záplava) sucho) **) Plodina

NÁVRH NA POJIŠTĚNÍ PLODIN AGRAR Basis 2016

Österreichische Hagelversicherung Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit, organizační složka Střešovická 748/48 162 00 Praha 6 tel: 233 312 836, fax: 233 312 839 e-mail: [email protected], www.agrapojistovna.cz

S

pojistník

číslo pojistky

P C Z

IČO

oblast (okres)

ulice a č. domu

telefon/fax

PSČ

obec

mobil

bankovní spojení

e-mail

     

     

     

     

)

k kr lad up ní ob po it ji R oz í a ště p n no šíře ožá í vé n r os é p et oji vi í št ch ěn řic í e zá pl av a* ) su ch o*

*)

Plodina

Zá

Plodina

Zá

)*


Žádám o sjednání základního pojištění Agrar Basis pro rizika krupobití a požár pro následující plodiny. Kde je uvedeno, žádám o sjednání pojištění dalších rizik v rámci rozšířeného pojištění:

     

     

     

     

*) Přehled plodin, u kterých lze pojistit nové osetí a/nebo rizika vichřice, záplava a sucho, najdete na zadní straně Návrhu na pojištění – kopie pro pojistníka. *) Pro pojištění kukuřice, slunečnice nebo sóji je třeba vyplnit přílohu k návrhu pojistné smlouvy pro pojištění pro případ ztrát na výnosu v důsledku sucha

V návaznosti na základní pojištění žádám rovněž o pojištění pro případ porůstání pro obilninu/y:  pšenice ozimá  pšenice jarní  pšenice špalda  žito ozimé  žito jarní Varianty spoluúčasti pro pojistná nebezpečí krupobití a požáru / vichřice a záplavy  8/8%  0/8 %  0/0 % plocha v ha: pojistné k úhradě v Kč: Návrh zpracoval:

..................................................................... Dne .............................................................

Přílohy:

splatnost pojistného 2016: „Plodiny pojišťované tímto návrhem jsou - nejsou pojištěny u dalšího pojistitele ………………..…………. (název). Součástí tohoto návrhu je seznam ploch. Pojistník prohlašuje, že uvedl veškeré plochy pojišťovaných plodin, dále že se seznámil s textem „Další prohlášení a odkazy“ na zadní straně návrhu, že si je vědom, že součástí uzavírané pojistné smlouvy se v případě přijetí tohoto návrhu Pojistitelem stanou i Všeobecné pojistné podmínky, Doplňkové pojistné podmínky pro pojištění pro případ krupobití a dalších živelních rizik „AGRAR Basis“ a Doplňkové pojistné podmínky pro pojištění pro případ sucha, že s nimi byl Pojistitelem seznámen a že je od Pojistitele převzal. Pojistník dále prohlašuje, že si je vědom, že bude vázán nejen pojistnou smlouvou, ale i všemi povinnostmi, které jsou obsaženy v pojistných podmínkách, a že nesplnění povinnosti vyplývající z pojistných podmínek má stejné důsledky jako nesplnění povinnosti vyplývající ze smlouvy, jejíž jsou součástí.“ V...................................................................................dne....................................................................

pojištění sucha seznam ploch

1 strana 1 strana

oznámení škody

1 strana

................................................................................................................................................................ podpis navrhovatele (pojistníka) DŮLEŽITÉ: u právnických osob uvést HŮLKOVÝM PÍSMEM jméno jednající osoby a funkci

Österreichische Hagelversicherung – Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit, Agra pojišťovna, organizační složka je zapsána v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl A, vložka 55595, IČO: 27609871. Die Österreichische Hagelversicherung – Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit, sídlem Lerchengasse 3-5, 1081 Vídeň, Rakousko, je zapsán v obchodním rejstříku vedeném Obchodním soudem ve Vídni pod číslem FN 106532s.

MP/24032016

výnos v t/ha cena v Kč/t

Kč/ ha tarif %

Pojistné k úhradě

Zapůjčený bonus ..........%

Sleva za víceletou smlouvu ..........%

Sleva za elektronickou aktualizaci ploch ..........%

Zvláštní slevy ..........%

Pojistné celkem

10% příplatek na živelní část pojistného u varianty spoluúčasti 0%

pojistné v Kč

základní pojištění

10% příplatek na krupobitní část pojistného u varianty spoluúčasti 0%

plocha v ha

pojistná částka celkem v Kč tarif %

pojistné v Kč

tarif %

pojistné v Kč

tarif %

pojistné v Kč

rozšířené pojištění - vyplňte riziko/a a příslušný tarif*

* rizika znovuosetí, vichřice a záplava lze pro výpočet sloučit a na součet tarifů použít kumulovanou slevu

Součet

plodina

Výpočet pojistného pro pojištění AGRAR Basis:

NÁVRH NA POJIŠTĚNÍ PLODIN AGRAR Basis 2016

Österreichische Hagelversicherung Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit, organizační složka Střešovická 748/48 162 00 Praha 6 tel: 233 312 836, fax: 233 312 839 e-mail: [email protected], www.agrapojistovna.cz

S

pojistník

číslo pojistky

P C Z

IČO

oblast (okres)

ulice a č. domu

telefon/fax

PSČ

obec

mobil

bankovní spojení

e-mail

     

     

     

     

)


*)

Plodina

Zá

Plodina

Zá

)*


Žádám o sjednání základního pojištění Agrar Basis pro rizika krupobití a požár pro následující plodiny. Kde je uvedeno, žádám o sjednání pojištění dalších rizik v rámci rozšířeného pojištění:

     

     

     

     

*) Přehled plodin, u kterých lze pojistit nové osetí a/nebo rizika vichřice, záplava a sucho, najdete na zadní straně Návrhu na pojištění – kopie pro pojistníka. *) Pro pojištění kukuřice, slunečnice nebo sóji je třeba vyplnit přílohu k návrhu pojistné smlouvy pro pojištění pro případ ztrát na výnosu v důsledku sucha

V návaznosti na základní pojištění žádám rovněž o pojištění pro případ porůstání pro obilninu/y:  pšenice ozimá  pšenice jarní  pšenice špalda  žito ozimé  žito jarní Varianty spoluúčasti pro pojistná nebezpečí krupobití a požáru / vichřice a záplavy  8/8%  0/8 %  0/0 % plocha v ha: pojistné k úhradě v Kč: Návrh zpracoval:

..................................................................... Dne .............................................................

Přílohy:

splatnost pojistného 2016: „Plodiny pojišťované tímto návrhem jsou - nejsou pojištěny u dalšího pojistitele ………………..…………. (název). Součástí tohoto návrhu je seznam ploch. Pojistník prohlašuje, že uvedl veškeré plochy pojišťovaných plodin, dále že se seznámil s textem „Další prohlášení a odkazy“ na zadní straně návrhu, že si je vědom, že součástí uzavírané pojistné smlouvy se v případě přijetí tohoto návrhu Pojistitelem stanou i Všeobecné pojistné podmínky, Doplňkové pojistné podmínky pro pojištění pro případ krupobití a dalších živelních rizik „AGRAR Basis“ a Doplňkové pojistné podmínky pro pojištění pro případ sucha, že s nimi byl Pojistitelem seznámen a že je od Pojistitele převzal. Pojistník dále prohlašuje, že si je vědom, že bude vázán nejen pojistnou smlouvou, ale i všemi povinnostmi, které jsou obsaženy v pojistných podmínkách, a že nesplnění povinnosti vyplývající z pojistných podmínek má stejné důsledky jako nesplnění povinnosti vyplývající ze smlouvy, jejíž jsou součástí.“ V...................................................................................dne....................................................................

pojištění sucha seznam ploch

1 strana 1 strana

oznámení škody

1 strana

................................................................................................................................................................ podpis navrhovatele (pojistníka) DŮLEŽITÉ: u právnických osob uvést HŮLKOVÝM PÍSMEM jméno jednající osoby a funkci


MP/24032016

Další prohlášení a odkazy: Okamžitá ochrana (předběžné krytí): Pojistitel poskytuje v rámci pojistných podmínek platných pro tento návrh okamžitou ochranu pro požadovaná rizika. Tato ochrana začíná ve 12 hodin dne následujícího po dni, kdy došlo k doručení návrhu pojistné smlouvy do sídla pojistitele a zaniká obdržením pojistky nebo jiného písemného vysvětlení pojistitele. Výjimku tvoří riziko záplava - odpovědnost pojistitele začíná 7. dnem po doručení návrhu Náhrada nákladů na znovuosetí: U škod vzniklých v důsledku mrazu, požerků slimáků, záplavy a vichřice do 15.5. daného roku budou pojistníkovi nahrazeny náklady na znovuosetí. Pojistné plnění za nové osetí bude poskytnuto po jeho provedení do 31. května a činí 20 % z pojistné částky původně oseté plodiny, a to až do výše 4 200 Kč/ha. V případě, že znovuosetí nemohlo být provedeno, snižuje se výše pojistného plnění na 10 % z původní pojistné částky (až do výše 2 100 Kč/ha). Důvodem pro neprovedení znovuosetí se pro účely tohoto pojištění rozumí výhradně nadměrné zamokření pozemku. Pojistné plnění: V případě volby varianty 0% spoluúčasti pro riziko krupobití a požáru se mění článek 2, odst. 7 Všeobecných pojistných podmínek. Původní ustanovení se nahrazuje následujícícm zněním: Od pojistného plnění vypočteného dle ustanovení VPP se za škody způsobené krupobitím a požárem neodečítá spoluúčast pojištěného. V případech, kdy vypočtené plnění nedosáhne 10% z pojistné částky pozemku nebo jeho části, na níž došlo k poškození pojištěné plodiny, se pojistné plnění neposkytuje. Oznamovací povinnost - písemná forma: Pojistník je odpovědný za správnost a úplnost údajů, i v případě kdy jejich zápis provedla jiná osoba. Veškerá oznámení a prohlášení pojistníka musí být učiněna písemnou formou. Pracovníci pojišt’ovny nejsou oprávněni podávat za pojistitele prohlášení, zvláště pak přísliby úhrady. Ujednání a prohlášení jsou proto pro pojistitele závazná pouze v případě, jsou-li z jeho strany potvrzena a oficiálně označena. Povinnosti: Pojistník je povinen oznámit pojistiteli písemně nejpozději do čtyř dnů pojistnou událost, se kterou je spojen požadavek na plnění z pojištění. Do doby zjištění škody smí pojistník na poškozených výpěstcích provádět bez souhlasu pojistitele pouze takové úpravy, které nemohou být dle pravidel řádného hospodaření odloženy. Ke zpracování půdy a sklizni se vyžaduje výslovné svolení pojistitele. Pojistník je povinen dbát na minimalizaci škody a učinit veškerá opatření, která se budou dle okolností jevit jako vhodná pro záchranu a další vývoj poškozených plodin. Ochrana osobních údajů: Navrhovatel souhlasí s tím, že pojistitel může využívat osobní údaje a jiné údaje obsažené v pojistné smlouvě ke správě pojištění a k poradenství, a to i ve vztahu k jiným produktům. Uvedené údaje budou využívány výhradně k těmto účelům a nepředávají se třetím osobám. Poskytnutím své e-mailové adresy vyslovuje navrhovatel souhlas se zasíláním informací, které se týkají ochrany plodin proti povětrnostním rizikům. Minimální pojistné: Minimální pojistné pro běžné pojistné období je stanoveno ve výši 900,-Kč. Zvláštní slevy: V případě vysokého škodního průběhu pojistitel může v následujícím pojistném období upravit výši zvláštních slev. Úroky z prodlení: V případě nedodržení lhůty stanovené k úhradě pojistného je pojistitel oprávněn účtovat úroky z prodlení. Různé: Početní chyby, které případně vzniknou při výpočtu pojistného ze strany navrhovatele nebo pracovníka pojišt’ovny, se v pojistce opraví, avšak neoznačují se zvláštním způsobem jako odchylka od návrhu.

Tabulka č. 1: Rozšířené pojištění - tabulka pojistitelných plodin a rizik: (pro jednotlivé plodiny lze z pojistitelných rizik svobodně volit, pojistné částky/termíny viz tabulka č. 2) pojistitelná rizika skupina

Obilniny

Kukuřice Olejniny Luštěniny Okopaniny Tráva a jetel na semeno

plodiny pšenice, žito, čirok, pohanka, pšenice špalda,pšenice dvou-zrnka, ječmen, triticale, oves, proso, obilné směsky, amarant kukuřice na siláž, kukuřice na zrno* slunečnice*, len olejný, mák, řepka, bodlák olejný, hořčice hrách, peluška, bob,vikev, lupina, sója* krmná řepa, cukrová řepa, křen, dýně olejná, brambory trávy a jetel na semeno

nové osetí

vichřice

záplava

porůstání

sucho při vzcházení*

ano

ano

ano

pšenice, pšenice špalda, žito

ano

ano

ano

ano

ne

ano

ano

ano

ano

ne

ano

ano

ano

ano

ne

ano

ano

ne

ano

ne

ano

ano

ano

ano

ne

ne

* u kukuřice, slunečnice a sóji jsou v rámci pojištění sucha pojištěny automaticky i ztráty na výnosu

Tabulka č. 2: Rozšířené pojištění - pojistné plnění: Riziko

Termín vzniku škody

Plnění za ha

Podání návrhu na pojištění

nové osetí po poškození založeného porostu mrazem, vichřicí, záplavou, požerkami slimáků)

do 15. května

plnění ve výši 20% pojistné částky pro riziko krupobití (max. 4.200,- Kč) po provedení nového osetí (znovuosetí musí být provedeno do 31. května)

do 30.11.pro následující pojistné období

vichřice

od 16. května

pojistná částka shodná s pojistnou částkou pro riziko krupobití, plnění dle stanovené škody a pojistných podmínek

do 15.5.pro aktuální pojistné období

záplava

od 16. května


do 15.5.pro aktuální pojistné období (ručení pojistitele začíná 7. dnem po doručení návrhu)

plnění ve výši 20% pojistné částky pro riziko krupobití (max. 4.200,- Kč), pokud vyklíčí více než 30% zrn na nepolehlých stéblech na celém pozemku

do 15.5.pro aktuální pojistné období

plnění ve výši 20% pojistné částky pro riziko krupobití (max. 4.200,- Kč) po provedení nového osetí (znovuosetí musí být provedeno do 31. května)

min 14 dnů před provedením osevu, nejpozději do 31. 3. aktuálního pojistného období (u ozimé řepky nejpozději do 31. 8. pro následující pojistné období)


do 31. 3. pro aktuální pojistné období

porůstání

sucho (škody suchem při vzcházení)

sucho - pojištění ztrát na výnosu se vztahuje výlučně na kukuřici na zrno a na siláž, sóju a slunečnici

do 15. května

Omyly a tiskové chyby vyhrazeny. Platí Všeobecné pojistné podmínky včetně Doplňkových pojistných podmínek v platném znění.

Pojištění sucha

Österreichische Hagelversicherung Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit, organizační složka

POJIŠTĚNÍ PLODIN AGRAR Basis 2016

Střešovická 748/48 162 00 Praha 6 tel: 233 312 836, fax: 233 312 839 e-mail: [email protected], www.agrapojistovna.cz

pojistník

číslo pojistky

P C Z

Tato příloha se týká výhradně pojištění sucha jako výnosové škody pro plodiny kukuřice, slunečnice a sója. Zadejte data výnosů, která jste v uplynulých letech předali na ČSÚ v rámci Ročních výkazů o sklizni, a přiložte kopie těchto dokumentů. V případě, že pro některé roky není ověřený údaj k dispozici, vyplní jej zástupce pojišťovny či makléř podle průměrných výnosů pro danou oblast. Poté vypočtěte celkový průměrný výnos.

Rok

kukuřice v t/ha

výkaz ČSÚ

slunečnice v t/ha

výkaz ČSÚ

sója v t/ha

výkaz ČSÚ

2015







2014







2013







2012







2011







celkem

Průměrný výnos za posledních 5 let v t/ha**): kukuřice:

slunečnice:

sója:

Pro pro účely tohoto pojištění byla v souladu s čl. 2 odst. 4 Doplňkových pojistných podmínek pro pojištění pro případ sucha jako směrodatná určena srážkoměrná stanice ________________________________________ (seznam stanic a orientační mapka viz zadní strany této přílohy)

Návrh zpracoval: V...................................................................................dne......................................................................... ..................................................................... Dne .............................................................

podpis navrhovatele (Pojistníka) ................................................................................................................ DŮLEŽITÉ: u právnických osob uvést HŮLKOVÝM PÍSMEM jméno jednající osoby a funkci


Seznam srážkoměrných stanic (řazeno abecedně dle okresů a názvů): OKRES Benešov Beroun Břeclav Břeclav Břeclav Brno-město Brno-město Brno-venkov Bruntál Bruntál Bruntál Bruntál Ćeská Lípa Česká Lípa Česká Lípa Česká Lípa České Budějovice České Budějovice České Budějovice Český Krumlov Český Krumlov Cheb Cheb Cheb Chomutov Chrudim Děčín Děčín Děčín Děčín Domažlice Domažlice Frýdek-Místek Frýdek-Místek Havlíčkův Brod Havlíčkův Brod Havlíčkův Brod Hodonín Hradec Králové Hradec Králové Hradec Králové Jeseník Jeseník Jičín Jičín Jičín Jihlava Jihlava Jindřichův Hradec Jindřichův Hradec Karlovy Vary Karlovy Vary Karviná Karviná Kladno Klatovy Klatovy Kolín Kroměříž Kroměříž Kroměříž Kutná Hora Kutná Hora Liberec Liberec Liberec Litoměřice Louny Louny Louny Mělník Mělník Mladá Boleslav Most Náchod Náchod Náchod Nový Jičín Nový Jičín

STANICE Hulice Neumětely Brod nad Dyjí Lednice Pohořelice Brno, Tuřany-letiště Brno, Žabovresky Troubsko Krnov Osoblaha Rýmařov Světlá Hora, Světlá Jablonné v Podještědí Česká Lípa Doksy Stráž pod Ralskem České Budějovice-ČHMÚ Nové Hrady, Byňov Temelín Český Krumlov, Přísečná Vyšší Brod Aš Cheb Mariánské Lázně-vodárna Tušimice, Kadaň Seč Děčín Sněžník Tokáň Varnsdorf Domažlice Staňkov Jablunkov, Bílá Lučina, Žermanice Havlíčkův Brod Libice nad Doubravou Přibyslav, Hřiště Strážnice Hradec Králové, Nový Hr. Králové Hradec Králové, Svobodné Dvory Nový Bydžov Javorník Jeseník Holovousy Jičín Lázně Bělohrad Hubenov Kostelní Myslová Jindřichův Hradec, Děbolín Třeboň, Lužnice Karlovy Vary, Olšová Vrata Krásné Údolí-VÚKZUS Bohumín, Záblatí Karviná Lány Klatovy Vlkonice Radovesnice II. Bystřice pod Hostýnem Holešov Kroměříž Chotusice, letiště Vavřinec, Žíšov Český Dub, Modlibohov Hejnice Liberec Doksany Smolnice Strojetice Žatec Kralupy nad Vltavou Tuhaň Semčice Most, Kopisty Adršpach, Horní Adršpach Broumov Velichovky Frenštát pod Radhoštěm Mořkov

OKRES Nový Jičín Nymburk Olomouc Olomouc Olomouc Opava Opava Ostrava-město Pardubice Pardubice Pelhřimov Pelhřimov Pelhřimov Pelhřimov Písek Plzeň-jih Plzeň-město Plzeň-sever Plzeň-sever Prachatice Praha 1 Praha 2 Praha 4 Praha 6 Praha 9 Praha-východ Praha-východ Praha-západ Přerov Příbram Příbram Příbram Prostějov Rokycany Rychnov nad Kněžnou Rychnov nad Kněžnou Rychnov nad Kněžnou Semily Semily Sokolov Strakonice Strakonice Stříbro Šumperk Šumperk Svitavy Svitavy Tábor Tábor Tábor Tábor Tachov Teplice Třebíč Třebíč Třebíč Trutnov Trutnov Uherské Hradiště Uherské Hradiště Ústí nad Labem Ústí nad Labem Ústí nad Orlicí Ústí nad Orlicí Ústí nad Orlicí Vsetín Vsetín Vsetín Vsetín Vyškov Vyškov Žďár nad Sázavou Žďár nad Sázavou Žďár nad Sázavou Zlín Zlín Znojmo Znojmo

STANICE Mošnov-letiště Ostrava Poděbrady Luká Olomouc, Holice Paseka Opava, Otice Vítkov Ostrava, Poruba Mokošín Pardubice, letiště Černovice, Dobešov Košetice, Křešín, Kramolín Nový Rychnov Počátky Vráž Nepomuk Plzeň, Mikulka Kralovice Plzeň, Bolevec Husinec Praha, Klementinum Praha, Karlov Praha, Libuš Praha, Ruzyně-letiště Praha, Kbely Brandýs nad Labem Ondřejov Dobřichovice Přerov Nedrahovice, Rudolec Příbram-hvězdárna Rožmitál pod Třemšínem Protivanov Zbiroh, Švabín Deštné v Orlických horách Rokytnice v Orlických horách Rychnov nad Kněžnou Harrachov Holenice Šindelová, Obora Kocelovice Strakonice Stříbro Dubicko Šumperk, Temenice Jevíčko Třebařov Borkovice Hlasivo Nadějkov, Větrov Tábor, Náchod Konstantinovy Lázně Teplice Dukovany Moravské Budějovice Sedlec Úpice-hvězdárna Vrchlabí Staré Město u Uherského Hradiště Strání Ústí nad Labem, Kočkov Ústí nad Labem, Vaňov Králíky Ústí nad Orlicí Žamberk Horní Bečva Maruška Valašské Meziříčí Vsetín Ivanovice na Hané Nemochovice Bystřice nad Pernštejnem Vatín Velké Meziříčí Štítná nad Vláří Vizovice Dyjákovice Kuchařovice

Pojištění sucha




pojistník

číslo pojistky

P C Z

Tato příloha se týká výhradně pojištění sucha jako výnosové škody pro plodiny kukuřice, slunečnice a sója. Zadejte data výnosů, která jste v uplynulých letech předali na ČSÚ v rámci Ročních výkazů o sklizni, a přiložte kopie těchto dokumentů. V případě, že pro některé roky není ověřený údaj k dispozici, vyplní jej zástupce pojišťovny či makléř podle průměrných výnosů pro danou oblast. Poté vypočtěte celkový průměrný výnos.

Rok

kukuřice v t/ha

výkaz ČSÚ

slunečnice v t/ha

výkaz ČSÚ

sója v t/ha

výkaz ČSÚ

2015







2014







2013







2012







2011







celkem

Průměrný výnos za posledních 5 let v t/ha**): kukuřice:

slunečnice:

sója:

Pro pro účely tohoto pojištění byla v souladu s čl. 2 odst. 4 Doplňkových pojistných podmínek pro pojištění pro případ sucha jako směrodatná určena srážkoměrná stanice ________________________________________ (seznam stanic a orientační mapka viz zadní strany této přílohy)

Návrh zpracoval: V...................................................................................dne......................................................................... ..................................................................... Dne .............................................................

podpis navrhovatele (Pojistníka) ................................................................................................................ DŮLEŽITÉ: u právnických osob uvést HŮLKOVÝM PÍSMEM jméno jednající osoby a funkci


Orientační mapa srážkoměrných stanic:

Seznam ploch Österreichische Hagelversicherung Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit, organizační složka


pojistník

Č.


číslo pojistky

Katastrální území

Číslo čtverce (dle LPIS)

Kód půdního bloku (dle LPIS)

P C Z

Plodina

Pojistná částka (= hektarový výtěžek)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Součet ploch:


Plocha ha

a

Seznam ploch Österreichische Hagelversicherung Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit, organizační složka


pojistník

Č.


číslo pojistky

Katastrální území

Číslo čtverce (dle LPIS)

Kód půdního bloku (dle LPIS)

P C Z

Plodina

Pojistná částka (= hektarový výtěžek)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Součet ploch:


Plocha ha

a


OZNÁMENÍ ŠKODY NA PLODINÁCH


pojistník

číslo pojistky

P C Z

IČO

oblast (okres)

ulice a č. domu

telefon/fax

PSČ

obec

mobil

bankovní spojení

e-mail

Místo vzniku škodné události (katastrální území): Příčina škodné události: Datum vzniku škodné události:

den

měsíc

čas:

rok

Přehled poškozených plodin č. plodina kód půdního bloku výměra (ha) krupobití zaorání celk. pošk. slabé/střední/silné ano/ne (dle LPIS)

předpokládaný termín sklizně

poznámka

Pokud formulář nestačí, připojte prosím přílohu.

V případě překážek na mé straně zplnomocňuji pana/paní …………………………..................................... , aby se účastnil/a zjištění škody a podepsal/a protokol o stanovení rozsahu škody. V ...................................., dne .............. ................................................... pojistník


záplava*) sucho*) **) Plodina

Recommend Documents

záplava) sucho) **) Plodina