Individuální poradenství v oblasti výživy a zdravého životního stylu
Vstupní dotazník
1
Základní informace o klientovi Jméno:
..............................................................................
Vìk:
...............................
Tìlesná výška:
............................... cm
Tel.: 608 835 013
[email protected] 742 83 Olbramice Zahumení 198
Tìlesná hmotnost: ............................... kg
Osobní zdravotní anamnéza Choroby : ...................................................................................................................................................... Operace a úrazy: ............................................................................................................................................. Užívané léky: .................................................................................................................................................. Antikoncepce: ................................................................................................................................................ Vitaminy, minerální látky, doplòky výživy, které užíváte: .......................................................................................... Alergie, vèetnì alergie na léky a potraviny: ............................................................................................................ Kouøení - pokud jste kuøák, uveïte kolik cigaret dennì kouøíte: ...................................................................................
Osobní zdravotní anamnéza v rodinì (rodièe, prarodièe, sourozenci) Výskyt u kolika pøíbuzných:
X
1
2
3+
Srdeèní infarkt, nebo jiné závažné formy ICHS
X
1
2
3+
Vysoký krevní tlak
X
1
2
3+
Mozková mrtvice
X
1
2
3+
Cukrovka
X
1
2
3+
Obezita
X
1
2
3+
Rakovina tlustého støeva nebo koneèníku
X
1
2
3+
Rakovina prsu
X
1
2
3+
Jiná, nebo blíže neurèená rakovina
Nejnižší hmotnost v dospìlosti: .................................................. ve vìku: ...................... Nejvyšší hmotnost v dospìlosti (kromì v tìhotenství): ..................... ve vìku: ...................... Kdy zaèala Vaše hmotnost stoupat ? .................................................................................
Co mìlo pravdìpodobnì nejvìtší vliv na vzestup Vaší hmotnosti? (podtrhnìte) Pøejídání, Malá pohybová aktivita, Konec aktivního sportování, Tìhotenství, Pøechod, Nemoc, úraz, Léky, hormony, Rodinné nebo pracovní problémy, Vstup do manželství, Zmìna denního režimu (zmìna práce apod.), Postupné zvyšování hmotnosti postupem let.
www.fit-ostrava.cz
Individuální poradenství v oblasti výživy a zdravého životního stylu
Vstupní dotazník
2
Jídelníèek a stravovací návyky
Tel.: 608 835 013
[email protected] 742 83 Olbramice Zahumení 198
Vyplòte prosím následující formuláøe dle vzoru: Formuláø k dennímu zápisu - VZOR Èas (od-do)
Druh jídla a pití
Množství
7.45 - 8.00
káva s cukrem listová buchta s povidly
2 dcl, 5g 6 kusù (500g)
13.00 - 13.30
Špenátové tìstoviny s mrkví a špekem, káva s cukrem a mlékem. Káva, cukr
Chleba se šunkovou pìnou a pažitkou, bùèek Heømánkový èaj
16.00 - 16.15
17.00 - 17.30
18.00 - 19.00
Stupeò hladu 1)
Spoleèenská situace (místo) 2)
Èinnost pøi jídle
Vaše nálada 3)
3
V práci sama
Žádná
2
200g
3
V restauraci s pøítelkyní
Hovor
1
2 dcl, 5g 2 dcl, 5g
4
Doma sama
Žádná
3
Pùl krajíèku
4
Doma sama
Žádná
3
100g 0,5 l
4
Doma sama
Sledování TV
3
Spoleèenská situace (místo) 2)
Èinnost pøi jídle
1) Použijte následující hodnocení: 0 = ne hladný, 2 = hladný, 3 = velmi hladný, 4 = chu 2) Oznaète aktivity, pøípadnì s kým je provádíte 3) Stupnice nálady 1-5 (1 vynikající - 5 “pod psa”)
A nyní již pokraèujte dle vašeho skuteèného pøíjmu potravin Formuláø k dennímu zápisu - PONDÌLÍ Èas (od-do)
Druh jídla a pití
Množství
Stupeò hladu 1)
Vaše nálada 3)
1) Použijte následující hodnocení: 0 = ne hladný, 2 = hladný, 3 = velmi hladný, 4 = chu 2) Oznaète aktivity, pøípadnì s kým je provádíte 3) Stupnice nálady 1-5 (1 vynikající - 5 “pod psa”)
www.fit-ostrava.cz
Individuální poradenství v oblasti výživy a zdravého životního stylu
Vstupní dotazník
3
Jídelníèek a stravovací návyky
Tel.: 608 835 013
[email protected] 742 83 Olbramice Zahumení 198
Formuláø k dennímu zápisu - ÚTERÝ Èas (od-do)
Druh jídla a pití
Množství
Stupeò hladu 1)
Spoleèenská situace (místo) 2)
Èinnost pøi jídle
Vaše nálada 3)
Stupeò hladu 1)
Spoleèenská situace (místo) 2)
Èinnost pøi jídle
Vaše nálada 3)
1) Použijte následující hodnocení: 0 = ne hladný, 2 = hladný, 3 = velmi hladný, 4 = chu 2) Oznaète aktivity, pøípadnì s kým je provádíte 3) Stupnice nálady 1-5 (1 vynikající - 5 “pod psa”)
Formuláø k dennímu zápisu - STØEDA Èas (od-do)
Druh jídla a pití
Množství
1) Použijte následující hodnocení: 0 = ne hladný, 2 = hladný, 3 = velmi hladný, 4 = chu 2) Oznaète aktivity, pøípadnì s kým je provádíte 3) Stupnice nálady 1-5 (1 vynikající - 5 “pod psa”)
www.fit-ostrava.cz
Individuální poradenství v oblasti výživy a zdravého životního stylu
Vstupní dotazník
4
Jídelníèek a stravovací návyky
Tel.: 608 835 013
[email protected] 742 83 Olbramice Zahumení 198
Formuláø k dennímu zápisu - ÈTVRTEK Èas (od-do)
Druh jídla a pití
Množství
Stupeò hladu 1)
Spoleèenská situace (místo) 2)
Èinnost pøi jídle
Vaše nálada 3)
Stupeò hladu 1)
Spoleèenská situace (místo) 2)
Èinnost pøi jídle
Vaše nálada 3)
1) Použijte následující hodnocení: 0 = ne hladný, 2 = hladný, 3 = velmi hladný, 4 = chu 2) Oznaète aktivity, pøípadnì s kým je provádíte 3) Stupnice nálady 1-5 (1 vynikající - 5 “pod psa”)
Formuláø k dennímu zápisu - PÁTEK Èas (od-do)
Druh jídla a pití
Množství
1) Použijte následující hodnocení: 0 = ne hladný, 2 = hladný, 3 = velmi hladný, 4 = chu 2) Oznaète aktivity, pøípadnì s kým je provádíte 3) Stupnice nálady 1-5 (1 vynikající - 5 “pod psa”)
www.fit-ostrava.cz
Individuální poradenství v oblasti výživy a zdravého životního stylu
Vstupní dotazník
5
Všeobecné informace Máte pocity hladu?
nikdy
obèas
èasto
stále
Tel.: 608 835 013
[email protected] 742 83 Olbramice Zahumení 198
hlad ne, ale “chutì”
Jaká jsou vaše oblíbená jídla? Máte rád(a) luštìniny?
ano
ne
moc ne, sním obèas nìjakou (jakou)
Máte rád(a) ryby a moøské produkty?
ano
ne
moc ne, sním obèas nìjaké (jaké)
Které nápoje upøednostòujete?
voda
soda
minerálka
cola, limonáda
Jaké alkoholické nápoje pijete?
víno
pivo
lihoviny
jiné
káva, èaj
Jakou potravinu èi jídlo nemáte rád/a, pøípadnì nesnášíte dobøe? Zkušenosti se snižováním hmotnosti ..................................................................................................................... Kolikrát jste dodržoval(a) redukèní režim: ............................................................................................................... „oficiálnì“ (s nìjakou organizací, s lékaøem)? ........................................................................................................... „neoficiálnì“ ? ................................................................................................................................................ Kolikrát jste byl(a) úspìšný? ................ O kolik kilogramù jste zhubl(a)? .............. Pøi jaké dietì? (KJ/den) ........................ Za jak dlouho? ................................. Jak dlouho jste si hmotnost udržel(a)? ............................................................. Užíval(a) jste léky na hubnutí èi jiné prostøedky na hubnutí? Jaké? .............................................................................. S porovnáním s loòským rokem váha
vzrùstá (o kolik ?): ...........
klesá (o kolik?): .........
stojí na stejné hodnotì.
Váš denní režim Pracujete na smìny? ....................................... Vaše pracovní doba: ....................................................................... Kolik hodin v prùmìru dennì spíte? .................... V kolik hodin vstáváte: .................................................................... V kolik hodin odcházíte do postele: .................... Kolik hodin týdnì se pøibližnì vìnujete domácím pracím: ........................ Kolik hodin se vìnujete ostatním koníèkùm?......... Jakým? ....................................................................................... .....................................................................................................................................................................
Pohybová aktivita Do práce jezdíte:
MHD
autem
chodíte pìšky
Máte sedavý zpùsob zamìstnání?
ano
ne
Sportování vás:
cvièíte z nutnosti
nedonutíte se
rychlé
žádné
baví
Které sporty jsou vám bližší:
pomalé
Kterou pohybovou aktivitu byste upøednostòoval(a) v prùbìhu redukce své váhy? Vypište: ................................................................ ................................................................................................................................ .............................................................................................
www.fit-ostrava.cz
