku můžete poslat i Vy. V obou případech musí objednávka obsahovat následující informace: - úplný název společnosti - příjmení a jméno dítěte - sídlo společnosti - termín Vámi vybraného turnusu - IČ a DIČ společnosti - datum narození dítěte Pokud Váš zaměstnavatel požaduje potvrtení o účasti na táboře a potvrzení o zaplacení, pošlete nám formulář. Vyplněný a potvrzený jej odešleme na požadovanou adresu. V případě, že Váš zaměstnavatel nepožaduje potvrzení na vlastním formuláři, stačí poslat písemnou žádost, potvrzení vyhotovíme a rovněž jej odešleme na požadovanou adresu.
strana 3/5
ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA
LETNÍ STANOVÝ TÁBOR 2012
informace o táboře: adresa:
LST PS SMĚR Široká Niva 17 792 01 Široká Niva, okres Bruntál
odjezd:
30.6.2012
sraz na parkovišti u vlakového nádraží Ostrava - Vítkovice v 9:30, odjezd autobusu v 10:00
příjezd:
14.7.2012
příjezd z tábora na parkoviště u vlakového nádraží Ostrava - Vítkovice v 13:30 - 14:00
téma tábora
MAFIE
hlavní vedoucí
mobilní telefon
e-mail
Hana Rašovská
776 712 423
[email protected]
doporučení: Důrazně nedoporučujeme, aby si děti na tábor braly cenné věci, jako jsou mobilní telefony, přehrávače a jiné. Mobilní telefony a podobná zařízení narušují chod stanového tábora v přírodě a zároveň hrozí ztráta či poškození těchto zařízení, za což nenese provozovatel žádnou zodpovědnost. V případě nutnosti telefonického kontaktu s dítětem můžete využít kontaktní telefonní číslo (nutno brát zřetel na skutečnost, že vzhledem k programu tábora nemusí být dítě vždy dostupné). Návštěvy rodičů na táboře nedoporučujeme, a to z důvodů narušení programu a stesku dětí po odjezdu rodičů. Bližší informace k návštěvám Vám poskytne hlavní vedoucí . korespondence: adresa:
PS SMĚR Ing. Roman Procházka Bohumínská 437/42 710 00 Ostrava-Slezská Ostrava
Závaznou přihlášku (stranu 1 a 2) pošlete co nejdříve na výše uvedenou adresu.
termín:
30.4.2012
doporučený termín pro zaslání přihlášky Dítě lze přihlásit na tábor i později, doporučujeme však ověřit u hlavního vedoucího počet volných míst
Veškerou korespondenci (přihlášky, objednávky, žádosti o potvrzení apod.) posílejte na výše uvedenou adresu. Objednávky, žádosti a jakékoli dotazy můžete posílat i na výše zmíněné e-mailové adresy.
strana 4/5
ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA
LETNÍ STANOVÝ TÁBOR 2012
Potvrzení o bezinfekčnosti Já,
příjmení:
, jako zákonný zástupce dítěte
jméno:
ulice č.p. / č.o.:
datum narození:
PSČ:
rodné číslo:
obec, město:
čestně prohlašuji, že dítě netrpí v den odjezdu na tábor žádnou infekční chorobou. Není mi též známo, že by v posledních dvou týdnech přišlo mé dítě do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Jsem si vědom(a) právních následků, které by mě postihly, kdyby toto mé prohlášení bylo nepravdivé. Beru na vědomí, že během tábora je dozor nad zdravím a hygienou dítěte vykonáván kvalifikovanou osobou pověřenou provozovatelem - zdravotníkem tábora a že dítě je povinno řídit se jeho nařízeními a opatřeními.
V
dne podpis zákonného zástupce
Toto potvrzení musí být opatřeno datem nástupu dítěte na tábor. Odevzdejte toto potvrzení u odjezdu zdravotníkovi spolu s kartičkou pojištěnce. Pokud má dítě od lékaře předepsáno užívání léků, připravte je v dostatečném množství, při odjezdu je odevzdejte zdravotníkovi a informujte ho o jejich indikaci a formě užívání
zde odstřihněte
doporučený seznam věcí na letní tábor Žádáme Vás o dostatečné vybavení dětí náhradním oblečením. Pokud je to možné, opatřete oblečení i ostatní věci iniciálami dítěte. pro pobyt v táboře - spacák, karimatka, polštářek - ešus třídílný (velký, malý, víčko) - plechový hrnek, lžíce, lžička, utěrka - baterka, náhradní baterie obuv - 2x pevná sportovní obuv, lehká letní obuv - nepromokavá obuv (gumáky), boty do vody oblečení - ponožky, spodní prádlo (v dostatečném množství) - teplé pyžamo (tepláky, mikina) - bunda, pláštěnka - kalhoty, kraťasy - svetr, mikiny, trička - tepláky, tepláková souprava - kšiltovka - šátek
hygienické potřeby a jiné - ručník, mýdlo, šampón - zubní pasta, kartáček na zuby - přípravek proti klíšťatům (hmyzu) - sluneční brýle, hřeben - opalovací krém, krém na ruce - kapesníky, toaletní papír - pytel na špinavé prádlo ostatní - malý batoh na výlety - čutora (plastová láhev na pití), kapesní nůž - zápisník, psací potřeby - dopisní obálky, známky, seznam adres - oblíbenou knihu, malé hry (pexeso, karty, šachy) - kapesné dle uvážení (doporučujeme 100 - 300 Kč) - kostým dle tématu
strana 5/5
