ZÁVAZNÁ P IHLÁŠKA
LETNÍ STANOVÝ TÁBOR 2011
Po adatel: PS SM R, Alberta Ku ery 8/1199, 700 30 Ostrava-Jih; I : 44941234 vedoucí PS SM R:
Ing. Robert Ki mer Ing. Roman Procházka
hospodá PS SM R:
603 154 273 777 823 041
[email protected] [email protected]
osobní údaje ú astníka: p íjmení:
jméno:
ulice .p. / .o.:
datum narození: PS :
zdravotní pojiš ovna ú astníka:
rodné íslo *):
obec, m sto:
zdravotní stav ú astníka:
*) . . . pro p ípad ošet ení ve zdravotnickém za ízení
osobní údaje rodi
ú astníka:
p íjmení a jméno matky:
telefonní íslo:
e-mail:
p íjmení a jméno otce:
telefonní íslo:
e-mail:
termín tábora: I. Turnus II. Turnus
hlavní vedoucí
telefonní íslo
2. - 16.7.2011
**)
e-mail
Hana Rašovská
776 712 423
[email protected]
16. - 30.7.2011
**)
Petr Košák
737 501 029
[email protected]
Kapacita turnusu je 60 d tí. V p ípad , že bude Vaše p ihláška nad tento limit, budete informováni e-mailem, p ípadn telefonicky. cena tábora: 3 600 K
**)
standardní cena
3 400 K
**)
cena pro registrované leny PS SM R platící lenské p ísp vky
3 200 K
**)
cena pro sourozence ( leny jedné domácnosti)
**) . . . zak ížkujte jednu z možností
platební podmínky: bankovní spojení:
235245977 / 0300 eskoslovenská obchodní banka, a.s. Poštovní spo itelna
variabilní symbol: V p ípad tisku nevypln né p ihlášky variabilní symbol vymažte a vypl te po vytišt ní ru n . (ostatní informace k platb viz strana 3) prohlášení: Tímto závazn p ihlašuji své dít na tábor po ádaný PS SM R v Široké Niv okres Bruntál. Podle zákona 101/2000 Sb., o ochran osobních údaj souhlasím s tím, aby osobní, citlivé a zvláš citlivé údaje uvedené na této ZÁVAZNÉ p ihlášce byly používány a zpracovány pro p ípravu a realizaci program pro d ti a mládež. Souhlasím s tím, že v pr b hu tábora bude po adatel provád t fotografickou dokumentaci pr b hu tábora a vytvo ené fotografie zve ejní pro reportážní, propaga ní a jiné ú ely související s inností a posláním sdružení.
V
dne podpis rodi e (zákonného zástupce)
strana 1/5
ZÁVAZNÁ P IHLÁŠKA
LETNÍ STANOVÝ TÁBOR 2011
Zdravotní zp sobilost dít te k ú asti na letním stanovém tábo e p íjmení a jméno: datum narození: adresa bydlišt :
ÁST A Posuzované dít k ú asti na letním stanovém tábo e a) je zdravotn zp sobilé ***) b) není zdravotn zp sobilé ***) c) je zdravotn zp sobilé za podmínek (s omezením) ***) ad c) Posudek je platný 12 m síc od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v pr b hu této doby nedošlo ke zm n zdravotní zp sobilosti. ***) . . . zak ížkujte jednu z možností
ÁST B Potvrzení o tom, že dít a) se podrobilo stanoveným pravidelným o kováním
ANO
/
NE
b) je proti nákaze imunní c) má trvalou indikaci proti o kování (typ/druh) d) je alergické na e) dlouhodob užívá léky (typ/druh/dávka)
datum vydání posudku
podpis a razítko léka e
Pou ení: Proti ásti A) tohoto posudku je možno podat podle ustanovení § 77 odst. 2 zákona . 20/1966 Sb., o pé i o zdraví lidu, ve zn ní pozd jších p edpis , návrh na jeho p ezkoumání do 15 dn ode dne, kdy se oprávn né osoby dozv d ly o jeho obsahu. Návrh se podává písemn vedoucímu zdravotnického za ízení (pop . léka i provozujícímu zdravotnické za ízení vlastním jménem), které posudek vydalo. Pokud vedoucí zdravotnického za ízení (pop . léka provozující zdravotnické za ízení vlastním jménem) návrhu nevyhoví, p edloží jej jako odvolání odvolacímu orgánu. D ležité informace o zdravotním stavu ú astníka. Uve te, prosím, takové údaje, na které bychom m li brát ohled p i plánování programu tábora (nap . omezení v b hu, zdravotní komplikace, je-li dít neplavec, apod.).
strana 2/5
ZÁVAZNÁ P IHLÁŠKA
LETNÍ STANOVÝ TÁBOR 2011
platební podmínky: V cen tábora je zahrnuta strava, pitný režim, ubytování, doprava a pojišt ní. bankovní spojení:
235245977 / 0300 eskoslovenská obchodní banka, a.s. Poštovní spo itelna
Variabilní symbol (VS) je pot eba vytvo it následujícím zp sobem (musí vzniknout desetimístné íslo). 11 + po adové íslo turnusu (01, 02) + prvních šest ísel rodného ísla dít te p íklad:
Dít pojede na druhý (tj. v termínu 16.-30.7.) turnus a jeho rodné íslo je 990101 / ####. Variabilní symbol bude tedy vypadat takto
1102990101
Pokud nebude p i platb variabilní symbol uveden, p ípadn bude uveden chybn , nebude možné jednozna n p i adit platbu ke konkrétnímu dít ti. Do popisu pro p íjemce, prosím, uve te p íjmení a jméno dít te. zp sob platby:
bankovním p evodem (nejlevn jší, nejp ehledn jší a námi nejvíce preferovaný zp sob úhrady) vkladem na ú et poštovní poukázkou typu A
termíny splatnosti: 30.4.2011
nejzazší termín splatnosti pro I. turnus
15.5.2011
nejzazší termín splatnosti pro II. turnus
D ív jší platby jsou vítány, dáváte nám více asu na p ehledné zpracování. storno poplatky:
20%
p i odhlášení dít te z ú asti na tábo e mén jak 14 dn p ed nástupem
30%
p i odhlášení dít te z ú asti na tábo e mén jak 5 dn p ed nástupem
50%
p i odhlášení dít te z ú asti na tábo e mén jak 2 dny p ed nástupem nebo p i nenastoupení dít te na daný turnus
zam stnavatel - objednávky, potvrzení: Pokud budete požadovat vystavení faktury pro Vašeho zam stnavatele, a nám pošle objednávku a my vystavíme fakturu a pošleme zam stnavateli. Objednávku m žete poslat i Vy. V obou p ípadech musí objednávka obsahovat následující informace: - úplný název spole nosti - p íjmení a jméno dít te - sídlo spole nosti - termín Vámi vybraného turnusu - I a DI spole nosti - datum narození dít te Pokud Váš zam stnavatel požaduje potvrtení o ú asti na tábo e a potvrzení o zaplacení, pošlete nám formulá . Vypln ný a potvrzený jej odešleme na požadovanou adresu. V p ípad , že Váš zam stnavatel nepožaduje potvrzení na vlastním formulá i, sta í poslat písemnou žádost, potvrzení vyhotovíme a rovn ž jej odešleme na požadovanou adresu.
strana 3/5
ZÁVAZNÁ P IHLÁŠKA
LETNÍ STANOVÝ TÁBOR 2011
informace o tábo e: adresa:
odjezdy:
LST PS SM R Široká Niva 17 792 01 Široká Niva, okres Bruntál
I. turnus
2.7.2011
II. turnus
16.7.2011
sraz v 900 hod na parkovišti u vlakového nádraží Ostrava - Vítkovice odjezd autobusu v 1000 hod
p íjezdy:
I. turnus
16.7.2011
II. turnus
30.7.2011
p íjezd autobusu ve 1330 - 1400 hod na parkovišt u vlakového nádraží Ostrava - Vítkovice
téma tábora
hlavní vedoucí
mobilní telefon
I. turnus
STAR WARS
Hana Rašovská
776 712 423
II. turnus
STAROV KÉ ECKO
Petr Košák
737 501 029
doporu ení: D razn nedoporu ujeme, aby si d ti na tábor braly cenné v ci, jako jsou mobilní telefony, p ehráva e a jiné. Mobilní telefony a podobná za ízení narušují chod stanového tábora v p írod a zárove hrozí ztráta i poškození t chto za ízení, za což nenese provozovatel žádnou zodpov dnost. V p ípad nutnosti telefonického kontaktu s dít tem m žete využít kontaktní telefonní íslo (nutno brát z etel na skute nost, že vzhledem k programu tábora nemusí být dít vždy dostupné). Návšt vy rodi na tábo e nedoporu ujeme, a to z d vod narušení programu a stesku d tí po odjezdu rodi . Bližší informace k návšt vám Vám poskytne p íslušný hlavní vedoucí turnusu. korespondence: e-mail:
[email protected]
adresa:
PS SM R Ing. Roman Procházka Bohumínská 437/42 710 00 Ostrava-Slezská Ostrava
Závaznou p ihlášku (stranu 1 a 2) pošlete co nejd íve na výše uvedenou adresu. termíny:
I. turnus 30.4.2011 doporu ený termín pro zaslání p ihlášky II. turnus 30.4.2011 doporu ený termín pro zaslání p ihlášky P ihlášky zaslané po tomto datu nemusí být v p ípad napln ní kapacity akceptovány.
Veškerou korespondenci (p ihlášky, objednávky, žádosti o potvrzení apod.) posílejte na výše uvedenou adresu. Objednávky, žádosti a jakékoli dotazy m žete posílat i na výše zmín nou e-mailovou adresu.
strana 4/5
ZÁVAZNÁ P IHLÁŠKA
LETNÍ STANOVÝ TÁBOR 2011
Potvrzení o bezinfek nosti Já,
p íjmení:
, jako zákonný zástupce dít te
jméno:
ulice .p. / .o.:
datum narození: PS :
rodné íslo:
obec, m sto:
estn prohlašuji, že dít netrpí v den odjezdu na tábor žádnou infek ní chorobou. Není mi též známo, že by v posledních dvou týdnech p išlo mé dít do styku s osobami, které onemocn ly p enosnou nemocí. Jsem si v dom(a) právních následk , které by m postihly, kdyby toto mé prohlášení bylo nepravdivé.
V
dne podpis zákonného zástupce
Toto potvrzení musí být opat eno datem nástupu dít te na tábor. Odevzdejte toto potvrzení u odjezdu odpov dné osob spolu s karti kou pojišt nce.
zde odst ihn te
doporu ený seznam v cí na letní tábor Žádáme Vás o dostate né vybavení d tí náhradním oble ením. Pokud je to možné, opat ete oble ení i ostatní v ci iniciálami dít te. pro pobyt v tábo e - spacák, karimatka, polštá ek - ešus t ídílný (velký, malý, ví ko) - plechový hrnek, lžíce, lži ka, ut rka - baterka, náhradní baterie obuv - 2x pevná sportovní obuv, lehká letní obuv - nepromokavá obuv (gumáky), boty do vody oble ení - ponožky, spodní prádlo (v dostate ném množství) - teplé pyžamo (tepláky, mikina) - bunda, plášt nka - kalhoty, kra asy - svetr, mikiny, tri ka - tepláky, tepláková souprava - kšiltovka - šátek
hygienické pot eby a jiné - ru ník, mýdlo, šampón - zubní pasta, kartá ek na zuby - p ípravek proti klíš at m (hmyzu) - slune ní brýle, h eben - opalovací krém, krém na ruce - kapesníky, toaletní papír - pytel na špinavé prádlo ostatní - malý batoh na výlety - utora (plastová láhev na pití), kapesní n ž - zápisník, psací pot eby - dopisní obálky, známky, seznam adres - oblíbenou knihu, malé hry (pexeso, karty, šachy) - kapesné dle uvážení (doporu ujeme 100 - 300 K ) - kostým dle tématu
strana 5/5
