konference, kongresy
XX. Dny RAPPL aneb 20. ročník Dnů rinologie, alergologie, pneumologie, praktického lékařství a lázeňství JAN VRABEC
Jak z názvu vyplývá, ve dnech 15.–17. ledna 2015 se konala již po dvacáté mezioborová konference rinologů, alergologů, pneumologů, praktických lékařů a lékařů pracujících v lázeňství. Kulaté jubileum bylo důvodem k rekapitulaci, vzpomínky i vyhodnocení, co nám 20 ročníků této meziooborové konference dalo a vzalo. V souhlasu se všemi účastníky můžeme hrdě prohlásit, že na straně – co nám konference dala – je mnohem více argumentů, než na straně druhé – co nám konference vzala. Na úplném začátku byla akce Rinologické sekce České společnosti pro otorinolaryngologii a chirurgii hlavy a krku Státních léčebných lázní Karlova Studánka Alergie 1/2015
a katedry a kliniky ORL a chirurgie hlavy a krku LF FN v Hradci Králové, kterou nyní považujeme za 1. ročník těchto setkání. Pod organizačním vedením doc. Jana Vokurky, CSc., a MUDr. Jana Vrabce (v té době primáře a ředitele SLL Karlova Studánka) byla uspořádána ve dnech 7.–10. února 1996 naučně-vědecká sportovní akce Funkční endonasální chirurgie, balneoterapie a FESS. Akce pro necelé tři desítky účastníků se konala v zasedací místnosti ředitelství lázní. Druhý ročník probíhal již za vyšší účasti ve Francouzské jídelně lázní Karlova Studánka pod názvem II. Rinologické dny rinochirurgie a alergologie a lyžování. Hlavním tématem byla
55
konference, kongresy spolupráce rinologů a alergologů, o čemž svědčí i hlavní témata přednášek: co žádá rinolog od alergologa a požadavky alergologa na rinologa (rinochirurga). Tady byl založen základní kámen pro mezioborová setkávání, k čemuž významně přispěl již další, III. ročník Rinologických dnů (14.–18. 1. 1998), kdy se k rinologům a alergologům přidali i pneumologové se svým pohledem na témata: vztah horních a dolních dýchacích cest a sinobronchiální syndrom z pohledu pneumologa. Následující ročníky již proběhly ve spolupráci Rinologické sekce České společnosti pro otorinolaryngologii a chirurgii hlavy a krku, České společnosti alergologie a klinické imunologie, České pneumologické a ftizeologické společnosti a Státních léčebných lázní Karlova Studánka. Odpovědnými koordinátory za jednotlivé společnosti po všechny další ročníky se stali doc. Vokurka, doc. Bystroň, prof. Kolek a prim. Vrabec. Název se postupně změnil z Rinologických dnů na Dny RAP (rinologie, alergologie a pneumologie), později na RAPL (přidalo se lázeňství). Protože mezi účastníky začalo přibývat stále více praktických lékařů, kteří přispívali jak k volbě společných témat, tak i přednáškových prezentací a k diskusi, v r. 2008 se ustálil název na Dny RAPPL (který odrážel i zapojení praktických lékařů) a přetrvává dosud. Mírně se také změnil název „lázeňského“ spolupořadatele – v současnosti Horské lázně Karlova Studánka, státní podnik. Postupně přibývalo i účastníků, pro něž již Francouzská jídelna nestačila, a proto se od IV. ročníku akce přesunula do Velkého sálu lázeňského domu Libuše, který je při Dnech RAPPL zaplněn do posledního místa. Konference se u účastníků těší velké popularitě, protože odborné přednášky probíhají od středy do soboty v dopoledních hodinách, odborné diskuse a prezentace ve čtvrtek večer, takže účastníci se mohou v odpoledních hodinách věnovat lázeňským procedurám nebo sportovním aktivitám – hlavně lyžování. Ve stejném duchu proběhl ve dnech 15.–17. ledna 2015 i XX. ročník RAPPL. Z celkem 377 registrovaných účastníků konferenci navštívilo 56 pneumologů, 52 ORL lékařů, 48 alergologů/klinických imunologů, 54 praktických lékařů, 32 zdravotních sester, 10 rehabilitačních
56
pracovníků, 24 zástupců farmaceutických firem, ostatní frekventanti měli jinou odbornost nebo šlo o rodinné příslušníky. Po tradičním uvítání účastníků letitými koordinátory akce a současným ředitelem Horských lázní KS, s. p., MUDr. Maráčkem, následoval odborný program. Již tradičně bylo čtvrteční dopoledne věnováno problematice ORL. Nosnými tématy letošního ročníku byly: tinnitus, nádory horních cest dýchacích. Večerní diskuse byla zaměřena jednak na dopolední přednášky a hlavně na vzpomínky na uplynulých 20 ročníků. Dr. Vrabec představil svoji kolekci fotografií a záznamů pod názvem Proměny Karlovy Studánky a kongresů RAPPL během 20 ročníků v letech 1996–2015. Připomněl jednotlivé ročníky našich odborných setkání, ale i proměny lázní – rekonstrukci léčebných domů, budování lázeňských objektů, vybudování bazénového komplexu. Pravidelná účastnice všech ročníků, rinoložka MUDr. Markalousová, vzpomínala na minulá setkání v prezentaci Od FESSu k RAPPLu aneb Karlova Studánka pokaždé jiná. Páteční dopoledne bylo tradičně věnováno pneumologické problematice. Hlavními tématy byly hemoptýza, moderní léčba karcinomu plic, neobvyklé nádory v dolních dýchacích cestách a varia. Sobotní dopoledne bylo věnováno alergologické problematice a lázeňství a rovněž 20. výročí RAPPL. Přednáškový blok pod názvem Novinky v diagnostice a léčbě alergie připravil doc. MUDr. Jaromír Bystroň, CSc., pod patronací ČIPA. Úvodem podal přehled o účasti alergologů/klinických imunologů v dosavadních ročnících a poděkoval kolegům za spolupráci při pořádání tohoto odborného setkání. Uvedl, že k problematice alergologie/klinické imunologie bylo prezentováno v uplynulých letech více než 100 přednášek. Nejvíce se na nich podíleli doc. Bystroň – 23 přednášek, Dr. B. Novotná – 15, Dr. J. Novák – 13, Dr. P. Macháček – 12, doc. Teřl – 8, Dr. I. Krčmová – 7, Dr. Seberová – 6 a další lékaři s menším množstvím přednášek. Těm, kteří se letošního setkání v Karlově Studánce nezúčastnili, předkládám alespoň abstrakta z dopoledního bloku, doplněná vlastním komentářem.
Alergie 1/2015
konference, kongresy NOVINKY V DIAGNOSTICE ALERGIE – MOLEKULÁRNÍ DIAGNOSTIKA Petr Panzner Ústav imunologie a alergologie, LF UK a FN Plzeň
NOVINKY V LÉČBĚ DĚTSKÉHO ASTMATU Jiří Novák Oddělení alergologie a klinické imunologie, NZZ v ÚVN Praha
V oblasti diagnostiky alergií se v posledních letech nejvýrazněji rozvíjí oblast tzv. molekulární diagnostiky; synonymem je diagnostika pomocí alergenových komponent. Tento diagnostický přístup otevírá zcela nový pohled na analýzu senzibilizací pacientů jak z pohledu klinického, tak epidemiologického a umožňuje i exaktnější indikaci specifické alergenové imunoterapie. U potravinových alergií umožňuje detekce specifických IgE protilátek proti jednotlivým alergenním molekulám příslušné potraviny odhadnout míru pravděpodobnosti klinické relevance této senzibilizace a pravděpodobný stupeň závažnosti reakce na danou potravinu. Např. při reaktivitě pouze na tzv. Bet v 1 – homologa (Mal d 1 jablka, Cor a 1 lískového oříšku, Pru p 1 broskve, Ara h 8 arašídu atd.) nebude mít tato senzibilizace klinický korelát vůbec nebo se bude jednat z větší části jen o alergické projevy méně závažné, např. typu orálního alergického syndromu. Molekulární diagnostika eliminuje nedostatky extraktů, tj. možnost, že v konkrétním extraktu chybí některé alergenní molekuly příslušného zdroje nebo naopak, že je extrakt znečištěn alergenními molekulami z jiného zdroje. Přes relativně vysokou úroveň standardizace komerčně dostupných extraktů k těmto situacím dochází a důsledkem je snížení senzitivity nebo specifity testu. Je ale potřeba mít na mysli, že pacient může být senzibilizován pouze na vedlejší alergenové molekuly daného zdroje, takže pokud v rámci molekulární diagnostiky vyšetřujeme pouze senzibilizaci na hlavní alergenovou molekulu nebo na několik málo těchto molekul, může být z tohoto důvodu výsledek vyšetření z klinického pohledu falešně negativní (= nižší senzitivita vyšetření). V oblasti inhalačních alergií a související potenciální indikace alergenové vakcinace je kladen důraz na vysokou specifitu testu, tj. aby test nebyl falešně pozitivní, neboť to by mohlo znamenat indikaci alergenové imunoterapie na nesprávný alergen. Molekulární diagnostika z tohoto pohledu přináší kvalitativní zlepšení indikace léčby. Vzhledem k frekvencím senzibilizací na konkrétní inhalační alergeny a od nich odvozené molekuly v našich oblastech lze doporučit, aby před zahájením specifické léčby byla potvrzena senzibilizace na alespoň jednu molekulu (tzv. hlavní alergen) – u pylů trav Phl p 1 nebo Phl, břízovitých stromů Bet v 1, roztočů Der p 1 nebo Der p 2, kočky Fel d 1, psa Can f 1 nebo Can f 5, Alternarie Alt a 1. V budoucnosti lze očekávat širší využití molekulárních alergenů i pro diagnostiku in vivo a terapii. Tato technologie zaručí dokonalou standardizaci jak po stránce kvalitativního složení daného přípravku, tak i z hlediska přesné kvantifikace jeho složek. Pozornost se v budoucnosti pravděpodobně soustředí na konstruování terapeutických alergenů ve smyslu co nejvhodnějších směsí hlavních a případně i vedlejších alergenů pro daného pacienta.
Včasná léčba vyžaduje včasnou diagnózu. Pro léčbu dětského astmatu by bylo optimální, kdybychom ho uměli předpovědět a poznat, u koho bude progredovat a kde ustoupí. V 50 % všech případů začíná astma v předškolním věku. Čím je však dítě mladší, tím je diagnóza obtížnější. Současně je zde požadavek včasného zahájení léčby. Do 3 let života bývá dg. astmatu natolik nejistá, že se často nestanovuje, ale jen předpovídá. Zásadním problémem zůstává odlišení od obstrukčních bronchitid. Proto se u malých dětí používá obecný pojem wheezing – hvízdavý dech. Tento problém se v USA snažili vyřešit indexem predikce astmatu (API). Hodnotí se u dětí do 3 let života s minimálně třemi epizodami hvízdavých dušností pomocí stanovených kritérií. U dětí s pozitivním nálezem existuje asi 70% riziko dg. astmatu ve školním věku. Lze však předpokládat, že odlišnost vnějších podmínek ČR od USA vede k tomu, že pravděpodobnost správné předpovědi astmatu dle API u nás ještě klesá. Proto bylo vypracováno české skóre (Novák, Zapletal, Novotná, Čižnár et al. Kašel a jiné příznaky astmatu u dětí ve věku 0–8 let. Vox pediatriae 2008; 1:19-24). U dětí, které jsou již schopny vyšetření FENO, je třeba počítat s velmi častou falešnou pozitivitou. Byla doložena také pražskou sestavou 159 pacientů (www.alergieimunita.cz), kde se opakovaně vyskytovala ve všech pásmech hodnot, i v těch nejvyšších. Podle této studie i podle některých významných zahraničních autorů není FENO vhodné k diagnostice astmatu ani k indikaci či dávkování IKS. Také podle S. Szeflera nevede vyšetření FENO k lepší kontrole astmatu, ale k nesprávným indikacím a vyššímu dávkování inhalačních kortikosteroidů (IKS). Jistěže na tento problém existují i opačné názory. Často matoucí je i vyšetření ECP, jehož hodnoty falešně stoupají, pokud není odebraná krev ihned po koagulaci zpracována. Vyšetření FENO i ECP nejsou doporučena k management astmatu ani konsenzem GINA. Obecným kritériem indikace léčby je její index risk: benefit. U léčby astmatu pomocí IKS není vždy tento index snadno prokazatelný. Prospěch závisí také na prognóze, která je individuální. Asi u poloviny dětí symptomy vymizí. Část pacientů je třeba po celý život léčit a stav zůstává více či méně stabilní. Někdy může mít nemoc progresivní charakter. Není jasné, koho postihne remodelace stěny bronchů a zda jí můžeme zabránit léčbou IKS. Zcela individuální je i riziko nežádoucích účinků léčby. Všechny IKS určené pro dětský věk se absorbují do krve, což může vést k nežádoucím účinkům. Ty závisejí na dávce léku, stupni onemocnění, příjmu ostatních forem kortikosteroidů a na dalších faktorech. Americké studie potvrdily možnost trvalé poruchy tělesného růstu již při nízkých dávkách IKS. Známá je i suprese nadledvinek, pokles kostní denzity a další nežádoucí účinky. Na základě vyhodnocení souboru 221 dětí bylo prokázáno, že dětské astma je v ČR v průměru extrémně přeléčováno jak zbytečně vysokými dávkami IKS, tak nesprávnými indikacemi. Jejich spotřeba je 9× vyšší, než
58
Alergie 1/2015
konference, kongresy by odpovídalo konsenzu GINA. Stejně tak bylo v rozporu se všemi konsenzy zjištěno přemrštěné využívání LABA, které jsou ve srovnání s doporučením GINA indikovány 64× častěji a také nezřídka chybně dávkovány (www. alergieimunita.cz). Poslední konsenzus GINA významně rozšiřuje indikace kontrolní léčby dětského astmatu a v určitých případech navrhuje i možnost zvážení léčby IKS v intermitentním schématu nebo podle potřeby. Pravidelná léčba nízkými dávkami IKS však stále zůstává hlavním postupem u dětského astmatu vyžadujícího kontrolní terapii. INDUKCE LÉKOVÉ TOLERANCE (DESENZITIZACE) U HYPERSENZITIVNÍCH REAKCÍ NA LÉKY Bronislava Novotná Alergologie, interní gastroenterologická klinika, MU a FN Brno Libuše Procházková Ústavní lékárna, FN Brno Hana Šmérková Imunologická laboratoř Viameda, s.r.o., Brno Vladimír Zbořil Centrum pro idiopatické střevní záněty, Interní gastroenterologická klinika, FN Brno Iva Šrotová Neurologická klinika, FN Brno Petr Smejkal Oddělení klinické hematologie, FN Brno Indukce lékové tolerance (ILT), dříve desenzitizace, je postup, kterým je vyvolána dočasná tolerance k léku, který vyvolal hypersenzitivní reakci. Tolerance trvá, pokud pacient lék užívá denně, do 2–3 dnů po přerušení podávání mizí. U léků, které jsou podávány v delších intervalech (biologická léčba, chemoterapie apod.) je nutno vždy opakovat podání léku desenzitizačním protokolem. ILT je určena pro reakce IgE mediované, ale i non IgE mediované, časné i pozdní. ILT je indikována, pouze není-li k dispozici alternativní nezkříženě reagující medikace. Jde o situace, kdy lék není nahraditelný (např. inzulin, chemoterapie, faktory krevního srážení), je efektivnější než léky alternativní (např. antibiotika u cystické fibrózy a tuberkulózy, cotrimoxazol u AIDS k prevenci pneumocystové infekce, biologická léčba u idiopatických střevních zánětů, revmatoidní artritidy a nádorových onemocnění). ILT je součástí léčebného postupu u ASA senzitivních pacientů s kardiovaskulárními komplikacemi nebo u pacientů s chronickou rinosinusitidou s nosními polypy a astmatem. Předpokládanými mechanismy jsou neodpovídavost na antigen léku internalizací receptorů z povrchu buňky, nulová reaktivita žírných buněk a zábrana jejich degranulace snížením hladiny signálních molekul. U NSA hypersenzitivity je předpokladem snížení tvorby leukotrienů a tryptázy. U některých léků přesný mechanismus není znám. Absolutní kontraindikací jsou těžké, život ohrožující cytotoxické imunitní reakce, vaskulitidy, bulózní kožní nemoci (SJS/TEN, DIHS/DRESS), intersticiální nefritidy, hepatitidy nebo hemolytické anémie a také léky indukovaná Alergie 1/2015
autoimunní onemocnění. Evropská akademie alergologie a klinické imunologie (EAACI) vydala doporučení, jak postupovat v případě časných nebo pozdních hypersenzitivních reakcí na léky, kdy jsou doporučeny jedno- nebo vícedenní protokoly. Do ledna 2015 máme nejvíce zkušeností s ILT u pacientů s idiopatickými střevními záněty léčenými biologickou léčbou anti-TNF-α (infliximab, adalimumab), se sclerosis multiplex léčeným copaxonem – glatiramer acetátem a interferonem β1 a s hypersenzitivitou na NSA/ASA spojenou s podáváním kyseliny acetylsalicylové. Prozatím (na základě léčby jednoho pacienta) máme zkušenosti s ILT u von Willebrandovy choroby s lékem Haemate P, který obsahuje faktory VIII a von Willebrandův; u dermatomyositis/polymyositis s podáváním cyclosporinu a u pacientky s obtížně léčitelným astmatem (OLA) s podáváním omalizumabu. Indukce lékové tolerance vyžaduje vždy úzkou spolupráci s farmakology/farmaceuty při přípravě ředění léků pro provedení kožních testů (prick a i.d.) a přípravě roztoků k podvádění vlastní ILT. Důležitá je také spolupráce s kolegy daných oborů, kteří určí cílovou dávku léku a intervaly jejich podávání. Protokoly je třeba upravovat podle průběhu ILT (rychlost infúzí, mezidávky). Pracoviště musí být vybaveno a zajištěno pro případ anafylaktické reakce a kardipulmonální resuscitace (KPR). Pacientům podle publikovaných protokolů podáváme před ILT premedikaci (antihistaminika, antileukotrieny a kortikosteroidy). OLT je metoda, která umožní vybraným, většinou vážně nemocným pacientům (např. nádorová onemocnění, idiopatické střevní záněty, sclerotis multiplex, hemofilie, těžké astma) návrat léku, který je pro ně nenahraditelný. ANAFYLAXE VYVOLANÁ POTRAVINOU A JEJÍ LÉČBA Veronika Solařová AlergoCentrum s.r.o., Šumperk Potravinová alergie je bezesporu nutričně-alergologickým fenoménem 3. tisíciletí. Podle posledních statistik je v Evropě více než 17 milionů diagnostikovaných potravinových alergiků. Odhaduje se, že celosvětově jde o 150 milionů lidí. Potravinové alergické reakce způsobuje více než 120 potravin, ty nejčastější tvoří skupinu velké osmičky, tzv. Big 8. Pokud náhle dojde k závažným a život ohrožujícím symptomům na více orgánech, mluvíme o anafylaxi. Nejtěžším projevem anafylaxe je anafylaktický šok. U předškolních dětí vyvolává anafylaxi nejčastěji mléko a vejce, u starších dětí a dospělých stromové ořechy, arašídy či měkkýši. V roce 2014 vydala Evropská akademie alergie a klinické imunologie (EAACI) publikaci Food Allergy and anaphylaxis Guidelines. Tématem 4. kapitoly je anafylaxe, její epidemiologie v Evropě a management iniciální léčby anafylaxe, který můžeme zjednodušeně rozdělit do tří částí: V první linii intervence je důležité poskytnout první pomoc a aplikovat adrenalin. Ve druhé linii intervence je nutné odstranit spouštěč reakce, přivolat první pomoc, stabilizovat nemocného a udržovat vitální funkce, podat kyslík, krystaloidy, inhalační beta2-agonisty. Ve třetí linii intervence
59
konference, kongresy je zapotřebí podat antihistaminika, glukokortikoidy, popřípadě glukagon. V 5. kapitole, nazvané Community, je kladen důraz na management léčby potravinové alergie, anafylaxi a primární prevenci, zaměřenou na širokou společnost, zejména na potravinové alergiky dětského věku a jejich opatrovníky. Potravinovou alergií trpí nejméně 4–7 % dětí. K 20 % alergických reakcí dochází ve školách. Až dvě třetiny škol mají mezi žáky alespoň jedno dítě s rizikem anafylaxe. Mnoho pracovníků z těchto škol je bohužel špatně informováno a připraveno zvládat rizikové situace, proto EAACI pracuje na Minimálních standardech pro alergické dítě ve škole, součástí je i snaha vybavit školy autoinjektory. V ČR již několik roků probíhá projekt 7A pod záštitou ČIPA, která školí pedagogické pracovníky. Součástí dlouhodobého managementu je psychologická intervence, která má za úkol minimalizovat anxietu nemocného a jeho blízkých, podpořit je a ujistit o nutnosti aplikace autoinjektoru v úvodu vážné reakce, stejně tak o nezbytnosti nosit autoinjektor stále u sebe. Součástí doporučení EAACI je vybavit potravinové alergiky po proběhlé anafylaxi dvěma kusy autoinjektoru a dále vybavit autoinjektorem i rizikové potravinové alergiky. Dalším varovným faktem je, že až 70 % vážných alergických reakcí na potravinu se přihodí v restauracích. Riziko je možné minimalizovat informováním strávníka o složení potravin. Výrobci balených potravin mají povinnost na obalech informovat o složení balených potravin včetně alergenů podle vyhlášky č. 113/2005 Sb., o způsobu označování potravin. Od 13. 12. 2014 je v platnosti nařízení Evropského parlamentu a Rady EU č.1169/2001, o poskytování informací o potravinách spotřebitelům, které ukládá povinnost informovat předepsaným způsobem o přítomnosti alergenů v balených i nebalených potravinách. Povinně označovaných alergenů je 14, bohužel pro českou populaci mezi nimi chybí mák. Celé složení nebalených potravin však výrobce uvádět nemusí. Závěr: Špatný management vážných potravinových alergických reakcí a anafylaxe způsobuje utrpení a komplikace potravinovým alergikům a jejich blízkým. Vznikají nemalé finanční ztráty. Proto je důležité zlepšovat edukaci, prevenci, včasnou a správnou léčbu reakcí, přesnou diagnostiku a podporovat výzkum. KLIMATICKÁ LÉČBA ALERGIÍ A ASTMATU Vít Petrů Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha Pokud má být léčba alergických onemocnění včetně bronchiálního astmatu úspěšná, musí být komplexní. Nestačí pouze farmakoterapie, ale je zapotřebí, především u stavů, kde hraje alergie důležitou etiopatogenetickou roli, zařadit do léčebného programu i eliminaci alergenů (je-li to možné), specifickou alergenovou imunoterapii (tam, kde to je indikováno) a léčbu podpůrnou, kam počítáme též léčebný pobyt v lázních, v přírodních krasových jeskyních (speleoterapie), ve vysokohorském prostředí nebo u moře (thalassoterapie). Účinná může být
60
i akupunktura, psychoterapie a další postupy. Účinnost a efektivitu podpůrné léčby je však velmi obtížné dokumentovat. V odborné literatuře existuje velmi málo údajů a pokud jsou, nalézáme je v publikacích zaměřených na problematiku dermatologickou či rehabilitační a nejsou recentní. Neexistují studie dvojitě zaslepené a placebem kontrolované. V našich zemích má především klimatická léčba lázeňská, jeskynní a přímořská dlouhou tradici a prokázala své nezastupitelné místo v komplexu léčebných opatření. Při lázeňské léčbě astmatu a alergií dýchacích cest se využívá především příznivého účinku přírodních minerálních vod na regeneraci sliznice dýchacího ústrojí. Dochází ke zvlhčování sliznice, redukce zahlenění, očištění od zachycených cizorodých a dráždivých látek či alergenů a také podpora látkové výměny na sliznici. Léčba je zaměřena i na úpravu dechového stereotypu, zlepšení plicní ventilace, zvýšení celkové fyzické i psychické zdatnosti a odolnosti proti infekcím. Bezpodmínečnou nutností je absolutní zákaz kouření. V posledních letech jsme však v ČR byli svědky snahy o omezení dostupnosti lázeňské léčby, především kvůli vyhlášce ministerstva zdravotnictví č. 267/2012 Sb., o stanovení indikačního seznamu pro lázeňskou a léčebně rehabilitační péči, která přinesla omezení indikací, délky léčebného pobytu i snížení finanční úhrady. V roce 2013 klesly ve srovnání s rokem 2010 výdaje na pojištění na lázně z 3 mld. korun na 1,5 mld. a objem poskytnuté péče v lázních se snížil o 50 %. V současnosti zažívají lázně mírné oživení a lze doufat, že díky novelizovanému zákonu o zdravotním pojištění a nové vyhlášce týkající se indikačního seznamu, platné od 1. ledna 2015, bude tento trend pozitivně pokračovat. Příspěvkové lázeňské pobyty byly opět prodlouženy na 21 dní a v indikovaných případech (a u všech dětských indikací) je možné je prodloužit. I nadále platí, že lázeňská péče není zařazena úhradovou vyhláškou do tzv. indukované či vyžádané péče, při jejichž překročení hrozí vysílajícímu lékaři sankční podmínky. Léčebný účinek speleoterapie je spatřován především v působení prostředí, které má stabilně vysokou vlhkost, neměnnou teplotu a minimální výskyt alergenů. Příznivé účinky nastávají i díky geologickému složení podzemních prostor, zvláště přítomnosti tzv. geoaerosolů a negativně nabitých iontů, např. radonu a thoronu, které vznikají tříštěním skapových vod a radiací. Významná je i samočisticí schopnost jeskynního prostředí. Nutná je však kombinace s dalšími metodami komplexní péče, jako jsou fyzioterapie, inhalační léčba, léčebná pohybová výchova a edukace. Také vysokohorská léčba je prokazatelně účinná (sem se řadí pobyty v oblastech vyšších než 900 m n. m.). V tomto prostředí je ve srovnání s nížinami suchý a chladný vzduch, nižší atmosférický tlak, méně pylů (díky kratšímu vegetačnímu období), roztočů domácího prachu a vzdušných plísní (výšku nad 1500 m nepřežijí) a více slunečního svitu a UV záření. V našich zeměpisných podmínkách ji však nemůžeme využívat, nejbližšími vhodnými lokalitami jsou Vysoké Tatry a Alpy. Přímořská léčba, tzv. thalassoterapie (název odvozen z řečtiny thalassa – moře, therapia – péče), zahrnuje v nejširším slova smyslu léčbu mořskou vodou Alergie 1/2015
konference, kongresy (hydroterapie), bahnem (peleoterapie), řasami (algoterapie), pískem (arenoterapie), sluncem (helioterapie), vzduchem, klidem, dobrým jídlem a příjemnými zážitky. Francouzský lékař Joseph La Bonardiére klasifikoval již v r. 1867 thalassoterapii jako samostatný léčebný směr v rámci fyzioterapie. V našich zemích má i tato léčba dlouhou tradici. Již od 60. let 20. století byly každoročně organizovány prostřednictvím cestovní kanceláře Balnea třicetidenní léčebné pobyty v tehdejší Jugoslávii (Sv. Filip i Jakov, Kuklica, Makarská), později i ve Španělsku a v Itálii. Výběr dětí a adolescentů ve věku 6–18 let i doprovodného personálu se prováděl na ministerstvu zdravotnictví. Od roku 1990 se organizování těchto léčebných pobytů ujaly zdravotní pojišťovny (např. VZP od roku 1994 pořádá třítýdenní pobyty dětí pod názvem Mořský koník) a také různá občanská sdružení ve vlastní režii (např. Klub AA Homolka existující při našem pracovišti; každoročně od roku 1995). Závěr: Klimatická léčba lázeňská, jeskynní, vysokohorská i přímořská je nedílnou a účinnou součástí komplexní léčby astmatiků, ekzematiků i dětí a dospělých s dalšími projevy alergie. Snižuje počet exacerbací, spotřebu léků, absenci ve škole i v zaměstnání a zvyšuje kvalitu života. Proto je třeba na ni nezapomínat a kvalifikovaně ji provádět. THALASSOTERAPIE – naše zkušenosti Jaroslava Šimoníčková Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha Přímořská léčba (thalassoterapie) je důležitou součástí komplexní léčby alergických onemocnění v dětském věku a má v ní nezastupitelné místo. Pobyt u moře mnoha dětem s alergickým onemocněním a astmatem prospívá; zbavují se příznaků onemocnění a zcela bez problémů se zúčastňují různých aktivit. Sportování, zvyšování fyzické kondice, otužování, individuální i skupinové rehabilitační cvičení apod. tvoří další léčebné postupy. Velký význam sehrává i psychické přeladění organismu včetně psychoterapeutického účinku. S léčebnými přímořskými pobyty máme mnohaleté osobní zkušenosti a jsme přesvědčeni o výborném efektu těchto pobytů na zlepšení zdraví a kvality života dětí s alergií. K tomuto přesvědčení nám dopomohly i výsledky sledování, které probíhalo na našem pracovišti před několika lety. Nejdříve jsme hodnotili zdravotní stav souboru dětských astmatiků, kteří se zúčastnili léčebného přímořského pobytu, v porovnání s kontrolním souborem dětí se stejným onemocněním, které pobyt u moře ve sledovaném období neabsolvovaly. Bylo zjištěno, že u skupiny dětí léčených u moře došlo k výraznému snížení aktivity onemocnění, ke zmírnění tíže nemoci, děti lépe tolerovaly fyzickou zátěž, poklesla spotřeba léků a snížily se školní absence. S odstupem několika let jsme účinek této léčby hodnotili u skupiny dětí s atopickým ekzémem. Díky přímořskému pobytu se významně snížil rozsah postižení kůže ekzémem, kleslo skóre intenzity potíží. Podle dotazníků vyplněných rodiči došlo též ke zmenšení rozsahu postižení kůže Alergie 1/2015
ekzémem, ke zmírnění svědivosti, k poklesu potřeby lokálních kortikosteroidů i antihistaminik. Zorganizovat pobyt u moře pro několik desítek dětí je velmi náročný úkol. V průběhu více než dvaceti uplynulých let jsme se setkali s mnohými anekdotickými situacemi, zážitky, „hláškami“ dětí a postřehy. Právě tyto momenty nám, dospělým, dodávají vždy novou sílu k organizování každého dalšího ročníku thalassoterapie. OVLIVNÍ POBYT V LÉČIVÉM KLIMATU HORSKÝCH LÁZNÍ KARLOVA STUDÁNKA FYZICKOU ZDATNOST KLIENTA? Jan Vrabec Horské lázně Karlova Studánka, státní podnik V úvodu jsou shrnuty klimatické vlivy, které působí na léčivé klima v lázeňském místě Karlova Studánka. Zhodnocen je význam okolních lesních komplexů na čistotu ovzduší. Zejména je podtržena produkce kyslíku, záporných iontů, zadržování vody, prašnosti, nepříznivého proudění vzduchu (větru) a přínosného albedo efektu (při zhodnocení slunečního svitu na horách v zimním a letním období). Les jako regulátor vody v létě tlumí vyzařování, proto chladivý proud vzduchu z lesa působí příznivě na mikroklima tím, že zvyšuje vlhkost vzduchu a snižuje jeho teplotu. Naopak v zimě lesy zmírňují chlad. Vysvětlen je léčivý vliv na imunitní systém (zejména u alergiků, astmatiků, onkologicky nemocných), poměr kladných a záporných iontů ve vzduchu, příznivé působení záporných iontů (které produkují lesní komplexy, ale vytvářejí je i přírodní vodopády a tříštění vody o kameny v protékající horské bystřině Bílá Opava). Objasněn je pozitivní vliv při působení záporných iontů na řasinkový epitel respiračního traktu, činnost sliznic, zlepšování obranyschopnosti organismu, zvyšování odolnosti proti nákazám a snižování nemocnosti u osob déle pobývajících v prostředí léčivého klimatu. Ilustrovány jsou též i sledované klimatologické parametry (navíc i v porovnání s městy). Vedle individuálně aplikované lázeňské léčby byla klientům ordinována pohybová aktivita v přírodě, tzv. severská chůze s norskými holemi. Lázenští hosté podstoupili tzv. šestiminutový test chůze za účelem zjištění orientační zdatnosti na začátku lázeňské léčby, podle kterého byli rozděleni do tří výkonnostních skupin. Před zařazením do skupiny aplikující severskou chůzi v přírodě se změřil počet ušlých metrů na delší chodbě léčebného domu za 6 minut, s měřením TK, TF, saturace O2 před a po provedení testu (100% výkonnostní norma: muži 700 m, ženy 600 m). Provedení téhož 6minutového testu chůze před závěrem lázeňské léčby umožnilo zhodnotit, zda došlo ke zlepšení fyzické zdatnosti vlivem lázeňské léčby, resp. i aplikované pohybové aktivity severskou chůzí v prostředí léčivého klimatu Karlovy Studánky. Nulovou hypotézu, při zkoumání zda lázeňský rehabilitační pobyt v Karlově Studánce (též i vlivem zařazení vytrvalostní procedury, aplikací 90 až 120minutové severské chůze s holemi v přírodě) vede ke zvýšení fyzické zdatnosti klientů, jsme definovali takto: Rozdíl mezi vstupním a výstupním 6minutovým testem chůze je roven nule. Párovým t-testem jsme vyhodnotili možnost zamítnutí
61
konference, kongresy nulové hypotézy podle dosažené úrovně statistické hladiny významnosti. Vedle individuálního vyhodnocení byly tyto výsledky zpracovány statisticky v souboru 56 osob (23 mužů v průměrném věku 50,7 let a 33 žen v průměrném věku 50,1 let).
Závěr: Zdatnost sledovaného souboru po lázeňském rehabilitačním pobytu se významně zvýšila. Na tuto skutečnost měla vliv jak 3týdenní komplexní lázeňská léčba, tak i organizovaná léčebná pohybová aktivita formou „severské chůze“, která byla pravidelně aplikovaná v okolní přírodě Horských lázní Karlova Studánka.
Výsledky 6minutového testu chůze – při vstupním vyšetření – při odchodovém vyšetření: Ø počet ušlých m za 6 minut: 517,6 m 556,0 m % dosažené zdatnosti: 81,1 % 87,2 % směrodatná odchylka s: 12,5 12,2 Srovnání t-testem: t = 16,0 Nulová hypotéza zamítnuta na statistickéhladině významnosti: p < 0,01.
MUDr. Jan Vrabec 793 24 Karlova Studánka 50 e-mail:
[email protected]
Koordinátoři Dnů RAPPL „zamlada“. Zleva: doc. Bystroň, prof. Kolek, prim. Vrabec, doc. Vokurka
62
Alergie 1/2015
