Workshop 4 Kinderwens bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa A. Bhalla Maag-Darm-Leverarts
Esther van Bergenhenegouwen MDL verpleegkundige
Voor de geboorte… De zwangerschap De geboorte Na de geboorte…
Voor de geboorte… • Kan ik zwanger worden met de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa? • Waar moet ik rekening mee houden? – Wanneer zwanger worden? – Extra onderzoeken nodig? – Medicatie?
• Wanneer meld ik zwangerschapswens? • Wanneer meld ik dat ik zwanger ben?
De baby: verhoogde kans op: • Vroeggeboorte (voor 37 weken) • Laag geboortegewicht (<2500 gram)
GEEN VERHOOGDE KANS OP: • Aangeboren afwijkingen • Spontane abortus Operatie tijdens zwangerschap: • Zeer gevaarlijk voor foetus
Zwangerschap: kan dat? JA, MAAR: De vruchtbaarheid is minder als de ontsteking niet rustig is. Zonder ontsteking is de vruchtbaarheid normaal. Mogelijk ook als er een operatie is gebeurd bij vrouwen (door verklevingen en afwijkingen aan de eileiders?)
Extra onderzoeken? • Darmonderzoek?
Medicatie • Opvlamming van de ziekte met ontsteking is veel erger dan medicatie voor de foetus en voor de moeder – Meer vroeggeboorte – Lager geboortegewicht
• Nieuwe medicatie kan niet getest worden bij zwangeren! Hierover is daarom minder bekend.
Medicatie Mesalazine: Salofalk, Pentasa, Mezavant, Asacol, etc • Veilig tot 3 g per dag • Bij sulfasalazine toevoegen foliumzuur 2 g/dag
Prednison: Veilig Budesonide (Entocort, Budenofalk): • Veilig beschouwd, weinig studies bekend Klysmata en zetpillen ook veilig
Medicatie Azathioprine (Imuran) 6-mercaptopurine (Mercaptopurine) • Veilig Methrotrexaat (Metoject) • NIET veilig • Verhoogde kans op miskraam en afwijkingen bij de foetus • Bij zwangerschapswens omzetten in andere medicatie • 6 weken voor zwangerschap minimaal stoppen (voor vrouwen en mannen) – 6 maanden (in Nederlandse richtlijnen)
Medicatie: Anti-TNF (Remicade, Humira) • Waarschijnlijk veilig, op korte termijn • Op lange termijn onbekend • Wordt aan foetus doorgegeven via de placenta na 13 weken, stoppen na 20 weken? • Na 6 maanden na geboorte aanwezig bij de baby, dus oppassen met levende vaccins voor de baby!
Belangrijk om te weten • Wanneer meld ik zwangerschapswens? DIRECT, zodra het idee ontstaat, ook als er nog geen concrete plannen zijn Informatie via IBD verpleegkundige • Wanneer meld ik dat ik zwanger ben? DIRECT, nog voor uw schoonmoeder het weet! • Wie begeleidt de zwangerschap? De gynaecoloog, niet de verloskundige Vaker op het spreekuur bij MDL-arts en IBD-verpleegkundige
MAAR… • Ik ben nog onzeker over zwangerschap • Ik heb nog vragen • Ik zou meer informatie willen
IBD VERPLEEGKUNDIGE Esther van Bergenhenegouwen Marja Bijkerk + MDL-arts + Kennismaking met gynaecoloog
VRAGEN?
De geboorte Ip vaginaal Geen reden voor keizersnee (ook bij patienten met een stoma) Uitzonderingen: • fistels bij de anus, • Ontstekingen in het gebied van de anus en de endeldarm • Ileo-anale pouch
Na de geboorte… • Borstvoeding • De baby • Medicatie van moeder tijdens de zwangerschap en vaccinaties van baby
Borstvoeding • 5-ASA preparaten: veilig • Sulfasalazine: veilig • Prednison: mogelijk doorgegeven, heel weinig. Overweeg de borstvoeding na eerste 4 uur weg te gooien. • Azathioprine en 6-mercaptopurine: veilig • Anti-TNF (Remicade en Humira): veilig
Vaccinaties Oppertunistische infecties onder immuunsuppressiva: • VZV, EBV, CMV, HPV, HSV, influenza, JC virus • HIV verergering • HBV heractivatie • TBC • Legionella, Salmonella, Listeria, Nocardia, Clostridium, strept pneumoniae Levende vaccins: VZV, MMR, gele koorts, BCG (3 weken voor IS of anti-TNF en 3 maanden na) Niet levende vaccins: HBV, HPV, influenza, strept pneum
Vaders en IBD Verminderde vruchtbaarheid: • Bij mannen bij wie de endeldarm is geopereerd • Bij sulfasalazine gebruik bij mannen (minder sperma en minder beweging van sperma; is reversibel na 2-3 maanden) • Bij MTX staken 6 maanden
Vruchtbaarheid en Crohn When conception occurs during a period of remission, about a third of patients relapse during pregnancy, which is similar to that expected in non-pregnant CD patients over a period of nine months. On the other hand, if conception occurs at a time of active disease, two thirds have persistent activity and of these, two thirds will deteriorate.
• ECCO richtlijnen Crohn
Hoeveel kans is er dat mijn kinderen Crohn en colitis ulcerosa krijgen? Bij de ZvC is een prevalentie van IBD bij 1ste graad verwanten beschreven van 13-36%, bij CU van 4-18% (Oostenbrug, 2003). Onderzoek bij meerlingen, waarvan minstens één van de twee IBD had, bleek bij monozygote gemelli een concordantie van 50-58% voor de ZvC en 18% voor CU, terwijl dit bij dizygote gemelli respectievelijk 0-4 en 0-4.5% was (Halfvarson, 2003; Orholm, 2000; Tysk, 1988). De kans dat een kind van een ouder met de ZvC een IBD ontwikkeld werd na correctie voor de leeftijd geschat op 13% bij meisje en 8% bij jongens (Peeters, 1996). Richtlijnen IBD NVMDL 2008
Opvlamming en zwangerschap Bij een rustige ZvC in het begin van de graviditeit kan bij 20-25% van de vrouwen een verslechtering optreden (Nielsen, 1984; Ravid, 2002; Woolfson, 1990). De kans op opvlamming van CU tijdens de graviditeit is circa 33% (Nielsen, 1983). Bij beide aandoeningen is de recidiefkans tijdens de graviditeit vergelijkbaar met de kans daarbuiten. Bij een verdenking op opvlamming tijdens een zwangerschap wordt terughoudend omgegaan met een volledige ileocoloscopie (Siddiqui, 2006).
Relatie vroeggeboorte en geboortegewicht De ZvC is geassocieerd met vroeggeboorte <37 weken (OR ±2), laag geboortegewicht <2500 gram (OR ±3) en laag geboortegewicht voor de zwangerschapsduur (OR ±2) (Cornish, 2007; Dominitz, 2002; Fonager, 1998). De kans op deze complicaties was hoger bij nullipara en bij geboorte 3 maanden voor tot 1 jaar na klinisch manifest worden van de aandoening (Fonager, 1998). CU is alleen gerelateerd met vroeggeboorte, indien de aandoening in de zwangerschap is ontstaan en de bevalling 0-6 maanden na diagnose plaats vond (OR 3.4, 95% CI 1.8-6.4) (Norgard, 2000). CU is niet gerelateerd met een laag geboortegewicht. Bij beide aandoeningen werd geen verhoogde perinatale sterfte waargenomen. (Dominitz, 2002; Fonager, 1998; Mahadevan, 2007; Norgard, 2000).
