Werkinstructies voor de verkorte CQI Kortdurende ambulante GGZ &VZ i.o. 1 Voorwoord. Versie: 1.1 d.d. : augustus 2013

Werkinstructies voor de verkorte CQI Kortdurende ambulante GGZ &VZ i.o.

Versie: 1.1 d.d. : augustus 2013

1 Voorwoord Voor u liggen de werkinstructies CQ-index voor de kortdurende ambulante GGZ en VZ. Deels bekend, deels nieuw, omdat u inmiddels gebruik kunt maken van de nieuw ontwikkelde verkorte CQi kortdurende ambulante GGZ en VZ i.o. Voor het JMV 2013 is de verkorte CQi kortdurende ambulante GGZ & VZ i.o. vereist. In deze werkinstructie treft u de mogelijkheden van aanlevering, waarbij u kunt kiezen uit twee mogelijkheden, te weten via de meetbureaus, danwel gekoppeld aan uw ROM cyclus. Beide mogelijkheden worden uitgebreid toegelicht. Het inbedden van de CQi i.o. is het ROM systeem verdient de voorkeur zowel om logistieke als inhoudelijke redenen. Voor instellingen is het belangrijk de hoofdstukken 1 tot en met 4 door te nemen. Voor meetbureaus zijn met name hoofdstuk 1, 2 3 en 5 relevant. Indien CQi i.o. wordt gemeld dan spreken we over de verkorte CQi kortdurende ambulante GGZ en VZ i.o. tenzij anders vermeld.

1



Inhoudsopgave 1 VOORWOORD

1

INHOUDSOPGAVE

2

2. INLEIDING

4

2.1 Informatie over de ontwikkeling van de CQI Kortdurende Ambulante GGZ &VZ

4

2.2 Publieke verantwoording

4

2.3 Voorwaarden aan meting met CQi i.o.

5

2.4 Accreditatie (in geval van uitvraag via steekproef)

5

2. 5 Meetverantwoording (in geval van uitvraag via steekproef)

6

2.6 Wanneer mag van de CQI richtlijnen afgeweken worden?

6

3. ACHTERGRONDINFORMATIEOUDE EN NIEUWE VRAGENLIJST

7

3.1 Hoe ziet de CQI Kortdurende ambulante GGZ & VZ eruit?

7

3.2 Uit welke vragen bestaan de schalen in de CQI Kortdurende ambulante GGZ & VZ?

7

4. HET UITVOEREN VAN EEN METING MET DE CQI I.O. VIA DE ROM

9

4.1 Voorbereiding cliëntenraadpleging

9

4.2 Continue uitvraag via ROM

9

4.3 Wijze van uitvraag

9

4.4 Moment van uitvraag

10

4.5 Datainvoer

10

5. HET UITVOEREN VAN EEN REGULIERE (GEEN ROM) METING MET DE CQI I.O. 11 5.2 Hoe trek ik een steekproef bij een meting met de CQi i.o.?

11

5.3 Selectie van cliënten 5.3.1 Opstellen cliëntenbestand 5.3.2 Opstellen populatiebestand 5.2.3 Vastleggen kenmerken cliëntenbestand en populatiebestand 5.2.4 Steekproeftrekking 5.2.5 Controle representativiteit steekproeftrekking

11 11 11 13 13 14

2



5.2.6 Opstellen steekproefbestand 5.2.7 Opleveren steekproefbestand en achtergrondbestand

14 15

5.3 Hoe gaat de dataverzameling met de CQi i.o. ?

15

5.4 Hoe gaat de data-invoer bij de CQi i.o. in zijn werk?

16

6. OPSCHONEN EN ANALYSEREN VAN DATA VAN EEN CQI METING MET DE CQI I.O. 17 6.1 Hoe gaat de opschoning van de gegevens bij de CQI Kortdurende ambulante GGZ & VZ in zijn werk?

17

6.2 Opschoningstappen 6.2.1 Controle 6.2.2 Mensen verwijderen die ten onrechte zijn aangeschreven 6.2.3 Verwijderen van respondenten die onvoldoende vragen hebben beantwoord 6.2.5 Markeren GGZ-aanbieders met onvoldoende respondenten

17 17 17 17 18

6.3 Hoe zien de analyses bij een meting met de CQI Kortdurende ambulante GGZ & VZ eruit?

18

6.4 Hoe ziet de case-mix adjustment eruit bij de CQI Kortdurende ambulante GGZ & VZ?

18

6.5 Hoe zien de rapportages over een meting met de CQI Kortdurende ambulante GGZ & VZ eruit?

19

6.6 Reguliere lijst

19

7. BIJBEHORENDE DOCUMENTEN

20

3



2. Inleiding De CQ-index (of CQI of Consumer Quality Index) Kortdurende ambulante GGZ & VZ is bedoeld om de kwaliteit van de ambulante geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en verslavingszorg (VZ) te meten vanuit het perspectief van de cliënt. Er bestaan twee versies van de CQI Kortdurende ambulante GGZ&VZ, de basis vragenlijst die uit 63 items bestaat en een verkorte vragenlijst (CQi i.o. genoemd in deze werkinstructie) die uit 19 items bestaat. Beide vragenlijsten kunnen worden gebruikt om binnen een GGZ-aanbieder in kaart te brengen op welke punten cliënten goede ervaringen hebben en waar nog verbetering mogelijk is. Daarnaast zijn de vragenlijsten bedoeld om vergelijkend onderzoek te doen naar de prestaties van verschillende GGZ-aanbieders die kortdurende ambulante GGZ en VZ bieden. De CQi i.o. is opgenomen in de kernset prestatie indicatoren 2013 t.b.v. verantwoording JMV (http://www.zichtbarezorg.nl/page/Geestelijke-gezondheidszorg). Voorheen kon met de basisvragenlijst CQI Kortdurende ambulante GGZ & VZ 9 indicatoren worden gemeten. Met de CQi i.o. worden 6 indicatoren gemeten. De verantwoordelijkheid voor het meten van de prestatie-indicatoren ligt bij de GGZ-aanbieders en het gebruik van de CQi i.o. daarmee ook. De uitkomsten van een cliëntenraadpleging met dit instrument kunnen voor GGZ-aanbieders waardevolle informatie opleveren voor het eigen kwaliteitsbeleid. Dit document beschrijft aanvullende richtlijnen voor onderzoek met de CQi i.o. en de (extra) vereisten om in aanmerking te komen voor publieke verantwoording (landelijke meting). De richtlijnen in deze werkinstructie vormen een aanvulling op het Handboek Eisen en Werkwijzen CQI-metingen.

2.1 Informatie over de ontwikkeling van de CQI Kortdurende Ambulante GGZ &VZ De basisvragenlijst van de CQI Kortdurende Ambulante GGZ & VZ is ontwikkeld door het Trimbosinstituut. Door het Trimbos-instituut zijn over de ontwikkeling van de vragenlijst twee publicaties geschreven: het rapport over de psychometrische testfase van de CQI ambulante GGZ en het rapport over het discriminerend vermogen van de CQI Kortdurende Ambulante GGZ. SiRM heeft de ingekorte versie van de CQI Kortdurende ambulante GGZ & vz opgesteld. Verantwoording van de inkorting staat beschreven in het verantwoordingsdocument. Deze documenten kunt u downloaden op onze website, bij CQ-index > CQI Vragenlijsten.

2.2 Publieke verantwoording Voor verslagjaar 2013 en verder zijn GGZ-aanbieders verplicht om jaarlijks een cliëntenraadpleging uit te voeren met de CQi i.o. voor publieke verantwoording. Omdat het instrument op landelijke schaal wordt toegepast, en in potentie discriminerend vermogen lijkt te hebben, kunnen kwaliteitsverschillen tussen GGZ-aanbieders worden aangetoond. Dat is bruikbare informatie voor interne verbeteringen - de GGZ-aanbieder kan zien hoe zij presteert ten opzichte van andere GGZ-aanbieders, en waar dus de aandachtspunten liggen -, maar ook voor het opstellen van keuze-informatie voor consumenten, en voor verantwoording aan partijen zoals de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en zorgverzekeraars. Met één vragenlijst kan zo informatie verzameld worden voor meerdere doelen.

4



Voor de landelijke meting dienen de resultaten van metingen met de CQI Kortdurende Ambulante GGZ & VZ te worden verzameld in een centrale database om met case-mix correctie de prestaties van verschillende GGZ-aanbieders vergelijkbaar te maken. Vanaf 2013 zal Stichting Benchmark GGZ (SBG) een landelijke database gaan beheren voor de gegevens die verzameld zijn met de CQi i.o. Het doel van Stichting Benchmark GGZ is de kwaliteit van de zorg in de GGZ te verbeteren door als onafhankelijke partij transparantie te bieden over de behandelresultaten en cliëntervaringen. Hiervoor zijn zorgdomeinen en een minimale dataset geformuleerd. Met behulp van betrouwbare en valide meetinstrumenten wilt de SBG inzicht geven in het effect van behandeling en het zorgproces. De uitkomsten worden vergeleken met referentiegegevens. De SBG zal voor 2013 alle met de CQi i.o. verzamelde data gaan ontvangen. Hierbij zijn er 2 mogelijkheden die hieronder uitgebreid worden beschreven. 1. Ofwel de instelling huurt een geaccrediteerd meetbureau in welke door middel van een steekproef de vragenlijst uitvraagt; 2. Ofwel de instelling programmeert de vragenlijst binnen het eigen ROM systeem. De vragenlijst en het codeboek moeten integraal worden overgenomen (Eis van het kwaliteitsinstituut). Wanneer u extra vragen wenst toe te voegen, dan zal dit in overleg met de SBG dienen te gebeuren. De zorgaanbieders melden de meting aan bij de SBG. Informatie hierover is te vinden op de website van de SBG. (www.sbggz.nl).

2.3 Voorwaarden aan meting met CQi i.o. Om een meting met de CQi i.o. een CQi meting te mogen noemen moet de vragenlijst integraal zijn overgenomen (eventueel met toegevoegde vragen die zijn vastgesteld tussen SBG en GGZaanbieder). Wanneer de meting wordt uitgevoerd volgens de werkinstructies beschreven in dit document en de richtlijnen beschreven in het Handboek Eisen en Werkwijzen CQI-metingen dan mag dit expliciet vermeld worden. Vereisten/informatie landelijke meting Wanneer aan de volgende voorwaarden wordt voldaan mogen de gegevens ook aangeleverd worden bij de centrale database voor publieke verantwoording: 1) De instellingen hebben een contract met de SBG en leveren de ROM data succesvol aan bij dit instituut. (zie paragraaf 2.2); 2) De instellingen (in geval van uitvraag via ROM) of de meetorganisaties (in het geval van uitvraag via steekproef) melden de meting vooraf aan bij de SBG; 3) De instelling levert een minimum van 100 ingevulde vragenlijsten aan (in geval van uitvraag via ROM); 4) De meting wordt uitgevoerd door een CQI geaccrediteerd meetbureau. (in het geval van uitvraag via steekproef)

2.4 Accreditatie (in geval van uitvraag via steekproef) Wanneer een CQ meting is uitgevoerd door een CQI geaccrediteerd meetbureau kunnen de gegevens, indien de GGZ instelling hier toestemming voor geeft, door het meetbureau worden aangeleverd voor de landelijke database. Op de website van CIIO (www.ciio.nl) staat het meest

5



recente overzicht van meetbureaus die het CQI accreditaat hebben. GGZ-aanbieders zijn vrij in het benaderen en contracteren van een geaccrediteerde meetbureau van hun keuze. Voor de meting met de CQi i.o. dient een meetbureau minimaal het accreditaat te hebben voor scope A (Onderzoeksactiviteiten zonder vergelijkende analyses) en B (Schriftelijke dataverzameling. In geval van mixed mode dataverzameling is ook scope B-online (Online dataverzameling) verplicht. Bureaus die slechts voor één van deze twee scopes geaccrediteerd zijn, werken vaak met elkaar samen bij het uitvoeren van metingen. GGZ-aanbieders kunnen dus ook bij deze bureaus informeren naar de mogelijkheden voor onderzoek met de CQi i.o. Ter info: Instellingen die de vragenlijst binnen de eigen ROM systemen programmeren zijn niet verplicht hiervoor een geaccrediteerd meetbureau in te schakelen. Zij kunnen werken met hun eigen ROM leverancier zolang voldaan is aan de gestelde voorwaarden (hoofdstuk 3).

2. 5 Meetverantwoording (in geval van uitvraag via steekproef) Het bijhouden van een meetverantwoording is alleen vereist als de meting wordt uitgevoerd in het kader van een landelijke meting. Meer informatie over de meetverantwoording en de toepassing ervan is te vinden op op onze website, bij CQ-index > meten met de CQ-index. Ter info: Instellingen die de vragenlijst binnen de eigen ROM systemen programmeren hoeven géén aparte meetverantwoording af te leggen, deze zit verwerkt in de ROM systemen.

2.6 Wanneer mag van de CQI richtlijnen afgeweken worden? De richtlijnen zijn bedoeld om zoveel mogelijk tot standaardisatie te komen om landelijke vergelijkingen van ervaringen tussen zorgaanbieders mogelijk te maken. Als in de praktijk blijkt dat het om welke reden dan ook niet mogelijk is om bepaalde onderdelen van de richtlijnen te volgen, dan moet dit worden gemeld bij de organisatie die de landelijke database beheert, de TTP. Voor de GGZ kunt u daarvoor contact opnemen met SBG. Zij kunnen u advies over de te nemen stappen. Ook bij onduidelijkheden in de richtlijnen kunt u SBGGZ om advies worden gevraagd. Dat kan telefonisch (030-2209090) of via e-mail [email protected].

6



3. Achtergrondinformatieoude en nieuwe vragenlijst 3.1 Hoe ziet de CQI Kortdurende ambulante GGZ & VZ eruit? De basisvragenlijst van de CQI Kortdurende ambulante GGZ & VZ bestaat uit 63 items. Deze items meten de ervaringen van cliënten met de ambulante GGZ en verslavingszorg. De lijst begint met te vragen of de cliënt in de afgelopen vier maanden minimaal één behandelcontact heeft gehad met een therapeut, maatschappelijk werker, psychiater, sociaal psychiatrisch verpleegkundige of psycholoog. Vervolgens komen verschillende thema’s met betrekking tot de ervaringen met de zorg aan bod en wordt de respondenten gevraagd een algemeen oordeel te geven voor de zorg in de vorm van een cijfer. De lijst eindigt met achtergrondvragen over de cliënt. De CQI ambulante GGZ is in het Nederlands beschikbaar. De CQi i.o. bestaat uit 19 items. Er is geen introductievraag of de cliënt een behandelcontact heeft gehad met een therapeut, maatschappelijk werker, psychiater etc. Verder worden er per thema een beperkt aantal vragen gesteld. Tot slot wordt de cliënt gevraagd een algemeen oordeel te geven in de vorm van een cijfer. De lijst eindigt met achtergrondvragen. In de ROM-versie van de verkorte vragenlijst worden maar een beperkt aantal achtergrondvragen gesteld omdat uit de ROMvragenlijsten en of systemen deze informatie al wordt verkregen. De verkorte CQI ambulante GGZ is in het Nederlands beschikbaar.

3.2 Uit welke vragen bestaan de schalen in de CQI Kortdurende ambulante GGZ & VZ? De CQI Kortdurende ambulante GGZ & VZ bevat 11 schalen/kwaliteitsdimensies. De schalen/kwaliteitsdimensies zijn: Schaal Bereikbaarheid van de behandelaar Informatie over de behandeling Informatie over medicatie Informatie over cliëntenrechten Keuzemogelijkheden Bejegening door de behandelaar Afstemming zorg door verschillende behandelaars Informatie-uitwisseling tussen behandelaars Vervulling hulpwensen Afronding behandeling Verandering in klachten en functioneren

Itemnummers Basisvragenlijst 4-5-6 7-8-9-10 12-13-14 17-18-19 15-16-21-22 20-29-30-31 38-39-40 37-41-42 32-48-49 45-46-47 33-34-35

Verkorte vragenlijst 6-7 8-9-10

11-12-13 1-2

3-4-5

Over deze schalen kunnen schaalscores worden berekend zoals omschreven in het Handboek Eisen en Werkwijzen CQI-metingen PRO 07 en WIS 07.01. !!: Basisvragenlijst: De items 38 (moest u aan de andere zorgverleners alles opnieuw vertellen over uw klachten?) en 40 (geven uw behandelaars u tegenstrijdige informatie?) zijn negatief geformuleerd en moeten daarom eerst omgecodeerd worden voordat ze meegenomen kunnen worden in de schaalscore. De volgende hercodering moet plaatsvinden: 4=1, 3=2, 2=3 en 1=4.

7



De vragen van de schaal ‘informatie-uitwisseling tussen behandelaars’ moeten eerst omgecodeerd worden naar nee/ja voordat de schaalscore berekend kan worden. Bij vraag 37 dienen daarom de antwoorden ‘ja, eenmalig’ en ‘ja, verschillende keren’ samengenomen te worden in ja (=2). Nee blijft code 1. Bij vraag 41 en 42 moet de antwoordcategorie ‘weet ik niet’ omgezet worden in een missende waarde. (extra) vereisten/informatie landelijke meting: Bij deelname aan de landelijke meting met de verkorte vragenlijst zijn geen aanpassingen aan het databestand nodig. In het Trimbos onderzoek met de CQI Kortdurende ambulante GGZ & VZ zijn statistisch significante verschillen tussen GGZ-aanbieders gevonden op de schalen: keuzemogelijkheden, vervulling hulpwensen, bejegening, informatie over cliëntenrechten en bereikbaarheid van de hulpverlener. De CQI Kortdurende ambulante GGZ & VZ kan gebruikt worden om inzicht te krijgen in deze verschillen. In het SiRM onderzoek met de CQi i.o. laten verkennende analyses statistisch significante verschillen zien tussen GGZ-aanbieders op de schalen: vervulling hulpwensen, bejegening, informatie over de behandeling en bereikbaarheid van de hulpverlener. De schaal keuzemogelijkheden wordt in 2013 opnieuw getest, deze liet minder potentie zien dan de rest van de schalen. Omdat de pilot slechts een beperkt aantal instellingen betrof, is het van belang bij de landelijke meting het onderscheidend vermogen van alle uitgevraagde schalen in kaart te brengen. De verkorte CQI Kortdurende ambulante GGZ & VZ kan gebruikt worden om inzicht te krijgen in deze verschillen.

8



4. Het uitvoeren van een meting met de CQi i.o. via de ROM Het verdient de voorkeur om de CQi i.o. via het ROM systeem van de eigen instelling uit te vragen. Hier zijn een aantal voordelen mee te behalen: 1. Er wordt continu gemeten, waardoor de instelling de beschikking heeft over een continue informatiestroom 2. Deze methode zorgt ervoor dat er grotere aantallen cliënten worden geïncludeerd waardoor analyses mogelijk zijn op lager aggregatieniveau (bij de steekproef is de analyse eenheid het concern) 3. Minder kosten Hoe verloopt een CQI Meting via de ROM ?

4.1 Voorbereiding cliëntenraadpleging De instelling dient de cliënten op de hoogte te brengen van de cliëntraadpleging via de ROM systemen. In tegenstelling tot de meeste vragenlijsten binnen de ROM systemen, is de CQi niet verplicht om in te vullen. Dit zal duidelijk gecommuniceerd moeten worden.

4.2 Continue uitvraag via ROM De CQI Kortdurende ambulante GGZ dient opgestuurd te worden naar alle cliënten van de GGZaanbieder, welke vallen binnen een tweetal door de SBG gedefinieerde zorgdomeinen, namelijk: ‘volwassenen kort’ of ‘verslaving cure’. Een omschrijving van deze zorgdomeinen is terug te vinden op http://www.sbggz.nl/Documenten. Doordat in principe alle cliënten binnen de ROM systematiek worden benaderd zal het mogelijk zijn een goede representativiteitsanalyse te verrichten van de aangeleverde CQi metingen. De aanlevering naar de SBG kan maandelijks volgens de omschrijving van de minimale dataset.

4.3 Wijze van uitvraag Er zijn drie varianten mogelijk als het gaat om de wijze van uitvraag: 1. Anoniem (vertrouwelijk) – de vragenlijst wordt anoniem uitgezet. In de inleidende tekst wordt duidelijk benoemd dat er geen terugkoppeling plaatsvindt naar de behandelaar; 2. Niet anoniem – de vragenlijst wordt niet anoniem uitgezet. In de Inleidende tekst wordt duidelijk vermeld dat er een terugkoppeling plaatsvindt; 3. Keuze – de cliënt mag zelf aangeven of optie 1 of 2 beter bij hem/haar past door een eerste screeningsvraag te stellen. Alle drie de varianten zijn mogelijk, zolang er maar geregistreerd wordt welke variant gebruikt wordt. GGZ Ingeest en VUmc hebben is onderzoek gedaan naar de invloed op de antwoorden wanneer men anoniem kan invullen of juist niet. Het rapport hiervan is terug te vinden op e Sterke voorkeur heeft de 3 optie, omdat het de cliënt de keuze biedt of deze terugkoppeling naar de eigen behandelaar wenst of juist niet. Bij de klassieke CQi / uitvraag wordt de Dillman methode voorgeschreven. Wanneer men de CQi uitvraagt via de ROM, kan men aansluiten bij hetgeen gangbaar is binnen het eigen ROM systeem.

9

Opmerking [apar11]: Graag link naar het onderzoek van GGZ Ingeest invoegen.



4.4 Moment van uitvraag De vragenlijst zal met de ROM eindmetingen worden meegenomen. Het moment van uitvraag is rond het einde van de behandeling/einde van het zorgtraject. Instellingen organiseren het uitvragen van de eindmeting allemaal op een eigen manier. Deze uitvraag sluit zich aan bij deze praktijk. Wel is gesteld dat er een minimum van 100 ingevulde vragenlijsten gehaald moet worden, anders is men genoodzaakt alsnog steekproeftrekking te doen.

4.5 Datainvoer De online verzamelde gegevens dienen direct opgeslagen te worden in een databestand. Voor dataaanlevering via de ROM gelden dezelfde voorschriften als voor de reguliere ROM aanleveringen. De data aangeleverd aan de SBG mogen geen gegevens over een natuurlijk persoon zoals naam, adres en woonplaats bevatten. Let op: SiRM heeft een codeboek opgesteld voor het invoeren van de gegevens alsmede richtlijnen voor het aanleveren van de gegevens. Het codeboek en de richtlijnen zijn te vinden op de website van de SBG: www.sbggz.nl

10



5. Het uitvoeren van een reguliere (geen ROM) meting met de CQi i.o. Indien u geen contract met SBG heeft of indien u de CQi i.o. niet in uw ROM systeem wilt inpassen, dan is onderstaande instructie van toepassing. In dat geval gaat u met een geaccrediteerd meetbureau uw CQi i.o. data verzameling organiseren. 5.1 Hoe groot moet de steekproef zijn bij een meting met de CQi i.o. Als er sprake is van een meting bij één enkele GGZ-aanbieder, dan is het aantal voor betrouwbare analyses benodigde respondenten minimaal 100. Bij een verwachte respons van 30-35% moeten dan 300 cliënten van die GGZaanbieder worden aangeschreven. (extra) vereisten/informatie landelijke meting: Als het doel van de meting is om de prestaties van verschillende GGZ-aanbieders te vergelijken, dan ·. dienen ook per GGZ-instelling 300 cliënten te worden aangeschreven

5.2 Hoe trek ik een steekproef bij een meting met de CQi i.o.? Voor de steekproeftrekking gelden de algemene regels van steekproeftrekking zoals beschreven in het Handboek Eisen en Werkwijzen CQI-metingen PRO 02, WIS 02.01 & 02.02 en BIJ 02.01 & 02.03. In Handboek Eisen en Werkwijzen CQI-metingen BIJ 02.02 staan de bestanden in het proces van steekproeftrekking vermeld. !!: Wegens de privacy-gevoeligheid van de cliëntgegevens dient de steekproeftrekking plaats te vinden ten kantore van de GGZ-aanbieder (dus variant 1 of 2 van de steekproefvarianten, zie het Handboek Eisen en Werkwijzen CQI-metingen BIJ 02.03). Op de volgende pagina worden de stappen rondom de selectie van cliënten genoemd waarbij enkele stappen voor de CQI Kortdurende ambulante GGZ & VZ nader gespecificeerd zijn.

5.3 Selectie van cliënten 5.3.1 Opstellen cliëntenbestand Gegevens die nodig zijn voor de het toepassen van de in- en exclusiecriteria zijn: geregistreerde DBCactiviteiten in de afgelopen 12 maanden, datum van DBC-activiteiten geregistreerd onder categorie 3, openingsdatum van het zorgtraject, sluitingsdatum van het zorgtraject, primaire diagnosecode, datum primaire diagnosecode en zorgtype. De 8-cijferige AGB-code van de GGZ-aanbieder kan worden gebruikt als identifier. De diagnosegroep en afdelingscode kunnen optioneel in het cliëntenbestand worden opgenomen. 5.3.2 Opstellen populatiebestand Uit het cliëntenbestand worden de cliënten geselecteerd die voldoen aan de inclusiecriteria van de steekproeftrekking. Het cliëntenbestand wordt opgesteld aan de hand van 2 stappen. Eerst de cliënten die de afgelopen 2 maanden al uitgeschreven zijn. Als nodig volgt stap 2 de cliënten die momenteel nog wel in behandeling zijn. Het gaat om cliënten die: • 18 jaar of ouder zijn. Reken hiervoor vanaf de verzenddatum van de vragenlijst; o T.b.v stap 1: uitgeschreven zijn uit ambulante zorg in de afgelopen 2 maanden (reken vanaf de verzenddatum van de vragenlijst). Hiervoor kijkt u naar de DBC-activiteiten

11


•

•


die geregistreerd zijn voor de cliënt. Het gaat om alle cliënten waarbij in de afgelopen 12 maanden DBC-activiteiten in categorie 3 of 4 zijn geregistreerd; o T.b.v. stap 1: in de afgelopen vijf maanden (reken vanaf de verzenddatum van de vragenlijst) minimaal één behandelcontact gehad hebben. Dit is te zien aan de datum van de DBC-activiteiten die geregistreerd zijn in categorie 3; o T.b.v. stap 2: in ambulante zorg zijn (geweest) in de afgelopen 12 maanden (reken vanaf de verzenddatum van de vragenlijst). Hiervoor kijkt u naar de DBC-activiteiten die geregistreerd zijn voor de cliënt. Het gaat om alle cliënten waarbij in de afgelopen 12 maanden DBC-activiteiten in categorie 3 of 4 zijn geregistreerd; o T.b.v. stap 2: in de afgelopen drie maanden (reken vanaf de verzenddatum van de vragenlijst) minimaal één behandelcontact gehad hebben. Dit is te zien aan de datum van de DBC-activiteiten die geregistreerd zijn in categorie 3; korter dan twee jaar in zorg zijn bij deze zorgaanbieder, dat wil zeggen dat de openingsdatum van het zorgtraject 24 maanden of korter geleden is (gerekend vanaf de verzenddatum van de vragenlijst); de diagnosefase voorbij zijn. Dat wil zeggen dat er voor de cliënt een diagnosecode geregistreerd is. Dit zijn cliënten waarbij de datum van de primaire diagnose en de primaire diagnose zelf ingevuld zijn.

De exclusiecriteria van de steekproef zijn als volgt: • Cliënten die vooraf hebben aangegeven niet mee te willen doen aan onderzoek; • Cliënten die een crisisopname hebben gehad in de afgelopen 12 maanden. Dit zijn cliënten waarbij DBC-activiteiten in categorie 8 zijn geregistreerd; • Dove mensen. Dit zijn cliënten met de volgende diagnosecode: as3-120.7; • Verstandelijk gehandicapten. Dit zijn cliënten met één van de volgende diagnosecode: as201.01 t/m as2-01.01.05; • Cliënten met een juridische status zoals een rechtelijke machtiging of een juridische maatregel. Dit zijn de cliënten waar bij het veld ‘zorgtype’ één van de volgende codes is ingevuld: 110 t/m 113, 116 t/m 120, 206 t/m 208 of 211 t/m 215. • Cliënten die in de voorgaande 12 maanden al zijn aangeschreven voor een andere CQI meting. In het populatiebestand kunnen optioneel de diagnosegroep en afdelingscode van de cliënt worden opgenomen.

12



5.2.3 Vastleggen kenmerken cliëntenbestand en populatiebestand Het meetbureau noteert in de Meetverantwoording uit hoeveel cliënten het cliëntenbestand bestaat en hoeveel cliënten om welke reden uitgesloten worden van de steekproef. Daarnaast noteert het meetbureau het aantal cliënten in het populatiebestand en de gemiddelde leeftijd (neem hiervoor de datum waarop de steekproef is getrokken) en het aantal mannen en vrouwen in deze groep. De GGZ-aanbieder geeft hiertoe indien van toepassing de benodigde informatie door aan het meetbureau.

5.2.4 Steekproeftrekking In het achtergrondbestand, welke enkel uit cliënten bestaat die in de steekproef voorkomen, kunnen optioneel ook de diagnosegroep en afdelingscode van de cliënt worden opgenomen. (extra) vereisten/informatie landelijke meting: ‼: als in zijn geheel minder dan 30 cliënten overblijven om aan te kunnen schrijven, dan is de kans groot dat de gegevens van de GGZ-aanbieder niet meegenomen kunnen worden in de case-mix correctie. Alleen GGZ-aanbieders met meer dan 10 respondenten kunnen namelijk meegenomen worden in de case-mix correctie. Het is belangrijk om de GGZ-aanbieder in een vroeg stadium op dit risico te wijzen. De cliënten worden trapsgewijs geselecteerd tot dat er een totaalbestand van 300 cliënten ontstaat. Wanneer na stap 1 er 300 overblijven, is stap 2 niet meer vereist. Stap 1 Selecteer uit het cliëntenbestand de cliënten die de afgelopen 2 maanden zijn uitgeschreven. Deze cliënten zullen – mits zij voldoen aan de exclusie criteria – worden opgenomen in het cliëntenbestand. Zijn dit er 300, dan hoeft stap 2 niet meer doorlopen te worden. Stap 2 Selecteer aanvullend tot een populatiebestand van 300 uit de cliënten welke nog ingeschreven staan, op de volgende wijze: 1) Gebruik een functie in een administratieprogramma voor het random selecteren van de groep. In Excel werkt deze procedure bijvoorbeeld als volgt: Maak een extra kolom aan in het selectiebestand genaamd ‘selectie’ en vul de cellen in deze kolom met de functie ‘=ASELECT’. Er verschijnen nu getallen tussen 0 en 1 in de cellen. Sorteer het bestand van groot naar klein op basis van de kolom ‘selectie’. Selecteer de eerste 300 cliënten in het bestand. 2) Zet de cliënten op volgorde van cliëntnummer. Deel het aantal cliënten door 300. De uitkomst van deze berekening (afgerond naar beneden op een heel getal) noemen we X. Vervolgens selecteert u iedere Xe cliënt (bijvoorbeeld iedere 3e cliënt als het selectiebestand bestaat uit 900 cliënten of iedere 10e cliënt als het selectiebestand bestaat uit 3000 cliënten). In de landelijke meting worden per GGZ-aanbieder maximaal 300 cliënten aangeschreven. Als er na stap 4 minder dan 300 cliënten zijn overgebleven dan worden alle overgebleven cliënten benaderd. Let op: als na stap 2 minder dan 30 cliënten overblijven, dan is de kans groot dat de gegevens van de instelling niet meegenomen kunnen worden in de case-mix correctie. Alleen instellingen met meer dan 10 respondenten kunnen namelijk meegenomen worden in de case-mix correctie. Het is

13



belangrijk om de GGZ-aanbieder in een vroeg stadium op dit risico te wijzen. 5.2.5 Controle representativiteit steekproeftrekking Deze stap resulteert in het zogenaamde achtergrondbestand. Dit bestand bestaat enkel uit cliënten die in de steekproef voorkomen en bevat de gegevens die nodig zijn voor de controle op representativiteit en voor de responsanalyses.

Achtergrondbestand: - Uniek cliëntnummer - Geslacht - Geboortedatum - (Optioneel: Diagnosegroep) - (Optioneel: afdelingscode of ander onderscheid) 5.2.6 Opstellen steekproefbestand De GGZ-aanbieder (variant 1) of het meetbureau in samenwerking met de GGZ-aanbieder (variant 2) stelt op basis van de cliëntnummers in het achtergrondbestand het steekproefbestand op. Het steekproefbestand bestaat enkel uit cliënten die zijn geselecteerd in de steekproef en bevat de communicatiegegevens die nodig zijn voor de dataverzameling. Steekproefbestand als cliënten per brief uitgenodigd worden voor deelname aan onderzoek: - Uniek cliëntnummer zoals vermeld in achtergrondbestand - Achternaam cliënt - Tussenvoegsels - Voorletters - Geslacht (o.a. voor aanschrijftitel) - Straat - Huisnummer - Huisnummertoevoeging - Postcode - Plaats - Buitenland (indien van toepassing) - 8-cijferig AGB-code van de GGZ-aanbieder Steekproefbestand als cliënten per e-mail uitgenodigd worden voor deelname aan onderzoek: - Uniek cliëntnummer zoals vermeld in achtergrondbestand - Achternaam cliënt - Tussenvoegsels - Voorletters - Geslacht (o.a. voor aanschrijftitel) - E-mail adres - 8-cijferig AGB-code van de GGZ-aanbieder

14



5.2.7 Opleveren steekproefbestand en achtergrondbestand Aan het einde van de steekproeftrekking dienen het steekproefbestand en het achtergrondbestand opgeleverd te worden bij het betrokken meetbureau. Verzending van de bestanden gebeurt conform het Handboek Eisen en Werkwijzen CQI-metingen BIJ 00.04. Het steekproefbestand wordt door de GGZ-aanbieder/meetbureau opgeleverd aan het meetbureau dat de dataverzameling verzorgt. Het achtergrondbestand wordt door de GGZ-aanbieder/meetbureau opgeleverd aan het meetbureau dat verantwoordelijk is voor de analyses. De opgemaakte (tussen)bestanden moeten op elk moment beveiligd worden opgeslagen conform het Handboek Eisen en Werkwijzen CQI-metingen BIJ 00.04 door zowel de GGZ-aanbieder als het meetbureau.

5.3 Hoe gaat de dataverzameling met de CQi i.o. ? De CQi i.o. kan schriftelijk worden afgenomen. Ook is het toegestaan om een mixed mode dataverzameling uit te voeren. Volg hierbij de instructies in het Handboek Eisen en Werkwijzen CQImetingen PRO 03. !!: Een belangrijke afwijking van het Handboek Eisen en Werkwijzen CQI-metingen is dat bij de schriftelijke en mixed mode dataverzameling niet de Dillman methode wordt aangehouden. De laatste herinnering wordt bij de CQI Kortdurende ambulante GGZ & VZ niet verstuurd (ook niet bij de landelijke meting). Hiertoe is besloten omdat uit de pilot met de CQI Kortdurende ambulante GGZ & VZ is gebleken dat de laatste herinnering veel irritatie oproept bij de GGZ-cliënten met name door de privacy-gevoeligheid van de persoonsgegevens. De verzending dient plaats te vinden volgens het volgende schema (schriftelijk): Week 0: C4 envelop gevuld met begeleidend schrijven, vragenlijst en retourenvelop aan alle respondenten Week 1: A6 bedankkaart aan alle respondenten Week 4: C4 envelop gevuld met begeleidend schrijven, vragenlijst en retourenvelop aan non-respondenten of indien mixed mode dataverzameling plaatsvindt: Week 0: C4 envelop gevuld met begeleidend schrijven met inlogcodes en wachtwoord aan alle respondenten met het verzoek de vragenlijst op Internet in te vullen Week 1: C4 envelop met bedankkaart/brief met inlogcodes aan alle respondenten Week 4: C4 envelop gevuld met begeleidend schrijven met inlogcodes en wachtwoord, vragenlijst en retourenvelop aan non-respondenten !!: Het is in verband met de privacywetgeving heel belangrijk om de vragenlijsten te versturen namens de instelling, dat wil zeggen met een begeleidende brief (op briefpapier van de instelling) of e-mail van de instelling, waarbij de instelling de klant verzoekt om deelname. Het meetbureau treedt daarbij op als mailhouse dat een verzending uitvoert in opdracht van de instelling. De brief/e-mail dient tevens ondertekend te worden door de cliëntenraad van de instelling (indien aanwezig). Bij schriftelijke dataverzameling en het versturen van een schriftelijke uitnodiging voor de online enquête dienen alle verzendingen (inclusief de bedankkaart) in een blanco envelop verstuurd te worden. Dit is omdat sommige GGZ-cliënten het niet op prijs stellen om herkenbaar post te ontvangen van de GGZaanbieder.

15



(extra) vereisten/informatie landelijke meting: Het enquêtenummer wordt gebruikt om tijdens de dataverzameling bij te houden welke respondenten de vragenlijst hebben ingevuld of anderszins hebben gereageerd op de vragenlijst. Het enquêtenummer dient op elke vragenlijst en brief/ e-mail te staan en moet met de gegevens van de vragenlijst worden ingevoerd, zodat de resultaten uiteindelijk per GGZ-aanbieder kunnen worden geanalyseerd. Het nummer dient als volgt te worden samengesteld: positie 1-2: Code meetbureau. Dit is het nummer dat CIIO aan het meetbureau heeft toegewezen. positie 3-10: 8-cijferig AGB-code GGZ-aanbieder positie 11-12: Code versie vragenlijst (eerste vragenlijst: 01 of herinneringsvragenlijst: 02) positie 13-15: Uniek volgnummer cliënt. De volgnummers voor cliënten worden door de meetbureaus toegekend, onder de voorwaarde dat elke respondent per GGZ-aanbieder een uniek nummer krijgt. NB. dit is dus niet hetzelfde nummer als het unieke cliëntnummer uit de administratie van de GGZ-aanbieder. Bij mixed mode dataverzameling kent de medewerker van het meetbureau ook aan iedere cliënt in de steekproef een unieke inlogcode en wachtwoord toe. De inlogcode en wachtwoord hebben mensen nodig om de enquête op internet te kunnen invullen. !!: Om de respons te verhogen kan ervoor gekozen worden om in de begeleidende brief/e-mail aan te geven dat de LPGGz betrokken is bij de landelijke meting en cliënten te wijzen op de mogelijkheid de hulp in te roepen van een cliëntenvertrouwenspersoon of de cliëntenraad. In het Handboek Eisen en Werkwijzen CQI-metingen BIJ 03.01 t/m BIJ 03.05 zijn voorbeeldbrieven te vinden.

5.4 Hoe gaat de data-invoer bij de CQi i.o. in zijn werk? Bij schriftelijke dataverzameling vindt de data-invoer bij voorkeur plaats door middel van scannen. Gegevens die online worden verzameld dienen direct opgeslagen te worden in een databestand. Zie Eisen en Werkwijzen CQI-metingen PRO 05 voor de richtlijnen voor het verwerken van de gegevens. In Eisen en Werkwijzen CQI-metingen WIS 05.01 staat beschreven welke stappen uitgevoerd moeten worden om de kwaliteit van de data-invoer te controleren en in Eisen en Werkwijzen CQI-metingen WIS 05.03 staat beschreven hoe databestanden op te leveren. (extra) vereisten/informatie landelijke meting: Vragenlijsten die onbestelbaar retour komen en vragenlijsten van respondenten die zijn overleden of die hebben aangegeven dat ze niet willen of kunnen meewerken aan het onderzoek dienen niet in het databestand voor de centrale database ingevoerd te worden. Deze afmeldingen worden genoteerd op zogenaamde RIP-lijsten (zie het Handboek Eisen en Werkwijzen CQI-metingen PRO 03 en WIS 03.01).

16



6. Opschonen en analyseren van data van een CQI meting met de CQi i.o. Ter info: het opschonen geldt voor de meetbureaus die zelf de terugkoppeling naar de GGZ aanbieder doen. Voor aanlevering aan de SBG hoeft er geen eerdere schoning gedaan te worden. Dit zal voor de gegevens uit 2013 door SiRM voor alle instellingen in een keer gedaan worden. Dat wil zeggen dat de ruwe data (respons en non respons) worden aangeleverd aan de SBG.

6.1 Hoe gaat de opschoning van de gegevens bij de CQI Kortdurende ambulante GGZ & VZ in zijn werk? (extra) vereisten/informatie landelijke meting: Voor de landelijke meting wordt u verzocht data aan te leveren aan de SBG. Deze organisatie die de landelijke database beheert hanteert bepaalde eisen voor de opschoning van de databestanden. Houdt hier rekening mee. Graag de records markeren voor de opschoning en niet definitief verwijderen. Voor schoning en rapportage wordt u doorverwezen naar het codeboek van de CQi i.o.

6.2 Opschoningstappen 6.2.1 Controle 1.1 Check op kwaliteit van de data-invoer Na het invoeren van de vragenlijsten dient een controle plaats te vinden op de juistheid van informatie in het responsbestand. In het Handboek Eisen en Werkwijzen CQI-metingen PRO 05 en WIS 05.01 staan beschreven welke controles uitgevoerd moeten worden. 1.2 Verwijderen dubbel ingevoerde respondenten/vragenlijsten Het databestand moet worden ontdubbeld. Als een bepaalde persoon tweemaal in het databestand voorkomt (te zien aan het enquêtenummer), dan dient de vragenlijst die het minst compleet is ingevuld gemarkeerd te worden. Als beide vragenlijsten even goed zijn ingevuld, dan wordt de herinneringsvragenlijst (te herkennen aan de code 02) gemarkeerd. 6.2.2 Mensen verwijderen die ten onrechte zijn aangeschreven 2.1 Verwijderen van lijsten retour wegens ‘overleden’ 2.2 Verwijderen van lijsten ‘onbestelbaar retour’ 6.2.3 Verwijderen van respondenten die onvoldoende vragen hebben beantwoord Respondenten die onvoldoende vragen hebben beantwoord moeten verwijderd worden. Bij de verkorte vragenlijst gaat het om respondenten die 9 of meer van de sleutelvragen niet hebben ingevuld. De verkorte CQI Kortdurende ambulante GGZ bestaat uit 17 sleutelvragen: vraag 1 t/m 17.

17



(extra) vereisten/informatie landelijke meting: 6.2.4 Verwijderen van respondenten bij wie één of meer van de variabelen voor casemix adjustment missing is De gegevens van een respondent kunnen alleen meegenomen worden in de case-mix correctie als alle case-mix variabelen bekend zijn. In de CQI Kortdurende ambulante GGZ & VZ wordt gevraagd naar de volgende case-mix variabelen: ervaren gezondheid (verkort: vraag 20), geslacht (verkort: vraag 18), leeftijd (verkort: vraag 19) en opleiding (verkort: vraag 21). Respondenten die één of meer van deze vragen niet ingevuld hebben, dienen verwijderd te worden. Ook respondenten die bij de vraag naar opleiding (verkort: vraag 21) ‘anders, namelijk’ hebben aangevinkt moeten verwijderd worden, indien deze niet naar een andere categorie gehercodeerd kunnen worden.

6.2.5 Markeren GGZ-aanbieders met onvoldoende respondenten Om de anonimiteit van de respondenten te waarborgen is gesteld dat er minimaal tien respondenten per GGZ-aanbieder moeten zijn voordat de GGZ-aanbieder meegenomen kan worden in de case-mix correctie. Bij GGZ-aanbieders met minder dan 10 respondenten dienen alle respondenten te worden gemarkeerd.

6.3 Hoe zien de analyses bij een meting met de CQI Kortdurende ambulante GGZ & VZ eruit? Het analyseren van gegevens verzameld met de CQI Kortdurende ambulante GGZ & VZ bestaat uit een aantal stappen. De richtlijnen voor het uitvoeren van de responsanalyses staan beschreven in het Handboek Eisen en Werkwijzen CQI-metingen WIS 06.03. Het Handboek Eisen en Werkwijzen CQImetingen PRO 07 en WIS 07.01 beschrijven hoe vervolgens per vraag en per indicator (ook wel schaal of kwaliteitsdimensie genoemd) CQI scores berekend kunnen worden. (extra) vereisten/informatie landelijke meting: Bij het vergelijken van GGZ-aanbieders moeten de richtlijnen beschreven in het Handboek Eisen en Werkwijzen CQI-metingen WIS 07.02 gevolgd worden.

6.4 Hoe ziet de case-mix adjustment eruit bij de CQI Kortdurende ambulante GGZ & VZ? In de vergelijkende analyses dient bij de CQI Kortdurende ambulante GGZ en VZ gecorrigeerd te worden voor de variabelen leeftijd, opleiding, ervaren gezondheid en geslacht (de zogenaamde casemix adjusters). Bij de volgende vragen in de basis CQI Kortdurende ambulante GGZ&vz moet case-mix adjustment toegepast worden: 1 t/m 13, 16, 17. De overige vragen dienen niet gecorrigeerd te worden voor casemix adjusters.

extra) vereisten/informatie landelijke meting:

18



Bij de landelijke meting worden GGZ-aanbieders vergeleken op de cliëntgebonden indicatoren. Eventueel kunnen andere resultaten worden vergeleken. Als bovenstaande losse items worden vergeleken, dient casemix correctie toegepast te worden.

6.5 Hoe zien de rapportages over een meting met de CQI Kortdurende ambulante GGZ & VZ eruit? De vorm van de rapportage wordt in belangrijke mate bepaald door de achterliggende doelstelling bij de meting met de CQI Kortdurende ambulante GGZ & VZ. In Eisen en Werkwijzen CQI-metingen WIS 08.01 & WIS 08.02 worden de richtlijnen en aanbevelingen voor drie soorten rapportages besproken: zorginkooprapportage voor verzekeraars, kwaliteitsrapportage voor zorgaanbieders en keuzeinformatie voor (toekomstige) zorggebruikers. Eisen en Werkwijzen CQI-metingen WIS 08.03 geeft meer informatie over de verschillende typen metingen en de bijbehorende vorm van rapporteren. Om bij een rapportage de anonimiteit van de respondenten te waarborgen moet per GGZ-aanbieder van minimaal 10 respondenten een ingevulde CQI Kortdurende ambulante GGZ & VZ beschikbaar en bruikbaar zijn. (extra) vereisten/informatie landelijke meting: In de landelijke meting worden per GGZ-aanbieder gecorrigeerde gemiddelden op indicatorniveau berekend. De GGZ-aanbieder kan zelf afspraken maken met het meetbureau over de wijze van terugkoppeling van overige resultaten. Belangrijk om hierbij te beseffen is dat de resultaten die gerapporteerd worden door het meetbureau kunnen afwijken van de resultaten die voortkomen uit de landelijke meting. Centraal wordt een case-mix correctie uitgevoerd en hierbij worden wellicht andere beslissingen genomen over de opschoningprocedure.

6.6 Reguliere lijst Indien een zorgaanbieder nog gebruik maakt van de lange CQi lijst, dan kunt u de instructie 2012 hanteren (link)

Opmerking [A2]: Deze moet dan wel ter beschikking blijven op de site, graag actuele link toevoegen!!)

19



7. Bijbehorende documenten • • • • • • • • • • • • • • •

• • • • • • •

Handboek E&W CQI-metingen WIS 01.01 Onderzoeksplan Handboek E&W CQI-metingen PRO 02 Steekproeftrekken Handboek E&W CQI-metingen WIS 02.01 Voorbereiden steekproeftrekking Handboek E&W CQI-metingen WIS 02.02 Uitvoering steekproeftrekking Handboek E&W CQI-metingen BIJ 02.01 Risico analyse steekproeftrekking Handboek E&W CQI-metingen BIJ 02.02 Bestanden in een CQI-meting Handboek E&W CQI-metingen BIJ 02.03 Varianten voor de steekproeftrekking Handboek E&W CQI-metingen WIS 02.03 Steekproeftrekken bij continue meten Handboek E&W CQI-metingen PRO 03 Schriftelijke en/of online dataverzameling Handboek E&W CQI-metingen WIS 03.01 Voorbereiding dataverzameling Handboek E&W CQI-metingen PRO 05 Data-invoer en oplevering van gegevens Handboek E&W CQI-metingen WIS 05.01 Controle data-invoer Handboek E&W CQI-metingen WIS 05.03 Opleveren van gegevens aan opdrachtgever Handboek E&W CQI-metingen PRO 06 Controle van data Handboek E&W CQI-metingen WIS 06.01 Het opschonen van data bij schriftelijke dataverzameling Handboek E&W CQI-metingen BIJ 06.01 Overzicht Opschoningsprocedure bij schriftelijke en of online dataverzameling Handboek E&W CQI-metingen WIS 06.03 Responsanalyse Handboek E&W CQI-metingen PRO 07 Analyses Handboek E&W CQI-metingen WIS 07.01 Berekening CQI schaalscores Handboek E&W CQI-metingen WIS 07.02 Vergelijkende analyses en casemix adjustment Handboek E&W CQI-metingen WIS 08.01 Algemene kenmerken CQI rapportage Handboek E&W CQI-metingen WIS 08.02 Verschillende soorten rapportages Handboek E&W CQI-metingen WIS 08.03 Typen metingen en vormen van openbaarmaking

•

Document ‘Veel gestelde vragen over CQI metingen in de GGZ-sector’

•

20

Werkinstructies voor de verkorte CQI Kortdurende ambulante GGZ &VZ i.o. 1 Voorwoord. Versie: 1.1 d.d. : augustus 2013

Recommend Documents