ZÁCPA Potíže s nedostatečným, obtížným, či nepravidelným vyprazdňováním postihují vysoké procento pacientů. Následující článek uvádí v přehledné formě návody, jak zácpě předcházet, a současně, jakým způsobem již vzniklé potíže řešit. Naleznete zde konkrétní doporučení k užívání jednotlivých léčivých přípravků a doplňků stravy, určených k terapii zácpy.
Zácpa ‐ definice Zácpa je charakterizována jako obtížné nebo nedostatečně časté vyprazdňování tuhé stolice (méně než 3 stolice za týden). Příznaky doprovázející zácpu: pocit nedostatečného vyprázdnění, chybí pocit nucení na stolici, vyhřeznutí (prolaps) konečníku, nadýmání, plynatost, bolest břicha, celkový stres, psychická rozladěnost.
Klasifikace zácpy Dle doby trvání zácpy : Akutní/ Déletrvající/ Chronická Akutní (trvá krátce, pouze několik dní) Dochází k ní při cestování – změna prostředí, nedostatečná čistota toalety. Dále při událostech narušujících obvyklý životní rytmus. Svou roli také hraje výrazná změna ve stravování, nedostatečný příjem tekutin či stravy, nadměrné pocení. Tento typ zácpy postihne většinu pacientů. Dalšími faktory, které mohou být příčinou zácpy jsou: stres, těhotenství, užívání některých léčiv. Příčiny krátkodobé zácpy však mohou být i vážnějšího charakteru, jako je náhlá příhoda břišní, střevní neprůchodnost následkem obstrukce – tzv. ileus. Zácpa je pak nejčastěji doprovázena zástavou plynů a kolikovitými bolestmi břicha.
1
Déletrvající (týden), či přerušovaná (tzv. intermitentní, střídající se s epizodami průjmu) V případě déle trvající zácpy jsou na příčině většinou stavy závažnějšího charakteru, jako např. neúplné střevní obstrukce nebo nádor tlustého střeva (kolorektální karcinom). Chronická (trvá měsíce, roky) Někteří pacienti mívají v průměru méně než 2 defekace za týden, po celý rok. Dle příčiny zácpy: Střevní/ mimostřevní Střevní příčiny nedostatečný střevní obsah (málo vlákniny a tekutin ve stravě), poruchy pohyblivosti střev (motilita, peristaltika), překážka ve střevní dutině – nádor, polyp, zánětlivé změny, bolest v řitní oblasti (např. trhlina – tzv. fisura, hemoroidy), poruchy mechaniky defekace. Mimostřevní příčiny celková onemocnění endokrinní, neurologická, srdečně cévní, psychiatrická (cukrovka, snížená funkce štítné žlázy, deprese, degenerativní poruchy, mozková mrtvice), nežádoucí účinky léčiv (např. Tramal, Tralgit, MST Continus, Sevredol; Isoptin, Lekoptin, Verogalid; Anacid, Maalox, Acix; Nortrilen, Isicom, Madopar, Uroxal, Neurol, Lexaurin), psychosociální vlivy (prostředí, záměrné potlačení defekačního reflexu). Dle klinického hlediska: Sekundární/ organická/ funkční Sekundární zácpa
2
Zácpa je pouze doprovodným příznakem jiných celkových onemocnění (viz výše), či nežádoucí účinek užívání některých léčiv. Organická zácpa (např. nádor) Funkční zácpa (tj. zácpa jako samostatná nemoc) zácpa v důsledku „líného“ střeva (zhoršená a zpomalená střevní peristaltika v důsledku degenerace nervové pleteně ve střevě či jako následek nadměrného užívání kontaktních laxativ (Guttalax apod.), zácpa v důsledku „dráždivého“ střeva (doprovází ji bolesti břicha a pocit nedokonalého vyprázdnění, může se střídat období zácpy a průjmu), prostá zácpa návyková (vzniká důsledkem dlouhodobého potlačování defekačního reflexu, je vratná), zácpa při poruše uvolnění pánevního dna (spastický syndrom), zácpa domnělá (lidé si psychicky navodí zácpu, pokud nemají denně stolici, stolice nemá správnou hustotu ani barvu apod., zbytečně užívají projímadla), zácpa terminální (střevní obsah se bez problémů dostane až na konec trávicího traktu, nelze ho však z těla vyloučit – potíže s vyprazdňováním). Důvodem může být shrnutí střevní sliznice, hemoroidy, řitní trhlina, vyhřeznutí konečníku apod.
Terapie zácpy Před samotným započetím léčby je důležité zjistit příčinu zácpy. Nejčastější prostá zácpa, jde s úspěchem zvládnout pouze dietní úpravou. Zvýší se příjem zejména tekutin, vlákniny a mastných pokrmů. Zácpa vyvolaná léčivy spontánně odezní po vysazení těchto léčiv, je‐li třeba v podávání daných léčiv pokračovat, podávají se projímadla. Při léčbě sekundární zácpy je třeba léčit vyvolávající příčinu (tedy dostatečně terapeuticky kompenzovat původní onemocnění, jehož doprovodným příznakem je právě zácpa). Projímadla obvykle nepodáváme. Principy léčby zácpy: vláknina, tekutiny, dietní a režimová opatření projímadla (laxativa)
3
nácvik defekačního reflexu (fyzioterapie) podávání léčiv urychlujících střevní průchod (tzv. prokinetika – Ganaton, Cerucal, Motilium) elektrická stimulace nervů ke zrychlení střevního průchodu (tzv. elektroléčba) chirurgické postupy (odstranění části střeva, korekce abnormalit ve střevě, roztažení zúženin apod.)
Vláknina, tekutiny, dietní a režimová opatření Vláknina – nevstřebatelná rostlinná složka pro lidský organismus ‐ která do své pevné fáze absorbuje vodu. Tím dochází k několikanásobnému zvětšení jejího objemu (nabobtnání), zvýšení střevní nálože (hmotnost stolice) a navození reflexní střevní pohyblivosti (peristaltiky), čímž se urychlí střevní transit. Hovoříme o tzv. objemových projímadlech, neboť významně zvětšují objem stolice. Používají se např. při zácpě z poruchy uvolnění pánevního dna (spastický syndrom), při prosté zácpě návykové; akutní zácpě při cestování, stresu, těhotenství apod. Vlákninu v jakékoliv podobě se doporučuje užívat vždy 30 minut před jídlem (nejlépe tedy nalačno) a vždy zajistit dostatečný přísun tekutin po celý den (2 – 3 litry za den). Při nedostatku tekutin se může nabobtnalá vláknina zahustit, zapříčinit tuhost a tvrdost stolice, a v konečném důsledku způsobit až neprůchodnost střev – zácpu. Přirozeným zdrojem vlákniny ve stravě jsou: pšeničné otruby, lněné semínko, ovesné vločky, sója a fazole, sušené fíky, celozrnné pečivo (z tmavé mouky), ovoce (zejména peckovice jako třešně, meruňky, broskve) a zelenina. Příklady doplňků stravy s obsahem vlákniny: PSYLLIUM, BENEFIBRA, PSYLLICOL, LEPICOL.
Osmotická projímadla Jde o rozpustné, ale nevstřebatelné látky, které svým osmotickým tlakem na sebe navazují vodu a zadržují ji ve střevě. Používají se k terapii prosté návykové zácpy. Solná projímadla: mohou být složkou individuálně připravovaných léčivých přípravků v lékárnách, dále jsou součástí minerálních vod – Zaječická hořká, Šaratice. Obvykle se užívá 100 ‐ 400ml ráno nalačno či večer před spaním. Vodnatou stolici vyvolají za
4
jednu až tři hodiny. Jejich hořká chuť lze zmírnit ochlazením či smísením s ovocnými šťávami. Používají se jak k terapii prosté návykové zácpy, tak před kolonoskopickým vyšetřením či RTG vyšetřením střev. Laktulóza, laktitol: jsou to syntetické disacharidy, účinek nastupuje do 24‐48 hodin. Mají extrémně sladkou chuť, velmi často způsobují nadýmání a plynatost. Laktulóza je účinnou látkou těchto přípravků ‐ sirupů: LACTULOSA AL, LACTULOSA Biomedica, DUPHALAC. Doporučené dávkování: Děti mladší než 1 rok 2, 5 až 5 ml denně. Děti ve věku 1 ‐ 6 let 5 až 10 ml denně. Děti ve věku 7 ‐ 15 let počínající dávka 15 ml denně, udržovací dávka 5‐10 ml denně. Děti nad 15 let a dospělí počínající dávka 15‐45ml denně, udržovací dávka 10‐25 ml denně. Přípravek je možno používat v těhotenství i po dobu kojení. Polyethylenglykol (makrogol 4000) je účinnou složkou přípravku FORTRANS. V jednom balení jsou 4 sáčky s práškem pro přípravu roztoku. Jeden sáček se do úplného rozpuštění smísí s 1 litrem vody. Je doporučováno roztok před požitím vložit do lednice. Pro úplné vyprázdnění střeva se používá 1 litr na 15 ‐ 20 kg váhy. Užívají se buď 4 litry najednou, večer den před výkonem, nebo 2 litry večer den před a zbylé dva litry ráno v den výkonu. Mezi podáním poslední dávky přípravku Fortrans a vlastním výkonem by měl být interval minimálně 4 hodiny.
Změkčující projímadla Glycerol: Glycerinové čípky (SUPPOSITORIA GLYCERINI) jsou velmi šetrným projímadlem. Rektální čípek ve střevě působí osmoticky, zároveň přímo stimuluje stěny konečníku. Dále změkčuje stolici a usnadňuje její postup ve střevech. Podle potřeby několikrát denně zavést jeden čípek do konečníku a vyčkat, než se objeví nutkání na stolici (5 – 10 min.). Přípravek je možno používat v těhotenství i po dobu kojení. Při dlouhodobém užívání hrozí návyk, neužívat proto déle než týden. Tekutý parafín: má schopnost změkčení stolice. Jedná se o špatně vstřebatelný minerální olej.
5
Dokusát sodný, sorbitol: dvě účinné látky přípravku YAL. Jedná se o roztok, který po protřepání silně pění. Aplikační rourka se zavádí hluboko do konečníku několikrát denně, zmáčknutím plastové nádobky se vyprázdní celý obsah i s pěnou. K vyprázdnění a očistění střeva postačí 1‐2 lahvičky. Účinek Yalu je čistící (detergenční), změkčující a osmotický. Tento přípravek se běžně používá jako příprava před kolonoskopickým vyšetřením, před porodem, nebo jako počáteční léčba úporné zácpy.
Kontaktní (dráždicí, stimulační) projímadla Tato skupina laxativ je založena na schopnosti některých látek přímo dráždit nervová zakončení ve střevní sliznici. Tím dojde k reflexnímu podráždění nervových pletení ve střevní stěně, což vede k podpoře střevní motility (peristaltiky) a vylučování iontů (elektrolytů) i vody do lumen střeva. Dříve používaný ricinový olej působil již v tenkém střevě (působil velmi nepříjemné vyprazdňování, proto byl také označován jako tzv. drastikum). Moderní kontaktní laxativa (látky rostlinného i syntetického původu) používaná v dnešní klinické praxi působí pouze na střevo tlusté. Látky rostlinného původu – plod (lusk) a list senny, list aloe, kůra krušiny olšové. Z těchto rostlin se získávají účinné látky deriváty antrachinonu. Užívají se nejčastěji večer před spaním, efekt se dostaví brzy ráno, přibližně po 8 ‐ 12 hodin. Čaj z listů senny (porcovaný, sypaný): jeden nálevový sáček se nechá vyluhovat v 0,25l horké vody (jedna čajová lžička se přelije 0,25l vody), pije se ještě horký jednou až třikrát denně, nejlépe na noc. Aloe (BARNY’S Activ ALOE)– 25 ml roztoku smícháme se 100ml vody, pijeme jednou až dvakrát denně, nejlépe nalačno. Maximální denní dávka je 50ml roztoku aloe. Látky syntetického původu – bisakodyl a pikosulfát. Účinek nastupuje za 6‐10 hodin. Po večerním podání (těsně před spaním) se účinek dostaví za 10 hodin, po ranním podání (0,5 hodiny před snídaní, tedy nalačno) se účinek dostaví za 6 hodin. K dispozici jsou tyto přípravky: FENOLAX, STADALAX, GUTTALAX, LAXYGAL, REGULAX. U všech kontaktních laxativ, ať již přírodního či syntetického původu, platí, že se nesmějí užívat dlouhodobě. Za bezpečné se považuje příležitostné použití u akutní funkční zácpy. Pravidelné denní používání by nemělo přesáhnout 1 ‐ 2 týdny. Pouze těžké, úporné zácpy postihující chronicky nemocné pacienty se mohou kompenzovat denním používáním kontaktních laxativ. Chronické užívání musí být vždy schváleno ošetřujícím lékařem. Nadměrné, dlouhotrvající a zejména neopodstatněné užívání kontaktních laxativ může vyvolat návyk na tyto látky. Vlivem projímadel se urychleně vyprázdní celé tlusté střevo (při normální defekaci pouze část, cca 1/3
6
střeva). Nestačí se tedy zpět do organismu vstřebat důležité látky jako voda a minerály (sodík, draslík). V důsledku nadužívání laxativ se může vyvinout tzv. hypokalémie (nízká hladina draslíku v krvi). Ta může vést k poruchám srdečního rytmu a snížení střevní peristaltiky. Tím se zácpa ještě zhoršuje. Při nadužívání a dlouhodobém podávání kontaktních laxativ hrozí poškození nervových pletení ve stěně střeva, oslabení (atrofie) hladké svaloviny a poruchy elektrolytové rovnováhy. Rozvine ‐ li se syndrom chronického abúzu kontaktních laxativ, hrozí rovněž průjmy, anorexie, zvracení, hubnutí, slabost, deprese a poruchy metabolismu.
Nácvik defekačního reflexu (fyzioterapie) Varianta bez projímadel: pacient se pokusí bez zbytečně velkého úsilí o defekaci, a to 20 ‐ 30 minut po snídani. Varianta s projímadly: pacient vypije večer sklenici Šaratice či Zaječické hořké, ráno po probuzení sklenici vody. Půl hodiny na to se nasnídá, a poté zavede do konečníku glycerinový čípek. Za 15 minut se pokouší o defekaci. Jakmile se dosáhne spontánní defekace, ubírá se nejdříve projímavá minerální voda, pak čípek. Jediným spouštěcím faktorem zůstává sklenice vody. Nácvik defekačního reflexu však představuje zdlouhavou záležitost (až měsíce) a klade vysoké nároky na vytrvalost pacienta při jeho vykonávání. Téma zpracoval: Mgr. Marta KŘÍŽKOVÁ, lékárník Poradna on‐line www.DocSimon.cz Téma bylo zpracováno bez nároku na úplnost. Téma bylo zpracováno dle nejlepšího vědomí a svědomí autora na základě dostupných relevantních vědeckých informací.
7
