Zajímavosti veterinární stomatologie

INVESTICE DO ROZVOJE VZDĚLÁVÁNÍ

Sborník k semináři na téma:

Zajímavosti veterinární stomatologie

12. listopadu 2011 VFU Brno

Tento seminář je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České Republiky

1

Autoři: MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D. MVDr. Vladimír Jekl, Ph.D., Dipl.ECZM MVDr. Zdeněk Žert CSc., Dipl.ECVS MVDr. Petr Janalík MVDr. Vladěna Štrosová MVDr. Andrea Mináriková, MVDr. Karel Hauptman, Ph.D.

Editace: MVDr. Michal Crha, Ph.D. Prof. MVDr. Alois Nečas, Ph.D., MBA

2

OBSAH: Anatomie a fyziologie struktur dutiny ústní MVDr. Petr Janalík Exodoncie u koní MVDr. Zdeněk Ţert, CSc., Dipl.ECVS Infundibulární karies MVDr. Zdeněk Ţert, CSc., Dipl.ECVS Diagnostika a terapie onemocnění dutiny ústní u drobných savců MVDr. Vladimír Jekl, Ph.D., Dipl.ECZM, MVDr. Karel Hauptman, Ph.D. Diagnostika a terapie periapikalnich abscesu u králíka domácího MVDr. Vladimír Jekl, Ph.D., Dipl.ECZM, MVDr. Andrea Mináriková, MVDr. Karel Hauptman, Ph.D. Záněty dutiny ústní u koček MVDr. Vladěna Štrosová Fraktury zubů a jejich řešení MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D. Radikální chirurgické zákroky na čelistech MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D.

3

ANATOMIE A FYZIOLOGIE STRUKTUR DUTINY ÚSTNÍ MVDr. Petr Janalík Klinika chorob psů a koček, VFU Brno Tento text má za úkol shrnout základní poznatky o anatomii a fysiologii struktur dutiny ústní; vzhledem k omezenému rozsahu není moţné, abychom se jednotlivými částmi zabývali do větší hloubky, proto zájemcům o obor veterinární stomatologii doporučuji další studium knih uvedených v osmém oddílu, ovšem samozřejmě i dalších knih se zaměřením spíše na klinickou stránku věci. Ze stejného důvodu se omezuji na popis zákonitostí u tří ţivočišných druhů – psa domácího, kočku domácí a koně domácího. Podobné informace o chrupu drobných savců v tomto sborníku shrnuje příspěvek Dr. Vladimíra Jekla. 1 DUTINA ÚSTNÍ JAKO CELEK 1.1 Definice, anatomické začlenění Dutina ústní je jednou z nejvýraznějších dutin na hlavě savců. Jde o nejpřednější část trávicí soustavy. Ohraničení zepředu a ze stran je moţno chápat dvojím způsobem: V širším slova smyslu je dutina ústní ohraničena pysky a tvářemi; hranicemi tzv. vlastní dutiny ústní (cavum oris proprium) jsou naproti tomu zubní oblouky a jim náleţející alveolární výběţky čelistních kostí. Prostor mezi těmito dvěma anatomickými strukturami se nazývá předsíní ústní (vestibulum oris). Stropem dutiny ústní jsou plochy kosti řezákové (os incisivum), horní čelisti (maxilla) a kosti patrové (os palatinum), na něţ navazuje měkké patro (velum palatinum, palatum molle). Zespodu je dutina ústní uzavřena měkkými tkáněmi mezisaničí, zadní hranici představuje zúţení ústní části hltanu (oblast arcus palatoglossus a arcus palatopharyngeus) 1.2 Funkce Začleněním do trávicí soustavy je určena hlavní funkce dutiny ústní – získávání a základní zpracování potravy a příjem tekutin včetně jejich posunu dále do jícnu. Nezanedbatelná však není ani funkce získávání vjemů z vnějšího okolí prostřednictvím hmatových podnětů. Další vyuţití nachází dutina ústní jako důleţitý prostředek sociální interakce (mimika, zvýraznění hlasových projevů, péče o srst, péče o mláďata apod.). 2 MĚKKÉ TKÁNĚ 2.1 PYSKY, TVÁŘE Pysky zvířat sestávají z kůţe, svalové vrstvy a sliznice. Kůţe je kryta keratinisujícím vrstevnatým dlaţdicovitým epitelem a na větší části z ní vyrůstají chlupy krycí a hmatové (vibrissae). U okraje dutiny ústní je kůţe holá. Část povrchu obrácená do dutiny ústní je pokryta nekeratinisujícím vrstevnatým dlaţdicovitým epitelem. Horní a spodní pysk se setkávají v ústním koutku; dále 4

od něj jiţ pokračují jako tváře, líce. Ty jsou tvořeny stejnými vrstvami a rovněţ je pokrývá ochlupená kůţe. Svalový podklad pysků a tváří má původ ve svalu koţním (platysma) a ústní části hlubokého krčního svěrače (pars oralis m. sphincteri colli profundi). Ta se dělí v m. orbicularis oris, m. incisivus inferior et superior, m. maxillonasolabialis, m. buccinator, m. mentalis. 2.2 DÁSNĚ A SLIZNICE Ústní sliznice zahrnují dva typy: Vnitřní část tváří a sliznice pokrývající čelistní kosti, mezisaničí a měkké patro jsou kryty nekeratinisujícím vrstevnatým dlaţdicovitým epitelem a obsahují pojivo bohaté na kolagen (proto jsou volně přisedlé k níţe poloţeným strukturám). Sliznice pysků jsou částečně přisedlé po celé své délce k čelistním kostem, mají ale rovněţ svou volnou část. Její pohyb je na několika místech omezen – ve vertikálním směru je ke kosti připojen úsek sliznice zvaný uzdička (phrenulum). Pes a kočka mají takové uzdičky ve středové rovině horního i spodního pysku a kaudálně za spodními špičáky; u koně jsou uzdičky téměř nepatrné. Hranice ústní sliznice a dásní je patrná jako mukogingivální spojení. Dásně a sliznici tvrdého patra však pokrývá keratinisující vrstevnatý dlaţdicovitý epitel, který je pevně přisedlý k podkladu. Sliznice tvrdého patra je příčně zbrázděna několika rýhami (plicae palatinae transversae n. rugae palatinae). 2.3 JAZYK Jazyk je svalový orgán uloţený na spodině dutiny ústní. Je kryt vrstevnatým dlaţdicovitým epitelem, jenţ je naspodu tenký, nekeratinisující, a svrchu silný s výraznou keratinisací. Sliznice spodní části vybíhá dopředu ve formě uzdičky a fixuje tak částečně jazyk ke spodině dutiny ústní. Na předních dvou třetinách vrchní strany tvoří nitkovité papily (papillae filiformes), jeţ jsou nejvýraznější u kočky. Přítomny jsou téţ papily houbovité (papillae fungiformes). Na zadní třetině horní plochy se pak nacházejí papily hrazené, listovité a kuţelovité (papillae vallatae, foliatae et conicae). Svalovým podkladem jazyka jsou m. mylohyoideus a jazylkové svaly, tedy příčně pruhovaná svalovina. Na stavbě orgánu se podílí téţ vazivo. U psa je popisováno tukové těleso probíhající ve střední části jazyka, tzv. lyssa; někteří autoři popisují i výskyt chrupavčité tkáně. Lyssa je s horním povrchem jazyka spojena vazivovou přepáţkou, takţe navenek je ve středové linii jazyka viditelný mělký ţlábek. Pevnou oporu jazyku poskytuje jazylkový aparát. 2.4 SLINNÉ ŢLÁZY Slinné ţlázy rozlišujeme velké a malé. Malé jsou roztroušeny ve sliznicích tváří, pysků a měkkého patra a v kaudální třetině jazyka a mají krátké vývody. U kočky se zvlášť popisují dobře vyvinuté malé slinné ţlázy uloţené u spodních stoliček, glandula molaris buccalis a glandula molaris lingualis. K velkým ţlázám se řadí gl. parotidea, gl. mandibularis a gl. sublingualis, u psa a kočky navíc téţ gl. zygomatica. Tyto ţlázy jsou makroskopicky dobře patrné a jejich vývody ústí zpravidla dále od vlastní ţlázy. Vývod gl. parotideae ústí u psa a kočky mírně za čtvrtým horním třenovým zubem, těsně za ním je i ústí vývodu gl. zygomaticae. U koně ústí první jmenovaná ţláza rovněţ u čtvrtého horního 5

třenového zubu, vývod druhé z pochopitelných důvodů chybí. Gll. mandibulares a sublinguales ústí svými vývody na bázi uzdičky jazyka a téţ mnoha malými vývody těsně u těla ţlaz. 2.5 ŢVÝKACÍ SVALOVINA U psa, kočky i koně se na ţvýkání podílejí příčně pruhované svaly – m. digastricus, m. masseter a m. pterygoideus. M. temporalis má významnou úlohu hlavně u psa a kočky, u koně je jeho podíl na celém procesu malý. 2.6 KREVNÍ ZÁSOBENÍ, MÍZNÍ SOUSTAVA A INERVACE Měkké i tvrdé tkáně dutiny ústní jsou zásobeny krví z a. maxillaris (původem z a. carotis externa), jeţ pro spodní čelist vydává pars mandibularis (do kanálu spodní čelisti vstupuje jako a. alveolaris inferior). Pro povrchové měkké tkáně včetně části ţvýkacích svalů odstupuje pars pterygoidea, hlubší struktury horní čelisti zásobují větve partis pterygopalatinae. Mízu z tkání dutiny ústní sbírají lnn. mandibulares, parotidei, retropharyngeales (laterales et mediales) a cervicales superficiales. Smyslové podněty a motorická činnost v oblasti dutiny ústní jsou zajištěny větvemi n. trigemini (sensitivní vlákna pro oblast horní čelisti a motorická vlákna pro ţvýkací svaly), n. facialidis (sensitivní vlákna pro tkáně obličeje, motorická vlákna mimické svaloviny, inervace hladké svaloviny některých slinných ţlaz), n. glossopharyngei (sensitivní inervace jazyka, motorická činnost hltanu, inervace hladké svaloviny části slinných ţlaz) a n. hypoglossi (motorická činnost jazyka). 3 TVRDÉ TKÁNĚ (KROMĚ ZUBŮ) 3.1 ŘEZÁKOVÁ KOST, HORNÍ ČELIST, PATROVÁ KOST Strop a částečně i boční stěny dutiny ústní jsou tvořeny těmito třemi kostmi a jejich výběţky. Rostrální okraj představuje kost řezáková, která zároveň poskytuje oporu řezákům. K ní je švem připojena samotná horní čelist, jeţ nese lůţka ostatních zubů – špičáků, třenových zubů a stoliček. Na ni dalším švem navazuje horisontální ploténka kosti patrové, která je nejkaudálnější částí tvrdého patra. 3.2 SPODNÍ ČELIST (MANDIBULA) Spodní čelist se skládá z těla a větve. Rostrálně je tělo připojeno k druhé čelistní kosti sponou čelistní (symphysa), která je částečně kostnatým, částečně vazivovým spojením. Tělo nese na svém dorsálním okraji zubní lůţka všech druhů zubů. Ve ventrální části jím pak probíhá canalis mandibularis, jenţ obsahuje cévy, nervy a míznice pro tkáně ventrální poloviny dutiny ústní; vstupuje do kosti na mediální straně v oblasti úhlu čelistní kosti a ústí laterálně na úrovni kořene špičáku (foramen mentale). Spodní čelist je vzhledem ke zbytku lebky pohyblivá. To zajišťují jednak ţvýkací svaly, které se upínají na její laterální i mediální plochy, jednak kloubní plocha na kloubním výběţku větve 6

čelistní kosti (processus condylaris), jejímţ protějškem je jamka na kosti spánkové. 3.3 ZUBNÍ LŮŢKO Zubní lůţko je tvořeno trámčitou kostí v mezizubních prostorech a perforovanou řešetnou ploténkou obepínající kaţdý zub. Okraj lůţka sahá u zdravého zubu nanejvýš jeden milimetr pod zubní krček. Na spodní straně (sousedící s canalis mandibularis) je alveolární výběţek kosti ohraničen vrstvou kompaktní kostní tkáně. 4 ZUBY 4.1 CHARAKTERISTIKA CHRUPU, ORIENTACE Kaţdý jednotlivý zub u námi popisovaných druhů zvířat má několik základních morfologických struktur. Dělí se na zubní korunku a zubní kořen. Korunku dále dělíme na anatomickou (pokrytou sklovinou) a klinickou (viditelná část korunky). Místo, kde mizí zubní sklovina, se nazývá zubní krček. Ten je kryt volnou dásní a pomocí tzv. junkčního epitelu k němu naléhá dáseň přisedlá. Takto utvářený dásňový ţlábek by neměl být u psa a kočky hlubší neţ 1-3 mm dle druhu, plemene a zubu. Povrch zubního kořene je pokryt cementem. Zuby mohou mít jeden aţ tři kořeny s tím, ţe i v rámci druhu můţe počet kořenů u většiny zubů kolísat (často popisovaným případem je třetí horní třenový zub psa, který má nejčastěji kořeny dva, ale poměrně často nacházíme téţ kořeny tři). Plocha, která přichází do kontaktu s podobnou plochou protilehlého zubu, se nazývá oklusní. Jak psi a kočky, tak koně mají chrup diphyodontního typu – to znamená, ţe v průběhu ţivota se u nich vystřídají dvě sady zubů (označované často jako „dočasné/mléčné“ a „trvalé“). Shodná je rovněţ přítomnost chrupu heterodontního – morfologicky se dá rozlišit několik druhů zubů; v případě psa a kočky hovoříme o řezácích, špičácích, třenových zubech a stoličkách. Tyto termíny lze uplatnit i u koní, vzhledem k podobnosti třenových zubů a stoliček je však pro tyto dva druhy mnohdy výhodnější souhrnný termín „lícní zuby“. Psi, kočky i koně mají rovněţ omezenou dobu růstu zubů – jsou tedy anelodontní. Mezi zmíněnými druhy však existují také jisté rozdíly. U koček se například vyskytují pouze zuby sekodontní (vybavené ostrými hranami k rychlému oddělování kousků potravy), jde totiţ o obligátní masoţravce. Psi rovněţ mají většinu zubů sekodontního typu, avšak většina jejich stoliček je – stejně jako některé zuby koňské – typu bunodontního, tzn. s vodorovnými ploškami umoţňujícími drcení potravy. Lícní zuby koní navíc nesou hřebeny tvořené sklovinou (viz níţe), takţe se označují jako lophodontní. Šelmy (a tedy i psi a kočky) mají zuby brachydontní, s korunkami výrazně menšími, neţ jsou kořeny. Koně mají naopak velmi dlouhé zubní korunky, takové zuby označujeme jako hypsodontní. Šířka horní a spodní čelisti není ani u jednoho ze tří popisovaných druhů zvířat stejná, zuby v horní čelisti jsou od sebe dále neţ ty v čelisti spodní (např. u koně přibliţně o 20 %). Tento stav se nazývá anisognathia. 7

Popis polohy zubu v chrupu můţe být čistě slovní (první pravý horní řezák), coţ je ovšem nepraktické. Existují proto některé systémy, jeţ mají orientaci usnadnit. Jedním z nejpouţívanějších je systém indexový – zub je popsán písmenem dle latinského názvu druhu (I – d. incisivus, C – d. caninus, P – d. praemolaris, M – d. molaris) a číslicí udávající pořadí. Ta je umístěna v daném kvadrantu (z pohledu vyšetřujícího). Např. první pravý horní řezák by byl zapsán takto: 1I. Mléčný zub je uvozen literou „d“ (např. 1dI). Druhým často vyuţívaným systémem je upravená soustava dle profesora Triadana. V té je kaţdému zubu přiřazen trojmístný číselný kód; první číslice udává kvadrant (1 – pravý horní, 2 – levý horní, 3 – levý spodní, 4 – pravý spodní; pro mléčné zuby analogicky číslice 5-8). Další dvě číslice udávají pořadí zubu v tomto kvadrantu. Např. zmíněný první pravý horní řezák má v této soustavě kód 101. Upravená Triadanova soustava má pro jednotlivé zuby stálé označení – to znamená, ţe kdyţ např. u kočky chybí první mandibulární zuby třenové, po špičáku 304/404 bude následovat druhý zub třenový zapsaný jako 306/406 apod. 4.2 ZÁKLADY ODONTOGENESE Embryologický základ zubů je v epitelu neurální lišty a v mesenchymu. Z buněk epiteliálních se vyvíjejí ameloblasty, potaţmo zubní sklovina; ameloblasty však v pozdějších fázích odontogenese formují tzv. Hertwigovu pochvu, která určuje tvar kořene zubu. Mesenchym je pak základem pro vznik odontoblastů, jeţ produkují zubovinu (dentin, dentinum), cementoblastů a buněk ozubice (periodontium), tkáně zubní dřeně i kosti zubního lůţka a čelistí vůbec. Vývin zubu se počíná jiţ v poměrně raných fázích prenatálního vývoje, některé druhy rodí mláďata jiţ ozubená. Odontogenese samotná má určité obecné zákonitosti. Platí, ţe tvar, velikost a umístění zubů jsou dány geneticky a proces vzniku zubu probíhá nezávisle na utváření čelistních kostí. To platí jak pro chrup mléčný, tak pro trvalý. Vyvinutý mléčný zub neimplikuje automaticky téţ přítomnost zubu trvalého. 4.3 ZUBNÍ SKLOVINA (ENAMELUM) Jde o nejtvrdší tkáň v organismu. To je dáno vysokým zastoupením anorganické sloţky – hydroxyapatit představuje přibliţně 96 % hmoty skloviny. Neobsahuje ţivé buňky. Kvůli vysoké tvrdosti je sklovina ideální jako svrchní ochranná vrstva zubní korunky, je však zároveň velmi křehká. U psů a koček se tloušťka vrstvy skloviny pohybuje od 0,1 do 0,6 mm. U koní vytváří dle druhu zubu (kromě špičáků a prvních zubů třenových) jednu či více výchlipek (infundibulum) a je navíc kryta cementem. 4.4 ZUBOVINA (DENTIN, DENTINUM) Zub sestává ponejvíce právě ze zuboviny. Její podíl je však s věkem proměnlivý. Struktura je převáţně anorganická (70 %) a tubulární – odontoblasty přisedlé na dřeňové straně tkáně vysílají své výběţky do mikroskopických tubulů. Po narození je v zubu zastoupen tzv. dentin primární, postupem času však odontoblasty počínají vrstvit směrem do dřeňové dutiny 8

dentin sekundární, o něco tmavší. Tento proces je dobře patrný na rentgenologických snímcích a byly provedeny pokusy o generalisaci jeho zákonitostí pro vyuţití při určování věku různých druhů zvířat. 4.5 ZUBNÍ DŘEŇ (PULPA DENTIS) V zubu zaujímá místo ve dřeňové komoře (v korunce) a kanálu (v kořeni). Zahrnuje cévy, nervy, buňky a nebuněčnou tkáň vaziva a pravděpodobně i mízní cévy. Slouţí tedy k výţivě zubu, zaznamenávání smyslových podnětů a případně odvodu mízy. Dřeň s okolím zubu komunikuje přes kořenový hrot (apex radici), ten se ale u psů a koček přibliţně od 7-11 měsíců věku začíná postupně uzavírat; v 1,5-2 letech zůstává pouze 10-20 úzkých kanálků, tzv. apikální delta. 4.6 ZUBNÍ CEMENT (CEMENTUM) Zubní cement je tkáň produkovaná cementoblasty. Sloţení je z 50 % anorganické, z 50 % organické. Cementoblasty jsou činné neustále, nicméně vrstva cementu se za ţivot zesílí jen nepatrně. Tato tkáň je vysoce odolná, přesto vykazuje dobrou reparační schopnost v případě poškození. Protoţe cement vzniká v procesu odontogenese ze stejného typu mesenchymálních buněk jako ozubice, řadí se rovněţ k tkáním závěsného aparátu zubu. 4.7 OZUBICE (PERIODONTIUM) Zub je ve svém lůţku fixován vazivovou tkání, jeţ se skládá ze svazečků vláken uspořádaných do různých směrů (tzv. Sharpeyova vlákna) Ta se jedním koncem upínají ke kosti zubního lůţka a druhým koncem na zubní cement. Slouţí k účinnému tlumení rázů, jeţ vznikají především při kousání a ţvýkání. 5 FYSIOLOGIE 5.1 DOČASNÝ A TRVALÝ CHRUP

5.1.1 Pes domácí (Canis lupus familiaris) Všeobecně uznávaný počet zubů u psa je 28 zubů mléčných (tři řezáky, špičák a tři zuby třenové v kvadrantu) a 42 zuby trvalé (tři řezáky, špičák, čtyři zuby třenové a dvě/tři stoličky v kvadrantu horní/spodní čelisti) s tím, ţe první třenový zub a všechny stoličky nemají odpovídající mléčný zub. Výměna chrupu by měla být dovršena v sedmi měsících věku (u malých a trpasličích plemen můţe dojít ke zpoţdění). Kořeny mléčných zubů se při výměně postupně vstřebávají, aby zub uvolnil místo zubu trvalému. Můţe však nastat i situace, kdy trvalý zub není zaloţen; v takovém případě můţe mléčný zub přetrvat v posici po celý ţivot.

5.1.2 Kočka domácí (Felis silvestris catus) Kočka má tři řezáky, špičák a tři/dva zuby třenové v kvadrantu horní/spodní čelisti mléčného chrupu. V trvalém chrupu je pak v kaţdém kvadrantu navíc jedna stolička. Proces výměny chrupu by měl být zakončen 9

v šesti aţ sedmi měsících věku. Morfologickou zvláštností špičáku kočky je podélný ţlábek na korunce špičáku; jde o zvíře obligátně masoţravé, účelem tohoto ţlábku tudíţ byl rychlý odvod krve z těla uloveného zvířete přidrţovaného zuby. Na špičácích psů není ţlábek tak dobře patrný.

5.1.3 Kůň domácí (Equus caballus) Zvláštností koňských zubů oproti zubům šelem je skutečnost, ţe jejich korunky jsou pokryty jak sklovinou, tak cementem – a to jak na obvodu zubu, tak ve výchlipkách na oklusní ploše. Mezi výchlipkami jsou okrsky dentinu. Tak vznikají na ploše lícních zubů hřebeny skloviny vhodné pro drcení rostlinné potravy. Zubní vzorec je proměnlivější neţ u předchozích dvou druhů. U koně pravidelně nalézáme 24 zuby mléčné – tři řezáky a tři zuby třenové v kaţdém kvadrantu. Trvalý chrup pak sestává ze tří řezáků, jednoho špičáku, čtyř zubů třenových a tří stoliček v kaţdém kvadrantu. Špičáky bývají přítomny hlavně u hřebců a jen u cca 28 % klisen. Není na nich přítomen korunkový cement, mají špičatý tvar a jsou zahnuté. Vyskytují-li se první třenové zuby, bývá tomu tak často jen na horní čelisti, případně unilaterálně. Jsou brachyodontní, klinická korunka je dlouhá 1-3 cm a kořen do 3 cm (nemusí být přítomen vůbec a zub je pak jen přisedlý na dásni). Trvalé zuby koně (kromě špičáků a prvních zubů třenových) se jakoţto hypsodontní zuby vyznačují dlouhými reservními korunkami – většina korunky zubu je skryta pod dásňovým okrajem v zubním lůţku a v průběhu ţivota se neustále prořezává. V důsledku uloţení velké části zubu v čelistní kosti leţí kořeny horních čtvrtých zubů třenových a stoliček v sinus maxillaris rostralis a caudalis; u mladých jedinců plemen se subtilnějšími lebečními kostmi (arabský plnokrevník aj.) jsou tvář a ventrální část spodní čelisti mírně vyklenuté, dokud zuby částečně neodrostou. 5.2 PŘÍJEM POTRAVY A TEKUTIN Masoţravci mají zuby uzpůsobené několika úlohám pro získání potravy. Řezáky slouţí k zachycení a uříznutí sousta, špičáky rovněţ napomáhají přidrţet kořist a zajistit její rychlé vykrvácení. Ostatní zuby mají řezné hrany slouţící k oddělování a hrubému mělnění soust. Zde je na místě zdůraznit úlohu tzv. trhákového komplexu – čtvrtého vrchního zubu třenového a prvních stoliček. Jsou to – společně se špičáky – nejsilnější zuby, dobře přizpůsobené právě pro vytrţení kusu svaloviny z těla kořisti. Jde rovněţ o evolučně nejstálejší zuby, které při výzkumech slouţí jako referenční body pro orientaci. Pes má navíc několik stoliček s ploškami uzpůsobenými pro drcení tvrdých částí potravy. Současné komerční diety pro domácí psy a kočky však téměř eliminovaly potřebu takto náročného zpracování potravy. Některé zuby tak svou úlohu zastávají jiţ jen při hře. Příjem potravy je zahájen jejím uchopením, při kterém si část zvířat vypomáhá jazykem (zvláště brachycephalická plemena), část pysky a konečně zbytek zvířat krmivo uchopuje jen zuby. Pro další zpracování platí, ţe mnozí jedinci stále svou potravu drtí mezi zuby a její kousky zároveň přemisťují jazykem a pohyby hlavy z jedné strany dutiny ústní na druhou. Existuje však část psů a koček, kteří krmivo jednoduše polykají bez předchozího kousání. Pro polknutí sousta je nezbytná bezchybná koordinace 10

svalů jazyka (který sousto posouvá dozadu), hltanu (kde se sousto formuje), hrtanu (jenţ zamezí vniknutí potravy do cest dýchacích) i jícnu (po uvolnění jeho horního svěrače sousto posouvá směrem do ţaludku). Naproti tomu tvar většiny koňských zubů je dosti podobný – řezáky jsou ploché a přizpůsobené ke stisknutí a utrţení rostlinné potravy, jeţ je následně posuta jazykem dozadu a poté rozmělněna na lícních zubech pomocí jejich velkých ploch zbrázděných hřebeny skloviny. Jestliţe vektor síly stisku čelistí šelem je za účelem odříznutí sousta svaloviny orientován hlavně ve vertikálním směru (takţe potrava je tlačena přímo proti svislým ostrým hranám zubů), u koní – býloţravců – je tomu jinak: Hlavní síla působí ve směru vodorovném, rovnoběţně s přibliţně plochými lícními zuby tak, aby došlo k drcení potravy mezi nimi podobně jako při mletí zrna ve mlýně. Je tomu podřízeno i utváření čelistního kloubu. Zatímco masoţravci vyuţívají širokého rozevření čelistí pro zachycení co největší části těla kořisti, pro koně je uţitečnější velký rozsah bočního pohybu v čelistním kloubu na úkor rozsahu pohybu v rovině svislé. Po rozmělnění potravy je další osud formování a posunu sousta stejný jako u psa a kočky. Tekutiny přijímá většina psů a koček lízáním. Na rozdíl od nich koně poměrně často vyuţívají i druhou metodu – ponoření pysků pod hladinu a sání. To je dáno právě utvářením pysků, jejichţ koutek je u koně mnohem rostrálněji. 5.3 OPOTŘEBENÍ A POŠKOZENÍ ZUBŮ, URČOVÁNÍ VĚKU Kvůli způsobu získávání potravy je pro dravý způsob ţivota důleţité, aby si zuby zachovaly co nejdéle své původní vlastnosti a tvar. Proto je kaţdé opotřebení a narušení povrchu neţádoucí (byť nevyhnutelné). V případě poškození či opotřebení skloviny a následného odhalení zuboviny je zub citlivý k bolestivým podnětům, jednak kvůli přímému působení na výběţky odontoblastů, jednak vlivem nepřímého přenosu vzruchů přes tekutou (gelovou) sloţku zuboviny na zubní dřeň. Na to reagují odontoblasty ukládáním dalšího typu zuboviny, tzv. tertiárního dentinu. Ten je produkován rychleji neţ ostatní typy, je tvrdší, ale jeho tubuly jsou uspořádány nepravidelně a je jich méně. Proto je tmavší; absorbuje rovněţ různé pigmenty, coţ jeho tmavé zbarvení ještě podporuje. Dojde-li k tak rozsáhlému opotřebení či poškození zubního povrchu, ţe je odhalena dřeňová dutina, vzniká místní zánět, se kterým se dřeň kvůli omezenému cévnímu zásobení přes apikální deltu zpravidla nedovede vypořádat a odumírá. U koní je situace mírně odlišná; poměrně výrazné opotřebení povrchu zubu (cca dva aţ tři milimetry ročně) je výsledkem evolučních pochodů. Oklusní plocha zubu je sice po prořezání kryta tzv. primárním cementem a primární sklovinou, avšak ty jsou brzy opotřebovány a odhalí se plocha, jejíţ významnou část tvoří dentin. Výzkumy ukazují, ţe jako přirozený obranný mechanismus se uplatňuje sklerotisace dentinu – tubuly v povrchové vrstvě obliterují. Postupem času dochází i k přiblíţení samotné dřeňové dutiny k povrchu zubu. Reakcí na toto je předběţné ukládání tertiárního dentinu. Pokud ani to nestačí a dřeňová dutina je přesto odhalena, zubní dřeň 11

se po opětovném uzavření pomocí opravných procesů často se vzniklým zánětem dovede vypořádat, neboť u koní se kořenové hroty neuzavírají. Jak jiţ bylo naznačeno výše, přirozené pochody na zubních tkáních vybízejí k jejich vyuţití pro určování věku neidentifikovatelných zvířat. U psů a koček (a jiných druhů zvířat) existují snahy o vyvinutí metody odhadu věku na základě rentgenologického posouzení zúţení dřeňové dutiny a kanálu. Spolehlivost je však diskutabilní. Vzhledem k celkové délce ţivota těchto zvířat není příliš výhodný ani přesnější odhad pomocí zhodnocení prořezání trvalého chrupu. U koní je vzhledem k odlišné stavbě zubu situace odlišná. Poměrně přesný odhad věku je moţný na základě posouzení přítomnosti trvalých zubů (zvláště řezáků, které jsou snadno dostupné rutinnímu vyšetření). Vyšší věk pak lze určovat na základě několika morfologických útvarů na řezácích: Výskyt sklovinné výchlipky, výskyt a tvar tzv. hvězdičky (sekundární a tertiární dentin obliterující dřeňovou dutinu), zaúhlení oklusních ploch řezáků, Galvayneova rýha (podélná rýha na vestibulární ploše třetích řezáků), výstupek skloviny na distálním okraji třetích řezáků apod. Většina těchto prvků je však silně ovlivněna mnoha vnějšími faktory, takţe velká přesnost odhadu nemůţe být zaručena. Poděkování autora: Děkuji MVDr. Tomáši Fichtelovi, PhD., za laskavé odborné vedení a za poskytnutí části obrazového materiálu. Literatura: BAKER, G. J. – EASLEY, J. Equine Dentistry. 2. vyd. Philadelphia:Elsevier, 2005. 513 s. ISBN-13 9780702027243. NIEMIEC, B. A. A Color Handbook: Small Animal Dental, Oral and Maxillofacial Disease. 1. vyd. London: Manson Publishing Ltd., 2010. 288 s. ISBN-13 9781840761085. TUTT, C. – DEEPROSE, J. – CROSSLEY, D. BSAVA Manual of Canine and Feline Dentistry. 3. vyd. Gloucester: BSAVA, 2007. 204 s. ISBN-13 9780905214870.

12

EXODONCIE U KONÍ MVDr. Zdeněk Ţert, CSc., Dipl.ECVS, Klinika chorob koní, VFU Brno Semihypsodoní chrup koní s sebou přináší určité specifity jak v patologii, tak ve způsobech ošetření do jisté míry zvláštních patologických stavů. Záchrana semihypsodontního zubu podobným způsobem jako brachyodontního u lidí nebo u masoţravců má své velmi kruté limity. Existuje sice moţnost zub postiţený pulpitidou uchovat v čelisti, resekovat jeho kořen, vyplnit dřeňovou dutinu a zaplombovat kořen nebo ošetřit jeho kaz. Zub však neustále odrůstá a opotřebovává se, a jakmile se výplňový materiál dostane na úroveň třecí plochy, tak proces destrukce zubu pokračuje a musí se většinou extrahovat. Řešením by mohlo být vyplnit dřeňovou dutinu zubu hmotou, která má podobné vlastnosti jako sekundární dentin, ale tento způsob prezervace zubu se zatím nezavedl. Extrakce postiţeného řezáku nebo stoličky pak představuje jedinou moţnost, jak se vyhnout komplikacím v podobě sinusitid, osteomyelitid a nezřídka i postiţení kloubů a ledvin, protoţe infikovaný zub můţe být zdrojem metastatické infekce napadající i jiné orgány. Exodoncie prodělala v posledních dvaceti letech značný rozvoj a jsou zvěrolékaři, kteří jsou za jeden den schopni sezvat pacienty na vytaţení 6 – 8 stoliček. V naší zemi není extrakce zubu úkon prováděný kaţdý den, ale desítky pacientů referovaných na extrakci zubu ošetřujeme kaţdý rok. Indikace extrakce zubu Nejčastější indikací extrakce zubu je apikální alveolární infekce, jejíţ příčinou bývá periodontální patologický proces, porucha výměny zubů deciduálního a permanentního, trauma dentálního alveolu, infundibulární karies stoliček horní čelisti nebo hematogenní infekce zubní dřeně. Infikovaná pulpa nabývá na objemu, dřeňová dutina jí poskytuje jen omezený prostor, tkáň pulpy nekrotizuje, přestává tvořit sekundární dentin a na třecí ploše zubu v jedné z hvězdiček začne dřeňová dutina zubu komunikovat s dutinou ústní. Základním kritériem pro časnou detekci infekce zubu při vyšetření dutiny ústní je nález otevřené dřeňové stopy (hvězdičky) na třecí ploše zubu. Většina takto postiţených zubů se nedá zachránit a je nutno je vyjmout i v případě, ţe rentgenologický nález není přesvědčivý. Některé periapikální infekce u mladých koní se projeví fistulací na ventrální ploše spodní čelisti, při postiţení kaudálních horních stoliček se u chronických infekcí, které nejsou detekovány, projeví periapikální infekce hnisavým výtokem z nozder v důsledku sekundární sinusistidy.

13

Obr 1: Nezměněný sekundární dentin na třecí ploše dolní stoličky, všech pět okrsků sekundárního dentinu na třecí ploše je hladkých Dalšími indikacemi pro extrakci zubu jsou retence deciduálních řezáků nebo stoliček, zuby postiţené závaţnou paradontózou, uvolněné zuby, zuby jejichţ korunka je rozlomena, některé nadbytečné zuby, které narušují skus a funkci čelistí, dislokované a z fyziologické pozice vychýlené zuby, odumřelé zuby v důsledku fraktury čelisti, přerůstající zuby, zuby překáţející řádné úpravě a nápravě chrupu a způsobující trauma měkkých tkání a zuby, které jsou postiţeny neoplazií, která působí klinické potíţe.

Obr. 2: Třecí plocha spodní stoličky postiţená prvním stupně změn sekundárního dentinu, na třecí ploše jsou nerovnosti, ale do ţádného okrsku sekundárního dentinu nejsme schopni zavést injekční jehlu tloušťky 23 gauge.

Obr. 3: Třecí plocha spodní stoličky postiţená druhým stupněm postiţení sekundárního dentinu, jehla proniká do hloubky 2-3 mm sekundárního dentinu. 14

Obr. 4: Třecí plocha spodní stoličky postiţená čtvrtým stupněm postiţení sekundárního dentinu, jehla proniká do větší hloubky větší neţ 2-3 mm do dřeňové dutiny, její hrot po vytaţení zapáchá. Diagnostika zubu vyţadujícího extrakci Na obrázcích č. 1 – 4 jsou názorně zobrazeny intraorální nálezy na třecí ploše zubů. Třetí a čtvrtý stupeň destrukce sekundárního dentinu je velmi váţným indikátorem postiţení pulpitidou. V nedávno publikované srovnávací studii zjistili CASEY a TREMAINE (2010), ţe u 56 % vytaţených zubů pro příznaky pulpitidy vykazoval dentin výrazné změny. Senzitivita nálezu poškozeného dentinu pro identifikaci postiţeného zubu je asi 50 %, ale specifita je přes 90 %. Z toho vyplývá, ţe pokud při pozorném vyšetření dutiny ústní objevíme defekt sekundárního dentinu, tak je třeba vyslovit velmi váţné podezření na zánět zubní dřeně a indikaci extrakce příslušného zubu. Pro extrakci jsou indikovány všechny zuby, které při přímém vizuálním vyšetření dutiny ústní (zrcátkem) nebo při videoendoskopickém vyšetření mají odlomenou klinickou korunku tak, ţe je obnaţena dřeňová dutina. Extrahují se zuby, které jsou rozlomené a zuby dislokované ze své původní pozice zraňující jazyk nebo bukální sliznici. Nejuţívanější metodou identifikace postiţeného zubu je rentgenologické vyšetření. Vedle přehledné laterolaterální projekce pro posouzení stavu paranázálních dutin a okolních kostí je vţdy nutné zrentgenovat zuby spodní a dolní čelisti šikmými projekcemi tak, aby se jejich kořeny zobrazily izolovaně a bylo dobře moţné posoudit jejich okolí.

15

Obr. 5: Zřetelné zobrazení lamina dura v okolí rostrálního kořene (bílé šipky), zatímco konturu lamina dura není moţné rozeznat v okolí kořene aborálního (černé šipky).

Obr 6: Vymizení lamina dura a radiolucentní okrsek v okolí rostrálního kořene (černé šipky), zaoblení aborálního kořene, lamina dura dobře zřetelná u sousedního zubu. Rozdíly v rentgenologickém nálezu zdravého zubu (obr. č. 5) a zubu postiţeného periapikálním zánětem (obr č. 6) zahrnují především tyto rentgenologické příznaky postiţení periapikální oblasti zubu: - periapikální projasnění; - periapikální skleróza; - atrofie a deformace zubního kořene, tzv. paličkovatění; - ztráta lamina dura; - dislokace zubu; 16

stíny svědčící o ukládání cementu na rezervní korunce a kořenech zubu; - nefyziologické projasnění celého zubu; - nefyziologické zastínění celého zubu. Za pouţití CR (počítačové radiografie), která je pravděpodobně přesnější vyšetřovací metodou neţ zobrazování zubů na rtg filmy se udává senzitivita určení infekce zubu radiograficky 76 % a specifita 90 % (TOWNSED a kol., 2011). Dalšími zobrazovacími metodami lze postiţení suspektního zubu potvrdit nebo vyloučit, popřípadě zjistit rozsah poškození okolních tkání, velikost nádoru v okolí kořene apod. Scintigrafie pomáhá určit postiţené zuby většinou ještě dříve, neţ začnou být zjevné rentgenologické příznaky. Indikuje se tehdy, nejsme-li při váţném podezření na postiţení zubu schopni identifikovat zub klinicky nebo rentgenologicky. O charakteru a stupni postiţení zubu lépe vypovídá rentgenologické vyšetření. V posledních letech se na nejvyspělejších stomatologických pracovištích pro koně zavádí počítačově tomografické vyšetření hlavy stojícího koně. Umoţňuje přesněji morfologicky zhodnotit stav postiţeného zubu a předejít poškozením, které můţe způsobit například extrace zubu s rozsáhlým cementomem při kořeni, který při klasické diagnostice nebyl odhalen a způsobí při vytahování poškození sousedních zubů. -

Anestezie koní pro extrakci zubu Jak pro extrakci na stojícím koni tak pro extrakci v celkové anestézii je vhodné před manipulací se zubem provést jeho dokonalé znecitlivění, dosáhnou se tím na stojícím koni lepší podmínky extrakce a sníţí se spotřeba celkových anestetik při operaci v leţe. Pro extrakci vlčích zubů a řezáků je moţno pouţít technicky jednodušší infiltrační anestezie. Aplikace anestetik do vazivové tkáně dásně je obtíţná a je třeba zub obstříknout jak z linguální tak z bukální (labiální) strany. Pro extrakci stoliček je nutné provést znecitlivění n. maxillaris při foramen maxillare (obr. 7) a n. alveolaris mandibulae při foramen mandibuae (obr. 8). Oba nervy vstupují do horní a dolní čelisti po rozvětvení n. trigeminus a senzitivně inervují zuby horní i spodní arkády stoliček. Jejich znecitlivění je účelné nejen pro extraci zubů, ale i pro ošetření paradontózy nebo případně ošetření infundibulárního karies nebo zubního kazu sekundárního dentinu. Anestezie se provádí cca 90 mm dlouhou spinální jehlou na přiměřeně sedovaném koni. Je technicky náročnější, ale pro praktického zvěrolékaře znamená značné usnadnění všech bolestivých zákroků v dutině ústní.

17

Obr. 7, 8 : Foramen maxillare (černá šipka) Obr. 8: Foramen mandibulae

Znecitlivění n. maxillaris při foramen maxilare (obr. 9)

Obr. 9: Spinální jehla se zavádí kolmo ke kůţi těsně pod jařmový oblouk na úrovní kaudální třetiny víčkové štěrbiny do hloubky 5-7 cm aţ narazí buď na kost nebo na nerv, coţ se projeví reakcí zvířete. Do místa se aplikuje aţ 20 ml lokálního anestetika. Anbestezie nastupuje za 15 minut a trvá 2-4 hodiny. 18

Znecitllivění n. alveolaris mandibulae (obr. 10)

Obr. 10: Foramen mandibulae leţí u dospělého koně asi 7-8 cm rostrálně od kaudálního okraje madibuly na línii proloţené okrajem horních stoliček. Při zavádění spinální jehly je nutné si uvědomit, ţe mediální plocha spodní čelisti je konkávní a hrotem jehly je třeba její povrch sledovat aţ do místa předpokládaného vstupu nervu do čelisti. Do tohoto místa se deponuje 20 ml lokálního anestetika, na nástup anestezie se čeká 15-30 minut a anestezie trvá 2-3 hodiny. Extrakce stoliček Exodontie třenových zubů a stoliček (Triadan 06-11) ve spodní a dolní čelisti se provádí třemi moţnými způsoby: - expulzí (vypuzením zubu z čelisti po zpřístupnění jeho kořene trepanací); - extrakcí (vytaţením zubu do dutiny ústní); 19

bukotomií (vytaţením zubu do dutiny ústní, po jeho předchozím uvolnění v čelisti přes krátký manipulační otvor ve tváři). Dutina ústní u koně je hluboká a úzká je ústní štěrbina, takţe manipulace v dutině ústní je náročná na vhodné nástroje, přehlednost a moţnost přímé palpační nebo zrakové kontroly. Z toho důvodu se dlouhou dobu pro svou jednoduchost upřednostňovala metoda expulzní, která však vyţaduje téměř vţdy poloţení koně, celkové znecitlivění, obnaţení kořenů zubů a náročnější hojení rány. Tato metoda se stále pouţívá v případech, kdy selţe pokus o vytaţení stoličky do dutiny ústní kleštěmi. Intraorální extrakce je v současnosti preferovanou metodou pro minimální kosmetické následky, snadnější pooperační ošetření, menší mnoţství moţných komplikací. Bukotomie je chirurgická metoda extrakce, která se pouţívá hlavně pro vytahování fragmentovaných zubů, které nelze spolehlivě a pevně uchopit kleštěmi z dutiny ústní. Expulze Expulze se provádí z kořenové strany zubu (obr. 11 a 12) tak, aby se ve směru alveolu zub vytlačil (vytloukl) z horní nebo spodní čelisti. Je technicky velmi jednoduchá a jen v případech vytvoření komunikace s paranazálními dutinami s sebou nese rizika vzniku permanentní oronazální nebo oroparanazální píštěle. Exodoncie tímto způsobem je rychlá, technicky a fyzicky nenáročná. Důleţitá je pečlivá palpační nebo rentgenologická kontrola přesného zaloţení průbojníku na kořen správného zubu a kontrola směru vytloukání, aby nedošlo k poškození sousedních stoliček. Alveol po dobře provedené expulzi zubu se hojí rychle, snadno se zkontroluje dokonalé vyjmutí všech zbytků nemocného zubu. Sekundární hojení kosti nebývá spojeno téměř se ţádnými komplikacemi. U kořene zubu také snadněji odhalíme jeho postiţení nádorovými změnami, které je moţné odstranit před protlačením zubu úzkým koridorem zubního lůţka, kde by nádor nemusel bez poškození sousedních zubů nebo okolní kostní tkáně projít. Místa trepanace horní a dolní čelisti jsou znázorněna na obr. 11 a 12. -

Obr. 11: Místa trepanace spodní čelisti pro expulzi premolárů a stoliček mandibuly.

20

Obr. 12: Místa trepanace horní čelisti pro expulzi stoliček horní arkády. Extrakce Intraorální extrakce stoličky je mnohem náročnější stomatologický výkon, který vyţaduje značnou zkušenost, velmi dobré technické vybavení, manuální zručnost a fyzickou zdatnost. Provádí se na stojícím koni, takţe se při ní vyhneme moţným komplikacím spojeným s celkovou úplnou anestezií. Technicky náročnější je svodná anestezie n. maxillaris a n. alveolaris mandibulae, při které můţe dojít k poškození v okolí nervů probíhajících cév a vzniku hematómů. Samotná extrakce postiţeného zubu vyţaduje v prvé řadě jeho dokonalé uvolnění ze zubního lůţka, rozkrvácení Sharpeyových vláken, kterými je zub uchycen v čelisti a rozvolnění spojení zubu s kostí. K tomuto účelu je nutné nejprve zubním separátorem (obr. 13) zuby od sebe odtlačit a pak po odpreparování dásně (obr. 14) a pevném uchycení zubu obr. 15) do čelistí extrakčních kleští zub trpělivým mírným pohybem uvolnit ze zubního lůţka. Důkazem dokonalého uvolnění zubu je jeho zvýšená pohyblivost a přítomnost krvavých bublin na okrajích zubního lůţka. Teprve pak zasouváme pod extrakční kleště hypomochleon a zub pozvolným tahem pákovým mechanismem vytáhneme.

Obr. 13: Rozvolnění lůţka zubu zaloţením separátoru stoliček. 21

0br. 14: Odpreparování sliznice dásně od rozhraní klinické a rezervní korunky zubu.

Obr. 15: pevné uchopení zubu do kleští a jejich podloţení hypomochleon. Bukotomie Bukotomie můţe pomoci při extrakci běţného zubu, ale jeho uvolnění z čelisti přes bukotomický otvor nepředstavuje v rukou autora velké ulehčení, a není jím proto pro běţnou exodoncii pouţívána. S výhodou k ní přistupujeme při řešení fragmentací zubu, odlomení celé korunky, rozlomení zubu a při odstraňování zbytků kořenů zubu. Vyuţívá se tak těsnější přístup k zubnímu alveolu moţnost jeho snazšího přímého ošetření z malého bukotomického otvoru Protětí stěny tváře se musí provádět s ohledem na četné větve n. facialis, na cévy zde procházející a na dc. parotidicus. Ţádná z těchto struktur nesmí být bukotomií poškozena (obr. 16).

22

Obr. 16: Schema průběhu nervů, cév a slinovodu přes tvářovou krajinu. Ţádná z těchto struktur nesmí být bukotomií dotčena a poškozena. Bukotomie slouţí hlavně k ošetření prvních čtyř stoliček (Triadan 06-09), které jsou patologickými stavy vyţadujícími tento přístup také postiţeny nejčastěji. Poskytuje nám přímý přístup k lůţku postiţeného zubu a umoţňuje pouţít nástroje způsobem, který by byl přes ústní otvor nemoţný. Malým otvorem ve tváři můţeme fragmenty zubu rozštípnou, vysekat, vyškrabat, vyjmout apod. V posledních dvou aţ třech letech byla popsána a zavedena do praxe tzv. minimálně invazivní extrakce horních stoliček přes malou bukotomickou ránu (STOLL, 2011). Přes malou incizi ve tváři se do dutiny ústní přes tvář zasune cca 6 mm šoroká trubička (pochva extrakčních nástojů). Přes tuto přístupovou cestu k postiţenému zubu nebo jeho fragmentu se vyvrtá v zubu otvor. Závitníkem se v tomto otvoru vyřeţe velmi jemný závit, který slouţí k zašroubování extrakčního šroubu (obr. 17). Jemnými údery speciálního kladívka se pak zub nebo jeho zbytek vytluče z čelisti do dutiny ústní, kde se odšroubuje z extrakčního šroubu a vyjme. Tato metoda extrakce je velice elegantní, ale uplatnít se dá jen na zuby horní čelisti.

23

Obr. 17: Extrakční šroub zavedený do jinak velmi obtíţně vytaţitelného zbytku zubního kořene M1 (109). Bukotomickou ránu uzavíráme monofilamentózním vstřebatelným šicím materiálem ve třech aţ čtyřech etáţích, aby nevznikl mrtvý prostor a rána se rychle zahojila. Postextrakční ošetření Zubní lůţko po vytaţení zubu ošetřujeme bez ohledu na způsob exodoncie stejným způsobem. Neosvědčilo se ponechat jej spontánnímu vyhojení bez jakékoli výplně, a proto jej po kaţdé extrakci vyplňujeme modelářskou sádrou smíchanou s metronidazolem. Výplň lůţka zpravidla jednou za 3-5 dní musíme obnovit do té doby, neţ se vyplní granulační tkání. Růst granulační tkáně lze podpořit aplikací PRP. Literatura: Casey, M.B. and Tremaine, W.H. (2010) The prevalence of secondary dentinal lesions in cheek teeth from horses with clinical signs of pulpitis compared to controls. Equine vet. J. 42, 30-36. Townsend, N.B., Hawkes, C.S., Rex, R., Boden, L.A. and Barakzai, S.Z. (2011) Investigation of the sensitivity and specificity of radiological signs for diagnosis of periapical infection of equine cheek teeth. Equine vet. J. 43, 170-178. Stoll, M. (2011) Minimally Invasive Transbuccal Surgery and Screw Extraction. Proceedings of the AAEP Focus Meeting on Dentistry, Albuquerque, NM, USA, 170-177. BAKER, G. J. – EASLEY, J. Equine Dentistry. 2. vyd. Philadelphia:Elsevier, 2005. 513 s. ISBN-13 9780702027243. NIEMIEC, B. A. A Color Handbook: Small Animal Dental, Oral and Maxillofacial Disease. 1. vyd. London: Manson Publishing Ltd., 2010. 288 s. ISBN-13 9781840761085. TUTT, C. – DEEPROSE, J. – CROSSLEY, D. BSAVA Manual of Canine and Feline Dentistry. 3. vyd. Gloucester: BSAVA, 2007. 204 s. ISBN-13 9780905214870. 24

INFUNDIBULÁRNÍ KARIES MVDr. Zdeněk Ţert, CSc., Dipl.ECVS, Klinika chorob koní, VFU Brno Infundibulum (jamka) je velmi dobře známý útvar na řezácích koní, kde slouţí jeho hloubka pro určování stáří koní. Jejím hlavním účelem je však zvýšení drsností třecí plochy zubů, protoţe stěnu jamky tvoří sklovina, která se vchlipuje dovnitř zubu a tím vytváří vedle okrajové skloviny zubu na třecí ploše ještě druhou konturu, která přispívá k rozmělňování potravy. Poněkud méně známou a v anatomii a klinické stomatologii tradovanou skutečností je, ţe na horních třecích zubech a stoličkách (P2 – M3, Triadan 106-111 a 206-211 - dále jen na stoličkách) je taktéţ třecí plocha stoliček dotvářena infundibulem, které je však na rozdíl od řezáků několik desítek mm hluboké a mnohem prostornější. Výplň infundibula jak na řezácích, tak na stoličkách obstarává cement, který dutinu infundibula téměř neprodyšně uzavírá (obr. 1).

Obr. 1: Třecí plocha horní stoličky. 1-5 stopy po distálních výběţcích dřeňové dutiny vyplněné sekundárním dentinem, A, B – rostrální a aborální infundibulum vyplněné cementem s tečkovitým pozůstatkem po cévě vyţivující cement, C cement, D sklovina, E primární dentin.

Výţivu cementu během výměny chrupu zajišťují cévy prostupující do infundibula z tkáně mezi deciduálním a permanentním zubem, u mladých koní byla histologicky prokázána i periapikální výţiva a komunikace během vývoje a dorůstání stoliček. Řezáky mají kaţdý jedno úzké válcovité infundibulum. Kaţdá maxilární stolička má dvě poměrně prostorná infundibula se zvlněnou sklovinou na stěnách. Mandibulární stoličky infundibula nemají. Infundibulární karies řezáků prakticky neexistuje, infundibulární karies horních stoliček představuje poměrně častý nález, který predisponuje stoličky starších koní i frakturám a infekci dřeňové dutiny (JOHNSON a PORTER, 2004). Infundibulární karies je nejčastějším kazem na zubech koní (HONMA a kol., 1962). Dlouho se tradovalo, ţe zuby koní kazy netrpí a ţe zdroje zánětu dřeňové dutiny nepronikají přes velmi odolné vrstvy semihypsodontního zubu, ale není to pravda. Infundibulum predisponuje ke vzniku zubního kazu 25

hypoplazie infundibulárního cementu, který nedokonale vyplní kanál tvořený na stěnách infundibulární sklovinou. Takto do ústní dutiny otevřená infundibula nebo dvě uvnitř jednoho zubu umoţňují vstup potravy a šťáv z krmiv do jejich lumina. Vzhledem k tomu ţe infundibulum je hluboké a má poměrně členitou stěnu je samočistící schopnost zubu nulová. Kyseliny, fermentační procesy a bakterie naleptávají cement, sklovinu a dentin na stěnách infundibula tak, ţe dochází ke splynutí infudibulí jednoho zubu a tím je zub predisponován k podélnému rozlomení (obr. 2) nebo proniká infekce do takové hloubky struktur zubu, ţe zachvátí pulpu.

Obr. 2: Rozlomení 109 v důsledku infundibulárního karies.

Hypoplazie cementu je podle teorií patogeneze vzniku infundibulárního karies záleţitostí spojenou s vývojem zubu. Předčasné narušení výţivy zubu můţe vést k poruše krevního zásobení cementu a nedostatku jeho tvorby. Podle jedné hypotézy můţe omezit tvorbu cementu v hloubce příliš časné uzavření cév vyţivujících cement v důsledku jeho nahromadění při ústí infundibula. Coţ by mohlo vysvětlit nálezy nedostatečného mnoţství cementu u dna infundibula. Tento stav můţe způsobit příznivě vypadající třecí plochu zubu v mladém věku zvířete a nález hypoplazie cementu infundibula v pozdějším věku. Předčasné odstraňování čepiček mléčných premolárů (Triadan 06-08) můţe narušit granulační tkáň vyskytující se mezi korunkou permanentní stoličky a rezorbovaným kořenem deciduálního zubu a tím způsobit hypoplazii cementu. Jakmile se obnaţí třecí plocha permanentního zubu, cement se přestane tvořit. Prací objektivně dokladujících vývoj infundibula a moţnosti vzniku zubního kazu v něm je velmi málo. Jedna zásadní studie týkající se plošného makroskopického vyhodnocení infundibula na maxilárních stoličkách vyšla nedávno (FITZGIBON a kol., 2010). Autoři v sagitální rovině zubu rozfrézovali diamantovou pilou na kachličky horní stoličky tak, aby mohli na podélném řezu hodnotit stav, délku, šíři, výplň a případně i krvení infundibula různých zubů arkády u různých věkových skupin koní. Celkem měli k dispozici 33 hlav koní, kteří byli utraceni z jiných neţ stomatologických důvodů, jednalo se především o kříţence plnokrevníka a cíleným výběrem se v posledních fázích sledování snaţili dosáhnou co nejrozsáhlejšího věkového rozloţení

26

patologického materiálu. Závěry, které zjistili, jsou z hlediska názorů na infundibulární postiţení poměrně zásadní. Hloubka infundibulí byla zjištěna v rozsahu 89 mm u koní těsně po erupci zubu po 2 mm u dvacetiletých a starších koní. U starších koní můţe podobně jako na řezácích infundibulum z třecí plochy zcela vymizet. U všech kategorií koní vykazovaly zuby na pozici Triadan 06 a 09 (P2 a M1) signifikantně mělčí infundibulum neţ zbylé čtyři stoličky na zbývajících pozicích v arkádě. Jen cca 12 % infundibulí bylo dokonale v celé své délce vyplněno cementem. 8 % zubů (hlavně zuby na pozici 09 – M1) bylo postiţeno zubním kazem v celé délce infundibula. 23 % zubů mělo výraznější okrsky hypoplazie cementu, 57 % zubů vykazovalo menší defekty vývoje cementu uvnitř infundibula (obr.3).

Obr. 3: Stoličky horní čelisti na příčném řezu v oblasti infundibula (kořeny zubů jsou umístěny tak jak v čelisti a směřují na snímku nahoru, třecí plocha zubu se nachází dole). A – zub s kompletní výplní infudibula (I) neporušenou cementální masou, infundibulární sklovina (E), dřeňová dutina (P)zubu s výběţky k třecí ploše zubu; B – zub s výraznou cementální hypoplazií na dně deficitně vyplněného infundibula (malá bílá šipka); C – zub zachvácení výrazným infundibulárním karies (delší bílá šipka), které způsobilo diskoloraci infundibulární skloviny a k ní přiléhajícího dentinu; D – mírná diskolorace cementu při ústí infundibula (malá elipsa), longitudinální dikolorace uprostřed infundibula (velká elipsa).

Další pozoruhodné závěry z této práce vyplývající jsou, ţe jen 3,3% zubů v pozici 09 (M1) mělo dokonalou výplň infundibula cementem. Zub nejfrekvetněji postiţený hypoplazií cementu byly zuby na pozici 11 (M3), ale u nich se vyskytovala infunibulární karies 30 krát měně často neţ na zubech v pozici 09 (M1). Příčné řezy kořenovou částí zubu odhalily, ţe některé zuby mají infundibulum krvené i po jejich erupci (obr. 4), coţ by vysvětlovalo poměrně častý nález hypoplazie cementu na spodině infunibula u mladších kategorií koní. Zda je to způsobeno předčasným uzávěrem těchto cév, je nutné potvrdit dalšími studiemi.

27

Obr. 4: Apikální příčný řez stoličkou, kde je vidět kaudální infundibulum vyplněné cementem (C) a rostrální infundibulum (R) vyplněnétmavou rosolovitou hmotou jeţ se dá vysledovat dalšími řezy více apikálně a svědčí u tohoto zubu (jeden rok pro prořezání) o komunikaci infundibulárního kanálu s alveolem zubu.

Dvě recentně publikované práce (WINDLEY a kol., 2009a, 2009b) hodnotí moţnosti diagnostiky a anatomického uspořádání stoliček koní jejich vyšetřením po vyjmutí z čelistí mrtvých koní počítačovou tomografií (CT). Tato zobrazovací modalita se ukázala být vhodná i pro vzájemné porovnání prostorového uspořádání skloviny, dřeňové dutiny a infundibula. CT vyšetřením 126 zubů erupčního stáří 0,5 – 19 let autoři zjistili, ţe různou formu hypoplazie cementu má 90 % (115/126) zubů horní čelisti. CT vyšetřením je moţné u izolovaného zubu rekonstruovat průběh dutiny infundibula jak na 2D longitudinálních tak transversálních řezech tak v 3 D modelu (obr. 5)

Obr. 5: Anatomický řez horní stoličkou (vlevo nahoře), axiální a koronární tomogram téhoţ zubu (nahoře uprostřed a vpravo), vzhled třecí plochy (vlevo dole), počítačová 3D

28

rekonstrukce skloviny (zeleně), dřeňové dutiny (červeně) a infundibula (modře). Ca – kaudálně, Ro – rostrálně, IC – infundibulární caries, Ab – abnormální.

Bylo by zajímavé prověřit do jaké míry je moţné podobně anatomicky přesné hodnocení CT nálezu na zubech koní zhotoveného na stojícím koni intra vitam. LÉČBA INFUNDIBULÁRNÍHO KARIES Ze všeho nejdůleţitější je včasná registrace stupně hypoplazie cementu na třecích plochách stoliček a pečlivé sledování jejich vývoje. Ideální je při úpravě chrupu provést endoskopické vyšetření třecích ploch stoliček a stav suspektně poškozených třecích ploch vyfotografovat a při další úpravě chrupu si v počítači postup změn porovnat s předchozím nálezem. U mladých koní se můţeme těsně po erupci zubu setkat s poměrně širokým ústím infundibula, ale jakmile se zub začne otírat, podezření na hypoplazii cementu většinou zmizí. Pokud se však setkáme s retencí zbytků potravy v infundibulu zubu koně staršího 8-12 roků je nutné stupeň a hloubku postiţení zrevidovat pátradlem. V případě rozsáhlejšího postiţení se na některých pracovištích v západní Evropě provádí debridement poškozeného infundibula a jeho vyplnění plnícím materiálem (obr. 6).

Obr. 6: Infundibulární karies vlevo ošetřený debridementem a kompozitní výplní.

ZÁVĚR Infundibulární karies představuje potencionální nebezpečí ztráty zubu v důsledku jeho postupného rozpadu vlivem hypoplazie cementu a zanedbané péče o takto postiţený zub. V našich podmínkách jsme se s tímto typem potíţí při úpravě chrupu a při ošetřování pacientů referovaných kliniku setkali jen ojediněle. Přesto je nutné při úpravě chrupu na tento problém myslet a v případě častějšího a progredujícího výskytu takto postiţené zuby u koní ošetřit. Čas ukáţe, zda se jedná pouze o módní záleţitost nebo o opravdový klinický problém, kvůli kterému se i stomatologové koní budou vybavovat vrtačkami a budou pečlivě sledovat typy a způsoby pouţití plnícího materiálu. Literatura: Fitzgibbon, C.M., du Toit, N. and Dixon, P.M. (2010) Anatomical studies of maxillary cheek teeth infundibula in clinical normal horses. Equine vet. J. 42, 37-43.

29

Honma, K., Yamakawa, M., Yamauchi, S. and Hosoya, S. (1962) Statistical study on the occurrence of dental caries of domestic animal: I. Horse. Jap. J. Vet. Res. 10, 31-36. Johnson, T.J. and Porter, C.M. (2004) Periodontal disease and tooth decay in the horse. Proc. Am. Ass. equine Practnrs. 50, 19-24. Windley, Z., Weller, R., Tremaine, W.H. and Perkins, J.D. (2009a) Two and threedimensional computer tomography anatomy of the enamel, infundibula and pulp of 126 equine cheek teeth. Part 1: Findings in teeth without macroscopic occlusal or computed tomographic lesions. Equine vet. J. 41, 433-440. Windley, Z., Weller, R., Tremaine, W.H. and Perkins, J.D. (2009b) Two and threedimensional computer tomography anatomy of the enamel, infundibula and pulp of 126 equine cheek teeth. Part 2: Findings in abnormal teeth. Equine vet. J. 41, 441-447.

30

DIAGNOSTIKA A TERAPIE ONEMOCNĚNÍ DUTINY USNÍ U DROBNÝCH SAVCŮ MVDr. Vladimír Jekl, Ph.D., Dipl. ECZM (Small Mammal) MVDr. Karel Hauptman, Ph.D. Klinika chorob ptáků, plazů a drobných savců, VFU Brno Onemocnění dutiny ústní drobných herbivorních hlodavců chovaných ze záliby představuje nejčastější onemocnění, se kterým se v klinické praxi u těchto druhů setkáváme. U králíků, morčat, činčil a osmáků se prevalence onemocnění pohybuje v rozmezí 20-78 % v závislosti na věku pacienta. Pro pochopení specifických patologických procesů dutiny ústní a jejich následné terapie je nutná velmi dobrá znalost anatomie dutiny ústní, anatomie hlavy všeobecně, fyziologie ţvýkání a patofyziologie vzniku daného problému. Článek je zaměřen na seznámení studentů s anatomií dutiny ústní a mechaniky pohybu čelistí při ţvýkání u drobných herbivorních hlodavců morčete domácího (Cavia porcellus) a činčily vlnaté (Chinchilla lanigera), jejichţ znalost je nezbytná při diagnostice a terapii onemocnění dutiny ústní. Jsou popsány diagnostické metody, optimální terapie a prevence onemocnění dutiny ústní. Morčata a činčily patří mezi běţně chované druhy drobných savců ze záliby. Oba tyto druhy, které řadíme do stejné třídy Rodentia a řádu Hystichomorpha, pocházejí z Jiţní Ameriky a jsou striktně herbivorní. Z onemocnění dutiny ústní je nejčastěji diagnostikován syndrom onemocnění dentice. Anatomie dutiny ústní a mechanika pohybu čelistí Anatomie dutiny ústní morčete domácího Morčata mají úzkou a dlouhou dutinu ústní. Mandibula je výrazně širší neţ maxila. Kaudálně je dutina ústní ohraničena slizniční řasou spojující bázi jazyka a měkké patro – vzniká tak ostium palatale. Pozice temporomandibulárního kloubu je v úrovni okluzní plochy stoliček. Dentice (tabulka 1) je diphyodontní a heterodontní. Korunky řezáků a stoliček jsou aradikulární hypsodontní (elodontní). Řezáky rostou rychlostí 3-5 mm za týden a stoličky rostou rychlostí 3-5 mm za měsíc. Morčata, stejně jako všichni ostatní hlodavci, mají jeden pár maxilárních řezáků, a proto jsou řazena mezi Simplicidentata. Na labiální ploše řezáků je poměrně široká vrstva skloviny. Lingvální plochu řezáků pokrývá podobně jako u ostatních běţně chovaných hlodavců pouze cement. Za fyziologických podmínek tak dochází k tvorbě jejich typické dlátovité okluze. V klidovém stadiu se mandibulární řezáky opírají o okluzní plochu maxilárních řezáků. Mezi řezáky a premoláry je poměrně dlouhá diastema, která je delší na horní čelisti. Mandibulární řezáky jsou v poměru s maxilárními asi 2–3x delší. Fyziologická barva řezáků je bílá. Apex mandibulárního řezáku dosahuje aţ k okraji apexu 31

M1. Apex maxilárního řezáku zasahuje k mesiálnímu ohraničení P1. Rezervní korunky a apex řezáků jsou vzhledem ke stoličkám umístěny lingválně. Premoláry a moláry se od sebe v uspořádání okluzních ploch neliší a tvoří jednu souvislou řadu. Okluze zubních arkád je šikmá (30°) v disto-meziálním a buko-palatálním směru. Vzhledem k větší šířce mandibuly oproti maxile a specifickému sklonu okluze je vzdálenost maxilárních arkád stoliček menší neţ u mandibulární zubní arkády. Linie levé a pravé maxilární zubní arkády se kraniálně sbíhá (do tvaru písmene V) a mezi pravým a levým prvním premolárem je úzký kontakt. Na bukálním povrchu stoliček nalézáme hluboké longitudinální brázdy. Mandibulární stolička je v okluzi s odpovídajícím protilehlým maxilárním zubem. Na okluzní ploše stoliček jsou vytvořeny drobné sklovinné hřebeny s rýhami vyplněným dentinem. Na rozdíl od králíků tvoří však okluzní plocha zubů rovinu. Zubní arkády jsou i v klidové fázi v kontaktu. Jazyk je protáhlého tvaru s výrazným torus linguae. Mechanika pohybů čelistí při ţvýkání - morče domácí U morčat rozlišujeme při ţvýkání za fyziologických podmínek dva typy pohybů čelistí (bilaterální a unilaterální) během kaţdého ţvýkacího cyklu. Bilaterální pohyb je daleko častější neţ unilaterální. Poměr bilaterálních ku unilaterálním ţvýkacím cyklů roste od počátečních 2:1 aţ k poměru 9:1 v závislosti na době ţvýkání. Hlavním rozdílem mezi těmito cykly je přechod mezi rychlým otevíráním a rychlým zavíráním dutiny ústní, který je v případě unilaterálního pohybu výrazně prolongován. Při ţvýkání dochází u morčat k výraznému rostro-kaudálnímu pohybu mandibuly (aţ 1 cm) s laterální komponentou, která tak umoţňuje diagonální pohyb čelistí. Při dalším typu pohybů čelistí – hlodání – dochází k jen minimálnímu laterálnímu pohybu čelistí. Anatomie dutiny ústní činčily vlnaté Dutina ústní činčil je velmi úzká a dlouhá s velmi úzkým vstupem do dutiny ústní. Mandibula je širší neţ maxila. Podobně jako u morčat je dutina ústní kaudálně ohraničena slizniční řasou spojující bázi jazyka a měkké patro. Pozice temporomandibulárního kloubu je mírně nad úrovní okluzní plochy stoliček. Dentice (tabulka 1) je diphyodontní a heterodontní. Korunky řezáků a stoliček jsou aradikulární hypsodontní. Činčily řadíme obdobně jako morčata mezi simplicidentata. Okluze řezáků je dlátovitá. Mandibulární řezáky jsou v klidovém stadiu čelistí mírně vzdáleny od maxilárních řezáků coţ dává dojem relativního zkrácení spodní čelisti. Sklovina řezáků je ţlutě aţ oranţově pigmentovaná. Rychlost růstu řezáků a stoliček je obdobná jako u morčete. Mezi řezáky a premoláry je poměrně dlouhá diastema, která je delší na horní čelisti. Apex mandibulárního řezáku dosahuje aţ k apexu P1 aţ M1. Rezervní korunky a apex řezáků jsou vzhledem ke stoličkám umístěny lingválně. Maxilární řezáky jsou výrazně zaoblené a jejich apex zasahuje těsně nad tvrdé patro přibliţně do poloviny délky diastemy. 32

Premoláry a moláry se od sebe v uspořádání okluzních ploch neliší a tvoří jednu souvislou řadu. Mandibulární stolička je v okluzi s odpovídajícím protilehlým maxilárním zubem. V klidové fázi jsou okluzní plochy stoliček v kontaktu. Na okluzní ploše stoliček jsou vytvořeny drobné sklovinné hřebeny s transverzálními rýhami (obr. 9) vyplněné cementem. Okluzní plocha stoliček je téměř horizontální. Alveolární kost je mezi jednotlivými stoličkami a na bukální a lingvální ploše zubů v porovnání s ostatními hlodavci poměrně úzká. Mechanika pohybů čelistí při ţvýkání – činčila vlnatá Při ţvýkání dochází u činčil k výraznému rostrokaudálnímu pohybu mandibuly s laterální komponentou, která tak umoţňuje diagonální pohyb čelistí. Měkký trus je polykán většinou celý bez jeho rozmělnění ţvýkáním. Přesné pohyby čelistí nejsou podobně jako u králíka nebo morčete dle autorům dostupných literárních údajů popisovány. Tabulka: Zubní vzorec trvalé dentice morčete domácího (Cavia porcellus) a činčily vlnaté (Chinchilla lanigera) Ř ezáky Maxil

Špi Prem M čáky oláry oláry

1

0

1

3

1

0

1

3

a Mand ibula

Patofyziologie vzniku syndromu onemocnění dentice Kontinuálně rostoucí zuby jsou predisponovány pro vznik malokluze. Optimální velikost klinických korunek a optimální sklon okluzních ploch zubů jsou zajištěny pravidelným obrušováním zubů při příjmu krmiva nebo hlodáním. Příčiny syndromu onemocnění dentice (SOD) můţeme rozdělit na traumatické a atraumatické. Do traumatických příčin řadíme fraktury zubů, fraktury čelistí a traumatické luxace čelistí. Nejčastěji se však při SOD uplatňují příčiny atraumatické, a to kombinace poruchy v obrušování zubů a metabolické onemocnění skeletu, které se navzájem prolínají. Při zkrmování komerčních směsí si zvíře většinou vybírá sloţky, které obsahují menší mnoţství vlákniny, mají vyšší energetický obsah, vyšší obsah fosforu a niţší obsah vápníku a vitamínu D. Minimální atrice zubů Jednotlivé typy krmiva mění rychlost a způsob atrice zubů včetně mikroskopických změn korunek u různých druhů zvířat. Nezávisí však pouze na typu krmiv, ale také na délce trvání ţvýkacího procesu. Pokud je zvířatům předkládána nevhodná potrava, zuby nejsou optimálně obrušovány a dochází k prodluţování klinických korunek směrem do dutiny ústní do té doby, 33

neţ svalový tonus a okluzní plocha opozitně uloţených zubů nezabrání dalšímu prořezávání daného zubu (zubů). Na okluzní ploše stoliček se tvoří hroty s následným zraňováním měkkých tkání dutiny ústní. Zpomalené prořezávání zubů však nemá zpočátku vliv na růst zubu (celková délka zubu se zvětšuje). Kontinuální růst zubu v oblasti kořene vede k intruzi zubního apexu a ke kompresi zárodečných buněk zubu. Do jisté míry dochází k fyziologické kompenzaci. Mírné progredující změny v rychlosti prořezávání zubu jsou kompenzovány změnou úhlu depozice dentinové matrix a změnou velikosti a tvaru dřeňové dutiny. K omezení ukládání dentinové matrix (12-20 µm/den) totiţ nedochází a začíná se tak zmenšovat dřeňová dutina. Tento proces můţe vyústit aţ v sekundární ischemickou nekrózu zubu. Uvedené změny jsou reverzibilní, pouze pokud dojde ke krátkodobému sníţení rychlosti pořezávání zubu o 25 %. Pokud je však tato rychlost sníţena o více procent nebo spolupůsobí další přitěţující faktory (nutriční nebo metabolické dysbalance, stres) dojde k ireverzibilnímu poškození růstu zubu. Relativně dlouhé a výrazně zakřivené řezáky hlodavců jsou méně náchylné k intrusi díky jejich zaoblenému tvaru. Krátké a poměrně rovné stoličky jsou k intrusivním silám mnohem predisponovanější. Kontinuální intrusivní tlak 0,2 – 0,7 g zastaví nebo reverduje erupci řezáků. Pokud však působí na řezáky nefyziologické síly (hyperfunkce, hypofunkce) dochází k remodelaci a změně lokalizace zubního alveolu. K zastavení erupce stoliček je tedy nutná menší intruzivní síla a dochází častěji k aborálnímu prodlouţení rezervních korunek. Vzhledem ke sníţené rychlosti růstu a patologickému tlaku (intrusivní síly) se rezervní korunky zakřivují. Jestliţe je obnovena optimální atrice zubů ještě před výraznými změnami okluze, je moţné uzdravení. I při mírném prodlouţení zubu aborálním směrem a jen mírné změně jeho zakřivení jsou však tyto procesy často ireverzibilní vzhledem ke zvětšené ploše dentoalveolárního spojení. Čím větší je tato plocha tím niţší má zub schopnost se prořezávat. Udává se, ţe tento fakt je jeden z hlavních faktorů neúspěšnosti navození opětovné fyziologické okluze po redukci velikosti klinických korunek. Jestliţe se tvoří apikální změny pomalu a nejsou komplikovány dalšími metabolickými problémy, okolní tkáň se remodeluje tak, aby se přizpůsobila invazivní zárodečné tkáni v oblasti apexu zubu. Pokud je remodelace pomalá, zárodečná tkáň se deformuje a destruuje, coţ má za následek dysplazii nově se vytvářející dentální tkáně. Tento stav je jiţ ireverzibilní. Můţe dojít aţ k úplné zástavě růstu zubů a následným výrazným potíţím při příjmu potravu. Ztráta podpůrné tkáně a alterace v pozici, změně tvaru a struktury zubů má za následek změnu směru růstu zubu a vznik malokluze. Metabolická onemocnění Na vzniku a rozvoji syndromu onemocnění dentice se podílejí rovněţ metabolické poruchy. Vznik onemocnění zubů predisponuje porucha kalcifikace zubů a kostí čelistí. Byla popsána i porucha tvorby skloviny při indukované hypokalcémii nebo při intoxikaci vitamínem D. Deficience kalcia se kromě hypoplazie dentinu a skloviny můţe projevit opoţděnou erupcí zubu. 34

Hlavním mechanismem vzniku SOD je sekundární nutriční hyperparatyreóza nebo hypovitaminóza D. Následkem úbytku kostní tkáně čelisti a tedy i alveolární kosti dochází i při normálním ţvýkání k prořezávání zubu apikálním směrem. Síly působící na zub při zpracovávání potravy způsobují při narušeném metabolismu kosti neţádoucí ortodontické pohyby jednotlivých premolárů a molárů. Okluzní plocha zubu není obrušována souměrně a dochází k tvorbě hrotů. Z dalších moţných faktorů podílejících se na onemocnění zubů byla u králíků nebo hlodavců popsána kortikoidy indukována osteoporóza, hypovitaminóza vitamínu A a fluoridová toxicita. Jedním z dalších metabolických onemocnění podílejících se na vzniku SOD u morčat je hypovitaminóza vitamínu C. Morčata si nedokáţí syntetizovat vitamín C díky absenci L-gulonolactonoxidazy. Vitamín C se podílí zejména na tvorbě kolagenu, ale podporuje také imunitní systém organismu. Doporučená dávka vitamínu C je pro dospělé morče 5 mg/kg/den. Při různých onemocněních a při rekonvalescenci organismus spotřebuje 30-35 mg/kg/den a v době gravidity a laktace aţ 60 mg/kg/den. Hypovitaminóza vitamínu C má ve většině případů subklinický charakter. U dospělých morčat dochází k poruchám hojení kůţe, imunosupresi a větší incidenci onemocnění dentice. U mladých jedinců se nedostatek vitamínu C většinou klinicky projeví abnormalitami muskuloskeletárního systému a poruchami pohybu. Mezi klasické příznaky skorbutu patří zbytnění kostochondrálních spojení a postiţení růstových plotének dlouhých kostí. Hypovitaminóza C se manifestuje také alteracemi tvorby dentinu, periodontopatiemi, gingiválními hemoragiemi a ztrátou zubů. V některých případech dochází ke krvácení i do podkoţí, kloubů, svalů a střev v důsledku poruch koagulace. Systémové příznaky zahrnují anorexii, letargii, špatnou kvalitu kůţe, výtok z nozder a hubnutí. Syndrom onemocnění dentice Syndrom onemocnění dentice je získané onemocnění, které zahrnuje všechny patologické změny zubů, včetně elongace korunky okluzním i apikálním směrem. Malokluze řezáků. Ke spontánní malokluzi řezáků dochází u morčat převáţně (asi 90 %) sekundárně z důvodu elongace klinických korunek premolárů a molárů. Šikmá okluzní plocha řezáků je způsobena laterálním vychýlení mandibuly. U 30 % zvířat s problémem onemocnění dutiny ústní se bohuţel stále setkáváme s iatrogenní malokluze řezáků. Vzhledem ke specifické anatomii lebky a velikosti klinické korunky mandibulárních řezáků, která je 2-3x delší neţ horní řezáky, dochází k nesprávnému zakrácení velikosti právě těchto zubů. Tímto zákrokem se řezáky vyřadí z okluze a často dochází k zamezení příjmu potravy a následnému zhoršení celkového zdravotního stavu. Dalším moţnou etiologií je traumatické poranění řezáků následkem pádu.

35

Malokluze stoliček Klinické korunky mandibulárních premolárů a stoliček se prodluţují nejčastěji lingválním směrem a klinické korunky maxilárních premolárů a stoliček směrem bukálním. U morčat dochází aţ k přemostění jazyka mandibulárními premoláry, zintenzivnění příznaků malokluze a dalšímu sníţení příjmu krmiva. Tento stav souvisí se špatnou výţivou, následnou protruzí mandibuly kraniálně a sníţené moţnosti obrušování mesiálněji umístěných mandibulárních premolárů (P4) a molárů (M1). Maxilární premoláry a moláry přerůstají spíše bukálně a mohou zraňovat dáseň. Přítomnost erozí v dutině ústní spojená s hroty na premolárech a molárech je u morčat spíše vzácnější, u činčil se naopak eroze dásně spojené s traumatickým poraněním hrotů maxilárních premolárů a molárů vyskytují velmi často. Za fyziologických podmínek je okluzní plocha premolárů a stoliček téměř kolmá k podélné ose klinické korunky. Při malokluzi se tato plocha výrazně mění v ostrý úhel. Při poruchách ţvýkaní z důvodu špatné výţivy nebo poškození temporomandibulárního kloubu dochází k lateralizaci ţvýkání a vychýlení mandibuly laterálně (mandibulární shift). Při nedostatečném obrušování zubů dochází podobně jako u ostatních herbivorních savců také k prodluţování postiţených zubů apikálním směrem. Palpačně lze zjistit drobné prominence na ventrální ploše mandibuly. Patologický stav na maxile lze diagnostikovat většinou aţ na základě RTG nebo CT vyšetření. Tento stav je velmi bolestivý a můţe doprovázet další patologické stavy dutiny ústní. Diagnostika Diagnostika je zaloţena na klinickém vyšetření orofaciální oblasti a intraorálním vyšetření dutiny ústní nejlépe pomocí otoskopu nebo laryngoskopu. Pro podrobné vyšetření dutiny ústní včetně korekce patologických stavů je nutná celková anestézie. Preferujeme anestézii inhalační, a to směs isofluranu s kyslíkem. Pokud je intubace pacienta nezbytná nemělo by dojít k traumatizaci ostium palatale, která následně vede k asfyxii. Z diagnostického hlediska je optimální kombinace endoskopického vyšetření dutiny ústní a rentgenologické vyšetření lebky a zubů. Do podrobného vyšetření dutiny ústní řadíme nejen vizuální kontrolu viditelných částí dentice a měkkých tkání dutiny ústní, ale také, podobně jako u psů a koček, taktilní vyšetření zubů a zhodnocení obsahu a hloubky gingiválního ţlábku. Vzhledem k moţné retenci rozmělněné potravy v dutině ústní se doporučuje hladovka zvířete po dobu 30 min aţ 4 hodin před vyšetřením (v závislosti na klinickém stavu pacienta). U zdravých morčat je moţná přítomnost zbytků potravy i po více neţ 4 hodinách. Optimální rentgenologická vizualizace jednotlivých zubů je dosaţena za pouţití mamografických filmů nebo bezfoliových dentálních filmů. Lze vyuţít i digitální zobrazovací systémy, které umoţňují i následnou digitální úpravu pořízeného rentgenogramu. Osteoresorptivní léze jsou často zřejmé pouze při vyšetření 36

pomocí počítačové tomografie. Diagnostika sekundárních nebo konkurenčních onemocnění je zaloţena na klinickém vyšetření, vyšetřením krve (hematologické a biochemické vyšetření), vyšetření moči a případným vyuţitím zobrazovacích metod.

Terapie Terapie je závislá na stupni postiţení a přítomnosti sekundárních nebo konkurenčních onemocnění a spočívá v úpravě diety, korekci okluzní plochy a případně velikosti zubů, aplikaci podpůrných látek, prokinetik, analgetik a asistovaném krmení. Antibiotika aplikujeme pouze v indikovaných případech (enteritida, pneumonie). Přerůstání řezáků korigujeme nejlépe pomocí diamantových kotoučů, kdy není upravena jen délka postiţeného zubu, ale také okluzní plocha. Vlastní korekci délky je nutné kontrolovat okluzi při zavřené dutině ústní, aby nedošlo k přílišnému zakrácení délky zubů. Používání kleští nebo nůžek při korekci malokluze je odbornou chybu, při které často dochází k frakturám zubů a neţádoucího traumatického poranění zubního lůţka. Při obnaţení zubní pulpy je nutné asepticky provést parciální pulpektomii s následným pouţitím kalcium hydroxidového cementu. Přerůstání klinických korunek premolárů a molárů řešíme odvrtáním dané délky zuby pomocí klasického zubařského vybavení. Vzhledem k anatomickému uspořádání je vhodné pouţít rovný násadec s rovným vrtákem. Zuby korigujeme vţdy tak, aby byla opět navozena správná okluzní plocha. Alternativou výrazného postiţení je apikoektomie postiţené zubní arkády. Neţádoucí srst v interdentálních prostorech nebo v gingiválním ţlábku odstraňujeme pomocí pinzety, vatového tamponu a/nebo výplachy antiseptickými roztoky. Po výplachu dezinfekčními roztoky (např. chlorhexidin) je vhodné aplikovat na postiţená místa doxycyklinový gel. V případě výraznějšího postiţení periodontia je nutná extrakce postiţeného zubu. Vzhledem k velmi bolestivým stavům v dutině ústní se pouţívá multimodální anestézie. Jako optimální se jeví kombinace opioidů (buprenorfin 0,03-0,05 mg/kg i.m/s.c 2-3x/den nebo butorfanol 0,3-0,5 mg/kg i.m. 3-4x/den) a nesteroidních antiflogistik (meloxikam, 0,4-0,8 mg/kg s.c. 1x/den). V aplikaci analgetik pokračujeme i domácím ošetření (meloxikam 0,2-0,8 mg/kg p.o.). Riziku paralytického ilea předcházíme aplikací prokinetik. Ve všech případech je vhodné jako doplňkovou terapii pouţít stomachika, vitamín C a vitamíny skupiny B. Rehydratační terapie je závislá na celkovém stavu pacienta. Pokud zvíře nepřijímá potravu, je nutné asistované krmení rekonvalescentními dietami pro herbivorní drobné savce (Supreme, Oxbow, Rodicare). Prognóza je závislá na stupni malokluze, progresi onemocnění a výskytu konkurenčních onemocnění. Pouţitá a doporučená literatura: 37

Capello V, Gracis M, Lennox AM, eds. (2005) Rabbit and Rodent Dentistry Handbook. Zoological Education Network Inc., Lake Worth Crossley DA (2003) Oral biology and disorders of lagomorphs. Veterinary Clinics of North America: Exotic Animal Practice: Oral biology, Dental and Beak Disorders 6: 29-660 Jekl V (2009) Dentistry. In: Keeble M., Meredith A (eds.) BSAVA Manual of Rodents and Ferrets. 2nd ed. BSAVA, Gloucester, pp 86-95. Jekl V, Hauptman K, Knotek Z (2007) Onemocnění dutiny ústní u morčat (Cavia porcellus). Veterinářství, 57:475-482. Jekl V, Hauptman K, Knotek Z (2008) Quantitative and qualitative assessments of intraoral lesions in 180 small herbivorous mammals. Veterinary Record 162, 442-449 Jekl V, Jeklova E, Knotek Z (2006) Oral cavity anatomy and physiology of jaw movemetn dutiny mastication – I. rabbit (Oryctolagus cuniculus). Veterinářství, 65:407-411 (in Czech) Jekl V, Jeklova E, Knotek Z (2006) VYšetření dutiny ústní a fyziologie ţvýkání – II. Morčata a činčily, Veterinářství 56:486-490 Lennox AM (2008) Clinical technique: Small exotic companion mammal dentistry – anesthetic considerations. Journal of Exotic Pet Medicine 17, 102106 Wiggs RB, Lobprise HB, ed. (1997) Veterinary Dentistry. Principles and Practice. Lippincot-Raven, Philadelphia Adresa autora MVDr. Vladimír Jekl, Ph.D., DipECZM (Small Mammal) European Recognized Specialist in Zoological Medicine (Small Mammal) Klinika chorob ptáků, plazů a drobných savců Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutická univerzita Brno Palackého 1-3, 61242 Brno [email protected]

38

DIAGNOSTIKA A TERAPIE PERIAPIKÁLNÍCH ABSCESŮ U KRÁLÍKA DOMÁCÍHO MVDr. Vladimír Jekl, Ph.D., DipECZM (Small Mammal), MVDr. Andrea Mináriková, MVDr. Karel Hauptman, Ph.D. Klinika chorob ptáků, plazů a drobných savců, VFU Brno Onemocnění dutiny ústní představuje v běţné klinické praxi drobných savců velmi významnou část závaţných zdravotních problémů. Vzhledem k hypsodontnímu typu zubů u králíků, morčat, činčil a osmáků degu se nejčastěji setkáváme se syndromem onemocnění dentice. U králíků však diagnostikujeme periapikální abscesy mnohem častěji neţ u ostatních herbivorních drobných savců. Vzhledem k nutnému chirurgickému řešení periapikálních abscesů je při jejich diagnostice a terapii nezbytná znalost anatomických a fyziologických specifik tohoto druhu. Článek a přednáška jsou zaměřeny na popis anatomie dutiny ústní, mechaniky pohybu čelistí při ţvýkání králíka domácího a následnou diagnostiku a terapii periapikálních abscesů. Anatomie dutiny ústní Králíci mají úzkou a dlouhou dutinu ústní. Na rozdíl od hlodavců je mandibula uţší neţ maxila. Řezákové části mandibul jsou spojeny hyalinní chrupavkou, která neosifikuje ani v dospělosti. Toto chrupavčité spojení mandibul však neumoţňuje samostatný pohyb levé nebo pravé mandibuly. Králíci mají velmi pohyblivé pysky. Horní pysk je navíc rozdělen hlubokým zářezem. Pozice temporomandibulárního kloubu je nad úrovní okluzní plochy stoliček. Dentice je diphyoodontní a heterodontní (tabulka 1). Korunky řezáků a stoliček jsou aradikulární hypsodontní (elodontní). Dočasné maxilární řezáky se mohou vyskytovat ještě v období jeden aţ dvou týdnů po narození, ale obvykle dochází k jejich vypadnutí těsně před narozením in utero nebo těsně po narození. Dočasné premoláry mají krátkou korunku a jejich kořeny jsou resorbovány během prvních dnů po narození. Trvalými premoláry a moláry jsou nahrazeny do věku 35 dní. Králíci mají dva páry maxilárních řezáků, a proto je řadíme mezi duplicidentata. Dentes incisivi minores jsou uloţeny lingválně ihned za dentes incisivi majores. Dentes incisivi minores se u některých jedinců nemusí vyskytnout a u jednotlivých plemen králíků mohou mít variabilní velikost. Horní řezáky mají na labiální ploše jeden podélný zářez. Labiální plocha řezáků je pokryta velmi silnou vrstvou skloviny, zatímco lingvální plocha je pokryta pouze tenkou vrstvou skloviny. Toto uspořádání skloviny umoţňuje tvorbu ostrých hran na okluzní ploše řezáků (dlátovitá okluze). Řezáky jsou dlouhé zuby s výrazným obloukovitým růstem. Maxilární řezáky jsou výrazněji zakřiveny neţ mandibulární řezáky a jejich apex zasahuje přibliţně do poloviny diastemy. Apex mandibulárního řezáku zasahuje aţ na úroveň ipsilaterálního prvního premoláru. V klidovém stadiu čelistí se mandibulární řezáky opírají o lingvální část dentes incisivi majores a okluzní plochu dentes incisivi minores a 39

nedochází tak k poranění měkkých tkání horního patra. Řezáky rostou rychlostí 2,0 mm aţ 4 mm za týden. Špičáky chybějí. Mezi řezáky a premoláry je poměrně dlouhá diastema. Tabulka 1: cuniculus)

Zubní vzorec trvalé dentice králíka domácího (Oryctolagus Řezáky Špičáky Premoláry Moláry Maxila

2

0

3

3

Mandibula 1

0

2

3

Premoláry (P) a moláry (M) hranolovitého tvaru se od sebe v uspořádání okluzních ploch neliší a tvoří jednu souvislou řadu. Na horní čelisti tvoří uspořádání zubů v řadě mírnou elipsu s laterální konvexitou díky větší velikosti zubů P3 aţ M2 a malé velikosti P2 a M3. Téměř horizontální okluzní plocha stoliček je transverzálně (ve vestibulo-lingválním směru) rozdělena rýhou ve sklovině, která tak částečně rozděluje zub na dvě poloviny. V popsaném zářezu je lokalizován měkký cement a dentin. Tento zářez chybí u zubů P2 a M3 na horní čelisti. Meziální plocha všech premolárů a molárů, lingvální plocha mandibulárních premolárů a molárů a bukální plocha maxilárních stoliček je pokryta tlustou vrstvou skloviny, která tvoří na okluzní ploše zubů výrazné sklovinné hrany (lofodontní typ zubů). Okluzní plocha premolárů a molárů můţe být v závislosti na dietě hnědě pigmentovaná. Maxilární premoláry a moláry (zuby P3 aţ M2) kopírují za fyziologických podmínek tvar mandibulární zubní arkády a jsou v okluzi vţdy s dvěma mandibulárními premoláry nebo moláry. Maxilární P2 je v okluzi s mandibulárním P3 (obdobně maxilární M3 s mandibulárním M3). Mandibulární hřebeny na okluzních ploškách stoliček tak při ţvýkání „zapadají“ do rýh v maxilárních stoličkách, se kterými však nepřicházejí do přímého kontaktu. Na lingvální ploše mandibulárních stoliček se tvoří dva ostřejší hřebeny. Jazyk je dlouhý a jeho uţší kraniální část je poměrně pohyblivá. V jeho střední třetině se zvedá mohutný val. Na povrchu je pokryt jemnými papillae foliatae. Na kořeni jazyka jsou dorzálně dvě pp. valatae a laterálně dvě pp. foliatae. Na špičce jazyka jsou rozmístěny četné pp. fungiformes. Do ústní dutiny ústí sedm párů slinných ţláz (glandulae buccales ventrales, gll. buccales dorsales, gll. massetericae, gll. zygomaticae, gll. sublinguales, gll. mandibulares, gll. parotis). Produkce slin mandibulární slinnou ţlázou je kontinuální, u ostatních slinných ţláz je sekrece slin závislá na příjmu potravy. V mediální linii se na ventrální ploše měkkého patra nachází sulcus palatinus. Mechanika pohybu čelistí při ţvýkání Dutina ústní je funkčně rozdělena na dvě pododdělení, která od sebe odděluje vchlípená část osrstěné kůţe v oblasti diastemy. Kraniálně se jedná o vestibulum, kde dochází k uchopení a ukousnutí potravy. Kaudální část je pouţívána nezávisle při ţvýkání a polykání sousta. 40

Mechanika pohybu čelistí při ukousnutí a ţvýkání potravy zahrnuje pohyby mandibuly, tonus svalstva, zapojení jednotlivých ţvýkacích svalů a pohyby jazyka Obecně se ţvýkací cyklus rozděluje na tři typy. Prvním typem je přípravná fáze, která zahrnuje otevření a zavření čelistí a pohyb mandibuly v rostro-kaudálním směru. Dochází k ukousnutí potravy řezáky a jejímu posunutí jazykem do kaudálních úseků dutiny ústní. Při pohybech mandibuly rostrálně (protruzi) dochází k otěru lingvální plochy incizní hrany klinické korunky mandibulárních řezáků a oddálení stoliček. Pokud je mandibula v normální pozici dochází při této první fázi k otěru lingvální plochy incizní hrany klinické korunky maxilárních řezáků. Při otevírání čelistí se hlava zvířete pohybuje směrem nahoru a směrem dolů při zavírání čelistí. Jinými slovy se hlava pohybuje proti směru pohybu mandibuly. Pohyby čelistí se tedy odehrávají zejména v sagitální rovině s mírnou exkurzí mandibuly laterálně. Druhý typ ţvýkacího cyklu zahrnuje rozmělňování potravy stoličkami a má dvě fáze. Jedná se o fázi otevírání dutiny ústní a fázi zavírání dutiny ústní, která se dále rozděluje na fázi rychlého zavírání dutiny ústní a fázi pomalého zavírání dutiny ústní. Aby nedocházelo při ţvýkacích pohybech k interferenci s řezáky je nutná retrakce mandibuly s posunutím kondylů mandibuly kaudodorzálně. U králíků vţdy dochází pouze k unilaterálnímu zapojení (pravých nebo levých) zubních arkád, potrava je za pomoci jazyka fixována mezi tělo jazyka a bukální sliznici. Jeden mandibulární kondylus je vţdy fixován ve statické pozici a druhý se volně pohybuje v rostro-laterálním směru, coţ od sebe separuje arkády stoliček, které nejsou pouţívány. Při tomto druhém typu ţvýkacího cyklu dochází k laterálnímu a nepravidelnému obloukovitému pohybu čelistí. Aktivní rozmělňovací fáze sousta začíná v maximální laterální poloze čelistí a má zejména horizontální charakter. Nejdříve přicházejí do kontaktu lingvální hrany mandibulárních stoliček a bukální hrany maxilárních stoliček. Tento cyklus je opakován přibliţně dvakrát za sekundu ve variabilním časovém intervalu závislém na velikosti a tvrdosti sousta. Obrušují se okluzní plochy premolárů a molárů a za optimálních podmínek je tak u dospělých zvířat zachována poměrně neměnná délka rezervních korunek stoliček. K atrici zubů dochází kontaktem zub-sousto-zub nebo zub-zub. Síla stisku čelistí je závislá na velikosti a tvrdosti sousta. Hlava je drţena vţdy ve vzpřímené poloze. Při ţvýkání sousta bylo u králíků zaznamenáno aţ 120 pohybů čelistí za minutu. Třetí typ ţvýkacího cyklu se skládá s přípravných pohybů čelistí na spolknutí sousta a dalších dvou otevíracích fází čelistí, po kterých dojde ke spolknutí rozţvýkané potravy. Rozmělněná potrava je formována do sousta a pasáţována dorzokaudálním směrem k bázi jazyka a měkkému patru a následně polknuta. Při cékotrofii je měkký trus polykán celý bez narušení jeho konzistence ţvýkáním. Periapikální abscesy Faciální abscesy se vyskytují nejčastěji ve spojitosti s pokročilým stupněm syndromu onemocnění dentice. Vzhledem k deformaci zubu a působení 41

odlišných sil na zub během ţvýkacího cyklu dochází k rozšíření gingiválního ţlábku a narušení dentoalveolárního spojení. Následně vzniklá periodontální kapsa se nahromaděním patologického sekretu v oblasti předchozího dentogingiválního spojení uzavírá a následkem G+ a G- aerobních bakterií dojde k „odčerpání“ kyslíku z daného patologického loţiska a tento typ bakterií je poté nahrazen anaerobnímy patogeny. Z faciálních abscesů jsou nejčastěji izolovány převáţně anaerobní bakterie (Fusobacterium spp. Arcanobacterium spp, Prevotella spp., Peptostreptococcus spp. a Arcanobater spp.). Gingivita je pouze minimální, bakterie většinou u králíků migrují v periodontálním prostoru apikálně a dochází dále k destrukci alveolární kosti a vlastního zubu. Periapikální zánět tak přechází v osteomyelitidu a vhledem k velmi tenké interproximální alveolární kosti, postihuje infekce i okolní zuby. Při postiţení periostu je následnou fistulaci klinicky patrné zduření v různých částech obličeje v závislosti na lokalizaci patologického procesu. Pokud jsou postiţeny maxilární premoláry nebo moláru můţe dojít k fistulaci hnisu do prostoru orbity, do maxilárních sinů, případně do dutiny nosní. Specifické klinické příznaky zahrnují přítomnost faciální masy, asymetrii obličejové části hlavy, a halitózu, přítomnost hnisu v dutině ústní. Nespecifické příznaky jsou velmi časté – setkáváme se zejména s anorexií, apatií, sníţenou produkcí a konzistencí trusu a hubnutím. Diagnostika je zaloţena na adspekčním a palpačním vyšetřením podkoţní masy a rentgenologickém vyšetření. Pro stanovení přesné prognózy a terapeutického postupu je však optimální vyšetření pomocí počítačové tomografie. Extraorální rentgenologické projekce zahrnují ventrodorzální, laterolaterální, šikmé laterolaterální a rostrokaudální projekce. Lze vyuţít také Intraorální rentgenologické vyšetření. Intraorální struktury dutiny ústní jsou kompletně vyšetřeny v celkové anestézii pomocí rigidní endoskopie s následnou palpací jednotlivých zubů a vyšetření stavu gingiválních ţlábků. Hematologické vyšetření i při velmi pokročilých stavech ukáţe většinou pouze mírnou relativní leukocytózu. Biochemické vyšetření krve můţe ukázat na další onemocnění, případně upozorní na imbalanci vnitřního prostředí následkem anorexie. Bakteriologická kultivace obsahu abscesu je většinou jiţ sterilní – pro odběr vzorku je vhodná část stěny abscesu. Vzhledem k těmto komplikacím je vhodný sterilní odběr z několika míst. Terapie zahrnuje aplikaci antibiotik s návazností na chirurgické řešení. Samotná konzervativní terapie je neúčinná a dochází k rozšíření abscesu a patologickým frakturám čelisti. Z dostupných anestetik volíme celkovou inhalační anestézii (nejlépe směs isofluranu s kyslíkem) s premedikací midazolamem (0,2-0,4 mg/kg im), butorfanolem (0,3-0,4 mg/kg im) a nízkou dávkou ketaminu (1-3 mg/kg). V případě odpovídající skupiny ASA doporučujeme také premedikaci nízkou dávkou medetomidinem (0,005-0,02 mg/kg). Vţdy je nutná intubace pacienta. Pouhá incize abscesu, nebo jeho drenáţ je také nedostačující. V 90 % případů dochází k remisi onemocnění. Optimální je excize abscesu i s jeho 42

stěnou. Terapeutické zvládnutí faciálního abscesu je závislá na debridementu celého abscesu včetně jeho kapsuly, extrakci postiţeného zubu a odstranění nekrotické/infikované části kostního podkladu. Zbytky postiţené kosti je moţno odstranit pomocí kyrety nebo drobných kostních kleští. Po důkladném výplachu kavity fyziologickým nebo antiseptickým roztokem je optimální volbou marsupializace kapsuly abscesu. Tento chirurgický přístup umoţňuje důkladnější postoperační terapii s úspěšností aţ 90 % spojenou se sekundárním vyhojením postiţené tkáně. Při výraznější secernaci je nutné ošetřit kůţi v okolí rány pomocí vhodných dermatologik. Ránu ošetřujeme zpočátku v intervalech 2-3 dny a poté v odstupu 7 dní aţ do plného zhojení rány. Dalším moţným řešením je intrakavitální aplikace antibiotiky nasycených polymetyl metakrylátových destiček. Z tohoto syntetického derivátu jsou antibiotika uvolňována velmi pomalu a dlouhodobě. Lokální koncentrace léčiva je tak velmi vysoká při minimálním ovlivnění celkového systému organismu. Výhodou je minimální postoperační péče o pacienta spojená se suturou rány. Před i po zákroku aplikujeme širokospektrá antibiotika (PNC G – pouze parenterálně, chloramfenikol, fluorochinolony, metronidazol). Chirurgickou a antibiotickou terapii vţdy doplníme o podání analgetik. Optimální je vyuţití kombinace nesteroidních antiflogistik s opioidními analgetiky. Aplikace podpůrných léčiv (rehydratační terapie, stimulantia apetitu, vitamíny skupiny B, vitamín C) a asistované krmení je v prvních dnech po operaci v mnoha případech nezbytné. Pouţitá a doporučená literatura: Capello V, Gracis M, Lennox AM, eds. (2005) Rabbit and Rodent Dentistry Handbook. Zoological Education Network Inc., Lake Worth Crossley DA (2003) Oral biology and disorders of lagomorphs. Veterinary Clinics of North America: Exotic Animal Practice: Oral biology, Dental and Beak Disorders 6: 29-660 Jekl V (2009) Dentistry. In: Keeble M., Meredith A (eds.) BSAVA Manual of Rodents and Ferrets. 2nd ed. BSAVA, Gloucester, pp 86-95. Jekl V, Hauptman K, Knotek Z (2008) Quantitative and qualitative assessments of intraoral lesions in 180 small herbivorous mammals. Veterinary Record 162, 442-449 Jekl V, Jeklova E, Knotek Z (2006) Vyšetření dutiny ústní a fyziologie ţvýkání –I. králík domácí (Oryctolagus cuniculus), Veterinářství 56:407-411 Lennox AM (2008) Clinical technique: Small exotic companion mammal dentistry – anesthetic considerations. Journal of Exotic Pet Medicine 17, 102-106 Wiggs RB, Lobprise HB, ed. (1997) Veterinary Dentistry. Principles and Practice. LippincotRaven, Philadelphia Adresa autora MVDr. Vladimír Jekl, Ph.D., DipECZM (Small Mammal) European Recognized Specialist in Zoological Medicine (Small Mammal) Klinika chorob ptáků, plazů a drobných savců Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutická univerzita Brno Palackého 1-3, 61242 Brno [email protected]

43

ZÁNĚTY DUTINY ÚSTNÍ U KOČEK MVDr. Vladěna Štrosová, Veterinární klinika Holice Frustrujícím zánětlivým onemocněním sliznice dutiny ústní u koček je bezesporu chronická gingivostomatitida (FCGS). Ne kaţdý zánět v dutině ústní je však chronická gingivostomatitida v úzkém slova smyslu. Abychom ji byli schopni správně diagnostikovat a léčit, je třeba v úvodu zmínit ostatní nosologické jednotky, které se manifestují zanícenou sliznicí v dutině ústní. Obrázek č. 1

M1 – stoličky; P2-P4 – třenové zuby ( P1 se u koček neprořezává, P2 v dolní čelisti se neprořezává); C – špičáky;I – řezáky Zubní vzorec Dočasná dentice:

313 312

Trvalá dentice:

3131 3121

Prořezávání zubů u kočky Dočasné zuby (týdny)

Trvalé zuby

Řezáky

2-3

3-4

Špičáky

3-4

4-5

Premoláry

3-6

4-6

Moláry

----

4-5

Juvenilní hyperplastická gingivitida je onemocnění mladých koček v období prořezávání trvalých (výjimečně i dočasných) zubů, přibliţně od pátého 44

měsíce věku. Klinickým příznakem je zanícená dáseň s tendencí k přerůstání a tvorbě pseudokapes, nejčastěji v oblasti molárů a premolárů, typické je spontánní krvácení. Ošetření spočívá v odstranění hyperplastické gingivy a důsledném pravidelném odstraňování zubního plaku z povrchu zubů, nejlépe přípravky na bázi chlorhexidinu. Antibiotika se zde uplatní snad jen v krátkém období po gingivektomii, na místě je pouţití analgetik. Periodontitida mladých koček se vyskytuje především v období kolem devátého měsíce věku. Je charakteristická postiţením jak marginální, tak i přilehlé dásně. Typická je mobilita mandibulárních řezáků, tvorba parodontálních kapes, obnaţené furkace a úbytek alveolární kosti. Prvními postiţenými zuby jsou nejčastěji mandibulární moláry a řezáky. Terapie spočívá v dentálním ošetření s extrakcí postiţených zubů a následná péče spočívá v pravidelném odstraňování zubního plaku. Dalším zánětlivým stavem je komplex eozinofilního granulomu (EGC). V dutině ústní se můţeme setkat s eozinofilním granulomem a eozinofilním vředem. Eozinofilní granulom je typický centrální nekrózou a imituje hyperplastickou nebo nádorovou tkáň. Z tohoto pohledu je vţdy nutné histopatologické vyšetření. Z etiologického hlediska se uplatňuje hypersenzitivní reakce a terapie spočívá v systémové aplikaci kortikosteroidů a ve snaze o odstranění vyvolávající příčiny. Jako další moţná příčina vzniku eozinofilního vředu se můţe uplatnit i kočičí herpesvirus FHV-1 (15 ). O FHV-1 lze uvaţovat u refrakterních případů a tam, kde pouţití kortikosteroidů exacerbuje latentní onemocnění (zánět horních cest dýchacích), případně herpesvirovou dermatitidu. Diagnostika spočívá v nálezu eozinofilních inkluzí v bioptátu nebo pomocí imunohistochemického vyšetření. Z toho je zřejmé, ţe v případě pouţití kortikosteroidů musíme být ve střehu a v případě neúspěšné terapie je na místě uvaţovat o případném virovém podkladu onemocnění. Terapií volby se nabízí interferon. Dalším nepříjemným procesem v dutině ústní koček jsou resorpční léze (dříve FORL). Příčina není přesně objasněna, bylo však zjištěno, ţe pro vznik takovýchto procesů není nezbytně nutný zánětlivý proces. Postiţeny jsou nejčastěji premoláry a moláry, a to často oboustranně. V případě hlubokých lézí dochází k fraktuře korunky zubu, pahýl se překryje dásní. Kořen se resorbuje nebo zůstává intaktní a způsobuje trvalý zánět a bolest. Gingiva v okolí postiţených zubů je zanícená a snadno krvácí. Při pohledu do zdánlivě bezzubé dutiny ústní je třeba ověřit, zda v místech chybějících zubů není pod dásní ukryt některý z kořenů. Onemocnění je silně bolestivé. Nádorová onemocnění jsou u koček relativně častá, setkáváme se s nimi převáţně u zvířat ve středním aţ vyšším věku. Nejčastěji se jedná o karcinomy, melanomy a fibrosarkomy. Nejvíce frustrujícím zánětlivým stavem sliznice dutiny ústní koček je bezesporu chronická gingivostomatitida (FCGS). Jedná se o ulcerativní nebo ulceroproliferativní zánětlivé změny, postihující jak gingivální, tak i mimogingivální sliznici. Je to proces velmi bolestivý, řešení je finančně náročné a nemusí vţdy končit úspěšně. Téměř v polovině případů dojde „pouze“ ke zmírnění příznaků a zlepšení kvality ţivota pacienta. Etiologie onemocnění je 45

multifaktoriální, jedná se o předimenzovanou imunitní odpověď organismu na určitý antigen. V poslední době se do popředí dostává kočičí kalicivirus FCV, způsobující nejčastěji akutní onemocnění horních cest dýchacích u mladých koček. Dokáţe přetrvávat v tonsilách chronických nosičů a vyvolat chronickou infekci v dutině ústní. Postihuje kočky bez rozdílu věku, plemene a pohlaví. Klinickými příznaky jsou dysfágie, halitóza, ptyalismus i s příměsí krve, anorexie a z toho pramenící podvýţiva. Kočka můţe být z těchto důvodů prezentována často ve stavu kritického poškození jater nebo ledvin. Kočky nejsou schopny vlastní hygieny, srst je ulepená, zhrublá a na hrudních končetinách jsou stopy po vytékajících slinách. Sliny mění svoji konzistenci, stávají se vazkými a často visí kočce z dutiny ústní v provazcích. Kočka je z důvodu chronické bolesti buď apatická, nebo naopak agresivní. Zánětlivé změny spojené s FCGS lokalizujeme na dvou typických místech. Buď jsou léze na palatoglosálních obloucích a jedná se o tzv. kaudální stomatitidu nebo jsou léze na alveolární/bukální sliznici. V obou těchto případech se histopatologicky jedná o lymfocytárně plasmocytární zánět. FCGS je multifaktoriální onemocnění. Má se za to, ţe hostitelův imunitní systém neadekvátně, ve smyslu přehnaně, reaguje na chronické antigenní dráţdění (parodontitida, RL, bakterie zubního plaku, viry). Je prokázáno, ţe téměř všechny kočky s kaudální stomatitidou jsou chronickými nosiči kaliciviru FCV, zatímco chronických nosičů FCV s chronickou gingivostomatitidou, ale bez kaudální stomatitidy (v oblasti alveolární/bukální sliznici), je pouze 30% koček. Biologie kaliciviru a především jeho schopnost měnit antigenní strukturu během chronické infekce je příčinou vysokého imunologického tlaku a umoţňuje uniknout hostitelově imunitnímu systému. Z terapeutického hlediska se opět neobejdeme bez chirurgické léčby, a to je odstranění antigenního dráţdění v podobě bakteriálního plaku. Toho dosáhneme extrakcí všech molárů a premolárů, v případě postiţení sliznice v okolí špičáků a řezáků i těchto zubů. Je prokázáno, ţe 50-60% chronických stomatitid se vyřeší tímto zákrokem a dalších 30-40% se výrazně zlepší. Ostatní kočky, které ani po totální extrakci zubů nevykazují zlepšení, tzv. refrakterní stomatitidy, vyţadují intenzivní a stálou terapii. Bohuţel neexistuje ţádná specifická léčba, cílem je zmenšit zánětlivou reakci, sníţit bolestivost a umoţnit kočce ţít relativně kvalitní ţivot. K tomuto účelu vyuţíváme antibiotika, analgetika, protizánětlivé léky a imunomodulační léky. V klinické praxi jsou často pouţívání glukokortikoidy z důvodu sníţení intenzity zánětlivé reakce a zvýšení apetitu. V těchto případech by neměly být pouţity dávky imunosupresní, které s sebou při dlouhodobém pouţívání mohou nést neţádoucí komplikace. Zároveň by měly být pouţity pouze u kalicivirus negativních koček. Jako relativně bezpečný a účinný lze pouţít prednisolon v protizánětlivé dávce 1-2mg/kg 1x denně s postupným sníţením na dávku 0,5mg/kg během 3 týdnů. Další moţností je vyuţití interferonu. Interferony jsou cytokiny, které jsou odpovědné za přeţití jedince v boji (nejen) s virovou infekcí. Jsou tvořeny napadenými buňkami, váţou se na buněčnou membránu zdravých buněk a spuštěním kaskády exprese určitých genů znemoţní replikaci viru v této buňce. Mají také účinek antiproliferativní. Zpomalují růst buněk a mohou řídit 46

jejich apoptózu. Jsou virově nespecifické, ale částečně druhově specifické, coţ umoţňuje pouţít kočičí interferon při léčbě onemocnění i u psů. Při perorálním podání dochází k jejich destrukci trávicím traktem, proto je tato forma podání terapeuticky nevyuţitelná. Při parenterálním podání u lidí se při předávkování a dlouhodobém pouţití prokázala toxicita ve smyslu produkce anti-IFN protilátek. Při oromukosálním podání ke tvorbě protilátek nedochází, nedochází ani k destrukci trávicím traktem. Při podání přes sliznici dutiny ústní dochází ke stimulaci orolingválního systému MALT ( mucosa associated lymphoid tissue), přes který dokáţí stimulovat buňky celého organismu. A právě této cesty podání se vyuţívá při léčbě FCGS, zvláště kaudální stomatitidy, kdy k replikaci FCV dochází právě v tonsilách, které jsou součástí MALT. Nedílnou součástí terapie gingivostomatitid je léčba chronické bolesti. Cílem terapie bolesti je umoţnit kočce příjem potravy, který je pro tento ţivočišný druh kritickým momentem prognózy. Pouţíváme jak opioidy, tak i nesteroidní protizánětlivé látky. Z opiodů lze pouţít buprenorfin v dávce 20µg/kg, u koček v podání přes sliznici dutiny ústní, kdy je jeho dostupnost stejná jako u intravenózního nebo intramuskulárního podání. Lékem volby chronické bolesti jsou NSAIDs, u koček především meloxikam. Dlouhodobá aplikace ve formě suspenze v dávce 0,05mg/kg 1xdenně je prověřena za určitých podmínek jako relativně bezpečná. Pro dlouhodobou terapii lze titrovat aţ na dávku 0,01- 0,03mg/kg 1xdenně a při uspokojivém efektu lze prodlouţit podávání i obden. Toho lze vyuţít zvláště u rizikových pacientů s CRF nebo s jiným konkurenčním onemocněním. Jako doplňkovou léčbu zánětů dutiny ústní u koček pouţíváme antibiotika, nezbytná jsou v pooperačním období po extrakci zubů a jako clona při transmukosální aplikaci interferonu. Lze pouţít amoxicilin/klavulanát v dávce 20mg/kg PO 2xden nebo klindamycin 11 mg/kg 1x denně. Léze odhalené a řešené včas chrání kočku před vznikem tzv. maladaptační bolesti (chronická bolest trvající déle neţ tři týdny), která mění chování kočky ve skupině (submisivní x agresivní jedinci), mění se vztah kočky a majitele (agrese, netečnost) a vznikají poruchy chování (např. kálení a močení mimo toaletu). Kočky i přes silnou bolestivost v dutině ústní potravu přijímají, přičemţ jemné odchylky ve způsobu a mnoţství příjmu krmiva můţe při větším počtu koček v domácnosti snadno uniknout. Zvláštní nosologickou jednotkou je syndrom orofaciální bolesti koček (FOPS), se kterým se můţeme setkat jako s komplikací po extrakci zubů (jiným spouštěcím faktorem můţe být erupce zubů u koťat a parodontitida). Projevuje se jako výrazná citlivost v dutině ústní, je provázena automutilací a je často unilaterální. Pravděpodobně se jedná o neuropatii podobnou trigeminální neuralgii u lidí. V terapii nejsou příliš účinná nesteroidní analgetika ani opiáty, lze vyuţít allodynického efektu fenobarbitalu v dávce 2-3mg/kg 2x denně PO/IM (16). Pouţitá literatura: 1.

Veterinary Interferon Handbook,2nd edition, Karinne De Mari, Virbac

47

2.

ISFM Feline Congress 2008 Proceedings, Praha

3.

ISFM Feline Congress 2009 Proceedings , Dubrovník

4.

ISFM Feline Congress 2010 Proceedings, Amsterdam

5.

ISFM Feline Congress 2011 Proceedings , Vídeň

6.

19thEuropean Congress of Veterinary Dentistry Proceedings, 2010, Nice, Francie

7. Hennet Ph., Camy Al G., McGahie David M., Albouy M. V. Comparative efficacy of recombinant feline interferon omega in refractory case of calicivirus-positive cats with caudal stomatitis: a randomised, multi-centre, controlled, double-blind study in 39 cats. JFMS 2011; 13, 577-587. 8. Robertson S., Lascelles D. Long term pain in cats: How much do we know about this important welfare issue? JFMS 2010; 12, 188-199. 9. ISFM and AAFP Consensus Guidelines: Long-term use of NSAIDs in cats. JSFM 2010; 12, 521-538. 10. Porter JC., Radford DA, Gaskell MR. Ryvar R., Coyne PK., Pinchbeck LG., Dawson S. Comparison of the ability of feline calicivirus (FCV) vaccines to neutralise a panel of current UK FCV isolates. JFMS 2008; 10, 32-40. 11. Dowers LK., Hawley RJ., Brewer MM., Morris KA., Radecki VS., Lappin RM. Association of Bartonella species, feline calicivirus, and feline herpesvirus 1 infection with gingivostomatitis in cats. JFMS 2010; 12, 314-321. 12. Gunew NM., Menrath HV., Marshall DR. Long-term safety, efficacy and palatability of oral meloxicam at 0.01-0.03 mg/kg for treatment of osteoarthritic pain in cats. JFMF, 2008; 10,235-241. 13. Reynolds SB., Poulet H., Pingret J., Jas D., Brunet S., Lemeter C., Etievant M., BoucrautBaralon C. A nosocomial outbreak of feline calicivirus associated virulent systemic disease in France. JFMS 2009, 11; 633-644. 14. Huang CH., Hess J., Gill M., Hustead D. A dual strain feline calicivirus vaccine stimulates broader cross-neutralization antibodies than a single strain vaccine and lessens clinical signs in vaccinated cats when challenged with a homologous feline calicivirus strain associated with virulent systemic dinase. JFMS 2010; 12, 129-137. 15. Lee M., Bosward LK., Norris MJ. Immunohistological evaluation of feline herpesvirus-1 infection in feline eosinofilic dermatoses or stomatitid. JFMS 2010; 12, 72-79. 16. Rusbridge C., Heath S., Gunn-Moore AD., Knowler PS., Johnston N., McFadyen KA. Felline orofacial pain syndrome (FOPS): a retrospective study of 113 cases. JFMS 2010, 12; 498508. 17. Satoh R., Kaku A., Satomura M., Kohori M., Noura K., Furukawa T., Kotake M., Takano T., Hohdatsu T. Development of monoclonal antibodies (MAbs) to feline interferon (fIFN)-γ as tools to evaluate cellular immune response to feline infectious peritonitis virus (FIPV). JFMS 2011, 13; 427-435. 18. Rees MT., Lubinski LJ. Oral supplementation with L-lysine did not prevent upper respiratory infection in a shelter population of cats. JFMS 2008, 10; 510-513. 19. ABCD. ABCD guidelines on preventiv and management: Feline Calicivirus Infection, JFMS 2009, 11; 556-564.

48

FRAKTURY ZUBŮ A JEJICH ŘEŠENÍ MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D. Klinika chorob psů a koček, VFU Brno Nejčastějším poškozením zubů (zubních tkání) u psů je jejich traumatické poškození. Ústní dutina a zuby jsou pro šelmy pracovním nástrojem, kterým nejen přijímají potravu, ale i bojují, přenášejí a zparacovávají předměty. V případě prudkého nárazu do korunky zubu se traumatizace projeví odlomením tvrdých zubních tkání - frakturou zubu. Ta můţe být důsledkem prudkého nákusu do tvrdého předmětu, nebo prudkého nárazu cizím předmětem (pád z výšky, autoúraz, náraz zubů protivníka při rvačce). Pokud při traumatu dojde k otevření dřeňové dutiny, je ohroţena vitalita zubu a hrozí následný přenos infekce na parodontálním tkáně a dále do organizmu. Při dlouhodobě působících mikrotraumatech dochází také ke ztrátě zubní tkáně. Tato ztráta je však postupná a obvykle neohroţuje vitalitu zubu. Mluvíme pak o abrazi zubu, která vzniká při dlouhodobém okusování tvrdých (abrazivních) předmětů. Typické je přenášení hamenů. Horizontální obraze je stav kdy dojde k úbytku zubních tkání na okluzní ploše (hraně) a zub se postupně horizontálně sniţuje. Horizontální obraze můţe imitovat frakturu zubu, ale není nutno ji ošetřovat, protoţe zpravidla nevede k otevření dřeňové dutiny. Odontoblasty při pozvolna postupujícím dráţdění produkují dentinovou masu zvanou terciární (reparativní) dentin, který postupně uzavírá dřeňovou dutinu a chrání tak pulpu.Vertikální abraze (klecový chrup) je charakterizována laterálním úbytkem zubních tkání. Obvykle se vyskytuje na distální straně špičáků následkem ohryzávání pletiva. Tato obraze vede k oslabení zubu a jeho fraktuře.

Obr. 1. Horizonrální obraze řezáků Frakturou korunky je u psů nejčastěji postiţen maxilární špičák, mandibulární špičák, čtvrtý maxilární premolár a řezáky. Pak následují ostatní zuby, které jsou postiţeny vzácněji. Fraktury zubů jsou po parodontálním onemocnění druhým nejčastějším stomatologickým onemocněním u psů. Pokud lomná plocha nezasahuje do dřeňové dutiny, není nezbytně nutné poškozený zub ošetřovat. Pouze v případě, ţe ostré hrany lomné plochy zraňují okolní tkáně, 49

je vhodné je zbrousit. Pokud lomná plocha otevírá dřeňovou dutinu, dochází k traumatickému podráţdění zubní dřeně, infekci a zánětu (pulpitida). Proto je nutno takto poškozený zub v co moţná nejkratším čase endodonticky ošetřit. Ošetření čerstvé fraktury zubu spočívá v odstranění infikované části zubní dřeně, tzv. amputaci pulpy. Při ní by měla být odstraněna ta část, která je jiţ bakteriálně kontaminována. Rychlost průniku bakterií do zubní dřeně je stanovena experimentálně a lze ji stanovit přibliţně na 1 mm denně. Tento údaj je však jen orientační a existují výrazné odchylky. Při dlouhodobé expozici pulpy dojde postupně ke generalizované pulpitidě a nekróze. Stav se pak můţe dále komplikovat přechodem infekce přes apex zubu na periapikální parodont. Vyvíjí se periapikální parodontitida. Poškozený zub je vhodné před vlastním ošetření vţdy rentgenologicky vyšetřit. Na rentgenogranu posuzujeme především poškození (frakturu) kořenové části zubu a parodontální změny v periapikální oblasti.

Obr.2: Fraktura čtvrtého maxilárního prémoláru

Obr. 3: Fraktura mandibulárního špičáku u kočky. Lytické změny na kořeni zubu a čelistní kosti Endodontické ošetření Amputaci pulpy zahajujeme úpravou lomné plochy a preparací kavity v ústí dřeňové dutiny. Hloubky kavity je závislá na stáří fraktury (1 den = 1mm), 50

vţdy však musí pahýl dřeně krvácet. Pahýl dřeně se následně překrývá hydroxidem vápenatým, který zastaví krvácení a dřeň zakonzervuje. Takto ošetřený zub je následně uzavřen výplní. Vrstvu hydroxidu vápenatého překryjeme podloţkovým cementem a ten pak definitivní výplní. Jako podloţkový cement lze doporučit skloionomerní cementy, pro vlastní výplň jsou pak dnes pouţívány převáţně světlem tuhnoucí kompozitní pryskyřice.

Obr. 4: Krvácení po amputaci pulpy Pokud zůstane dřeňová dutina dlouhodobě otevřená, dojde působením mechanického dráţdění a bakteriální kontaminace k generalizovanému zánětu a následné nekróze zubní dřeně. Takto postiţený zub je nutno ošetřit exstirpací dřeně. U takto postiţeného zubu je nutno odstranit poškozenou dřeň v celém rozsahu a upravit dřeňovou dutinu. Následně dřeňovou dutinu dezinfikovat a následně vyplnit aţ ke kořenovému hrotu. Stejně jako v předchozím případě upravíme lomnou plochu korunky a vypreparujeme kavitu v ústí dřeňové dutiny a následně pomocí dřeňové jehly (pulpextraktoru) odstraníme pulpu.

Obr. 5: Nekrotická pulpa extrahovaná ponocnou kavitou špičáku

51

Upravíme a rozšíříme dřeňovou dutinu tak, aby byla zpřístupněna aţ do oblasti apexu. Průnik kořemových nástrojů kontrolujeme rentgenologicky. Upravenou dřeňovou dutinu dezinfikujeme 3 – 4 % roztokem chlornanu sodného po dobu 30 minut. Následně zub vypláchneme vodou a vysušíme papírovými čípky a proudem vzduchu. Pro výplň dřeňové dutiny pouţíváme obvykle endodontický cement doplněný gutaperčovými čípky. Obecně jsou v současné době stomatology doporučovány cementy, které neobsahují biologicky aktivní látky. Neveterinární stomatologii jsou však stále pouţívány cementy, které tyto látky obsahují. K těmto látkám patří dezinfekční přísady (eugenol), protizánětlivé látky (kortikosteroidy), antibiotika, konzervační látky (formaldehyd). Důvodem je to, ţe tyto látky potlačují zbytkovou infekci a kompenzují případné nedostatky vlastního endodontického ošetření. Po aplikaci gutaperčových čepů zkontrolujeme rentgenologicky výplň, která musí zasahovat do oblasti apexu. Za ideální pak lze povaţovat stav, kdy endodontický cement pronikne aţ do apikální delty zubu.

Obr. 6: Špičák s výplní dřeňové dutiny. Na rentgenogramu je patrná apikální delta, zvýrazněná výplňovým materiálem. V okolí kořenového hrotu patrná radiolucentní léze - parodontitis apicalis Přebytek gutaperči odstraníme nahřátým nástrojem a zkondenzujeme. Kavitu pak vyplníme stejně jako v případě amputace pulpy. Neošetřený zub můţe dlouhodobě setrvávat v čelisti bez rozvoje druhotných komplikací. S velkým časovým odstupem pak infekce přechází přes kořenový kanál na okolí kořenového hrotu a vytváří se některá z forem apikální parodontitidy (granulom, absces, píštěl). V počátečním stadiu vývoje onemocnění je stále ještě moţné postiţený zub endodonticky ošetřit a zachovat. Prognóza je však horší neţ před přestupem infekce. Endodontické ošetření lze pak kombinovat s chirurgickým zákrokem zvaným „resekce kořenového hrotu“, při kterém je odstraněna apikální část kořene. Při tomto zákroku incidujeme sliznici nad kořenovým hrotem endodonticky ošetřeného zubu, odstraníme kostní tkáň a obnaţíme kořenový hrot. Kořenový hrot s apikální deltou odstraníme a vypreparujeme kavitu, kterou následně vyplníme skloionomerním cementem. V praxi je u psů tento postup vyuţíván u špičáků, případně u maxilárních P4 a 52

mandibulárních M1. Zuby s pokročilými periapikálními změnami je lépe extrahovat. Při extrakci takto postiţeného zubu je nutno pečlivě odstranit celý zub a zkontrolovat, zda část kořene nezůstala v alveolu. Infikovaný fragment kořene by jinak vyvolával rekurentní infekce v čelistní kosti. Pokud fraktura zubu zasahuje do zubního lůţka je nutno zváţit extrakci zubu. Fraktura kořenové části zubu je absolutní indikací pro extrakci. Dentin není schopen regenerace a zlomený zub nemůţe znovu „srůst“. Významnou komplikací fraktury zubu je periapikální parodontitida. Pro tento proces jsou pak uţívány názvy: periapikální granulom, absces, váček. Jedná se však vţdy o parodontitis apicalis. Ta můţe vzniknou z více příčin. Mimo fraktury zubu s následnou pulpitidou (endodontická léze) je to marginální parodontitida (periodontální léze), hematogenní infekce. Sterilní parodontitis apicalis vzniká jako následek opakovaných mikrotraumat zubu. U člověka, na rozdíl od psa, vzniká periapikální parodontitida endodontickou cestou jako následek perforujícího zubního kazu. Zubní kaz u člověka nejrozšířenějším onemocněním vůbec a postihuje více jak 90% populace. U psů je to 5 – 10 % populace, zatím co fraktury zubů postihují přibliţně 40 % populace. Proto vzniká parodontitis apicalis u člověka následkem zubního kazu, zatím co u psa následkem fraktury zubu. Klinicky se projevuje otoky a faciální oblasti a v zanedbavých případech tvorbou píštělí. Píštěle pak ústí na povrch kůţe nebo sliznice, poblíţ kořenového hrotu postiţeného zubu. Apikální parodontitidou nelze řešit bez vyřešení primární příčiny. Postiţený zub je nutno endodonticky ošetřit (exstirpace pulpy), nebo raději extrahovat.

Obr. 7: Rentgenogram distálního kořene čtvrtého prémoláru postiţeného apikální parodontitidou

53

Obr. 8: periapikální granulom jako následek kombinované endodonticko – periodontální léze

54

RADIKÁLNÍ CHIRURGICKÉ ZÁKROKY NA ČELISTECH MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D. Klinika chorob psů a koček, VFU Brno K radikálním chirurgickým zákrokům na čelistech, mandibulektomiím a maxilektomiím saháme zpravidla saháme zpravidla v případech závaţných omemocnění, které nejsou řešitelné jiným způsobem. Principem těchto zákroků je chirurgická eliminace patologického procesu - odstranění postiţeného segmentu čelisti. V podstatě se jedná o amputaci části čelisti. Tyto zákroky jsou většinou vnímány klienty (majiteli pacienta) velmi negativně a jsou často odmítány. To i přesto, ţe jsou pro pacienta v indikovaných případech jediným smysluplným řešením. Klient se obává především změny ve vnějším vzhledu pacienta a případných potíţí při příjmu potravy. Základem potíţí je to, ţe si majitel představí navrhovaný zákrok na vlastním těle. Bývá pak obtíţné vysvětlit rozdíly mezi člověkem a psem ve vnímání okolního světa a rozdíly ve zpracování potravy. Radikální chirurgické zákroky na čelistech jsou indikovány jako řešení onkologických onemocnění orofaciální oblasti. Dalšími případnými indikacemi jsou těţká traumata čelistí, patologické a nehojící se fraktury. Nejčastěji jsou však tyto zákroky prováděny právě v případě onkologických onemocnění. Pro určení nutného rozsahu chirurgického výkonu Při resekci tumoru obecně, můţeme zvolit tyto přístupy: 1) Intracapsulární excise 2) Marginální excise 3) Radikální resekce – mandibulektomie a maxilektomie Volba vhodné metody pak závisí na druhu nádoru a jeho rozsahu. 1) Fokální loţiska, fibrózní hyperplazie – marginální excize, gingivektomie. 2) Benigní odontogenní tumor – marginální excize. 3) Maligní tumor, stadium 1, 2 – široká excize, kryochirurgie. 4)Maligní tumor, stadium 3 – mandibulektomie, maxilektomie, radioterapie, chemoterapie. 5)Maligní tumor, stadium 4 – paliativní terapie, radikální resekce, radioterapie, chemoterapie. Odstranění části oblouku mandibuly nazýváme mandibulektomie odstranění části maxily maxilektomie. Podle rozsahu a lokalizace odstraněné části je maddibulektomie řazena do následujících skupin: 1) Unilaterální rostrální 2) Bilaterální rostrální 3) Segmentální 4) Unilaterální 5) ¾ mandibulektomie 6) Kaudální 7) Unilaterální kaudální 55

Podle stejných hledisek je dělena i maxilektomie: 1) unilaterální rostrální 2) bilaterální rostrální 3) laterální 4) laterální kaudální

Unilaterální rostrální mandibulektomie/maxilektomie

Bilaterální rostrální

56

Segmentální mandibulektomie, laterální maxilektomie

¾ mandibulektomie

Toto rozdělení ve však do jisté míry orientační, protoţe konkrétní podobu zákroku je nutno přizpůsobit jednak anatomickým poměrům konkrétního jedince, dále pak rozsahu a typu nádorové léze. Před vlastním chururgickým výkonem je proto nutno zjistit o jaký je rozsah nádoru a o jaký typ nádoru se jedná. U pacienta proto nejdříve provedeme přinejmenším rentgenologické vyšetření. Pokud to okolnosti dovolí je vhodné RTG nahradit (doplnit) CT nebo NMR vyšetřením. Následně z vyšetřovaného útvaru odebereme vzorek pro histologické, případně cytologické vyšetření. Teprve na základě informací získaných tímto vyšetřením plánujeme vlastní zákrok. Pouze u novotvarů malého rozsahu lze histolodickou diagnostiku provést aţ po jejich extirpaci. Při odběru vzorku dbáme na to, aby byl dostatečně velkorysý a zasahoval do hlubších vrstev útvaru. Novotvary v ústní dutině jsou čsto druhotně zánětlivě změměny, na jeich povrchu můţebýt nekrotická a granulační tkáň. Při povrchovém odbězu vzorku pak můţeme obdrţet falešně negativní výsledek histologického vyšetření. Zobrazovací diagnostika nám umoţní odhadnou nutný rozsah chirurgického ošetřní, histologické vyšetření potřebujeme pro 57

prognózu vlastního onkologického onemocnění. Je vhodné stanovit pro majitele pacienta jednak chirurgickou (funkční) prognózu, jednak onkologickou prognózu. Chirurgická prognóza je obvykle velmi dobrá, a to i při ¾ mandibulektomie. Onkologická prognóza můţe být problematická a závisí vedle typu a rozsahu nádoru i na moţnostech následného ošetření (chemoterapie a radioterapie). Pro vlastní zákrok lze doporučit následující obecná pravidla: Mandibulektomie Je nutno předpokládat, ţe skutečný rozsah tumoru je větší, neţ kolik napovídá zobrazovací diagnostika. Znalost histologie nám umoţní odhad zpřesnit na základě obecných znalostí o chování konkrétního typu nádoru. Literární prameny obecně doporučují odebrat spolu s tumorem 2 – 3 cm zdravé tkáně. Vzhledem k obrovským rozdílům ve velikosti pacientů je doporučitelné odebrat postiţenou část mandibuly a k tomu o jeden zub více, neţ kam dosahují detekovatelné změny (RTG, CT), a to bez ohledu na absolutní mnoţství tkáně v centimetrech. Extrakce zvoleného zubu usnadní přetětí mandibuly. Chirurgický přístup k mandibule nelze přesně specifikovat. Resekce v rostrální části mandibuly (405 – 305) prováníme z intraorálního přístupu. Přístup k tělu mandibuly (distálně od 405/305) je moţný jak intraorálně, tak perkutálně z ventrální strany mandibuly. Totéţ platí pro segmentální mandibulektomii, při které vajímáme celou hemimandibulu exartikulací temporomandibulárního kloubu, včetně proc. coronoideus. Pokud přetínáme tělo mandibuly, přerušujeme i mandibulární kanál kterým prochází a. mandibularis. Její porušení způsobí masivní a špatně kontrolovatelné krvácení. Tomu lze předejít ligací a. carotis, nebo opatrnou preparací kostní tkáně bez porušení mandibulárního kanálu. Neporušenou arterii pak lze (společně s n. mandibularis a v. mandibularis) podvázat. Maxilektomie Co do rozsahu resekce platí pro maxilu stejné zásady jako pro mandibulu. Problematické je v případě maxilárních resekcí to, ţe při operaci zároveň otevítáme nosní dutinu. Operační rána zpravidla silně krvácí, ale krvácení lze zastavit tlakem přes gázový tampon. Ten lze alternativně nasytir studeným fyziologickým roztoken nebo roztokem etamsylátu (Dicynone inj.) Vzniklý otvor lze překrýt lalokem bulální (labiální) sliznice, a to aţ do poloviny šířky tvrdého patra. Pro preparaci kostní tkáně můţeme pouţít v obou případech ruční nástroje (dláta, kostní kleště), oscilační pilku nebo rorační stomatologické nástroje. Pro preparaci měkkých tkání pouţíváme běţné chirurgické instrumentárium. Pooperační stav je z kosmetického hlediska ve všech výše popsaných případech velmi přijatelný. Ztráta mandibuly menšího rozsahu (rostrální mandibulectomie) není obvykle vůbec patrná. Ztráta větší části oblouku mandibuly jiţ patrná je, ale nemá zásadní vliv na vnější vzhled pacienta, protoţe pysky horní čalisti ztrátu dobře maskují. Při resekcích spojených se ztrátou špičáků bývá patrný povyslý jazyk. V oblasti maxily můţe být po latreálních resekcích patrná deformace (vtaţení) povrchu kůţe. 58

Nejmarkantnější bývá kosmetický dopad rostrální maxilectomie, která vede k deformacím a »měkkému« čenichu. Nejčastější komplikací je dehiscence rány ke ktreé dochází při nešetrném zacházení s tkáňěmi a chybné sutuře. Dehisvence v oblasti mandibuly se hojí obvykle dobře. Na maxile se můţe následkem dehiscence otevřít oronazální píštěl, kterou je nutno druhotně uzavřít. Rekonvalescence pacientů po zákroku je překvapivě rychlá. U zákroků menšího rozsahu začne pacient normálně přijímat krmivo po 2 – 3 dnech a u rozsáhlých resekcí (¾ mandibulektomie) nepřesáhne doba adaptace 14 dní. Ve zcela výjimečných případech je nutno pacienta po dobu několika dní vyţivovat faryngostomickou (gastrostomickou) sondou.

Obr. 1 – 3. Rostránní mandibulektomie malého rozsahu (resekce proc. alveolaris řezáků) 59

Obr. 4 – 5.Bilaterální rostrální maxilectomie

Obr. 6 – 8. Segnemtální mandibulektomie

2

PŘÍLOHA:

maxilla

I 3

maxilla

dI dC dP dM 3 1 3 0

C 1

P 4

M 2

mandibu 3 1 4 3 la Tab. 2 – Zubní vzorec trvalého chrupu psa I C P M

mandibula 3 1 3 0 Tab. 1 – Zubní vzorec mléčného chrupu psa d d d d I C P M maxilla 3 1 3 0

maxilla

3

1

3

1

mandibu 3 1 2 1 la Tab. 4 – Zubní vzorec trvalého chrupu kočky

mandibu 3 1 2 0 la Tab. 3 – Zubní vzorec mléčného chrupu kočky d d d d I C P M maxilla 3 0 3 0

I C P M 3 1/0 4/3 3

maxilla

mandibula 3 1/0 4/3 3 Tab. 6 – Zubní vzorec trvalého chrupu koně

mandibu 3 0 3 0 la Tab. 5 – Zubní vzorec mléčného chrupu koně dI

dC

dP

dM

3-4 týdny

3 týdny

4-12 týdnů

-

I

C

P

M

3-5 měsíců 4-6 měsíců 4-6 měsíců 5-7 měsíců Tab. 7 – Orientační období prořezání jednotlivých druhů zubů u psa. dI

dC

dP

dM

2-3 týdny

3-4 týdny

3-6 týdnů

-

I

C

P

M

3-4 měsíců 4-5 měsíců 4-6 měsíců 4-5 měsíců Tab. 8 – Orientační období prořezání jednotlivých druhů zubů u kočky. I1

I2

I3

C

P1

mléčné

několik dnů

4-6 týdnů

6-9 měsíců

-

-

trvalé

2,5 roku

3,5 roku

4,5 roku

4-6 let

6-12 měsíců

P2

P3

P4

M1

M2

M3

mléčné

jiţ v době porodu n. krátce po něm

-

-

trvalé

2,5 roku

2 roky

3,5 roku

3 roky

4 roky

1 rok

Tab. 9 – Orientační období prořezání jednotlivých druhů zubů u koně.

3

A

B

C

D

B znázornění Obr. 1: Schematické trvalého chrupu z profilu. A – řezáky, B – A C psího D špičáky, C – třenové zuby, D – stoličky.

Obr. 2: Schematické znázornění1 oblouků psího trvalého chrupu. A – řezáky, B – špičáky, C – třenové zuby, D – stoličky.

C

D

3 D

Obr. 3: Schematické znázornění kočičího trvalého chrupu. A – řezáky, B – špičáky, C – třenové zuby, D – stoličky.

1

2

Obr. 4: Schematické znázornění oblouků kočičího trvalého chrupu. A – řezáky, B – špičáky, C – třenové zuby, D – stoličky.

A B

4

Obr. 5: Schematické znázornění koňského trvalého chrupu. A – řezáky, B – špičáky, C – první třenový zub, D – lícní zuby.

2

1

A B C D

D

A

B C

A

D

D

Obr. 6: Schematické znázornění oblouků koňského trvalého chrupu. A – řezáky, B – špičáky, C – první třenový zub, D – lícní zuby.

5

C B

I

F

.

A B E

E

C D

Obr. 7: Schematické znázornění jednokořenového brachyodontního (I.) a hypsodontního (II.) zubu. A – zubní sklovina, B – zubovina, C – zubní dřeň, D – zubní cement, E – zubní krček, F – infundibulum.

6