INKONTINENCE STOLICE a vyšší věk
Eva Topinková Geriatrická klinika 1.LF UK v Praze Subkatedra geriatrie IPVZ Incoforum, Jihlava 2007
Inkontinence stolice • Problému věnováno daleko méně pozornosti než inkontinenci moče • Je ještě více mezioborovým problémem, který je zatím jen málo řešen interdisciplinárně (gastroenterologie, chirurgie-proktologie, interna, neurologie, ošetřovatelství) • Zatímco většina nemocných s inkontinencí moči je schopna žít doma, většina pacientů s inkontinencí stolice je v dlouhodobé ústavní péči • Vyšetřovací i léčebné metody jsou méně rozpracovány, chybějí guidelines a vědecká evidence
Definice je nejednotná • Inkontinence stolice je definována jako vůlí neovlivnitelné nechtěné vyprázdnění stolice za sociálně nepřijatelných okolností. • Opakující se nekontrolovaný odchod stolice, který trvá nejméně měsíc • Ztráta schopnosti volně ovládat defekaci.
Výskyt • Méně epidemiologických studií než u IM • Prevalence 1-7 % u dospělé populace, u seniorů 2-4% • Vysoká prevalence v ústavech sociální péče, domovech důchodců a LDN (4050%) • Rizikovými faktory jsou : vyšší věk, dysabilita, závažné onemocnění CNS,
Výskyt inkontinence v geriatrických zařízeních v ČR Topinková a spol. 1997
Typ inkontinence Geriatrické Domovy
celkem N= 1162
Inkontinence moče 60,7% Permanentní katetr 13,6%
63,3% 7,1% 54,4% 45,9%
odd./ LDN důchodců N = 583 N =579
Inkontin. stolice Inko moči a stolice
55,1% 41,7%
65,6% 0,5% 53,7% 50,1%
Výskyt inkontinence v dlouhodobé péči mezinárodní srovnání(Topinková,Sgadari 1997) inkontinence (%)
Dánsko
Francie
Island
USA
Japonsko ČR
moče
52,2
65,2
56,6
46,4
42,9
63,3
stolice
22,4
55,5
23,0
29,5
30,6
54,4
dvojitá
20,5
52,0
21,9
25,6
28,6
45,9
celkový počet vyšetřených
3 449
256
667
271778 1255
1080
Defekace
Fyziologický průběh defekace Posun stolice do anorekta a naplnění rekta (objemem 100-200 ml) vede k reflexní relaxaci vnitřního svěrače anu a k pocitu nucení (anorektální reflex). Při vhodných podmínkách pro defekaci dojde k relaxaci zevního sfinkteru,m. puborectalis a mlevator ani, zvýší se nitrobřišní tlak a dojde k vypuzení stolice. Nejsou-li vhodné podmínky pro defekaci, zevní svěrač se kontrahuje a po několika vteřinách dojde k obnovení tonu vnitřního svěrače, stěna rekta se adaptuje na zvýšenou náplň a ustává pocit nucení
Faktory udržující kontinenci stolice • Neporušená peristaltika (konzistence stolice, průjem nebo zácpa) • Zachovaná citlivost konečníku a rekta, která umožňuje vnímat naplnění konečníku stolicí a rozlišit naplnění plynem nebo tekutým obsahem. • Koordinovaná činnost svěračů, svaloviny pánevního dna a břišních svalů, které umožní vypuzení střevního obsahu (povolení svěrače, dostatečná síla břišního lisu) nebo zabránění defekace pokud k ní nejsou vhodné podmínky. • Psychické faktory – schopnost uvědomit si nucení, vyhledat vhodné místo k defekaci a vůlí ovládat akt vyprázdnění. • Zevní podmínky – blízkost toalety a její vybavení, soukromí, možnost vyprázdnění vsedě
Faktory udržující kontinenci stolice • Neporušená peristaltika (konzistence stolice, průjem nebo zácpa) • Zachovaná citlivost konečníku a rekta, která umožňuje vnímat naplnění konečníku stolicí a rozlišit naplnění plynem nebo tekutým obsahem. • Koordinovaná činnost svěračů, svaloviny pánve a břišních svalů, které umožní vypuzení střevního obsahu (povolení svěrače, dostatečná síla břišního lisu) nebo zabránění defekace pokud k ní nejsou vhodné podmínky. • Psychické faktory – schopnost uvědomit si nucení, vyhledat vhodné místo k defekaci a vůlí ovládat akt vyprázdnění. • Zevní podmínky – blízkost toalety a její vybavení, soukromí, možnost vyprázdnění vsedě
Příčiny inkontinence stolice –GIT motilita Porucha střevní motility a) zpomalení peristaltiky ve stáří v důsledku celkové atonie svalstva, nedostatečného příjmu tekutin a vlákniny, přidružených chorob a léků (zácpa, retence stolice) b) urychlení pasáže u průjmu, přidružených chorob a lékových vlivů
Fyziologick é zpomalen áže colon ve st áří Fyziologické zpomaleníí pas pasáže stáří (Madsen JL, Graff J: Age Ageing 2004,33:154-159)
Poruchy motility tlustého střeva dyspepsie dolního typu, průjem, zácpa • organická onemocnění střeva střevní záněty, kolorektální ca, divertikulóza, ischemcká kolitida • systémová onemocnění pooperační stavy, hypotyreóza, hypokalémie,infekce diabetes (diabetická viscerální neuropatie) • farmaky indukované dyspepsie inhibitory GI motility • funkční poruchy dráždivý tračník, funkční průjem/zácpa
Léky inhibující GI motilitu • • • • • • •
opioidní analgetika, antitusika obsahující kodein tricyklická antidepresiva, neuroleptika spasmolytika ad. parasympatolytika antacida (Ca, Al), antidiaroika Ca blokátory, diuretika, nitráty dopamin progesteron, estrogeny
Faktory udržující kontinenci stolice • Neporušená peristaltika (konzistence stolice, průjem nebo zácpa) • Zachovaná citlivost konečníku a rekta, která umožňuje vnímat naplnění konečníku stolicí a rozlišit naplnění plynem nebo tekutým obsahem. • Koordinovaná činnost svěračů, svaloviny pánve a břišních svalů, které umožní vypuzení střevního obsahu (povolení svěrače, dostatečná síla břišního lisu) nebo zabránění defekace pokud k ní nejsou vhodné podmínky. • Psychické faktory – schopnost uvědomit si nucení, vyhledat vhodné místo k defekaci a vůlí ovládat akt vyprázdnění. • Zevní podmínky – blízkost toalety a její vybavení, soukromí, možnost vyprázdnění vsedě
Funkce anorekta Udržení kontinence
Rezervoárová kapacita rekta
Funkce vnitřního a zevního svěrače
Citlivost anorekta,reflexy
snížena u colitis ulcerosa radiační proktitis pooperační stavy
snížený tonus int. sfinkt., traumata anorekta (chirurgie, porod), míšní leze, pudendální neuropatie DM porucha funkce pánevního dna (ext. sfinkter,m. puborectalis)
neurologické onemocnění stáří psychiatricé poruchy
Nejčastější příčiny inkontinence stolice Ambulantní senioři
• anorektální afekce • neurologická onem. • porucha defekačního reflexu
Nemocní v ústavech
• impaktovaná stolice • demence • imobilita a dysabilita
Vyšetření při inkontinenci stolice • Základem anamnéza a fyzikální vyšetření (internista gastroenterolog, neurolog) • Sigmoidoskopie (rektoskopie) k vyloučení zánětlivých event. nádorových procesů střeva (anorekta) • Anorektální manometrie klidový tonus análního sfinkteru, vypuzovací tlak, rektální citlivost, kompliance, rektoanální inhibiční reflex • Endorektální USG abnormity sfinkterů, patologie stěny rekta a m. puborectalis
Retence stolice (impaktovaná stolice) •
Nejčastější typ inkontinence v institucích (imobilita, demence ad. onemocnění CNS, a porucha senzoriky anorekta
•
impaktovaná stolice (skybala) v rektu inhibuje tonus vnitřního svěrače, kolem skybal uniká trvale řídká stolice – trvalé špinění stolicí tzv. „nepravý průjem“
•
Dg- vyšetření per rectum !! Dg nebývá stanovena
•
Další symptomy a komplikace – zvracení, bolesti břicha, retence nebo inkontinence moči, sterkorální vředy s krvácením
•
Léčba – manuální vyprázdnění, klyzmata denně po několik dnů (nutno vyprázdnit i colon!!), osmotická laxativa denně, makrogol
Léčebné strategie u inkontinence stolice Kauzální léčba příčiny: Obvykle není možná
Obecná režimová léčba: Úprava konzistence a frekvence stolice dietou Behaviorální a environmentální přístup Ergoterapie, ošetřovatelská péče
Farmakologická a chirurgická: Antidiarhoika, laxativa, prokinetika Rekonstrukční operace,umělý sfinkter, kolostomie
Léčba- obecná režimová opatření (I) • Úprava pasáže vhodnou stravou obsahující v případě zácpy dostatek vlákniny (denně celozrnné potraviny, zelenina, otruby), vynechání pokrmů příliš tučných, obtížně stravitelných a pacientem netolerovaných. • Dostatek tekutin u pacientů se sklonem k zácpě (Lindeman RD 2000) • Pohybová aktivita zlepšuje fyzickou zdatnost a soběstačnost, zvyšuje sílu břišního lisu a tonus análního svěrače a upravuje střevní pasáž.
Léčba- obecná režimová opatření (II) • Pravidelnost vyprazdňování stolice využití defekačního reflexu „defecation training program“ u dementních „biofeedback“ cvičení pánevního dna (předpokladem je intaktní sfinkter a zachovaná citlivost anorekta), zavedení balonku do rekta nácvik kontrakce sfinkteru, citlivost při plnění vodou/plynem
Léčba- obecná režimová opatření (III) • Vhodné podmínky pro defekaci Fyziologická poloha pro defekaci je vsedě, nohy se dotýkají podlahy. Umožnit všem pacientům defekaci v této poloze (podpora trupu) Dostatek soukromí, důstojnost Odpovídající vybavení WC (madla, nástavec na WC, signalizace, možnost očisty) WC křesla (místa tlaku, stabilita –pocit jistoty, prevence pádů, přesuny, signalizace, zástěny, možnost přesunu WC křesla) (Potter J 2005)
Léčba- obecná režimová opatření (IV) • Ergoterapie a ošetřovatelská péče U pacientů nesoběstačných se zaměřujeme v ergoterapii na nácvik sebeobsluhy, především samostatné zvládnutí přesunů na WC, svlékání oblečení (preferujeme co nejjednodušší oblečení) a nácvik očisty po vyprázdnění. • Absorpční pomůcky pro inkontinentní edukace nemocného a rodinných příslušníků o jejich předepisování a zacvičení v používání. • Sledování hygieny a stavu kůže ošetřovatelská péče
Farmakoterapie průjmu • U průjmu podáváme léky zpomalující pasáž střevní !! Jde o krátkodobou, nikoli trvalou léčbu!! loperamid (Dissenten tbl, Imodium cps, tbl, Loperon cps, tbl 2 mg) 2 mg několikrát denně (nepřesáhnout max. denní dávku 8 mg). difenoxylat v kombinaci s atropinem (Reasec tbl 2,5 mg) je ve stáří méně vhodný (NÚ CNS závratě, úzkost, zmatenost, útlum dechového centra). Kodein
Farmakoterapie zácpy (I) • Až třetina starších osob užívá dlouhodobě laxativa k udržení pravidelné frekvence vyprazdňování. Ve většině případů jde o volně prodejné léky • Vědecké studie pro dlouhodobé užívání laxativ ve stáří jsou velmi omezené • Metodologie těchto studií je diskutabilní (Potter J 2005) • Přesto jsou některé práce, které dlouhodobé užívání doporučují (Schiller LR 2001)
Farmakoterapie zácpy (II) Odlišit dva pathofyziologické mechanismy: •
Inertní colonic (zpomalení pasáže/tranzitního času přes proximální colon – megakolon, idiopatická zácpa, impakce) denně osmotická/kontaktní laxativa občasná pravidelná klyzmata (2x týdně) v dietě snížení množství vlákniny !!!
•
Normální tranzitní čas, funkční porucha vyprazdňování v dietě tekutiny a vláknina !! Objemová laxativa, změkčovadla
Farmakoterapie zácpy (II) laxativa změkčovadla stolice (Lafinol) 15-30 ml 1-3xd, dokusát (Yal) salinická projímadla (minerální vody karlovarský Mlýnský pramen, Zaječická ap.), osmoticky aktivní přípravky laktulóza (Duphalac, Lactulose AL sirup, Lactulosa Infusia sirup) 10-60 ml/d, laktitol (Importal) 1-2 sáčky denně nebo magistraliter Magnesii sulfas 30-40% roztok 10-50 ml 1-2xd, sorbitol, polyetylenglykol. NÚ: meteorismu, flatulence, průjem, elektrolytová dysbalance (hypermagnesemia).
Farmakoterapie zácpy (III) laxativa kontaktně dráždící střevní stěnu např. přípravky z listu senny (Tisasen, X-prep, Regulax, Sennagran,), bisakodyl (Bisacodyl-K tbl,Fenolax tbl, Novolax, Stadalax tbl) 5-10 mg večer, pikosíran sodný (Guttalax gtt, Laxygal gtt, Agiolax a Regulax kombinují list senny) 1020 kapek večer. stimulují myenterický plexus a mění sekreci electrolytů Tyto léky jsou pro dlouhodobé či trvalé podávání nevhodné. U retence stolice je třeba manuálního vybavení stolice, podáváme opakovaně klyzmata (dokusát, Yal) a ev. makrogol (Forlax, Fortrans). Po vyprázdnění dlouhodobé podávání osmotických laxativ.
