WET BIBOB MODEL 3 Wet bevordering integriteitsbeoordelingen door het openbaar bestuur

WET BIBOB

MODEL 3

Wet bevordering integriteitsbeoordelingen door het openbaar bestuur

Formulier voor: Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon

BIBOB VRAGENFORMULIER

Bestemd voor GEMACHTIGD AANVRAGER NAMENS DE RECHTSPERSOON namens:

Besloten vennootschap (B.V.) Naamloze vennootschap (N.V.) Rechtspersoon naar buitenlands recht Stichting Coöperatieve vereniging Betreft een aanvraag voor: Drank- en horecavergunning (artikel 3 Drank- en horecawet) Exploitatievergunning horeca (volgens APV) Exploitatievergunning speelautomatenhal (volgens APV) Exploitatievergunning seksinrichting (volgens APV) Exploitatievergunning escortservice (volgens APV) Exploitatievergunning coffeeshop (volgens APV) Exploitatievergunning grow- en/of smartshop (volgens APV)

Handelsnaam onderneming: Kvk nummer of vestigingsnummer:

Wet Bibob Model 3

Let op. U moet van alle gevraagde bewijsstukken altijd de originele exemplaren tonen en een kopie indienen.

1

Gegevens van de gemachtigde namens de onderneming / rechtspersoon Voornamen: Achternaam: Geboorteplaats: Geboortedatum: Woonadres: Postcode en woonplaats: BSN nummer: Telefoonnummer: E-mailadres: Lever het volgende aan:

2

• kopie van een geldig identiteitsbewijs • kopie van verblijfsvergunning (indien van toepassing) • bewijsstuk dat u als gemachtigde mag optreden

Gegevens van de onderneming / rechtspersoon a

b

Betreft de vergunning(aanvraag) een nieuwe onderneming? Ja

Er is/wordt een nieuwe onderneming gestart.

Nee

De rechtspersoon drijft deze onderneming al langer.

Nee

De rechtspersoon neemt deze onderneming over

Ondernemingsvorm: Besoten vennootschap (B.V.) Naamloze vennootschap (N.V.) Stichting Coöperatieve vereniging Rechtspersoon naar buitenlands recht

Welk land: Met welke rechtsvorm:

Anders, namelijk: Statutaire naam onderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijke vestigingsplaats: Postcode: Plaats: Correspondentieadres: Nummer van inschrijving Kamer van Koophandel (Handelsregister): Fiscaal nummer: Lever het volgende aan:

• jaarrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren • aandeelhoudersregister • actueeluittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle bestuurders, vennoten en aandeelhouders voor zover zij buitenlandse rechtspersonen zijn • kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingen-

2 van 9

Wet Bibob Model 3


document van alle bestuurders, vennoten en aandeelhouders voor zover zij natuurlijke personen zijn Op bijlage 1 de volledige gegevens invullen van de natuurlijke personen die in de onderneming vennoot, bestuurder of aandeelhouder zijn Door de opgegeven vennoten/aandeelhouders het BIBOB vragenformulier 'bestuurder/vennoot/ aandeelhouder in onderneming' laten invullen. Ook dit formulier maakt deel uit van de aanvraag c

Is de onderneming op dit moment als rechtspersoon ook verbonden aan een of meerdere ondernemingen in de vorm van een vennootschap onder firma (v.o.f.), commanditaire vennootschap (c.v.), B.V., N.V., Stichting, Coöperatieve Vereniging of een onderneming naar buitenlands recht? Ja

Naam en adres van de onderneming(en):

Nee Is de onderneming in de laatste vijf jaar als rechtspersoon ook verbonden aan een of meerdere ondernemingen in de vorm van een vennootschap onder firma (v.o.f.), commanditaire vennootschap (c.v.), B.V., N.V., Stichting, Coöperatieve Vereniging of een onderneming naar buitenlands recht? Ja

Naam en adres van de ondernemingen(en):

Nee 3

Beschikkingen a

Heeft de onderneming in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, van een overheidsinstantie elders in Nederland, een of meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Dranken Horecawet en/of een exploitatievergunning? Ja

Soort:

Afgegeven in de gemeente:

Nee Heeft een van de ondernemingen, bedoeld bij vraag 2c, in de laatste vijf jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, van een overheidsinstantie elders in Nederland, een of meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Horecawet en/of een exploitatievergunning? Ja

Soort:

Afgegeven in de gemeente:

Nee

3 van 9

Wet Bibob Model 3


b

Heeft de onderneming of een van de ondernemingen, genoemd onder 2c, in de laatste 5 jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, bij een vergunning zoals genoemd in vraag 3a, te maken gehad met een weigering of intrekking van de vergunning? Ja

Weigering van de vergunning Intrekken van de vergunning Geef per situatie aan waar u mee te maken heeft gehad. Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Naam onderneming: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Naam onderneming: Lever het volgende aan:

• de betreffende besluiten

Nee 4

Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden a

Is de onderneming of een van de ondernemingen die bij een van de vragen onder 2c worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)? Ja

Verdachte: Jaar/jaren: Land(en): Strafbare feiten: Eventuele toelichting:



Lever het volgende aan:

• de desbetreffende besluiten/uitspraken

Nee

4 van 9

Wet Bibob Model 3


b

Is de onderneming of een van de ondernemingen die bij een van de vragen onder 2c worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen? Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst bedoeld. Ja

Beboete (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Beboete feiten: Eventuele toelichting:




• de desbetreffende besluiten

Nee c

Is aan de onderneming of aan een van de ondernemingen die bij de vragen 2c worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd? Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen. Ja

Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Overtreding: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Overtreding: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie:


• de desbetreffende besluiten

Nee

5 van 9

Wet Bibob Model 3


5

Pandgegevens a

Is het pand, waarin de onderneming gevestigd wordt: Eigendom van u Lever het volgende aan:

• eigendomsbewijs • indien u het eigendom binnen een periode van 2 jaar voorafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt verkregen, dan ook de eindafrekening notaris inzake aankoop pand • alle documenten waaruit de wijze van financiering van de aankoop blijkt

Eigendom van de onderneming Lever het volgende aan:

• eigendomsbewijs • indien u het eigendom binnen een periode van 2 jaar voorafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt verkregen, dan ook de eindafrekening notaris inzake aankoop pand • alle documenten waaruit de wijze van financiering van de aankoop blijkt

Een gepacht pand Lever het volgende aan:

• pachtovereenkomst • betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan op basis van deze overeenkomst

Een huurpand Lever het volgende aan:

• huurovereenkomst • betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de overeenkomst tot en met nu • betalingsbewijs van de huurwaarborgsom of de bankgarantie

Anders, namelijk


b

• overeenkomst waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken

Is er sprake van een achterstand of uitstel bij de betaling van de huur- of pachtsom of gebruiksvergoeding? Ja

Voor de periode van Totaalbedrag uitstel of achterstand:

tot

Nee c

Is er sprake van overname van inventaris? Ja


• de koop-, huur-, of pachtovereenkomst van de inventaris

6 van 9

Wet Bibob Model 3


• een lijst waarop u aangeeft waaruit het gekochte/gehuurde/gepachte inventaris bestaat • het betalingsbewijs van de koopsom • betalingsbewijzen van alle huur- of pachtbetalingen vanaf de start van de overeenkomst tot en met nu Nee d

Is er sprake van een achterstand of uitstel bij de betaling van de koop-, huur- of pachtsom van de inventaris? Ja

Voor de periode van Totaalbedrag uitstel of achterstand:

tot

Nee e

Zijn/worden er speelautomaten geplaatst in de bedoelde onderneming? Ja

Deze worden geplaatst door: Achternaam: Voornamen: Geboortedatum: Geboorteplaats: Burger Service Nummer: Adres: Naam rechtpersoon: Alle handelsnamen: Rechtsvorm Handelsregisternummer: Adres:


• exploitatieovereenkomst • bewijsstukken waaruit blijkt hoeveel geld daadwerkelijk voor het (laten) plaatsen van deze speelautomaten is ontvangen • kopie bankafschrift waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt

Nee 6

Wijze van financiering a

Hoeveel wordt er geïnvesteerd in de onderneming? Lever het volgende aan:

• investerings- en financieringsbegroting • offertes en facturen • betalingsbewijzen van reeds betaalde facturen

7 van 9

Wet Bibob Model 3


b

Hoe worden de investeringen in de onderneming waarvoor de vergunning wordt aangevraagd gefinancieerd? Met eigen vermogen Lever het volgende aan:

• kopieën van bankafschriften waaruit het eigen vermogen blijkt • betalingsbewijzen dat dit eigen vermogen ook daadwerkelijk is aangewend voor de financiering van de investeringen in de onderneming

Met vreemd vermogen

(leningen binnen een concern worden hierbij ook aangemerkt als financieringen met vreemd vermogen) Lever het volgende aan: • financieringsovereenkomst • kopie bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt

Anders

(vermeld de volledige gegevens van de financier(s)) Naam: Voornamen: Geboorteplaats: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Naam onderneming: Correspondentieadres: Postcode en plaats: Feitelijk vestigingsadres: Postcode en plaats: Lever het volgende aan:

• een door alle partijen getekende overeenkomst van de financiering en aflossingsafspraken; volledig ondertekenen • kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt

8 van 9

Wet Bibob Model 3


7

Verklaring en ondertekening De ondergetekende verklaart dat: Hij/zij de vragen van dit formulier volledig en naar waarheid heeft beantwoord en de documenten die als bijlagen bij de beantwoording van dit formulier overgelegd zijn, met de werkelijkheid overeenstemmen en juist zijn.

Naam gemachtigde: Datum: (handtekening)

Let op Indien dit formulier niet volledig is ingevuld en/of gevraagde documenten niet zijn overgelegd, wordt de aanvraag voor een vergunning door het bestuursorgaan niet in behandeling genomen. Desgewenst kunnen door de behandeld ambtenaar aanvullende vragen worden gesteld en/of gevraagd worden documenten te overleggen, die door u gegeven antwoorden op vragen kunnen bevestigen. Deze extra vragen en/of documenten maken eveneens deel uit van de totale aanvraagprocedure. Een onvolledig ingeleverd aanvraagformulier en/of een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tot het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren of intrekken van de vergunning (artikel 4 Wet Bibob). Het bewust verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar in de zin van artikel 225 Wetboek van Strafrecht (valsheid in geschrifte) en kan leiden tot weigering dan wel intrekking van de vergunning (artikel 3, lid 5 Wet Bibob).

9 van 9

WET BIBOB MODEL 3 Wet bevordering integriteitsbeoordelingen door het openbaar bestuur

Recommend Documents