RAHASIA
YAYASAN WAKAF AL-IHSAN RIAU
FORMULIR PENDAFTARAN
AL-IHSAN BOARDING SCHOOL (IBS) SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU DAN MADRASAH ALIYAH
NO : REGULER
TAHUN PELAJARAN 2017 - 2018
TAHFIDZ
PETUNJUK PENGISIAN 1.
Formulir ini diisi langsung oleh ayah dan bunda calon santri baru IBS.
2.
Formulir ini diisi dengan sebenarnya (jujur, jelas dan lengkap).
3.
Formulir ini ini ditanda tangani langsung oleh ayah dan bunda calon santri baru dan diserahkan kepada panitia penerimaan santri baru IBS.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pendaftar
: .............................................................................................
Status Pendaftar Terhadap Anak
:
Alamat Rumah
: .............................................................................................
Orang tua kandung
Wali
.................................
............................................................................................. Telepon
: .............................................................................................
Handpone
: .............................................................................................
MENDAFTARKAN: I.
DATA ANAK A. IDENTITAS ANAK 1. Nama Lengkap
: .............................................................................................
Nama Panggilan
: .............................................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir
: .............................................................................................
Usia Per 1 Juli 2017
:.....................................tahun ...................................... bulan
3. Jenis Kelamin
:
Laki-laki
4. Agama
: Islam
5. Kewarganegaraan
:
WNI
WNI Keturunan
Asing
6. Tinggal bersama
:
Orang tua
Wali
...........................
7. Bahasa sehari-hari di rumah
:
Indonesia
Melayu
..........................
8. Anak ke-
:...........................................dari .............................. saudara
9. Asal Sekolah
:
SD
Perempuan
MI
SMP/MTs
Nama Sekolah
: .............................................................................................
Masuk Tahun
: .............................................................................................
Tamat Tahun
: .............................................................................................
Alamat Sekolah
: ............................................................................................. Formulir Pendaftaran SMPIT dan MA Al-Ihsan Boarding School Riau Tahun Pelajaran 2017/2018
1
10. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
:
............................................................................................
11. Kesulitan yang dialami Ketika SD/MI
: .............................................................................................
12. Aktivitas yang disukai
: .............................................................................................
B. NAMA SAUDARA: (cat.: bila lebih dari 10 orang agar di tulis di balik formulir ini) No
L/ P
Nama
Pendidikan
Bekerja/ Belum
Kakak/ Adik
Kandung/ Tiri
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
C. CIRI KHAS ANAK 1. Ciri fisik yang menonjol
: .............................................................................................
2. Ciri kepribadian yang menonjol : .............................................................................................
3.
Periang
Suka menyendiri
Aktif
Pemarah
Pemalu
Mudah bergaul
Pendiam
..................................................
Perilaku negatif yang menonjol (boleh di checklist lebih dari satu) Suka memukul
Suka berkelahi
Suka membantah
Suka berteriak
Suka mengambil barang orang tua/orang lain tanpa izin .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. 4. Bakat khusus yang menonjol
: .............................................................................................
Formulir Pendaftaran SMPIT dan MA Al-Ihsan Boarding School Riau Tahun Pelajaran 2017/2018
2
5. Prestasi yang pernah diraih
: .............................................................................................
a. Akademik No
Bidang Prestasi
Prestasi
Tahun
1
……………………………………...
…………………….
……………….
2
……………………………………...
…………………….
………………
3
……………………………………..
…………………….
………………
4
……………………………………..
…………………….
………………
b. Non Akademik No
Bidang Prestasi
Prestasi
Tahun
1
……………………………………...
…………………….
………………
2
……………………………………...
…………………….
………………
3
……………………………………..
…………………….
………………
4
……………………………………..
…………………….
………………
5
……………………………………..
…………………….
………………
D. KEBIASAAN 1. Paling dekat dengan : Ayah
Lainnya, sebutkan: …………………………
Bunda
2. Selain dengan ayah bunda, sehari-hari di rumah dengan : Saudara
Pembantu
……………………
Diam saja
Menangis
Teriak-teriak
Memukul
Menyepak
Melempar barang
Kakek/nenek 3. Bila marah biasanya :
………………
II. DATA KELUARGA Keterangan
Ayah
Ibu
Nama Lengkap
..............................................
.............................................
Tempat lahir
..............................................
.............................................
Tanggal lahir
..............................................
.............................................
Agama
..............................................
.............................................
Formulir Pendaftaran SMPIT dan MA Al-Ihsan Boarding School Riau Tahun Pelajaran 2017/2018
3
Kewarganegaraan
..............................................
.............................................
Pendidikan terakhir
..............................................
.............................................
Jurusan yang diambil
..............................................
.............................................
Pekerjaan
..............................................
.............................................
Nama instansi tempat bekerja
..............................................
.............................................
Jabatan di tempat kerja
..............................................
.............................................
Pangkat/golongan
..............................................
.............................................
Lama bekerja per hari
.......................................Jam
......................................Jam
Penghasilan per bulan
Rp.........................................
Rp........................................
Jumlah tanggungan
..............................................
.............................................
Alamat rumah
..............................................
.............................................
..............................................
.............................................
..............................................
.............................................
..............................................
.............................................
Telepon Rumah/Hp
..............................................
.............................................
Telepon Kantor
..............................................
.............................................
Usia saat menikah
..............................................
.............................................
Alamat kantor
Kesempatan berkomunikasi dengan anak
Setiap hari
Setiap hari
Tidak
Tidak
III. DATA TEMPAT TINGGAL 1. Status tempat tinggal
:
Sendiri
Dinas
2. Jarak rumah ke sekolah anak
:.............................................................................................. Km
3. Rumah berlantai
:
Satu
Dua
Tiga
...............................
4. Jumlah kamar
:
Satu
Dua
Tiga
...............................
5. Peralatan rumah tangga
:
Mobil
jumlah ....
Telepon/Hp jumlah ....
Televisi
jumlah ....
VCD
jumlah ....
..............
jumlah ....
Komputer jumlah ....
Kontrak
................................
Formulir Pendaftaran SMPIT dan MA Al-Ihsan Boarding School Riau Tahun Pelajaran 2017/2018
4
IV. AKTIVITAS SEHARI-HARI No
Aktivitas
Selalu
1.
Bangun tidur sendiri
2.
Membersihkan tempat tidur sendiri
3.
Mandi sendiri
4.
Gosok gigi sendiri
5.
Memakai pakaian sendiri
6.
Merapikan pakaian di lemari sendiri
7.
Shalat Shubuh di awal waktu
8.
Shalat Zuhur, Ashar, Maghrib, dan Isya di
Sering
Kadang
Tidak Pernah
awal waktu 9.
Shalat 5 waktu berjama’ah
10.
Tidur tidak ditemani
11.
Mencuci pakaian sendiri
12.
Mengucapkan terima kasih
13.
Mengucapkan salam
14.
Menjawab salam
15.
Hafal do’a-do’a tertentu
16.
Melaksanakan shalat sunah Rawatib
17.
Membaca al-Qur’an setiap hari
18.
Shalat Tahajud
19.
Shalat Dhuha
20.
Puasa sunah Senin dan Kamis
21.
Infaq dan sedekah
22.
Menulis huruf Arab
23.
Menceritakan pengalaman
24.
Menonton TV
25.
Main games/Play Station
26.
Main computer
27.
Pakai Handpone
28.
Belajar baca Al-Qur’an
:
Pernah
Belum pernah
29.
Buku yang digunakan
:
Iqro’
Qiroati
Al Barqi
..................
30.
Pencapaian jilid
:
1 (satu)
2 (dua)
3 (tiga)
......... ........
31.
Surat pendek yang sudah hafal
:
Al Ikhlas
..............
.............
........... ......
...............
..............
.............
........... ......
..................................................................................................... ..................................................................................................... Formulir Pendaftaran SMPIT dan MA Al-Ihsan Boarding School Riau Tahun Pelajaran 2017/2018
5
V. ALASAN DAN HARAPAN 1. Alasan memilih SMPIT/MA Al-Ihsan Boarding School :…………………………………….......................... …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... 2. Harapan kedepannya setelah diterima di SMPIT Al-Ihsan Boarding School :…………………………. ............................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... Setelah meneliti dan mengisi seluruh data yang diperlukan untuk kelanjutan pendidikan anak saya, dengan ini menyatakan bahwa: 1. Bahwa semua isian data di atas adalah sebagaimana fakta yang ada dan kami, selaku orang tua/wali, bertanggungjawab penuh atas kebenarannya. 2. Berjanji akan segera menginformasikan secara lisan dan tulisan apabila terjadi perubahan faktual atas data-data di atas. 3. Setuju anak kami selaku calon siswa mengikuti tes kematangan belajar dan sepenuhnya memahami wewenang IBS dalam menetapkan diterima atau tidak diterimanya anak kami sebagai santri IBS. 4. Apabila nanti diterima, kami bersedia meluangkan waktu bekerjasama dengan IBS guna menyatukan Visi, Misi dan Persepsi serta perlakuan terhadap anak didik demi kesuksesan pendidikannya. 5. Apabila anak kami diterima sebagai santri di IBS, kami akan segera melunasi kewajiban finansial sesuai ketentuan yang berlaku di IBS.
Kami yang mengisi dan mendaftarkan anak:
_________________________ Ayah/ Wali Laki-laki
___________________________ Bunda/ Wali Perempuan
Dikembalikan kepada Panitia PSB di Siak Hulu,
/
/ 2017
_______________________ Panitia PSB
Formulir Pendaftaran SMPIT dan MA Al-Ihsan Boarding School Riau Tahun Pelajaran 2017/2018
6
