Petra
[email protected]
ČUPCOVÁ
VSTUPNÍ DOTAZNÍK
Základní informace o klientovi Jméno a příjmení Telefonní kontakt E-mail Povolání, popř. směnnost
774 958 288
Petra
[email protected]
ČUPCOVÁ
774 958 288
Doplňující informace o klientovi Věk Výška Váha BMI
Vyplňte prosím dotazník co nejpečlivěji a pokud na některé otázky nebudete znát odpověď, nevyplňujte je.
Důvod konzultace s výživovým poradcem protože chci, udržovat váhu redukovat váhu výživu pro děti a mládež výživu pro těhotnou a kojící ženu sportovní výživu odkyselení organismu výživu při směnného provozu výživu pro aktivní stáří jiné (uveďte)………………………………….
Historie vývoje hmotnosti Nejnižší hmotnost v dospělosti: …………………. kg; Nejvyšší hmotnost v dospělosti (mimo těhotenství): …………….kg; Kdy začala Vaše hmotnost stoupat?
ve věku …………. let ve věku …………..let
Pravděpodobný důvod zvýšení hmotnosti? (podtrhněte) přejídání – nepravidelná životospráva – snížení pohybové aktivity – úraz – nemoc – užívání léků – těhotenství – přechod – rodinné nebo pracovní problémy - změna denního režimu (změna práce apod.) – postupné zvyšování hmotnosti postupem let
Petra
[email protected]
ČUPCOVÁ
774 958 288
Osobní zdravotní anamnéza Choroby: Operace a úrazy: Užívané léky: Vitamíny; minerální látky; doplňky výživy, které užíváte: Alergie na léky: Alergie na potraviny a intolerance (konkrétní potraviny):
Zdravotní anamnéza v rodině (rodiče, prarodiče, sourozenci):
Onemocnění
Žádný
1
2
3 a více
Srdeční infarkt nebo jiné závažné formy ICHS
Mozková mrtvice
Vysoký krevní tlak
Vysoká hladina cholesterolu
Cukrovka
Nádorová onemocnění, rakovina
Onemocnění kostí a kloubů (artróza, osteoporóza)
Obezita
Petra
[email protected]
ČUPCOVÁ
774 958 288
Jídelníček a stravovací návyky Vyplňte následující formuláře dle vzoru:
VZOR - formulář k dennímu zápisu Čas od-do
7.00-7.15
Druh jídla a Množství Stupeň Společenská Činnost Nálada ³ pití jídla a pití hladu ¹ situace ² při jídle (místo) káva s mlékem s cukrem
, l kávy, cukry, lžíce mléka
2
sama, v práci
žádná
2
3
s kolegy, v práci
hovor
2
1
s přítelkyní, v kavárně
hovor
1
2
s manželem, doma
hovor
2
1
s manželem, u televize
hovor
2
kynutý koláč s kousky tvarohem (kus 100g)
12.30-13.00
16.30-17.00
boloňské těstoviny 4
g
3 g těstovin, 1 g omáčky s masem
černý čaj, slazený
, l čaje, 2 cukry
káva s mlékem s cukrem
, l kávy, cukry, lžíce mléka
větrník chleba s 18.00-18.30 máslem s vysočinou červené víno 20.00-22.30 chlebíčky, chipsy
1 kus 100g 1 krajíc 9 g, máslo g, vysočina 200g 3 skleničky, ā dcl 3 kusy, 100 g
¹ Použijte následující hodnocení: = ne hladný, 1 = chuť, = hladný, 3 = velmi hladný ² Označte aktivity, případně s kým je provádíte ³ Stupnice nálady 1- (1 vynikající - 5 "pod psa")
Petra
[email protected]
ČUPCOVÁ
774 958 288
A nyní již pokračujte dle Vašeho skutečného příjmu potravin
Formulář k dennímu zápisu - PONDĚLÍ Čas od-do
Druh jídla a Množství Stupeň Společenská Činnost Nálada ³ pití jídla a pití hladu ¹ situace ² při jídle (místo)
Snídaně
Svačina
Oběd
Svačina
Večeře
2. Večeře
¹ Použijte následující hodnocení: = ne hladný, 1 = chuť, = hladný, 3 = velmi hladný ² Označte aktivity, případně s kým je provádíte ³ Stupnice nálady 1- (1 vynikající - 5 "pod psa")
Petra ČUPCOVÁ
[email protected] 774 958 288
Formulář k dennímu zápisu - ÚTERÝ Čas od-do
Druh jídla a Množství Stupeň Společenská Činnost Nálada ³ pití jídla a pití hladu ¹ situace ² při jídle (místo)
Snídaně
Svačina
Oběd
Svačina
Večeře
2. Večeře
¹ Použijte následující hodnocení: = ne hladný, 1 = chuť, = hladný, 3 = velmi hladný ² Označte aktivity, případně s kým je provádíte ³ Stupnice nálady 1- (1 vynikající - 5 "pod psa")
Petra ČUPCOVÁ
[email protected] 774 958 288
Formulář k dennímu zápisu - STŘEDA Čas od-do
Druh jídla a Množství Stupeň Společenská Činnost Nálada ³ pití jídla a pití hladu ¹ situace ² při jídle (místo)
Snídaně
Svačina
Oběd
Svačina
Večeře
2. Večeře
¹ Použijte následující hodnocení: = ne hladný, 1 = chuť, = hladný, 3 = velmi hladný ² Označte aktivity, případně s kým je provádíte ³ Stupnice nálady 1- (1 vynikající - 5 "pod psa")
Petra ČUPCOVÁ
[email protected] 774 958 288
Formulář k dennímu zápisu - ČTVRTEK Čas od-do
Druh jídla a Množství Stupeň Společenská Činnost Nálada ³ pití jídla a pití hladu ¹ situace ² při jídle (místo)
Snídaně
Svačina
Oběd
Svačina
Večeře
2. Večeře
¹ Použijte následující hodnocení: = ne hladný, 1 = chuť, = hladný, 3 = velmi hladný ² Označte aktivity, případně s kým je provádíte ³ Stupnice nálady 1- (1 vynikající - 5 "pod psa")
Petra ČUPCOVÁ
[email protected] 774 958 288
Formulář k dennímu zápisu - PÁTEK Čas od-do
Druh jídla a Množství Stupeň Společenská Činnost Nálada ³ pití jídla a pití hladu ¹ situace ² při jídle (místo)
Snídaně
Svačina
Oběd
Svačina
Večeře
2. Večeře
¹ Použijte následující hodnocení: = ne hladný, 1 = chuť, = hladný, 3 = velmi hladný ² Označte aktivity, případně s kým je provádíte ³ Stupnice nálady 1- (1 vynikající - 5 "pod psa")
Petra ČUPCOVÁ
[email protected] 774 958 288
Formulář k dennímu zápisu - SOBOTA Čas od-do
Druh jídla a Množství Stupeň Společenská Činnost Nálada ³ pití jídla a pití hladu ¹ situace ² při jídle (místo)
Snídaně
Svačina
Oběd
Svačina
Večeře
2. Večeře
¹ Použijte následující hodnocení: = ne hladný, 1 = chuť, = hladný, 3 = velmi hladný ² Označte aktivity, případně s kým je provádíte ³ Stupnice nálady 1- (1 vynikající - 5 "pod psa")
Petra ČUPCOVÁ
[email protected] 774 958 288
Formulář k dennímu zápisu - NEDĚLE Čas od-do
Druh jídla a Množství Stupeň Společenská Činnost Nálada ³ pití jídla a pití hladu ¹ situace ² při jídle (místo)
Snídaně
Svačina
Oběd
Svačina
Večeře
2. Večeře
¹ Použijte následující hodnocení: = ne hladný, 1 = chuť, = hladný, 3 = velmi hladný ² Označte aktivity, případně s kým je provádíte ³ Stupnice nálady 1- (1 vynikající - 5 "pod psa")
Petra
[email protected]
ČUPCOVÁ
774 958 288
Všeobecné informace Máte pocity hladu? • nikdy
• občas
• často
• stále
•hlad ne, ale „chutě“
Za jak dlouho od probuzení snídáte? (uveďte) Co jíte, když Vás „honí mlsná“? (vypište) Jaká jsou Vaše oblíbená jídla? (vypište)
Máte rád/a luštěniny?
• ano • ne •moc ne, sním občas nějakou (jakou?)
Máte rád/a ryby a mořské produkty? občas nějaké (jaké?)
• ano
• ne
•moc ne, sním
Máte rád/a mléčné výrobky? (uveďte) Jakou potravinu či jídlo nemáte rád/a, případně nesnášíte dobře?
Pitný režim Kolik vypijete tekutin za den? • 1 litr
• 1, litru
Jaké nápoje upřednostňujete? voda; soda; ovocný čaj; džus; káva; cola; limonáda
• litry
minerálka;
• 3 litry
• více
černý čaj;
zelený čaj;
Sladíte? cukrem; medem; umělým sladidlem Pijete alkoholické nápoje: • nepiji • několikrát ročně • 1-4x za měsíc • 1-3x týdně • denně Jaké alkoholické nápoje pijete? • víno • pivo
Kouříte? (kolik denně?)
• lihoviny
• jiné? (uveďte)
Petra
[email protected]
ČUPCOVÁ
774 958 288
Pohybová aktivita Vyplňte prosím jakou aktivitu a jak dlouho ji provádíte.
Zápis tělesné aktivity
Pondělí
dopoledne odpoledne večer
Úterý
dopoledne odpoledne večer
Středa
dopoledne odpoledne večer
Čtvrtek
dopoledne odpoledne večer
Pátek
dopoledne odpoledne večer
Sobota
dopoledne odpoledne večer
Neděle
dopoledne odpoledne večer
Mírná TA
Střední TA
Vyšší TA
(jakákoliv přesahující trvání 1 minut)
(déle než minut do mírného zpocení)
(intenzivní trénink delší než 3 minut)
Petra
[email protected]
ČUPCOVÁ
774 958 288
Pohybová aktivita Jaký máte vztah ke sportu a pohybu obecně:
Cvičení Vás: • baví
• cvičíte z nutnosti
• nedonutíte se
Kterou pohybovou aktivitu byste upřednostnil/a: procházky; Nordic Walking; kolo; běh; posilovna; fitness; aerobic; tanec; plavání; jógu aj. Vypište:
Kolik času chcete/můžete věnovat pohybové aktivitě:
Váš denní režim Máte nějaký specifický denní či noční režim? Práce na směny; noční služby; častá změna časových pásem; časté služební cesty; apod., uveďte:
Vaše pracovní doba: Kolik hodin v průměru spíte? V kolik hodin vstáváte: V práci:
• sedím celou dobu • ½ času sedím • stojím nebo chodím • jezdím autem • jiné (uveďte)
Do práce jezdíte:
• veřejnou dopravou • autem • na kole či pěšky • jiné (uveďte)
Děkuji za Váš čas, který jste věnoval/a sobě Datum:
Podpis:
