konference, kongresy
XXI. Dny RAPPL 2016 JAROMÍR BYSTROŇ
XXI. (plnoletý) RAPPL, který proběhl ve dnech 14. – 16. ledna 2016, byl z hlediska účasti rekordní. Registrovalo se 310 účastníků a na této multioborové konferenci bylo přítomno 46 otorinolaryngologů, 46 pneumologů, 43 alergologů, 63 praktických lékařů, 46 zdravotních sester, v menším množství ještě stomatologové, pediatři a fyzioterapeuti. Aktivně či pasivně se účastnící lékaře a sestry doprovázelo 81 rodinných příslušníků. Účastníky konference již tradičně přivítali hlavní koordinátoři zastupující pořádající odborné společnosti (doc. Vokurka, doc. Bystroň, prof. Kolek, MUDr. Svoboda a MUDr. Vrabec). Konferenci zahájila zástupkyně ředitele Horských lázní Karlova Studánka pro léčebnou péči, MUDr. Jana Vlčková, Ph.D., která kromě uvítání účastníků přednesla první společensko-odborné sdělení. Prezentovala první letní zkušenost s léčbou 80 čínských dětí z velkých měst s průduškovým astmatem a bronchitidou ve zdejších lázních. MUDr. Vlčková promítla video z jejich pobytu v ČR i některé laboratorní ukazatele (spirometrické hodnoty, FENO, celkovou nemocnost), které potvrzovaly zlepšení zdravotního stavu dětí vlivem pobytu lázních. Ve čtvrtek prezentovali svůj program otorinolaryngologové. První přednášku věnoval MUDr. Hrdlička z Pardubic diagnostice a léčbě akutních infekcí HCD u dětí. V případě sinusitid poukázal na to, že v terénu jsou děti zbytečně odesílány praktickými lékaři na rentgenové vyšetření. V případě nejasnosti je vhodné vyšetření ORL specialistou a ten pak zváží, zda je rentgenové vyšetření potřebné či přínosné. Diagnostika této nemocni by měla být založena především na podrobné anamnéze a fyzikálním, eventuálně rhinoskopickém či rhinoendoskopickém vyšetření. Základními léky při léčbě jsou především laváže a zvlhčení nosní sliznice, lokální kortikosteroidy, lokální ATB, dekongestanty a teprve podle potřeby a stavu pacienta celková ATB, syst. kortikosteroidy či celkové dekongestanty. Upozornil, že proplachy běžnou pitnou vodou nejsou vhodné vzhledem k tomu, že je značně hypotonická a poškozuje nosní sliznici. Vhodnější jsou normotonické solné roztoky nebo z dekongescenčních přípravků xylometazolin se zvlhčovadly. V případě folikulárních (granulačních) faryngitid upozornil, že jejich častým původcem je pyogenní streptokok. U angín upozornil, že léčba by měla být komplexní včetně kloktání, lokálních antiseptik a anestetik, zapařovacích zábalů – neměla by se redukovat jen na předpis ATB. U laryngitid připoměl velmi významný efekt včasného nárazového podání celkových kortikosteroidů ke snížení otoku, které umožní zklidnění dítěte a uvolnění inspiračního stridoru. V souvislosti s pravidelným očkováním proti haemophilům skupiny B je tento druh od roku
46
2007 méně častým původcem těchto stavů, celkový výskyt laryngitid se však nesnížil, protože se uplatňují jako původci jiné bakteriální kmeny. V další přednášce doc. Vokurka (NUH Sweden) hovořil o mykotických neinvazivních zánětech vedlejších nosních dutin, které se při zobrazovacích vyšetřeních projevují jako nádorový útvar – mycetom (aspergilom – vzhledem k tomu, že nejčastějším původcem jsou plísně rodu Aspergillus) a léčba je především chirurgická, spočívající v odstranění mycetomu. Upozornil, že léčba systémovými antimykotiky není u těchto případů účinná a rovněž, že je potřeba počítat s trojnásobně delší pooperační regenerací. MUDr. Svoboda (Nemocnice České Budějovice) rovněž hovořil o aspergilových zánětech PND. Uvedl několik kazuistik a diskutoval u těchto nemocných účelnost podávání antimykotika Vorikonazolu. MUDr. Schalek (FN Královské Vinohrady) v následující přednášce upozornil na možnost orbitálních komplikací rinosinusitid. Léčba těchto stavů je hlavně spojena s cílenou ATB léčbou, ale mnohdy je nutná i chirurgická intervence. Souvislostí mezi extraezofageálním refluxem a respirační papilomatózou naznačil ve své přednášce MUDr. Formánek (FN Ostrava). Přednesl zkušenosti kolektivu lékařů ORL kliniky FN Ostrava, kteří sledovali pacienty, jež byli ošetřeni na jejich pracovišti pro papilomatózu horních dýchacích cest. Papilomatóza je působena lidskými papilomaviry – hlavně typu 6, 11. Při histologickém vyšetření vzorků papilomatózní tkáně sledovali, zda se na onemocnění mohou podílet také herpetické viry HSV1, 2 anebo extraezofageální reflux. U 45 % vzorků zjistili pozitivní nálezy HSV2 a u 40 % potvrdili přítomnost pepsinu, což výše zmíněné souvislosti potvrdilo. Doc. Vokurka v následné přednášce diskutoval problematiku adenoidních vegetací a jejich podíl na projevech nosní obstrukce. Pochvalně se vyslovil k současnému trendu provádění adenotomie pod optickou kontrolou, což výrazně snížilo četnost recidiv adenoidních hypertrofií, a nutnosti readenotomií, které byly při klasických kyretážích stropu nosohltanu velmi časté. Velmi zajímavé sdělení přednesl prof. Hybášek (emeritní přednosta ORL kliniky FN Hradec Králové), který ze svého pohledu rozebral a podrobil výrazné kritice evropský konsenzus diagnostiky a léčby rhinosinusitid (EPOS). Upozornil, že v literatuře se již běžně uvádí termín rhinosinusitida, ale že je nutno respektovat i stavy samostatných jednotek – rhinitidy a sinusitidy. Upozornil na fyziologické a histologické rozdíly mezi dutinou nosní a vedlejšími dutinami nosními. Poukázal na často zbytečná vyšetření RTG, dokonce i CT PND hlavně praktickými
Alergie 1/2016
konference, kongresy lékaři. U běžně probíhající sinusitidy je to zcela zbytečné a léčba by měla být svěřena zkušenému ORL specialistovi, který tuto diagnózu stanoví velmi často i bez uvedených zobrazovacích metod, a výrazně tím zlevní diagnostický a léčebný proces těchto stavů. Diskutoval (bez jednoznačné odpovědi) i právní problematiku diagnostiky sinusitidy praktickými lékaři: Má praktický lékař udělat veškerá možná vyšetření včetně zobrazovacích k potvrzení diagnózy, nebo má poslat pacienta k ORL specialistovi? Prof. Hybášek se jednoznačně přimlouval za druhou možnost s připomínkou, že by však těchto specialistů měl být dostatečný počet. Dále upozornil, že rinosinusitidy, které jsou způsobené primárně viry, jsou vesměs 3.– 4. den komplikovány nasedající bakteriální superinfekcí, takže vedle symptomatické léčby, zaměřené na dekongesci sliznice, toiletu dutin a odhlenění, přichází na řadu jednak cíleně nasazená ATB léčba a dále aplikace topických kortikosteroidů ve formě sprejů. Upozornil, že očkování proti pneumokokům sice snížilo četnost pneumokokových sinusitid, ale nesnížilo četnost sinusitid jako takových – pneumokoky jako etiologické agens nahradily jiné bakteriální kmeny. Rovněž poukázal na fyziologicky vysoké koncentrace NO ve vedlejších nosních dutinách, na což je třeba myslet při interpretacích zvýšených hodnot při hodnocení FENO. Poslední dopolední blok byl věnován dušnosti vyvolané příčinami v ORL oblasti. Byly předneseny zajímavé, dosti raritní kazuistuiky laryngokély, dušností při stenózách trachey a využití stentů, stenózy subglotické oblasti nebo případy dlouhodobě přetrvávajících cizích těles vesměs v subglotickém prostoru (umělohmotný připínáček nebo jiný umělohmotný úlomek) a následnou akutní dušností, jejichž odstranění vyřešilo potíže pacienta, i když v druhém případě došlo ještě ke komplikaci plicním abscesem. Pátek byl tradičně věnován pneumologickému programu, tentokrát zaměřenému na obstrukční plicní procesy a plicní rehabilitaci, tuberkulózu, infekční a jiné plicní záněty. Na tato témata odeznělo 15 sdělení a vzhledem k tomu, že zřejmě jejich abstrakta či celé prezentace budou publikovány v časopise Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL, nebudu je zde blíže rozebírat. Alergologická část konference RAPLL probíhala již tradičně v sobotu dopoledne a přednesená sdělení jsou představena v následujících abstraktech. Prvním tématem byly aftózní stomatitidy. Na tuto častou patologii v oblasti dutiny ústní přednesli svůj názor specialisté různých oborů – stomatolog, otorinolaryngolog a internista – klinický imunolog. AFTÓZNÍ STOMATITIS Z POHLEDU STOMATOLOGA MUDr. Michael Chmiel Soukromá stomatologická ambulance, Olomouc Autor ve svém úvodu rozdělil klinickou diagnózou stomatitis aphtosa na tři nosologické jednotky, které dále podrobně popsal z pohledu etiologie, vyvolávajících faktorů, projevů a vzhledu, lokalizace, hojení a terapie. Každou jednotku doplnil fotografiemi. Aphtosis minor, nejčastější onemocnění ústních sliznic, prezentoval velmi podrobně vzhledem k značně
Alergie 1/2016
bolestivému průběhu, neznámé příčině vzniku, a tudíž pouze k symptomatické terapii daného stavu. Diagnóza je stanovena pouze na základě klinického nálezu. Ve stomatologické praxi se používají s úspěchem lokální kauterizační léčivé prostředky, např. Septocalm, roztok, který působí adstringentně a hemostaticky. Téměř okamžitě ulevuje od bolesti a stimuluje hojení. Dále se doporučuje Septocalm, dentální adhezivní pastu, která lokálně znecitlivuje – tiší bolest a také podporuje hojení. Aphtosis major patří k méně časté diagnóze, o to bolestivější, déle se hojící, se vznikem jizvy. Terapie je lokální a celková pomocí kortikosteroidů. Zvláštní důraz je kladen na diferenciální diagnostiku, a to především dlaždicobuněčný karcinom, histiocytózu, arteriální okluzi nebo Behçetův syndrom. Třetí, nejméně častou jednotkou jsou herpetiformní afty, které jsou podobné malým aftám, ale jejich počet bývá od 10 do 100 vřídků. Terapie je opět lokální, symptomatická. Autor okrajově upozornil na aftoidní změny při chronických hemoblastózách a neutropeniích, kdy zubní lékař může jako první diagnostikovat změny na ústních sliznicích v rámci daných diagnóz. Torpidní aftózní stomatitidou se může projevovat i polysystémové onemocnění nejasné etiologie – Behçetův syndrom. Pro verifikaci je nutné splnit pět diagnostických kritérií. Jde o premaligní stav se špatnou prognózou. Závěrem je potřeba zdůraznit, že recidivující afty jsou častým a pro pacienty velmi bolestivým onemocněním s neznámou etiologií, a tudíž obtížně léčitelné. U nehojících se lézí, 10–14 dní, je potřeba provést diagnostickou excizi na pracovištích vyššího typu.
► Přednáška podala přehled o současných možnostech byla pro účastníky konfernece RAPPL úvodem do této problematiky, se kterou se setkává mnoho odborností, a naznačila, jakým způsobem se s tímto problémem vyrovnávají stomatologové. V další přednášce pak prof. Stárek brilantně přednesl problematiku aftózní stomatitidy z pohledu klinicko-etiologického a diferenciálně diagnostického s bohatou obrazovou dokumentací. AFTY Z POHLEDU ORL LÉKAŘE prof. MUDr. Ivo Stárek, CSc. přednosta ORL kliniky FN Olomouc Afty dutiny ústní jsou jejím nejčastějším onemocněním. Je charakterizováno bolestivou, plochou slizniční ulcerací dutiny ústní, obklopenou červeným halo. Jeho etiologie je velmi široká, v celé řadě případů zůstává idiopatické. Někdy se jedná o následek drobných traumat nebo o reakci na amalgámové zubní výplně. Z celkových příčin může jít o nedostatek železa, vitaminů skupiny B a kyseliny listové. Jindy je možno prokázat genetické vlivy, souvislost s celiakií a Crohnovou nemocí. Afty jsou součástí Behçetova syndromu, kdy vedle očních a kožních projevů na genitálu nacházíme více či méně četná a závažná orgánová postižení. V některých případech je příčinou snížení sekrece slizničního imunoglobulinu IgA. Imunologickou bází vzniku aft je zřejmě T-lymfocytární reakce na mikroflóru dutiny ústní či neznámý keratinocytární antigen. Sporadická aftózní
47
konference, kongresy stomatitida, jež postihuje asi 90 % populace, není spojena s diagnostickými ani léčebnými problémy. Ty přinášejí recidivující aftózní ulcerace (RAU), projevující se ve třech klinických formách. 1. Aphtosis minor představuje asi 85 % případů, kdy na sliznici nacházíme jednu nebo několik ulcerací do velikosti cca 8 mm, jež se hojí během cca 1–2 týdnů ad integrum. 2. Aphtosis major postihuje asi 10 % nemocných. Většinou jde o solitární vředy o průměru nad 1 cm, které se hojí prolongovaně (i několik měsíců) plochou jizvou. 3. Aphtosis herpetiformis je nejméně časté onemocnění, je charakterizováno četnými malými vřídky na silně erytematózním podkladu, lokalizované typicky na rtu a špičce jazyka. Nález kompletně vymizí do 14 dní. Léčba RAU je v mnoha případech velmi obtížná a většinou empirická. Směřuje k potlačení místní imunitní odpovědi, zabránění sekundární infekci a ke zmírnění bolesti. Aplikují se lokální anestetika, antibiotika, nesteroidní antiflogistika, kortikoidy, hojení a epitelizaci podporující prostředky, biostimulační laser. Ve zvlášť úporných případech je indikována chirurgická či laserová ablace vředu. Celková terapie spočívá v substituci chybějících faktorů a podávání imunomodulátorů, jež by však mělo být v kompetenci imunologa. Důležitým momentem diagnosticko-léčebného algoritmu, zejména úporných, na léčbu nereagujících RAU, je vyloučení jejích celkových příčin příslušným specialistou. Z diferenciálně diagnostického hlediska je nutné myslet i na jiná, potenciálně více či méně závažná onemocnění. V úvahu přichází zejména herpetická gingivostomatitida u dětí a herpetická angina u dospělých, kdy nacházíme mnohočetné puchýřky a následně ulcerace na erytematózní sliznici dásní a dutiny ústní, resp. na měkkém patře, obloucích a tonsillách. Výrazné jsou celkové příznaky. Pro nebezpečí generalizace infekce a vzniku herpetické meningoencefalitidy je na místě podávání antivirotik. Bolestivé puchýře a poté ulcerace na erytematózní sliznici dutiny ústní způsobuje i herpes zoster, jsou však lokalizovány jednostranně v průběhu relevantních hlavových nervů. Podobný klinický obraz vyvolává i herpangina, jejímž původcem je virus Coxackie A nebo B. Postihuje typicky děti v letním období, má podobnou celkovou symptomatologii jako herpetická gingivostomatitis, ve srovnání s ní však vynechává dásně. Onemocnění se vzácně manifestuje jako slintavka a kulhavka, při níž nacházíme ulcerace na kůži mezi prsty nohou a rukou. Do diferenciální diagnózy RAU patří i některá mukokutánní ulcerativní onemocnění, především dermatitis herpetiformis, erythema multiforme, Reiterův syndrom, u dětí pak PFAPA. Při kožních, resp. celkových projevech, není jejich odlišení od RAU obtížné. Problémy však mohou nastat u solitárních, nehojících se slizničních ulcerací v dutině ústní. Rozeznání major formy RAU od maligních nádorů, TBC, Wegenerovy granulomatózy, eventuálně jiných patologických procesů je možné většinou jen na základě histopatologického vyšetření.
► V následující přednášce MUDr. Kalabusová představila na pěti kazuistikách velice pestrou problematiku, se kterou se setkávají alergologové – kliničtí imunologové v běžné ambulantní praxi při léčbě pacientů s opakovanými afty. V jednotlivých kazuistikách, ve kterých se pokaždé jako etiologický činitel uplatnily rozdílné mechanismy, vedle konkrétního nálezu ihned diskutovala
48
známé teoretické a literární poznatky a porovnávala je s předkládanými kazuistikami. AFTÓZNÍ STOMATITIDA MUDr. Božena Kalabusová ALKLIMUN s.r.o, Přerov Na několika kazuistikách je demonstrováno, jak k problematice přistupuje alergolog – klinický imunolog. K alergologicko-imunologickému vyšetření jsou odesíláni pacienti s déletrvajícími a výraznými potížemi. Je zapotřebí je zejména řádně vyšetřit, neboť etiologie potíží může být velmi pestrá.
Kazuistika č. 1 Žena, narozena 1945, první potíže se dostavily po kousnutí do kůry pomeranče, poté rozvoj aft vždy vázán na potraviny: ovoce. Eliminační dieta a léčba antihistaminikem a při otocích i kortikoidy. Opakovaně byly u nemocných s recidivujícícmi afty (RA) hledány známky přecitlivělosti na různé druhy alergenů, zejména na nejrůznější složky potravy. Jsou popisovány příznivé účinky eliminačních diet. Nejčastěji je doporučeno vysadit kravské mléko a mléčné výrobky, gluten, ovoce, ořechy, čokoládu, barviva, stabilizátory a konzervační činidla. Jen u některých pacientů s RA mají dietní opatření trvalý úspěch. Vždy je ale zapotřebí na tuto etiologii RA myslet. Toxicko-alergická postižení ústní sliznice s tvorbou erozí jsou často polékového původu. Eroze se mohou nacházet kdekoliv v ústní dutině včetně retní červeně a mají tendenci ke splývání, okolí bývá intenzivně zarudlé. Současně se mohou vyskytovat kožní projevy: exantémy, otoky. Důležitá je anamnéza.
Kazuistika č. 2 Muž, narozen 1956, byl odeslán v r. 2005 na vyšetření pro tři roky obtěžující výsevy aft v ústech, v posledním půlroce kontinuálně. Byla diagnostikována porucha buněčné imunity, pacient byl léčen Isoprinosinem s úlevou klinickou a úpravou laboratorních hodnot. V současné době se řada autorů zaměřuje při zkoumání etiologie RA na oblast imunodeficiencí a dysregulací imunitního systému. Byla učiněna řada nálezů, které svědčí pro podíl imunopatologie v etiologii a patogenezi RA. V oblasti primárních poruch IS je známý výskyt slizničních defektů typu RA u dědičných nemocí, provázených poruchami funkcí neutrofilních granulocytů: Chédiakův-Higashiho syndrom či Jobův syndrom. Relativně častý primární deficit IgA, většinou jen asymptomatický, může být podle některých autorů u dětí provázen častějším výskytem RA typu minor. Afty mohou být jediným klinickým příznakem cyklické i autoimunní neutropenie. Náhlým vznikem bolestivého slizničního vředu v dutině ústní se mohou projevit dřeňové útlumy různé etiologie, často polékové. Ulcerace ústní sliznice, které se klinickým obrazem mohou přibližovat a major, mohou být též infekčního původu: mykotického či virového. Můžeme je nalézt u jedinců se sekundárními imunodeficity: HIV, terapie cytostatiky, imunosupresiva, nádorová onemocnění.
Alergie 1/2016
konference, kongresy Laboratorní nálezy u jedinců s RA jsou nejednotné. Vicente a spolupracovníci sledovali v séru skupin pacientů v remisi a v relapsu RA hladiny imunoglobulinů ve třídách IgA, M, E a IgG a také v podtřídách IgG. Sérová koncentrace IgG2 byla v souboru všech pacientů výrazně nižší než v kontrolní skupině zdravých jedinců. Ueta a spolupracovníci hledali poruchy leukocytárních funkcí u jedinců s RA. U těchto pacientů byly některé laboratorní parametry alterované a neměnily se v závislosti na terapii. Autoři proto předpokládají u jedinců trpících tvorbou RA poruchu leukocytárních funkcí, zejména poruchy proliferační aktivity lymfocytů, LAK aktivity, tvorby superoxidu O2 neutrofilních granulocytů. Popisovány jsou změny v počtu buněk některých lymfocytárních subpopulací.
Kazuistika č. 3 Žena, narozena 1942, byla sledována dlouhodobě pro alergickou rýmu a astma. Objevila se u ní celkem silná aftózní stomatitida, na ORL proběhla jen lokální léčba. Byl prokázán deficit vitaminu B12, po substituci afty vymizely. U části pacientů s RA lze prokázat deficit železa, kobalaminu, folátu, zinku, snížení ferritinu a transferinu, popřípadě kombinace různých deficitů. Substituce deficitu vede k výrazné úlevě při aftózních stomatitidách, ale ne u všech pacientů! Velmi častým nálezem je sideropenická anémie. Jedním z důvodů jinak nevysvětlitelné sideropenické anémie v dospělosti je celiakie. Je popisováno, že až 17 % pacientů s celiakií má rovněž i recidivující afty! U pacientů proto zařazujeme vyšetření protilátek proti transglutamináze, někdy i gliadinu a endomysiu. Při pozitivním nálezu nutno provést gastroskopii s biopsií sliznice duodena. Při prokázané celikaii je léčbou doživotní bezlepková dieta. K rutinnímu vyšetření pacientů s RA je doporučeno vyšetření KO + diff. ferritinu a hladiny vitaminu B l2 a kyseliny listové. V naší ambulanci provádíme i vyšetření protilátek proti transglutamináze.
Kazuistika č. 4 Žena, narozena 1970, byla odeslána pro recidivující aftózní stomatitidu. Tato pacientka by mohla být příkladem multifaktoriální etiologie aft: byla léčena pro deficit buněčné imunity, extraesofageální reflux. Při výsevu aft je účinná antivirová terapie acyklovirem, subjektivní úlevu přináší i dietní opatření. Během let se u ní manifestovala atopická dermatitida a vyvinula se přecitlivělost na plísně a roztoče. Substituce železa u této pacientky neměla vliv na výsev aft. Někteří autoři se domnívají, že stejný precipitující faktor může vést jak k aktivaci RA, tak k herpetické infekce. Afty měl i syn pacientky. Pro dědičnost tohoto onemocnění svědčí familiární výskyt. Mezi příbuznými prvního stupně se udává incidence RA 50 %. Je tedy více než dvojnásobná než v běžné populaci.
Kazuistika č. 5 Muž, narozen 1981, diabetik 1. typu, léčený inzulinem, přišel do alergologické ambulance v roce 2014 pro tři
Alergie 1/2016
týdny trvající rozsáhlé léze typu aftosis major v ústech. V té době byl léčen i na ORL: antimykotika systémově + lokálně antiseptika. Vzhledem k rozsahu lézí vstupně podána ATB, kyselina listová. Základní biochemické vyšetření a krevní obraz byly v normě, jen vyšší glykemie a porucha v oblasti buněčné imunity. Léčba Isoprinosinem bez efektu, odběry k vyloučení celikaie, systémového onemocnění a IBD byly negativní. Byl odeslán na stomatologickou kliniku, zde histologicky verifikován bulózní pemfigoid. Po zaléčení systémovými kortikoidy potíže vymizely. Nadále je nutná léčba minimálně 5 mg Prednisonu denně.
► Z následné diskuze k výše uvedeným třem přednáškám vyplynulo, že problematika aftózní stomatitidy je velmi bohatá, prolíná se různými medicínskými obory a mnohdy vyžaduje mezioborovou spolupráci. Je jasné, že aftózní léze vznikají v terénu, který je imunokompromitovaný (na bázi genetické, ale i přechodnými aktuálními vlivy), a tato imunokompromitace nemusí být aktuálně zjistitelná běžným imunologickým či imunohistologickým vyšetřením. Vyvolávací příčinou v terénu mohou být různé vlivy – mechanické, chemické, infekční, antigenní. Proto je potřebné k těmto pacientům přistupovat individuálně s širokým, diferenciálně diagnostickým záběrem. ► Následující přednášky byly věnovány lékovým alergiím a některým jejich souvislostem. ALERGIE NA PNC – TESTOVÁNÍ ALERGENNÍCH DETERMINANT V KORELACI NA BAZOTESTY MUDr. Irena Krčmová, CSc. Ústav klinické imunologie a alergologie, FN LF UK, Hradec Králové Anafylaktický šok v důsledku podání léku představuje přibližně 13 % všech případů anafylaxe. Nejčastěji jsou uváděná laktamová antibiotika (zejména peniciliny), diagnostické a terapeutické alergeny, očkovací látky vyvinuté na základě ptačích zárodků, kyselina acetylsalicylová a nesteroidní antirevmatika, sulfonamidy, barbituráty, opiáty, benzodiazepiny, inzulin, radiokontrastní látky, protamin, periferní myorelaxancia, krevní deriváty, hormony, enzymy a želatina. Alergie není v anamnéze jednoznačným rizikovým faktorem pro rozvoj anafylaxe na léky, její průběh je však u těchto jedinců závažnější. Je velmi jednoduché zařadit vedlejší účinky léků či jejich toxické účinky (při zvýšení dávky) mezi alergické lékové reakce. Dochází však ke zbytečné stigmatizaci pacienta, častým příkladem v praxi je uváděná alergie (anafylaxe) na penicilin. Při nejasné příčině, zejména při polypragmazii, zůstává nadále základem diagnostiky podrobná anamnéza. Údaj o předchozí aplikaci léku je nápomocný v diagnóze, anafylaktická reakce se však může rozvinout i při prvním podání. Beta-laktamová antibiotika jsou významnou skupinou léků s častými projevy lékové alergie, z nichž penicilinová antibiotika jsou nejčastější příčinou lékové anafylaxe. Dle epidemiologických studií je riziko
49
konference, kongresy vzniku anafylaxe na penicilin G poměrně známé – po jeho týdenním podávání při revmatické horečce je riziko 0,2 % (fatální reakce 0,05 %). Molekulu penicilinového antibiotika tvoří beta-laktamové jádro, thiazolidinový prstenec a postranní řetězce, které jsou odlišné dle druhu antibiotik. Za fyziologických podmínek je penicilin spontánně degradován. Dochází k otevření thiazolidinového prstence a k vazbě na nosičskou bílkovinu. Nově vzniklá struktura nese epitopy patřící mezi tzv. hlavní alergenní determinanty, z nichž nejčastější alergenní determinantou je beta-laktamové jádro, které může být příčinou zkřížené reaktivity s jinými beta-laktamovými antibiotiky (cefalosporiny). Pokud vznikla senzibilizace na alergenní determinantu v postranním řetězci, může dojít ke zkřížené reaktivitě mezi léky se stejnou či podobnou strukturou vedlejšího řetězce (např. ceftazidim – aztreonam, cefradoxyl – amoxycilin). Senzibilizace na ampicilin, amoxycilin je s převahou vázána na struktury postranního řetězce. Vedlejší determinanty jsou tvořeny epitopy na strukturách vznikajících jinými metabolickými cestami než pouze otevřením tiazolidinového prstence. Např. imipenem reaguje zkříženě s vedlejšími penicilinovými determinantami. Komerční diagnostické kožní testy (prick testy a vzestupně intradermální testy), které jsou registrované jako jediné v Evropské unii, jsou testy firmy Diater (Španělsko). Slouží k prokázání alergie časného typu. Obsahují dvě základní alergenní determinanty: hlavní determinantu (PPL – roztok benzylpeniciloyl-polylyzinu) a vedlejší determinantu (MDM/minor determinant mixture – roztok benzylpenicilinu a benzylpeniciloátu). Testování pacienta je časově velmi náročné, neboť je postupováno od neředěného prick testu přes intradermální test v ředění 1:10 a intradermální test neředěný. Tímto způsobem se postupuje v obou determinantách. Testy nejsou hrazeny zdravotními pojišťovnami, nákup testovací sady jde do nákladů zdravotnické zařízení. Méně citlivé než testy kožní je stanovení specifických IgE protilátek proti hlavní determinantě, antigeny vedlejších determinant nejsou komerčně dostupné. Senzitivita vyšetření specifického IgE se pohybuje v širokém rozmezí 40–60 % a specificita mezi 70–95 %. Dle studií však až 80 % pacientů s anamnézou alergické reakce na PNC vykazuje negativitu specifických IgE protilátek proti hlavní determinantě. K potvrzení diagnózy může být přínosem test aktivace bazofilů (BAT). Senzitivita testu pro ATB PNC typu je udávána kolem 50 %, specificita 93,3 %. Vzhledem k omezeným vyšetřovacím možnostem se hledají další cesty s potvrzení diagnózy. Jedná se o funkční lymfocytární testy (lymfocytární transformační test, reaktivita T-lymfocytů pomocí povrchových aktivačních znaků). Metodou, která se jeví slibnou, je tzv. ELISPOT jako citlivá metoda pro detekci specifických antigenů T-lymfocytů. Pacienti našich ordinací mají relativně často v anamnéze uvedenou „alergii na PNC“. Při dotazu pacient uvádí, že se po něčem „osypal v dětství, asi po PNC“. Úkolem alergologa/imunologa je tyto anamnestické údaje objasňovat, objektivně diagnostikovat (pokud to lze) a pacienta zbavit falešné stigmatizace.
Alergie 1/2016
► V následné diskuzi se probírala potřeba testování pacientů na PNC antibiotika. Výpovědní hodnota laboratorních testů, jejich dostupnost, náročnost – administrativní zátěž při jejich získávání (mimořádný dovoz) a specifita výsledků jsou vesměs mimo zájem běžných alergologických praxí. V nemocničních zařízeních je však zlatým standardem možnost expozičních testů postupně se zvyšujících dávek PNC až do dávky léčebné. Bylo rovněž připomenuto, že význam PNC vůbec neklesá s rozvojem nových ATB, protože na některé mikroorganismy je dosud suverénním lékem – v tomto případě byl připomenut nárůst syfilidy. Problematice léčby v těhotenství se tradičně věnovala MUDr. Novotná. BEZPEČNOST LÉČBY ALERGIE A ASTMATU V TĚHOTENSTVÍ MUDr. Bronislava Novotná, Ph.D. Alergologie, Interní gastroenterologická klinika MU, FN Brno Asthma bronchiale je nejčastější chronické onemocnění v těhotenství a postihuje asi 8–9 % žen, rýmou (alergickou, hormonální, medikamentózní aj.) trpí až 30 % žen a atopická dermatitis je nejčastější dermatózou v graviditě. Pro obavy z léčby v graviditě jsou nedostatečně léčeny nejen exacerbace astmatu, ale také není správně vedena dlouhodobá protizánětlivá léčba. Obavy mají i pacientky, které užívají inhalační kortikosteroidy nepravidelně. Obavy se týkají vrozených vývojových vad. Ve všeobecné populaci jsou významné kongenitální anatomické malformace u 2–4 % všech novorozenců a další 2 % se mohou stát zjevnými do 1 roku věku. Deset procent vrozených vad jde na vrub teratogenních agens, z toho cca 1–5 % jsou způsobeny léky. Příčina u 65 % vad tedy zůstává neznámá. Pro výběr léků v graviditě byly ve světě publikovány kategorie bezpečnosti léků, z nichž neznámější je FDA (Food and Drug Administration) s pěti kategoriemi bezpečnosti. Tato kategorizace je založena na údajích ze zvířecích studií, informací humánních a ze zvážení užitku k riziku. FDA-A kategorie představuje riziko nepravděpodobné, FDA-B riziko méně pravděpodobné (u zvířat není riziko, u lidí nevíme nebo u zvířat je riziko a u lidí prokázáno nebylo). U kategorie FDA-C riziko není známo (u zvířat je riziko, u lidí nevíme, nebo u zvířat ani u lidí riziko nevíme). U kategorie D je riziko prokázáno a lék lze používat pouze tehdy, kdy prospěch léčby převažuje. U kategorie X je riziko prokázáno a lék je v těhotenství kontraindikován. V České republice kategorie bezpečnosti nejsou přijaty a pro rozhodování o léčbě jsme vázáni údaji v SPC, které mnohdy nejsou aktualizovány. Za léčbu v graviditě tedy v ČR odpovídá ošetřující lékař. Pro léčbu alergie a astmatu není žádný lék v kategorii FDA-A, volíme léky ze skupiny FDA-B. Pro léčbu alergické rýmy jsou používána antihistaminika, kde I. generace patří do FDA-B, z II. generace do skupiny B patří cetirizin i loratadin. V III. generaci jsou zařazeny do FDA-B Levocetirizin a Rupatadin. Desloratadin stále patří do skupiny FDA-C. Lokální antihistaminikum azelastin má FDA-C. Budesonid je jediný topický steroid ze skupiny FDA-B,
51
konference, kongresy ostatní (beclometason, mometason a fluticason) spadají do skupiny FDA-C. Do skupiny B patří také kromony. Volně prodejná alfa adrenenergika jsou ze skupiny FDA-C ke krátkodobému užití (min. 5–7 dnů), ideálně od II. trimestru. Pro léčbu průduškového astmatu opět preferujeme léky ze skupiny FDA-B (budesonid, montelukast). Pokud ovšem máme před sebou těžkou astmatičku, pak jí nastavenou léčbu léků z kategorie FDA-C (fluticason, mometason, beclometason, theofyliny, LABA – salmeterol i formoterol) nevysazujeme, protože změna by mohla vést ke ztrátě kontroly astmatu. Úlevová léčba terbutalinem FDA-B již není možná, lék byl stáhnut z dovozu a máme k dispozici jen preparáty ze skupiny FDA-C (salbutamol, popř. Berodual, který obsahuje ipratropium ze skupiny FDA-B). Systémové steroidy patří do skupiny FDA-C. Fixní kombinace, protože obsahují LABA, patří také do skupiny FDA-C, bez ohledu na přítomný inhalační steroid (budesonid nebo fluticason). Z novějších léků Omalizumab pro léčbu těžkého alergického astmatu má kategorii FDA-B a Thiotropium FDA-C. Specifickou alergenovou terapii nelze zahajovat, lze však pokračovat v udržovacích dávkách. V léčbě anafylaxe lze podat autoinfekci adrenalinu z vitální indikace. Při porodu může tlumit uterinní kontrakce a prodloužit první dobu porodní. Pokud je nutno podat adrenalin, kojení je doporučeno přerušit. Do mateřského mléka přechází malá část podané dávky léku, proto není žádný lék k léčbě alergické rýmy a astmatu kontraindikován. S nárůstem alergických pacientek bude přibývat i počet gravidních žen s alergickými chorobami včetně astmatu.
► V diskuzi bylo zdůrazněno, že převážná většina léků, které používají naše pacientky k léčbě alergie a astmatu, jsou v období gravidity akceptovatelné, a pokud je pacientka dlouhodobě užívala před otěhotněním bez jakýchkoliv komplikací, je zbytečné je v období gravidity měnit. Ke zhoršení alergie nebo astmatu v těhotetsví většinou nedochází vlivem zavedené léčby, ale naopak neuváženým vysazením dosud účinné medikace – velmi často na radu laiků nebo nesprávnou instrukcí praktických lékařů či gynekologů. Nesrovnatělně větším nebezpečím pro plod je hypoxie u matky, nikoliv léky, které užívá na astma či alergii. ► Posledním sdělením v alergologické části konference bylo sdělení MUDr. Macháčka. NOVINKY V KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACI – GUIDELINES 2015 MUDr. Pavel Macháček Interna, alergologie a klinická imunologie, Nový Jičín, Záchranná služba Moravskoslezského kraje, Nový Jičín Na podzim 2015 vyšla opět po pěti letech nová doporučení ke kardiopulmonální resuscitaci a první pomoci, která byla prezentována tentokrát v Praze na kongresu Evropské resuscitační rady. K dramatickým změnám doporučených postupů nedochází, je však více kladen důraz na použití defibrilátorů při zástavě oběhu, a to především tzv. AED – automatických externích
52
defibrilátorů, kterými je postupně vybavována celá řada míst, kde je větší koncentrace lidí. Defibrilátory by měly být zcela nepostradatelným vybavením spojených lékařských praxí, poliklinik, příjmových ambulancí a samozřejmě nemocnic. Velký důraz je v současnosti kladen na kvalitní srdeční masáž bez nezbytného přerušování/ přerušení optimálně pouze 5 sekund/u dospělých, pokud resuscituje laik, zpočátku bez umělých vdechů, zejména pokud je pouze jeden zachránce, později v poměru 30:2, frekvence stlačení 100, ne více než 120/minutu, hloubka stlačení 5 cm, ne více než 6 cm. Při zahájení resuscitace dětí je potřeba nejdříve dítě prodýchnout 5 rychlými vdechy – jeden vdech = jedna sekunda, pak masírovat a dýchat v poměru 30:2 minimálně l minutu a pak teprve volat o pomoc včetně linky 155. Frekvence stlačení u dětí je 100× za minutu, ne více než 120, hloubka stlačení je do jedné třetiny hrudníku. U všech laiků i zdravotnického personálu, který nemá praxi v intenzivní medicíně a běžně neresuscituje, je velmi vhodný telefonický kontakt s dispečerem záchranné služby během resuscitace, a to přes zesílený zvuk mobilního telefonu/hands free. Srdeční masáž a umělé vdechy v poměru 30:2 může provádět laik nebo lépe skupina zachránců až do doby příjezdu záchranné služby nebo příchodu resuscitačního týmu. Zachraňovaný musí ležet na zádech na tvrdé podložce, před masáží je třeba mu lehce zaklonit hlavu s povytažením dolní čelisti, tzv. trojhmat. Při srdeční masáži je zachránce natočen kolmo k zachraňovanému, kolena se dotýkají těla zachraňovaného, zachránce se nahne nad hrudník, proplete prsty obou rukou a pomocí propnutých paží v loktech vytváří kolmo tlak na dolní polovinu sterna zachraňovaného. Po každém stlačení ihned ruce povolí, ale ruce musí zůstat v kontaktu s kůží zachraňovaného. Závěr dopoledne byl věnován přednáškám s lázeňskou problematikou: Jak vzniklo lázeňství v Karlově Studánce (MUDr. J. Vrabec), Insuficince bránice a význam dechové rehabilitace při extraezofageálním refluxu (MUDr. M. Váňová) a HOTMAN systém – evidence based metoda průkazu účinku lázeňské léčby (MUDr. J. Stáňa).
► Na závěr se účastníci seznámili s návrhem témat pro příští XXII. RAPPL, který se bude konat ve dnech 11. – 15. 1. 2017. TRN: dušnost – mezioborově, GERD – mezioborově, mykobakteriózy, moderní léčba plicních nádorů ORL: novinky v rinologii, současné trendy v onkologii (chirurgii) hlavy a krku, kazuistiky z mezioborové spolupráce/nespolupráce Alergologie: imunodeficience – novinky v léčbě, herpetické infekce, alergická rýma – novinky v léčbě doc. MUDr. Jaromír Bystroň, CSc. Třída Svornosti 14 779 00 Olomouc e-mail:
[email protected] Poznámka: redakce v abstraktech provedla jen jazykovou korekturu a nijak nezasahovala do obsahové stránky abstraktů.
Alergie 1/2016
