Z obsahu. Vážení čtenáři, Pavla Mašková, Petr Háva Ekonomická globalizace a zdraví 2 10

Vážení čtenáři,

Z obsahu

Společnost řízená penězi se nepochybně stává také v ČR rozhodující dimenzí přístupů k tvorbě a realizaci nejen zdravotní politiky, ale také v oblasti sociálních služeb. Příčiny těchto procesů jsou nejen ve zdravotnictví reflektovány v ekonomické globalizaci. Předmětu globalizace a zdraví věnovala Světová zdravotnická organizace v letech 2005-7 významnou pozornost v podobě poznatkové sítě (knowledge network) a to společně s dalším tématem: sociální a ekonomické determinanty zdraví. Těmto tématům je v zahraničí věnována významná pozornost Procesy ekonomické globalizace zasahují snad do všech základních součástí fungování zdravotnických systémů. Ekonomická globalizace zaskočila také české aktéry v oblasti úhrad nemocniční péče

Pavla Mašková, Petr Háva Ekonomická globalizace a zdraví 2 – 10 Miriam Kotrusová, Hana Janečková, Olga Angelovská, Karolína Dobiášová Potřeba sociálně-zdravotních služeb pro seniory v Praze. Reflexe současného stavu.

11 – 19

Petr Háva Úhrady nemocniční péče v ČR

20 – 33

a nastartovala řadu reformních změn, zaměřených na úspory, které se však postupně dostávají do rozporu s udržitelným fungováním nemocničního sektoru. Petr Háva

www.zdravcr.cz

Vydává: Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví Předseda redakční rady: Ing. Alexandr Stožický, CSc. Redakční rada: RNDr. Petr Beneš; Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc.; Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc.; Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.; PhDr. Zdeněk Kučera; MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA; ing. Zdeněk Novák; Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc.; Doc. MUDr. Alena Petráková, CSc.; RNDr. Jiří Schlanger; MUDr. Mgr. Petr Struk; Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc.; Vedoucí redakce: MUDr. Petr Háva, CSc., mobil: 774 268 564, e-mail redakce : [email protected] Grafická úprava a zlom: Irena Vorlíčková, www.irenart.cz Příjem inzerce: Redakce Tisk zajišťuje: Tiskárna Kirchner, Nymburk, www.tiskarnatk.cz Registrace časopisu: MK ČR E 7600 ISSN 1213-6050 Indexace a excerpce: Bibliographia Medica Čechoslovaca Časopis je zařazen Radou pro výzkum a vývoj mezi recenzované časopisy (http://www.vyzkum.cz/FrontClanek.aspx?idsekce=503642)

Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012

1

SUMMARY Economic globalization and health Pavla Mašková, Petr Háva Health performance and economic performance are interlinked. Good health is essential for economic and social development. This paper identifies and describes linkages between economic globalization and health. The aim is to analyze international professional discourse on ways how economic globalization affects health and to critical reflex development of the Czech health policy in the relation to economic globalization, financial crisis and health. The World Health Organization plays the major role in the studying the health effects resulting globalization. In the other side in the Czech Republic there isn’t developed the discussion about social determinants of health, health gap, health inequalities, health promotion. The risks of economic globalization aren’t reflected by health policy makers. Key words: globalization, economic globalization, health, social determinants of health, WHO

O autorovi Ing., Mgr. Pavla Mašková PhD., Fakulta sociálních věd Univerzity Karlovy, Institut sociologických studií, Katedra veřejné a sociální politiky mail: [email protected] MUDr. Petr Háva, CSc., Fakulta sociálních věd Univerzity Karlovy, Institut sociologických studií, Katedra veřejné a sociální politiky mail: [email protected]

2


Ekonomická globalizace a zdraví Pavla Mašková, Petr Háva

Sociální a ekonomické determinanty zdraví, kritický přístup k ekonomické globalizaci, rostoucí role trhu ve zdravotnictví, snižování role státu a veřejného sektoru. 1. Úvod Globalizace je dynamickým procesem, který obsahuje ekonomické, technologické, sociální, kulturní a politické aspekty a přináší tak různé důsledky v mnoha oblastech. Efekty globalizace na zdraví jsou zprostředkovány díky růstu a distribuci příjmů, ekonomické (ne) stabilitě, dostupnosti zdravotních a sociálních služeb, svůj podíl má také stres a další faktory (Cornia 2001). Rámce pro hodnocení vlivu globalizace na zdraví, formulované po roce 2000, se zaměřují na dvě hlavní dimenze: (1) sociální determinanty zdraví a (2) zdravotní služby (Woodward 2001, Labonté 2007). Světová zdravotnická organizace (WHO) se zabývala vztahem globalizace a sociálních determinant zdraví z pohledu ekvity v rámci projektu Globalization Knowledge Network v letech 2005 až 2007 (WHO 2007). V dalších letech se toto téma stalo ještě významnější a aktuálnější díky celosvětové finanční krizi odstartované v roce 2008.

Ekonomická globalizace je v rámci úzce spojena s marketizací (potržňováním) zdravotnictví. Tento trend je patrný zejména v postkomunistických zemích, tedy také v České republice. Přičemž znepokojující je také rychlost reálných ekonomických procesů. Marketizace zdravotnictví představuje jeden ze způsobů, jak ekonomická globalizace ovlivňuje sociální determinanty zdraví. Zvyšování role trhu ve zdravotnictví je společně s vývojovými trendy v oblasti liberalizace trhů, snižování role státu a veřejného sektoru, modernizace cestou korporatizace a privatizace podporována nadnárodními aktéry jako je Mezinárodní měnový fond (IMF), Světová banka (WB), Světová obchodní organizace (WTO). V souvislosti se současnou finanční krizí vidí tito aktéři právě posílení tržního mechanismu řešením v redukci veřejných výdajů na zdravotnictví (IMF 2011). Světová banka vytvořila pro postkomunistické země jednotný scénář zdravotnických reforem. Jedná se o tyto hlavní kroky

www.zdravcr.cz

reforem: 1) racionalizace – tedy rozhodnutí, které zdravotní služby budou kryty zdravotním pojištěním a které nebudou kryty; 2) zavedení soukromého zdravotního pojištění; 3) zavedení spoluplateb; 4) redukce nemocniční infrastruktury – konsolidace a uzavření nemocnic a redukce nemocničních lůžek; 5) vytvoření soutěže mezi poskytovateli zdravotní péče; 6) zavedení úhradového mechanismu, který podpoří motivaci pro management nákladů a zlepšení kvality (Chawla 2007). Na nadnárodní úrovni je rozvíjen odborný diskurz (zejména na půdě Evropské unie, WHO a OECD, akademicky zaměřený přístup), který kriticky reflektuje tyto reálné ekonomické procesy, i když s určitým zpožděním. Jednotlivé diskurzy a argumenty ekonomické globalizace a neoliberalismu jsou charakterizovány řadou rozdílů v předmětném vymezení a vysvětlení těchto jevů v odvislosti od jejich nositelů (aktérů). Nejaktuálnějším výsledkem aktivit Evropské úřadovny WHO je strategický dokument Zdraví 2020 (WHO 2012). Tento nový evropský politický rámec reaguje na změny, kterými evropské země procházejí a posouvá zaměření podpory nejen na zdraví, ale také na blahobyt (well–being). Na národní úrovni se však projevuje deficit rozvoje poznání v oblasti působení ekonomické globalizace na zdraví populace. V ČR se o možných důsledcích ekonomické globalizaci velmi málo diskutuje, vázne diskuse o sociálních determinantách zdraví, mezeře ve zdraví, nerovnostech ve zdraví, podpoře zdraví.

2.Cíle, otázky, metody Cílem tohoto článku je shrnutí současných poznatků o ekonomické globalizaci ve vztahu ke zdraví na mezinárodní úrovni a kritická reflexe vývoje zdravotní politiky v ČR ve vztahu k ekonomické globalizaci a finanční krizi z pohledu vlivu na zdraví. V průběhu článku si pokládáme tyto otázky: • Jak reaguje mezinárodní odborný diskurz na výzvy globalizace? Kteří aktéři se zde aktivně projevují? • Jsou v tomto diskurzu naznačeny cesty ke konkrétnímu řešení jak

www.zdravcr.cz

zmírnit (odvrátit) rizika ekonomické globalizace? • Je téma globalizace a zdraví obsaženo ve strategických politických dokumentech v ČR? • Jaké jsou příčiny bariér interakce odborného diskurzu na nadnárodní a národní úrovni? Metodologický přístup využívá kombinaci metod analýzy a tvorby zdravotní politiky (Fischer 2006, Knoepfel 2007, Wallt 2008), kvalitativního výzkumu (Flick 2004). Využity jsou také historická metoda (Howell, Prevenier 2001), metoda analýzy událostí a morfologická analýza (Ritchey, 1998, Yamaguchi 1991, Barton, Vijayan 1995, Box-Steffensmeier, Janet, Bradford 1997) a metody analýzy nastolení agendy zdravotní politiky, jednání aktérů, analýza sítě aktérů (Barker 1996; Walt 1994; Frič 2008).

3.Teoretické a konceptuální rámce Vzhledem k podstatě procesu globalizace je v současné výzkumné praxi v rostoucí míře využíváno multidisciplinárního přístupu (koncepty medicíny, epidemiologie, sociologie, politických věd, ekonomie, zdravotní, veřejné, vzdělávací a enviromentální politiky. Na poli zdravotní politiky je vliv ekonomické globalizace na zdraví zkoumán s využitím teoretických konceptů jako jsou sociální determinanty zdraví, podpora zdraví, veřejné zdraví, nerovnosti ve zdraví, investice do zdraví (Detels 2004, Suhrcke 2007, WHO 2007). Sociální důsledky ekonomické globalizace v podobě nerovností ve zdraví, nedodržování lidských práv se vztahem ke zdraví a další nespravedlnosti představují různá zneuznání, která jsou analyzována na základě přístupů kritické teorie (Hrubec 2011, 2008, Suša 2010). Konceptuální rámce studia vlivů globalizace na zdraví: Komise WHO pro sociální determinanty zdraví použila konceptuální rámec pro studium souvislostí mezi globalizací a sociálními determinantami zdraví, který identifikuje hlavní mechanismy sehrávající významnou roli v generování nerovností ve zdraví – jde o sociální stratifikaci, vystavování se rizikům, zranitelnost (která pramení z životních podmínek, pracovních podmínek, kvality výživy atd.) a různé další konsekvence

jako je neschopnost pracovat, ztráta příjmu apod. Významnou součástí modelu jsou charakteristiky zdravotnického systému (dostupnost a kvalita péče, finanční dostupnost péče) (WHO 2007). V rámci předcházejících aktivit WHO byl rozpracován model, který identifikuje pět klíčových souvislostí mezi globalizací a zdravím (Woodward 2001). Mezi přímé efekty patří vliv zdravotního systému, zdravotních politik a vystavování se určitým druhům hazardu jako jsou infekční nemoci a tabákový marketing. Nepřímé efekty jsou tyto – vliv národní ekonomiky na sektor zdravotnictví (tedy efekty liberalizace obchodu a finančních toků v souvislosti s dostupností zdrojů na veřejné výdaje v rámci zdravotnictví) a populační rizika (zejména efekty výživy a životních podmínek, které vyplývají z úrovně příjmů domácností). Tento model potvrzuje význam ekonomických aspektů jak v procesu globalizace, tak v konceptu sociálních determinant zdraví (Labonté, Shrecker 2007). Dalším konceptuálním rámcem je model (Huynen, Martens, Hilderink 2005), který explicitně zahrnuje vliv globalizace na institucionální, ekonomické, sociokulturní a ekologické determinanty zdraví populace a to na různých úrovních – kontextuální, distální a proximální.

4. Analytický rámec ekonomické globalizace a zdraví V tomto článku jsme použili vlastní analytický rámec (schéma č. 1). Tento, rámec však využívá poznatků již publikovaných konceptuálních rámců, které jsou vztaženy k procesu globalizace a vlivu na zdraví (viz. výše konceptuální rámce - Huyen 2005, Woodward 2001, Labonté 2007, WHO 2007). Uvedený analytický rámec dává do souvislosti obecné vývojové trendy, proces (ekonomické) globalizace, vlivy nadnárodních aktérů, časovou dimenzi a zdraví populace. Přičemž samotné zdraví je ve zvoleném „cibulovitém modelu obaleno“ vlivy na místí a regionální úrovni (životní prostředí, zdravotnické služby, sociální prostředí, životní úroveň) a vlivy na národní úrovni v podobě jednotlivých sektorových politik se vztahem ke zdraví. Časová dimenze zahrnuje mezníky, se kterými je


3

Schéma č. 1: Analytický rámec ekonomické globalizace ve vztahu ke zdraví

podrobněji pracováno v morfologické analýze vybraných dimenzí/kontextu procesu vlivu ekonomické globalizace na zdraví (viz. tabulka č.1).

5.Kritický přístup ke globalizaci Globalizace se jako často užívaný pojem objevuje na konci 80. let 20. století. Avšak neexistuje jednotný názor jak na časové vymezení procesu globalizace (od kdy globalizace nastává), tak na definici. Zatím neexistuje jednotná, všeobecně používaná definice globalizace (Keller 2005, Ehl

4


2001, 2006, Kettl 2000, Švihlíková 2010). Při definování procesu globalizace také záleží o jakou oblast lidské činnosti se jedná (ekonomie, ekologie, kultura, politika) a zda ji definuje spíše skupina zastánců či odpůrců. Existuje tedy celá řada definic, které se velmi různí a některé si i odporují. Někdy je globalizace chybně zaměňována s amerikanizací (Ehl 2001) či internacionalizací ekonomik (Mishra 1999). Často se jedná o ambivalentní proces, který vyvolává značné asymetrie na různých úrovních. Mezi oblasti, ve kterých globální změny způsobují největší sociální napětí a kon-

flikty, je ekonomická dimenze (Hrubec 2008, Švihlíková 2010). Ekonomická globalizace znamená propojování světových trhů a zapojování národních ekonomik do celosvětových ekonomických vazeb. Globalizace je tedy posunem ze světa oddělených národních ekonomik do globální ekonomiky, ve které je internacionalizována produkce, a finanční kapitál protéká volně mezi zeměmi. WHO používá definici ekonomické globalizace, která ji označuje jako proces větší integrace v oblasti

www.zdravcr.cz

světové ekonomiky díky pohybu zboží, služeb, kapitálu, technologií a práce, který postupně vede k ekonomickým rozhodnutím, která jsou ovlivněna globálními podmínkami. (WHO 2007) Ekonomická globalizace je často spojována s restrukturalizací nebo oslabením fungování sociálního státu (Keller 2005, Pick 2004, Pierson 2001, Evans 1997). Jako hlavní problémy, které globalizace způsobuje sociálnímu státu, jsou uváděné omezené možnosti vlivu vlád na národní ekonomiku (zejména zaměstnanost), sociální dumping, tlak na snižování daní, oslabení vlivu odborů (Angelovská 2005), růst sociálně – ekonomických nerovností (Hrubec 2008), omezování výdajů na sociální zabezpečení, ale i souvislost s finanční krizí (Švihlíková 2011). Ekonomická globalizace je také spojována s politickým aspektem v podobě krize kolektivní racionality. Na jedné straně se zvyšuje poptávka po veřejných statcích, a protože veřejné statky lze produkovat efektivně jen pomocí kolektivních akcí, roste prudce i poptávka po kolektivních akcích, po jejich promotorech a organizátorech a také po solidaritě, bez níž nelze produkci statků realizovat. Globalizovaný trh navíc produkuje veřejné nedo(statky) (chápáno jako negativní externality) a k racionální redistribuci jejich důsledků je nutná globální kolektivní akce. Na druhé straně ale z povahy veřejných statků plyne, že „racionální“ jedinec maximalizuje svůj zisk jako černý pasažér, „tržní racionalita“ nemotivuje jedince k účasti na kolektivních akcích (Bělohradský 2006). Co však ekonomové označují za tržní racionalitu, je z hlediska vznikajících sociálních důsledků evidentní sociální neopovědností. Velmi kritický pohled na ekonomickou globalizaci a další společenskoekonomické změny spojené s neoliberalismem má N. Hertzová, která tyto trendy nazývá „plíživým převratem“, kdy globální kapitalismus ohrožuje demokratické základy moderní společnosti. Trendy socioekonomického vývoje ve světě v posledních dvaceti letech lze podle Hertzové charakterizovat takto: dochází k prudkému rozvoji volného obchodu, vlády jen málo zasahují do ekonomiky, receptem na ekonomický růst je deregulace a privatizace, nadnárodní korporace získávají

www.zdravcr.cz

stále větší vliv a moc na úkor národních vlád, které se ještě snaží přilákat a udržet tyto nadnárodní korporace snižováním daní, investičními pobídkami. Negativním důsledkem těchto procesů je roztáčející se spirála konzumentarismu, apatie a frustrace obyvatel a ztráta víry v politiky a samotnou demokracii (Hertzová 2003). Globalizace přinesla i některé kladné změny – např.otevření se mezinárodnímu obchodu napomáhá v mnoha zemích k většímu hospodářskému růstu, ke zvyšování životní úrovně, v rozvojových zemích se zlepšil přístup ke vzdělání, lékům, přínos mají i projekty zahraniční pomoci . Kritika ekonomické globalizace se však shoduje nad přístupem, kdy se ekonomika nadřazuje všemu ostatnímu a navíc je preferován jen jeden konkrétní ekonomický názor – tržní fundamentalismus (Stiglitz 2001). Od přijetí Washingtonského konsensu se hlavní ekonomičtí globální aktéři (WB, MMF a WTO) řídí mantrou volného trhu jako jediným správným ekonomicko – politickým postupem. Vulnerabilní převzetí tohoto postupu bez pečlivého zvážení rizik bylo především státy tranzitivních ekonomik. Na konci devadesátých let došlo po silných antiglobalizačních a ekonomických kritikách Světové banky a Mezinárodního měnového fondu k restrukturalizaci jejich postojů. Na půdě WB byl rozvíjen koncept „good governance“, který slučuje aktivní roli státu a rozvoj volného trhu. Doporučení IMF ohledně reforem zdravotnických systémů, které jsou zaměřené na udržitelnost výdajů na zdravotnictví, zůstávají sice v rovině posílení tržních mechanismů, ale je připouštěno riziko tržních selhání ve zdravotnictví (IMF 2010, IMF 2012). Zvyšující se tlak na rozsáhlejší marketizaci zdravotnictví přinesla také finanční krize, která je v ČR současnými tvůrci zdravotní politiky nahlížena jako příležitost pro provedení potržňovacích zdravotnických reforem. Následující tabulka č. 1. (str. 6) zobrazuje morfologickou analýzu procesu ekonomické globalizace. Morfologická analýza procesu globalizace zohledňuje různé aspekty vývoje globalizace po druhé světové válce do současnosti. Výběr oblastí a jejich dimenzí koresponduje s tématem ekonomické globalizace a zdraví,

které je zasazeno do vývoje celospolečenského, lidskoprávního, rozvoje poznatků v oblasti zdraví a zdůrazněn je také kontext EU.

6. Ekonomická globalizace a zdraví v mezinárodním odborném diskurzu Ekonomická globalizace je procesem, který má komplexní vliv na zdraví. Mezinárodní odborný diskurz reflektuje toto téma především v aktivitách WHO, EU a OECD. Světová zdravotnická organizace (WHO) a její Evropská úřadovna společně ve spolupráci s European Observatory on Health Systems and Policies Globalizace je jedním z témat, kterými se WHO soustředěně zabývá. Globalizace je v pojetí WHO rozuměna jako souhrn dvou elementů – otevírání mezinárodních hranic za účelem zvyšující se rychlosti toků zboží, služeb, financí, lidí a myšlenek; a změna institucí a politik na národní a mezinárodní úrovni, které usnadňují nebo podporují tyto toky. Významným konceptem, který WHO rozpracovává od svého založení v roce 1948 a zároveň jde o koncept propojující proces globalizace a jeho vliv na zdraví populace, je koncept sociálních determinant zdraví, tedy podmínek ve kterých lidé žijí a pracují a které ovlivňují jejich možnosti vést zdravý život. Práce WHO věnovaná řešení sociálních determinant zdraví a snižování nerovností ve zdraví je založena na zakládací listině WHO a na Deklaraci z Alma – Ata (1978), které potvrzují zdraví jako základní lidské právo. Tyto deklarace zároveň zdůrazňují zodpovědnost jednotlivých vlád za řešení sociálních a enviromentálních determinant za účelem naplnění práva občanů na nejvyšší dosažitelný standard zdraví. Tyto hodnoty jsou reflektovány také v Ottawské chartě a dokumentu Health for All. Tallinská charta z roku 2008, schválená padesáti třemi členskými státy evropského regionu a klíčovými evropskými institucemi, zdůrazňuje hlavní roli zdravotnických systémů v řešení nerovností ve zdraví. V reakci na rostoucí obavy z přetrvávajících a rozšiřujících se nerovností jak globálně, tak v Evropě, byla v roce 2005 založena Komise pro sociální determinanty zdraví (the Commission on Social Determinants of Health). Cílem komi-


5

Tabulka č. 1: Morfologická analýza procesu ekonomické globalizace po 2. světové válce

Tabulka č. 1: Morfologická analýza procesu ekonomické globalizace po 2. světové válce

„oblasti“ Ekonomie

Dimenze Národní hospodářské politiky, problémy Mezinárodní obchod

Vliv nadnárodníc Hlavní aktéři h aktérů

1945-1970

1971-1979

1980-1989

1990-2000

2001-2012

Poválečný růst Stagflace Implementace neoliberalismu Ekonomie hlavního proudu s převahou neoliberalismu hospodářství ropné šoky (Reagan, Thatcher) Postupně reformy veřejných financí, po roce 2008 reakce na finanční Keynesiánství monetarismus krizi OECD – hledání cest trvalé udržitelnosti Bretonwoodský Zrušen zlatý Rozvoj ekonomické globalizace: Růst pohyblivosti Finanční krize 2008-9 (USA, Evropa) systém standard kapitálu (zahraniční investice) a mezinárodního obchodu. Růst v USA (1971) nadnárodních Ropné krize Jižní Amerika Evropa, Asie korporací Deregulace finančních trhů IMF, WB, WTO, GATT OECD TNO (finanční trhy, mezinárodní obchod)

WB, IMF – vstup do tranzitivních ekonomik Dohoda GATS (WTO) a NAFTA v roce 1994

Mírné zmírnění důrazu na tržní mechanismy jako jediné regulační nástroje v přístupech WB a IMF

Společenský Vztah trhu a státu, vývoj demokracie

Poválečné Poměrně silný Snižování role státu a budování sociální stát zvyšování role trhu sociálního státu Welfare state retrenchment

Pád komunistického režimu Washingtonský konsensus Koncept efektivního minimálního státu

OSN Lidská práva Rada Evropy

Charta lidských práv 1985 vznik Committee on Pakty Economic, Social and 1945 Charta OSN Cultural Rights 1948 Všeobecná deklarace lidských práv (čl.25) 1966 Mezinárodní pakt o sociálních, hospodářských a kulturních právech, čl.12 1950 Úmluva o ochraně lidských práv a svobod 1959 – vznik Evropského soudu pro lidská práva (Štrasburk) 1961 Evropská sociální charta

1993 vstup ČR do Rady Evropy 1997 Memorandum – spolupráce s EU 1997 Úmluva o lidských právech a biomedicíně

Individualizace společnosti, riziková společnost Nová rizika Střet mezi ekonomickým růstem a sociálním rozvojem Růst nerovností 2002 – vznik Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health

se byla syntéza poznatků o sociálních determinantách zdraví a nerovnostech ve zdraví a stanovení politiky, která by se nejvíce hodila na řešení nerovností v různých regionech a v kontextech jednotlivých zemí. V rámci výzkumu, který byl prováděn v letech 2005 – 2007 bylo identifikováno několik skupin způsobů, kterými globalizace mění sociální determinanty zdraví, které jsou relevantní ve vztahu k ekvitě ve zdraví. Jedná se o liberalizaci obchodu, globální reorganizaci produkce a trhů práce, dluhové krize a ekonomickou restrukturalizaci, finanční liberalizace, urbanizační uspořádání, životní prostředí a marketizaci zdravotních systémů (Labonté, Schrecker 2007; WHO 2007). Již zmíněná Tallinská charta, která je výsledkem Ministerské konference

6


v Tallinu v červnu 2008, zohledňuje nové paradigma – finanční udržitelnost, a to právě v souvislosti s novými výzvami včetně ekonomické globalizace. WHO upozorňuje také na negativní vliv globalizace na sociální kohezi. Tvůrci zdravotní politiky by měly zajistit, aby docházelo ke sběru relevantních dat, aby byly prováděny transparentní analýzy, aby byly systematicky používané důkazy pro plánování a hodnocení a aby docházelo k informovaným veřejně politickým diskusím. Tvůrci politiky jsou totiž zodpovědní nejen za hodnocení výkonnosti zdravotnických systémů, ale také za to, že toto měření a hodnocení povede k lepším výsledkům (WHO 2008). Nejaktuálnějším dokumentem WHO, který zahrnuje také problematiku glo-

balizace a zdraví je strategie Zdraví 2020 (WHO 2012). Strategie byla schválena při jednání Regionálního výboru Světové zdravotní organizace pro Evropu na Maltě dne 12. září 2012. Jedná se o novou strategii na podporu zdraví a blahobytu (well-being), která podporuje integraci a harmonizaci aktivit směřujících k podpoře zdraví a blahobytu napříč odvětvími na lokální, národní i mezinárodní úrovni. Strategie se zaměřuje na hlavní problémy 53 členských států evropského regionu, především na nerovnosti ve zdraví, finanční krizi a související snižování veřejných výdajů ve zdravotnictví a nárůst výskytu chronických neinfekčních onemocnění. Důvody pro přijetí nové strategie jsou především změny, které v Evropě nastávají a které ovlivňují

www.zdravcr.cz

zdraví. Zdraví 2020 pracuje s koncepty jakou jsou sociální determinanty zdraví, investice do zdraví, sociální rozměr zdraví, nerovnosti ve zdraví, veřejné zdraví atd. Strategickými cíli jsou snižování nerovností ve zdraví a lepší vládnutí v oblasti zdraví. Hlavními měřitelnými cíli je – snížení fetální úmrtnosti, zvýšení střední délky života, snížení nerovností ve zdraví, posílení blahobytu populace, zajištění univerzálního krytí a práva na nejvyšší dosažitelný stupeň zdraví. Tato strategie jasně deklaruje úzké spojení mezi výkonností ekonomiky a zdravím resp. celým zdravotnickým sektorem (WHO 2012). Toto úzké propojení je reflektováno také v pokračující práci WHO v oblasti sociálních determinant zdraví a ekvity ve zdraví. WHO deklaruje (Marmot 2012), že současné ekonomické potíže jsou důvodem pro provádění akcí v oblasti sociálních determinant zdraví, nikoliv pro nečinnost. Ekonomická krize ovlivňující Evropu poskytuje silný základ a urgentní výzvu k takové práci. Často je argumentováno, že zvládání současných ekonomických těžkostí vyžaduje redukci v investicích do zdraví a jeho sociálních determinant. Důkazy však potvrzují, že investice do rozvoje v brzkém věku, aktivní politiky zaměstnanosti, sociální ochrana, bytová politika a zmírnění změn klimatu pomohou ochránit populace před nepříznivými efekty ekonomické krize jsou základem pro zdravější budoucnost. Uvedená zpráva (Marmot 2012) byla zpracována v souvislosti se strategií Zdraví 2020. Zpráva upozorňuje na přetrvávající nerovnosti ve zdraví jak mezi jednotlivými státy evropského regionu, tak v rámci jednotlivých zemí. Dle této zprávy má každá země evropského regionu vypracovat jasnou strategii nápravy nerovností ve zdraví pomocí změny determinant zdraví. Práce WHO pokročila zejména v oblasti konkrétních návrhů opatření na zmírnění nerovností ve zdraví. Pracuje s hlavními sociálními determinantami zdraví, přičemž jednotlivé návrhy na snižování nerovností jsou rozděleny do těchto oblastí: dráha života (nerovnosti mezi generacemi), širší společenské prostředí (sociální ochrana, sociální vyloučení), makro kontext (ekonomika, udržitelnost, životní prostředí) a systém vládnutí (zdravotnické systémy, systémy prevence, léčby, monitoringu). Další posun je zřejmý v intenzitě deklarací nosných

www.zdravcr.cz

výchozích konceptů (např. universální přístup ke zdraví, lidská práva (právo na zdraví), svoboda rozvoje dle A. Seny, sociální gradient zdraví), které zdůrazňují významnost sociálních determinant zdraví. Evropská unie Na ekonomickou globalizaci reaguje zejména poslední smlouva EU - Lisabonská smlouva, která vstoupila v platnost 1. prosince 2009. EU se v rámci této smlouvy zabývá především otázkami globalizace, změny klimatu, demografických změn, bezpečnosti a zajištění energií. Lisabonská smlouva posiluje demokracii v EU a její schopnost neustále prosazovat zájmy svých občanů. Již Smlouva o EU zakotvila přístup nazývaný „zdraví ve všech politikách“ . V současné době je tento přístup uplatňován ve strategii Together for Health: A Strategic Approach for the EU 20082013 (COM(2007) 630). Tento strategický přístup pro EU na období let 2008 – 13 „Společně pro zdraví“ se opírá o základní hodnoty zdravotních systémů EU (všeobecnost, přístup ke kvalitní péči, rovnost a solidarita) a dále zdůrazňuje, že hodnoty týkající se zlepšení zdraví musí zahrnovat omezení nespravedlnosti v oblasti zdraví, deklaruje, že zdravotní politika musí být založena na nejlepších vědeckých důkazech vyvozených ze spolehlivých údajů a informací. Tato první zdravotní strategie ES upozorňuje na důležitost investic do zdraví a problematiku udržitelnosti. Zdravotní politika na úrovni Společenství by měla podporovat dobrý zdravotní stav, chránit občany před hrozbami a podporovat udržitelnost. Provádění strategie EU v oblasti zdraví podporuje pracovní skupina Rady pro veřejné zdraví na úrovni vyšších úředníků, která stanovila „zdraví ve všech politikách“ za hlavní prioritu a pravidelně posuzuje strategický význam ostatních politik pro zdraví. Přičemž klíčovou činností strategie EU v oblasti zdraví je řešení nerovností. Komise považuje rozsah nerovnosti v oblasti zdraví mezi lidmi žijícími v různých částech EU a mezi sociálně zvýhodněnými a znevýhodněnými občany EU za výzvu pro solidaritu, sociální a ekonomickou soudržnost, lidská práva a rovnost příležitostí, k nimž se EU zavázala. Evropská unie uznává, že nerovnosti mezi skupinami populace v oblasti zdraví jsou způsobeny rozdíly v ši-

roké škále zdraví ovlivňujících faktorů. Patří mezi ně: životní podmínky; Chování ve vztahu ke zdraví; Vzdělání, povolání a příjem; Zdravotní péče, prevence chorob a služby propagující zdraví a rovněž státní politika ovlivňující kvantitu, kvalitu a rozložení těchto faktorů (KOM(2009) 567 v konečném znění). Právě tyto faktory jsou ovlivňované procesem ekonomické globalizace. Strategie Evropa 2020 (KOM(2010)2020 v konečném znění) navázala v roce 2010 na Lisabonskou strategii. Tato nová desetiletá strategie EU reaguje na problémy způsobené hospodářskou krizí odstartovanou v roce 2008 a zároveň bere v úvahu dlouhodobé problémy Evropy jako je globalizace, stárnutí společnosti, tlak na zdroje apod. Cílem strategie je dosáhnout nového růstu. Nejedná se však pouze o překonání současné krize, která postihuje řadu evropských ekonomik. Jde rovněž o vyřešení nedostatků současného modelu hospodářského růstu a vytvoření podmínek pro jiný typ růstu, který je inteligentnější, udržitelnější a více podporuje sociální začlenění. Ačkoliv oblast zdravotnictví není ve Strategii Evropa 2020 výslovně uváděna, objevuje se v několika jejích stěžejních iniciativách. Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj (OECD) OECD upozorňuje v souvislosti se současnými vývojovými trendy ve veřejných službách, že snaha o urychlení ekonomického růstu ve spotřebitelských a investorských odvětvích za cenu redukce investic do zdraví v kombinaci s dalšími redukcemi aktivit veřejného sektoru a sociálního státu by snadno mohla vést v poměrně krátké době k výraznému podlomení potenciálu vlastního ekonomického rozvoje (OECD 2004). Integrující myšlenkou přístupu OECD k diskusi zdravotní politiky je orientace na problematiku hledání cest dlouhodobé udržitelnosti zvyšováním efektivnosti, účinnosti a kvality produkce zdravotnických služeb (high – performing health systems). Základními doporučeními pro high – performing health systems jsou (OECD 2007): zvyšovat efektivitu pomocí lepší koordinace poskytování služeb zdravotní péče a využitím informačních technologií; zajistit přístup k vysoce kvalitním zdravotnickým službám a zdravotní péči; zajistit kvalitní pracovní sílu v oblasti zdravotní a dlouhodobé péče


7

(s ohledem na budoucnost); zavést dobře formulované politiky cenotvorby léčiv; orientovat veřejnou (zdravotní) politiku na předcházení onemocněním, která jsou ovlivnitelná. V souvislosti s ekonomickou krizí v roce 2008 se OECD zabývala tématy ve zdravotnictví „getting more value for money“ či „health system priorities when money is tight“. Z krátkodobého hlediska je dle OECD možné provést opatření, která jsou zacílena na omezení výdajů, ale z dlouhodobého hlediska by měla být politika zaměřena na zvyšování efektivity a kvality zdravotní péče.(OECD 2010 a, b).

7. Globalizace a zdraví v České republice Již dříve jsme upozorňovali (Háva, Mašková 2011) na nevyvážený přístup české zdravotní politiky, kdy je kladen jednostranný důraz na medicínu a mechanismy jejího financování v souladu s kontextem ekonomické globalizace a kdy dochází k podceňování významu podpory zdraví a role veřejného zdraví, ignoraci významu investic do zdraví. Tento přístup představuje riziko vážného ohrožení české společnosti rychlým růstem zátěže chronickými nemocemi (obezita, kouření tabáku, duševní nemoci, podcenění významu kontroly zdraví při práci) se ztrátou ekonomické konkurenceschopnosti.

alth 21 odkazuje také vláda Stanislava Grosse (2004-2005). Ostatní vlády se omezily především na zdůrazňování potřeby prevence před návykovými látkami, případně na vzdělávání zdravotnických pracovníků. V cílech českých vlád se vůbec nevyskytují cíle zaměřené za snižování nemocnosti v populaci (Vacátko 2011). Na druhé straně stále přetrvává mezera ve zdraví mezi ČR a vyspělými evropskými zeměmi. Ani současná vláda ČR ve svém programovém prohlášení (2010) neuvádí jako cíl zdravotní politiky zlepšování zdraví populace. Přestože vláda považuje zdravotnictví za jednu ze svých hlavních programových priorit, veškeré cíle, kterých má být dosaženo, jsou orientovány na jednotlivé reformní kroky typu organizačních změn, změn financování, vstup soukromého sektoru apod.

liberalismus se při jeho komparativně-historickém srovnání prosadil lépe v USA, Velké Británii a v tranzitivních ekonomikách po roce 1990 na rozdíl od jiných průmyslových zemí (Prasad 2006). Neoliberalismus však nepřinesl při jeho primární orientaci na ekonomický růst řešení existujících sociálních problémů s chudobou, sociálním vyloučení, nerovnostmi ve zdraví apod. Sociální důsledky ekonomické globalizace a neoliberalismu se tak stávají předmětem sílící kritické reflexe. Ekonomická globalizace se dostává také do rozporů s koncepty lidských práv a svobodného rozvoje, uznání (Hrubec 2011, Fraser 2004, Suša 2010). Síla vlivu neoliberalismu se liší při mezinárodním srovnání v závislosti na funkci demokracie a předchozím politickém, sociálním a ekonomickém vývoji v daných zemích. Významný rozdíl v přístupech organizace sociálních států je např. patrný při srovnání situace v USA a ve skandinávských zemích (Alber 2006, 2010). Vývoj demokracie v transitivních ekonomikách působí momentálně jako silný rizikový faktor. Avšak problémy ekonomické globalizace s nestabilními finančními trhy vyžadují evidentně silnější odezvu na mezinárodní úrovni. Vážnost této situace je zatím jenom kriticky reflektována a stále ještě chybí zásadní kroky k jejímu řešení. Finanční trhy a na ekonomickou produkci zaměřené nadnárodní korporace představují již od poloviny minulého století hrozící riziko pro vývoj zdraví, neboť jsou to zatím tito aktéři, kteří jsou schopni mocensky kontrolovat politické procesy silněji, než občanská společnost a její představitelé (Mezřický 2011).

Z analýzy formulace cílů české zdravotnické politiky v programových prohlášeních vlád od roku 1990 je zřejmé, že se politiky neidentifikovaly s paradigmatickým posunem od medicínského a organizačního přístupu k tvorbě zdravotní politiky k zohlednění rostoucího významu sociálních a psychologických vlivů na zdraví, či determinant zdraví obecně (Vacátko 2011).

Podobně vyznívají cíle zdravotní politiky formulované v Národním programu reforem ČR 2012, dokumentu který je příspěvkem České republiky k plnění cílů Strategie Evropa 2020. „Cílem prováděných opatření je zdravotnictví finančně udržitelné z hlediska veřejných rozpočtů, které bude schopné adaptace na změny a bude všem občanům zajišťovat dostupnost potřebné kvalitní a efektivní zdravotní péče. Postupnými reformními kroky se bude zdravotnictví dále posouvat od přídělového systému do stále lépe regulovaného trhu, ve kterém bude hlavní roli hrát občan/pacient a ve kterém budou nastaveny správné motivace pro všechny zúčastněné subjekty“ (NPR 2012). Stejným způsobem přistupovala ČR také k formulaci cílů v dokumentech Národní program reforem v letech 2006-2010 v rámci Lisabonské strategie (Háva 2009, 2010, Holub, Háva 2011, 2012) .

8. Závěr

Cíle české zdravotní politiky za posledních 20 let efektivně nepracují ani se strategickými dokumenty mezinárodního odborného diskurzu (např. Health for All, Zdraví 21). Výjimku tvořili pouze vlády Miloše Zemana (1998 – 2002) a Vladimíra Špidly (2002-2004), které se snažily některé hodnoty z těchto dokumentů přenést do svých programových prohlášení. V tomto období je také patrná snaha o standardizaci české legislativy spojená se vstupem České republiky do Evropské Unie v roce 2004. Na He-

Příčiny bariér interakce odborného diskurzu zdravotní politiky na nadnárodní (WHO, EU, OECD) a národní (ČR) úrovni lze na základě argumentační/diskursivní analýzy spatřovat v dominatním působení neoliberálního konceptu nejen v ČR, ale také v ostatních transitivních zemích (Šrubař 1996,Večerník 1997, Klusoň 2007, Mezřický 2011). Cílem neoliberalismu je redukce role státu ve prospěch trhu cestou snížení daňových příjmů, sociálních a zdravotních výdajů, deregulace a privatizace. Neo-

V mezinárodním diskurzu je problematika ekonomické globalizace a zdraví reflektována poměrně intenzivně. Aktivními aktéry jsou zde především UN/ WHO, EU a také OECD. Nový strategický dokument WHO Health 2020 (přijatý v srpnu 2012) zdůrazňuje ve formě rámce zdravotní politiky členských států Evropského regionu WHO úzkou provázanost ekonomického a zdravotnického sektoru, kdy zdraví a zdravotnictví má přímé i nepřímé efekty na ekonomiku. Ekonomická krize posunula také práci WHO v oblasti sociálních determinant

8


www.zdravcr.cz

zdraví a ekvity ve zdraví. WHO uvádí konkrétní doporučení pro tvůrce politiky, jejichž společnou myšlenkou je význam investic do zdraví a jeho sociálních determinant. V ČR sice došlo za posledních dvacet let k prokazatelnému zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva, zároveň se však Česká Republika výrazně nepřibližuje v mnoha ohledech průměru Evropských zemí (střední délka života, úmrtnost celková i na hlavní skupiny nemocí). Formulace cílů zdravotní politiky tuto problematiku nijak nereflektuje. Deficity vývoje české demokracie představují pro vyrovnání stávajících nerovností ve zdraví silný rizikový faktor. Česká republika se navíc stala nositelem neoliberálního konceptu, který narušuje rovnováhu mezi ekonomickými a sociálními dimenzemi vývoje na národní úrovni, ale navíc neřadí ČR mezi státy, které by aktivně participovaly na řešení současných rizik vývoje finančních trhů. V kontextu tohoto vývoje se poměrně snadno může vývoj zdravotního stavu v ČR v budoucnu zhoršovat do míry, která by byla neslučitelná nejen z hlediska ekonomické konkurenceschopnosti země, ale vedle by k vyloučení se ze svobodného rozvoje. Tento článek vznikl za finanční podpory projektu „PRVOUK P17 – Vědy o společnosti, politice a médiích ve výzvách doby“

Literatura:

Alber, J. The European Social Model and the United States. European Union Politics. Volume 7 (3): 393–419, 2006 Alber, J. What the European and American welfare states have in common and where they differ: facts and fiction in comparisons of the European Social Model and the United States. Journal of European Social Policy 2010; 20; 102 Angelovská, O.: Soudobé přístupy k teorii sociálního státu. Interní materiál FSV – UK v rámci výzkumného záměru Rozvoj české společnosti v EU. Reflexe spravedlnosti a solidarity v oblasti sociálních a zdravotnických služeb. Praha 2005

www.zdravcr.cz

Barker, C. The Health Care Policy Process. SAGE, London 1996 Barton, Thomas R. & Pillai, Vijayan K. 1995. Using an Event History Analysis to Evaluate Social Welfare Programs. Research on Social Work Practice. 5 (2): 176-194. Bělohradský, V.: Globalizace: hyperpoptávka po kolektivních akcích a deficit sociálního kapitálu. Mezinárodní politika 2006, číslo 10, str. 5 – 8 Box-Steffensmeier, J. M., Bradford S. 1997. Time is of the Essence: Event History Models in Political Science. American Journal of Political Science. 41 (4): 1414-1462. Box-Stefensmeier, J.M. et al. The Oxford Handbook of Political Methodology. Oxford University Press, Oxford 2008 COM(2007) 630: Together for Health: A Strategic Approach for the EU 2008-2013. Brussels, 23.10.2007. Dostupné z (14.11.2012): http://ec.europa.eu/health/ph_overview/Documents/strategy_wp_en.pdf Cornia , G.A.: Globalization and health: results and options. Bulletin of the World Health Organization 2001, 79: 834-841 Ehl, M.: Globalizace aneb Svět je placatý. Mezinárodní politika 2006, číslo 10, str. 4 – 5 Ehl, M.: Globalizace pro a proti. Academia, Praha 2001 Flick, U.: A Companion to Qualitative Research, London, SAGE Publication 2004 Fischer, F. Handbook of Public Policy Analysis: Theory, Politics, and Methods (Public Administration and Public Policy). CRC Press, 2006 Fraser, N., Honneth, A. Přerozdělování nebo uznání? Filosofia, Praha Frič, P. Světlé a stinné stránky neformálních sítí v postkomunistické společnosti. Sociologický časopis 2008, 44:2(295-320) Háva, P. Annual National Report 2009 – Pensions, Health care and Long-term Care 2009. On behalf of the European Commission DG Employment, Social Affairs and Inclusion. Gesselschaft furVersicherungswissenschaft und –gestaltung e.V. http://www.socialprotection.eu/files_ db/228/asisp_ANR09_Czech_Republic.pdf Háva, P., Mašková, P.: České zdravotnické právo po roce 1990 v kontextu lidských práv se vztahem ke zdraví – 1. část. Zdravotnictví v ČR 2, 3/ XIV/2011: 20-27 Háva, P., Mašková, P.: České zdravotnické právo po roce 1990 v kontextu lidských práv se vztahem ke zdraví – 2. část. Zdravotnictví v ČR 4/XIV/2011: 20-26 Hertzová, N.: Plíživý převrat. Globální kapitalismus a smrt demokracie. Dokořán, Praha. 2003 Holub, M., Háva, P. Annual National Report 2011 – Pensions, Health care and Long-term Care. Czech Republic 2010. On behalf of the European Commission DG Employment, Social Affairs and Inclusion. Gesselschaft furVersicherungswissenschaft und –gestaltung e.V. http://www.socialprotection.eu/ files_db/1194/asisp_ANR11_Czech_Republic.pdf Holub, M., Háva, P., Annual National Report 2012. Pensions, Health Care and Long-term Care. Czech Republic. March 2012. On behalf of the European Commission DG Employment, Social Affairs and Inclusion. Gesselschaft furVersicherungswissenschaft und –gestaltung e.V. http://www.socialprotection.eu/files_db/1212/asisp_ANR12_CZECH_ REPUBLIC.pdf Howell, M.C. Prevenier, W. From reliable sources is an introduction to historical methodology, an overview of the techniques historians must master in order to reconstruct the past. Cornell University Press, New York 2001, 207 pp. Hrubec, M. a kol.: Sociální kritika v éře globalizace, Filosofia 2008

Hrubec, M.: Od zneuznání ke spravedlnosti. Kritická teorie globální společnosti a politiky. Filosofia, Praha 2011 Huyen, M., Martens, P., Hilderink, H. The health impacts of globalization: a conceptual framework. Globalization and Health 2005, 1:14 Chawla, M.: Health Care Spending in the New EU Member States. Controlling Costs and Improving Quality. World Bank Working Paper No.113. June 2007 IMF 2011: World Economic and Financial Surveys. Fiscal Monitor. Shifting Gears. Tackling Challenges on the Road to Fiscal Adjustment. IMF. April 2011 IMF 2010: Macro-Fiscal Implications of Health Care Reform in Advanced and Emerging Economies. Prepared by the Fiscal Affairs Department. Approved by Carlo Cottarelli. December 2010 IMF 2012: The Economics of Public Health Care Reform in Advanced and Emerging Economies. Edited by Benedict Clements, David Coady, and Sanjeev Gusta. April 2012 Keller, J.: Soumrak sociálního státu. Sociologické nakladatelství, Praha 2005 Kettl, D.F.: The Transformation of Governance: Globalization, Devolution, and the Role of Government. Public Administration Review. November/December 2000. Vol. 60, No. 6, p. 488 – 497 Klusoň, V. Úvahy post-transformační. Karolinum, Praha 2007 Knoepfel, P., Larrue, C., Varone, F., Hill, M. Public Policy Analysis. The Polity Press, Bristol 2007 KOM(2009) 567 : Solidarita v oblasti zdraví: Snížení nerovnosti v oblasti zdraví v EU. Brusel 20.10.2009. Dostupné z (15.11.2012): http://ec.europa.eu/ health/ph_determinants/socio_economics/documents/com2009_cs.pdf KOM(2010)2020 v konečném znění: Sdělení komise. Evropa 2020. Strategie pro inteligentní a udržitelný růst podporující začlenění Labonté, R., Shrecker, T. Globalization and social determinant of health: Introduction and methodological background (part 1 of 3); The role of the global marketplace (part 2 of 3); Promoting health equity in global governance (part 3 of 3). In Globalization and Health 2007, 3 Marmot, M.: WHO European review of social determinants of health and the health divide. Lancet 2012; 380: 1011–29. Published Online September 8, 2012. http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(12)61228-8 Mezřický, V. (ed.) Perspektivy globalizace. Portál, Praha 2011 Mishra, R.: Globalization and the Welfare State. Edward Elgar, Cheltenham. 1999 NPR 2012: Národní program reforem – Investice pro evropskou konkurenceschopnost. Příspěvek České republiky ke Strategii Evropa 2020. Dostupné z (14.11.2012): http://www.vlada.cz/assets/evropske-zalezitosti/dokumenty/NPR_2012_FINAL_ CZ_15052012.pdf OECD (2004) Understanding Economic Growth OECD (2007) Work on Employment, Integration Migration, Social Policies and Health OECD (2010a) Health System Priorities when Money is Tight. OECD Health ministerial meeting. Forum on Quality of Care, Paris 2010 OECD (2010b) Healh care systems: Getting more valu efor money. OECD Economics departement Policy Notes, No. 2. 2010 Pick, M.: Sociální stát a globalizace. Britské listy 2.7.2004 Pierson, Ch.: The Modern State. Routledge, New York. 1996 Prasad, M. The Politics of Free Markets . The Rise of Neoliberal Economic Policies in Britain, France, Germany, and the United States. The University of Chicago Press 2006.


9

Ritchey, T. General Morphological Analysis. A general method for non-quantified modelling. Swedish Morphological Society 1998, http://www.swemorph.com/pdf/gma.pdf Suhrcke, M., Rocco, L., McKee, M.:Health: a vital investment for economic development in eastern Europe and central Asia. World Health Organization 2007, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies Dostupné z: http://www. euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/74739/ E90569.pdf Stiglitz, J.E.: Jiná cesta k trhu. Hledání alternativy k současné podobě globalizace. Prostor, 2003. Suša, O. Globalizace v sociálních souvislostech současnosti. Diagnóza a analýza. Filosofia, Praha 2010 Šrubař, I. Neoliberal.ismus, transofmrace a občanská společnost. Sociologický časopis 1996, 32(1): 67-78 Švihlíková, I.: Globalizace a krize. Souvislosti a scénáře. Grimmus 2010 Vacátko, M.. Komparace jednání vládních politic-

10


kých stran při formulaci cílů zdravotní politiky v ČR po roce 1990. Praha, 2011. 62 s. Bakalářská práce (bc.) Univerzita Karlova, Fakulta sociálních věd, Institut sociologických studií. Vedoucí bakalářské práce MUDr. Petr Háva Večerník, J. Transformační procesy v socio-ekonomické perspektivě. Sociologický časopis 1997, 33(3): 259-272 Walt, G. Health Policy. An Introduction to Process and Power. People,, governments and international agencies – who drives policy and how it is made. Zed Books, London 1994 Wallt, G. Et al. Doing health policy analysis: methodologicasl and conceptual reflections and challenges. Health Policy and Planning 2008, 23(5): 308-317 WHO 2007 – Towards Health – equitable globalization: Rights, regulation and redistribution. Final report to the Commission on social determinant of health. Globalization and Health Knowledge network: Research paper. June 2007 WHO 2008: WHO European Ministerial Conference

on Health Systems: „Health Systems, health and Wealth“. Tallin, Estonia, 25.-27. June 2008. Report http://www.euro.who.int/InformationSources/Publications/Catalogue/20090122_1 WHO 2012: Health 2020: a European policy framework supporting action across government and society for health and well-being. Dostupné z: http:// www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/ health-policy/health-2020 (14.11.2012) Woodward, D. a kol.: Globalization and health: a framework for analysis and action. Bulletin of the World Health Organization 2001, 79: 875-881 Yamaguchi, Kazuo. 1991. Event History Analysis. Sage Publications. Newbury Park, CA.

www.zdravcr.cz

SUMMARY Need of social health services for eldery in Prague. Reflection of current situation. Mgr. Kotrusová Miriam, Ph.D.1, 2, PhDr. Janečková Hana, Ph.D. 3, Mgr. Ing. Angelovská Olga 1, Mgr. Dobiášová Karolína 1, 2 The increasing number of dependent seniors requires an adequate response from long-term care system for these citizens. This mean a search for setting of cooperation between formal and informal care, and need for appropriate forms of long-term care (field care, outpatient care and residential services) There is an increasing need for health and social services to relate mutually and cooperate flexibly, so that they would appropriately meet the current needs of seniors and their family caregivers. The article is focused on long-term care for the senior population in the capital Prague in comparison with other Czech regions and identifies the most neuralgic points of longterm care in Prague. It uses both qualitative and quantitative methods to analyse in detail supply of long-term care services in Prague from the point of view of main stakeholders. Results of the qualitative and quantitative research show serious deficits both in services offered and their interconnection. Key words: Long-term care, social services, health services, seniors, formal (home and institutional) care, informal (family) care O autorech: 1 Fakulta sociálních věd Univerzity Karlovy, Institut sociologických studií, Katedra veřejné a sociální politiky 2 Fakulta sociálních věd Univerzity Karlovy, Centrum pro sociální a ekonomické strategie 3 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Ústav ošetřovatelství

www.zdravcr.cz

Potřeba sociálně -zdravotních služeb pro seniory v Praze. Reflexe současného Stavu. Mgr. Kotrusová Miriam, Ph.D.1, 2, PhDr. Janečková Hana, Ph.D. 3, Mgr. Ing. Angelovská Olga 1, Mgr. Dobiášová Karolína 1, 2

Situace v oblasti sociálně – zdravotní péče o seniory. Optimalizace vztahů mezi potřebou a nabídkou služeb. Úvod Problematika sociálně-zdravotní péče o závislé osoby seniorského věku se s narůstajícím počtem těchto lidí stává velmi významnou jak v oblasti výzkumu, tak praxe. Obecně můžeme konstatovat, že ve vyspělých průmyslových zemích dochází v oblasti dlouhodobé péče (1) o závislé seniory ke dvěma základním procesům. Na jedné straně jde o hledání optimálního nastavení spolupráce mezi formální a neformální péčí, na straně druhé o rozvíjení vhodných forem péče - terénních, ambulantních i pobytových služeb - a služeb zdravotních a sociálních tak, aby na sebe navazovaly a dokázaly pružně uspokojovat aktuální potřeby seniorů a jejich rodinných pečujících. Zároveň se v současné Evropě objevuje tendence k posilování významu neformálních poskytovatelů péče, zejména ze strany rodinných příslušníků, kteří významným způsobem doplňují (v méně optimálním případě suplují) formální péči. Tento proces refamilializace se odehrává i v severských

zemích, kde předchozí vývoj v oblasti systému sociální ochrany vedl spíše k defamilializaci, nahrazování neformální péče rodiny formálními službami (Glenn, 2000; Pavolini, Ranci, 2008). (2) Souběžně dochází k procesu deinstitucionalizace, tj. oslabování významu velkých pobytových zařízení v péči o závislé osoby a koncentrace velkého počtu osob odkázaných na pomoc do jedné instituce. Hledají se jiné formy péče, které mohou být poskytovány v přirozeném sociálním prostředí, tedy v domácnostech seniorů nebo v jejich blízkosti (v komunitě, příp. obci, ve které žijí). Tento trend reaguje především na rizika klasické institucionální péče popsané Goffmanem (1961). Ideálním řešením v oblasti institucionální dlouhodobé péče se zdají být malá komunitní gerontologická centra se širokým spektrem služeb pokrývajících potřeby seniorů – od programů podpory zdraví a sociální aktivizace, přes terénní služby sociální a zdravotnické, přes ambulantní


11

služby nejrůznějších forem, až po pobytové služby pro výrazně nesoběstačné občany odkázané na dlouhodobou – sociálně-zdravotní péči. Uvedený trend se prosazuje v nejvyspělejších zemích (např. Norsko, Švýcarsko), v ČR se však tento model vyskytuje pouze ojediněle. Procesy spojené s deinstitucionalizací v oblasti dlouhodobé péče vedou k většímu rozvoji domácí péče, který je reakcí na přání osob závislých na péči setrvat co nejdéle v prostředí, kde se cítí doma, a svůj domov opustit teprve až v nejnutnější nouzi. (OECD, 2005; Jenson, Jacobzone, 2000). Také po finanční i kvalitativní stránce je domácí péče daleko efektivnější než ústavní péče a vývoj v řadě vyspělých zemí se ubírá tímto směrem. Nejdůležitější formou podpory na péči závislých seniorů a jejich setrvání v přirozeném sociálním prostředí i v době snížení jejich soběstačnosti je vhodná kombinace neformální péče rodiny a formálních terénních sociálních a zdravotních služeb. Cílem tohoto článku je popsat, jaká je situace v oblasti sociálně-zdravotních služeb určených pro seniorskou populaci v hlavním městě Praha (HMP) ve srovnání s dalšími regiony ČR; dále identifikovat nejvýznamnější neuralgické body současného systému dlouhodobé sociálně-zdravotní péče v HMP, a to na základě kombinace kvantitativního i kvalitativního přístupu. Současné situaci v HMP se budeme věnovat v souvislosti s moderními trendy v oblasti sociálně–zdravotní péče ve vyspělých průmyslových zemích. Nejdříve shrneme hlavní problémová místa systému sociální péče v ČR a pak budeme podrobněji analyzovat existující nabídku sociálně-zdravotních služeb v HMP na základě kvantitativních dat. V další části budeme tuto situace reflektovat očima zúčastněných aktérů, tj. uživatelů služeb a jejich rodinných příslušníků, poskytovatelů a zadavatelů sociálních a sociálně–zdravotních služeb. V závěru zhodnotíme současnou situaci v HMP z hlediska moderních trendů v oblasti sociálně-zdravotní péče i nabízeného teoretického rámce.

Metodologie Tento článek vychází z analýzy kvantitativních dat z Registru poskytovatelů

12


sociálních služeb a z kvalitativních dat získaných v rámci projektu „Analýza potřeb a nabídky sociálních služeb na území hlavního města Prahy“(3), které jsme podrobily sekundární analýze vzhledem k cílové skupině seniorů. Seniory s ohledem na zaměření článku vymezujeme jako osoby starší 65 let pobírající příspěvek na péči alespoň v prvním stupni. Vlastnímu kvalitativnímu šetření předcházela podrobná rešerše a studium dokumentů tzv. „desk research“ s cílem identifikovat relevantní problémové oblasti vztahující se k problematice sociálních a sociálně–zdravotních služeb pro seniory. Zaměřily jsme se zejména na tyto prameny: závěrečné zprávy z ad hoc šetření se zaměřením na oblast sociálních a sociálně-zdravotních služeb v HMP, akademické texty a studie věnující se problematice seniorů a sociálních a sociálně-zdravotních služeb, výroční zprávy vybraných poskytovatelů sociálních a sociálně-zdravotních služeb seniorům působících na území hlavního města a jejich webové stránky, další veřejně-politické dokumenty (relevantní právní normy, strategie, koncepce a programy v různých oblastech sociální a zdravotní politiky ve vztahu k seniorům na úrovni hlavního města Prahy i České republiky). Pro sběr kvalitativních dat byla zvolena kombinace dvou metod – v úvodní fázi projektu osobní polostrukturovaný rozhovor (Flick, 1997; Silverman, 2005; Kaufmann, 2010) a následně k ověření a doplnění poznatků metoda ohniskové skupiny (focus group) (Morgan, 1997; Flick 2009). Pro plastičtější zachycení studované problematiky byly rozhovory realizovány se zástupci odlišných skupin aktérů politiky sociálních služeb: poskytovateli sociálních a sociálně-zdravotních služeb pro seniory, zástupci městských částí odpovědnými za problematiku sociálně-zdravotní péče, uživateli služeb (seniory), osobami pečujícími o seniora. Celkem bylo na podzim 2011 realizováno 34 rozhovorů v délce trvání 30 – 120 minut. Na realizované rozhovory navázaly počátkem roku 2012 dvě focus groups, jejichž účastníky byli zástupci městských částí, zástupci poskytovatelů sociálních služeb pro seniory a zástupci cílové skupiny. Dohromady bylo v obou skupinách 17 účastníků. Při zpracování dat byla využita tematická analýza (Ryan, Bernard, 2003). Na základě „desk research“ a realizo-

vaných pilotních rozhovorů byl sestaven seznam témat, která měla primárně vztah k cílové skupině seniorů a jejím potřebám, nabídce sociálních a sociálně-zdravotních služeb, a dalších témat, která se opakovaně objevovala a pro uspokojování potřeb a poskytování sociálních a sociálně-zdravotních služeb seniorům se ukazovala být klíčová. Následně byla sestavena samostatná sada kódů. Aby bylo možné na určité téma nahlédnout z perspektivy různých aktérů, byla průřezová témata v jednotlivých kódových sadách pojmenována stejně. To umožnilo např. porovnat, jak hodnotí dostupnost služeb zástupci cílových skupin a jak stejné téma vnímají poskytovatelé či zástupci městských částí (Analýza potřeb…, 2012). Data byla analyzována prostřednictvím softwaru pro kvalitativní analýzu dat NVivo 9.

Teoretický koncept „kontinua“ a integrita – sociálně-zdravotně služeb. Důležitým aspektem při poskytování sociálně-zdravotních služeb seniorům je pokrytí jejich různorodých potřeb, které souvisejí jak se zajištěním jejich soběstačnosti, tak s aktuálním zdravotním stavem. Poskytovaná péče by měla pokrývat všechny jejich potřeby, nejenom ty nejzákladnější. S touto myšlenkou souvisí teoretický koncept „kontinua péče“ (potřeb a služeb), který se opírá zejména o integraci různých služeb poskytovaných seniorům: zdravotních a sociálních; služeb poskytovaných v domácím prostředí a služeb v institucích; etc. Termín kontinuum péče jako první použili Liebowitz a Brody v 70. letech při popisu integrace výzkumu a praxe v poskytování zdravotní péče seniorům. (McBryde-Foster, Allen, 2004) Dnes se většinou chápe v souvislosti s poskytováním péče jednotlivému klientovi a s managementem této péče a podpory vhodně cílené takovým způsobem, že žádná klientova potřeba nezůstane neuspokojená. Původně se daný přístup týkal zejména oblasti zdravotních služeb (se zaměřením na systém zdravotní a paliativní péče, duševní zdraví, dále biomedicínskou péči, institucionální systém zdravotní péče). (Kerber et al., 2007) V současnosti je používán zejména v souvislosti s dlouhodobou péčí o lidi s komplexními a chronickými problémy. Evashwick (2005) definuje kontinuum péče jako na klienta orientovaný

www.zdravcr.cz

systém, který obsahuje nejen veškeré služby, ale také integrující mechanismy řídící a doprovázející klienty v průběhu času přes obsáhlý systém zdravotních a sociálních služeb na různých úrovních intenzity péče. Kontinuum péče je více než souhrn služeb, je to integrovaný systém péče, v jehož rámci jsou různé služby (jak akutní tak dlouhodobé péče) vzájemně propojené. Perspektiva kontinua služeb zároveň předpokládá zapojení do péče o závislé seniory formální i neformální poskytovatele, tj. vytváření podmínek pro jejich co nejlepší koordinaci a spolupráci. Přístup, který využívá myšlenky kontinua, má za cíl financovat a poskytovat služby takovým způsobem, aby: 1) uživatelům, příp. jejich rodině byly nabízené dobře skombinované a propojené služby v jakémkoliv čase a v jakékoliv situaci; 2) byl lépe zajištěn management přechodu mezi jednotlivými službami dle měnících se potřeb klientů, např. mezi jejich domácností, zdravotnickým a pečovatelským, příp. doléčovacím zařízením. (OECD, 2005; Colombo et al., 2011)

třetiny vyspělých průmyslových zemí má problémy s přesunem seniorů z ambulantní péče do dlouhodobé sociální péče a čtyři pětiny s jejich přesunem z akutní péče do péče dlouhodobé. (Colombo et al, 2011)

Situace v oblasti sociálnězdravotní péče v ČR. Oblast péče, která se odehrává na pomezí dvou rezortů, rezortu zdravotnictví a rezortu sociálních věcí patří dlouhodobě k nejslabším, nejdiskutovanějším a neřešeným oblastem zdravotní a sociální politiky v ČR. Tam, kde je nutná pečlivá koordinace a hledání vazeb, efektivního finančního zabezpečení a citlivého využití veškerého přirozeného potenciálu, který v sobě skrývá komunita, neformální sociální síť a lidská solidarita v péči o nejzranitelnější část obyvatelstva, tam se setkáváme s nekoncepčností, nedostatkem vzájemné synergie, „přehazováním“ zodpovědnosti z jednoho rezortu na druhý, plýtváním zdroji finančními i lidskými, nezájmem a lhostejností.

Slabou stránkou současného systému Nezanedbatelnou součástí teoretického sociálních a zdravotních služeb je přepřístupu kontinua péče jsou také jeho devším nedostatečná návaznost socipraktické implikace, a to zejména v sou- ální a zdravotní péče. Zdravotní systém vislosti s financováním péče. Pokud a sociální systém tvoří v ČR dvě větve potenciální uživatel nedostane správ- institucionálního zabezpečení života staréhoanesoběstačného ně načasovanou péči,kobvykle Tabulky a grafy clánku č.skončí 1. DObiasova spol. senioři člověka s dov zařízení, které mu poskytne zbytečně sud nedořešeným systémem spolupránákladnou péči. Dle zjištění OECD dvě ce. Nemožnost poskytovat integrova-

nou individuální sociálně-zdravotní péči dle potřeb pacienta (klienta) vzhledem k odděleným finančním zdrojům, stejně jako podcenění postakutní (následné) a dlouhodobé péče o chronicky nemocné seniory, která je u nás stále poddimenzována. Zatímco ČR dosahuje velmi dobrých výsledků např. v péči o děti (nejnižší kojenecká úmrtnost v rámci OECD), v péči o seniory zaostává (střední délka života pro jedince v 65 letech je o 4 roky kratší než např. ve Švýcarsku a patří k nejkratším v Evropě). (OECD, 2007a,b) Problematika dlouhodobé péče se týká bezmála čtvrt milionu lidí. Toto číslo není nikterak nadsazené vzhledem k tempu demografického stárnutí. Byť lze i v tomto segmentu populace počítat s rozvojem zdraví a kompresí nemoci jako výsledkem úspěšné medicíny i zdravého životního stylu, vyššího standardu bydlení, zdravější výživy a dostatku pohybových aktivit, přesto současná geriatrie odhaduje, že potřeba intenzivní dlouhodobé institucionální péče se týká minimálně 3% seniorské populace (tj. v současné době u nás zhruba 36 000 osob). K tomuto počtu osob je nutné připočítat ty, kteří potřebují značnou míru dopomoci, celkově se pak jedná, a to i v porovnání se zahraničními údaji, asi o 5% osob (tj. 60 000 lidí). (Kalvach, 2011; Válková, Kojesová, Holmerová, 2010) Tomuto počtu by měla odpovídat i kapacita lůžek vyčleněných speciálně

Tabulka č. 1:sociální kapacita služeb sociální péče a souvisejících zdravotnických Tabulka č. 1 Kapacita služeb péče a souvisejících zdravotnických služeb pro seniory aslužeb osoby se zdravotním postižením v r. 2008 pro seniory a osoby se zdravotním postižením v r. 2008 počet míst (klientů)

ČR

centra denních služeb

denní stacionáře

týdenní stacionáře

domovy pro osoby se domovy pro zdravotním seniory postižením

domovy se zvláštním režimem

chráněné bydlení

pečovatelská služba

osobní asistence

léčebny pro dlouhodobě nemocné

domácí zdravotní péče

7 540

2 989

1 009

15 113

37 733

7 396

2 503

128 250

2 608

7 194

134 436

Hl. m. Praha

16

52

82

525

2 241

197

242

25 835

71

1 009

19 795

Středočeský

1 306

462

241

1 666

4 916

719

353

13 487

467

884

19 800

Jihočeský

45

38

118

765

2 877

395

131

8 561

26

415

9 138

Plzeňský

31

146

64

1 160

1 674

326

54

8 930

92

380

9 415

Karlovarský

30

143

22

631

905

184

21

4 494

156

453

7 473

0

136

77

2 043

4 311

816

156

4 792

21

477

5 156

251

106

84

347

888

355

87

5 063

385

59

15 106

83

166

37

770

2 143

247

63

4 157

118

458

4 428

0

97

18

869

2 192

209

161

5 330

82

186

8 494

108

250

44

642

2 197

399

10

6 008

108

505

8 168

4 200

132

50

1 495

3 059

1 774

67

18 727

145

363

4 190

Olomoucký

451

347

26

1 295

2 664

350

522

6 581

302

542

11 172

Zlínský

165

341

73

1 207

2 972

327

486

5 676

150

419

7 166

Moravskoslezský

854

573

73

1 698

4 694

1 098

150

10 609

485

1 044

4 935

Ústecký Liberecký Královéhradecký Pardubický Vysočina Jihomoravský

Pramen: Statistická ročenka z oblasti práce a sociálních věcí 2007, MPSV, Praha 2008 Zdravotnická ročenka České republiky 2007, www.uzis.cz Lůžková péče 2008, www.uzis.cz interní údaje MPSV vlastní propočty

www.zdravcr.cz

Zdroj: Průša a kol., 2010


13

pro osoby vyžadující dlouhodobou institucionální péči. Tuto potřebu kapacita stávajících služeb, až na místní výjimky, pokrývá. Bezprecedentní výjimkou je hlavní město Praha, kde počet lůžek na 1000 obyvatel dosahuje vůbec nejnižší hodnoty z celé republiky (viz tabulka č. 1). Situace v HMP Praha bude podrobněji rozebrána později. Závažným problémem v oblasti celkové nabídky sociálních a sociálně-zdravotních služeb je její velká nevyrovnanost. Velmi záleží na tom, jaká je lokální sociální politika jednotlivých krajů. Zároveň se ukazuje, že domovy pro seniory jsou v ČR využívány klienty s nízkým stupněm závislosti, o nichž by mohlo být velice dobře postaráno formou domácí péče. Dle údajů uvedených v dopise premiéra Nečase Ing. Horeckému, předsedovi Asociace poskytovatelů sociálních služeb ČR, ze dne 16. 8. 2012 je v současné době v domovech pro seniory 36 740 ubytovacích kapacit. Z tohoto počtu je cca 3 730 míst (10,2%) obsazeno obyvateli bez stupně závislosti, 7 620 míst (tj. 20,7%) míst je obsazeno obyvateli s I. stupněm závislosti a 9 690 míst (tj. 26,4%) je obsazeno obyvateli s II. stupněm závislosti. (Dopis…, 2012)

Současný stav sociálnězdravotní péče o seniory v Praze. Základní premisou determinující rozvoj sociálních služeb v hlavním městě je stárnutí populace. Očekává se, že populace starší 65 let bude tvořit v r. 2030 více než čtvrtinu obyvatelstva Prahy (Základní tendence .., 2011). Praha je specifická diferenciací jednotlivých pražských čtvrtí co do věkové struktury obyvatelstva. Rozdíly jsou extrémně veliké. Zatímco v některých městských částech již dnes tvoří senioři nad 65 let téměř čtvrtinu obyvatel, jiné části jsou relativně mladé s podílem seniorů nižším než 10%. (Janečková, Angelovská, 2011) Je zřejmé, jak ukazují analýzy demografického vývoje, že v městských částech s tradičně vysokým podílem staršího obyvatelstva dochází ke stagnaci jeho nárůstu, zatímco městské části s původně mladší populací, začínají rychle stárnout. Podrobné analýzy demografické struktury obyvatelstva Prahy ukazují na výraznou sociálně prostorovou diferenciaci a její potenciální

14


rizikovost (Vobecká, 2008; Ouředníček, Sýkora; 2002; Novák, 2007). Z pohledu poskytování sociálních a sociálně-zdravotních služeb je důležitý nejen vysoký podíl obyvatelstva nad 65 let, ale i rychlý růst počtu nejstaršího obyvatelstva nad 80 let, kteří jsou nejčastějšími uživateli pobytových sociálních služeb. Ještě v roce 2005 bylo v Praze 47 tisíc obyvatel nad 80 let, v r. 2010 to bylo již téměř 55 tisíc. Nejvíce přibylo osob nad 85 let, a to o celých 50% ve srovnání s rokem 2005. (Základní tendence …, 2011) Stárnutí obyvatelstva lze zachytit indexem stáří, který ukazuje, kolik osob nad 65 let připadá na 100 dětí ve věku do 15 let. V Praze dosahuje tento index hodnoty 129,7 (Zdravotnictví …, 2012) a dlouhodobě vysoce překračuje celorepublikový průměr, který činí 110,3 (Vývoj obyvatelstva …, 2012). V řadě pražských městských částí s nepříznivými věkovými charakteristikami, s vysokým podílem obyvatelstva vysokého věku ohroženého vznikem závislosti, existuje riziko, že obyvatelé nebudou mít k dispozici dostatečnou kapacitu pobytových zařízení v místě, kde žijí. To je ovšem v naprostém rozporu s trendem nastaveným v celé Evropské unii, kterým je zajištění dostupných služeb pro seniory (včetně pobytových) v komunitě, v blízkosti jejich bydliště. (Dvořák, 2012; Apuzzo, 2012) Trendy populačního stárnutí a proměny demografické struktury by se měly odrážet v kapacitách služeb určených pro seniory. Pobytové služby pro seniory zahrnují jednak domovy pro trvalý pobyt – domovy pro seniory a domovy se zvláštním režimem (např. pro osoby s demencí) – jednak zařízení pro přechodný pobyt, tedy odlehčovací služby a sociální služby ve zdravotních zařízeních. Dostupná data svědčí o tom, že těchto kapacit je v hlavním městě celkově nedostatek a že i jejich rozložení je nevyrovnané. Největší kapacity jsou soustředěny především do velkých domovů pro seniory na úkor malých komunitních gerontologických center se širokým spektrem služeb pokrývajících potřeby seniorů. Na katastrálním území hlavního města je k dispozici v těchto zařízeních celkem 3113 lůžek, mimo své území pak má HMP k dispozici ještě 500 dalších lůžek. Pokud zůstaneme pouze u služeb do-

movů pro seniory s kapacitou 2684 lůžek, pak vychází pro hlavní město Prahu relace 13 lůžek na 1000 obyvatel nad 65 let, což je pouze poloviční hodnota srovnatelného ukazatele za celou ČR (25 lůžek na 1000 osob nad 65 let) a je to vůbec nejhorší relace v porovnání se všemi kraji ČR (Průša, 2010). (Viz graf č. 1.) Obdobná situace platí pro obyvatele nad 80 let. Zatímco pro průměr celé ČR ve vybavenosti místy v domovech pro seniory je téměř 110 lůžek v domovech pro seniory na 1000 osob starších 80 let (Průša, 2010), v Praze je to polovina (44 lůžek v domovech pro seniory na 1000 obyvatel nad 80 let) a je nejnižší ze všech krajů ČR. Existují dokonce městské části, které na rychlý růst podílu velmi starých seniorů („the old old“) s vysokým rizikem vzniku závislosti a potřebou řešit problém péče nejsou připravené vůbec. Je otázkou, zda obyvatelstvo těchto MČ bude mít k dispozici potřebné terénní i pobytové sociální služby v místě, kde žije. Ještě horší je vybavenost lůžky v domovech se zvláštním režimem, kdy Pražané nad 65 let mají k dispozici pouze 1 lůžko na 1000 obyvatel své věkové kategorie (necelá 4 lůžka na 1000 obyvatel nad 80 let). V Praze je tak 5krát méně lůžek v domovech se zvláštním režimem než je průměr celé ČR (5 lůžek na 1000 obyvatel starších 65 let) a významně se opožďuje za nejlepšími kraji (Jihomoravský s 10 lůžky a Ústecký se 7,5 lůžky na 1000 obyvatel nad 65 let). Situaci neřeší významně ani skutečnost, že více než dvojnásobná kapacita pro občany s demencí je k dispozici mimo Prahu (100 lůžek) a na jejím okraji (150 lůžek). (Janečková, Angelovská 2011) Nedostatek registrovaných pobytových služeb pro osoby s demencí vytváří pro pečující rodiny situaci nouze, která je snadno zneužitelná. Lidé s demencí jsou ohroženi špatnou péčí i v registrovaných službách, pokud není i zde nastavena dostatečná odbornost a kvalita. Dlouhodobá péče o osoby s demencí tak představuje zejména v hlavním městě opravdu závažný problém. Celkový nedostatek pobytových služeb v hlavním městě celkově je navíc doprovázen jejich nerovnoměrným rozmístěním, přičemž největší kapacity jsou sou-

www.zdravcr.cz

tecký

0

136

77

2 043

4 311

816

156

4 792

21

477

5 156

251

106

84

347

888

355

87

5 063

385

59

15 106

83

166

37

770

2 143

247

63

4 157

118

458

4 428

0

97

18

869

2 192

209

161

5 330

82

186

8 494

108

250

44

642

2 197

399

10

6 008

108

505

8 168

4 200

132

50

1 495

3 059

1 774

67

18 727

145

363

4 190

omoucký

451

347

26

1 295

2 664

350

522

6 581

302

542

11 172

nský

165

341

73

1 207

2 972

327

486

5 676

150

419

7 166

erecký

álovéhradecký

rdubický

sočina

omoravský

středěny především do velkých domovů zálibám. Na druhém pólu jsou osoby 854 573 73 1 698 4 694 1 098 150 10 609 485 pro seniory na úkor malých komunitních s výrazně sníženou soběstačností, ktemen: Statistická ročenka z oblasti práce a sociálních věcí 2007, MPSV, Praha 2008 gerontologických center se širokým ré potřebují celodenní péči pečovatelů, Zdravotnická ročenka České republiky 2007, www.uzis.cz Lůžková péče 2008, www.uzis.cz spektrem služeb pokrývajících různé a to buď v rámci domácí, nebo instituinterní údaje MPSV potřeby seniorů – od programů podpory cionální péče. Námi realizované kvalitavlastní propočty zdraví a sociální aktivizace, přes terénní tivní šetření mezi aktéry sociální a socislužby sociální a zdravotnické, přes am- álně-zdravotní péče potvrdilo výsledky bulantní služby nejrůznějších forem, až již dřívějších výzkumů (Agora, 2008), že po pobytové služby pro nesoběstačné senioři v závislosti na zdravotních omeobčany odkázané na dlouhodobou so- zeních a míře soběstačnosti preferují zůciálně-zdravotní péči. stat co nejdéle ve svém domácím prostředí, kde by jim péči poskytovali jejich af č. 1: Vedle neuspokojivé nabídky pobyto- příbuzní ve spolupráci s terénními pravých služeb pro seniory v Praze je ne- covníky v sociálních a sociálně–zdra-

ravskoslezský

Graf 1: Vybavenost krajů místy v domovech pro seniory v relaci na tisíc osob starších 65 let v roce 2008

Zdroj: Průša a kol., 2010

dostatečná i nabídka terénních služeb, kdy např. v celé Praze najdeme pouze oj: Průša a 16 kol.center 2010 pro seniory (center denních služeb, denních a týdenních stacionářů) s kapacitou 184 klientů, což je zanedbatelný počet. (Janečková, Angelovská, 2011)

Reflexe současné situace z pohledu zúčastněných aktérů. Senioři jsou velmi heterogenní sociální skupinou, kde hlavním diferencujícím kritériem určujícím jejich vztah k sociálním a sociálně-zdravotním službám není samotný věk, ale věk v kombinaci s jejich zdravotním stavem. Na jedné straně seniorské populace najdeme osoby, jejichž relativně dobrý zdravotní stav jim umožňuje žít ve svém domově a s pomocí své rodiny nebo terénních sociálních pracovníků zvládat každodenní běžnou péči o sebe a svoji domácnost a vedle toho se také věnovat svým

www.zdravcr.cz

votních službách. Stejný názor vyjádřili i osoby, které o seniory v domácnostech pečují. „Protože to (pobyt v léčebně pro dlouhodobě nemocné, pozn. autorů) by pro ně bylo asi jako úplně to nejhorší. Toho oni se prostě hrozně bojej, hrozně jsou na ten domov fixovaný.“ (pečující osoba) Zároveň námi dotázaní zástupci poskytovatelů terénních sociálních a sociálně-zdravotních služeb potvrdili, že jsou schopni poskytovat péči v domácím prostředí i seniorům s výrazně sníženou soběstačností: „Mám tu zkušenost, že my jsme dochovali spoustu seniorů s velmi těžkým zdravotním postižením skoro až do smrti. […] Že i s tím velmi těžkým zdravotním postižením v seniorském věku jim ta terénní služba stačila, pokud byla poskytována individualizovaně a kvalitně, […] třeba a v kombinaci s „homecare“, tak to stačilo. Ti lidé nemuseli odcházet ani do ústavů, ale

dokonce4 935 ani do zdravotnického zařízení. […] To je hrozná škoda, protože to je nejlevnější způsob poskytování služeb, ty terénní služby.“ (poskytovatel)

1 044

V souladu s výše zmíněným současným trendem v poskytování sociálních a sociálně- zdravotních služeb seniorům tzv. kontinuem péče (OECD, 2005; Colombo et al., 2011), se proto pokusíme v následujícím textu přinést odpovědi na otázky: Nakolik jsou nabízené služby dostupné v aktuální tíživé situaci seniorů a jejich rodin a jak je zajištěna jejich návaznost dle měnících se potřeb uživatelů či potencionálních uživatelů? Optikou námi dotázaných respondentů se ukázalo, že pro řadu seniorů je významnou překážkou využívání terénních služeb jejich finanční nedostupnost. Spoluurčujícím faktorem (kromě zdravotního stavu a rodinných poměrů) toho, zda a na kolik senioři využívají pomoc terénních sociálních pracovníků ve svých domácnostech, je jejich životní úroveň.(4) „Takže tohleto je jako citelná věc, která samozřejmě jako trápí klienty samý, ale taky nás, protože víme, že existují lidé, kteří potřebují naši pomoc, ale nemohou si jí zkrátka dovolit. A v našich silách není, protože na to žádný mechanismus není, abychom mu dopřáli to, co potřebuje a jako zafinancovalo se to odjinud. Čili pokud není fungující, komunikující a ochotná rodina, tak prostě člověk, který má nízký příjem, nemá možnost si službu, kterou potřebuje, zajistit.“ (poskytovate) Ale i v případech, kdy má rodina snahu se o svého rodinného příslušníka starat v domácím prostředí, jsou pro ni v případě vyšších stupňů závislosti opečovávané osoby potřebné formální sociální a sociálně-zdravotní služby finančně nedostupné: „… příspěvek na péči v těch složitějších případech je málokdy dostačující. 24hodinová služba osobní asistence je zhruba 650 hodin měsíčně. 650 hod/měs. x 100 Kč je 65 000 Kč, my potom dáváme nějakou slevu, takže je to zhruba těch 60 000 Kč a maximální příspěvek na péči je 12 000 Kč. Tohle je opravdu mimořádný případ, to nastane málokdy. Ale častější je, že ten člověk má náročnost na služby 30-40 000 Kč měsíčně a dostává 12 000 Kč jako příspěvek.“ (Poskytovatel) Problém finanční nedostupnosti služeb reflektují i představitelé samosprávy: „Spousta lidí by potřebo-


15

valo asistenční službu [osobní asistenci] a bohužel prostě asistenční služba není věc, kterou prostě by si mohli dovolit“ (zástupce městské části). Z našeho šetření dále vyplynulo, v souladu s již dříve realizovanými výzkumy (Agora, 2008; Kuchařová a kol.; 2009), že významnou bariérou pro udržení seniorů v jejich přirozeném domácím prostředí je i nedostatečná kapacita terénních služeb (pečovatelská služba, osobní asistence aj.). „Těm klientům, co máme, se snažíme vyjít vstříc. Nad rámec musíme odmítnout. Někdy se ta kapacita uvolní, klienti třeba zemřou. Myslím, že můžeme uspokojit tak dvacet (nových uchazečů, ze sta). (poskytovatel). Ukázkou nízké flexibility systému sociálních a sociálně-zdravotních služeb jsou zejména situace akutní potřeby terénních i pobytových služeb. V našem výzkumu se ukázalo, že ke změnám zdravotního stavu a soběstačnosti dochází u starších osob často náhle a nezřídka zásadním způsobem: „… ona ještě vstala, aby si vzala nějaké prášky na spaní, a zlomila si krček. Tím pádem se maminka dostala do nemocnice a později byla 3 měsíce na následné péči, kde se měla podrobit rehabilitaci. Začala tam trošku chodit s chodítkem atd. a pro mne začalo to období, kdy jsem si uvědomila, že až se mi vrátí domů, jestli budu ještě schopna o ni pečovat.“ (pečující osoba) V těchto chvílích sehrává formální péče (systém sociálních a sociálně-zdravotních služeb) v podpoře seniorů a jejich neformálních pečujících nezastupitelné místo. Jedná se zejména o sociální poradenství, respitní péči, pečovatelskou službu, apod. Z našeho šetření však vyplynulo, že vzhledem k nedostatečné kapacitě těchto služeb, v řadě případů nemůže být tato aktuální potřeba uspokojena. „Tak před tím, když jsme ještě neměli tu sestru, takže teda jako pečovatelku, aby chodila na to mytí. A to pro nás neměli kapacitu. To bylo v létě a řekli mi, ať si prostě zavoláme jako koncem září. (pečující osoba) Pohledem poskytovatelů služeb je hlavním důvodem nedostatečné kapacity terénních služeb současný systém jejich financování. Vzhledem k tomu, že řada uživatelů a potencionálních uživatelů nemá dostatek prostředků, aby plně využívali tyto služby, jsou poskytovatelé závislí na různých dotacích, které jsou

16


však vzhledem k omezeným zdrojům velmi nejisté. „Kapacita je závislá na finanční podpoře a my jsme letos prodělali velice špatný rok. Museli jsme zrušit dvě pracoviště a začátkem roku jsme propustili osm osobních asistentů. Takže to bylo velice těžké pro mě z hlediska pracovníků a z hlediska klientů…“(poskytovatel) K neefektivitě využívání sociálních služeb ještě přispívá malá informovanost stávajících i potencionálních uživatelů o terénních a ambulantních službách: „..lidé, kteří se dostanou do neočekávané situace, téměř neví, že terénní služby jsou. Všichni jsou pořád zvyklí jen na ty domovy důchodců. Mají to tak zafixované z dřívějška. Když jim nastane ta situace; mají nějakého příbuzného ve špatném zdravotním stavu, tak to teprve začnou vyhledávat.“(poskytovatel) I přes zjevné preference domácí péče vedla nemožnost uhradit potřebné množství podpůrných sociálních a sociálně-zdravotních služeb některé dotázané seniory či jejich pečovatele k úvahám o využití dlouhodobé residenční péče, která je paradoxně z pohledu uživatelů méně nákladná (5). Výše zmíněné problémy jsou jednou z příčin situace, kdy zejména domovy pro seniory se v současnosti potýkají s vysokým počtem podaných žádostí, přičemž ale dle výpovědí poskytovatelů jenom část podaných žádostí je spojena s faktickým zájmem o umístění. „Přátelé, my máme 1000 žádostí, ano. …. Aktuálních je prosím vás minimum, jo? Teďko aktuální, co chtěj nastoupit reálně, těch lidí je 30, ano.“ (poskytovatel - účastník focus group) Vedle finanční a kapacitní nedostupnosti terénních služeb a nízké informovanosti seniorů a jejich rodin se v našem šetření objevovaly i takové důvody využívání pobytových služeb či žádosti o ně, které sahají mimo rámec sociálních a sociálně-zdravotních služeb. Jednalo se především o problémy s bydlením: jednak jeho příliš vysokou cenou a zároveň neexistencí sociálního (finančně dostupného) bydlení. „Největší problém v Praze je bydlení. Nájemné bydlení..….Protože malometrážní byty, na které je ten příspěvek nastaven neexistují. V Praze jich chybí 7.000, podle našeho výzkumu. Přímo ohroženi jsou senioři, kteří mají příjem nižší než 7 tisíc korun a těch je

4.000.“ (poskytovatel) Špatná sociální situace některých seniorů může být jednou z příčin výše zmíněného stavu, kdy v současné době žije v domovech pro seniory více než 50 % osob s žádným nebo I. a II. stupněm závislosti, o které by mohlo být postaráno v domácím prostředí. (Dopis…, 2012) Nicméně, v důsledku změn financování rezidenčních služeb postupně dochází k rostoucímu zájmu o pobytové služby u seniorů s výrazně sníženou soběstačností, kterým by měly být v podstatě tyto služby určené. Dle následujícího vyjádření jednoho z poskytovatelů však některé domovy pro seniory na tuto situaci ještě dostatečně nezareagovaly přizpůsobením povahy nabízených služeb, tj. buď se transformovat na méně soběstačnou klientelu, nebo nabízet jiný typ služeb pro seniory s vyšší mírou soběstačnosti. „Ne náhodou řeklo ministerstvo na počátku, že do domova důchodců se počítá se třetími, čtvrtými stupni. Ovšem prosím vás, to jsou pololežící a ležící lidi. Na to my nejsme zařízení. [...] Ovšem to máte nároky i personální, čili platové, kvalifikační a ten Domov se musí zařídit úplně jinak pro ty ležící lidi, jo.” (poskytovatel - účastník focus group) Kritickou oblastí institucionální péče je pohledem našich respondentů nedostatečná kapacita lůžek v domovech se zvláštním režimem v Praze, která vede k nadprůměrnému množství neuspokojených žádostí o tyto služby. Jak potvrzuje názor respondenta našeho výzkumu, tato situace staví rodinné příslušníky do náročné a téměř neřešitelné situace při hledání volné kapacity. „… protože domov důchodců pro osobu trpící Alzheimerovou chorobou získat v Praze a blízkým okolí to je úplně neskutečný. Máme zažádáno všude dva roky, dva a půl roku, a nikde nic. Jedině volno je třeba v Alzheimeru centru v Průhonicích, ale to stojí 35 tisíc.“ (pečující osoba) Snaha o hledání řešení tíživé sociální situace uživatelů a jejich rodin v některých případech nutí poskytovatele pohybovat se v prostoru částečně mimo platnou právní úpravu. Například nedostatek domovů důchodců a domovů se zvláštním režimem vede v praxi k situacím, kdy potřebné osoby využívají provizorně avšak nezřídka i dlouhodobě zařízení určená pro jiný typ péče (ze-

www.zdravcr.cz

jména zdravotnická zařízení, odlehčovací služby). Tato provizorní řešení jsou v konečném důsledku pro stát ekonomicky náročnější a z pohledu uživatelů nevyhovující: „… někdy udělaj výjimku v tom, že teda i v té odlehčovací službě toho dotyčnýho nechaj dýl, ale jinak je to tak na půl roku, že jo všade, tyhlecty domovy. Ale řikaj: „No na ulici Vám jí nedáme“. Protože já jí nemam prostě kam dát, jo. Já mam zažádáno i za Prahou všade možně různě a nikde není místo, že jo.“(pečující osoba) Vážným problémem, který nejčastěji zmiňovali poskytovatelé služeb a zástupci městských částí, je neprovázanost jednotlivých typů služeb a jejich špatná vzájemná koordinace. Týká se to jak návaznosti jednotlivých sociálních služeb mezi sebou, tak provázanosti sociálních služeb a bytové politiky (chybějící sociální byty), ale zejména sociálních a zdravotních služeb (služeb následné péče). „… Podle předpisů mezinárodních mají lidé právo na kontinuitu péče, ano. A ta kontinuita péče, návaznost u nás, mezi námi, mezi sociálkou a zdravotnictvím prosím vás není. Není, obávám se, že nebude, že se bude ta krize prohlubovat.“ (účastník focus group) Přestože poskytovatelé často vědí, jak vhodně doplnit spektrum nabízených služeb tak, aby pokryli všechny potřeby své cílové skupiny, naráží na finanční bariéru, tj. nemožnost získat prostředky na zaplacení dalších návazných služeb. „Protože naši klienti ….. jsou hospitalizovaný, a tak dále, takže jakoby přijít za nima je, bych řekla, velmi podstatný. A má to smysl i v návaznosti tý daný konkrétní služby. A my jsme třeba na tu sociální aktivizační nedostali vůbec nic jako. Takže my teď musíme různýma způsobama vlastně skrz nějaký individuální plány... nacházet cestičku, jak se za nima dostat, do toho jejich přirozenýho prostředí, nebo nepřirozenýho v tý léčebně. A v podstatě nás to děsně blokuje.“ (poskytovatel - účastník focus group) Také obtížné možnosti pro provázání zdravotních a sociálních služeb do jisté míry nutí poskytovatele pohybovat se v prostoru mimo platnou právní úpravu a významným způsobem limitují celkovou efektivnost systému služeb (vyřešení situace klienta a jeho návrat do „normálního“ života): „ ... takže jenom tím, že tady ta návaznost není, tak se tím bortí prostě několika-

www.zdravcr.cz

letá práce a to stojí i peníze.“ (účastník focus group) Navzdory legislativním problémům, které neumožňují dobrou návaznost a propojenost sociálních a zdravotních služeb, v praxi se všichni zúčastnění (zejména poskytovatelé služeb) snaží, aby uživatelé dostali všechny služby, které potřebují. „My samozřejmě spolupracujem, ale spolupracujem s těma limitama, který dneska jsou. To znamená jednak, limity těch návazných možností bych řek, a zdrojů, a limity nějakýho resortního nastavení, protože podle mě sociální a zdravotní resort jdou spíš od sebe, i z hlediska legislativy. My si nemůžem v podstatě vyměnit informace o klientech. Takže my se nikdy nedozvíme o tom, že náš klient je hospitalizovanej v psychiatrický léčebně...“ (poskytovatel - účastník focus group) Z hlediska kontinua péče o závislého seniora je ideálním řešením dělba této péče mezi profesionální poskytovatele a rodinu. Námi dotázaní poskytovatelé sociálních a sociálně- zdravotních služeb vypovídali o spolupráci s rodinou v praxi: „My se snažíme tu rodinu maximálním možným způsobem vtáhnout do té péče o klienta, tak abychom tu péči jen doplňovali tam, kde je to nezbytně nutné. Málokde poskytujeme péči skutečně 24 hodin denně.“ (poskytovatel) Na druhé straně se v námi realizovaném kvalitativním šetření ukázalo, že péče o laické pečovatele je v současném systému sociálních služeb velmi podceněnou oblastí. I přes negativní dopady pečování na život a zdravotní stav námi dotázaných pečujících osob nevyužívala většina z nich žádné služby určené laickým pečovatelům. Jen jedna respondentka uvedla, že navštěvuje pravidelná sezení určená osobám, které se věnují péči o seniora, kde má možnost promluvit s lékaři či psychology. Respondentka tento typ pomoci hodnotila velmi kladně. „…tam se konají ty čaje o páté, každých 14 dní a já tam jezdím ráda, protože se tam setkávám taky s takovou skupinkou už starých návštěvníků, taky pečovatelů, kteří jsou ve stejné situaci, a je strašně důležité si uvědomit, že jsou další lidé, kteří řeší něco podobného a dokonce bych řekla i horší situace…“ (osoba pečující) Ostatní dotázané pečující osoby, které žádnou službu nevyužívaly, zmiňovaly především potřebu psychologického poradenství, setkávání a sdílení pečujících osob, různých kursů

(zaměřených např. na depresivní stavy seniorů, na komunikaci o tématu smrti, etc.). Pohledem dotázaných pečovatelů je však důležité, aby jim určené služby vycházely vstříc jejich časovým, prostorovým a dalším potřebám.

Závěry a doporučení. Výsledky kvantitativního i kvalitativního výzkumu zaměřeného na oblast sociálních i zdravotních služeb v hlavním městě Praze poukazují na závažné deficity jak v nabídce těchto služeb, tak v jejich vzájemné propojenosti. Analýza demografické struktury obyvatelstva Prahy zároveň upozorňuje na potenciální rizika dalšího vývoje sociálních a sociálně-zdravotních služeb v hlavním městě, a to zejména vysoký a rychle se zvyšující podíl obyvatelstva nad 65 let, a dále rychlý růst počtu nejstaršího obyvatelstva nad 80 let, kteří jsou nejčastějšími uživateli pobytových sociálních a sociálně-zdravotních služeb. Z hlediska stárnutí obyvatelstva (zachyceno indexem stáří) Praha dlouhodobě vysoce překračuje celorepublikový průměr. V rozporu se současným trendem na úrovni EU poskytovat sociální a sociálně-zdravotní péči seniorům v komunitě existuje v řadě pražských městských částí s nepříznivou věkovou strukturou vážné riziko, že obyvatelé nebudou mít k dispozici dostatečnou kapacitu pobytových zařízení v místě, kde žijí. Ani v současnosti však nelze v žádném případě mluvit o tom, že by bylo pokryto celé spektrum potřeb seniorů, u nichž v důsledku zhoršujícího se zdravotního stavu a soběstačnosti vzniká závislost na pomoci rodiny, příp. zdravotnických a sociálních služeb. Nejvíce v Praze chybí kapacity v oblasti bydlení těchto osob, tedy pobytová zařízení poskytující zdravotní a sociální služby, zejména domovy pro seniory a domovy se zvláštním režimem, u nichž je situace obzvlášť deficitní a také lokálně nevyrovnaná. Poptávka po institucionálních službách by mohla být vhodným způsobem zredukována tím, že by výraznou podporu dostal rozvoj různých forem komunitních sociálních a zdravotních služeb poskytovaných v přirozeném sociálním prostředí seniorů. Jde o služby ambulantní, jako jsou centra denních služeb, stacionáře, a zejména terénní sociální služby asistenční a pečovatel-


17

ské a domácí zdravotní péče. Analýza ukázala, že tento segment je v hlavním městě sice poměrně dobře rozvinut, nicméně chybí provázanost mezi jednotlivými službami a dostatečná informovanost seniorů a rodiny o možnostech jejich využití. Zelenou by též měly dostat pobytové odlehčovací služby, které jsou určeny zejména pro pečující rodiny a umožňují jejich odpočinek. Sdílená péče rodiny a veřejných služeb by měla tvořit jádro ucelené koncepce dlouhodobé péče o křehké, na pomoci závislé seniory. Institucionální pobytové služby by se měly i nadále rozvíjet, vzhledem k demografickému i celkovému společenskému vývoji. Měly by však projít zásadní transformací směrem k jejich deinstitucionalizaci, tedy zejména směrem k zachování a posilování sociálních vazeb a začlenění v komunitě (malá zařízení) a směrem k respektování individuálních potřeb a měnícímu se zdravotnímu stavu starých lidí. To však vyžaduje komplexnější řešení na celorepublikové úrovni, než může současný systém sociálních a zdravotních služeb nabídnout. Kromě chybějícího legislativního rámce se nejzásadnějším problémem systému dlouhodobé péče u nás jeví oddělené financování sociálních a zdravotních služeb. Výsledkem současného systému financování je tak situace, kdy ztrácejí obě strany – jak uživatelé (senioři a jejich rodinní příslušníci) nedostávající kvalitní péči, tak v konečném důsledku i stát, resp. místní samosprávy, které vydávají finanční prostředky neefektivně a v rozporu s principy a současnými trendy v poskytování dlouhodobé péče o seniory. Moderní pojetí sociálních i zdravotních služeb podporuje setrvání křehkého, nesoběstačného, dlouhodobě nemocného seniora co nejdéle v jeho domácím, přirozeném sociálním prostředí. Jde o vytvoření maximálně pružného, kontinuálního systému dlouhodobé péče o seniory zaměřeného na rozvoj nebo alespoň uchování zachovalých schopností, aktivity a začlenění starých lidí se sníženou soběstačností co nejdéle do života společnosti. Nejvhodnější podobou péče o závislé seniory je dobře nastavená kombinace neformální péče rodiny a formálních sociálních a zdravotních služeb poskytovaných přímo v komunitě, pro jejichž rozvoj však v celé ČR nebyly do-

18


sud vytvořeny optimální institucionální podmínky.

Poznámky Dlouhodobou péči charakterizují geriatři jako komplex zdravotnických, sociálních a dalších služeb, které potřebují lidé se sníženou soběstačností. Potřebují podporu, pomoc zejména v základních sebeobslužných aktivitách. Podle I. Holmerové a kol. (2007) by dlouhodobá péče měla být propojením zdravotních a sociálních služeb, nikoli třetí oblastí, která by fungovala samostatně. Jde o péči, která se odklání od čistě biomedicínského modelu péče o nemocného člověka a respektuje sociální důsledky chronického onemocnění a zdravotního postižení, kdy zdravotní stav komplikuje životní situaci člověka natolik, že jeho schopnost zabezpečit si vlastními silami své základní životní potřeby je výrazně omezena nebo dokonce až zcela nemožná. Tento proces však není jednoznačný, protože v některých zemích naráží na schopnosti současných rodin pečovat o bezmocné seniory. Glenn (2000) proto poukazuje na potřebu „defamilizace péče“, tj. přenesení povinnosti pečovat o staré občany z rodiny na ostatní instituce (komunitní, soukromé poskytovatele). Realizátorem projektu bylo Centrum pro ekonomické a sociální strategie Fakulty sociálních věd Univerzity Karlovy pro Magistrát Hlavního města Prahy (MHMP). Senioři mohou kromě starobního důchodu a dalších dávek v rámci sociálního zabezpečení za tímto účelem využívat také příspěvek na péči, jehož výše se v současné době pohybuje v závislosti na míře jejich soběstačnosti od 800 do 12 000 Kč. Příspěvek na péči je nároková, pravidelná opakující se dávka poskytovaná podle zákona o sociálních službách. Příspěvek na péči se poskytuje osobám závislým na pomoci jiné fyzické osoby a je určen na úhradu za pomoc, která je osobě se zdravotním postižením poskytována rodinným příslušníkem, osobou blízkou, jinou osobou nebo registrovaným poskytovatelem sociálních služeb. http://socialnireforma.mpsv.cz/cs/23 Z pohledu veřejných výdajů je však nákladnější péče v pobytových zařízeních. Dle údajů MPSP v roce 2008 dosahovaly roční výdaje na klienta v domově pro seniory 7275 Euro, v domovech se

speciálním režimem 8292 Euro, zatímco výdaje na domácí péči na jednoho klienta dosahovaly 608 Euro ročně (Kubalčíková, Havlíková, 2011).

Souhrn Narůstající počet závislých osob seniorského věku si vyžaduje adekvátní reakci ze strany sociálně zdravotní péče o tyto osoby. Jde zejména o hledání optimálního nastavení spolupráce mezi formální a neformální péčí, a dále o rozvíjení vhodných forem péče - terénních, ambulantních i pobytových služeb - a služeb zdravotních a sociálních tak, aby na sebe navazovaly a dokázaly pružně uspokojovat aktuální potřeby seniorů a jejich rodinných pečujících. Článek se zaměřil na situaci v oblasti sociálně-zdravotních služeb určených pro seniorskou populaci v hlavním městě Praha (HMP) ve srovnání s dalšími regiony ČR a identifikoval nejvýznamnější neuralgické body současného systému dlouhodobé sociálně-zdravotní péče v HMP. Využívá kvantitativní i kvalitativní metody, na jejichž základě byla podrobně analyzována existující nabídka sociálně-zdravotních služeb v HMP a byla reflektována očima zúčastněných aktérů, tj. uživatelů služeb a jejich rodinných příslušníků, poskytovatelů a zadavatelů sociálních a sociálně zdravotních služeb. Výsledky kvantitativního i kvalitativního výzkumu ukazují na závažné deficity jak v nabídce těchto služeb, tak v jejich vzájemné propojenosti.

Klíčová slova Sociálně-zdravotní péče, sociální a zdravotní služby, senioři, formální (domácí a institucionální péče), neformální (rodinná) péče.

Tento článek vznikl za finanční podpory projektu „PRVOUK P17 – Vědy o společnosti, politice a médiích ve výzvách doby“ a projektu „Specifického vysokoškolského výzkumu SVV 2012 265 503“.

www.zdravcr.cz

Literatura:

Apuzzo G.M. HELPS Project and European priorities on active ageing. Presentation at the International Conference „Stárnutí ve Střední Evropě: Řešení otázek bydlení seniorů a domácí péče v mezinárodním srovnání. AV ČR, 25.10.2012. Agora. Souhrnná analýza potřeb uživatelů sociálních služeb. Sekundární analýza. Praha 2008 [online] Dostupné z www: http://socialnipece.praha. eu/public/8a/e4/cc/170341_4_Souhrnna_analyza_ potreb_uzivatelu_socialnich_sluzeb.pdf (citováno 25.9.2012) Analýza potřeb a nabídky sociálních služeb na území hlavního města Prahy. Závěrečná zpráva projektu. CESES FSV UK [online] Portál pro sociální oblast města Prahy Dostupné z www: HYPERLINK "http://socialni.praha.eu/ public/41/de/fe/1371068_246848_pss_zav_zprava.pdf" http://socialni.praha.eu/public/41/de/ fe/1371068_246848_pss_zav_zprava.pdf (citováno 25.9.2012) Colombo, F. et al. Help Wanted? Providing and Paying for Long-Term Care. OECD Health Policy Studies, OECD Publishing. 2011. [online] Dostupné z www: HYPERLINK "http://dx.doi. org/10.1787/9789264097759-en" http://dx.doi.org/10.1787/9789264097759-en (citováno 25.9.2012) Dvořák T. Životní podmínky seniorů a postoje k péči ve stáří – výsledky evropských výběrových šetření. Prezentace na Mezinárodní konferenci „Stárnutí ve Střední Evropě: Řešení otázek bydlení seniorů a domácí péče v mezinárodním srovnání. AV ČR, 25.10.2012. Dopis premiéra ČR P. Nečase Ing. Horeckému ze dne 16.8.2012, nepubl. Evashwick, C.J. The Continuum of Long-term Care. Thomson Delmar Learning, 2005 Flick, U. An Introduction to Qualitative Research. SAGE Publications, 2009 Glenn, E. N. Creating a Caring Society. Contemporary Sociology, Vol. 29, No. 1, Utopian Visions: Engaged Sociologies for the 21st Century (Jan., 2000), pp. 84-89. [online] Dostupné z www: HYPERLINK "https://caringlabor.wordpress. com/2011/01/25/evelyn-nakano-glenn-creating-a-caring-society/" https://caringlabor.wordpress. com/2011/01/25/evelyn-nakano-glenn-creating-a-caring-society/ (citováno 25.9.2012) Goffman, E. Asylums. Essays on the Social Situation of Mental Patients and other Inmates. Harmondsworth: Penguin Books.1961 Holmerová I., Jarolímová E., Suchá J. Péče o pacienty s kognitivní poruchou. Gerontologické centrum. Praha. 2007 Janečková, H., Angelovská, O. Sociální služby na území hl. m. Prahy. Studie zpracovaná pro Magistrát hl. m. Prahy. Interní dokument. 2011 Jenson, J., Jacobzone S. Care Allowances for the Frail Elderly and Their Impact on Women Care-Givers. OECD Labour Market and Social Policy Occasional Papers, No. 41, OECD Directorate for Employment, Labour and Social Affairs, 2000. [online] Dostupné z www: HYPERLINK "http:// ideas.repec.org/p/oec/elsaa/41-en.html" http:// ideas.repec.org/p/oec/elsaa/41-en.html (citováno 25.9.2012)

www.zdravcr.cz

Jeřábek, H. Rodinná péče o seniory jako „práce z lásky“: nové argumenty. Sociologický časopis/ Czech Sociological Review, 2009, Vol. 45, No. 2 Kalvach Z. a kol. Křehký pacient a primární péče. Praha, Grada 2011, s. 81 Kaufmann, J. C.. Chápající rozhovor. Praha: SLON. 2010 Kerber, K. J., de Graft-Johnson, J. E., Bhutta, Z. qar A., Okong, P., Starrs, A., Lan, J.E. Continuum of care for maternal, newborn, and child health: from slogan to service delivery. 13/2007, Vol 370, [online] Dostupné z www: HYPERLINK "http://www.who.int/pmnch/media/ mnchnews/2007/lancet-COC.pdf" http://www. who.int/pmnch/media/mnchnews/2007/lancet-COC.pdf (citováno 23.7.2012) Kubalčíková,K., Havlíková, J. Towards Staying at Home. Could Domiciliary Services be a Possible Way. Czech and Slovak Social Work, 5/2011, vol. 11, pp 3-16 [online] [cit. 15/08/2012] dostupné na www: http://www.socialniprace.cz/soubory/ sp5_finalnawebii-120228172147.pdf McBryde-Foster, M., Allen, T. The continuum of care: a concept development study. Journal of Advanced Nursing, Vol. 50, 6/2005, pp. 624–632 Morgan, D.L. Focus groups as qualitative research. 2nd edition. Thousand Oaks,CA: Sage Publication; 1997 Novák, J. Vnitřní členění Prahy. In Vobecká J. a kol. Sociálně prostorová diferenciace Prahy. Studie pro Útvar rozvoje hlavního města Prahy. 2007.

OECD. Long-Term Care for Older People. OECD, Paris. 2005. OECD. Health Data 2007. OECD. 2007a. [online] Dostupné z www: HYPERLINK "http://www.oecd. org/els/social/family/database" www.oecd.org/ els/social/family/database (citováno 20.9.2012) OECD. HYPERLINK "http://Health%20at%20 a%20Glance%202007." Health at a Glance 2007. OECD. 2007b. [online] Dostupné z www: www. oecd.org/health/healthdata (citováno 20.9.2012) Ouředníček, M., Sýkora, L. Současné změny v rozmístění obyvatelstva a v sociálně prostorové struktuře Prahy. Demografie 2002, 44 (4): 270-272. Pavolini, E., Ranci, C. Restructuring the welfare state: reforms in long-term care in western European countries. Journal of European Social Policy, 3/2008, Vol. 18, pp. 246-259 [online] Dostupné z www: HYPERLINK "http://esp.sagepub.com/ cgi/content/abstract/18/3/246" http://esp.sagepub.com/cgi/content/abstract/18/3/246 (citováno 20.9.2012) Průša, L. a kol. Poskytování sociálních služeb pro seniory a osoby se zdravotním postižením, VUPSV v.v.i. Praha, 2010 Ryan, G., Bernard, H. Techniques to Identify Themes. Field Methods. Vol. 15, 2003/1. [online] Dostupné z www:


19

SUMMARY Payment of hospital care in the Czech Republic Petr Háva (1) The aim of the work is to assess the development of hospital payment in the Czech Republic after 1998 in relation to the allocative efficiency of financial resources distributed among different types of Czech hospitals according to their size, function, and scope of services, using statistical data of their activities. Small and medium-sized hospitals in the Czech Republic were during the last two years challenged to further reduction of their activities (beds, staff, departments, hospitals complete interference) in the framework of their contracts with public health insurance. Previous restructuring of inpatient care in the 90s, was in accordance with the valid legislation. The current process takes place without cooperative baseline analysis and evaluation of the public administration at central and regional level. Public communication of this process in 2011-2012 was insufficient and lead to various protests by the actors concerned in hospital care. Key words: hospital payment, health policy, organization and performance

O autorech: Univerzita Karlova, Fakulta sociálních věd, U Kříže 8, Praha-Jinonice mail: [email protected] MUDr. Petr Háva, CSc

20


Úhrady nemocniční péče v ČR Petr Háva (1)

Alokační efektivita, diskurz v kontextu finančních úspor a omezení produkce ve veřejném sektoru služeb, restrukturalizace lůžkové péče. 1. Úvod (kontext, otázky, problémy) Vývoj úhrad nemocniční péče v ČR probíhal po roce 1990 v kontextu poznatkového vývoje, společenských, ekonomických a politických změn (Figueras 2005, Rokosová 2005, Večerník 1997, Klusoň 2007). Realizované změny však byly v letech 1990-2012 dominantně ovlivněny kombinací ekonomických a podnikatelských zájmů různých skupin aktérů na národní a mezinárodní úrovni (Háva 2009, Ranade 1998, Buse 2005). Vývoj demokratického rámce se v ČR vyznačuje silným akcentem na liberalizaci v kombinaci s deficitem rozvoje právního státu a po 20 letech je zřejmé, že nevede k vyvážení dominujících ekonomických zájmů se zájmy veřejnými (Pehe 2002, 2010, Klíma 2011). Důležitým kontextem českého transformačního procesu se stal neoliberalismus a jeho formulace ve Washingtonském konsensu (Williamson 1990, Šrubař 1996, Harvey 2005). Politické rozhodování (tvorba práva, financování) se v ČR oddělilo od sociální zodpovědnosti a spravedlnosti (Dvořáková 2012).

Vývoj úhradových mechanismů zdravotní péče v ČR byl v kontextu jednání aktérů integrován především „stranou nabídky“, tj. aktéry, reprezentujícími oblast produkce zdravotní péče. V globálním ekonomickém prostředí však ale nejde jenom o „domácí“ aktéry, reprezentující samotné poskytovatele zdravotních služeb, dodavatele technologií, léčiv, plátce zdravotních služeb, ale jde o rostoucí vliv zahraničních/nadnárodních aktérů (Světová banka, Mezinárodní měnový fond, OECD, WHO, soukromé nadnárodní korporace) (Preker 2003, IMF 2011, Buse 2005, Walt 2008). Reprezentace zájmů „poptávkové strany“, tj. občanů/pacientů prostřednictvím demokratických mechanismů veřejné správy ztrácí v ČR postupně své odpovídající postavení (Martiníková 2011). Jde o faktickou (ne)účast představitelů občanské společnosti ve veřejnoprávních korporacích, při výkonu samosprávy (veřejné zdravotní pojišťovny, nemocnice, kraje). Občanská sdružení, působící ve zdravotnictví/zdravotní politice, jsou podobně jako politické strany často ovlivňovány podnikatel-

www.zdravcr.cz

skými zájmy. Jde především o sdružení chronicky nemocných pacientů, podporovaná ze strany farmaceutického průmyslu. Reprezentace veřejných zájmů prostřednictvím politických stran a jejich zvolených představitelů v Parlamentu je také potlačována prostřednictvím sítí neformálních národních a mezinárodních aktérů, prosazujících podnikatelské zájmy ve zdravotnictví. Tuto situaci výstižně reflektoval v obecné rovině Klíma (2011). Občané na jedné straně ztrácí důvěru v politické strany a jejich volené zástupce v Parlamentu , a na druhé straně jejich vlastní občanské aktivity v rámci občanské společnosti a ve vztahu k tvorbě a realizaci veřejných politik nejsou rozvinuty natolik, aby vyvažovaly selhání mechanismů parlamentní demokracie (Purkrábek 1994, Linek 2010, Skovajsa 2010, Muller 2008). V české zdravotní politice tak postupně dochází ke vzniku asymetrického stavu. Občanská participace na tvorbě a kontrole zdravotní politiky je vytlačována z procesu tvorby zdravotní politiky. Veřejná nezisková produkce zdravotních služeb je nahrazována ziskovou produkcí, spojenou se všemi známými atributy selhání takto fungujícího trhu. Hranice mezi veřejným a soukromým sektorem je záměrně zamlžována. Cílové představy jednotlivých zúčastněných skupin aktérů se po roce 1990 postupně diferencovaly zejména v závislosti na měnících se ekonomických podmínkách. Aktéři české zdravotní politiky se v období finančních krizí po roce 2008 ocitají před výzvami k řešení probíhajících konfliktů, či střetů zájmů ve zdrojově omezujícím kontextu ekonomické globalizace (neoliberální škrty ve veřejném sektoru, přesun kontroly od neziskové veřejné produkce pod soukromou ziskovou produkci). Je tedy východiskem českého zdravotnictví skutečně ještě více trhu a méně státu, více vlastnických změn (privatizace), otevření se zahraničnímu a částečně i domácímu kapitálu se všemi z toho vyplývajícímu riziky selhání trhu ve zdravotnictví, ale zejména těžko vratná ztráta veřejné kontroly (viz pozn. 4)? Nebo bude hledána cesta k obnovení sociální rovnováhy, orientovaná nikoliv na zisk, ale na společenské funkce a cíle zdravotnických systémů, vztahující se ke zdravotnímu stavu, léčbě nemocí, podpoře zdraví? Ideové neoliberální východisko formuluje obecnou cílovou

www.zdravcr.cz

představu v podobě pokračující náhrady veřejného sektoru sektorem soukromým. Sociální důsledky neoliberalismu se však stávají předmětem celosvětově rostoucí kritiky (Pehe 2012). Ziskově orientovaná produkce vede ve zdravotnictví k vyloučení ze spotřeby, ke spotřebě v závislosti na sociálním gradientu a s výsledkem rostoucích nerovností.

jak efektivně jsou finanční zdroje v rámci jednotlivých segmentů využity, jaké alokační efektivity je dosahováno (Box č. 1). Kvalita řízení a správy procesu úhrad odvisí od transparentnosti celého zdravotnického systému, od rozvoje poznání, porozumění podstatě vznikajících změn a nových příležitostí (Figueras 2005).

Rozhodování o aktuálních parametrech úhrad veřejné produkce zdravotní péče je spojeno s řadou řídících proměnných, které se vztahují k samotnému zdravotnickému systému (struktura zdravotních služeb), k potřebám péče, ale také k fungování ekonomiky dané země a její hospodářské politice. Mezi různými segmenty zdravotnického systému dochází ke konkurenci zájmů při získání přístupu k finančním prostředkům. Vnější ekonomické limity utváří nejen samotné parametry modernizace jednotlivých segmentů, ale jsou také determinantou příjmové úrovně pracovníků ve zdravotnictví. Z hlediska fungování celého zdravotnického systému je podstatné,

Ač je z historického vývoje dostatečně doloženo, že trh ve zdravotnictví selhává, praxe organizačního uspořádání a realizovaných reforem vedla od 80. let ke snahám o smíšené uspořádání zdravotnických služeb s využitím rostoucího podílu soukromého sektoru (Ranade 1998, Arrow 1964, Gravelle 2004). Příčiny jsou jednoduché, jde o průnik investorských zájmů kumulujícího se kapitálu také do zdravotnictví. Rostoucí vliv ekonomického stylu myšlení vede v praxi k jednostrannému důrazu na využití ekonomických nástrojů a na uplatnění krátkodobě orientovaných manažerských přístupů. Takový přístup v praxi mnohdy vede naopak k potlačení apli-


21

kace nefinančních řídících a správních nástrojů, k opomíjení potřeby hodnocení výsledků a alokační efektivity celého zdravotnického systému, k podcenění role výzkumu a transparentnosti ve fungujícím demokratickém systému. Vývoj samotných úhradových mechanismů nemocniční péče prošel v ČR po roce 1990 postupně etapou plateb za výkony (1993-1997), následně pak v kombinaci s rozpočtovými limity (1997-2010) a nyní dochází v ČR k rostoucímu uplatnění prospektivní platby za případ (DRG) (Kožený 2010). Změny úhrad péče jsou navíc kombinovány se zásadními změnami v organizačním uspořádání lůžkové péče (restrukturalizace typů lůžek akutní a dlouhodobé péče, ziskové a neziskové formy hospodaření nemocnic, změny vlastnictví) (Háva, Mašková 2008). Množství změn vede k otázkám ohledně jejich přínosů, rizik, transparentnosti, veřejné kontrolovatelnosti a výsledků. Za takové situace je pochopitelné, že i samotní poskytovatelé nemocniční péče a pacienti/občané si v ČR kladou otázky ohledně budoucího vývoje, důsledků probíhajících změn, jejich ospravedlnitelnosti. Jeden z okruhů otázek souvisí s organizačním uspořádáním (včetně typu vlastnictví) akutní nemocniční péče ve vztahu k funkcím různých typů nemocnic podle jejich míry komplexnosti poskytované péče, velikosti/počtu lůžek, množství oborů, plnění role v oblasti výzkumu, vzdělávání (Burns 2012). Naléhavost takových otázek vzrůstá v souvislosti s probíhajícími finančními krizemi, investorskými a podnikatelskými zájmy v oblasti zdravotnictví ve vztahu k sociální odpovědnosti tvůrců veřejné politiky a pracovníků veřejné správy. Současně byl po roce 2000 patrný trend rostoucího zájmu zahraničních producentů zdravotnických technologií (především léčiv) o jejich klinické testování v existujících podmínkách v ČR. Šlo o snahu privatizovat velké fakultní nemocnice. Představitelům těchto nemocnic se podařilo v roce 2009 politické rozhodnutí o privatizaci zvrátit. Pokud se snažíme porozumět probíhajícím organizačním a úhradovým změnám nemocniční péče v ČR, musíme nutně brát v úvahu také výše uvedené faktory. Dalším spíše zahraničním zájmem, hodným pozornosti jsou klinické experimenty, realizované v ČR. Klinický výzkum vyžaduje určitou pohyblivost pacientů

22


směrem ke specializovaným pracovištím, která splňují požadavky na realizaci klinického ověřování nových technologií. Soukromé vlastnictví nemocnic v kombinaci se silným vlivem na další související tvorbu zdravotnického práva by mohlo v praxi vést až k vyloučení mechanismů veřejné kontroly. Ztráta veřejné kontroly v důsledku ztráty veřejného vlastnictví vede k praktickému vyloučení pacientů/občanů z mechanismů kontroly a možností demokratické participace. V oblasti péče o zdraví je taková ztráta zásadní a prakticky neudržitelná. Vlastnictví a s ním spojené právo kontroly je nejen ve zdravotnictví klíčovým faktorem selhání trhu (Gravelle 2004). V rozhodnutích o úhradách zdravotní péče (o alokaci zdrojů) tak dochází k prostoupení celé řady uvedených faktorů. Nejde tedy jenom o jednoduchou rovnici o příjmech a výdajích v rámci omezení veřejného sektoru. Jde o další proměnné a konkrétní zájmy, které ovlivňují obě strany této rovnice. Předmětem teoretické reflexe zdravotní politiky jsou především mocenské střety zájmových skupin, v nichž klíčovou roli pro udržitelný vývoj sehrává v rámci fungujícího demokratického systému stát (Buse 2005). Organizační vývoj zdravotnických systémů je v řadě zemí obvykle předmětem odpovídajícího výzkumu (health services research, action research, health policy analysis/research, evaluation research). Česká republika prošla po roce 1990 celou řadou organizačních změn. Současně však chybí potřebné hodnotící zpětné vazby, využívající především nezávislý výzkum, financovaný z veřejných prostředků a realizovaný organizacemi veřejného sektoru. Současný výzkum v ČR je poměrně často nahrazován různými komerčními agenturami, sociologickým šetřením, marketingovými analýzami, apod. Výsledkem je proces tvorby a realizace zdravotní politiky, který je procesem soupeření zúčastněných zájmových skupin, bez zohlednění sociálních důsledků a reálně dosahovaných výsledků. Praxe dohodovacího jednání o úhradové vyhlášce MZ ČR po roce 1997 však nesvědčí o tom, že by byla ze strany státu (veřejné správy) věnována pozornost širšímu okruhu ukazatelů ve vztahu k funkcím a cílům nemocniční péče. Úhradová vyhláška symbolizovala v podmínkách ekonomického růstu země spíše skutečnost pragmatického

zjednodušení penězi řízeného zdravotnictví. Česká společnost a její zdravotnictví tak v posledních letech ztratila cílenou perspektivu budoucího rozvoje a modernizace péče o zdraví v jasném vztahu ke kvalitě poskytovaných služeb. Naopak došlo ještě ke vzniku jiných výzev v kontextu ekonomické globalizace. Cílem se stal přesun kontroly produkce péče z veřejného na soukromý sektor. Při interpretaci těchto změn si nepochybně klademe otázky ohledně jejich oprávněnosti (nutnosti, nezbytnosti), ale také ohledně sociálních důsledků, k nimž v praxi samotného zdravotnictví vedou. Představují v těchto nových podmínkách změny v úhradových mechanismech nemocniční péče (implementace DRG) další ohrožení funkce nemocnic nebo jsou adekvátním východiskem pro efektivní alokaci zdrojů? Nakolik lze důvěřovat probíhajícím změnám, jestliže jsme současně ve zdravotnictví svědky rostoucích ztrát v důsledku korupce a politického klientelismu, důsledků selhání trhu v oblasti nákupu materiálu a technologií? Lze považovat smluvní politiku veřejných zdravotních pojišťoven za legitimní nástroj organizace a financování nemocnic v demokratickém právním státu? Jakou roli sehrávají stát a veřejná správa na úrovni krajů v rámci své zákonem vymezené odpovědnosti vůči občanům?

2. Organizace, činnost a hospodaření nemocnic v ČR po roce 1998 V mediální a politické komunikaci o nemocniční péči převažují v posledních letech v ČR témata, zaměřená na financování a úhrady, zatímco otázkám organizace, řízení a správy, či kvalitě, bývá věnována ke škodě věci samotné podstatně menší pozornost (Háva 2008). V dalších letech by se tak snadno mohlo stát, že zdravotnictví začne být primárně nahlíženo a řízeno prostřednictvím peněz a tomuto faktoru se bude vše ostatní přizpůsobovat. Jedním jistě z nezamýšlených důsledků pak může být naprosté odcizení a dehumanizace takto pojaté zdravotní péče (Simmel 2011). Předmětem mezinárodního diskurzu nemocniční péče a tedy i předmětem související mediální a politické komunikace, včetně občanské participace na výkonu samosprávy a na tvorbě veřejné politiky, jsou také nefinanční té-

www.zdravcr.cz

mata fungování zdravotnických systémů: pracovníci ve zdravotnictví a jejich vzdělávání, odměňování, organizační uspořádání zdravotnického systému se zaměřením na potřeby pacienta, modely řízení péče o chronicky nemocné, návaznost jednotlivých typů péče (primární péče, nemocnice, dlouhodobá péče), kvalita dosahovaných výsledků, vývoj nemocnosti a celkové zátěže nemocemi

ve vztahu k determinantám zdraví a nemoci (Burns 2012, Peck 2005,Saltman 2011. Mossialos 2010, McKee 2002). Ve veřejné komunikaci bychom se evidentně měli v ČR více zabývat otázkami konfigurace nemocnic pro 21. století nikoliv jenom z hlediska jejich ziskovosti a tím zajímavosti pro investory nebo pro účely klinického výzkumu zahraničních firem (Edwards 2004, Rechel 2009).

Celkový pohled na vývoj činnosti a hospodaření nemocnic je uveden v následujícím obrázku č. 1. analytický rámec, shrnující obvykle používané přístupy k hodnocení vývoje lůžkové péče (WHO 2002, Smith 2009, Strnad 1985, 1990, Shih 2007). Proces samotné lůžkové péče je v tomto modelu rozložen na jeho části, týkající se cílů, vstupů, postupů poskytování péče, výstupů a výsledků, včetně uvedení boxů, poukazujících na možnosti ukazatelů pro měření uvedených oblastí. Tedy obdobně, jako tomu bývá ve studiích a publikacích, zaměřených na hodnocení kvality zdravotní péče (Donabedian 2004). Proces poskytování lůžkové péče je zde však umístěn ještě také do kontextu funkcí a cílů zdravotnického systému a zdravotní politiky, tedy do rámce politických rozhodovacích procesů, jejichž výsledkem jsou právní normy a nastavení parametrů finančních nástrojů v rámci demokratické společnosti (Hurst 2010). Parametry jednotlivých částí zdravotnického systému nelze měnit jenom

Obr. č. 1 Analytický rámec hodnocení vývoje činnosti a hospodaření lůžkové péče

www.zdravcr.cz


23

z hlediska jejich financování bez ohledu zdravotnický systém celkově k přízni- služeb (např. modernizace péče o duna funkce a cíle zdravotnického sys- vým výsledkovým trendům (posuzováno ševní zdraví nebo priorita rozvoje skutému, zdravotní stav obyvatel a různě podle trendu vývoje ukazatelů úmrtnos- tečně dostupné péče o chronicky neohrožených skupin. Nižší počty akut- ti), avšak při přetrvávání mezery ve zdra- mocné v oblasti primární a dlouhodobé ních nemocničních lůžek jsou možné ví. Jde však o problém, před kterým péče, rozvoj hospicové péče, promypouze v případě, že se v dané zemi daří není ČR osamocena. Mezi státy střední šlený rozvoj dlouhodobé lůžkové péče realizovat efektivní kontrolu determinant a východní Evropy a západní částí Ev- (nikoliv pouze s cílem vytvořit skupinu zdraví a nemoci (podpora zdraví) spolu ropy přetrvává mezera ve zdraví v po- klientů, kteří by si hradili poskytované s funkcemi primární péče, jako je tomu době rozdílu v úmrtnosti (health gap). služby formou přímé úhrady nebo vysonapř. v Dánsku a Švédsku. Transparent- Existence takové mezery signalizuje, že kého podílu přímé úhrady do vyčerpání ní a důvěryhodná zdravotní politika se funkční možnosti zdravotnického sys- všech vlastních příjmů). Alokace zdrojů však nemůže obejít bez formulace cílů, tému při kontrole determinant zdraví na makroekonomické úrovni tedy byla které korespondují s veřejnými zájmy, a nemoci nejsou v ČR efektivně využity. odvislá především od každoročního lidskými právy se vztahem ke zdraví, Tento problém však bohužel není expli- pragmatického výsledku jednání dohos potřebami zdravotní péče a ktedovacího řízení ve vztahu k úhraAktivní lůžka v nemocnicích na 10 000 obyvatel ré nejsou jen pouhou zástěrkou dám poskytovaných zdravotních k 31. 12. 2010 partikulárních podnikatelských záslužeb (rámec úhradové vyhlášky). jmů bez ohledu na vývoj zdravotJe nutno zde připomenout, že odního stavu (Wismar 2008). povědnost za chybějící sociálně odpovědné koncepční materiály Vývoj potřeby a spotřeby nemocke zdravotní politice, spočívá ze niční/lůžkové péče a její kapacity zákona na MZ ČR. Ministerstvo v ČR vykazuje řadu podobností, zdravotnictví přestalo hodnotit výale také rozdílů (s využitím statisvoj, funkce a dosahované výsledky tik WHO, OECD, EU; viz graf č. 3 českého zdravotnictví. Produk). Neodpovídající pozornost je větem zdravotní politiky (politických nována rozvoji dlouhodobé lůžkorozhodnutí) jsou pak přímo právní vé péče v kontextu modelů řízení normy, které jsou významným způpéče o chronicky nemocné. Prosobem dotvářeny řadou nepřebíhající změny nejsou předmětem hledných pozměňovacích návrhů Hospitalizovaní na akutních lůžkách v nemocnicích evaluačního výzkumu. Poznatkové teprve v průběhu projednávání na 10 000 obyvatel k 31. 12. 2010 deficity pak vedou k řadě otázek jejich návrhů v Parlamentu v závisa pochybností o zvolených přístulosti na mocenském vlivu podnikapech k tvorbě zdravotní politiky, telských zájmů ve zdravotnictví. k rozhodování, ovlivněnému až příliš Z makroekonomického vyhodnojednostranně finančními a podnikacení vyplývá, že v období 2000telskými aspekty. V zahraničí (USA, 2010 došlo v českém zdravotnicEvropa) je věnována podstatně věttví k celkovému dvojnásobnému ší pozornost evaluačně zaměřenérůstu finančních zdrojů (graf. č. 4.). mu výzkumu. Participace veřejnosti K rámcově obdobnému navýšení na diskusi otázek dalšího vývoje by tedy teoreticky mělo ve sledoa na veřejné kontrole lůžkové péče vaném období dojít také u analyzoje v ČR příliš malá nebo žádná. vaných podskupin akutní nemocniční péče (podle jejich zřizovatele, V posledních 20 letech došlo v ČR velikosti, převažujícího zaměření podobně jako i v jiných vyspěna spektrum poskytovaných slulých státech ke změnám ve vývoji žeb, za předpokladu podobného spotřeby nemocniční péče, které vedly citní součástí agendy české zdravotní meziročního růstu nákladů v těchto neke snížení celkového počtu kapaci- politiky. V ČR je navíc dlouhodobě osla- mocnicích). Z podrobnějšího vyhodnoty akutní lůžkové péče z 8 na 5 lůžek bena funkce veřejného zdraví a podpory cení vývoje úhrad u skupiny nemocnic na 1000 obyvatel (o 37%). V některých zdraví. zřizovaných MZ v porovnání s nemocniodbornostech (např. oční) došlo k výrazcemi, poskytujícími akutní péči na úrovnému poklesu potřeby lůžkové kapacity, 3. Vývoj úhrad a financování ni krajů (viz poznámka 2, graf č. 5. a taavšak současně dochází k růstu kapacit nemocniční péče v ČR bulky č. 1. až 6.), však vyplývá několik v jiných nemocničních odděleních (např. po roce 1998 otázek, které souvisejí s podmínkami kardiologie, geriatrie, ortopedie, neuro- Česká zdravotní politika explicitně ne- a alokační efektivitou produkce jejich logie), k rozvoji moderních technologií, formulovala v letech 2000-2010 takové služeb, s hospodařením a s metodikou cíle, z nichž by vyplýval záměr prio- sběru a zpracování dat. ale také k celkovému růstu počtu I přes nevyvážený vývoj jednotlivých ritního rozvoje některého z objektivně Při srovnání nemocnic MZ a krajů v obúrovní zdravotních služeb vede český potřebných segmentů zdravotnických dobí 2000-2010 byly prokázány rozdíly

24


www.zdravcr.cz

Graf č. 3. Mezinárodní srovnání vývoje počtu akutních nemocničních lůžek po roce 1970

Graf č. 4

Mezinárodní srovnání vývoje celkových výdajů na zdravotnictví v letech 2000-2010

v trendech výkonových ukazatelů (počty hospitalizací) a zdánlivě možná na první pohled nevýznamné trendy v oblasti vývoje tržeb těchto dvou skupin nemocnic od zdravotních pojišťoven. Z výsledků však vyplývá odlišnost ve vývoji tempa růstu (při použití lineárních spojnic trendů). Tyto rozdíly by evidentně měly být předmětem další pozornosti při vyjednávání o úhradách nemocniční péče (graf č. 5). Zvláště pak v souvislosti s efektivitou přínosu léčby na úrovni všeobecných nemocnic v porovnání s mnohem nákladnějšími specializovanými nemocnicemi. Financování českých nemocnic je více-zdrojového charakteru. Výnosy (tržby – viz poznámka 3.) nemocnic od zdravotních pojišťoven se pohybují od 70 do 90% z celkových výnosů. Pro účely jednání o úhradách nemocniční péče od zdravotních pojišťoven je zapotřebí v rámci více-zdrojového financování diferencovat výnosy z hlediska jejich zdrojů. Obdobně je zapotřebí diferencovat i náklady (lůžková péče, ambulantní

www.zdravcr.cz


25

péče, péče pro pojištěnce zdravotních pojišťoven, atd.). Poměrové ukazatele nákladů v přepočtu na ošetřovací den či hospitalizaci je možné vztahovat s využitím dat ÚZIS pouze ke všem léčeným

u skupiny nemocnic zřizovaných MZ tržby od zdravotních pojišťoven převyšují účetně vykázané náklady na lůžkovou péči (tabulky č. 2. až 5.). Vzniká tak významná otázka o příčině rozdílu mezi

Graf č.5. Vývoj tržeb za lůžkovou péči (LP) od zdrav. pojišťoven (ZP) v přepočtu na ošetřovací den a hospitalizaci v nemocnicích MZ a 2+3+4.

pacientům. Počet léčených pacientů mimo pojištěnce veřejného zdravotního pojištění je však pro účel této analýzy zanedbatelný. Z porovnání vývoje nákladů a tržeb od zdravotních pojišťoven v přepočtu na ošetřovací den v nemocnicích, zřizovaných MZ se skupinou nemocnic reprezentovaných AČMN v letech 2000-2009(2010), bylo zjištěno, že

náklady a tržbami u nemocnic MZ. ZDE Tab. č. 1 Porovnání výkonů a nákladů nemocniční péče ve velkých nemocnicích (zřizovaných MZ) a v menších a středních nemocnicích na úrovni krajů, měst a obcí Analýzu úhrad zdravotních pojišťoven za lůžkovou a také ambulantní péči je (s dostupnými daty ÚZIS) možné

a potřebné zcela oddělit od zbývající nemocniční produkce, která podle získaných zjištění představuje orientačně jednu třetinu celkových stávajících výnosů nemocnic. V uvedených tabulkách jsou ukazatele výnosů a nákladů označeny jako náklady (výnosy) na LP (lůžkovou péči). Tato situace však může být poměrně odlišná u jednotlivých nemocnic. Kvalita hodnotících informací je podmínkou efektivního rozvoje mechanismů úhrad nemocniční péče. Víceúrovňový systém ekonomických dat na sebe musí prokazatelně navazovat tak, aby bylo možné těchto nástrojů využít pro realitě odpovídající mechanismy úhrad (viz tabulka č. 7.). Z takové reflexe vyplývá řada dalších otázek ohledně způsobu rozvoje fungujícího sběru a zpracování dat v návaznosti na vývoj nemocnosti, organizaci zdravotnického systému a jeho financování. Pro oblast nemocniční péče se nutně nabízí otázka větší role představitelů tohoto segmentu zdravotnických služeb a systému veřejné správy při sběru a zpracování dat. Není zjevně možné, aby tyto mechanismy byly ze zdravotnického systému vyčleněny na základě představy, že jde jenom o jakýsi technický problém, který si ČR a tvůrci zdravotní politiky mohou zadat u některé z četných zahraničních

Tabulka č. 2 Výkony a náklady nemocnic zřizovaných Ministerstvem zdravotnictví (2000-2009)

26


www.zdravcr.cz

Tabulka č. 3. Výkony a nákladyv nemocnicích 2 + 3 + 4, zřizovaných kraji, okresy, obcemi, včetně soukromých nemocnic

Tab. č. 4 Nemocnice zřizované MZ ČR

firem. V tomto směru je pro ČR inspirativní praxe vývoje úhrad nemocniční péče v sousedním Rakousku. Významným tématem je makroekonomický kontext financování zdravotní péče v ČR, především v návaznosti na postupně realizované reformy veřejných financí – tedy z pohledu hodnocení systému financování zdravotnictví jde o fiskální koncept (tato práce se dimenzí fiskální konceptu přímo nezabývá). Dosavadní průběh dohodovacího řízení a jednání o alokaci úhrad z prostředků

www.zdravcr.cz

zdravotního pojištění (úhradová vyhláška) se odehrával v podmínkách ekonomického růstu, což vytvářelo pro vývoj zdravotnického systému také podmínky pro jeho rozvoj/modernizaci. Ekonomické podmínky pro růst se ale současně staly v ČR i cílem korupčních aktivit a tedy zdrojem neefektivit. Vliv finanční krize a současně i vládních reforem, zaměřených na škrty ve veřejném sektoru, vedou k řadě otázek nejen na straně zdravotnických pracovníků, ale se znepokojením je sledován samozřejmě i z pohledu samotných pacientů,

kteří jsou navíc zatěžováni stále většími přímými platbami a spoluplatbami – v roce 2010 šlo již o 17% z celkových výdajů na zdravotnictví (cca 50 mld, viz tab. č. 8.). Překotné a nedostatečně ospravedlněné reformy financování českého zdravotnictví představují v kombinaci s finančními a ekonomickými krizemi pro pracovníky ve zdravotnictví a pacienty rostoucí nejistoty/rizika. Jde o obdobný směr vývoje jako v resortech Ministerstva vnitra, práce a sociálních věcí,


27

Tab. č.5. Nemocnice zřizované kraji, okresy, obcemi, církvemi (2+3+4)

Vysvětlující poznámka k volbě postupu výpočtů: Jedním z cílů této práce bylo srovnání vývoje úhrad nemocniční lůžkové péče od zdravotních pojišťoven. Proto byly postupně použity v tabulkách č. 2. a č. 3 standardní přepočty dat ÚZIS na ošetřovací den. Z metodického hlediska bylo nutné použít počty ošetřovacích dnů a počty hospitalizací, které nemocnice pro zpracování v ÚZIS vykazují v dotazníku E(MZ) 6-02. Z těchto údajů vyšel zjednodušeně řečeno rozdíl mezi vykazovanými náklady na lůžkovou péči a příslušnými tržbami od zdravotních pojišťoven. Údaje bylo zapotřebí korigovat vzhledem ke skutečnosti, že tržby zdravotních pojišťoven za lůžkovou péči nejsou v nemocnicích jedinými tržbami. Tento rozdíl by bylo možné i zanedbat. Stejná konstrukce byla použita pro výpočty v tabulkách č. 4. a č. 5. Rozdíly mezi náklady a tržbami jsou uvedeny v řádku č. 4. Roční a celkové důsledky takových rozdílů v letech 2000-2010 jsou uvedeny v řádku 7. Uvedená data jsou faktickým zjištěním, odvozeným z dat ÚZIS. Jde samozřejmě o data agregovaná, nezachycující situaci jednotlivých nemocnic, ale srovnávaných skupin nemocnic. Interpretace těchto dat vyžaduje další analýzu. Výchozím impulzem k této analýze byla informace, zveřejněná jedním z pracovníků MZ ČR na odborném semináři. Při této příležitosti totiž bylo uvedeno, že z prostředků veřejného zdravotního pojištění jsou u velkých nemocnic dofinancovávány náklady na vzdělávání.

Tabulka č. 6. Srovnání vývoje indexů 2009-2000 u vybraných ukazatelů hospodaření nemocnic MZ a 2+3+4 v období 2000-2009

28


školství, či ve výzkumu se všemi z toho vyplývajícími negativními sociálními důsledky. Z pohledu tvůrců českých reforem (v letech 2007-2012) a zjevně také aktérů na straně zdravotního pojištění je perspektiva dalšího vývoje spatřována zejména v řízení a správě zdravotnického systému prostřednictvím finančních nástrojů. Proto také došlo k oživení zájmu o úhradový mechanismus nemocniční péče DRG, který byl vlastně počátkem 80. let v USA vytvořen především jako nástroj pro tlumení vývoje nákladů ve zdravotnictví (kontext nastupujícího neoliberalismu v 70. letech v USA, prezident R. Reagan). Dnešní pohled na úhrady nemocniční péče se však v USA, UK a Kanadě ubírá jiným směrem (payment for performance), sledujícím výsledky nemocniční péče a kriticky reflektuje jednostranný důraz na jenom penězi řízenou medicínu (Nugent 2011, Maynard 2008, Schneider 2007). Odpovědnost za další vývoj zdravotnického systému a plnění jeho funkcí a cílů nesou v ČR především stát (zákon č. 2/1969 Sb., §§ 20-25) a kraje (zákon o krajích, § 1. a 2.). Oba tyto subjekty mají zákonem vymezenu závažnou odpovědnost ve vztahu ke společnosti

www.zdravcr.cz

Tabulka č. 7. Přehled úrovní a k nim dostupných finančních ukazatelů/dat a jejich zdrojů

a k veřejným zájmům, ke svobodnému rozvoji občanů. Funkce českého zdravotnického systému začíná být vážně ohrožena cestou vládních finančních škrtů. Vládní zdravotnické reformy (2007-2012) jsou zaměřeny velice jednostranně jenom na problematiku financování a současně neberou v úvahu existenci lidských práv se vztahem ke zdraví a tedy sociální důsledky prováděných reforem (Háva a spol. 2011). Lidská práva se vztahem ke zdraví, jako významný stabilizátor dlouhodobého vývoje, nejsou v současnosti zohledněna při politickém rozhodování Poslanec-

www.zdravcr.cz

ké sněmovny Parlamentu ČR a reformy jsou tak podobně jako v oblasti důchodového pojištění rozhodovány pouze mechanismem prosté většiny. Občanská a profesní participace na tvorbě zdravotní politiky se v současném globalizovaném světě (ekonomická globalizace) stává podstatně komplexnějším procesem, který si v současnosti nevystačí s analytickými podklady na úrovni Analytické komise dohodovacího řízení a s aplikací argumentačních obratností, ale vyžaduje vzít v úvahu také další poznatky (teorie zdravotnického systému, ekonomika zdraví, koncepty

pro hodnocení zdravotnických systémů a financování zdravotnictví a také lidská práva se vztahem ke zdraví).

4. Diskuse možností dalšího vývoje financování zdravotnictví a úhrad nemocniční péče v ČR v mezinárodním kontextu Z probíhající reflexe reforem financování zdravotních služeb (především v tranzitivních zemích střední a východní Evropy) vyplývají rizika ve vztahu ke společenským cílům a funkcím zdravotnických systémů (včetně jejich finan-


29

Tab. č. 8 Výdaje na zdravotnictví ČR podle zdrojů financován Index 2009/20 08

Průměrné roční tempo růstu (v%)

253 503

115,9

7,28

21 439

26 034

121,4

5,19

14 199

12 434

14 846

119,4

4,74

8 407

8 652

9 005

11 188

124,2

5,80

170 093

174 200

183 713

197 280

227 469

115,3

7,54

13 873

27 418

29 783

35 570

45 801

47 954

104,7

15,00

-

530

482

514

419

627

149,6

4,29

13 873

23 110

25 346

31 491

41 288

43 141

104,5

16,89

2.4 Neziskové instituce

-

3 172

3 232

2 517

3 151

3 258

103,4

0,67

2.5 Korporace

-

606

723

848

943

928

98,4

11,24

146 835

218 774

226 810

241 935

264 520

301 457

114.0

8,34

Zdroj financování (ICHA-HF)

2000

2005

2006

2007

2008

2009

1.

132 962

191 356

197 027

206 565

218 717

17 170

21 263

22 828

22 851

1.1.1 Státní rozpočet

8 319

12 334

14 421

1.1.3 Místní rozpočty

8 851

8 930

115 792

Vládní výdaje

1.1 Veřejné rozpočty

1.2 Zdravotní pojišťovny 2.

Soukromý sektor

2.2 Ostatní soukr. pojištění 2.3 Domácnosti

Celkem

cování) ve vztahu k příznivému vývoji zdravotního stavu, potřeby řešit problémy narůstajících nerovností ve zdraví, odstranitelná rizika, zatěžující obyvatele chronickými nemocemi (Kutzin 2010, OECD 2010, Hurst 2010, WHO 2010, Burns 2012). Z těchto a dalších debat jsou také odvozena nová východiska pro formulaci Evropské zdravotní strategie Health 2020. Pro současné české diskuse o vývoji financování zdravotnictví vyplývá z tohoto evropského přístupu výzva pro odpovědné vyhodnocení sociálních a zdravotních důsledků prováděných reformních kroků jak v organizaci služeb, tak i v jejich financování. ČR se v posledních letech vydala cestou vládních škrtů ve financování zdravotnictví a odmítání řešit důsledky finančních a ekonomických kritických stavů cestou vnitřních stabilizátorů, tj. přesunem prostředků ze státního rozpočtu. Porovnáme-li vývoj výdajů na lůžkovou péči (v přepočtu na obyvatele) ve Visegrádských zemích, pak i zde je patrna „mezera dvojnásobku“ oproti sousednímu Rakousku, Německu nebo Dánsku a Švédsku. Visegrádské země „zaostávají“ ve výdajích na zdravotnictví jak absolutně (výdaje v přepočtu na obyvatele), tak i relativně (% celkových výdajů na zdravotnictví z HDP). Dalším diskutabilním trendem je pak vývoj podílu přímých výdajů pacientů z celkových výdajů na zdravotnictví. Zde jsou naopak visegrádské země na předních místech. Předmětem této práce není alokační efektivita na mikro-

30


úrovni, tj. jak jsou finanční prostředky efektivně využity na úrovni jednotlivých nemocnic. Mezinárodní diskurz úhradových mechanismů nemocniční péče se s narůstající intenzitou věnuje potřebě hodnocení výsledků poskytovaných služeb a nikoliv jenom částečné úhrady za vymezený produkt nemocniční péče, či tvorbu finančních motivací prostřednictvím nástrojů DRG (platby za případy, Wiley 2011). Je zřejmé, že česká cesta jednostranné orientace jenom na tvorbu finančního-úhradového mechanismu se snahou ovlivnit tímto ekonomickým/ finančním nástrojem jednání poskytovatelů péče, je v současných medicínských, politických a ekonomických podmínkách nedostačující a je zapotřebí věnovat mnohem větší pozornost ekonomice hospodaření nemocnic jako celku, organizačním aspektům, hodnotit výsledky a dosahovat efektivních způsobů poskytování zdravotní péče, která koresponduje především s její skutečnou potřebou. Využití klasifikační funkce DRG patrně dozná v Evropě širšího využití, ale totéž nelze reálně v kontextu evropského zdravotnictví očekávat také pro úhrady nemocniční péče, využívající DRG (Busse 2006, 2011). Hodnocení současného vývoje úhrad nemocniční péče v ČR Zlomovou událostí ve vývoji úhrad nemocniční péče byla ekonomicky neudržitelná změna bodového hodnocení

výkonů v roce 1997, po níž vynuceně následovala rozpočtová regulace při ponechání sběru dat o výkonech, diagnózách, platbách za materiál a léčiva. Klíčovým nástrojem pro rozhodování o alokaci finančních prostředků mezi jednotlivé segmenty zdravotnických služeb se stala úhradová vyhláška Ministerstva zdravotnictví. Od poloviny 90. let se VZP zabývala možností využití prospektivního úhradového mechanismu za případ (DRG). Vývoj v této oblasti dospěl po roce 2000 až do vzniku Národního referenčního centra (zájmového sdružení právnických osob), v němž jsou sdruženi zástupci zdravotních pojišťoven a některých poskytovatelů zdravotnických služeb. Tato koalice aktérů participuje na tvorbě potřebné infrastruktury DRG úhradového mechanismu. Otázkou je, nakolik je forma zájmového sdružení transparentním a efektivním způsobem. Reprezentace zájmů nemocnic se od počátku 90. let diverzifikovala do 2, resp. 3 asociací nemocnic, které se po roce 2000 přeskupovaly v návaznosti na změny organizačně právních forem (vlastnictví, způsob hospodaření) nemocnic a reformu veřejné správy na úrovni krajů. Od roku 2007 byl cestou úhradové vyhlášky a smluvních vztahů pojišťoven s nemocnicemi uplatněn důraz na postupné zvyšování podílu úhrady nemocniční péče s použitím DRG. Další vývoj v této oblasti je závislý na vývoji veřejného zdravotního pojištění. Pokud by zde došlo k rozvoji konkurence a tržních

www.zdravcr.cz

Graf č. 6. Mezinárodní srovnání vývoje výdajů na lůžkovou péči v letech 1970-2008

prvků, pak by vzrostl význam a zájem na úhradách formou DRG. Došlo by totiž ke změnám v pohybu pacientů mezi nemocnicemi v závislosti na uplatnění tržních praktik a nástrojů. Touto cestou by si Česká republika značně zkomplikovala situaci v oblasti nemocniční péče. Cílem by totiž byla nepochybně také cenová konkurence. Stávající projevy selhání trhu ve zdravotnictví v oblasti nákupu léčiv a zdravotnických prostředků jsou řešitelné méně katastrofickými alternativami. Celkovým výsledkem zahraničních/ mezinárodních teoretických diskusí o přístupech k metodám úhrady zdravotní péče je úvaha, sledující relativně jednoduchý úhradový mechanismus se současně mnohem větším důrazem na nefinanční nástroje, které se vztahují k léčebným postupům, jejich výsledkům a současně také k hodnocení použitých technologií. Jde tedy o rozšíření stylu myšlení od jednostranně ekonomického k více komplexnímu, lépe korespondujícímu s realitou produkce zdravotních služeb a s jejich vývojem (Van Herck 2010, Maynard 2008, Smith 2009, Patient Focused Funding 2007, Cylus 2010). Zjednodušení administra-

www.zdravcr.cz

tivní a časové náročnosti komplexního úhradového postupu logicky umožňuje věnovat více pozornosti a času samotnému řízení kvality, dalšímu vzdělávání, využití nových poznatků v rámci medicíny založené na důkazech. Nemělo by dojít k situacím, kdy se lékaři začnou podřizovat ekonomickým a korupčním tlakům na úkor své profesionality (Křížová 2006, Kadlecová 2012).

5. Závěry Omezující reformní změny zdravotnických systémů (a obecně i dalších funkcí sociálních států) vedly v uplynulých 2030 letech v kontextu neoliberálních konceptů k rozvoji uplatnění tržních přístupů a substituce veřejné produkce služeb a kontroly státu soukromým sektorem. Růst negativních sociálních důsledků neoliberalismu však vyvolává sílící mezinárodní kritickou reflexi, jejímž předmětem je vysvětlení příčin dosavadního vývoje a hledání nových přístupů k řešení rostoucích sociálních nerovností, nerovností ve zdraví a v dostupnosti zdravotní péče, dezintegrace zdravotnických systémů a oslabení jejich funkce při řešení vývoje zdravotního stavu, rostoucí zátěže nemocemi. Zjednodušené přístupy

financemi řízeného zdravotnictví jsou v mezinárodním odborném diskurzu nahrazovány zdravotní politikou založenou na důkazech, na rozvoji nezávislého poznání/výzkumu a na cílech odvozených od exitujících problémů a jejich legitimního řešení. Z analýzy úhrad nemocniční péče v ČR v období 2000-2010 vyplývají rozdíly mezi skupinou nemocnic, zřizovaných MZ ČR a malými a středními nemocnicemi na úrovni krajů (poskytují akutní nemocniční péči nevyžadující specializované vybavení), které vedou k pochybnostem o jejich alokační efektivitě. Event. záměr pokračující centralizace nemocniční péče do velkých a nákladných nemocnic, redukce počtu lůžek v malých a středních nemocnicích, představuje nákladnější alternativu a vyžaduje tedy propracovanější a ospravedlňující podklady, s nimiž by byla seznámena široká veřejnost. Geografická dostupnost, komplexnost a nákladovost nemocniční péče jsou veřejným zájmem. Zásadní změny v této oblasti nelze řešit technokraticky na úrovni zdravotních pojišťoven bez naplnění zákonné odpovědnosti státu (MZ ČR, vlády, Parlamentu) a veřejné správy


31

na úrovni krajů. Způsob jednání (rozhodování) o alokaci finančních prostředků veřejného zdravotního pojištění do českého zdravotnického systému (úhradová vyhláška) byl po roce 1998 založen pouze na finančních kritériích a nebere zřetel na ostatní související aspekty. Mezinárodní diskurs přístupů k úhradám nemocniční péče je v rostoucí míře orientován na dosahované výsledky a kvalitu především z hlediska pacientů (performance for payment, P4P). Součástí P4P diskusí jsou také související podmínky v oblasti více transparentních přístupů k řízení nákladů, tvorbě regulovaných cen, řízení a hodnocení kvality, rozvoj sociálně odpovědného řízení a správy.

finančních úspor a omezení produkce ve veřejném sektoru služeb. Doporučeným východiskem je obnova demokratických mechanismů se zohledněním funkcí a cílů zdravotnického systému v souladu s veřejnými zájmy a lidskými právy se vztahem ke zdraví. Klíčová slova: úhrada nemocniční péče, zdravotní politika, organizace a činnost nemocniční péče

Souhrn

Poznámky:

Cílem práce je hodnocení vývoje úhrad nemocniční péče v ČR po roce 1998 ve vztahu k alokační efektivitě finančních zdrojů, rozdělených mezi různé typy českých nemocnic podle jejich velikosti, funkcí a rozsahu poskytovaných služeb s využitím statistických dat o činnosti a hospodaření těchto nemocnic. Vývoj úhrad je hodnocen v kontextu tržně zaměřených reforem zdravotnictví v ČR. Malé a střední nemocnice se v ČR staly v posledních dvou letech cílem další redukce jejich činnosti (lůžka, pracovníci, oddělení, rušení celých nemocnic) v rámci aktivit veřejných zdravotních pojišťoven (nástrojem jsou smlouvy pojišťoven s nemocnicemi). Předchozí restrukturalizace lůžkové péče v 90. letech byla v souladu s platnou právní úpravou řízena veřejnou správou. Současný reformní proces probíhá bez výchozích analýz a hodnocení ze strany veřejné správy na centrální a regionální úrovni. Veřejná a odborná komunikace tohoto procesu jsou nedostačující, vede k různým protestům ze strany dotčených subjektů. Není naplněn zákonem stanovený postup. U velkých nemocnic, zajišťujících poskytování zdravotní péče, výzkum a výuku byl zjištěn rozdíl mezi jejich výnosy a náklady na lůžkovou péči, uvedených v jejich výkazech. Jde o poměrně vysoké finanční částky (ročně v mld Kč). Tento rozdíl je zapotřebí objasnit cestou nezávislé veřejné kontroly. Práce upozorňuje na potřebu rozšířit současnou technokratickou argumentaci organizačních změn nemocniční péče, založenou na primárním neoliberálně směrovaném záměru

32


Tento článek vznikl za finanční podpory projektu „PRVOUK P17 – Vědy o společnosti, politice a médiích ve výzvách doby“

(1) Práce navazuje na Analýzu úhrad nemocniční péče v ČR po roce 1998, zpracovanou P.Hávou pro Asociaci českých a moravských nemocnic. (2) Jde o poměrně heterogenní skupinu různě velkých nemocnic od 200 do 1000 lůžek. Tyto nemocnice (v grafech a tabulkách v této práci označované jako 2+3+4, v návaznosti na jejich klasifikaci v publikacích ÚZIS) jsou však zaměřeny na poskytování základní akutní nemocniční péče a převážně neplní další funkce v oblasti vzdělávání a výzkumu, jako je tomu v případě nemocnic zřizovaných MZ. Tato skupina nemocnic je zde označena jako „kraje“, nemocnice na úrovni krajů, i když zřizovateli všech těchto nemocnic nejsou jenom kraje. (3) ÚZIS používá ve svých publikacích oba termíny: pojem výnosy je používán při označení celkových výnosů nemocnic, zatímco pojem tržby v případě výnosů od zdravotních pojišťoven (přesněji od soustavy veřejných zdravotních pojišťoven). (4) Snadno srozumitelným příkladem se v ČR nyní stává vývoj v oblasti vodárenství, které bylo v řadě lokalit prodáno zahraničnímu vlastníkovi. Výsledkem je ztráta veřejné kontroly nad prudce rostoucími zisky. Vzniklá situace je dlouhodobě neudržitelná a nyní je již dobře patrné, že je v rozporu s veřejným zájmem spotřebitelů. Literatura Arrow, K.J. (1963) Uncertainty and the welfare economics of medical care. The American Economic Review 1963,80(5): 141-149 HYPERLINK "http://www.who.int/bulletin/volumes/82/2/PHCBP. pdf"http://www.who.int/bulletin/volumes/82/2/ PHCBP.pdf Burns, L.R., Bradley, E.H., Weiner, B.J. Shortell and Kaluzny´s Health Care Management. Organization Design and Behavior. Delmar Cengage Learning 2012 Buse, K., Mays, N., Walt, G. Making Health Policy. Open University Press, England 2005 Busse, R., Schreyogg, J., Smith, P.C. Hospital case payment systems in Europe. Health Care Management Science. 2006 (9(3): 211-3 Busse, R., Geissler, A., Quentin, W., Wiley, M. Diagnosis-Related Groups in Europe. Moving towards transparency, efficiency and quality in hospitals. World Health Organization 2011 on behalf of the EUropean Observatory on Health Systems and Policies. Open University Press, England 2011 Connoly, S., Munro, A. Economics of the public sector. Prentice Hall Europe, London 1999 Craig, G., Burchardt, T., Gordon, D. Social Justice and Public Policy. Seeking fairness in diverse soci-

eties. The Policy Presss, Bristol 2008 Cylus, J., Irwin, R. The Challenges of hospital payment systems. Euro Observer Autumn 2010, 12(3) Donabedian, A. An Introduction to Quality Assurance in Health Care. Oxford University Press, Oxford 2003 Dvořáková, V. Rozkládání státu. Euromedia Group, Praha 2012 Edwards, N., Wyatt, S. McKee, M. Configuring the hospital for the 21st century. Policy brief no. 5, Figueras, J. Robinson, R., Jakubowski, E. Eds. (2005) Purchasing to improve health systems performance. Maidenhead, Open University Press, Fischer, F. Reframing Public Policy. Discursive Politics and Deliberative Practices. Oxford University Press, Oxford 2003 Fraserová, N., Honneth, A. Přerozdělování nebo uznání? Filosofie a sociální vědy 13, Filosofia, Praha 2004 Gilson, L., Buse, K., Murray, S.F., Dickinson, C. Future directions for health policy analysis: a tribute to the work of Professor Gill Walt (editorial) Health Policy and Planning 2008, 23: 291-293 Gönenc, R., Hofmarcher, M.M., Wörgöter, A. Reforming Austria´s Highly Regarded but Costly Health Systems. OECD Ecomics Department Working Papers, No> 895, OECD Publishing 2011 Gooding, R.E., Tilly, Ch. The Oxfrod Handbook of Contextual Political Analysis. Oxford University Press, Oxford 2006 Gooijer, Wan de Trends in EU health care system. Springer 2007 Gravelle, H., Rees, R. Microeconomics. Pearson Education, New York 2004 Hamm, P., King, I.P., Stuckler, D. Mass Privatization, State Capacity, and Economic Growth in Post-Communist Countries. American Sociological Review 2012, 77(2): 295-324 Hanušová, P. Nemocnice II. Problémy organizačně právního postavení nemocnic (zejména bývalých okresních nemocnic) v kontextu reformy veřejné správy. Sborník IZPE č. 3/2004. Institut zdravotní politiky a ekonomiky. Kostelec nad Černými lesy, prosinec 2004 Harvey, D. A Brief History of Neoliberalism. Oxford University Press, Oxford 2005 Háva, P., Mašková-Hanušová, P. Zdravotní politika visegrádských zemí. Zdravotnictví v České republice 2009, 12(1,2): 12-20, 70-78 Háva, P., Mašková-Hanušová, P. The Corporatization of Hospitals. In: Mejstřík, M. Socio-Economic Models and Policies to Support Active Citizens: Czech Republic and Europe. Charles University in Prague, Faculty of Social Sciences. Matfyzpress, Prague 2008, pp. 169-196 Háva, P., Mašková, P. Role soukromých nemocnic ve veřejném sektoru. Sborník z mezinárodní konference Sociální ekonomika, sociální podnik a sociální kapitál, která se konala 1.-2.11.2007 v Ústí nad Labem – pořadatel Univerzita Jana Evangelisty Purkyně Háva, P., Mašková, P., Teršová, T. České zdravotnické právo po roce 1990 v kontextu lidských práv se vztahem ke zdraví. Zdravotnictví v ČR 2011, XIV(2.3., 4): 20-27, 20-26 Health 2020 http://www.euro.who.int/en/what-we-do/event/first-meeting-of-the-european-health-policy-forum/health-2020 Healthcare Financial Management Association (2007) Reconstructing Hospital Pricing Systems. A Call to action for hospital financial leaders. A report from the Patient friendly billing Project. HFMA Hurst, J. Effective Ways to Realise Policy Reforms in Health Systems. OECD Health Working Papers No. 51, OECD, Paris 2010 IMF 2011 Tackling the Challenge of Health Care omin Advanced Economies. Fiscal Monitor, April

www.zdravcr.cz

2011. Shifting Gears. Tackling Challenges on the Road to Fiscal Adjustment. International Monetary Fund, Washington Kadlecová, K. České zdravotnictví ve vztahu k lékařům v nemocnicích. Bakalářská práce. Univ erzita Karlova, Fakulta sociálních věd, Praha 2012 Klíma, M. Obnova stranické politiky. Respekt 30.11.2011 Klusoň, V. Instituce a odpovědnost. K filosofii ekonomické vědy. Karolinum, Praha 2004 Klusoň, V. Nemocnice akciovými společnostmi? Listy 2005: č.1 Klusoň, V. Úvahy post-transformční. Karolinum, Praha 2007 Klvačová, E., Malý, J., Mráček, K., Dostálová, I. Fenomén dobývání renty a jeho vliv na české veřejné finance. Professional Publishing, Praha 2008 Knoepfel, P., Larrue, C., Varone, F., Hill, M. Public Policy Analysis. The Policy Press, Bristol 2007 Kožený, P., Němec, J., Kárníková, J., Lomíček, M. Klasifikační systém DRG. Grada, Praha 2010 Kožený, P., Němec, J., Kárníková, J., Lomíček, M. Klasifikační systém DRG. Národní referenční centrum, Grada, Prah a 2010 Křížová, E. 2006. Proměny lékařské profese z pohledu sociologie. Praha: SLON Kutzin, J., Cashin, Ch., Jakab, M. Implementing health Financing reform. Lessons from countries in transitiv. World Health Organization 2010, on behalf of the European Observatory on health Systems and Policies Linek, L. Zrazení snu? Struktura a dynamika postojů k politickému režimu a jeho institucím a jejich důsledky. Slon, Praha 2010 Martiníková, ,R. Občanská participace na tvorbě české zdravotní politiky. Univerzita Karlova, Fakulta sociálních věd 2009. Diplomová práce. Maynard, A. Payment for Performance (P4P): Internationl experience and a cautionary proposal for Estonia. Health Financing Policy Paper, Division of Country Health Systems. WHO 2008 McKee, M., Healy, J. Hospitals in a changing Europe Open University Press, Buckingham, Philadelphia 2002 Mossialos, E., Permanand, G., Baeten, R., Hervey, T. Health Systems Governance in Europe. The Role of EU Law and Policy. Cambridge University Press, Cambridge 2010 Müller, K.B. Politická sociologie. Politika a identita v proměnách modernity. Portál, Praha 2008 Nugent, M.E. Payment reform complexities to consider. Healthcare financial Management 2011, pp. 42-46 OECD (2010) Joumard, I., Hoeller, P., Andre, Ch., Nick, Ch. Health Care Systems Efficiency and Policy Settings. OECD, Paris Peck, E. (edit.) Organisational Development in Healthcare. Approaches, innovations, achievements. Radclife Publishing Ltd, Abingdon UK, 2005 Pehe, J. Vytunelovaná demokracie. Academia, Praha 2002 Pehe, J. Demokracie bez demokratů. Úvahy o společnosti a politice. Prostor, Praha 2010 Pehe, J. Krize nebo konec kapitalismu? Prostor, Praha 2012 Preker, A.S., Harding, A. (edit.) Innovations in Health Service Delivery. The Corporatization of Public Hospitals. The World Bank, Washington D.C. 2003 Purkrábek, M. Politické strany a veřejná politika. In: Potůček, M., Purkrábek, M. Vavroušek, J. a kol. Zrod teorie veřejné politiky v České republice. Fakulta sociálních věd, UK, Praha 1994 Quentin, W. et al. DRG-type hospital payment in Germany: The G-DRG system. Euro Observer Autumn 2010, 12(3): 4-7

www.zdravcr.cz

Ranade, W. Markets and health Care, A Comparative Analysis. Longman, London 1998 Rechel, B., Wright, S., Edwards, N., Dowdeswell, B ., McKee, M. Investing in hospitals of the future. European Health Property Network, European Observatory on Health Systems and Policies. Observatory Studies No. 16, 2009 HYPERLINK "http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0009/98406/E92354.pdf"http://www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0009/98406/E92354.pdf Rokosová, M., Háva, P., Schreyogg, J., Busse, R. Health Care Systems in Transition: Czech Republic. Copenhagen, WHO regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Care Systems and Policies, 2005; ISSN 1020-9077 Vol. 7 No.1; 100 pp Saltman, R., Durán, A., Dubois, H.F.W. Governing Public Hospitals. Reform strategies and the movement towards institutional autonomy. Observatory Studies Series 25. WHO on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2011 Schneider, P. Provider Payment Reforms: Lessons from Europe and America for South Eastern Europe. Worlds Bank October 2007 Shih, A. et al. Measuring Hospital performance: The Importance of Process Measures. Data Brief. Commission on a high performance health systems. The Commonwealth Fund 2007 HYPERLINK "http:// www.commonwealthfund.org/usr_doc/1046_Shih_ measuring_hosp_performance_process.pdf?section=4039"http://www.commonwealthfund.org/ usr_doc/1046_Shih_measuring_hosp_performance_process.pdf?section=4039 Simmel, G. Filosofie peněz. Academia, Praha 2011 Skovajsa, M. a kol. Občanský sektor. Organizovaná občanská společnost v České republice. Portál, Praha 2010 Smith, P.C., Mossialos, E., Paanicolas, I., Leatherman, S. Performance measurement for health systém improvement. Experiences, challenges and prospects. Cambridge University Press, Cambridge 2009 Social Health Insurance. Sustainable health financing, universal coverage and social health instance. Report by the Secretariat, WHO, 2005. HYPERLINK "http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA58/ A58_20-en.pdf"http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_ files/WHA58/A58_20-en.pdf Strnad, L. Rozborové metody v řízení zdravotnických zařízení. Avicenum, Praha 1985 Strnad, L. Hodnocení efektivnosti zdravotní péče. Supplementum sborníku vědeckých prací lékařské fakultyUniverzity Karlovy v Hradci Králové. 1990, 33(2/1): 93 stran Šrubař, I. Neoliberalismus, transformace a občanská společnost. Sociologický časopis 1996, 32(1): 67-78 Thomson, S., Foubister, T., Mossialos, E. Financing Health Care in the European Union. Challenges and policy responses. WHO 2009 on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. Van Herck, P. Et al. Systematic review: Effects, design choices, and context of pay-for-performance in health care. BMC Health Services Research 2010, 10: 247 Večerník, J. Transformační procesy v socio-ekonomické perspektivě. Sociologický časopis, 1997, 33 (3): 259-272 Walt, G., et al. Doing health policy analysis: methodological and conceptual reflectikons and challenges. Health Policy and Planning 2008, 23: 308-317

WHO (2002) How can hospital performance be measured ad monitored? HEN Health Evidence Networkds, Evidence for decision makers. WHO Europe, August 2003 HYPERLINK "http://www. euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/74718/ E82975.pdf"http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/74718/E82975.pdf WHO (2010) Health Systems Financing. The path to universal coverage. WHO, Genewa 2010 Wiley, M. (2011) From the origins of DRGs to their implementation in Europe. Chpt. 1, pp. 3.-8. In: Busse, R., Geissler, A., Quentin, W., Wiley, M. Diagnosis-Related Groups in Europe. Moving towards transparency, efficiency and quality in hospitals. World Health Organization 2011 on behalf of the EUropean Observatory on Health Systems and Policies. Open University Press, England 2011 Wiliamson, J. What Washington Means by Policy Reform. Chapter 2 from Latin American Adjustment: How Much Has Happened? Edited by John Williamson. Published April 1990. HYPERLINK "http://www.iie.com/publications/papers/paper. cfm?researchid=486" http://www.iie.com/publications/papers/paper.cfm?researchid=486 Wismar, M. et al. Health Targets in Europe. Learning from experience. WHO 2008 on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies

WHO (2000) World health report 2000. Health systems: improving performance. Geneva, World Health Organization. HYPERLINK "http://www.who. int/whr/2000/en/index.html"http://www.who.int/ whr/2000/en/index.html


33

Z obsahu. Vážení čtenáři, Pavla Mašková, Petr Háva Ekonomická globalizace a zdraví 2 10

Recommend Documents