1 FORMULIR PENDAFTARAN Nomor Pendaftaran : *) diisi oleh panitia I. IDENTITAS CALON SANTRI Nama lengkap :... Tempat, Tanggal Lahir:... Alamat Rumah :...
.................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... II.
.................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Hubungan Dengan Santri : ........................................................................................................ No. Telepon/Hp
LAIN-LAIN 1. PRESTASI YANG PERNAG DICAPAI - ...........................................................................Tingkat : ..................................................... - ...........................................................................Tingkat : ..................................................... - ...........................................................................Tingkat : ..................................................... - ...........................................................................Tingkat : ..................................................... 2. KEMAMPUAN DIRI (lingkari jawaban yang sesuai, boleh lebih dari satu)
Baca tulis dan hafalan Al-Qur’an
a) Bisa membaca Al-Qur’an b) Bisa menulis huruf Arab c) Mampu Menerjemahkan Al-Qur’an d) Sudah Hafal al-Quran
: .......................... Juz
e) Sudah Hafal Juz ‘Amma
: .......................... Surat
f) Sudah Khatam al-Quran
: .......................... Kali
YAYASAN WAKAF DARUS-SUNNAH
Jl. SD Inpres No. 11 Pisangan Barat Ciputat Tangerang Selatan 15419 Telp. (021)7417687 www.madrasahdarussunnah.net
.................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Telepon
.................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Telepon Wali
Jl. SD Inpres No. 11 Pisangan Barat Ciputat Tangerang Selatan 15419 Telp. (021)7417687 www.madrasahdarussunnah.net
VI.
INFAQ Infaq pembangunan disumbangkan setelah calon santri diterima di Madrasah Darus-Sunnah dan dapat dicicil selama 2 tahun. Silahkan dipilih salah satu nominal dibawah ini: Rp. 5.000.000;-
> Rp. 10.000.000;-
Rp. 7.000.000;Rp. 10.000.000;Tempelkan pas foto calon Santri di sini : Foto
Foto 3x4
Foto 3x4
Foto 3x4
Dengan ini Saya menyatakan bahwa data yang diisikan adalah benar
Ciputat, ................................2015
Petugas Penerima,
____________________
Pendaftar,
_____________________
YAYASAN WAKAF DARUS-SUNNAH
Jl. SD Inpres No. 11 Pisangan Barat Ciputat Tangerang Selatan 15419 Telp. (021)7417687 www.madrasahdarussunnah.net
TANDA PESERTA SELEKSI PENERIMAAN SANTRI BARU
MADRASAH DARUS-SUNNAH
CIPUTAT-TANGERANG SELATAN-BANTEN
Nomor Seleksi : ................................................ (diisi oleh petugas) Nama Lengkap : .................................................................................. Alamat
Jl. SD Inpres No. 11 Pisangan Barat Ciputat Tangerang Selatan 15419 Telp. (021)7417687 www.madrasahdarussunnah.net
KELENGKAPAN PENDAFTARAN
A. Formulir pendaftaran gratis dan dapat didownload disitus: www.madrasahdarussunnah.net B. Formulir pendaftaran diisi lengkap dengan menggunakan tinta hitam. C. Biaya pendaftaran dan ujian seleksi sebesar Rp. 350.000;D. Kelengkapan berkas pendaftaran ujian seleksi terdiri dari; Mengisi Formulir pendaftaran dengan lengkap Surat (pernyataan) kesanggupan membiayai syahriyah dan waqaf pesantren Foto kopi Ijazah SD/MI yang telah dilegalisasi bagi pendaftar yang sudah lulus SD/MI Pernyataan pemohon Foto kopi rapot kelas 4-6 bagi pendaftar yang masih duduk dikelas 6 SD/MI Pas Foto 3x4 sebanyak 5 (lima) lembar Foto kopi akte kelahiran Foto kopi KTP orangtua/wali Kartu Keluarga (KK) Membayar biaya pendaftaran dan seleksi masuk sebesar Rp. 350.000;E. Formulir yang telah diisi beserta berkas lampirannya diserahkan langsung di Sekretariat Penerimaan Santri Baru Madrasah-Darus-Sunnah-Ciputat.
YAYASAN WAKAF DARUS-SUNNAH
Jl. SD Inpres No. 11 Pisangan Barat Ciputat Tangerang Selatan 15419 Telp. (021)7417687 www.madrasahdarussunnah.net
PERNYATAAN PEMOHON Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
1. Menyerahkan anak kami dengan sepenuhnya kepada pihak Madrasah Darus-Sunnah untk di didik sesuai dengan syariat Islam dan Peraturan serta perundang-undangan yang berlaku. 2. Siap untuk mendukung segala kabijakan yang berlaku di Madrasah Darus-Sunnah demi kemajuan madrasah dan santri. 3. Bersedia membayar biaya yang telah ditetapkan Madrasah Darus-Sunnah yang meliputi biaya masuk, syahriyah dan waqaf. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Ciputat, ................................... 2015 Yang Menyatakan,
_____________________________
YAYASAN WAKAF DARUS-SUNNAH
Jl. SD Inpres No. 11 Pisangan Barat Ciputat Tangerang Selatan 15419 Telp. (021)7417687 www.madrasahdarussunnah.net
BUKTI PEMBAYARAN Nomor Untuk Pembayaran Banyaknya Uang Terbilang Bayar
