WERKBOEK GEINTEGREERDE BEHANDELING BIJ DUBBELE DIAGNOSE, BEDOELD VOOR HULPVERLENERS IN DE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG

WERKBOEK GEINTEGREERDE BEHANDELING BIJ DUBBELE DIAGNOSE, BEDOELD VOOR HULPVERLENERS IN DE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG

i

IDDT Werkboek

ii

IDDT Werkboek

Met dank aan... Wij willen graag alle mensen bedanken die hebben bijgedragen aan het ontwikkelen van materialen over assertive community treatment ten behoeve van het project ‘implementatie van evidence-based practices’

Stephen Baron John Caswell Kevin Curdie Mike Cohen Lindy Fox Carol Furlong

Ontwikkelteam voor de Implementation Resource Kit ‘Geïntegreerde behandeling bij dubbele diagnose’ Gary Morse Paul G. Gorman Fred C. Osher Pablo Hernandez Ernest Quimby Marta Hopkinson Lawrence Rickards Lenore Kola Loralee West Alan C. McNabb Kim T. Mueser Leiders van het ontwikkelteam Mary Brunette Robert E. Drake David W. Lynde

Mensen die hebben bijgedragen aan het werkboek Andrew Shaner Ken Minkoff Patrick E. Boyle Mary Velasquez Gary Morse Lindy Fox Mary Woods Kim T. Mueser Jack Kline Douglas Noordsy David W. Lynde Fred Osher Mark McGovern Redactie Mary Brunette Robert E. Drake Nederlandse vertaling Renata Kolk, Anneke van Wamel, Hans Kroon, Trimbos-instituut

*Voor suggesties of opmerkingen over dit werkboek kunt u contact opnemen met Mary Brunette, NH-Dartmouth Psychiatric Research Center, State Office Park South, 105 Pleasant Street, Concord, NH 03301

Dit document maakt deel uit van een ‘Implementation Resource Kit’ voor evidence-based practices die is ontwikkeld in opdracht van het Substance Abuse and Mental Health Services Administration’s (SAMHSA) Center for Mental Health Services (CMHS) (overeenkomst nr. 280-00-8049) en is tot stand gekomen door een schenking van de Robert Wood Johnson Foundation (RWJF). Deze materialen zijn een conceptversie voor gebruik tijdens een pilotonderzoek. Niemand mag deze publicatie tegen betaling verveelvoudigen, herdrukken of verspreiden zonder de uitdrukkelijke toestemming van het SAMHSA.

iii

IDDT Werkboek

INHOUDSOPGAVE DEFINITIES ...........................................................................................................................................4 ALCOHOL .............................................................................................................................................7 CANNABIS ..........................................................................................................................................14 STIMULERENDE MIDDELEN ............................................................................................................18 OPIATEN EN OPIOÏDEN ....................................................................................................................22 FASEN VAN BEHANDELING ............................................................................................................26 ASSESSMENT ....................................................................................................................................31 EEN BEHANDELPLAN MAKEN ........................................................................................................41 BETROKKENHEID .............................................................................................................................53 MOTIVERENDE HULPVERLENING ..................................................................................................57 VOORLICHTING OVER DRUGSGEBRUIK VOOR MENSEN MET EEN ERNSTIGE PSYCHIATRISCHE STOORNIS.........................................................................................................64 TERUGVALPREVENTIE ....................................................................................................................75 GROEPSBEHANDELING VOOR DUBBELE DIAGNOSE...............................................................82 ZELFHULP ..........................................................................................................................................88 BEHANDELING VAN DE FAMILIE ....................................................................................................95 BESMETTELIJKE ZIEKTEN ............................................................................................................102 1

IDDT Werkboek

INLEIDING

W A A R D I T

G A A T

W E R K B O E K O V E R ?

Doel van dit werkboek is om hulpverleners meer inzicht te bieden in misbruik van (verdovende) middelen en om de basisvaardigheden te ontwikkelen die nodig zijn om mensen met een alcoholof drugsverslaving en psychiatrische stoornis (dubbele diagnose) te helpen van beide aandoeningen te herstellen. In dit boek betekent “herstel” dat de cliënt leert beide aandoeningen de baas te blijven teneinde persoonlijk zinvolle levensdoelen na te streven. Dit werkboek veronderstelt dat, aangezien dubbele diagnoses zo veel voorkomen, alle hulpverleners zich bepaalde basisvaardigheden eigen moeten maken om herstel te bevorderen. Ook gaan we ervan uit dat hulpverleners evenals anderen op verschillende manieren leren. Sommigen lezen tekstboeken, sommigen geven de voorkeur aan instructieve videobanden, anderen vertrouwen op supervisie, en weer anderen kiezen voor praktische, geïllustreerde werkboeken zoals deze. Wij adviseren u dit werkboek eens door te nemen om te zien of het u aanspreekt.

W AT E R

S T A A T

I N

H E T

W E R K B O E K ?

Dit werkboek geeft de basisinformatie die nodig is om personen met een dubbele diagnose te behandelen. Vele hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg hebben al scholing en supervisie gehad inzake het behandelen van psychiatrische stoornissen, maar ze hebben nog niet de kennis en kunde in huis om een bijkomend verslavingsprobleem het hoofd te bieden. Dit werkboek reikt hulpverleners vaardigheden aan die van pas komen bij het behandelen van alcoholen drugsverslaafden. We gaan ervan uit dat elke hulpverlener vier basisvaardigheden moet beheersen: (1) praktische kennis van veel gebruikte (verdovende) middelen en welk effect deze hebben op psychiatrische stoornissen, (2) het vermogen om alcoholof drugsgebruik te beoordelen, (3) motivatietraining bieden aan cliënten die niet klaar zijn om hun alcoholof drugsverslaving onder ogen te zien en herstel na te streven, en (4) cliënten begeleiden die gemotiveerd zijn om van hun alcoholof drugsverslaving af te komen. Behandeling van mensen met een dubbele diagnose is effectiever wanneer dezelfde hulpverlener of klinisch behandelteam de cliënt behandelt voor zowel alcoholof drugsgebruik als psychiatrische stoornissen. Zo krijgt de cliënt één consistente, geïntegreerde boodschap over behandeling en herstel. Dit werkboek brengt u de vaardigheden bij voor de geïntegreerde behandeling van mensen met een dubbele diagnose.

H O E D I T

M O E T

U

W E R K B O E K

G E B R U I K E N ?

Gebruik dit werkboek op elke manier die past bij uw leerstijl! Supervisors kunnen dit boek gebruiken om hulpverleners vaardigheden bij te brengen, of om voor zichzelf de basistechnieken nog eens op een rijtje te zetten en deze te onderwijzen zonder gebruik te maken van het boek. Sommige hulpverleners lezen liever het hele boek in één keer door, maar de meeste kiezen ervoor telkens één hoofdstuk te lezen en dit te bespreken met hun teamleden of collega’s. Elk hoofdstuk begint met een casus van een persoon met problemen die typerend zijn voor mensen met een dubbele diagnose, en vervolgens wordt het thema van het hoofdstuk nader uitgewerkt. Een van de manieren om dit werkboek te gebruiken is door het persoonlijk casus te lezen en te bespreken voordat u de analyses in de rest van het hoofdstuk leest. De analyses zijn afkomstig van praktijkdeskundigen die al jarenlang geïntegreerde behandeling bieden bij dubbele diagnose, dus u kunt uw eigen ideeën spiegelen aan de hunne. Er is uiteraard niet één “juiste” manier om klinisch werk te verrichten, maar hopelijk kunt u uw voordeel doen met de inzichten van de deskundigen om uw eigen ideeën te ontwikkelen.

2

IDDT Werkboek

H O E

I S

H E T

W E R K B O E K I N G E D E E L D ?

Elk hoofdstuk begint met een inleiding op de concepten, een persoonlijke casus en bijdragen van deskundigen over enkele door de casus opgeworpen kwesties en wordt afgesloten met leestips. Hoofdstuk 1 geeft definities van termen die veel worden gebruikt bij het praten over verslavingsstoornissen. De hoofdstukken 2-5 gaan in op de effecten van (verdovende) middelen, onder meer op mensen met een psychiatrische stoornis. Hoofdstuk 6 zet de behandelingsfasen op een rijtje. In de hoofdstukken 7-15 passeren verschillende klinische vaardigheden de revue. De hoofdstukken 7-12 heeft betrekking op vaardigheden voor gefaseerde dubbele diagnose behandeling. De hoofdstukken 13-15 gaan specifiek over behandeling van de familie, behandeling in groepsverband en zelfhulp, hetgeen wellicht geen basisvaardigheden zijn maar wel onderwerpen waarover elke hulpverlener iets moet weten. Hoofdstuk 16 tot slot heeft als thema veel voorkomende besmettelijke ziekten met ernstige gevolgen voor mensen met een dubbele diagnose. De casus aan het begin van elk hoofdstuk illustreert veel voorkomende problemen maar ook enkele interessante varianten, zoals een bejaarde cliënt, een dakloze of iemand die afkomstig is uit een etnische minderheid. Deze casussen geven stof tot nadenken over de vele bijzondere aspecten waarmee u te maken kunt krijgen bij het verrichten van dit werk. Voor zowel personen die behandelen als personen die behandeld worden, kunnen divers termen worden gehanteerd. Voor dit werkboek kozen we voor het woord “cliënt” om personen te beschrijven die werken met hulpverleners. We gebruiken “casemanager” en “hulpverlener” om de mensen te beschrijven die hulpverlening bieden. We wisselen voornaamwoorden af, en gebruiken hij of zij door elkaar om cliënten of hulpverleners aan te duiden. We gebruiken “familie” als we het hebben over een familielid of partner. We hopen dat u dit werkboek met plezier zult lezen. Graag vernemen we wat u wel en niet aansprak en hoe u het gebruikte. U kunt dit doen door contact op te nemen met de auteur op het adres dat op de voorpagina van het werkboek vermeld staat. Bij voorbaat dank.

3

IDDT Werkboek

Hoofdstuk

1 DEFINITIES I N L E I D I N G

AF H AN K E L I J K H E I D

Dit hoofdstuk geeft definities voor woorden en uitdrukkingen die veel worden gebruikt wanneer mensen praten over alcoholof drugsgebruik. Deze termen worden in het hele werkboek gebruikt. Sommige woorden die veel in combinatie worden gebruikt zijn bijeengezet. De woorden en uitdrukkingen staan in alfabetische volgorde.

De DSM-IVR definieert afhankelijkheid van (verdovende) middelen als een onaangepast patroon van alcoholof drugsgebruik dat leidt tot klinisch significante belemmering of leed, hetgeen blijkt uit 3 of meer van de onderstaande fenomenen over een periode van 12 maanden: 1. gewenning (zie onder) 2. ontwenning (zie onder) 3. het (verdovende) middel wordt in grotere hoeveelheden of over een langere periode genomen dan de bedoeling was 4. de persoon ervaart een aanhoudende behoefte of probeert tevergeefs om het alcoholof drugsgebruik te verminderen of te controleren 5. een heleboel tijd wordt besteed aan activiteiten die nodig zijn om het middel te verkrijgen, gebruiken of te herstellen van de effecten 6. belangrijke sociale, beroeps- of vrijetijdsactiviteiten worden opgegeven of verminderd vanwege alcoholof drugsgebruik 7. het alcoholof drugsgebruik wordt voortgezet hoewel men weet een lichamelijk of psychologisch probleem te hebben dat waarschijnlijk is veroorzaakt of verergerd door het middel.

AFKICKEN

Afkicken is het proces waarbij iemand die lichamelijk afhankelijk is van een (verdovend) middel stopt met het nemen van dit middel en herstelt van de directe effecten. Idealiter moeten mensen worden begeleid door professionals om ervoor te zorgen dat ze niet terugvallen. Het woord ontwenning wordt vaak gebruikt voor de begeleiding, de ondersteuning en behandelingen die mensen krijgen om met de ontwenningsverschijnselen of behoefte aan (verdovende) middelen om te gaan wanneer ze hun alcoholof drugsgebruik verminderen of staken. Aangezien ontwenningsverschijnselen buitengewoon hinderlijk en gevaarlijk kunnen zijn, kunnen begeleiding, ondersteuning evenals medische en psychiatrische behandeling nuttig en zelfs levensreddend zijn. Medicijnen kunnen worden gebruikt om de symptomen te verlichten tijdens het afkicken en om levensbedreigende ziekten te voorkomen. Ontwenning alleen volstaat niet om misbruik van (verdovende) middelen en afhankelijkheid te behandelen. Cliënten moeten tijdens en na het afkicken onder behandeling staan.

4

IDDT Werkboek

G E W E N N I N G , L I C H AM E L I J K E AF H AN K E L I J K H E I D

E N

O N T W E N N I N G

H E R S T E L

I N T O X I C A T I E

M I S B R U I K

V AN

( V E R D O V E N D E ) M I D D E L E N

De concepten gewenning, lichamelijke afhankelijkheid en ontwenning hangen met elkaar samen. Bij herhaald gebruik moet een persoon steeds meer van het (verdovende) middel tot zich nemen om hetzelfde plezierige effect te verkrijgen; er treedt gewenning op. Alcohol –of drugsgebruik brengt veranderingen teweeg in het lichaam en de hersenen. Deze veranderingen zijn waarschijnlijk de oorzaak van gewenning. Na regelmatig gebruik van een (verdovend) middel kan lichamelijke afhankelijkheid optreden, waarbij het lichaam zich aanpast aan de aanwezigheid van het middel. Wanneer een persoon lichamelijk afhankelijk is van een middel, zullen ze ontwenningsverschijnselen ontwikkelen, die leed of belemmering veroorzaken wanneer ze het alcoholof drugsgebruik staken of verminderen. Ontwenningsverschijnselen zijn te wijten aan rebound-hyperactiviteit van de biologische systemen die door het (verdovende) middel werden onderdrukt. Ontwenningsverschijnselen zijn doorgaans vrij onplezierig, en leiden er vaak toe dat mensen verdovende middelen gaan gebruiken om van de ontwenningsverschijnselen af te komen.

Herstel is het proces waarbij iemand een nieuwe invulling aan zijn leven geeft, zonder alcoholof drugsverslaving en psychiatrische stoornis. Wanneer iemand “herstellende” is, impliceert dit dat ze geen (verdovende) middelen gebruiken, maar ook dat ze deelnemen aan levensactiviteiten die zinvol en bevredigend voor hen zijn. Herstel veronderstelt tevens dat een persoon in staat is zinvolle activiteiten te ontplooien ondanks psychiatrische symptomen. De in dit werkboek beschreven dubbele diagnose behandeling is bedoeld om mensen te helpen geen alcohol of drugs meer te gebruiken, maar ook om aan hun herstel te werken.

Intoxicatie (of bedwelming) is de ervaring van het onder invloed verkeren van een (verdovend) middel waardoor een persoon zich anders voelt dan normaal. Symptomen van intoxicatie kunnen lichamelijk zijn, zoals praten met dubbele tong bij alcoholvergiftiging, maar ook psychologisch, zoals zich ontspannen voelen bij intoxicatie met cannabis. Intoxicatie als zodanig betekent niet dat iemand een alcohol– of drugsverslaving heeft.

De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IVR) is een boek dat hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg gebruiken om te definiëren wat zij verstaan onder een bepaalde stoornis. Dit werkboek definieert misbruik van (verdovende) middelen als een onaangepast patroon van alcoholof drugsgebruik dat leidt tot klinisch significante belemmering of leed, hetgeen blijkt uit minstens een van de onderstaande fenomenen over een periode van 12 maanden: 1. terugkerend alcoholof drugsgebruik waardoor men taken op het werk, op school of thuis niet meer kan vervullen (bijv. slechte werkprestaties, verwaarlozen van kinderen) 2. terugkerend alcoholof drugsgebruik in gevaarlijke situaties (bijv. autorijden onder invloed) 3. steeds weer in aanraking komen met justitie als gevolg van alcoholof drugsgebruik 4. aanhoudend alcoholof drugsgebruik ondanks sociale of relationele problemen als gevolg van drugsgebruik (bijv. ruzie met partner over gevolgen van intoxicatie) 5

IDDT Werkboek

O N T H O U D I N G , C L E AN ,

E N

N U C H T E R

R E M I S S I E

( V E R D O V E N D ) M I D D E L

V E R S L AV I N G

V E R S L AV I N G S S T O O R N I S

Van onthouding wordt gesproken wanneer een persoon geen (verdovende) middelen gebruikt. De term clean verwijst doorgaans naar onthouding van andere drugs dan alcohol, terwijl de term nuchter doorgaans staat voor geen alcohol gebruikend. Clean en nuchter betekent geen alcohol en drugs gebruiken. Wanneer iemand een medicijn zoals methadon voorgeschreven krijgt, en dit volgens recept inneemt, wordt hij beschouwd als vrij van verdovende middelen.

Van remissie is sprake wanneer een persoon die ooit een verslavingsstoornis had, zijn alcoholof drugsgebruik zodanig heeft weten terug te dringen dat deze zijn functioneren niet langer belemmert, en daarom niet langer voldoet aan DSM-IVR criteria voor verslaving of afhankelijkheid. Remissie is ook het zodanig terugdringen van psychiatrische symptomen dat niet langer sprake is van belemmering.

De term (verdovend) middel verwijst naar alcohol, drugs, voorgeschreven medicijnen, vrij verkrijgbare geneesmiddelen en andere middelen, zoals lijm, die mensen voor recreatieve doeleinden nemen om high te worden of zich te ontspannen.

Van verslaving spreken we wanneer een persoon lichamelijk of psychologisch afhankelijk is van een (verdovend) middel of een activiteit (zoals gokken) waardoor hij het middel buiten zijn wil om gebruikt.

Van verslavingsstoornis is sprake wanneer het gebruik van alcohol of drugs iemand leed berokkent of diens functioneren belemmert. Misbruik en afhankelijkheid van (verdovende) middelen zijn verslavingsstoornissen. (zie boven).

6

IDDT Werkboek

Hoofdstuk

2 ALCOHOL

I N L E I D I N G

Alcohol is een veel gebruikt, wettelijk toegestaan genotsmiddel dat in onze cultuur deel uitmaakt van het dagelijks leven. De meeste mensen in de Verenigde Staten drinken alcohol, en ongeveer een op de vijf ontwikkelt gedurende zijn of haar leven een alcoholprobleem. Mensen met een psychiatrische stoornis ervaren vaker met alcohol gerelateerde problemen en al bij geringere gebruikshoeveelheden dan mensen die geen psychiatrische stoornis hebben. Dit hoofdstuk begint met een casus van een persoon met depressie en alcoholverslaving waaruit blijkt dat alcohol in sommige opzichten een verslavend middel is. Het hoofdstuk gaat verder in op de effecten van alcohol, enkele kenmerken van dubbele diagnose en dubbele diagnose behandeling.

C AS U S

Tanya is een 42-jarige alleenstaande moeder met drie kinderen. Ze is door haar huisarts doorverwezen naar het psychiatrische ziekenhuis en komt naar de afspraak met haar zus. Ze vertelt dat ze moeite heeft met in slaap vallen en ‘s nachts vaak wakker wordt. Ze is overdag vaak angstig en prikkelbaar, heeft geen eetlust, heeft het plezier in haar leven verloren, en ontloopt familie en vrienden. Hoewel ze dit gevoel haar hele leven al met tussenpozen heeft gehad, is het nu erger dan ooit. Haar angst maakt dat ze niet meer normaal kan werken. Tanya is huisvrouw sinds ze op haar 26ste haar eerste kind kreeg. Na de bevalling kreeg ze een postnatale depressie, werd opgenomen, en dronk gedurende een jaar geen alcohol. Toen haar kind twee werd, voelde ze zich beter en begon weer te drinken. Ze dronk jarenlang 3 à 4 glazen wijn op een avond en had het idee dat de wijn haar tot rust bracht, waardoor ze makkelijker in slaap viel. In de afgelopen jaren is ze meer gaan drinken, met name in het weekend, als ze thuis is en maar liefst één liter wijn per dag drinkt. Onlangs heeft ze last gekregen van black-outs waarbij ze zich niet meer kan herinneren wat ze de dag ervoor heeft gedaan. Tanya’s vader is een alcoholicus die een paar jaar geleden is gestopt met drinken. Zes maanden geleden schreef Tanya’s huisarts het kalmeringsmiddel clonazepam voor, eenmaal daags. Sommige dagen neemt ze 2 of 3 extra doses wanneer ze deze nodig heeft om haar angstgevoelens de baas te blijven. Tanya is 2 jaar geleden van haar man gescheiden en ging weer parttime werken op kantoor. Haar 16-jarige zoon woont bij zijn vader en haar 13-jarige tweelingdochters wonen bij haar. Haar dochters zijn de laatste tijd opstandig en teruggetrokken. Een van hen gebruikt openlijk sigaretten en alcohol. Tanya reageert door tegen haar te schreeuwen, iets waar ze later spijt van heeft. Tanya’s zus vertelt dat de kinderen zich zorgen maken over het drinkgedrag van hun moeder.

7

IDDT Werkboek

Tanya maakte zich zorgen over haar gemoedstoestand. Toen haar zus vertelde dat haar kinderen zich zorgen maakten over haar drinkgedrag, toonde ze zich verrast maar erkende dat haar alcoholgebruik in het weekend wellicht een probleem vormt. Ze was bereid om te proberen minder te gaan drinken als ze hulp zou krijgen om haar angst en depressies tegen te gaan. Ze ging ermee akkoord een intensief extramuraal avondprogramma te volgen. Samen met de arts stelde ze een crisisplan op, waarin stond welke situaties haar symptomen verergerden en op wie ze kon terugvallen als ze hulp nodig had. In het kader van het intensieve, extramurale programma had Tanya afspraken met een psychiater die haar medicijngebruik beoordeelde, en een hulpverlener voor individuele hulpverlening. De psychiater adviseerde haar de clonazepam af te bouwen en te beginnen met fluoxetine, een antidepressivum. Ze probeerde de clonazepam te minderen, maar hierdoor leken haar angst en depressie te verergeren en kon ze helemaal niet meer slapen. In de daaropvolgende maanden probeerde ze haar alcoholgebruik en clonazepam te verminderen. Haar depressieve symptomen verbeterden slechts mondjesmaat toen de dosis van het antidepressivum werd verhoogd. Tegelijkertijd werkte ze samen met haar hulpverlener aan haar zorgen om haar dochters. Op een dag belde haar zus de hulpverlener en vertelde haar dat Tanya het afgelopen weekend een boete had gekregen wegens rijden onder invloed. In de maanden daarna moest ze op bevel van de rechtbank zelfhulpgroepen bijwonen en zich onder behandeling stellen. Gedurende de maanden dat ze op bevel van de rechtbank behandeld werd dronk ze geen druppel, maar het duurde nog maanden voordat haar depressieve symptomen afnamen.

W AN N E E R

I S

A L C O H O L G E B R U I K

E E N

P R O B L E E M ?

A N D E R E K AL M E R E N D E M I D D E L E N

Alcohol is in bijna alle westerse culturen een wettelijk toegestaan verdovend middel, en de meeste mensen drinken jarenlang alcohol voor de gezelligheid zonder enig probleem. Wanneer wordt alcoholgebruik een stoornis? Volgens de meeste definities is het drinken van alcoholische dranken een stoornis (misbruik of afhankelijkheid) wanneer het leidt tot lichamelijke, sociale, medische, wettelijke of beroepsmatige problemen. De Diagnostic and Statistical Manual (DSM) stelt dat alcoholgebruik bij dergelijke problemen telkens moet terugkeren om te kunnen spreken van een stoornis. Verscheidene andere fenomenen, genoemd in het vorige hoofdstuk, zijn daarnaast veel gehanteerde indicatoren voor misbruik of afhankelijkheid van alcohol. Tanya vertoont duidelijk veel van deze indicatoren, zoals toegenomen gebruik en onveilig gedrag leidend tot een boete voor rijden onder invloed.

Medicijnen die een kalmerende of versuffende werking hebben, worden ook wel “sedatieve hypnotica” genoemd. Sedatieve hypnotica zijn een qua chemische samenstelling heterogene groep middelen, waaronder benzodiazepinen als clonazepam, die worden voorgeschreven om angst en slapeloosheid tegen te gaan. Sedatieve hypnotica worden ook voorgeschreven bij de behandeling van onrust en manie en om enkele bijwerkingen van antipsychotica tegen te gaan, zoals tardieve dyskinesie (abnormale bewegingen) en akathesie (rusteloosheid). Misbruik van deze medicijnen kan leiden tot dezelfde symptomen en problemen als die welke mensen ervaren bij misbruik of afhankelijkheid van alcohol.

8

IDDT Werkboek

A L C O H O L

E N

E R N S T I G E P S Y C H I AT R I S C H E S T O O R N I S S E N

I N T O X I C AT I E E N

K O R T E

T E R M I J N E F F E C T E N

V AN

A L C O H O L

Mensen met een psychiatrische stoornis hebben problemen met alcoholgebruik bij geringere hoeveelheden dan mensen die geen psychiatrische stoornis hebben. Personen met een ernstige psychiatrische stoornis, zoals schizofrenie of bipolaire stoornis, lopen een extra groot risico om een alcoholverslaving te ontwikkelen. Het is onduidelijk of iemand met een ernstige psychiatrische stoornis jarenlang voor de gezelligheid kan drinken zonder problemen te krijgen, maar de meeste mensen die drinken (vermoedelijk ruim 90%) ontwikkelen hetzij een alcoholprobleem of kiezen voor onthouding. Bovendien gaan hun verslavingsstoornissen direct gepaard met een groot aantal negatieve uitkomsten, zoals destabilisatie van psychiatrische stoornissen, misbruik van illegale drugs, dakloosheid, geweld, anderen leed aandoen, justitiële problemen, suïcidaal gedrag en ziekenhuisopnames. Om al deze redenen moet alcohol worden vermeden door personen met ernstige psychiatrische stoornissen, en hulpverleners dienen alert te zijn en daadkrachtig op te treden tegen alcoholverslavingen bij deze personen.

Enkele feiten over alcohol die van belang zijn voor elke hulpverlener: alcohol is van invloed op elk orgaan in het lichaam, maar vooral de hersenen zijn gevoelig voor alcohol. Hoe meer alcohol een persoon consumeert, des te groter het effect op zijn lichaam. Bij lagere doses (bijv. een of twee glazen) leidt alcohol vaak tot ontspanning en een groter zelfvertrouwen. Iets hogere gebruiksniveaus (of bloedspiegels) leiden echter doorgaans tot euforie, onbezonnenheid, verminderde motorische (lichamelijke) controle, en ongeremdheid. Bij elkaar worden deze symptomen beschouwd als ‘dronken’ zijn. Lage doses alcohol kunnen ontspannend werken, terwijl grotere hoeveelheden sufheid teweegbrengen. Vrouwen zijn gevoeliger voor alcohol dan mannen omdat hun lichaam alcohol anders verwerkt, hetgeen leidt tot hogere concentraties in het bloed. Naarmate de dosis (of bloedspiegel) toeneemt, worden alle effecten van alcohol vaak omgedraaid of verergerd, veelal op gevaarlijke wijze. Zo kan euforie omslaan in depressie en suïcidaal gedrag, en extreme ongeremdheid leidt vaak tot onverstandig handelen, zoals slaags raken of seksueel verkeer hebben met gevaarlijke partners. Motorische controleverlies kan leiden tot een ernstig gebrek aan coördinatie en ernstige ongelukken. De kalmerende werking kan zo sterk zijn dat het de dood tot gevolg heeft, doordat het ademhalingscentrum in de hersenen onderdrukt wordt. Voor mensen met ernstige psychiatrische stoornissen vinden deze negatieve effecten plaats bij geringe hoeveelheden alcohol. Zo kunnen mensen met een psychiatrische stoornis verminderd oordeelsvermogen, cognitieve problemen of ongeremd gedrag vertonen, zelfs wanneer ze niet dronken zijn, en alcohol verergert deze problemen al snel. Alcohol kan tevens symptomatische recidieven van depressie of psychose versnellen, en de interactie met medicijnen kan negatief uitpakken.

A L C O H O L G E W E N N I N G

E N

O N T W E N N I N G

Mensen die jarenlang zwaar drinken verliezen vaak controle over hun drinkpatroon en richten hun leven meer en meer in rondom hun drinkgedrag. Bovendien drinken ze sneller, meer en vaker en ervaren ze ontwenningsverschijnselen als ze minder gaan drinken. Deze laatste reeks gedragingen, die gepaard gaat met fysiologische en psychologische afhankelijkheid van alcohol, wordt het alcoholafhankelijkheidssyndroom genoemd. De hoeveelheid alcohol die Tanya drinkt is in de afgelopen jaren toegenomen, maar het effect dat ze ervaart is hetzelfde gebleven. Dit geeft aan dat ze een toegenomen gewenning heeft ontwikkeld voor alcohol. Bij regelmatig drinken breekt het lichaam alcohol sneller af en vinden veranderingen plaats in de hersenen, dus iemand moet meer drinken om hetzelfde effect te bewerkstelligen. Gewenning treedt behalve bij alcohol ook op bij andere drugs en medicijnen die de hersenen op dezelfde wijze beïnvloeden als alcohol, zoals benzodiazepinen.

9

IDDT Werkboek

Mensen die gewenning hebben ontwikkeld voor alcohol ervaren een fysiologische reactie ontwenning - wanneer ze minder gaan drinken of helemaal stoppen met drinken. Voor Tanya zijn ontwenningsverschijnselen onder meer angst, slapeloosheid en depressie. Andere veel voorkomende symptomen zijn misselijkheid, hoofdpijn en trillingen. Wanneer alcohol of sedatieve hypnotica gedurende langere tijd of in grotere hoeveelheden worden gebruikt, zijn de ontwenningsverschijnselen heviger en kunnen deze gepaard gaan met overgeven, koorts en verhoogde bloeddruk. In ernstige gevallen kunnen mensen toevallen of een levensbedreigende aandoening, delirium tremens (DT’s), krijgen.

AFKICKEN

E F F E C T E N A L C O H O L D E

V AN O P

L AN G E

T E R M I J N

Tijdens het afkicken kunnen medicijnen en medische begeleiding worden gebruikt om de symptomen te verlichten en iemand op verantwoorde wijze te laten afkicken van een (verdovend) middel. Gezien de ernst van ontwenning bij mensen die grote hoeveelheden alcohol of sedatieve hypnotica hebben gebruikt, is medische begeleiding tijdens het afkicken van groot belang, terwijl een persoon opgenomen is, maar ook extramuraal. Met medicijnen kunnen symptomen, toevallen en DT’s worden voorkomen.

Zwaar en langdurig alcoholgebruik kan op termijn een groot aantal problemen met zich meebrengen, zoals het hierboven beschreven afhankelijkheidssyndroom en andere lichamelijke, medische, psychologische en functionele problemen. Onthoud dat mensen met een psychiatrische aandoening eerder een alcoholverslaving ontwikkelen dan mensen die geen psychiatrische stoornis hebben, en dat in hun geval een betrekkelijk geringe consumptie of kortstondig gebruik volstaat om te spreken van alcoholverslaving of -afhankelijkheid. Eenvoudig gezegd: het hebben van een psychiatrische stoornis maakt mensen kwetsbaarder voor de nadelige effecten van alcohol. Medische problemen: Drinken kan talrijke medische problemen veroorzaken. Elk orgaan in het lichaam kan worden aangetast door alcohol. Problemen lopen uiteen van levercirrose (littekenvorming en niet meer functioneren), dementie (verlies van vermogen om te herinneren en problemen op te lossen), neuropathie (pijn en branderig gevoel in de armen en benen door zenuwschade) en kanker. Alcoholgebruik verhoogt de bloeddruk, hetgeen kan bijdragen aan hypertensie en als gevolg daarvan hartziekte. Alcohol is van invloed op de hormoonhuishouding, zowel bij mannen als vrouwen, wat leidt tot vruchtbaarheidsproblemen. Als een zwangere vrouw regelmatig of af en toe grote hoeveelheden alcohol drinkt, kan de foetus een foetaal alcoholsyndroom ontwikkelen. Foetaal alcoholsyndroom leidt tot zwakzinnigheid, vertraagde ontwikkeling en lichamelijke gebreken. Vrouwen zijn gevoeliger voor de effecten van alcohol dan mannen. Bij langdurig gebruik ondervinden vrouwen in de regel problemen wanneer ze meer dan één glas per dag drinken, terwijl mannen medische problemen krijgen bij vier of meer glazen per dag. Een ander veel voorkomend probleem dat samenhangt met alcoholgebruik is slapeloosheid. Tanya ging alcohol gebruiken om zich te ontspannen en om in te slapen. Op korte termijn helpt alcohol mensen om in slaap te vallen, maar al snel verstoort het de slaap en leidt het ertoe dat mensen later in de nacht wakker worden. Op de lange termijn verstoort alcohol het normale slaappatroon, zoals ook bij Tanya het geval was. Psychiatrische stoornis: Alcohol is een middel dat kalmerend inwerkt op het centrale zenuwstelsel. Langdurig alcoholgebruik kan een depressie veroorzaken of de symptomen van een op zichzelf staande psychiatrische stoornis verergeren, met name stemmingsproblemen zoals depressie en angst. Misbruik en afhankelijkheid van alcohol zijn in meerdere opzichten van invloed op de stemming waarin iemand verkeert. Allereerst leidt langdurig en regelmatig drinken in matige tot grote hoeveelheden ertoe dat mensen zich gedeprimeerd en angstig voelen, hun eetlust verliezen, kwaaltjes en lichaamspijnen ontwikkelen, en zich wanhopig voelen. 10 à 20% van de alcoholisten plegen zelfmoord, veelal wanneer ze drinken. 10

IDDT Werkboek

Daarnaast draagt alcoholmisbruik bij aan andere problemen die stress veroorzaken, zoals Tanya’s slechte relatie met haar dochter en haar problemen met justitie vanwege rijden onder invloed. Tanya’s verhaal is typisch voor iemand met stemmings- en alcoholproblemen. Alcohol is een kortstondige uitvlucht voor als je je beroerd voelt, maar uiteindelijk maakt het alles alleen maar erger. Tanya’s andere symptoomprobleem is angst. Alcohol kan angst op korte termijn verminderen, maar naarmate het effect van alcohol wegebt, kan angst hevigere vormen aannemen. Angst komt veel voor bij mensen met alcoholproblemen, maar uiteindelijk verergert alcohol de angst alleen maar, zoals ook bij Tanya het geval was. Of alcohol psychose teweegbrengt, is onduidelijk, hoewel mensen met psychotische stoornissen mettertijd vaak meer psychotische symptomen lijken te vertonen wanneer ze drinken, vermoedelijk vanwege de ongeremdheid en het niet innemen van antipsychotica. Functionele problemen: Tanya’s drinkgedrag heeft geleid tot sociale problemen, zoals met haar echtgenoot, waardoor ze inmiddels gescheiden is, en nu de problemen met haar dochter. Haar gevaarlijke gedrag kwam haar te staan op een boete voor rijden onder invloed. Ook heeft ze problemen met werken. Mensen met een alcoholverslaving en -afhankelijkheid ondervinden vaak problemen in de omgang met mensen en op hun werk. Voor mensen met ernstige psychiatrische stoornissen leidt alcoholmisbruik vaak tot wegvallen van de steun van familie en een maatschappelijk isolement, gedragsproblemen, arbeidsongeschiktheid, het afwijzen van behandeling, moeite om geld te beheren, onstabiele huisvesting en vele andere problemen.

AL C O H O L V E R S L AV I N G , P S Y C H I AT R I S C H E S T O O R N I S

O F

D U B B E L E D I AG N O S E ?

Het is vaak moeilijk te achterhalen of alcoholmisbruik depressie en angst veroorzaakt of dat deze symptomen het gevolg zijn van een zichzelf staande stoornis. Staan Tanya’s depressie- en angstproblemen echt los van haar drinkgedrag of zijn ze misschien juist het gevolg van zwaar drinken? Als de symptomen worden veroorzaakt door drinken, moeten ze binnen een maand na onthouding (volstrekt geen alcohol of andere middelen) weer verdwijnen. Hulpverleners moeten nagaan wanneer de cliënt in zijn leven geen alcohol of drugs gebruikte en de cliënt vragen of depressie en angst toen aanwezig waren. Door familie of vrienden in de assessment te betrekken, kunt u een beter beeld krijgen van de achtergrond. Ze kunnen zich de symptomen van een cliënt en diens functioneren tijdens perioden van nuchterheid wellicht beter herinneren dan de cliënt zelf. Tanya’s onthoudingsperiode van een jaar levert ongelooflijk waardevolle informatie op. In die tijd kreeg ze een postnatale depressie, hetgeen er sterk op wijst dat haar depressiviteit los staat van haar alcoholverslaving. De beschikbare informatie is vaak ontoereikend om te kunnen bepalen of een psychiatrische stoornis primair of secundair is. In dit geval raden wij u aan te veronderstellen dat zowel de psychiatrische stoornis als het alcoholmisbruik van belang is, en beide aandoeningen geïntegreerd te beoordelen en behandelen. U krijgt misschien na verloop van tijd meer gegevens tot uw beschikking die erop duiden dat de psychiatrische symptomen worden veroorzaakt door alcoholmisbruik, en dan kunt u de diagnoses en behandeling bijstellen.

F AM I L I E V E R L E D E N

Zowel alcoholisme als depressie heeft genetische componenten, wat betekent dat deze stoornissen voorkomen in families en dat iemands DNA bijdraagt aan elk van deze stoornissen. Noch psychiatrische stoornissen noch alcoholverslaving zijn te wijten aan een “karakterdefect”. Alcoholisme lijkt vaker voor te komen in Tanya’s familie: haar vader is een herstellend alcoholist en haar dochter gebruikt sinds kort overmatig alcohol. Kinderen van depressieve ouders lopen daarnaast extra risico een stemmingsstoornis te ontwikkelen.

11

IDDT Werkboek

Om een stoornis van een cliënt te begrijpen. is het van belang om te achterhalen of familieleden bekend zijn met alcoholgebruik of psychiatrische stoornissen. Als de familie een geschiedenis heeft met stemmingsproblemen, loopt de cliënt extra risico om een stemmingsprobleem te ontwikkelen. Als alcoholproblemen in de familie zitten, loopt de cliënt extra risico een alcoholprobleem te ontwikkelen. In sommige families komen beide problemen voor bij meerdere familieleden. Vanwege Tanya’s familieproblemen moet de arts haar de vraag stellen waarom haar familieleden geneigd zijn tot alcoholmisbruik en stemmingsstoornissen en hoe deze problemen voorkomen kunnen worden.

M O E T E N M E N S E N

M E T

Deze casus stelt een aantal interessante behandelaspecten aan de orde, en op de meeste hiervan komen we in latere hoofdstukken terug. Hier gaan we in op verschillende vormen van medicijnen tegen alcoholverslaving.

A L C O H O L P R O B L E M E N S E D AT I E V E H Y P N O T I C A N E M E N ?

Benzodiazepinen worden vaak misbruikt, net als alcohol. Zodra iemand regelmatig sedatieve hypnotica neemt, is het moeilijk ermee te stoppen omdat hij of zij dan angst en ontwenningsverschijnselen ervaart. Dit overkwam Tanya die moeite had om met clonazepam te stoppen. Voor sommige mensen met ernstige angst is het gebruik van benzodiazepinen noodzakelijk, maar deskundigen zijn van mening dat antidepressiva, die zeer effectief zijn voor het behandelen van angst, en gedragstherapieën eerst moeten worden uitgeprobeerd.

M E D I C I J N E N V O O R M E T

M E N S E N

AL C O H O L -

M I S B R U I K

O F

AF H AN K E L I J K H E I D

Mensen met alcoholen angstproblemen, zoals Tanya, krijgen vaak sedatieve hypnotica voorgeschreven (zoals de benzodiazepine clonazepam) voor hun angst. Gebruik van dit soort medicijnen kan het alcoholprobleem echter verergeren en leiden tot misbruik, aangezien ze hetzelfde effect hebben op de hersenen als alcohol (ze zijn “kruisreactief”).

Andere medicijnen kunnen nuttig zijn wanneer ze worden gebruikt in combinatie met dubbel diagnose behandeling. Disulfiram (Antabuse) veroorzaakt een zeer onplezierige lichamelijke reactie wanneer iemand drinkt terwijl hij het geneesmiddel neemt. Disulfiram is bedoeld om cliënten ervan te weerhouden te drinken, omdat ze willen voorkomen dat ze deze toxische reactie op alcohol krijgen wanneer ze disulfiram in hun systeem hebben. Het medicijn vormt een psychologische barrière voor drinken. Veel cliënten zullen snel na het begin van de behandeling met disulfiram beginnen te drinken. De gewaarwording van de reactie disulfiram-alcohol kan hen ervan weerhouden om in de toekomst te drinken. Disulfiram is het meest effectief wanneer het gebruik wordt begeleid: iemand moet erop toezien dat de cliënt de medicijnen echt inneemt. Medisch personeel kan deze rol op sommige dagen op zich nemen, en familieleden kunnen dit nog frequenter doen. Naltrexone (revia) is een opiaatantagonist die de effecten van bepaalde natuurlijke chemische stoffen in de hersenen blokkeert en daarmee de behoefte aan alcohol vermindert. Evenals disulfiram kan naltrexone niet overgedoseerd worden. Naltrexone maakt dat alcoholgebruikers minder behoefte hebben aan alcohol. Er zijn geen symptomen en geen gevaar voor cliënten wanneer ze alcohol gebruiken in combinatie met naltrexone, dus dit medicijn is geschikt voor cliënten die nog altijd drinken en nog geen sterke betrokkenheid bij nuchterheid hebben. Naltrexone blokkeert de effecten van opiaten als heroïne en morfine. Het kan worden gebruikt voor de behandeling van mensen die verslaafd zijn aan of afhankelijk zijn van opiaten. Momenteel wordt onderzoek gedaan naar andere medicijnen om alcoholmisbruik te verminderen, maar geen van deze wordt anno 2002 op grote schaal voorgeschreven aan mensen met een dubbele diagnose.

12

IDDT Werkboek

Aanbevolen literatuur

Er zijn talrijke nuttige boeken verkrijgbaar over alcohol en alcoholisme. Loosening the Grip: A Handbook of Alcohol Information door Jean Kinney

is een goed vertrekpunt.

13

IDDT Werkboek

Hoofdstuk

3 CANNABIS I N L E I D I N G

Cannabis (ook aangeduid als marihuana, wiet en hasj) is een veel gebruikt en misbruikt middel in de Verenigde Staten en andere landen. Veel mensen voelen zich ontspannen en gelukkig als ze cannabis gebruiken, hoewel sommigen angst of paranoia ervaren en mensen met een psychiatrische stoornis ondervinden soms ernstige psychotische reacties op het middel. In dit hoofdstuk stellen we een jongeman met een schizo-affectieve stoornis en cannabisafhankelijkheid aan u voor. De casus en de bespreking illustreren enkele effecten van cannabis op psychiatrische stoornissen en enkele dilemma’s waarmee hulpverleners veelvuldig geconfronteerd worden.

C AS U S

Corey is een 25-jarige man bij wie de diagnose schizo-affectieve stoornis is gesteld. Hij begon wiet te roken toen hij 15 was, met vrienden op de middelbare school. Corey zegt dat marihuana hem altijd een ontspannen en aangenaam gevoel gaf. Op 17-jarige leeftijd beleefde Corey zijn eerste manische episode. Hij voelde zich euforisch en briljant, zonder enige behoefte om te slapen of te eten. Hij beschreef plannen voor een nieuwe straaljager die de Amerikaanse luchtmacht volgens hem vast en zeker zou kopen om van hem een beroemde miljonair te maken. Corey werd gedurende deze episode opgenomen, kreeg medicijnen en werd voor verdere behandeling doorverwezen naar de lokale GGZ-instelling. Ondanks gesprekken met een casemanager en een psychiater, was Corey er niet van overtuigd dat hij een psychiatrische stoornis had en herinnerde hij zich de symptomen niet meer die hij had wanneer hij manisch was. Sinds die eerste episode accepteerde Corey de hem voorgeschreven medicijnen, maar nam ze niet regelmatig in. Hij had elke week een afspraak met zijn casemanager en vertelde haar dat hij zich zorgen maakte over mensen die probeerden zijn plannen voor een nieuwe straaljager te stelen. Hij bleef dagelijks marihuana roken en dacht dat hij het nodig had om te ontspannen. Hij rookte meestal met vrienden, maar omdat hij het idee kreeg dat ze hem te grazen wilden nemen, rookte hij alleen in zijn appartement. Corey werd nog verscheidene keren opgenomen in verband met manische en psychotische symptomen. Toen zijn casemanager voorstelde dat er een verband zou kunnen bestaan tussen zijn marihuanagebruik, het niet nemen van medicijnen en de ziekenhuisopnames, was hij het hier niet mee eens en zei dat hij door zou gaan met marihuana omdat “dat is wie ik ben.” Corey’s functioneren ging gestaag achteruit. Na zijn eindexamen had Corey een heleboel baantjes gehad, maar hij hield het nooit lang vol, wat hij toeschreef aan een gebrek aan concentratie en de moeizame relatie met collega’s. Hij raakte geïsoleerd van familie en vrienden. Hij werd doorverwezen naar het Assertive Community Treatment-team voor mensen met een dubbele diagnose. 14

IDDT Werkboek

Tijdens de eerste twee jaren voerden teamleden motiverende gesprekken om hem geïnteresseerd te krijgen voor de behandeling en zelfhulpgroepen, en om hem in contact te brengen met een beroepskeuzedeskundige. Hij koos er uiteindelijk voor om regelmatig medicijnen te nemen. Hij kreeg een vaste baan bij een uitgeverij. Hij ging minder vaak cannabis gebruiken en vertelde dat hij af en toe in de weekenden wiet rookte. Hij was al ruim een jaar niet meer opgenomen. Hij had het niet meer over de straaljagers. Na in totaal vier jaar bij het team te hebben gezeten, ging het nog steeds goed met hem. Hij rondde het programma af en ging nog slechts om de drie maanden naar een psychiater.

I N F O R M AT I E O V E R C AN N AB I S

Cannabis is het meest gebruikte illegale middel in grote delen van Noord-Amerika. Cannabis wordt gemaakt van de bladeren, stengels en bloeiende toppen van de plant Cannabis sativa, en overal ter wereld gekweekt en verkocht. Het is verkrijgbaar in meerdere vormen, die qua sterkte nogal variëren. De meest gebruikte vorm zijn gedroogde plantendelen. Hasj is het hars van de bloemen van de vrouwelijke plant en is doorgaans sterker dan de gedroogde variant. Hasjolie, gemaakt door de plant te distilleren in chemicaliën, is nog krachtiger. Straatmarihuana is veel sterker dan voorheen door de moderne kweek- en oogsttechnieken. Cannabis kan worden gerookt of gegeten. De werkzame chemische stof, THC, wordt opgenomen in het bloed en werkt in op de hersenen. De THC wordt vanuit het bloed opgenomen in vetcellen en vervolgens weer langzaam afgegeven aan het bloed, waardoor het na enkele dagen of weken uit het lichaam verwijderd is. THC bereikt binnen enkele uren een piekwaarde, maar blijft langdurig in lagere concentraties in het bloed aanwezig.

C AN N AB I S I N T O X I C A T I E E N

K O R T E


O P

P S Y C H I AT R I S C H E S T O O R N I S S E N

G E W E N N I N G

Acute cannabisintoxicatie veroorzaakt toenemende eetlust, verminderde motorische prestaties (bijv. bij autorijden), verlies van aandacht, concentratie en geheugen; waanvoorstellingen, verminderde herkenning van visuele stimuli, en een verminderd besef van tijd. Cannabisgebruikers zeggen zich angstig of paranoïde te voelen, of juist blij, ontspannen en slaperig. Hoge doses van het middel kunnen doorgaans leiden tot paranoia en angst. De acute effecten houden circa drie à vier uur aan.

E N

O N T W E N N I N G

Mensen met een psychiatrische stoornis die onder invloed van cannabis zijn, kunnen achterdochtiger of juist rustiger overkomen. Ze zijn vaak minder goed in staat deel te nemen aan behandeling of andere activiteiten vanwege het verlies van aandacht en concentratie. Door de sterk kalmerende en slaapverwekkende effecten en doordat de ontwenning normaal gesproken erg mild is, zijn cannabisgebruikers vaak niet in staat de negatieve effecten van cannabis te herkennen. Zelfs in geringe hoeveelheden kan cannabisgebruik acute psychotische episodes in de hand werken, die vaak ziekenhuisopname noodzakelijk maken en niet altijd snel of eenvoudig te verhelpen zijn.

Er zijn aanwijzingen dat regelmatig veel cannabisgebruik gewenning, fysiologische afhankelijkheid en ontwenningsverschijnselen veroorzaken. Deze effecten zijn enigszins omstreden, deels omdat ze minder ernstig zijn dan bij andere drugs en deels omdat cannabis langzaam door het lichaam wordt afgebroken. Nadat een regelmatige gebruiker stopt met cannabis, duurt het ongeveer een maand voordat alle cannabis het lichaam heeft verlaten. Als iemand al ontwenningsverschijnselen ondervindt, zijn dit veelal slapeloosheid, angst en prikkelbaarheid, maar ook gedachten en dromen over cannabisgebruik.

15

IDDT Werkboek

AFKICKEN VAN C AN N AB I S

L AN G E T E R M I J N E F F E C T E N

Destabilisatie van de psychiatrische stoornis kan zich voordoen tijdens het afkicken van zwaar cannabisgebruik, hoewel ontwenningsverschijnselen doorgaans mild en ongevaarlijk zijn. Medische behandeling is niet noodzakelijk, maar toezicht op de psychiatrische stoornis en hulp bij het vermijden van cannabisgebruik zijn van belang.

Langdurig cannabisgebruik heeft nadelige gevolgen voor de gezondheid. Cannabisrook bevat meer teer en kankerverwekkende chemicaliën dan tabaksrook. Cannabisgebruik wordt in verband gebracht met longschade en longkanker, evenals verminderde afweer, hartproblemen en veranderingen in de voortplantingshormonen. Van groter belang is het langetermijneffect van cannabis op psychiatrische stoornissen. De casus illustreert hoe langdurig cannabisgebruik bij personen met een dubbele diagnose correleert met negatieve effecten (recidieven, opnames, afnemend functioneren en niet verder komen ten opzichte van levensdoelen). Corey’s psychiatrische symptomen zijn geleidelijk verergerd door zijn cannabisgebruik en door zijn afwijzing van psychiatrische behandeling. Zwaar cannabisgebruik schaadt de cognitieve vermogens (aandacht, concentratie en geheugen), wat het functioneren op het werk, op school en thuis nadelig beïnvloedt. Hoewel Corey belangstelling had voor techniek en in zijn jeugd goede cijfers haalde op school, had hij geen zin meer om te studeren of te werken. Het verlies van interesse en motivatie is wellicht veroorzaakt door de cannabis, zijn psychiatrische stoornis of, waarschijnlijker nog, beide.

P S Y C H I AT R I S C H E S T O O R N I S , V E R S L AV I N G , O F

I S

B E I D E ?

C AN N A B I S E E N

M E D I C I J N ?

Cliënten en familieleden merken vaak dat psychiatrische symptomen beginnen wanneer iemand (verdovende) middelen gebruikt en ze vragen zich af of drugsgebruik de veroorzaker is van de psychiatrische stoornis. Huidig onderzoek wijst uit dat misbruik van (verdovende) middelen geen ernstige psychiatrische stoornissen als schizofrenie en bipolaire stoornis veroorzaakt, maar wel episoden in de hand kan werken bij mensen die hiervoor gevoelig zijn. Alcohol- of drugsverslaving kan psychiatrische symptomen teweegbrengen tijdens intoxicatie en ontwenning, maar deze verdwijnen doorgaans wanneer de persoon stopt. Voor mensen met ernstige psychiatrische stoornissen wordt alcoholof drugsgebruik beschouwd als een biologische stress die de psychiatrische stoornis in de hand kan werken. De symptomen houden aan omdat het individu al aanleg had voor de psychiatrische stoornis door zijn of haar biologische aanleg. Psychiatrische symptomen die al maanden of jaren aanwezig zijn, verdwijnen zelden vanzelf, d.w.z. zonder behandeling, wanneer het alcoholof drugsgebruik wordt gestaakt.

Onderzoek heeft aangetoond dat cannabis kan helpen bij bepaalde medische problemen. Zoals bij veel patiënten met cannabismisbruik, ziet Cory wel positieve en medicinale aspecten, maar geen negatieve aspecten van zijn cannabisgebruik. Het duurde een lange tijd voordat hij besloot om zijn gebruik te minderen. Sommige mensen die cannabis gebruiken, geloven dat cannabis medicinale eigenschappen voor hen bevat en geven aan dat zij dit als medicijn willen gebruiken tegen hun psychiatrische stoornis. Hoewel is aangetoond dat cannabis de eetlust opwekt en bijdraagt aan pijnbestrijding voor mensen met kanker, is uit onderzoek gebleken dat door cannabisgebruik de symptomen van psychiatrische stoornissen duidelijk verslechteren. Zelfs in Nederland, waar cannabisgebruik legaal is en cannabis verkrijgbaar is in coffeeshops, erkennen de overheid en de bevolking dat cannabisgebruik zeer gevaarlijk is voor mensen met psychiatrische stoornissen. Het is belangrijk voor mensen met psychiatrische stoornissen om medicijnen te nemen waarvan is aangetoond dat het de symtomen van de psychiatrische stoornissen vermindert, zelfs wanneer zij hun drugsgebruik voortzetten. 16

IDDT Werkboek


Het volgende artikel beschrijft de psychiatrische effecten van cannabisgebruik. Psychiatric Effects of Cannabis, Andrew Johns, British Journal of Psychiatry,

178,116-122, 2001.

17

IDDT Werkboek

Hoofdstuk

4 STIMULERENDE MIDDELEN I N L E I D I N G

C AS U S

Cocaïne, amfetaminen en andere stimulerende middelen die inwerken op het centrale zenuwstelsel verhogen de alertheid, geven meer energie, verminderen de eetlust en wekken een gevoel op van welzijn of euforie, maar kunnen bijzonder verslavend zijn en leiden tot negatieve effecten. In dit hoofdstuk wordt de casus geïllustreerd van een jonge man die verslaafd raakt aan cocaïne en hoe gebruik van stimulerende middelen het verloop van een psychiatrische stoornis en behandeling kan beïnvloeden.

José is een 25-jarige Amerikaan uit Puerto Rico die thuis woont met zijn ouders, jongere zussen en tante. Hij spreekt vloeiend Engels, maar praat Spaans met familie en vrienden. Bij hem werd de diagnose schizo-affectieve stoornis, depressief type en cocaïneverslaving gesteld toen hij 18 jaar was en op de middelbare school zat. In die tijd raakte José, na het drinken van alcohol en roken van crack-cocaïne, bijzonder depressief en hoorde stemmen die hem opdroegen zelfmoord te plegen. Hij werd onder dwang een maand lang opgenomen en na zijn ontslag uit het ziekenhuis ging hij niet meer naar school. José werd doorverwezen naar een lokale GGZ-instelling, waar hij werd beoordeeld en een casemanager toegewezen kreeg, die blank was en geen Spaans sprak. Ook werd José doorverwezen naar een verslavingsgroep, maar daar ging hij nooit heen. Hij vond dat zijn begeleider wel OK was “voor een blanke”, maar maakte duidelijk dat basketballen en rondhangen met zijn vrienden in het park belangrijker was dan naar het centrum voor geestelijke gezondheidszorg gaan. Hij zei dat cocaïne hielp tegen zijn depressie, en hij zag zijn gebruik niet als een probleem. Met de hulp van zijn casemanager slaagde José erin een arbeidsongeschiktheidsuitkering te krijgen. Hij gebruikte deze uitkering en ook geld dat hij leende van zijn familie om cocaïne te kopen. Zijn drugsgebruik zorgde voor de nodige opschudding binnen de familie. José bracht zijn dagen grotendeels door in het park, waar hij crack rookte met zijn vrienden, of bedronk zich in een café niet ver van waar zijn ouders woonden. Omdat hij voortdurend stemmen hoorde en regelmatig depressief was, werd hij meerdere malen in het ziekenhuis opgenomen. José’s ouders wilden dat hij weer thuis kwam wonen zodra hij uit het ziekenhuis zou worden ontslagen. Ze waren ervan overtuigd dat alles weer goed zou komen als ze hem ervan konden weerhouden drugs te gebruiken. José’s vader was een zware drinker, en hij ruziede met José over diens cocaïnegebruik maar niet over zijn drinkgedrag. José’s casemanager en psychiater waren zo verontrust over zijn ziekte en alcoholen drugsverslaving dat ze een kredietbank inschakelden. De kredietbank zorgde ervoor dat zijn arbeidsongeschiktheidsuitkering besteed werd aan de juiste zaken en niet beschikbaar was voor cocaïne, en José’s cocaïnegebruik nam af. Hij wilde echter meer geld en begon cocaïne te verkopen in het steegje naast zijn stamcafé, wat ertoe leidde dat hij gearresteerd werd en drie maanden in de gevangenis belandde. 18

IDDT Werkboek

In de daaropvolgende vijf jaren werkte het Assertive Community Treatment-team met José en maakte daarbij gebruik van betrokkenheidstechnieken, motiverende gesprekstechnieken, vaardigheidstraining, begeleid medicijngebruik en interventies van de familie. Uiteindelijk wist hij zijn cocaïnegebruik te stoppen. Hij ontmoette vrienden die niet gebruikten en hij werkte parttime voor zijn oom. Zijn moeder helpt hem elke dag met zijn medicijnen.

I N F O R M AT I E O V E R S T I M U L E R E N D E M I D D E L E N

Hulpverleners moeten een basiskennis hebben over stimulerende middelen, waarvan er vele soorten zijn, waaronder cocaïne, amfetaminen en andere medicijnen. Cocaïne is een veel gebruikte straatdrug, met name in stedelijke gebieden. Het heeft verschillende vormen die worden gerookt, geïnhaleerd en geïnjecteerd. Cocaïnepoeder kan worden gesnoven of gemengd met water en geïnjecteerd. Gemengd met water en natriumbicarbonaat kan het worden gerookt als “crack.” De beleving van high zijn is van korte duur: enkele minuten tot enkele uren. Veel amfetaminen (waaronder metamfetamine) zijn ook alom verkrijgbaar. Amfetaminen worden doorgaans oraal of intraveneus toegediend maar kunnen ook worden gesnoven of gerookt. Het high zijn duurt 12-24 uur. Andere stimulerende middelen zijn op recept voorgeschreven en vrij verkrijgbare medicijnen, zoals methylfenidaat, een medicijn voor verminderde aandachtsstoornis; dexadrine, om af te vallen; en efedrine, een bestanddeel van vele geneesmiddelen tegen verkoudheid. Wanneer deze medicijnen in grotere hoeveelheden worden genomen dan aanbevolen, kunnen ze dezelfde effecten hebben als cocaïne en amfetaminen. Ook cafeïne is een stimulerend middel, en als het in zeer grote hoeveelheden wordt gebruikt kan het dezelfde werking hebben.

I N T O X I C AT I E E N

K O R T E


O P

P S Y C H I AT R I S C H E S T O O R N I S

In geringe doses maken stimulerende middelen iemand alerter en energieker, verminderen de eetlust en wekken een gevoel op van euforie en welzijn. Het high zijn neemt echter snel af en leidt vaak tot een cyclus van depressie en herhaald gebruik dat vele uren lang voortduurt. Bij hogere doses treden symptomen van intoxicatie op, waaronder euforie, hyperbewustzijn, hyperseksualiteit, hyperwaakzaamheid, onrust en slapeloosheid. Gedachten volgen elkaar in hoog tempo op en de spraak raakt versneld. Angst, prikkelbaarheid en psychose kunnen eveneens optreden. Bij zeer hoge doses kan verwarring en desoriëntatie plaatsvinden, evenals toevallen, attaques en hartaanvallen. Inhalatie en intraveneuze toediening leiden eerder tot gevaarlijke reacties, zoals plotselinge dood als gevolg van hartritmestoornissen. Zelfs kortstondig of sporadisch gebruik van stimulerende middelen door personen met een ernstige psychiatrische stoornis kan psychiatrische symptomen opwekken of verergeren of recidive in de hand werken. Episodes van manie of psychose worden vaak ingeleid door het gebruik van stimulerende middelen, en depressie wordt verergerd door frequent en regelmatig gebruik van stimulerende middelen.

G E W E N N I N G

E N

O N T W E N N I N G

Omdat stimulerende middelen in het algemeen en cocaïne in het bijzonder snel euforie opwekken, maar ook snel hun werking verliezen, zijn ze uiterst verslavend. Mensen gebruiken de drug vaak meerdere malen om de ‘highs’ te laten voortduren en de ‘lows’ te vermijden. Herhaald gebruik leidt tot gewenning of verminderde effecten van het middel, en wordt gevolgd door het gebruik van grotere hoeveelheden. Dit patroon kan snel leiden tot verslaving. Waar alcoholgebruik veelal pas na jaren overgaat in verslaving, kunnen mensen al binnen enkele weken of maanden verslaafd raken aan cocaïne.

19

IDDT Werkboek

Wanneer iemand stopt met zwaar gebruik van stimulerende middelen, volgt doorgaans ontwenning. Ontwenning van stimulerende middelen vindt plaats in drie fasen: de eerste fase is een “crash”, met gevoelens van depressie, onrust en intense zucht/craving. Na enkele dagen ervaart de persoon vermoeidheid, futloosheid en verminderde interesse. Weken of maanden later, in de derde fase, kan de persoon periodes van intense zucht ervaren.


Verslaving gaat per definitie gepaard met een toenemende zorg om het verkrijgen en gebruiken van drugs. Langdurige verslaving leidt vaak tot crimineel gedrag om aan geld voor drugs te komen, waardoor verslaafden in aanraking kunnen komen met justitie. De euforie van stimulerende middelen werkt bovendien onveilig seksueel gedrag in de hand. Op de lange termijn neigt de gebruiker bij herhaald gebruik en het ontwikkelen van gewenning tot krachtigere toedieningswijzen, zoals intraveneus gebruik (IV of injectie) dat het risico van via het bloed overdraagbare infecties als hepatitis en HIV aanzienlijk vergroot. De virussen die hepatitis en aids veroorzaken worden overgedragen door contact met besmet bloed en lichaamssappen, bijvoorbeeld wanneer men een rietje deelt om drugs te snuiven, of samen gebruik maakt van injectienaalden, en door geslachtsverkeer zonder voorbehoedsmiddelen. Cliënten voorlichten over besmettelijke ziekten is dan ook van bijzonder groot belang (zie hoofdstuk 15). Chronisch gebruik van stimulerende middelen heeft in de regel zeer ernstige gevolgen voor personen met ernstige psychiatrische stoornissen, omdat het de meeste psychiatrische symptomen kan veroorzaken of verergeren. In de casus hierboven waren José’s paranoia, referentie-ideeën, depressie en zelfmoordgedachten sinds zijn puberteit nauw met elkaar verbonden. Hoewel hij het zelf niet ziet, constateert zijn team dat zijn psychiatrische symptomen minder ernstig zijn tijdens perioden van abstinentie dan wanneer hij actief alcohol of drugs gebruikt. Zelfs sporadisch of matig gebruik van stimulerende middelen kan de psychiatrische symptomen verergeren.

MISBRUIK VAN MEERDERE MIDDELEN

Misbruik van meerdere middelen betekent het gebruiken van drie of meer middelen in een zelfde periode. Het wordt gekoppeld aan antisociale persoonlijkheid(skenmerken), slecht functioneren en een familiegeschiedenis van alcoholof drugsverslaving. 50% van de mensen met ernstige psychiatrische stoornissen is tevens verslaafd aan alcohol of drugs. Van deze groep is de helft verslaafd aan zowel alcohol als drugs, en ongeveer een kwart is verslaafd aan meerdere drugs. Demografisch gezien zijn cocaïnegebruikers vooral jonge mannen die afhankelijk zijn van meerdere middelen. Cocaïne wordt veel gebruikt in combinatie met kalmerende middelen als alcohol, opioïden, cannabis en sedatieve hypnotica. Mensen gebruiken de kalmerende middelen veelal om onrust of ontwenningsverschijnselen te onderdrukken. Verslaafden hebben vaak een “favoriete drug”, het middel dat ze het liefst gebruiken als ze de keus hebben. Mensen die één middel gebruiken hebben echter vaak ook andere geprobeerd en gebruikt, en de kans bestaat dat ze mettertijd nieuwe verslavingen ontwikkelen.

B E H AN D E L K W E S T I E S

Dit hoofdstuk noemt verscheidene effectieve behandeltechnieken, zoals betrokkenheid, motivatiegesprekken, en psycho-educatie voor de familie, zaken die allemaal in de volgende hoofdstukken aan de orde komen. Hieronder bespreken we een aantal opvallende aspecten van deze casus, waaronder het inschakelen van een kredietbank en detentie.

20

IDDT Werkboek

José geloofde in eerste instantie niet dat hij baat kon hebben bij behandeling. Omdat zijn alcoholen drugsgebruik zo destructief was, stelde zijn team een curator aan. Een rechter oordeelde dat José niet in staat was zijn eigen financiën te beheren en benoemde een curator. Dit is grotendeels een juridische en geen klinische kwestie. De wet schrijft voor dat iemand die niet in staat is zijn arbeidsongeschiktheidsuitkering te beheren, bijvoorbeeld iemand die zijn geld besteedt aan drugs en niet aan voedsel en huisvesting, de uitkering niet rechtstreeks ontvangt, en de rechtbank moet bepalen wie een geschikte curator zou kunnen zijn. Toen hij niet meer zo makkelijk bij zijn geld kon, verminderde José zijn drugsgebruik. Hij begon echter drugs te verkopen en belandde in de gevangenis. José’s behandelend team wilde ervoor zorgen dat hij nuchter bleef door zijn geld te beheren en zijn toegang tot cocaïne en alcohol aan banden te leggen, wat in eerste instantie leek te werken, maar niet op de lange termijn. Het gebruik van curators en andere vormen van onvrijwillige behandelingen is omstreden. De meeste teams overtuigen hun cliënten er liever van dat ze hun geld vrijwillig moeten laten beheren. Mensen met een dubbele diagnose, zoals José, komen vaker in contact met justitie via drugsgerelateerde overtredingen. In gevangenneming is vaak een negatieve ervaring voor mensen met ernstige psychiatrische stoornissen, die vaak niet goed behandeld worden tijdens hun detentie. Psychiatrische zorgverleners moeten een relatie opbouwen met rechtbankmedewerkers om mensen uit het gevangeniswezen te houden en op te nemen in het behandelcircuit, en samenwerken met medische hulpverleners in de gevangenissen om de belangen van gedetineerde cliënten te behartigen. De rechter kan mensen uit de gevangenis houden door te eisen dat ze zich laten behandelen; dit zou een extra motivatie voor behandeling en gedragsverandering kunnen zijn. Door het strenge toezicht bij reclassering en behandeling op rechterlijk bevel zijn mensen vaak eerder bereid hulp aan te nemen. Nog een interessant aspect van de casus is José’s Spaanse achtergrond. Veel cliënten zouden graag werken met een hulpverlener die uit dezelfde cultuur komt als zijzelf. Vaak is dit gewoonweg niet mogelijk. Het is echter essentieel dat hulpverleners hun best doen zich te verplaatsen in de cultuur waarin een cliënt leeft en zich bij hun activiteiten te laten leiden door deze informatie. Tolken zijn wellicht nodig om te communiceren met cliënten die geen Nederlands spreken, en speciale cursussen kunnen nuttig zijn om optimaal gebruik te maken van een tolk. Cultuur, ras, geslacht, seksuele voorkeur, leeftijdscategorie, familie en sociaal netwerk van een cliënt zijn belangrijke onderdelen van hun identiteit. Hulpverleners zijn het meest effectief wanneer ze begrijpen waar elke cliënt zich bevindt ten aanzien van deze zaken. In José’s geval is het bijvoorbeeld cruciaal te begrijpen hoe hij zijn Spaanse afkomst, zijn vriendschappen en zijn familie ervaart om hem de weg te wijzen naar herstel.


Er zijn talloze goede boeken over misbruik van stimulerende middelen.

Een korte, leesbare en wetenschappelijk verantwoorde inleiding waarover wij zeer te

spreken zijn is: Cocaine door Roger Weiss en Steven Mirin (Washington, DC, American

Psychiatric Press, 1987).

21

IDDT Werkboek

Hoofdstuk

5 OPIATEN EN OPIOÏDEN I N L E I D I N G

C AS U S

De term opiaat verwijst naar morfine en codeïne (die van nature voorkomen in opium van sommige papaverplanten). Vergelijkbare synthetische drugs worden opioïden genoemd. Sommige van deze middelen worden door hulpverleners voorgeschreven om pijn te bestrijden. Andere, zoals heroïne, worden illegaal geproduceerd voor niet-medisch gebruik. Deze middelen beïnvloeden grote delen van het lichaam en kunnen dodelijk zijn wanneer mensen per ongeluk een overdosis nemen. Dit hoofdstuk beschrijft een persoon die verslaafd raakte aan heroïne. De daaropvolgende discussie gaat in op basisfeiten over opiaten en daaraan verwante drugs en hun effect op het lichaam bij intoxicatie, ontwenning en afhankelijkheid, evenals de effecten op personen met een ernstige psychiatrische stoornis. Eén specifieke behandelwijze, opioïdeagonisttherapie, wordt kort beschreven.

Jane is een 35-jarige, gescheiden, werkloze vrouw met schizofrenie die verslaafd is aan meerdere verdovende middelen. Toen ze 18 was werd Jane voor het eerst psychiatrisch behandeld omdat ze dacht dat mensen op tv tegen haar praatten en haar opdroegen dingen te doen, zoals winkeldiefstallen plegen of zichzelf verwonden. Ze was toen al verslaafd aan alcohol, marihuana en nicotine. Jane maakte de middelbare school af en werkte tot haar 20e als kantoorschoonmaakster. Gedurende de eerste twee jaar dat ze onder behandeling stond, werd ze driemaal in het ziekenhuis opgenomen. Ze trouwde met een man die ze ontmoette tijdens haar derde ziekenhuisopname en kreeg haar oudste kind, Jennifer, met hem. Jennifer is nu 16 en woont bij een pleeggezin. Tijdens en na de zwangerschap gebruikte Jane geen verdovende middelen, verscheen op alle afspraken om haar medicijngebruik te beoordelen, en werd actief lid van een groep voor terugvalpreventie. Jane’s huwelijk liep stuk toen ze 22 was. Samen met haar dochter ging ze weer bij haar ouders inwonen. Na een auto-ongeluk en operatie kreeg Jane pijnstillers voorgeschreven, die ze steeds meer ging gebruiken. Ze stopte al gauw met de psychiatrische behandeling en ging weer marihuana roken en alcohol drinken met haar oude vrienden. Een nieuw vriendje liet haar kennismaken met heroïne, dat ze regelmatig ging gebruiken. Geleidelijk staken haar paranoia en waanvoorstellingen weer de kop op. Ze werd afwisselend boos en agressief of teruggetrokken en paranoïde. Haar ouders vroegen haar te vertrekken en namen de zorg voor haar dochter op zich. Jane trok in bij drugsgebruikende vrienden, begon winkeldiefstallen te plegen en zich te prostitueren voor drugs. Haar vrienden verlieten de stad, haar vriend verdween en ze begon op te trekken met vreemden; af en toe leefde ze op straat. Ze werd uit het daklozencentrum gezet omdat ze het personeel had bedreigd. Later werd ze veelvuldig gearresteerd wegens drugsbezit en prostitutie, en op 33-jarige leeftijd werd ze door de politie teruggebracht naar de kliniek om te worden behandeld. 22

IDDT Werkboek

Hoewel Jane zei geen behandeling te willen, kwam ze terecht bij een Assertive Community Treatment-team. Gedurende enkele maanden spraken teamleden met haar en ontwikkelden een band terwijl ze op straat leefde. Ze hielpen haar aan kleren en voedsel te komen. In die tijd vermoedde Jane dat ze opnieuw zwanger was, dus haar casemanager maakte voor haar een afspraak bij de gynaecoloog. Toen ze vernam dat ze zwanger was en ook dat ze seropositief was, kreeg Jane last van hevige waanvoorstellingen en werd ze tegen haar wil opgenomen. In het ziekenhuis begon ze medicijnen te nemen tegen het HIV-virus en voor haar psychiatrische stoornis. Na enkele maanden in het ziekenhuis werd Jane minder paranoïde en waren haar gedachten beter geordend. Ze maakte zich zorgen om haar baby en stemde ermee in tijdelijk haar intrek te nemen in een woongebouw dat bij het centrum voor geestelijke gezondheidszorg hoorde. Een van de voorwaarden om daar terecht te kunnen was dat ze geen verdovende middelen mocht gebruiken. Ze ging hiermee akkoord om de regels na te leven, maar ook omdat ze de baby geen schade wilde berokkenen. Jane werkte in het daaropvolgende jaar intensief samen met het team. Haar moeder raakte eveneens betrokken bij haar behandeling. Jane en haar moeder besloten dat de baby bij haar ouders zou blijven terwijl zij in het complex voor begeleid wonen verbleef. Ze nam ’s ochtends deel aan de behandeling en ‘s middags zorgde ze voor haar baby. Haar moeder zorgde ervoor dat ze haar medicijnen innam bij het avondeten. Jane leed nog altijd aan paranoia, maar kon naar behoren communiceren met haar familie. Haar HIV was stabiel terwijl ze doorging met het nemen van medicijnen.

I N F O R M AT I E O V E R E N

O P I A T E N

O P I O Ï D E N

De term opiaat verwijst naar morfine en codeïne (die van nature voorkomen in opium van sommige papaverplanten). Vergelijkbare synthetische drugs worden opioïden genoemd. Sommige van deze middelen worden door hulpverleners voorgeschreven om pijn te bestrijden. Andere, zoals heroïne, worden illegaal gemaakt voor niet-medisch gebruik. Al deze soorten drugs hebben uiteenlopende effecten op stemming, motivatie, pijn, stress, ademhaling en vele andere lichaamsfuncties. Het menselijk lichaam zelf maakt vergelijkbare stoffen aan, zogenaamde endorfine, die mensen helpen om pijn te verdragen, om te gaan met stress en genot te beleven. Deze drugs worden vaak voorgeschreven en gebruikt om medische redenen, zoals pijnbestrijding met minimaal verslavingsrisico, maar het risico is veel groter wanneer ze zonder medische begeleiding worden gebruikt voor niet-medische doeleinden. De kans dat iemand verslaafd raakt, is deels genetisch bepaald en deels afhankelijk van psychologische, maatschappelijke en omgevingsfactoren. Wanneer opiaten en opioïden door een arts worden voorgeschreven, wijzen de volgende zaken mogelijk op verslaving: door de medicijnen heen zijn voordat het recept verloopt, vragen om medicijnen en extra voorschriften verkrijgen van andere hulpverleners en EHBO-afdelingen. Mensen die verslaafd zijn aan voorgeschreven medicijnen kunnen deze ook zelf illegaal kopen of verkopen.

I N T O X I C A T I E E N K O R T E T E R M I J N E F F E C T E N

Intoxicatie met een opiaat leidt vaak tot het wegvallen van angst, een aangenaam gevoel zoals een “kick,” en een langer aanhoudende ontspannen en vredige gemoedstoestand, de “high.” Wanneer het middel in de bloedbaan wordt geïnjecteerd, is het effect sneller merkbaar dan bij orale toediening. Sommige opiaten hebben een langzamere start dan andere en veroorzaken minder gauw een “lekker gevoel”. Wanneer mensen opiaten gebruiken, lijken ze vaak kalm en/of slaperig. Hun pupillen zijn vernauwd of klein. Ze kunnen gauw afgeleid zijn en niet in staat deel te nemen aan alledaagse activiteiten. Wanneer ze weer met beide benen op de grond staan, zijn ze vaak angstig, onrustig of terneergeslagen; soms ook hebben ze ontwenningsverschijnselen (zie volgende hoofdstuk). 23

IDDT Werkboek

Door een samenspel van meerdere factoren kunnen opiaten en opioïden bijzonder gevaarlijke drugs zijn. De zuiverheid van straatdrugs loopt sterk uiteen. Wanneer deze drugs in grote hoeveelheden of zeer zuivere variëteiten worden gebruikt, onderdrukken ze het ademhalingscentrum in de hersenen. Bovendien zijn de meeste mensen die opiaten of opioïden gebruiken tevens verslaafd aan andere drugs. Hierdoor komen onopzettelijke overdoses vaak voor en deze kunnen leiden tot coma of dood. Medicijnen die de effecten van deze drugs blokkeren worden gebruikt op EHBO-afdelingen om mensen te behandelen die ernstige problemen hebben als gevolg van een overdosis.

G E W E N N I N G

E N

O N T W E N N I N G

AFKICKEN


Mensen die regelmatig opiaten gebruiken zonder medische begeleiding lopen een groot risico verslaafd of afhankelijk te raken vanwege de eigenschappen van deze middelen. Evenals bij andere middelen wordt afhankelijkheid bepaald door verlies van controle, toegenomen alcoholof drugsgebruik, het staken van gebruikelijke activiteiten en het ontwikkelen van gewenning en ontwenning. Tot de ontwenningsverschijnselen van opiaten en opioïden behoren extra gevoeligheid voor pijn, disforische stemming, angst, pijn aan spieren en botten, trappende bewegingen veroorzaakt door een hyperactieve ruggenmergreflex, opengesperde pupillen, maagkrampen, diarree, geeuwen, transpireren en waterige ogen. Zo gauw iemand deze drugs regelmatig neemt, zal hij of zij dit vaak moeten blijven doen om de onplezierige ontwenningsverschijnselen te vermijden.

Omdat ontwenningsverschijnselen zo onplezierig zijn en de behoefte hevig is, kan afkicken van opiaten erg moeilijk zijn. Medische behandelingen worden vaak toegepast om de symptomen tijdens dit proces te verlichten.

In tegenstelling tot alcohol, cannabis en stimulerende middelen hebben opiaten doorgaans niet een direct destabiliserend effect op psychiatrische stoornissen. Opiaatgebruik brengt op termijn echter de nodige risico’s met zich mee voor mensen met een psychiatrische stoornis. Tot de langetermijneffecten van verslaving aan en afhankelijkheid van opiaten en opioïden behoren gedragsstoornissen en gezondheidsproblemen als gevolg van intraveneus gebruik. Ten aanzien van gedrag, reduceren of staken opiaatverslaafden veelal hun dagelijkse activiteiten om zich te kunnen richten op het verkrijgen en gebruiken van drugs, bijvoorbeeld door bij hulpverleners aan te kloppen voor recepten, stelen of verrichten van andere illegale activiteiten om aan geld te komen voor drugs en verrichten van gevaarlijke seksuele activiteiten om aan drugs te komen. Veel voorkomende gezondheidsproblemen zijn ernstige infecties, zoals HIV en hepatitis, die worden besproken in Hoofdstuk 15. Zoals het verhaal van Jane laat zien, moeten cliënten met een ernstige psychiatrische stoornis alle zeilen bijzetten om hun psychiatrische stoornis onder controle te houden, basisbehoeften te bevredigen, behoorlijke levensomstandigheden te behouden en normaal te functioneren als volwassene, werknemer, echtgenoot en ouder. Alcohol- of drugsgebruik brengt hen al gauw in een uitzichtloze situatie. Net als Jane verwaarlozen ze zichzelf vaak, en houden het innemen van medicijnen en andere therapeutische activiteiten voor gezien. Hierdoor keren hun psychiatrische symptomen terug, wat nog kan worden verergerd door de directe effecten van het middel dat ze gebruiken. Cliënten met een ernstige psychiatrische stoornis zijn kwetsbaarder voor problemen wanneer ze (verdovende) middelen gebruiken dan mensen die geen psychiatrische stoornis hebben. Met Jane gaat het vrij goed wanneer ze geen middelen gebruikt, maar als ze gebruikt is ze totaal niet meer in staat voor zichzelf te zorgen, om te gaan met haar ziekte of normaal te functioneren, en zelfs om levensbedreigende situaties en aandoeningen te vermijden. Kortom: haar leven wordt een ramp. 24

IDDT Werkboek

O P I O Ï D E AG O N I S T T H E R AP I E

Geïntegreerde behandeling bij dubbele diagnose komt aan de orde in de volgende hoofdstukken, maar hier gaan we in op één aspect van behandeling dat uniek is voor opiaat- en opioïdeverslaving. Opioïde-agonisttherapie (voorheen methadonverstrekking) verwijst naar standaard en goed verdraagbare behandelingen voor personen die chronisch verslaafd zijn aan heroïne en andere opiaten. Bij deze behandelwijze wordt een medicijn voorgeschreven in een vaste dosis die ontwenningverschijnselen voorkomt en uitkomsten verbetert. De medicijnen worden verstrekt door zorgverleners in behandelcentra die goedgekeurd zijn door de Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Alle staten zijn momenteel bezig licenties te verlenen en regels op te stellen voor opioïde-agonisttherapie. Voor meer informatie kunt u kijken op de SAMHSA website (www.dpt.samhsa.gov) of contact opnemen met uw lokale instituut voor verslavingszorg. Opioïde-agonisttherapie gebruikt medicijnen die dezelfde chemische receptoren in het lichaam bindt als heroïne en pijnstillers op basis van opiaten en opioïden. Methadon wordt al jarenlang gebruikt, en twee andere medicijnen, buprenorfine en L-Alpha-Acetylmethalol (LAAM), zijn recentere alternatieven voor methadon. Buprenorfine is minder verslavend, maar was in 2002 nog niet goedgekeurd voor gebruik. LAAM heeft een langere werkingsduur, dus cliënten hoeven het slechts driemaal per week in te nemen, terwijl methadon dagelijks moet worden ingenomen. Opioïde-agonisttherapie vermindert illegaal drugsgebruik en gevaarlijke activiteiten om aan drugs te komen, zoals diefstal en prostitutie, en beperkt daarnaast het risico van ernstige medische problemen als gevolg van intraveneus drugsgebruik (HIV en hepatitis). Wanneer opioïdeagonisttherapie wordt gebruikt in combinatie met counseling, casemanagement of andere hulpverlening, ervaren cliënten verbetering op het gebied van huisvesting, relaties en werk. Hoewel het uitgebreid is onderzocht bij opiaatverslaafden, is opioïde-agonisttherapie niet getest bij personen met een ernstige psychiatrische stoornis en wordt deze therapie voor deze groep nauwelijks toegepast.


Om meer te weten te komen over opiaatverslaving kunt u een van de gezaghebbende

naslagwerken raadplegen, zoals Introduction to Addictive Behaviors, door D.L. Thombs

(NY: Guilford, 1999).

25

IDDT Werkboek

Hoofdstuk

6 FASEN VAN BEHANDELING I N L E I D I N G

H O E V E R AN D E R I N G T O T

S T AN D

K O M T

Veel alcoholof drugsverslaafden moeten een lange weg afleggen om stabiele remissie of onthouding te bereiken, maar de meesten herstellen van hun verslaving. De casussen in dit werkboek weerspiegelen dit beoogde veranderingsproces, dat in fasen verloopt. Dit hoofdstuk beschrijft hoe dubbele diagnose behandeling stap voor stap toewerkt naar herstel. Onthoud dat verschillende fasen in het veranderingsproces verschillende soorten behandeling vereisen. In volgende hoofdstukken gaan we uitgebreider in op hoe mensen in elke fase van behandeling geholpen kunnen worden.

Verandering is een proces dat zich met vallen en opstaan voltrekt. Denk maar aan de laatste keer dat u uw eigen gedrag ingrijpend heeft veranderd, zoals lid worden van een sportvereniging, anders met mensen in uw directe omgeving omgaan, of overtollige kilo’s kwijtraken. Roken is een goed voorbeeld, aangezien het een veel voorkomend verslavingsprobleem is waarin veel mensen verandering proberen te brengen. Stel: u bent roker (of u hebt een vriend die rookt); hoe lang rookte u al voordat u het als een probleem ging beschouwen? Hoe lang duurde het toen nog voordat u concludeerde dat roken inderdaad een probleem was en dat u ermee zou moeten stoppen? Dit proces kan jaren duren. Hoe lang duurde het vanaf dat moment voordat u een plan had opgesteld en hoe lang voordat u feitelijk probeerde te stoppen? Dit deel van het proces kan weken of maanden duren. Als het u gelukt is om te stoppen, hoe vaak hebt u het dan moeten proberen? Wat deed u toen u eenmaal gestopt was om niet weer te gaan roken? De meeste mensen vallen terug. Bent u ooit weer gaan roken? Doorliep u toen hetzelfde proces weer helemaal opnieuw? Misschien snapt u nu waarom mensen stapje voor stapje vorderen en er lang over doen om te stoppen met roken, drinken of drugs gebruiken. Naarmate mensen herstellen van alcoholen drugsgebruik, doorlopen ze verschillende fasen. In de ‘vooroverwegingsfase’, ook wel pre-contemplatie-fase genoemd, beseffen mensen vaak niet dat hun alcoholof drugsgebruik een probleem vormt, zelfs wanneer veel familieleden en vrienden dit wel beseffen, en daarom zien ze de noodzaak van verandering nog niet in. Zodra mensen zich ervan bewust worden dat het alcoholof drugsgebruik een potentieel probleem vormt, gaan ze de over naar de ‘overwegingsfase’, waarin ze hun gedrag en de mogelijkheid van verandering tegen het licht houden. Zodra een persoon het besluit neemt te veranderen, gaat hij of zij de voorbereidingsfase in, waarin ze zich vastleggen op verandering en een plan opstellen om het gebruik te verminderen of te staken evenals een plan om dit voornemen in de praktijk te brengen. In de actiefase proberen ze daadwerkelijk te veranderen, en dit lukt vaak pas na vele pogingen. Ten slotte passen ze tijdens de ‘voortzettingsfase’ strategieën toe om onthouding in stand te houden.

26

IDDT Werkboek

Tabel 1. Veranderingsfasen

F AS E N

V A N

B E H AN D E L I N G

Vooroverwegen

Overwegen

Voorbereiden

Actie

Voortzetten/volhouden

De hierboven beschreven veranderingsfasen verwijzen naar een intern proces dat van buitenaf, als hulpverlener, vaak moeilijk te zien of te meten is. Echter, wanneer mensen het veranderingsproces doorlopen, neigen ze op kenmerkende wijze te anticiperen op de behandeling, zodat verschillende interventies in het proces nodig zijn. Bijvoorbeeld: de interventie bij een cliënt die zich nog niet realiseert dat hij een probleem heeft, is anders dan bij een cliënt die daadwerkelijk bereid is om te stoppen met gebruik of bij een cliënt die gestopt is en abstinentie probeert vol te houden. Fasen van behandeling verwijzen dan ook naar de fasegerichte gedragingen en behandelingen die bevorderlijk blijken te zijn voor het herstel van mensen met een dubbele diagnose. Deze fasen zijn eenvoudig te herkennen voor hulpverleners omdat ze aangeven in hoeverre mensen open staan voor behandeling, wat af te leiden valt uit direct waarneembare gedragingen. Mensen met een dubbele diagnose die zich laten behandelen, doorlopen doorgaans de verschillende behandelingsfasen, zoals beschreven in respectievelijk tabel 2 op de volgende pagina en tabel 3 (in het formulier ‘De schaal van de behandelingsfasen’) aan het eind van het hoofdstuk.

Tabel 2. Fasen van verandering en behandeling Vooroverwegen - Betrokkenheid Overwegen en voorbereiden - Overtuiging Actie - Actieve behandeling

Voortzetten/volhouden - Terugvalpreventie

27

IDDT Werkboek

B E T R O K K E N H E I D

C AS U S

O V E R T U I G I N G

C AS U S

A C T I E V E B E H AN D E L I N G

Betrokkenheid is de fase waarin de cliënt geen relatie heeft met een hulpverlener. De cliënt beschouwt alcoholof drugsgebruik of psychiatrische symptomen doorgaans niet als een probleem. Het is de taak van de hulpverlener om de cliënt te betrekken bij behandeling, door nuttige adviezen en praktische hulp waarmee de cliënt concrete uitdagingen het hoofd kan bieden, zoals gezondheidsproblemen, financiële problemen enzovoorts. Hulpverleners ontwikkelen in deze fase een samenwerkingsrelatie met de cliënt door hulp te bieden, goed te luisteren en motivatiegesprekken te voeren (zie latere hoofdstukken). Hulpverleners confronteren cliënten niet met hun alcoholof drugsgebruik in deze fase, hoewel ze wel proberen een grof beeld te krijgen van het alcoholof drugsgebruik. Naarmate hij regelmatig contact heeft met de hulpverlener, kan de cliënt overgaan naar de overtuigingsfase.

Corey (Hoofdstuk 2) had symptomen van manie en psychose. Hij hield ervan elke dag cannabis te roken, omdat hij dacht dat hij zich daardoor beter kon ontspannen. Voor Corey was wiet roken een belangrijk onderdeel van zijn levensstijl. Ondanks zijn ziekenhuisopname had hij niet het idee dat hij een psychiatrische aandoening had, en zijn cannabisgebruik zag hij evenmin als een probleem. Vroeg in zijn behandeling bevond hij zich in de betrokkenheidsfase.

Wanneer de werkrelatie zich ontwikkelt maar de cliënt zijn alcoholof drugsgebruik of psychiatrische symptomen niet inziet, erkent of begrijpt, bevindt de cliënt zich in de overtuigingsfase. Het is de taak van de hulpverlener om de cliënt te helpen na te denken over de rol van alcohol of drugs in zijn of haar leven. Tijdens motivatiegesprekken zijn actief luisteren, explorerende vragen over ervaringen en doelen, en educatie veel gebruikte technieken om de cliënt bewust te maken van levensdoelen, alcoholof drugsgebruik, psychiatrische symptomen en in hoeverre beide stoornissen het verwezenlijken van levensdoelen in de weg staan. In deze fase kan een uitgebreide functie-analyse worden opgesteld van alcoholof drugsgebruik (zie het volgende hoofdstuk over assessment). Vaardigheden voor motivatiegesprekken en functieanalyse komen in latere hoofdstukken aan de orde. Tijdens deze en latere fasen is het vaak nuttig om familieleden voor te lichten, om uitleg te vragen en te betrekken bij behandeling.

Tanya (Hoofdstuk 1) maakt zich meer zorgen om haar depressie dan om haar alcoholisme, hoewel ze problemen heeft met haar kinderen, met angst, en later met justitie, die veroorzaakt worden door alcohol. Na kortstondige hulpverlening besluit ze dat drinken haar wellicht problemen bezorgt en dat ze wil proberen haar alcoholgebruik te verminderen. Haar behandeltraject begint in de overtuigingsfase en ze stapt al snel over naar de actieve behandelingsfase.

Wanneer de cliënt eenmaal erkent dat alcoholof drugsgebruik een probleem is en besluit dit gebruik te verminderen of helemaal te staken, bevindt de cliënt zich in de actieve behandelingsfase en het doel is om hem of haar aanvullende vaardigheden aan te reiken en ondersteuning te bieden. Zo heeft de cliënt wellicht vaardigheden nodig om verdovende middelen te vermijden (zoals assertiviteit), om te socialiseren zonder verdovende middelen (sociale vaardigheden), en om gevoelens de baas te blijven zonder verdovende middelen (stressbeheersingstechnieken). Ook heeft hij of zij wellicht behoefte aan nieuwe vrienden, een betere relatie met familie en een hulpgroep als de Anonieme Alcoholisten. De cliënt vaardigheden bijbrengen en ondersteuning bieden valt onder actieve behandeling. 28

IDDT Werkboek

C AS U S

T E R U G V A L P R E V E N T I E

C AS U S

V O O R T G AN G V I A

D E

B E H AN D E L I N G S F AS E N

Jane (Hoofdstuk 4) was paranoïde en verslaafd aan heroïne, alcohol en cannabis. Toen ze 16 jaar geleden werd behandeld, was ze een poosje clean en nuchter geweest, maar viel vervolgens terug in jarenlange ernstige ziekte en verslaving. Toen ze op 33-jarige leeftijd werd opgenomen in het ziekenhuis, werd ze opnieuw clean en nuchter. Ze kreeg tijdelijke woonruimte aangeboden en deed haar best van verdovende middelen af te blijven, zodat ze de zorg van haar pasgeboren baby op zich kon nemen. Nadat ze 16 jaar geleden alle fasen van de behandeling had doorlopen en vervolgens terugviel naar de betrokkenheidsfase, waar ze jarenlang verbleef, is ze nu terug in de actieve behandelingsfase.

Wanneer de cliënt in stabiele remissie verkeert (ten minste zes maanden geen alcohol of drugs gebruikt), is het zaak terugval naar problematisch alcoholof drugsgebruik te voorkomen. De hulpverlener kan helpen een terugvalpreventieplan op te stellen. In dit plan kan gekeken worden naar ‘triggers’ voor het gebruik van verdovende middelen, zoals gevoelens, mensen of situaties, en nieuwe manieren om deze verleidingen te weerstaan. Nog een belangrijke taak bij terugvalpreventie is om verder herstel te bevorderen door bijvoorbeeld andere gezonde gedragingen en prettige activiteiten te ontwikkelen.

Mark (Hoofdstuk 12) lijdt aan schizofrenie en alcoholverslaving. Na 3 1/2 jaar behandeling is hij nuchter. Hij gaat naar de kerk, werkt aan een nieuwe relatie met zijn zus en overweegt van baan te veranderen. Samen met zijn casemanager kijkt hij hoe hij kan voorkomen weer te gaan drinken door zijn oude drinkmaatjes te vermijden, relaties met niet-drinkers te versterken en zich te wijden aan zinvolle activiteiten. Hij bevindt zich in de terugvalpreventiefase.

De meeste mensen doorlopen elke fase terwijl ze op weg zijn naar herstel. Bij sommige mensen gaat dit geleidelijk, bij anderen met horten en stoten, en weer anderen bewegen zich heel langzaam. Mensen vallen vaak terug en gaan dan weer vooruit. Belangrijk voor u is te begrijpen dat dubbele diagnose behandeling afgestemd moet zijn op de behandelingsfase. Met andere woorden: het heeft weinig zin om te werken aan actieve behandelvaardigheden als de cliënt een alcoholof drugsprobleem niet erkent. Het is in die fase veel zinvoller om de cliënt te betrekken in een hulpverleningsrelatie en met behulp van motivatiegesprekken de ervaringen van de cliënt met alcoholof drugsgebruik in kaart te brengen.

29

IDDT Werkboek

Tabel 3. De schaal van de behandelingsfasen Instructies: Deze schaal dient om te bepalen in welke behandelingsfase een alcoholof drugsverslaafde zich bevindt, niet om een diagnose te stellen. De rapportageperiode is de afgelopen 6 maanden. Als de persoon zich in een instelling bevindt, dan is de rapportageperiode de tijd voorafgaand aan opname in deze instelling. 1.

Vooroverwegen. De persoon heeft geen contact met een casemanager, psychiater of verslavingsdeskundige, en voldoet aan de criteria voor misbruik of afhankelijkheid van verdovende middelen.

2.

Betrokkenheid. De cliënt heeft slechts sporadisch contact gehad met een toegewezen casemanager of hulpverlener, en voldoet aan de criteria voor misbruik of afhankelijkheid van verdovende middelen.

3.

Overtuiging (beginstadium). De cliënt heeft regelmatig contact met een casemanager of hulpverlener, gebruikt nog altijd dezelfde hoeveelheid verdovende middelen of heeft zijn gebruik in de afgelopen twee weken verminderd, en voldoet aan de criteria voor misbruik of afhankelijkheid van verdovende middelen.

4.

Overtuiging (eindstadium). De cliënt heeft regelmatig contact met een casemanager of hulpverlener, heeft in de afgelopen 2 à 4 weken aantoonbaar minder gebruikt (minder verdovende middelen, kleinere hoeveelheden, of beide), maar voldoet nog altijd aan de criteria voor misbruik of afhankelijkheid van verdovende middelen.

5.

Actieve behandeling (beginstadium). De cliënt wordt behandeld en heeft zijn alcoholof drugsgebruik al langer dan een maand verminderd, maar voldoet nog altijd aan de criteria voor misbruik of afhankelijkheid van verdovende middelen.

6.

Actieve behandeling (eindstadium). De cliënt wordt behandeld en voldoet de afgelopen 1 à 5 maanden niet meer aan de criteria voor misbruik of afhankelijkheid van verdovende middelen.

7.

Terugvalpreventie. De cliënt staat onder behandeling en voldoet de afgelopen 6 à 12 maanden niet meer aan de criteria voor misbruik of afhankelijkheid van verdovende middelen.

8. Herstellende. De cliënt voldoet al langer dan een jaar niet meer aan de criteria voor misbruik of afhankelijkheid van verdovende middelen.


Er zijn vele goede boeken over veranderingsfasen en herstel van alcoholof drugs-

verslaving. Wij raden u aan te beginnen met Motivational Interviewing: Preparing People to Change Addictive Behavior door William R. Miller en Stephen Rollnick (Guilford,

1992). Een ander nuttig naslagwerk is Health Behavior Change: A Guide for Practitioners

door Stephen Rollnick et al (Churchill Livingston, 1999).

Wilt u meer weten over behandeling van mensen met een dubbele diagnose, lees dan A Scale for Assessing the State of Substance Abuse Treatment in Persons with Severe Mental Illness door Greg McHugo et al (Journal of Nervous and Mental Disease, 183,

763, 1995.)

30

IDDT Werkboek

Hoofdstuk

7 ASSESSMENT I N L E I D I N G

C AS U S

De helft van alle mensen met een ernstige psychiatrische stoornis is op een bepaald moment in hun leven verslaafd aan alcohol of drugs. Mensen met een dubbele diagnose hebben doorgaans meer problemen met symptomen en met vrijwel elk aspect van hun leven. Dubbele diagnose behandeling kan cliënten helpen naar herstel toe te werken en hun leven te verbeteren. Als hulpverlener moet u eerst bepalen wie een dubbele diagnose heeft en beide aandoeningen begrijpen voordat u kunt gaan behandelen. Dit hoofdstuk begint met het verhaal van een vrouw met een bipolaire stoornis die verslaafd is aan alcohol en drugs; de daaropvolgende discussie gaat in op de vraag waarop moet worden gelet bij het beoordelen van een alcoholof drugsverslaving.

Marie is een 22-jarige alleenstaande werkloze vrouw met bipolaire stoornis die meerdere (verdovende) middelen gebruikt. Ze heeft korte tijd in een GGZ-instelling doorgebracht na twee ziekenhuisopnames wegens manie, maar haar verhaal begint met een bezoek aan de EHBOafdeling. Nadat ze door de politie was opgepakt wegens verstoring van de openbare orde, werd Marie naar de plaatselijke eerste hulp gebracht, omdat ze het had over ontsnappen aan duivels. Ze bleek vervuild, geagiteerd en schreeuwde alsof er iemand anders in de ruimte was. Hoewel ze naar alcohol rook weigerde Marie vragen te beantwoorden over alcohol en andere drugs. Omdat ze duidelijk niet in staat was voor zichzelf te zorgen, werd ze opgenomen in het ziekenhuis voor nader onderzoek, behandeling van psychose en een mogelijke alcoholof drugsverslaving. De volgende dag in het ziekenhuis was Marie rustiger en leek ze meer oog te hebben voor de realiteit, hoewel ze bleef hameren op haar speciale relatie met God, van wie ze dacht dat hij haar zou beschermen tegen duivels. Personeel vroeg Marie opnieuw naar haar drugsgebruik en vernam dat ze sinds haar dertiende alcohol dronk en vanaf haar vijftiende wiet rookte. Haar urinetest bij opname wees uit dat ze alcohol, cannabis en cocaïne had gebruikt. Toen ze de uitslag van de urinetest onder ogen kreeg, zei Marie dat het een vergissing moest zijn. Ze vertelde de afgelopen zes maanden elke dag“een paar” biertjes te hebben gedronken en “een paar” stickies te hebben gerookt, maar ontkende cocaïne te gebruiken. Ze zei dat ze het fijn vond na werktijd high te worden met haar vriend en dan naar het café te gaan en bier met hem te drinken. Ook verklaarde ze dat ze zich niet kon ontspannen en slapen als ze geen wiet rookte, en dat ze meer rookte dan voorheen omdat ze niet hetzelfde effect verkreeg als voorheen. Ze had niet geprobeerd minder alcohol of cannabis te gebruiken omdat ze het idee had dat deze middelen haar geen problemen bezorgden.

31

IDDT Werkboek

Marie zei dat ze bij haar ouders had gewoond en parttime in een lokale platenzaak had gewerkt totdat ze twee maanden geleden niet meer naar haar werk ging. Ze had nooit echt huur betaald aan haar ouders en daarover was onenigheid ontstaan. Ze vond dat ze haar continu bekritiseerden en zei dat ze hadden gedreigd haar het huis uit te zetten. Marie was vaag over haar activiteiten in de afgelopen maanden. Met Maries toestemming belde de hulpverlener haar ouders, die de door Marie verstrekte informatie bevestigden, en tevens vertelden dat Marie in het verleden problemen had gehad met cocaïne en dat ze in feite twee maanden geleden uit eigen beweging was vertrokken uit het ouderlijk huis. Ze waren bang geweest dat ze drugs had gebruikt, en toen ze haar hiermee hadden geconfronteerd, was Marie verdwenen. Marie bracht zes weken door in het ziekenhuis. In eerste instantie weigerde ze medicijnen te nemen, zwierf ‘s nachts door de gangen en lag de hele dag in bed. Ze bleef het hebben over God en wilde een einde aan haar leven maken om God te kunnen bijstaan in de strijd tegen duivels. Uiteindelijk besloot ze medicijnen te proberen en na drie weken werd ze minder gefocust op duivels, wilde niet langer dood en kwam overdag uit bed om dingen te doen. Toen haar vriend midden in Maries opname op bezoek kwam, vroeg het personeel hem of hij zich zorgen maakte om Marie. Hij verklaarde dat ze samen naar een cocaïnefeest waren geweest, enkele weken voordat Marie was opgepakt, en dat hij zelf net klaar was met een afkickprogramma. Marie werd kwaad en benadrukte dat ze niks van doen had met cocaïne.

D U B B E L E A S S E S S M E N T

V E R S L AV I N G V AS T S T E L L E N

Assessment en behandeling van psychiatrische stoornissen en verslaving aan alcohol en drugs vindt vaak apart plaats, op verschillende tijden, door verschillende mensen en in verschillende instellingen. Dit is een fout, aangezien het apart beoordelen en behandelen van dubbele diagnoses niet effectief is. Bij elke beoordeling van iemands geestelijke gezondheid moet worden nagegaan of de persoon in kwestie tevens verslaafd is aan alcohol of drugs (en omgekeerd). Als de test positief uitvalt, moet een grondige assessment van beide stoornissen plaatsvinden. De informatie over alcoholen drugsgebruik en psychiatrische stoornissen – en hoe deze met elkaar samenhangen – is nodig om een effectief behandelplan op te stellen (zoals beschreven in het volgende hoofdstuk).

Deze casus illustreert vier belangrijke principes voor het verzamelen van informatie over misbruik van verdovende middelen (zie tabel 1). Omdat veel cliënten met ernstige psychiatrische stoornissen ook verslaafd zijn aan alcohol en drugs, is het in de eerste plaats belangrijk om alle cliënten te vragen naar verdovende middelen. Dit moet gebeuren op een objectieve, niet veroordelende manier. Onthoud dat verslaving aan alcohol of drugs een aandoening op zich is, geen slecht gedrag. Vergeet niet te vragen naar vrij verkrijgbare geneesmiddelen en voorgeschreven medicijnen, want deze worden vaak misbruikt. Ten tweede is het van belang om informatie te verzamelen uit andere bronnen dan de cliënt zelf. Evenals Marie zijn veel mensen niet bereid te praten over gedragingen waarvan ze denken dat anderen deze afkeuren, zoals drugsgebruik of andere illegale activiteiten. Marie ontkende cocaïnegebruik, maar haar urine bevatte sporen van cocaïne, en haar ouders en vriend bevestigden dat ze een zware cocaïnegebruiker was. Om waarheidsgetrouwe informatie te verkrijgen moeten vaak meerdere bronnen worden geraadpleegd, zoals familie, ziekenhuisdossiers en urinetests. Als een cliënt weigert een urine- of alcoholtest te ondergaan, kunt u ervan uitgaan dat ze verdovende middelen gebruiken.

32

IDDT Werkboek

Tabel 1: Alcohol- en drugsverslaving opsporen Vraag klanten op objectieve wijze naar alcoholen drugsgebruik Raadpleeg meerdere bronnen Probeer tegenstrijdigheden in informatie op te lossen Beoordeel op meerdere momenten

Als informatie, ten derde, uit andere bronnen niet overeenstemt met wat de cliënt vertelt, vraag de cliënt dan op een vriendelijke en objectieve manier om de tegenstrijdigheid te helpen oplossen. Dit werkt niet altijd (bijvoorbeeld bij Marie) omdat cliënten niet graag in een negatief daglicht willen staan en zich zorgen maken over juridische of andere negatieve gevolgen. Niettemin schept het vragen naar verdovende middelen de indruk dat het behandelteam geen taboe maakt van alcoholen drugsgebruik, zonder cliënten te veroordelen of op de vingers te tikken. Een vierde principe betreft het beoordelen op meerdere momenten. Omdat assessments die kort na een gesprek met een cliënt of in het geval van een intoxicatie plaatsvinden, vaak de plank misslaan, is het van belang om informatie te blijven verzamelen. De cliënt moet geestelijk stabiel zijn en zich veilig voelen om waarheidsgetrouwe informatie te kunnen verstrekken. Naarmate de hulpverlener of het team een cliënt beter leert kennen en een vertrouwensband met hem of haar ontwikkelt, wordt vaak meer informatie prijsgegeven over verslaving aan alcohol of drugs. Beoordelen is dan ook een doorlopend proces dat gaandeweg de behandeling op gezette tijden plaatsvindt. Om misbruik van verdovende middelen door cliënten met een ernstige psychiatrische stoornis te screenen, bevelen we de Dartmouth Assessment of Lifestyle (DALI) aan, die voor dit doel werd ontwikkeld (zie website http://www.dartmouth.edu/~psychrc/alcohol.html). De DALI is een vragenlijst bestaande uit 18 vragen en bedoeld voor mensen met een ernstige psychiatrische stoornis die binnen de GGZ worden behandeld. Er is ook een geautomatiseerde versie verkrijgbaar die cliënten zelf kunnen invullen.

KENMERKEN VAN DE ASSESSMENT VAN ALCOHOL- EN DRUGSGEBRUIK

Hoewel de hulpverlener in de casus wat informatie verzamelde over het alcoholen drugsgebruik van de cliënt in het verleden, was deze niet gestructureerd of geordend genoeg om een accurate diagnose te kunnen stellen van de psychiatrische stoornis en van het alcoholof drugsgebruik, om de behandelingsfase te bepalen en om een behandelplan op te baseren. De beste methode om historische data te ordenen, een zogenaamde alomvattende longitudinale assessment, is informatie over functioneren, psychiatrische stoornis, alcoholen drugsgebruik en correlaties tussen psychiatrische stoornis en misbruik van verdovende middelen afzetten op een tijdslijn. De tijdslijn loopt stapsgewijs van punten in het verleden naar het heden (zie tabel 2). U kiest de punten die u het meest zinvol lijken.

33

IDDT Werkboek

Op elk punt in de tijdslijn zijn er vier stappen: (1) een beschrijving van iemands functioneren; (2) psychiatrische symptomen, psychiatrische behandeling en reactie op die behandeling; (3) symptomen van alcoholof drugsgebruik, verslavingsbehandeling en reactie op die behandeling, en (4) interacties tussen psychiatrische stoornissen, gebruik van verdovende middelen, en behandeling. Zorg dat u vraagt naar perioden waarin de cliënt goed functioneerde, mogelijk voordat het gebruik van alcohol en drugs begon, of gedurende een periode van nuchterheid. Perioden van goed functioneren helpen u psychiatrische symptomen te begrijpen wanneer het alcoholen drugsgebruik stabiel is (en andersom) en of behandeling succesvol is geweest. Evenals bij het beoordelen van alcoholen drugsgebruik is het wellicht raadzaam deze informatie gaandeweg te verkrijgen uit meerdere bronnen.

Tabel 2: Kenmerken van de alomvattende longitudinale assessment Beschrijft functioneren Informatie over psychiatrische stoornis en gebruik van verdovende middelen wordt samengevoegd Het hele leven van de cliënt wordt in ogenschouw genomen Focus ligt op perioden van uiteenlopend functioneren

In het geval van Marie zouden we allereerst informatie verzamelen over haar laatste stabiele periode. De casus suggereert dat dit enkele jaren geleden was toen ze bij haar ouders woonde en werkte in een platenzaak voordat haar alcoholen drugsgebruik uit de hand liep. Welke medicijnen nam ze toentertijd, en hoe effectief waren die om haar symptomen te bestrijden? Welke middelen gebruikte ze in die tijd, en in hoeverre beïnvloedden deze haar symptomen en haar medicijngebruik? Welke behandeling kreeg ze voor elke stoornis? Vervolgens gaan we vooruit in de tijd, en stellen vragen om na te gaan hoe haar symptomen verergerden totdat ze stopte met werken, waarbij we nauwgezet de gebeurtenissen volgen die hebben geleid tot haar huidige opname. We stellen vragen over haar functioneren op het werk, thuis, en in relaties om zeker te zijn dat we haar functioneren goed hebben begrepen. Dit levert een longitudinale assessment op die vooral gericht is op haar functioneren en de cliënt helpt een beter beeld te krijgen van de effecten van alcoholen drugsgebruik.

34

IDDT Werkboek

Figuur 1. Uitgebreide longitudinale assessment voor Marie

Tijd

1991-93

Psychiatrische stoornis/Behandeling

Alcohol- en drugsgebruik /Behandeling

• Werkt

• Matige depressie

• Wekelijks cannabis

• Vriend die geen drugs gebruikt

• Neemt geen medicijnen of andere behandeling

Functioneren

• Geen alcohol of andere drugs

Interacties

• Door depressie ingegeven cannabisgebruik

• Bijwonen van AA nov-dec 1993

jan-maart 1994

• Geen werk

• Ernstige depressie

• Drugsgebruikende vriend

• Tweemaal opgenomen

• Dakloos • Drugsgebruikende vriend

april-mei 1994

mei-juni 1994

• Dagelijks cannabis en alcohol

• Neemt geen medicijnen

• Geen behandeling

• Geen slaap, paranoïde, hyperactief

• Dagelijks cannabis en cocaïne


• Verblijf in psychiatrisch ziekenhuis

• Symptomen verbeteren

• Verblijf in psychiatrisch ziekenhuis

• Geen behandeling

• Depressie leidde tot toenemend gebruik • Drugs- en alcoholgebruik met vriend • Ernstige symptomen en gebruik van verdovende middelen


• Gebruikt geen alcohol of drugs

• Ordening en nuchterheid verminderen slaapprobleem en paranoia

• Depressie, slaap en hyperactiviteit verbeteren

• Gebruikt geen alcohol of drugs

• Ordening, nuchterheid en medicijnen verlichten symptomen verder

• Neemt medicijnen • Woont overtuigingsgroepen bij

35

IDDT Werkboek

D E V E R S L AV I N G S C O N T E X T

Een ander belangrijk onderdeel van de alcoholen drugsassessment is een gedetailleerde beschrijving van huidige gebruikspatronen, waaronder factoren die het gebruik in de hand werken (waardoor een persoon blijft gebruiken) en gevolgen van aanhoudend gebruik (wat positief of negatief kan worden gezien door de cliënt). Dit wordt een contextuele assessment genoemd (zie tabel 3). U kunt de hiervoor benodigde informatie verkrijgen door cliënten open vragen te stellen over wanneer, waar en met wie ze alcohol of drugs gebruiken. We proberen te achterhalen wat de interne triggers (bijv. angst om de deur uit te gaan of verveling) en externe triggers (bijv. vrienden die wiet roken of de geur van sigarettenrook) zijn die alcohol– of drugsgebruik in de hand werken. We doen dit door te vragen naar gevoelens, gedachten, situaties en omgevingen die voorafgaan aan het verlangen naar of het feitelijk gebruik van verdovende middelen.

Tabel 3: Vragen die u kunt stellen bij de contextuele assessment 1. Wanneer gebruikt u doorgaans alcohol? 2. Met wie drinkt u meestal? Waar? 3. Wat maakt dat u zin krijgt in een drankje? 4. Hoe is het om te drinken? Hoe voelt u zich? Wat doet u? 5. Wat vindt u plezierig aan drinken? 6. Wat zijn voor u de nadelen van drinken? 7. Wat vinden andere mensen ervan dat u drinkt?

Het sociale gebruikspatroon is erg belangrijk om na te gaan hoe we een cliënt kunnen helpen zijn alcoholof drugsgebruik te staken. Gebruikt de persoon alleen, met een kleine hechte groep vrienden, of in een groot sociaal netwerk? Gaat de persoon om met andere gebruikers die zich bezighouden met risicovolle of illegale activiteiten (bijv. prostitutie voor drugs)? Ook moet u achterhalen wat de persoon verwacht van het alcoholof drugsgebruik en hoe mensen om hen heen reageren wanneer ze gebruiken. Hoe voelt hij of zij zich bijvoorbeeld na gebruik? Denkt hij dat gebruik hem of haar helpt zich beter te voelen of beter bestand te zijn tegen stress? Wat vinden zijn vrienden van zijn alcoholen drugsgebruik? En zijn familie? Zijn er positieve en negatieve gevolgen aan het gebruik? Hoe meer details het team verzamelt, des te effectiever en specifieker het behandelplan kan zijn. Marie zei dat ze cannabis en alcohol ontspannend vond, en ze moest cannabis roken om in slaap te vallen. Ze noemde geen nadelen, hoewel de casus suggereerde dat haar cocaïnegebruik leidde tot relatieproblemen, werkloosheid en dakloosheid. Soms is het zinvol om een cliënt als Marie een recente dag uit haar leven zeer gedetailleerd te laten beschrijven, zodat u kunt ervaren wat alcoholof drugsgebruik voor haar betekent en de voors en tegens vanuit haar belevingswereld kunt zien. Dat wil niet zeggen dat we volledig instemmen met de zienswijze van de cliënt, omdat we weten dat misbruik van verdovende middelen en psychiatrische symptomen het waarnemingsvermogen en het gevoelsleven kunnen ontwrichten. We denken echter wel dat het essentieel is om de levensvisie van de cliënt te begrijpen.

36

IDDT Werkboek

Tabel 4: Wat u moet weten om een contextuele analyse van alcoholof drugsgebruik uit te voeren Verwachtingen van gebruik (bijv. ontspannen, betere sociale contacten, beter slapen, etc.) Interne ‘triggers’ voor gebruik (bijv. emoties, gedachten, ontwenning, behoefte, etc.) Externe ‘triggers’ voor gebruik (bijv. mensen, plaatsen, het zien van injectienaalden, muziek, etc.) Onmiddellijke beloning (bijv. vluchten, ontspannen of high worden) Positieve aspecten van gebruik (bijv. vrienden maken, ‘cool’ zijn, zich lekker voelen, etc.) Negatieve aspecten van gebruik (bijv. kosten, kater, relatieproblemen, etc.)

Laat u niet ontmoedigen als u er niet in slaagt deze informatie tijdens een eerste gesprek met de cliënt boven tafel te krijgen. Net als bij Marie duurt het vaak weken of maanden voordat cliënten met ernstige psychiatrische stoornissen een hulpverlener in vertrouwen nemen en vertellen over hun alcoholof drugsgebruik. Wanneer cliënten een crisis doormaken, zoals bij Marie het geval was, is het van belang informatie te verkrijgen uit andere bronnen, zoals vragen stellen aan familie en de urine testen op de aanwezigheid van alcohol en drugs. Om echter gedetailleerde informatie te kunnen krijgen voor een contextuele assessment, moet een hulpverlener vaak meer tijd doorbrengen met een cliënt en deze beter leren kennen. Dit kan gaandeweg gebeuren tijdens de betrokkenheids- en overtuigingsfasen van behandeling.

C O N T E X T U E L E AN AL Y S E

De informatie die u verzamelt over de achtergrond van alcoholen drugsgebruik wordt gebruikt voor de hieronder beschreven contextuele analyse. Om de factoren die van invloed zijn op iemands alcoholen drugsgebruik in kaart te brengen of te analyseren, kijken we naar verwachtingen van de cliënt, interne en externe ‘triggers’ voor het gebruik, evenals onmiddellijke versterkers en gevolgen op de lange termijn. In figuur 1 ziet u hoe een contextuele analyse er voor Marie uit zou kunnen zien. De figuur laat zien hoe Maries depressieve gevoelens haar het idee geven dat wiet roken haar zal opvrolijken (verwachting). Ze rookt wiet en voelt zich vervolgens ontspannen (onmiddellijke beloning), maar de volgende dag beseft ze dat ze al haar geld heeft uitgegeven aan wiet (gevolg op lange termijn). Met behulp van dit soort diagrammen kunt u het alcoholof drugsgebruik van uw cliënt begrijpen, interventies plannen om uw cliënt te helpen zijn of haar gedrag te veranderen, en met uw cliënten praten over hun alcoholof drugsgebruik.

37

IDDT Werkboek

Figuur 2: Contextuele analyse voor Marie

II. Reacties

I. Triggers

Extern Situaties, plaatsen, tijden, etc.

Intern Gedachten, gevoelens, behoeften, etc.

Intern Depressief voelen, denken dat wiet me zal opvrolijken Extern Vriend komt op bezoek, stelt voor wiet te roken. Wil lol maken met hem, denk dat samen wiet roken plezierig kan zijn

D E

D I AG N O S E S T E L L E N

Keuzes beslissingen, acties, etc.

III. Gevolgen

Vertraagd of langetermijn Positief Negatief

Onmiddellijk Positief Negatief

Wiet roken

Ontspannen voelen en

Al mijn geld uitgegeven aan wiet

Wiet roken

Lol maken met vriend en

Ruzie met moeder over vriend en wietgebruik.

Tabel 5 en 6 laten zien op grond van welke criteria alcoholen drugsverslaving wordt gediagnosticeerd via het Diagnostic and Statistical Manual (DSM), dat wordt gebruikt door alle sociaal verpleegkundigen (spv’ers) en psychiaters in de Nederlandse GGZ (deze worden uitvoeriger beschreven in Hoofdstuk 2). Het is van belang informatie verkrijgen om te bepalen of een cliënt symptomen heeft op grond waarvan u een diagnose kunt stellen. Wij raden u aan standaard de vragen in de Structured Clinical Overview voor DSM-IV te gebruiken om symptomen bloot te leggen die als diagnostische criteria dienen. Sommige cliënten gebruiken weliswaar alcohol of drugs maar zijn niet verslaafd. Zo kunnen sommige cliënten een tijdlang probleemloos drinken voor de gezelligheid, hoewel we weten dat dit zelden lang duurt. In feite kiest het gros van de cliënten met ernstige psychiatrische stoornissen die alcohol of drugs gebruiken hetzij voor onthouding of ontwikkelt symptomen van een alcoholof drugsverslaving. Besteed ook aandacht aan de categorie “gebruik zonder belemmering”, zodat deze cliënten goed kunnen worden voorgelicht en geadviseerd teneinde latere problemen te voorkomen.

Tabel 5. DSM-criteria voor verslaving aan alcohol of drugs Onaangepast patroon van alcoholof drugsgebruik gedurende minimaal 12 maanden Alcohol- of drugsgebruik veroorzaakt problemen op ten minste één gebied van iemands functioneren (sociaal, werk, familie, medisch of juridisch

38

IDDT Werkboek

Tabel 6. DSM-criteria voor afhankelijkheid van alcohol of drugs Onaangepast patroon van alcoholof drugsgebruik gedurende minimaal 12 maanden Gebruik van het verdovende middel veroorzaakt 3 of meer van de onderstaande symptomen: o

Gewenning, ontwenning, gebruikt meer dan gepland of langer dan de bedoeling was, wens om te minderen, gebruik gaat ten koste van andere activiteiten, gebruikt ondanks problemen (sociaal, werk, familie, medisch of juridisch).

Onderscheid maken tussen verslaving aan en afhankelijkheid van verdovende middelen is belangrijk omdat verslaving impliceert dat het psychologische en fysiologische afhankelijkheidssyndroom het leven van de cliënt nog niet domineert. In deze casus vertelden Maries vriend en ouders dat ze jarenlang meer cocaïne heeft gebruikt dan de bedoeling was en cocaïne bleef gebruiken ondanks talrijke problemen. Als hun informatie juist was, kon bij haar waarschijnlijk de diagnose cocaïneafhankelijkheid worden gesteld. Omdat de casus onvoldoende informatie gaf over haar alcoholen cannabisgebruik, willen we weten of ze van zichzelf vindt dat ze haar gebruik onder controle heeft, en of ze heeft geprobeerd te stoppen maar hier niet in slaagde, en of ze subjectieve ontwenningsverschijnselen heeft gehad. Zonder aanvullende informatie kunnen we niet bepalen of ze verslaafd is aan cannabis of alcohol. Bij cliënten met een dubbele diagnose is gebleken dat zowel verslaving, de lichtere vorm, als afhankelijkheid, de zwaardere vorm, op een zeker moment leiden tot verergering van de psychiatrische stoornis en tot andere negatieve uitkomsten zoals medische problemen, financiële problemen, familieproblemen en dakloosheid. Mensen met een dubbele diagnose moeten wellicht intensiever of anders behandeld worden dan mensen met één stoornis.

F AS E

V AN

V E R AN D E R I N G / FASE

VAN

BEHANDELING

Om een effectief behandelplan op te kunnen stellen is het van belang om de fase van verandering en fase van behandeling in ogenschouw te nemen (zie voorgaande hoofdstukken). De fases geven aan in hoeverre iemand gedragsmatig klaar is om zijn alcoholof drugsgebruik te minderen of te staken en zich te laten behandelen. Omdat mensen vaak zeggen wat ze denken dat de hulpverlener wil horen of wat in hun ogen sociaal aanvaardbaar is, verklaren velen gemotiveerder te zijn om te stoppen dan in werkelijkheid het geval is. Om dit probleem te ondervangen kunnen hulpverleners vragen hoe de cliënt tegenover zijn verslaving en behandeling staat, maar ook gedrag observeren om na te gaan of de cliënt betrokken is bij behandeling, begrijpt welke rol alcohol en andere drugs spelen in zijn leven, zijn huidige doelen, en zijn huidige pogingen om van alcohol en drugs af te komen, waaronder strategieën, begeleiding en behandelingen. Uit deze vragen kan de fase van behandeling en herstel worden afgeleid, zoals beschreven in Tabel 3 op pagina 45.

39

IDDT Werkboek

Effectieve behandelingen verschillen al naar gelang de fase. Wat helpt in de betrokkenheidsfase (beginstadium) verschilt sterk van wat helpt in de actieve behandelingsfase. In deze casus hebben de hulpverleners meer informatie nodig om Maries fase te kunnen beoordelen, maar het lijkt erop dat ze nog altijd in de betrokkenheidsfase zit. Door de fase van behandeling vast te stellen, kunnen hulpverleners therapieën afstemmen op de probleemdefinitie van de cliënt, haar persoonlijke doelen, en haar bereidheid om te veranderen.


Wij adviseren Assessment of Addictive Behaviors. Dennis D. Donovan en G. Alan

Marlatt (Eds.) New York, Guilford Press, 1988. Het inleidende hoofdstuk over

assessment van verslavende gedragingen is uitstekend, en het boek bevat daarnaast talloze interessante hoofdstukken over specifieke drugs en benaderingen.

40

IDDT Werkboek

Hoofdstuk

8 EEN BEHANDELPLAN MAKEN I N L E I D I N G

C AS U S

Het maken van een behandelplan is een proces waarbij met een cliënt en zijn familie of hulpverleners wordt samengewerkt om persoonlijke doelen te formuleren en na te gaan welke behandeling een cliënt kan helpen zijn of haar doelen te verwezenlijken. Dit hoofdstuk beschrijft een man met schizofrenie en alcoholverslaving en legt uit hoe zijn team hem en zijn dochter hielp om doelen te formuleren en behandelingen te kiezen om deze doelen te realiseren. De daaropvolgende discussie gaat in op een uit zes stappen bestaand proces om geïntegreerde behandelplannen op te stellen voor alcoholof drugsverslaafden met een psychiatrische stoornis.

Ferdinand is een 59-jarige werkloze weduwnaar met schizofrenie, alcoholverslaving en diabetes. Hij verhuisde onlangs vanuit Enschede naar Amsterdam om in te trekken bij zijn dochter, die bereid is de zorg voor hem deels op zich te nemen. Volgens zijn dochter en zijn medische dossier uit Enschede woonde Ferdinand de laatste 30 jaar met zijn vrouw in een klein appartement, totdat ze vijf jaar geleden overleed. Toen ze nog leefde, nam hij antipsychotische medicijnen en kon hij in zijn eerste levensbehoeften voorzien. Na het overlijden van zijn vrouw raakte hij echter nogal geïsoleerd in zijn appartement en ging zijn gezondheid snel achteruit. Hij dronk hevig toen hij vooraan in de twintig was, maar had verder geen verleden van alcoholproblemen. Volgens zijn dochter kreeg Ferdinand het afgelopen jaar moeite om zijn urine op te houden en leek ook aan geheugenverlies te lijden. Hij was regelmatig boos en verward en praatte vaak tegen zichzelf. De eigenaren van het restaurant aan de overkant van de straat, waar hij meestal at, stuurden hem weg en weigerden hem nog langer te bedienen, en hij viel in hoog tempo af. Kort daarna werd hij onvrijwillig opgenomen. Bij aankomst in het ziekenhuis lag zijn alcoholgehalte in het bloed boven de toegestane limiet voor intoxicatie, en zijn medicatieniveau was niet te achterhalen. Zijn bloedsuikerspiegel was hoger dan normaal, waardoor de diagnose diabetes werd gesteld. Hij kreeg intramusculair insuline ingespoten en een antipsychoticum toegediend. Toen zijn dochter hem voor behandeling naar de GGZ-instelling in Amsterdam bracht, leek hij onverzorgd, geprikkeld en afgeleid. Hij praatte niet tegen zichzelf, maar gaf toe dat hij stemmen hoorde. Zijn geheugen was slecht. Hij was boos over de insulineinjecties, waarvan hij vond dat hij ze niet nodig had. Hij was bereid om medicijnen te nemen voor zijn “zenuwen”. Hij zei dankbaar te zijn dat zijn dochter voor hem zorgde, maar overstuur vanwege de verhuizing. Hij ontkende dat hij dronk en zei dat drinken nooit een probleem voor hem was geweest. Hij zei dat de urinetest in het ziekenhuis een fout moest zijn geweest. Toen de hulpverlener hem vroeg wat zijn doelen waren, zei hij te willen“dat alles weer bij het oude kwam” en kon geen andere doelen noemen.

41

IDDT Werkboek

Ferdinands dochter maakte zich zorgen om zijn drinkgedrag: ze had meerdere lege wodkaflessen gevonden in zijn appartement in Enschede, maar ze dacht niet dat hij nog dronk nu hij bij haar inwoonde. Gevraagd naar de flessen wond Ferdinand zich op en zei dat hij zich geen wodkaflessen herinnerde. Zijn dochter maakte zich eveneens zorgen over zijn lichamelijke gezondheid en zijn incontinentie, die beter was dan voorheen maar thuis nog steeds af en toe een probleem vormde. Na twee gesprekken en na bestudering van de dossiers van zijn eerdere behandeling in Enschede, kwamen Ferdinand, zijn dochter, zijn psychiater en zijn casemanager vijf behandeldoelen overeen. Allereerst wilde Ferdinand voor zichzelf kunnen zorgen wanneer zijn dochter op haar werk was. Ten tweede wilde hij lichamelijk gezond blijven en meer te weten komen over diabetes door eens te praten met een arts. Ten derde wilde hij samenwerken met het psychiatrisch team om “zijn zenuwen in bedwang te houden”. Ten vierde ging hij er, om zijn dochter te plezieren, mee akkoord geen alcohol te gebruiken. Ten vijfde erkende Ferdinand dat hij eenzaam was zonder zijn vrouw en behoefte had om mensen te ontmoeten in zijn nieuwe woonplaats. Zoals het figuur op de volgende bladzijde laat zien leidden deze doelen tot specifieke actieplannen.

42

IDDT Werkboek

Figuur 3 Behandelplan voor Ferdinand Naam cliënt: Ferdinand Diagnose psychiatrische stoornis: Schizofrenie, waarschijnlijk alcoholverslaving Clinician Rating Scale Alcohol: waarschijnlijk alcoholverslaving Substance Abuse Treatment Scale: Overtuigingsfase (beginstadium) Probleem #1: Verwaarloost zichzelf Doel: Targets:

Voor zichzelf zorgen wanneer dochter op haar werk is elke dag opstaan, douchen, ontbijten en schone kleren aantrekken voor 9:30 uur; elke dag een boterham of soep klaarmaken als lunch. hulpverlening aan huis door casemanager; vaardigheden oefenen Interventie: met begeleider; ezelsbruggetjes aanbrengen in kamer om taken uit te voeren. Lijst maken waarop een kruisje wordt gezet bij iedere genuttigde maaltijd. Behandelingsvorm: Casemanagement, beheersen psychiatrische stoornis Verantwoordelijk arts: Joe (casemanager) Probleem #2: Lichamelijke gezondheid, waaronder diabetes, incontinentie en geheugenproblemen Doel: Targets:

Lichamelijk gezond blijven Afspraken met arts maken en nakomen; voorgeschreven medicijnen nemen Verpleegkundige hulp bij aanleggen pillendoos, afstemming met Interventie: internist Behandelingsvorm: Beheersen psychiatrische stoornis Verantwoordelijk arts: Patricia (verpleegkundige) Probleem #3: “Zenuwen”, auditieve hallucinaties, prikkelbaarheid Doel:

Zenuwen in bedwang houden, bijv. minder vaak hallucineren of geïrriteerd raken Targets: Afspraak met psychiater; voorgeschreven medicijnen nemen; eenmaal per week onderhoud met casemanager Behandelingsvorm: Medicijnen, casemanagement Verantwoordelijke partijen: Joe (casemanager), Phil (psychiater)

Probleem #4: Mogelijke alcoholverslaving Alcoholgebruik voorkomen Wekelijks bijeenkomen met casemanager om alcoholgebruik te bespreken; maandelijks gesprek met casemanager en dochter om haar punten van zorg te bespreken Behandelingsvorm: Casemanagement, educatie, familie-interventies Verantwoordelijk arts: Joe (casemanager) Doel: Interventie:

Probleem #5: Sociaal isolement, verlies van vrouw, verhuizing naar andere streek Doel: Sociale contacten opdoen driemaal per week naar seniorencentrum, praten met leden Interventie: Behandelingsvorm: Casemanagement, familie-interventies, sociale interventie Verantwoordelijk arts: Joe (casemanager)

43

IDDT Werkboek

B E H AN D E L P L AN

V O R M T

R I C H T L I J N V O O R B E H AN D E L I N G

Z E S

S T AP P E N

B I J

H E T

P L AN N E N

V AN


Het plannen van de behandeling is een gezamenlijk proces dat bepaalt welke vorm de behandeling aanneemt. Het betekent samenwerken met een cliënt en met zijn of haar familie (of andere hulpverleners) om de assessment te toetsen, persoonlijke doelen te formuleren en te bepalen welke behandeling een cliënt kan helpen deze doelen te verwezenlijken. De eerste behandelplannen worden opgesteld tijdens de assessmentsen betrokkenheidsfasen, doorgaans voor een aantal weken of maanden. Dit leidt tot een schriftelijk document zoals in Figuur 1. Onthoud dat behandeling en herstel afgestemd moeten zijn op de doelen van de cliënt, die op hun beurt meetbaar en zinvol moeten zijn. Voor mensen met een dubbele diagnose zal het behandelplan altijd ingaan op psychiatrische stoornis en alcoholof drugsverslaving, en in de regel vaardigheden en hulpmiddelen aanreiken om het beoogde herstel te bewerkstelligen. Voor Ferdinand zijn er naast zijn psychiatrische stoornis en drinkprobleem nog andere punten van zorg: zijn lichamelijke gezondheid, zijn slechte geheugen, het verlies van zijn vrouw en zijn appartement, de verhuizing naar een andere streek, en zijn sociale isolement. We gaan ervan uit dat hulpverleners al vertrouwd zijn met de algemene aanpak voor het plannen van de behandeling. Dit hoofdstuk heeft betrekking op behandelplannen voor alcoholof drugsverslaafden.

Het plannen van de behandeling omvat zes stappen, die we hieronder gedetailleerd zullen beschrijven: (1) urgente behoeften in kaart brengen, (2) bepalen hoe gemotiveerd de cliënt is om verslavingsproblemen het hoofd te bieden, (3) nagaan welk gedrag nodig is om te veranderen, (4) interventies vaststellen om beoogde doelen te verwezenlijken, (5) nagaan of de interventies effect sorteren, en (6) de vinger aan de pols houden om de behandelplannen en het succes ervan te beoordelen.

1. Urgente behoeften in kaart brengen

Wanneer cliënten een crisis doormaken, waarbij ze zichzelf of anderen letsel kunnen toebrengen, moeten deze aspecten voorrang krijgen. Cliënten helpen om veilig en evenwichtig te handelen is doorgaans een eerste vereiste om ze op weg te helpen naar geheelonthouding. In veel gevallen, zoals bij Ferdinand, kan de crisis niet worden verholpen zonder te kijken naar alcoholof drugsverslaving, en de hulpverlener moet dan ook zowel de dringende behoeften als de verslavingsproblematiek in zijn behandeling betrekken. Veel voorkomende urgente behoeften zijn onder meer gevaarlijk gedrag, dakloosheid, anderen iets aan doen, geweld, ernstige symptomen, medische problemen, aanvaringen met justitie en acute intoxicatie. Voor Ferdinand waren zijn medische problemen, gewichtsverlies en verwarring dringende zaken die zijn leven in gevaar brachten. Zijn onvermogen om voor zichzelf te zorgen vormt een ernstig probleem, maar hij kan hierin wellicht verbetering brengen met hulp, medische zorg en medicijnen. Medicijnen nemen en alcohol vermijden kan een einde maken aan zijn verwarring.

44

IDDT Werkboek

2. Motivatie bepalen om verslavingsproblemen aan te pakken

De mate waarin een cliënt gemotiveerd is om iets te doen aan zijn alcoholof drugsverslaving bepaalt wat de meest geschikte interventies zijn. De Substance Abuse Treatment Scale (SATS) (Figuur 7 in het vorige hoofdstuk) beschrijft de verschillende fasen van behandeling, gebaseerd op het alcoholof drugsgebruik van de cliënt en diens betrokkenheid bij behandeling. Het team gebruikt alle beschikbare informatie om deze inschatting te maken, uitgaande van het meest recente alcoholof drugsgebruik en de betrokkenheid bij behandeling in de afgelopen zes maanden.

In Ferdinands geval wezen zijn zelfrapportage, de verklaringen van zijn dochter, het klinische dossier en de observaties van het team erop dat hij zich in de overtuigingsfase (beginstadium) bevond. Hij had regelmatig contact met zijn team en was bereid over zijn drinkgedrag te praten, hoewel hij ontkende dat het was voorgekomen. Onduidelijk was of hij momenteel nog dronk.

3. Nagaan welk gedrag nodig is om verandering teweeg te brengen

Bij het opstellen van een behandelplan vraagt de hulpverlener zich af welke veranderingen nodig zijn om verslaving tegen te gaan of het risico van terugval tot een minimum te beperken. De fase van behandeling waarin de cliënt verkeert is belangrijk om doelen te formuleren, omdat hieruit kan worden afgeleid hoe gemotiveerd de persoon is om zijn verslaving aan te pakken. De verandering moet zich richten op factoren die een alcoholof drugsverslaving in stand houden of een verslechtering of terugval dreigen te veroorzaken. Om deze factoren te bepalen moet het team kijken naar problemen die de persoon ervan weerhouden om verder te gaan naar de volgende fase van behandeling, maar ook naar factoren die alcoholof drugsgebruik in stand houden of terugval dreigen te veroorzaken. Zodra deze factoren zijn bepaald, worden concrete veranderingen of doelen vastgelegd. Voorbeelden van veel voorkomende problemen, beoogde gedragingen en interventies om gefaseerde behandeldoelen te realiseren, zijn te vinden in Tabel 1. Uit Ferdinands anamnese blijkt dat hij begon te drinken nadat hij zijn vrouw had verloren en dat de eenzaamheid en het isolement dit proces mogelijk hebben versneld. De hulpverlener moet alert zijn op signalen van onverwerkt leed en depressieve symptomen en samen met hem nagaan wat het verband is tussen deze stemmingen en zijn alcoholgebruik. Om iets te doen aan de factoren die hebben geleid tot terugval, moet de hulpverlener toewerken naar meer sociale begeleiding en zorgen dat Ferdinand iedere dag iets om handen heeft. Met het oog op zijn behandelingsfase, overtuiging, moet het team Ferdinand helpen in te zien hoe alcoholgebruik een barrière vormt voor het verwezenlijken van persoonlijke doelen, zoals het beheersen van diabetes en het verbeteren van zijn geheugen.

45

IDDT Werkboek

Tabel 1: Voorbeelden van veel voorkomende problemen, beoogde gedragingen en interventies

Fase

Probleem

Beoogd gedrag

Interventies

Betrokkenheid

Geen regelmatig contact met dubbele diagnose hulpverlener

• Regelmatig contact met hulpverlener

• Assertieve dienstverlening • Praktijkbegeleiding (huisvesting, uitkeringen, etc.) • Familie-educatie

Overtuiging

Alcohol- of drugsgebruik staat persoonlijke doelen in de weg

• Pogingen om alcoholof drugsgebruik te verminderen teneinde persoonlijke doelen te verwezenlijken

• Motiverende hulpverlening • Overtuigingsgroepen • Cursus sociale vaardigheden • Beroepskeuzeadvies

Actieve behandeling

Nadat onthouding een feit is, behoefte om te drinken

• Verbeelding gebruiken om met behoefte om te gaan • ‘Self talk’ (positieve interne dialoog) gebruiken als coping-strategie • Afleiding of vervangende activiteit gebruiken als copingstrategie

• Cognitieve gedragsadviezen

Terugvalpreventie

Eenzaamheid doordat verslaafde vrienden ver weg zijn

• Beter in staat vrienden te maken

• Cursus sociale vaardigheden • Doorverwijzing naar zelfhulpgroep

46

IDDT Werkboek

4. Interventies vaststellen om beoogde doelen te verwezenlijken

Verschillende interventies zijn zinvol in verschillende fasen van behandeling. In vroege behandelingsfasen bekommert de hulpverlener zich niet om het staken van alcoholof drugsgebruik, aangezien cliënten hiervoor nog geen belangstelling en motivatie hebben. Pogingen om een cliënt te dwingen met een verdovend middel te stoppen voordat hij of zij hier klaar voor is lopen veelal op niets uit. Zodra een cliënt echter eenmaal geïnteresseerd is om te stoppen, moeten interventies erop gericht zijn de cliënt hierbij te helpen. Ferdinand is bereid te praten over zijn alcoholgebruik, maar hij erkent niet dat het een probleem is of zelfs dat hij gebruikt. Eisen dat hij de bijeenkomsten van de Anonieme Alcoholisten bijwoont zou op dit punt zinloos zijn. Het team en zijn dochter hopen echter dat zijn drinkgedrag ingegeven werd door de situatie en dat hij met hulp van buitenaf in staat zal zijn te stoppen. Hij blijft onder supervisie om mogelijk misbruik te voorkomen, om hem voor te lichten over de gevolgen van alcohol voor aspecten van zijn leven die belangrijk voor hem zijn, en om indien nodig een specifieker behandelplan op te stellen.

5. Nagaan of de interventies effect sorteren

Wanneer specifieke interventies zijn uitgevoerd om verandering te bewerkstelligen, moet worden nagegaan of de cliënt vorderingen maakt. Deze evaluatie moet eenvoudig, objectief, praktisch en duidelijk gerelateerd zijn aan het beoogde gedrag. Dus als het doel voor Ferdinand is om geen druppel meer te drinken, kunnen zijn dochter en casemanager twee weken lang zijn uiterlijk, gedrag en huis nauwlettend in de gaten houden. Er mag niets zijn dat wijst op alcoholgebruik.

6. De vinger aan de pols houden

Behandelplannen zijn alleen zinvol wanneer ze gevolgd worden door de bijbehorende interventies. Door de vinger aan de pols te houden kan het team vroegtijdig eventuele problemen met de geplande interventies op het spoor komen en oplossen, zodat de interventies kunnen worden uitgevoerd. Verder kan het zijn dat de geplande interventies niet het gewenste effect zullen hebben op het beoogde gedrag. Zo kan Ferdinand weer gaan drinken wanneer hij ‘s avonds alleen is. Een nieuw behandelplan is dan nodig om dit te ondervangen.

D E W E R K R E L A T I E

Succesvolle assessment en behandeling van personen met een dubbele diagnose staan of vallen met een positieve relatie, die vaak wordt aangeduid als samenwerkingsverband. Dit is vooral van belang in het geval van Ferdinand, omdat hij niet veel zicht heeft op zijn drinkgedrag of zijn psychiatrische stoornis, behalve dan dat hij psychotisch, agressief en verward is. De hulpverlener die met Ferdinand werkt, moet zich oprecht zorgzaam en respectvol opstellen.

47

IDDT Werkboek

Het is belangrijk om manieren te vinden om een relatie op te bouwen waarin Ferdinand zich veilig en gewaardeerd voelt, en het idee heeft dat de hulpverlener het beste met hem voor heeft. Dit kan bijvoorbeeld door met Ferdinand te praten over onderwerpen waarin hij geïnteresseerd is en hem te steunen in zijn eigen zelfgekozen prioriteiten (bijv. samen met hem nieuwe kleren kopen of hem naar een afspraak met een arts brengen). De hulpverleners moeten voortdurend nagaan of Ferdinand zich bedreigd of buitengesloten voelt, en indien nodig een stapje terug doen. Omdat Ferdinand stellig ieder alcoholgebruik ontkent, kan de gepaste maatregel zijn om ervoor te zorgen dat hij door de arts en verpleegkundige wordt voorgelicht over hoe alcohol zijn psychiatrische stoornis, zijn diabetes en zijn geheugen beïnvloedt, en te letten op alles wat alcoholgebruik kan uitlokken. Als hij op een later tijdstip toegeeft dat hij drinkt en bereid is hierover te praten, kan de hulpverlener de cliënt aansporen zelf zijn behoeften, triggers en drinkgedrag te bewaken. Behalve vragen over drinken en andere problemen is het ook van belang dat er met Ferdinand wordt gesproken over positieve aspecten van zijn leven, zoals activiteiten die hij leuk vindt, zijn wensen, en zijn doelen. Hij is wellicht zijn eigen plannen en idealen uit het oog verloren, en vragen naar deze zaken kan een eerste stap zijn om hem weer zelfvertrouwen en geloof te geven in eigen kunnen. Behandeling moet de wensen van de cliënt aanmoedigen en faciliteren en voortborduren op iemands sterke punten om het beoogde herstel te verwezenlijken.

B E H AN D E L P L AN N E N N O O I T

Z I J N AF

C O G N I T I E V E P R O B L E M E N

Hoewel deze casus het proces beschrijft waarbij een initieel behandelpan wordt opgesteld, mogen we niet vergeten dat behandelplannen nooit af zijn. De plannen worden aangepast naarmate men beter inzicht krijgt in de cliënt en welke interventies voor hem of haar effectief zijn. Behandelplannen veranderen mettertijd omdat naarmate mensen de verschillende fasen van behandelingen doorlopen, verschillende interventies geschikt en effectief zijn.

Ferdinands casus illustreert talrijke interessante problemen, zoals het veel voorkomende probleem van diabetes en beginnend alcoholgebruik op oudere leeftijd, maar hier gaan we in op nog een ander aspect, namelijk verwarring. Cognitieve problemen zoals verwarring of geheugenverlies kunnen te wijten zijn aan tal van problemen, zoals ouderdom, dementerende aandoeningen als CVA, schizofrenie, antipsychotica, diabetes, of alcoholgebruik. Een of meer van deze zaken kunnen een rol spelen bij Ferdinand. Voornaamste punt is dat verwarring en geheugenverlies vaak omkeerbaar zijn en grondig moeten worden onderzocht door een psychiater en een internist. Intoxicatie met of ontwenning van alcohol en andere verdovende middelen veroorzaakt omkeerbare veranderingen in geheugen en concentratie gedurende het gebruik of bij het afkicken. Cognitieve problemen kunnen weken of maanden aanhouden en geleidelijk afnemen zodra een persoon zijn gebruik staakt. Helaas kan alcohol ook permanente veranderingen teweegbrengen in de geheugenfunctie, en de enige manier om te weten of het geheugenprobleem zal verbeteren is door de cliënt nauwlettend te observeren tijdens langdurige onthouding. In het geval van Ferdinand hoopt het team dat het recente verleden van alcoholverslaving, het niet nemen van medicijnen, ongecontroleerde medische problemen en situatiegebonden stress ten grondslag liggen aan dit cognitieve probleem. Al deze zaken moeten verbeteren bij goede zorg en Ferdinand moet op een veel hoger niveau kunnen functioneren als hij weer volledig de beschikking heeft over zijn cognitieve functies.

48

IDDT Werkboek

Wanneer een cliënt met een dubbele diagnose lijdt aan geheugen- en concentratieproblemen, moeten deze allereerst worden gemeten met behulp van eenvoudige tests, zoals de Folstein Mini-mental Status exam (zie figuur 2 hieronder). Als de problemen ernstig (score lager dan 20) of matig (score lager dan 25) zijn en niet verbeteren na een maand geheelonthouding of verbetering van de lichamelijke conditie, dan moet de cliënt medisch onderzocht worden op andere medische problemen die mogelijk debet zijn aan het geheugen- en concentratieverlies.

49

IDDT Werkboek

Figuur 2: Mini Mental Status Exam (MMSE)* Instructies: Elke vraag krijgt een score al naar gelang het aantal items dat in die vraag wordt getest. De hoogst mogelijke score voor elke vraag wordt cursief aangegeven in de kolom voorafgaand aan de scorevakjes. Het aantal correcte antwoorden dat de cliënt geeft wordt genoteerd in het betreffende vakje. Het aantal punten dat voor iedere vraag wordt toegekend varieert van 1 t/m 5; de maximale score bedraagt 30 punten. Bij vraag 9 moet de cliënt een zin voorlezen en doen wat er staat. Bij vraag 10 moet de cliënt een zin opschrijven, en bij vraag 11 een plaatje natekenen. De zin, een open ruimte voor vraag 10, en het plaatje zijn te vinden op de volgende pagina van dit werkboek. Lees wat hieronder staat hardop voor aan de cliënt: “Ik wil u graag enkele vragen stellen om uw geheugen te testen. De vragen lijken misschien wat eigenaardig, maar het zijn routinevragen die we aan iedereen stellen. Sommige vragen zijn heel eenvoudig en sommige lastig, dus het is niet vreemd als u af en toe moeite hebt om ze te beantwoorden.” Oriëntatie Maximale score 1. “Wat is het (jaar) (seizoen) (dag) (datum) (maand)?” 5_____ 2. “Wat is uw adres? (provincie) (gemeente) (stad) (straat) (nummer).” ............................... 5_____ Registratie 3. “Ik ga nu drie woorden zeggen. Nadat ik ze heb uitgesproken, wil ik graag dat u ze herhaalt.” “APPEL TAFEL MUNT” “Kunt u deze drie woorden herhalen?” (NB: TEL 1 PUNT VOOR ELKE CORRECTE HERHALING. HERHAAL WOORDEN NET ZOLANG TOT DE CLIËNT ZE ALLEMAAL UIT ZIJN HOOFD KENT. aantal pogingen_____) .......................................................................................................... 3_____ “Onthoud de woorden, want over een paar minuten vraag ik u ze nogmaals op te noemen.” Aandacht en concentratie 4. Cijferreeksen, telkens 7 aftrekken van 100. (93, 86, 79, 72, 65) Tel 1 punt voor elk correcte aftrekking. Stop na 5 antwoorden. Laat de cliënten als alternatief WERELD achterwaarts spellen. ..... 5_____ Herinnering 5. Vraag naar de herhaalde 3 woorden hierboven. Geef 1 punt voor ieder juist woord. ....... 3_____ Taal 6. Wijs aan en vraag te benoemen: een potlood en een horloge. ......................................... 2_____ 7. Herhaal het volgende “Geen als, en of maar”.................................................................... 1_____ 8. Hanteer een driestapscommando: “Neem een vel papier in uw rechterhand, vouw het dubbel, en leg het op de grond”. ......... 3_____ 9. “Lees en doe het volgende”: DOE UW OGEN DICHT (zie volgende pagina) ................ 1_____ 10. “Schrijf een zin op.” (zie volgende pagina voor open ruimte) ..................................... 1_____ 11. “Teken dit plaatje na.” (zie volgende pagina) ............................................................... 1_____ Totaalscore: >23 Normaal 18-23 Lichte cognitieve stoornis <18 Matige tot ernstige cognitieve stoornis

50

(Maximum=30) ................................

IDDT Werkboek

Vervolg MMSE

DOE UW OGEN DICHT

*Vragenlijst is de Mini Mental Status Exam, Folstein, 1975

51

IDDT Werkboek


Het tekstboek Integrated treatment for dual disorders: Effective intervention for severe mental illness and substance abuse bevat een hoofdstuk over het plannen

van behandeling met vele voorbeelden die u wellicht van pas kunnen komen. Het boek is geschreven door Kim Mueser, Douglas Noordsy, Robert Drake en Lindy Fox.

Nog een nuttig boek over het plannen van behandeling is Substance Abuse

Treatment and the Stages of Change door Gerard Conners et al. (Guilford, 2001).

52

IDDT Werkboek

Hoofdstuk

9 BETROKKENHEID I N L E I D I N G

C AS U S

Het proces van “betrokkenheid” is het opbouwen van een vertrouwensband, soms ook werkrelatie genoemd, met een cliënt. Betrokkenheid is doorgaans gebaseerd op het zich openstaan voor de cliënt, begrip tonen voor zijn situatie en doelen, praktische steun bieden, waardoor hij uiteindelijk in gaat zien dat behandeling hem kan helpen om deze doelen te verwezenlijken. Veel cliënten met een dubbele diagnose die nog niet betrokken zijn bij een behandeling, zitten in veelal een crisis vanwege alcoholof drugsgebruik en psychiatrische symptomen, en hebben gebrek aan psychosociale hulp en ernstige stress. Daardoor valt het niet altijd mee een relatie te ontwikkelen die bijdraagt aan het herstel. Vaak lukt dit pas na verloop van tijd en met de nodige creativiteit.

Sheryl is een 20-jarige vrouw bij wie de diagnose schizofrenie is gesteld. Ze kwam voor het eerst in aanraking met het centrum voor geestelijke gezondheidszorg via een maatschappelijk werker. Iemand van de plaatselijke daklozenopvang had het centrum gebeld omdat het personeel daar zich zorgen maakte over Sheryls gedrag. Ze bleef vaak de halve nacht wakker terwijl ze terugschreeuwde tegen stemmen die haar zouden uitschelden. Nog zorgwekkender was dat ze vaak ´s nachts op straat prostitutie bedreef om aan geld voor cocaïne te komen. De maatschappelijk werker trof Sheryl in het daklozencentrum. Ze was achterdochtig en ze sprak weinig samenhangend. Het enige doel dat ze kon bedenken was om haar eigen appartement te hebben. De maatschappelijk werker zei dat dat iets was waaraan ze konden werken en vroeg Sheryl naar de GGZ-instelling te komen voor een gesprek met een psychiater. Sheryl weigerde dit, maar stemde er wel mee in opnieuw een afspraak te maken met de maatschappelijk werker. De volgende dag pikte de maatschappelijk werker Sheryl op en nam haar mee voor een kopje koffie en een broodje. Sheryl zei het gevoel te hebben dat niemand haar kon helpen, dat ze helemaal alleen was. Ze was boos op haar moeder, die haar had geslagen en het huis uit had gezet toen ze 16 was. Haar vader weigerde met haar te praten. Ze wist niet waar haar broers en zussen waren. Ze zei dat ze niemand kon vertrouwen. De maatschappelijk werker trof Sheryl voortaan elke ochtend voordat ze het daklozencentrum verliet en bracht haar geleidelijk in contact met andere teamleden. Een teamlid probeerde Sheryl dagelijks op te zoeken in het daklozencentrum, de gaarkeuken of het lokale café. Een ander teamlid begeleidde Sheryl naar de sociale dienst en hielp haar een arbeidsongeschiktheidsuitkering aan te vragen. Sheryl bleef erop hameren dat een appartement haar enige doel was. Na twee maanden besloot het team haar te helpen een appartement te vinden, op voorwaarde dat ze met de teampsychiater zou gaan praten.

53

IDDT Werkboek

De psychiater stelde bij Sheryl de diagnose schizofrenie, alcoholafhankelijkheid en cocaïneafhankelijkheid; hij schreef een antipsychoticum voor. Teamleden brachten Sheryl medicijnen en ze was bereid deze in te nemen, wetende dat het team haar zou helpen om aan geld en een appartement te komen. Toen ze eenmaal een uitkering kreeg, hielp het team haar een appartement te vinden en boodschappen te doen. Binnen enkele dagen werd echter duidelijk dat Sheryl zich prostitueerde en drugs verkocht in het appartement, en haar huisbaas zette haar al gauw op straat. Toen Sheryl weer in het daklozencentrum belandde, bood het team opnieuw aan haar te helpen. Sheryl gaf toe dat ze haar medicijnen niet had ingenomen en ze weigerde het aanbod van een kredietbank en een groepswoning. Ze wilde haar geld zelf beheren en een ander appartement vinden. Gedurende enkele weken ging Sheryls gedrag achteruit: ze werd steeds meer paranoïde, kwam minder regelmatig in het daklozencentrum en vertoonde vaker sporen van lichamelijk geweld. Rond die tijd werd ze gearresteerd omdat ze had ingebroken in het huis van haar moeder, geld had gestolen en haar moeder te lijf was gegaan. Vanwege haar psychotische uiterlijk en gedrag werd ze doorverwezen naar een lokaal psychiatrisch ziekenhuis. Het team bezocht haar regelmatig en werkte samen met het ziekenhuispersoneel. Naarmate Sheryl haar medicijnen nam, rust kreeg en een paar weken van de cocaïne afbleef, werd ze helderder en voorkomender dan het team haar ooit had meegemaakt. Ze zei spijt te hebben van haar verslaving, prostitutie en anderen leed aandoen. Ze nam deel aan een groepstherapie voor vrouwen met een dubbele diagnose en een andere groep voor vrouwen met een verleden van seksueel misbruik; ze begon haar angsten te delen met anderen. In afwachting van haar ontslag uit het ziekenhuis liet ze het team haar geld beheren en ging ze in een ´bewaakt´ appartement te wonen. Ze was zeer geïnteresseerd om met de groepen door te gaan. Na het betrokkenheidsproces te hebben doorlopen met een aantal dubbele diagnose cliënten als Sheryl wist het team dat de crises en recidieven waarschijnlijk zouden aanhouden. Maar ze wisten ook dat ze bezig waren een band met haar op te bouwen, dat ze sommigen van hen aardig vond en vertrouwde, en dat de vertrouwensband uiteindelijk haar beste kans zou zijn om haar te betrekken bij behandeling, haar aandoeningen te beheersen en een ander leven na te streven.

H O E

W E R K T

B E T R O K K E N H E I D ?

Betrokkenheid betekent het ontwikkelen van regelmatig contact en een helpende relatie die herstel kan bevorderen. Niet alle cliënten zijn even gedemoraliseerd en achterdochtig als Sheryl, maar mensen met twee onbehandelde stoornissen hebben vaak moeite een behandelrelatie aan te gaan. Dit vergt vaak tijd, geduld, een accepterende houding, een consequente benadering en beschikbaar zijn als dit nodig is. De maatschappelijk werker of hulpverlener probeert een band op te bouwen met de cliënt die gebaseerd is op acceptatie, begrip en hulpvaardigheid. Outreach is vaak noodzakelijk, met name wanneer cliënten niet meer de moed en de motivatie kunnen opbrengen om herstel na te streven. De maatschappelijk werker treedt op als een begripvolle vriend die de cliënt accepteert zoals ze is en ‘reflectief luistert’. Dit betekent dat de hulpverlener zorgvuldig luistert naar hoe de cliënt zijn situatie ziet en bij de cliënt nagaat of hij het goed begrepen heeft, zonder te willen interpreteren, adviseren of corrigeren. Reflectief luisteren is niet de visie van de cliënt klakkeloos accepteren, maar juist begrip opbrengen voor het gezichtspunt, de wijze waarop de cliënt taal gebruikt en de pogingen van de cliënt om met zijn situatie om te gaan.

54

IDDT Werkboek

Deze techniek is niet bedreigend en vormt een eerste aanzet tot het ontwikkelen van een vertrouwensband (zie het volgende hoofdstuk over motivatiegesprekken voor meer informatie over deze benadering). Bij het opbouwen van een relatie vraagt de hulpverlener de cliënt naar zijn doelen. Samen met cliënten plant hij vervolgens kleine realistische stappen richting de doelen en helpt hen gezonde doelen na te streven. Zo hebben cliënten vaak hulp nodig om een uitkering, kleding, huisvesting, werk of een betere relatie met hun familie te krijgen. De cliënt weet misschien niet hoe hij deze doelen effectief moet nastreven, maar de hulpverlener kan helpen om de doelen op te delen in realistische stappen. De hulpverlener helpt de cliënt niet met zelfdestructieve doelen, zoals het verkrijgen van een appartement wanneer de cliënt aangeeft van daaruit drugs te gaan verkopen. In een dergelijke situatie proberen beide partijen een ander doel te vinden waarover ze het eens kunnen worden. Ook confronteert de hulpverlener de cliënt niet met diens alcoholof drugsgebruik terwijl hij een relatie aan het opbouwen is. Hulpverleners vergeten dit nog wel eens. De samenwerking met een dubbele diagnose cliënt kan snel ontsporen door de aandoeningen, crises of pogingen van de cliënt om met een slechte situatie om te gaan. De hulpverlener moet positief en optimistisch blijven, confrontaties vermijden, en de nadruk leggen op hoop, zelfwerkzaamheid en de sterke punten van de cliënt. Naarmate ze een band opbouwen door samen te werken, ontdekt de cliënt dat alcoholof drugsgebruik en psychiatrische symptomen zijn of haar doelen in de weg staan. Op dit punt stelt de hulpverlener behandelingsmogelijkheden voor, maakt een afspraak met een verslavingsdeskundige of psychiater en, als de cliënt dit wil, vergezelt hij de cliënt naar de afspraak. De hulpverlener staat de cliënt terzijde en faciliteert, maar hij dringt behandeling en therapeutische adviezen niet op. Na een paar maanden zullen de meeste cliënten zich dankzij de relatie en de steun vrijwillig laten behandelen.

D E

R O L

C R I S I S

V AN E N

S T AB I L I S A T I E

Ondanks heldhaftige pogingen om hen te helpen zullen sommige cliënten, zoals Sheryl, hevige schommelingen blijven ervaren of in een neerwaartse spiraal terechtkomen. Hun leven wordt dusdanig gedomineerd door ziekte, trauma, verslaving en instabiliteit dat ze niet de noodzaak inzien om hun aandoeningen de baas te worden en niet eens hopen op een beter leven, zelfs niet met een begeleider aan hun zijde. Uit Sheryls gedrag blijkt dat ze zwaar verslaafd is aan crack, waardoor haar schizofrenie ernstig is verergerd, haar netwerk is weggevallen, en anderen het moeilijk vinden met haar te blijven omgaan. Ze had rust, veiligheid en bescherming nodig om haar situatie weer rationeel te kunnen zien en om de juiste beslissingen voor zichzelf te nemen. Ziekenhuisopname en begeleid wonen zijn vaak cruciale stappen, maar de vraag is of de cliënt ermee instemt. Evenals bij Sheryl kan een crisis vaak een ommekeer teweegbrengen. De cliënt beseft zich plots, vaak tijdens gedwongen nuchterheid, dat hij of zij het pad van zelfdestructie moet verlaten en een andere weg moet inslaan. Een vertrouwenspersoon die een duwtje in de rug kan geven is daarbij uitermate belangrijk.

55

IDDT Werkboek

B E T R O K K E N H E I D S T E C H N I E K E N Z I J N E F F E C T I E F

De benadering van betrokkenheid die we hier hebben beschreven, wordt veel gebruikt en is behoorlijk effectief. In de literatuur over alcoholen drugsgebruik wordt het motiverende hulpverlening genoemd, en in de literatuur over geestelijke gezondheidszorg staat het bekend als casemanagement gericht op sterke punten. De aanpak is breed toegepast bij dakloze cliënten en andere zwaar gedemoraliseerde mensen die moeilijk te betrekken zijn bij behandeling. Met zulke mensen is het wel vaak een zaak van lange adem. Met cliënten die minder gehavend zijn, die terug kunnen vallen op een netwerk en een veilige plek hebben om te wonen, verloopt het proces vaak veel sneller. Zodra cliënten betrokken zijn bij de relatie en beginnen in te zien dat behandeling zinvol kan zijn om hun doelen te verwezenlijken, kunnen meerdere interventies voor alcoholof drugsgebruik en psychiatrische problemen worden gehanteerd, maar betrokkenheid gaat bijna altijd vooraf aan behandeling.


Wij raden ten zeerste het volgende boek aan, dat het betrokkenheidsproces

beschrijft en bijzonder nuttig is voor iedereen die probeert dubbele diagnose cliënten te betrekken bij een behandelrelatie. Rapp, Charles. The Strengths

Model. New York: Oxford Press 1998.

56

IDDT Werkboek

Hoofdstuk

10 MOTIVERENDE HULPVERLENING

I N L E I D I N G

C AS U S

Motivatie is de bereidheid om te veranderen. Cliënten in de betrokkenheids- en overtuigingsfasen zijn nog niet klaar of gemotiveerd om hun alcoholof drugsgebruik te veranderen, hoewel hulpverleners van mening zijn dat verandering hen goed zou doen. In de vroege behandelingsfasen kan de hulpverlener de cliënt motiveren om zijn alcoholen drugsgebruik te verminderen door de in dit hoofdstuk beschreven vaardigheden toe te passen, in de vorm van motiverende hulpverlening of motivatiegesprekken. Dit hoofdstuk schetst de casus van een man met posttraumatische stressstoornis en alcoholafhankelijkheid. De casus illustreert vijf basisprincipes van motivatiegesprekken en hoe u deze kunt gebruiken om uw cliënten ertoe te bewegen hun alcoholof drugsgebruik te verminderen.

Kevin is een 57-jarige Amerikaan van Ierse afkomst, werkloos, gescheiden vader van vijf volwassen kinderen. Bij hem werd de diagnose posttraumatische stressstoornis, psychotische stoornis en alcoholafhankelijkheid gesteld. Hij woont in het daklozencentrum en krijgt maatschappelijke bijstand van het Assertive Community Treatment (ACT-) team. Kevin werkte tot vijf jaar geleden als kraanmachinist. Sinds zijn ontslag uit de Marine 20 jaar geleden heeft hij symptomen van oncontroleerbare gedachten, flashbacks, angst, en gaat hij mensen uit de weg. Hij gebruikt sinds zijn puberteit alcohol en marihuana. Doordat zijn alcoholen marihuanagebruik mettertijd is toegenomen, is hij meer en meer paranoïde geworden. Kevin is een aantal keren gearresteerd wegens dreigementen en geweldplegingen. Vijf jaar geleden raakte hij betrokken bij een auto-ongeluk en liep daarbij hersenletsel op. Hij werd aangeklaagd wegens rijden onder invloed, verloor zijn rijbewijs en zijn baan als kraanmachinist. Sindsdien heeft hij geen vaste huisvesting, werkt hij niet meer en heeft hij naast zijn andere symptomen last van een slecht geheugen en concentratie. Hij weigerde behandeling in het lokale Veterans Administration Hospital en in de plaatselijke GGZ-instelling, maar was bereid om te praten met teamleden in het daklozencentrum. Kevins gedrag in het daklozencentrum is paranoïde en agressief. Zijn casemanager ging met Kevin naar zijn laatste hoorzitting en kreeg van de rechter te horen: “Deze man heeft psychiatrische behandeling nodig. Zorg ervoor dat hij behandeld wordt en geen bedreiging vormt voor de samenleving.” De rechter vaardigde een rechterlijk bevel uit dat Kevin verplichtte zich te laten behandelen in de GGZ-instelling.

57

IDDT Werkboek

Kevins casemanager ging elke dag met Kevin praten in het daklozencentrum. Ze gingen meestal een stukje wandelen en dronken ergens koffie. In de daaropvolgende maand voerden ze vele gesprekken. De casemanager vroeg Kevin eerst wat hij vond van het rechterlijk bevel. Kevin vond dat “hij de pik op me heeft” en weigerde naar het GGZinstelling te gaan. De casemanager stelde voor hem te treffen in het daklozencentrum of een café, en Kevin stemde hiermee in. Gevraagd naar de goede dingen in zijn leven noemde Kevin een droge, warme plaats om te slapen, zijn vijf kinderen, zijn drinkmaatjes, en een goede arbeidsongeschiktheidsuitkering. De casemanager vroeg Kevin vervolgens wat “niet zo goed” was in zijn leven. Kevin noemde het rechterlijk bevel dat hem verplichtte zich onder behandeling te stellen, leven met de ”gekken” in het daklozencentrum, en geen geld meer hebben aan het eind van de maand. De casemanager vroeg Kevin meer te vertellen over wat hem tegenstond aan het leven met de “gekken” en blut raken. Hij vernam dat Kevin zijn eigen plek wilde, maar dat hij er weinig vertrouwen in had woonruimte aan te kunnen houden. Met hulp van zijn casemanager stelde Kevin een overzicht op van de voors en tegens van het hebben van een eigen appartement.

Voors

Tegens

Privacy

Moeite om zijn geld te beheren

Er wordt niks gestolen

Isolement en eenzaamheid

Zelf bepalen wanneer je slaapt, eet etc.

Drinkt meer

Iets wat van hem is

Vrienden willen bij hem intrekken Geen geld voor meubels Komt niet in aanmerking voor huursubsidie

Nadat hij de lijst doorgenomen had begon Kevin uit te weiden over zijn alcoholgebruik en hoeveel hij verloren had door zijn alcoholgebruik. Toen hij nog medicijnen nam, kon hij zich beter concentreren en was hij optimistischer gestemd. Kevins casemanager zei dat Kevin een interessant beeld schetste en vroeg of Kevin feedback wilde over zijn indrukken, waarbij hij opmerkte dat de feedback geheel vrijblijvend was. Kevin was bereid naar de feedback te luisteren. De casemanager opperde dat er een verband zou kunnen zijn tussen Kevins alcoholen drugsgebruik, het nemen van medicijnen en zijn vermogen om zelfstandig te wonen. Ook vroeg de casemanager zich af of Kevins wens om baas over zijn eigen leven te zijn hem op veel terreinen juist de controle heeft doen verliezen over zijn leven. Hij vroeg Kevin vervolgens om een reactie op de feedback. Kevin erkende dat hij zijn leven in de hand wilde hebben en dat hij tot voor kort het idee had dat hij hierin slaagde. Kevins casemanager vroeg hem wat hij nu wilde doen. Kevin besloot te gaan werken aan een plan waarmee hij nog maar om de andere dag zou drinken, eenmalig zou deelnemen aan een groep voor het beter beheren van geld, en zou nadenken over het openen van een bankrekening om te sparen voor een appartement. 58

IDDT Werkboek

Na vier maanden nam Kevin medicijnen. Nog eens twee maanden later besloot hij zich in te schrijven voor een huisvestingsproject waar hij zijn alcoholgebruik wist te staken, onderwijs volgde en betrokken raakte bij de Anonieme Alcoholisten. Hij bleef daar twee jaar en betrok vervolgens zijn eigen appartement. Hij had weer contact met een van zijn kinderen, en was er trots op om te gaan met haar familie.

W AT

Z I J N

M O T I V AT I E G E S P R E K K E N ?

Het voeren van motivatiegesprekken is een vorm van begeleiding die tot doel heeft cliënten te motiveren om hun alcoholof drugsgebruik te verminderen of te staken teneinde hun persoonlijke doelen te verwezenlijken. Deze technieken kunnen ook worden gebruikt om cliënten te motiveren zich psychiatrisch te laten behandelen, of om andere veranderingen aan te brengen in hun leven. Deze cliëntgeoriënteerde vorm van hulpverlening richt zich op cliënten die nog niet klaar zijn om te veranderen. In het verleden werd van deze cliënten gezegd dat ze “dwars” waren of dat ze hun alcoholof drugsgebruik of behoefte aan psychiatrische zorg “niet onder ogen wilden zien”. Motivatiegesprekken gaan er daarentegen van uit dat hulpverleners cliënten kunnen motiveren om hun gedrag te veranderen door ze te helpen hun eigen doelen helder te krijgen. Dankzij de gefaseerde dubbele diagnose behandeling, met gebruikmaking van de in dit hoofdstuk beschreven technieken, kunnen de meeste cliënten hun alcoholof drugsgebruik terugbrengen. Zelfs cliënten zoals Kevin, van wie vaak wordt gezegd dat ze moeilijk te behandelen zijn vanwege ernstige symptomen, bedreigend gedrag, of problemen om informatie tot zich te nemen, reageren doorgaans positief op deze aanpak.

F AS E

V AN


P R I N C I P E S V AN

Technieken voor motivatiegesprekken zijn belangrijk wanneer u werkt met cliënten in de behandelingsfasen betrokkenheid en overtuiging. Zo bevindt Kevin zich in eerste instantie in de betrokkenheidsfase voor alcoholof drugsgebruik en psychiatrische behandeling. Zijn hulpverlener richt zich dan ook op het kweken van vertrouwen en motivatie. Hij verkent Kevins gemengde gevoelens over zijn alcoholen drugsgebruik en over behandeling voor zijn psychiatrische stoornis, zonder te oordelen, te adviseren, of op enigerlei wijze dwang uit te oefenen. Hij helpt Kevin doelen te formuleren en te beseffen dat het gebruik van verdovende middelen zijn doelen in de weg staat.

Het voeren van motivatiegesprekken berust op vijf principes, die worden genoemd in Tabel 1. Hulpverleners moeten deze principes voor ogen houden tijdens gesprekken met cliënten in de overtuigingsfase.

M O T I V AT I E G E S P R E K K E N

Tabel 1. Principes van motivatiegesprekken 1. 2. 3. 4. 5.

Toon begrip Wijs op discrepantie Vermijd discussies Meegaan met weerstand Bevorder zelfwerkzaamheid

59

IDDT Werkboek

B E G R I P

T O N E N

Om begrip te tonen, gaat de hulpverlener eerst actief luisteren naar de cliënt zonder te oordelen, kritiek te leveren of advies te geven. Doel is om de situatie en het perspectief van de cliënt volledig te begrijpen. Dit vereist een actieve luisterhouding, waarbij de hulpverlener via lichaamstaal aan de cliënt laat zien dat hij geïnteresseerd is. Hij neemt plaats tegenover de cliënt en heeft regelmatig oogcontact. Hij gaat bij de cliënt na of hij diens woorden goed heeft begrepen. Hij vraagt om meer informatie en meer details om de wereldvisie van de cliënt te verhelderen. Wat hij niet moet doen is advies geven, de visie van de cliënt nuanceren, interpreteren of proberen de cliënt ergens van te overtuigen. Reflectief luisteren dient om het wereldbeeld van de cliënt te begrijpen en vertrouwen te kweken door goed te luisteren en begrip te tonen. In vroege behandelfasen is de cliënt vaak niet geïnteresseerd in behandeling. Hameren op verandering schrikt de cliënt alleen maar af en werkt dan ook averechts. Dus in eerste instantie gaat het erom vertrouwen te kweken en de cliënt te steunen in plaats van met suggesties te komen voor verandering. In Kevins casus probeert de casemanager wijselijk een band te ontwikkelen, zorgvuldig te luisteren en Kevin ervan te verzekeren dat verandering van hém uitgaat.

W I J Z E N

O P

D I S C R E P A N T I E

Een van de doelen van motivatiegesprekken is om duidelijk te maken dat wat de cliënt wil of zegt niet overeenstemt met wat hij doet. Dit gebeurt in twee stappen. Het is cruciaal om de doelen van de cliënt te bepalen, niet die van de familie, de hulpverlener of iemand anders. De hulpverlener stuurt de cliënt echter wel in de richting van haalbare en gezonde doelen. Samen kijken ze zorgvuldig welke stappen nodig zijn om de doelen te bereiken. Wanneer het onderwerp alcoholof drugsgebruik aan de orde komt, helpt de hulpverlener de cliënt om de voors en tegens van verder gebruik op een rijtje te zetten, met name hoe alcoholof drugsgebruik van invloed is op de stappen die ze wil zetten om haar doelen te bereiken. Deze benadering gaat ervan uit dat bijna iedereen die verslaafd is aan verdovende middelen tegenstrijdige gevoelens heeft over zijn gebruik. Wanneer de cliënt uitvoerig stil staat bij de voors en tegens van alcoholof drugsgebruik, zal zij vaak zelf inzien dat verandering noodzakelijk is. De hulpverlener benadrukt vervolgens de discrepantie tussen het doel en het alcoholof drugsgebruik door de cliënt eraan te herinneren dat het gebruik van verdovende middelen haar doelen in de weg staat. In dit proces geeft de cliënt misschien aan zich zorgen te maken over haar alcoholgebruik of te willen stoppen. Zodra dit gebeurt, haakt de hulpverlener hierop in. In het geval van Kevin hielp de casemanager hem met een zogenaamde oefening in afwegen. Deze oefening is vaak zinvol voor cliënten met een psychiatrische stoornis. U kunt eenvoudige, overzichtelijke aantekenvellen gebruiken om de discussie in goede banen te leiden. De aantekenvellen dienen ook als visueel geheugensteuntje om iedereen bij de les te houden. Bij deze oefening identificeerde Kevin de “goede dingen” en de “minder goede dingen” in het leven. De hulpverlener vernam dat Kevin liever een eigen woonruimte wilde dan in de daklozenopvang te wonen, en dat hij erg graag weer contact wilde met zijn kinderen. Hij noemt in de afweging een aantal stappen dat nodig is om woonruimte te vinden. Het kan zinvol zijn als de hulpverlener in Kevins eigen bewoordingen wijst op de discrepantie tussen Kevins huidige gedrag en zijn doelen. De hulpverlener moet benadrukken op welke wijzen Kevins alcoholen marihuanagebruik hem ervan weerhoudt het leven te leiden dat hij voor ogen heeft. Behalve praten over huisvesting kan de hulpverlener Kevin vragen of zijn gebruik van verdovende middelen de relatie met zijn kinderen nadelig heeft beïnvloed. Het herstellen van familiebanden kan een belangrijke motivatie zijn om alcoholof drugsgebruik te beperken. Pas echter op dat u niet direct te veel aandachtspunten voor gedragsverandering aanreikt, waardoor de cliënt zich overdonderd voelt.

60

IDDT Werkboek

Hulpverleners die werken met dubbele diagnose cliënten weten soms niet waar ze moeten beginnen, zoveel problemen als er zijn. Sommige hulpverleners richten zich op zaken die de cliënt het liefst wil veranderen; anderen beginnen met gedragingen die de grootste bedreiging vormen voor het welzijn van de cliënt. In beide gevallen geldt dat de cliënt ambivalent is. Uitspraken over afwegingen moeten deze ambivalentie benadrukken, bijvoorbeeld: “Ik hoor u zeggen dat u echt geniet van drinken, maar ook dat het u handenvol geld kost en dat het u verhindert uw kinderen te zien.”

D I S C U S S I E S V E R M I J D E N

Veel mensen willen de diagnose psychiatrische stoornis of verslaving niet als etiket opgeplakt krijgen. In tegenstelling tot andere benaderingen voor het behandelen van alcoholof drugsgebruik worden mensen tijdens motivatiegesprekken nergens mee geconfronteerd, ook niet met diagnoses. Het is zaak om discussies in het algemeen te voorkomen, aangezien discussies mensen eerder in hun opvattingen sterken dan dat ze helpen deze in twijfel te trekken. Hoewel het stellen van een diagnose noodzakelijk is om een psychiatrische stoornis gericht te behandelen, is de cliënt er niet altijd bij gebaat. In de regel kijkt de hulpverlener naar wat volgens de cliënt de gevolgen van zijn gedrag zijn en niet wat volgens de hulpverlener de oorzaken ervan zijn. Telkens wanneer de hulpverlener bij motivatiegesprekken voelt dat er ergens verschil van mening over bestaat, is het tijd van strategie te veranderen en niet in een discussie terecht te komen. Het accent moet liggen op discrepantie, of ambivalentie in de gedachtegang van de cliënt, niet op discrepantie tussen de cliënt en de hulpverlener. Dit principe ligt ten grondslag aan het succes van motivatietechnieken. De meeste mensen willen niet veranderen als ze het gevoel hebben zich te moeten verdedigen en dat de hulpverlener niet achter hen staat. De hulpverlener die met Kevin werkt heeft terecht aandacht besteed aan Kevins omstandigheden (dakloosheid) en gedrag (drinken) en plakt Kevin niet het etiket alcoholverslaafde of geesteszieke op. Kevins casemanager ging niet met hem in discussie over de uitspraak van de rechter, maar toonde begrip voor zijn zorgen en kwam Kevin tot op zekere hoogte tegemoet.

M E E G A A N

M E T

W E E R S T AN D

Als een cliënt niet een bepaalde kant op wil (weerstand) is het belangrijk om hem zijn zegje te laten doen, of “mee te gaan”, in plaats van er tegenin te gaan. De hulpverlener moet de cliënt aanmoedigen alle mogelijke antwoorden op zijn eigen vragen en zorgen de revue te laten passeren. Dan gaat de cliënt zelf de antwoorden geven, voelt hij zich niet geremd om zijn zorgen ter sprake te brengen, en durft hij zijn ware gevoelens te uiten. Zo was een lijst met voors en tegens van een eigen appartement voor Kevin een nuttig hulpmiddel om na te denken over hoe zijn alcoholgebruik huisvesting beïnvloedde. Hulpverleners moeten daarnaast niet te krampachtig omgaan met ongewoon gedrag van de cliënt, zoals rusteloosheid, verstrooidheid en ongepast taalgebruik. De hulpverlener moet dit gedrag objectief benaderen en niet interpreteren als een teken dat de cliënt niet gemotiveerd is of te ziek om deel te nemen. Omdat Kevin weigert naar het centrum voor geestelijke gezondheidszorg te gaan, is de casemanager met hem gaan praten in het daklozencentrum. Dit is een goed voorbeeld van “meegaan met weerstand”. De kans is groot dat naarmate Kevin meer vertrouwen krijgt in zijn hulpverlener, ze samen kunnen kijken naar wat Kevin ervan weerhoudt naar het centrum te gaan.

61

IDDT Werkboek

Het principe van meegaan met weerstand is eenvoudig als we terugkijken naar het behandelplan. Er zijn altijd meerdere verbeterpunten, en in plaats van in een welles/nietes-strijd verzeild te raken, is het altijd beter een aspect te vinden waaraan de cliënt bereid is te werken. Als de cliënt bijvoorbeeld dwars gaat liggen zodra medicijnen of alcoholgebruik ter sprake komen, kan de hulpverlener snel overstappen op geldzaken, huisvesting, familie, werk of andere punten van zorg die de cliënt eerder heeft aangekaart.

B E V O R D E R E N V AN Z E L F W E R K Z A AM H E I D

Zelfwerkzaamheid is het geloof dat men verandering tot een goed einde kan brengen. Het laatste principe van motivatiegesprekken is de zelfwerkzaamheid van de cliënt bevorderen. Dit is met name van belang voor mensen die ontmoedigd, depressief of hopeloos zijn. Mensen bij wie een dubbele diagnose is gesteld zijn vaak niet bereid te veranderen omdat ze hun doelen nooit hebben weten te bereiken. De hulpverlener geeft er door middel van interesse, houding, opmerkingen en gedragingen blijk van vertrouwen te hebben in het vermogen van de cliënt om te veranderen. Zelfwerkzaamheid kan worden vergroot door succes te boeken op kleine, realistische doelen en wordt ondermijnd wanneer de cliënt zich onrealistische doelen oplegt. Voor dubbele diagnose cliënten is het verminderen van gevaarlijk gedrag of gebruik van verdovende middelen wellicht een realistischer doel dan geheelonthouding. Onthoud dat succes aanmoedigt tot meer zelfwerkzaamheid, hetgeen nog betere resultaten oplevert. Eén van de manieren om zelfwerkzaamheid te vergroten is door voorbeelden te noemen van positieve veranderingen die de cliënt in het verleden tot stand heeft gebracht. In het geval van Kevin lijkt zijn vroegere baan als kraanmachinist echt iets om trots op te zijn. De hulpverlener kan aandacht besteden aan deze ‘vergane glorie’ en ingaan op een periode in Kevins leven waarin de dingen goed gingen, om optimisme en zelfwerkzaamheid aan te wakkeren en belangrijke doelen in herinnering te roepen.

DAKLOOSHEID EN DUBBELE DIAGNOSE BEHANDELING

H E R S T E L T E R U G H E T

–

N AA R

L E V E N

Veel cliënten met een dubbele diagnose worden dakloos gedurende hun leven omdat levensproblemen en psychiatrische stoornissen steevast worden verergerd door een alcoholof drugsverslaving. Wanneer mensen met een psychiatrische stoornis verdovende middelen gebruiken, houden ze er vaak een leefwijze op na die problemen veroorzaakt met relaties, geld, huisvesting en zelfzorg. Vaak verliezen ze hun woonruimte als gevolg van deze problemen. Vele dubbele diagnose cliënten belanden dan ook in daklozencentra. Het behandelen van cliënten in deze settings via onder meer motivatiegesprekken is cruciaal om hen te helpen stabiele huisvesting en nuchterheid te bereiken.

Mensen met een psychiatrische stoornis, alcoholof drugsverslaving of dubbele diagnose zijn doorgaans gemotiveerd om te herstellen, hetgeen gelijkstaat aan het verwezenlijken van levensdoelen waaruit ze bevrediging en voldoening kunnen halen. Ze zijn vaak ontmoedigd geraakt, hebben de hoop opgegeven en hun doelen laten varen. De crux van motivatiegesprekken is om de cliënt te helpen deze doelen te bepalen, op te splitsen in realistische stappen en iemand te laten inzien dat hij zijn doelen alleen kan bereiken wanneer hij zijn stoornissen onder controle heeft.

62

IDDT Werkboek

Mensen met een dubbele diagnose hebben dezelfde doelen als iedereen. Ze willen zinvolle bezigheden, vriendschappen en familieleden in hun leven. Zo hebben de meeste dubbele diagnose cliënten zelf kinderen. Velen hebben problemen gekend in hun rol als ouders, en mogelijk is hen de voogdij over hun kinderen ontnomen, maar ze willen nog altijd dolgraag goede ouders zijn en contact hebben met hun kinderen. Ook willen de meesten aan het werk, zelfs diegenen die al jarenlang dakloos en werkloos zijn. Dit logische streven naar een normaal ouderschap kan iemand sterk motiveren om zich te laten behandelen om nuchter te worden en psychiatrische symptomen te beheersen. Kevin is hier een goed voorbeeld van. Het behandelteam kan iemand weer uitzicht geven op een beter leven door praktische en intensieve hulp te bieden, door de cliënt te wijzen op de kosten van zijn alcoholof drugsgebruik, en door kleine stappen te zetten op weg naar grote doelen. Deze steun kan cliënten helpen om enig succes te boeken en daardoor optimisme, vertrouwen en betekenis aan hun leven te geven. Dat is precies waar het bij herstel om gaat.


Er zijn legio goede boeken, therapeutische handleidingen en artikelen over motiverende hulpverlening. Wij zijn zeer te spreken over Principles of

Motivational Interviewing door William Miller en Stephen Rollnick (New York,

Guilford Press, 1991). Het is een uitstekende inleiding op de principes en technieken en bevat talloze praktijkvoorbeelden.

63

IDDT Werkboek

Hoofdstuk

11 VOORLICHTING OVER DRUGSGEBRUIK VOOR MENSEN MET EEN ERNSTIGE PSYCHIATRISCHE STOORNIS I N L E I D I N G

C AS U S

Door middel van voorlichting over drugsgebruik kunnen cliënten die bereid zijn te stoppen met het gebruik van verdovende middelen de benodigde vaardigheden ontwikkelen om een bevredigend leven zonder verdovende middelen te leiden, en hiervoor ook de benodigde ondersteuning vinden. Dit hoofdstuk beschrijft een jonge vrouw die verslaafd is aan meerdere middelen en een acute angststoornis heeft. Hulpverlening tijdens de actieve fase van behandeling helpt cliënt om gedachten, emoties, gedragingen en situaties te herkennen die leiden tot alcoholof drugsgebruik, en om deze patronen te doorbreken om verdovende middelen af te kunnen zweren.

Susan is een aantrekkelijke 18-jarige alleenstaande studente. Nadat ze een week eerder wegens een episode van intoxicatie op de lokale eerste hulp was beland bracht haar moeder haar naar de GGZ-instelling voor behandeling. De hulpverlener sprak eerst alleen met Susan en vervolgens in het bijzijn van haar moeder. Tijdens het intakegesprek kwam Susan slonzig, weifelachtig en verstrooid over. Ze maakte weinig oogcontact. Ze beschreef hoe ze steeds meer alcohol en drugs was gaan gebruiken, en al enkele maanden depressief en angstig was met de volgende symptomen: slapeloosheid, snelle stemmingswisselingen, moeite om zich in de klas en bij het maken van huiswerk te concentreren, en meestal een gespannen en zorgelijk gevoel. Ze beschreef haar verleden van alcoholen drugsgebruik als volgt: ze dronk voor het eerst alcohol toen ze 14 was en gedurende de afgelopen zes maanden dronk ze in het weekend maar liefst zes glazen op een avond (met vrienden en op feestjes); ze gebruikte voor het eerst ecstasy toen ze 17 was en gebruikt het nu een- of tweemaal per week: ze begon zes maanden geleden met cocaïne en gebruikt het nu ieder weekend op feestjes; en ze probeerde vorige week heroïne op een feestje waarna ze op de eerste hulp belandde. Ze vertelde dat ze op feestjes meer cocktails of wijn drinkt dan ze van plan is, maar dat al haar vrienden op die manier dronken worden. Susan noemde verschillende problemen. Ze had de grootst mogelijke moeite om mee te komen op de middelbare school. Onlangs stopte ze met haar werk voor de schoolkrant. Ook gaf ze aan dat ze vaak jongens “aan de haak slaat” en dat ze totaal geen voorbehoedsmiddelen gebruikt. Ze maakt zich zorgen dat ze misschien zwanger is.

64

IDDT Werkboek

De hulpverlener vroeg haar of ze ooit tegen haar wil in seksueel was betast. Na een langdurige pauze bekende Susan dat ze zes maanden eerder was verkracht na de hele nacht te hebben gefeest op een raveparty. Ze had niet de moed gehad het aan haar ouders of iemand anders te vertellen. Susan had tranen in haar ogen en trilde toen ze sprak over de verkrachting. De hulpverlener vroeg haar naar symptomen van posttraumatische stressstoornis (PTSS). Ze klaagde over indringende herinneringen, af en toe nachtmerries, en dat ze altijd “op het randje” balanceerde en extreem op haar hoede was. Ze was zenuwachtig en moest huilen als ze dacht aan wat er was gebeurd. De herinneringen kwelden haar voortdurend. Ze vermeed situaties die haar herinnerden aan wat er was gebeurd, waaronder de jongeman, en toen ze hem zag raakte ze in paniek. Soms wilde ze dat ze dood was, maar had geen plannen om zich te verwonden omdat ze haar familie die schande wilde besparen. De hulpverlener vroeg haar of deze gevoelens haar deden verlangen naar alcohol of drugs. Susan zei dat ze dacht aan drinken als ze indringende herinneringen had over haar verkrachting en als ze ´s nachts niet kon slapen, maar dat ze alleen dronk wanneer ze uitging met vrienden. Telkens wanneer ze een afspraak had of op een feestje was, kon ze niet wachten een drankje te nemen. Ze gebruikte altijd drugs op feestjes als ze het aangeboden kreeg, maar dacht niet dat ze behoefte had om in andere situaties te gebruiken. Ze kon zich niet herinneren ooit “nee” te hebben gezegd als ze drugs aangeboden kreeg en wist niet of ze het zou kunnen. Susans moeder sprak over een nadrukkelijk familieverleden van angst, depressie en gebruik van verdovende middelen door meerdere familieleden. Ze was hevig ontdaan en boos op Susan dat ze verdovende middelen gebruikte, maar wilde haar helpen om van haar problemen af te komen. De hulpverlener toonde begrip voor de symptomen en problemen die Susan ervoer. Ze suggereerde dat de problemen wellicht werden verergerd door het gebruik van verdovende middelen. Ze vroeg Susan welk effect alcoholen drugsgebruik had op haar huidige situatie. Susan wist het niet zeker, maar dacht dat ze misschien minder behoefte zou hebben aan alcohol of drugs als ze zich beter zou voelen. De hulpverlener stelde voor een experiment uit te voeren. Susan zou een week lang een dagboek bijhouden. Telkens wanneer ze verdovende middelen gebruikte zou ze opschrijven wat er gebeurde, waaraan ze dacht en wat ze voelde vóór tijdens en na het gebruik. De hulpverlener gaf haar een aantekenvel dat ze kon gebruiken voor deze oefening. Toen de evaluatie erop zat, zei Susan eraan te willen werken zich beter te voelen, zelfs wanneer dat betekende dat ze haar alcoholen drugsgebruik moest veranderen. Ze ging ermee akkoord wekelijks naar de behandeling te komen, maar ze wilde geen hulpverlener zien voor een psychiatrisch of lichamelijk onderzoek. Haar moeder was bereid Susan in de gaten te houden en haar te verbieden naar afspraken en feestjes te gaan totdat ze elkaar weer zouden zien en een actieplan zouden hebben opgesteld. Toen Susan en de hulpverlener elkaar de week daarna troffen, keken ze samen naar het dagboek en het aantekenvel en praatten nog wat verder. Susan had geen alcohol of drugs gebruikt omdat haar moeder “me amper de deur uit liet!”

65

IDDT Werkboek

Susan kon gedachten, gevoelens en situaties in het verleden benoemen die aanleiding vormden om drugs en alcohol te gebruiken; aan de hand hiervan konden ze een contextuele assessment maken van haar alcohol-, cocaïne- en ecstasygebruik. Aanleidingen om alcohol te gebruiken waren meestal herinneringen aan de verkrachting en de angst die ze voelde in de buurt van jongens en op afspraakjes en feestjes. Drugs gebruikte ze vooral op feestjes waar andere mensen gebruikten en haar verdovende middelen aanboden. Samen met haar hulpverlener zocht ze naar andere manieren om met deze situaties om te gaan, zonder verdovende middelen te gebruiken. Tijdens dit gesprek legde de hulpverlener Susan uit hoe alcohol en andere verdovende middelen haar lichaam en haar stemming beïnvloedden. Ook gaf ze informatie over posttraumatische stressstoornis, waardoor Susan veel van haar symptomen beter begreep. Verder hadden ze het over wat ze de komende week zouden gaan doen. Ze spraken af dat Susan in haar dagboek zou blijven schrijven en niet zou uitgaan. Tijdens het volgende gesprek stelden ze een actieplan op. Ook spraken ze met de moeder van Susan, en Susan vertelde meer over haar problemen met verdovende middelen en bracht haar moeder op de hoogte van het actieplan. Susan vroeg haar moeder op zaterdag iets leuks met haar te gaan doen. Haar moeder stemde hiermee in. Ook spraken ze af dat Susan voor tienen thuis moest zijn en een week lang ´huisarrest´ zou krijgen als ze zich hier niet aan hield.

66

IDDT Werkboek

ACTIEPLAN

Naam: Susan

Ingangsdatum: 1/1/01

Doel: geen straatdrugs gebruiken en maximaal twee glazen alcohol per week drinken Afkickplan: geen Triggers: druk van vrienden, angst in de buurt van jongens, angst en overweldigd voelen door herinneringen aan verkrachting, op een feestje of andere plek zijn waar verdovende middelen worden gebruikt Consequenties of beloningen: acceptatie door vrienden, minder angstig zijn Actieplan om nuchter te blijven: geen straatdrugs gebruiken en maximaal twee glazen alcohol per week drinken 1.

Susan gaat leren verdovende middelen te weigeren en sociale situaties (waaronder feestjes) te vermijden waar mogelijk verdovende middelen worden gebruikt

Oefenen in nee zeggen en andere activiteiten bedenken met hulpverlener: vóór 15 januari Nee zeggen en andere activiteiten bedenken als een goede vriend voorstelt om naar een feestje te gaan (film, wandelen, winkelen, ijsje kopen, etc.): vóór 1 februari

2. Susan maakt vrienden die niet gebruiken

Gespreksvaardigheden oefenen met hulpverlener: vóór 1 februari Gespreksvaardigheden in februari elke dag uitproberen met iemand op school Iemand uitnodigen die geen drugs gebruikt om iets te gaan doen: vóór 1 maart)

3. Susan leert beter om te gaan met angst en depressie

Deelnemen aan ontspanningstraining met hulpverlener: vóór 1 februari o Ontspanningsoefening of andere ontspannende activiteit zevenmaal per week in de praktijk brengen Andere manieren vinden om met angst om te gaan tijdens afspraakjes of in andere sociale situaties o Positieve ‘self-talk’ (interne dialoog) voor afspraakjes en in andere sociale situaties vóór 1 maart o Gespreks- en assertiviteitsvaardigheden leren en in de praktijk brengen: nee zeggen, instemmen en oneens zijn met iemand Eventueel afspraak met hulpverlener maken om medicijnen te bespreken: vóór 1 april

4. Susan vult haar tijd met gezonde en leuke activiteiten

Dagelijks naar school gaan en met een groepje huiswerk maken Wekelijks naar karatetraining (door Susan gekozen als nieuwe manier om zich te vermaken) Één leuke activiteit per dag doen (uit een lijst van 15 door Susan bedachte dingen) alleen, met moeder of met een vriend of vriendin. 5. Susan wil meer te weten komen over verkrachting, hoe ze kan voorkomen slachtoffer te worden en hoe ze om moet gaan met symptomen die verband houden met verkrachting

Hand-out van hulpverlener lezen Besluiten of ze gaat deelnemen aan groepstherapie voor verkrachtingsslachtoffers door voors en tegens op een rijtje te zetten: vóór 1 februari

67

IDDT Werkboek

Susan en haar hulpverlener kwamen een jaar lang iedere week bijeen. In de eerste vier maanden probeerden ze vooral Susan te helpen ontspanningstechnieken onder de knie te krijgen en toe te passen, evenals de sociale en assertiviteitsvaardigheden om weg te blijven van feestjes en nee te zeggen wanneer ze verdovende middelen aangeboden krijgt. De hulpverlener en Susans moeder moedigden haar tevens aan andere leuke dingen te gaan doen, wat Susans opvrolijkte. Na een paar maanden stemde ze ermee in een afspraak te maken met een psychiater voor een assessment van haar medicijngebruik en besloot ze een antidepressivum te proberen. Ook was ze bereid zich medisch te laten onderzoeken en zich te laten testen op besmettelijke ziekten. Ze stopte met drugs maar had daarna op drie verschillende avonden zwaar gedronken, volgens haar omdat ze naar een afspraakje was gegaan waar ze alcohol aangeboden had gekregen. In de derde maand van de behandeling werden de herinneringen aan de verkrachting en de bijbehorende angst minder storend, maar dat gold niet voor haar sociale angst. Susan, haar moeder en de hulpverlener keken op dit punt nog eens kritisch naar haar actieplan. In de daaropvolgende zes maanden werkte ze samen met haar hulpverlener aan het verminderen van haar sociale angst en het ontwikkelen van een positiever zelfbeeld door haar gespreks- en assertiviteitsvaardigheden te verbeteren. In dit verband vertelde ze meer over hoe ze was verkracht en hoezeer ze zich schaamde over deze gebeurtenis. Haar hulpverlener suggereerde een AA-groep voor jonge mensen en een groep voor verkrachtingsslachtoffers, opdat ze nieuwe vrienden zou maken en meer steun zou krijgen, maar Susan verklaarde stellig dat ze niets te maken wilde hebben met groepen. Ze maakte wel een nieuwe vriendin in de huiswerkgroep waar ze ´s middags heen ging en begon uit te gaan met een jongen van haar karateclub. Geen van beide gebruikte drugs. Ze bleef zes maanden lang vrij van alcohol en drugs en maakte geen afspraken meer met de hulpverlener toen ze ging studeren.

D I AG N O S E

E N

V O L L E D I G E A S S E S S M E N T

C O G N I T I E V E G E D R AG S AD V I E Z E N F AS E N

E N

V A N


Deze casus is vereenvoudigd om het niet te lang te maken, maar illustreert dat hulpverleners de psychiatrische diagnose en de ernst van de verslavingsproblematiek helder moeten krijgen, en tevens een contextuele assessment moeten uitvoeren van het alcoholof drugsgebruik om goede voorlichting te kunnen geven over drugsgebruik. Bij Susan waren de diagnoses PTSS en verslaving (geen afhankelijkheid) aan meerdere middelen gesteld. Ze werd zich ervan bewust dat verdovende middelen haar problemen in veel opzichten verergerden en was al snel bereid geen alcohol en drugs meer te gebruiken. Na het derde gesprek met haar hulpverlener zat ze volledig in de actieve behandelingsfase.

Voorlichting over drugsgebruik helpt cliënten om te herstellen van verslavingen. Wat de hulpverlener doet, hangt af van de fase van behandeling waarin de cliënt verkeert. Tijdens de betrokkenheidsfase richt de hulpverlener zich op het tot stand brengen van een vertrouwensband waarin gebruik van verdovende middelen en andere persoonlijke kwesties openlijk kunnen worden besproken. In de overtuigingsfase stelt de hulpverlener zich tot doel de cliënt te motiveren om zijn verslaving daadwerkelijk aan te pakken. Deze vaardigheden worden beschreven in de hoofdstukken over betrokkenheid en overtuiging. Het is bijzonder belangrijk de cliënt met raad en daad terzijde te staan wanneer deze actief probeert om alcoholof drugsgebruik te beperken of te staken in de actieve behandelingsfase of wanneer de cliënt probeert alcoholen drugsvrij te blijven in de terugvalpreventiefase.

68

IDDT Werkboek

H E T

AC T I E -

P L AN

Voorlichting over drugsgebruik is gebaseerd op een actieplan, een soort wegenkaart waarop aangegeven is hoe de cliënt de vereiste vaardigheden kan aanleren en ondersteuning kan vinden om alcoholof drugsgebruik te verminderen, onthouding te bereiken of zijn stoornis beter te leren beheersen. Het plan berust op een gedetailleerde analyse van de emoties, gedachten, gedragingen en omstandigheden vóór, tijdens en na het gebruik van verdovende middelen. Deze informatie wordt verzameld tijdens de betrokkenheids- en overtuigingsfasen van de behandeling, naarmate de hulpverlener zicht krijgt op de belevingswereld van de cliënt, meer te weten komt over diens alcoholof drugsgebruik, en de cliënt motiveert om levensdoelen na te streven. Het plan kan zich specifiek richten op biologische, psychologische, cognitieve, sociale en situationele aspecten en consequenties van alcoholof drugsgebruik. Een actieplan wordt altijd opgesteld in samenspraak met de cliënt. Dit vergroot de kans dat ze het volledig begrijpt en er vertrouwen in heeft. Ook maakt het duidelijk dat de cliënt deels de verantwoordelijkheid op zich neemt voor de uitvoering van het plan. Het actieplan omvat specifieke strategieën, tijdspaden en verantwoordelijkheid voor alle targets die voortkomen uit de analyse van het alcoholen drugsgebruik. Susan kreeg cognitieve gedragsadviezen om interne prikkels en externe situaties die uitnodigen tot alcoholof drugsgebruik te vermijden of ermee om te gaan. Voordat een plan kan worden opgesteld, moet de hulpverlener echter een beeld hebben van ontwenning, behoefte, triggers voor gebruik, verwachtingen van gebruik en waardoor het gebruik wordt versterkt.

P R I K K E L S

O M

AL C O H O L

O F

D R U G S

T E

G E B R U I K E N

Cliënten krijgen te maken met talloze situaties, emoties, gedachten die aanleiding vormen om alcohol of drugs te gebruiken (zie het hoofdstuk over assessment). Situaties kunnen externe prikkels zijn om verdovende middelen te gebruiken. Zo was het aanbod van verdovende middelen op feestjes voor Susan een externe prikkel om te gebruiken. Hulpverleners kunnen cliënten manieren aanreiken om externe prikkels te vermijden of ermee om te gaan. Dit wordt uitvoeriger besproken in het volgende hoofdstuk over terugvalpreventie, hoewel cliënten vaak al tijdens de actieve behandelingsfase wordt geleerd om met externe prikkels om te gaan. Veel cliënten hebben moeite om hun emoties de baas te blijven. Emoties kunnen interne prikkels zijn om verdovende middelen te gebruiken. Veel voorkomende emoties die voorafgaan aan alcoholof drugsgebruik zijn boosheid, angst, depressie en eenzaamheid, hoewel mensen met verslavingsproblemen aangeven dat vrijwel elke onplezierige emotie voor hen aanleiding kan zijn verdovende middelen te gebruiken. Cliënten helpen om onplezierige emoties de baas te blijven is een uiterst belangrijk aspect van voorlichting over drugsgebruik. Onplezierige emoties gaan vaak gepaard met negatieve of zelfdestructieve gedachten, die eveneens interne prikkels kunnen zijn om te gebruiken. Zo kan boos zijn op een partner leiden tot de volgende gedachten: “Ik haat hem; ik ben doodongelukkig in mijn huwelijk; het heeft allemaal geen zin. Ik kan net zo goed gaan drinken.” Bij Susan leidde angst in sociale situaties tot twee scenario´s in haar hoofd: “Ik ben niet populair genoeg; geen jongen zal ooit echt van me houden om wie ik ben; ik heb gewoon een drankje nodig om me niet meer zo beroerd te voelen.” Of “Ik ben zo bang, dat kan ik niet uitstaan; mensen zien hoe dom ik eruit zie; ik moet drinken om me te ontspannen en gezellig te zijn.”

69

IDDT Werkboek

Gedachten, emoties en gedragingen beïnvloeden elkaar rechtstreeks. Door een van deze drie te veranderen, veranderen de andere twee meestal ook. Gebeurtenissen buiten onszelf waar we geen controle over hebben kunnen een gedachte, emotie of gedraging uitlokken die iemand doet verlangen naar alcohol. Wanneer cliënten leren de gedachten, emoties en gedragingen te beheersen die de behoefte om te drinken uitlokken, en deze vervolgens aanpassen, kunnen ze het alcoholgebruik voorkomen. Figuur 1 beschrijft hoe iemand negatieve gedachten, emoties en gedragingen die een verlangen naar alcohol opwekken, kan vervangen door een positieve gedachte of copingstrategie.

Figuur 1: Positieve gedachten, emoties, of coping-strategie gebruiken om alcoholof drugsgebruik te vermijden Oud patroon: Gebeurtenis Æ negatieve gedachte/emotie/gedraging Æ behoefte om te gebruiken Æ gebruik van verdovend middel Nieuw patroon: Gebeurtenis Æ negatieve gedachte/emotie/gedraging Æ STOP Æ Positieve gedachte/emotie OF Gebeurtenis Æ negatieve gedachte/emotie/gedraging Æ STOP Æ Coping-strategie

C O G N I T I E V E INTERVENTIES

Wanneer we nagaan hoe cliënten ertoe komen verdovende middelen te gebruiken, blijkt dat bepaalde gedachten en emoties veelal voorafgaan aan de behoefte om te gebruiken, gevolgd door het daadwerkelijke gebruik. Een manier om cliënten te helpen hun alcoholof drugsgebruik af te zweren is door hen te leren de gedachte of het gevoel te herkennen, een stap terug te doen, en vervolgens de gedachte of emotie die eraan vooraf ging te veranderen. In staat zijn om negatieve gedachten en negatieve gevoelens te beheersen kan cliënten aanzienlijk helpen alcohol of drugs af te zweren. Tabel 1 vat de belangrijke vaardigheden op dit gebied samen, waaronder het herkennen van de eigen gedachten en emoties, het verdrijven van de negatieve gedachten en vervangen door positieve gedachten.

Tabel 1: Cognitieve vaardigheden Herken negatieve gedachten Orden negatieve gedachten Doorbreek negatieve gedachten Vervang negatieve gedachten door positieve gedachten

70

IDDT Werkboek

De hulpverlener liet Susan inzien hoe haar gedachten gekoppeld waren aan haar emoties en gedrag. Susan deed dit door een dagboek met gedachten, gevoelens en gedragingen bij te houden, en door uitvoerig met haar hulpverlener te praten over situaties. Allereerst keken ze hoe sociale situaties haar angst inboezemden. Susan maakte zich tijdens een afspraak of een groepssituatie zorgen over wat anderen van haar dachten. De hulpverlener liet haar kennismaken met verschillende soorten negatieve gedachten (zie Tabel 2). De hulpverlener hielp haar de gedachten die ze in deze situaties had te benoemen, zoals iets veronderstellen en vervolgens overdreven te generaliseren, zoals “hij vindt me niet leuk, hij denkt dat ik lelijk ben, dus iedereen zal wel een hekel aan me hebben”, wat leidde tot negatieve uitspraken over zichzelf, zoals “ik ben zielig”. Deze gedachten maakten haar steevast angstig of depressief, waarna ze wilde drinken om haar gevoelens kwijt te raken en haar herinneringen te vergeten.

Tabel 2: Indelen van negatieve gedachten Onrealistische doelen (perfectionisme): “Ik moet alles goed doen” of “Andere mensen moeten altijd vriendelijk zijn.” Doemdenken: “Als de dingen niet precies lopen zoals ik verwacht, dan is het zinloos, verschrikkelijk, het einde van de wereld.” Overdreven generaliseren: “Ik ben nooit op tijd” of “Ik zal me altijd zo rot voelen als nu” Van het ergste uitgaan: “Niemand zal me ooit leuk vinden” of “Mijn huwelijk is tot mislukken gedoemd” Zichzelf naar beneden halen: “Mijn moeder zei altijd dat ik stom was” of “Ik ben zwak” Zwart-wit denken: “Als die persoon me niet mag, zal hij wel een hekel aan me hebben” of “Als ik niet perfect ben, moet ik wel compleet waardeloos zijn.”

De hulpverlener hielp haar een andere gedachtegang te volgen wanneer ze merkte dat ze verviel in negativisme (die ze gebruikte naast een techniek om snel te ontspannen, zoals hieronder beschreven). Wat werkte voor Susan was om een positieve kreet te herhalen die ze bij karate had geleerd. Andere cliënten willen misschien hun eigen slogan ontwikkelen, zoals “Ik kan zonder alcohol” of “ik heb vertrouwen in mezelf”. Sommige cliënten hebben baat bij AA-slogans en gebruiken ze om negatieve gedachten te verdrijven die leiden tot drinken. Andere manieren om negatieve gedachten te verminderen zijn te vinden in Tabel 3.

71

IDDT Werkboek

Tabel 3: Manieren om negatieve gedachten kwijt te raken: Denk aan de goede dingen in het leven en in jezelf Laat je niet leiden door irrationele overtuigingen Ga niet uit van het ergste Geef het leed een andere naam Doe een hoopvolle uitspraak over jezelf Geef de gebeurtenis de schuld, niet jezelf Help jezelf te herinneren om bij de les te blijven Geef jezelf een schouderklopje.

G E D R AG S INTERVENTIES

Gedragsinterventies om alcoholof drugsgebruik te beperken of te staken, bestaan uit het helpen van cliënten om gespreks- en assertiviteitsvaardigheden te verbeteren, ontspanningstechnieken aan te leren, en om meer leuke dingen te doen die de plaats innemen van alcoholof drugsgebruik en stemmingsproblemen tegengaan. Deze vaardigheden worden tevens besproken in het volgende hoofdstuk over terugvalpreventie.

Tabel 4: Gedragsinterventies om alcoholof drugsgebruik te verminderen Gespreksvaardigheden Assertiviteitsvaardigheden Ontspanningstechnieken Leuke dingen doen

Susan kampte met angst die voortkwam uit PTSS-symptomen en sociale situaties, waardoor ze behoefte kreeg aan alcohol. Daarom werkte de hulpverlener met haar aan vaardigheden om de angst zonder alcohol de baas te blijven. Ze deed ontspanningsoefeningen, waarbij de cliënt bewust wordt gemaakt van lichamelijke signalen die duiden op angst en leert hoe ze moet ademen en haar lichaam moet ontspannen. De hulpverlener helpt de cliënt dit in de praktijk te brengen door in sociale situaties die haar angst inboezemen even diep adem te halen en een geruststellende gedachte op te roepen.

72

IDDT Werkboek

Veel cliënten met een dubbele diagnose ontbreekt het aan sociale vaardigheden, waaronder gespreks- en assertiviteitsvaardigheden. Omdat problemen in de omgang vaak leiden tot alcoholof drugsgebruik, hebben de meeste mensen er baat bij wanneer ze beter in staat zijn sociale interactie aan te gaan met anderen. De vaardigheden die mensen doorgaans helpen om contacten te leggen zijn: een gesprek aanknopen en op gang houden, luisteren, een mening geven, ergens om vragen, een verzoek weigeren, kritiek geven en ontvangen, en aangeboden alcohol of drugs weigeren. Susan miste zowel gespreks- als assertiviteitsvaardigheden. Ze gebruikte alcohol om zich meer op haar gemak te voelen in sociale situaties. Hoewel ze geen drugs wilde gebruiken, had ze geen idee hoe ze moest weigeren. Het aanleren van deze vaardigheden gaat door in de behandelingsfase terugvalpreventie. Nog een belangrijke gedragsinterventie is om cliënten te helpen leuke dingen te gaan doen die angst en depressie tegengaan, het leven plezieriger maken, en de plaats innemen van drugsgebruik. Het kan zinvol zijn de familie in te schakelen bij de nieuwe activiteiten, zoals bij Susan het geval was.

H E T AC T I E P L A N H E R Z I E N

Een belangrijk aspect van een actieplan is dat het op een vooraf vastgesteld moment moet worden herzien, of eerder als er iets onverwachts gebeurt. Door het plan te herzien kunnen de hulpverlener en de cliënt kijken hoeveel vooruitgang ze hebben geboekt en of ze op schema liggen met het aanleren van nieuwe vaardigheden en het bereiken van nuchterheid. Ook kan het plan worden aangepast als het niet efficiënt blijkt te zijn. Toen Susan terugviel tijdens afspraakjes met jongens, keek ze samen met haar hulpverlener naar de gebeurtenissen en zag dat ze de bedenkingen bij de jongen al gauw niet meer uit haar hoofd kon zetten en bevangen werd door angst. Ze belandde vervolgens op een feestje waar ze dronk. De hulpverlener verlegde het accent en wees haar erop dat feestjes met alcohol en drugs een slecht idee waren; ze oefende om uitnodigingen voor feestjes af te slaan, en gebruikte assertiviteitsvaardigheden om nee te zeggen tegen jongens van wie ze dacht dat ze niet respectvol met haar zouden omgaan.

D U B B E L E D I AG N O S E

E N

T R AU M A

W E R K E N

M E T

T I E N E R S

De meeste mensen met een dubbele diagnose hebben in hun leven traumatische gebeurtenissen meegemaakt, en velen lijden aan posttraumatische stressstoornis. Het is belangrijk om cliënten te vragen naar trauma en te testen op PTSS. Doeltreffende interventies voor getraumatiseerde cliënten zijn onder meer educatie, hulpgroepen en cognitieve gedragstherapie om symptomen of PTSS rechtstreeks te bestrijden (zie de referentie aan het eind van het hoofdstuk voor meer informatie over het helpen van cliënten met deze problemen).

Veel tieners die dubbele diagnose-stoornissen zullen ontwikkelen, melden zich op de eerste hulp. In tegenstelling tot Susan komen ze meestal niet opdagen op vervolgafspraken. Tieners moeten een zorgvuldige follow-up krijgen, onder meer via assertieve ‘outreach’, om ze in een vroeg stadium van hun aandoening te betrekken bij behandeling. Ze moeten voorgelicht worden over de verschillende behandelingsmogelijkheden. Bij vroegtijdige behandeling is er goede kans dat veel van de problemen waarmee dubbele diagnose cliënten kampen kunnen worden beperkt of voorkomen.

73

IDDT Werkboek

Het is essentieel om familieleden te betrekken bij de behandeling van tieners. Familietherapie kan de meest aangewezen vorm van behandeling zijn voor tieners met een dubbele diagnose. Omdat Susans alcoholgebruik werd uitgelokt door angstproblemen, kozen haar hulpverleners voor individuele behandeling. Maar de hulpverlener betrok ook de moeder erbij door haar voor te lichten en door haar in te zetten om structuur en grenzen aan te brengen om Susan ervan te weerhouden naar verdovende middelen te grijpen, en door haar te vragen meer leuke dingen te doen met haar dochter.


Er zijn vele uitstekende boeken over cognitieve gedragstherapie bij alcoholof drugsverslaving. Wij adviseren Treating Alcohol Dependence: A Coping Skills

Training Guide, door Peter Monti, David Abrams, Ronald Kadden en Ned Cooney

(New York, Guilford Press, 1989). Het beschrijft in heldere bewoordingen de

basistechnieken die effectief zijn bij dubbele diagnose cliënten in de actieve behandelingsfase.

74

IDDT Werkboek

Hoofdstuk

12 TERUGVALPREVENTIE I N L E I D I N G

Tijdens de behandelingsfase terugvalpreventie verkeren cliënten in stabiele remissie (geen alcoholof drugsverslaving), maar ze lopen nog steeds het risico opnieuw verslaafd te raken. Recidive vermijden of beperken, weer gaan werken, sociale relaties verbeteren, en meer recreatieve activiteiten ondernemen zijn belangrijke doelen voor de cliënt in deze behandelingsfase. Dit hoofdstuk presenteert een cliënt die gestopt is met alcohol en drugs en hoe zijn hulpverlener hem hielp clean en nuchter te blijven. Bij terugvalpreventie worden vaardigheden en activiteiten ontwikkeld om alcohol en drugs te vermijden en tevens om de levenskwaliteit te verbeteren, bijvoorbeeld op het gebied van relaties, vrije tijd en werk.

C AS U S

Mark is een 35-jarige alleenstaande man bij wie de diagnose schizofrenie en alcoholafhankelijkheid is gesteld. Hij woont alleen in een appartement. Af en toe heeft hij contact met zijn drugsdealende broer, en met zijn zus, die secretaresse is en geen verdovende middelen gebruikt. Mark komt al 15 jaar lang in de GGZ-instelling. Drie jaar geleden werd hij doorverwezen naar een Assertive Community Treatment-team voor zijn dubbele diagnose. Na de behandelingsfasen te hebben doorlopen is hij nu zes maanden nuchter. Mark en zijn hulpverlener hadden een terugvalpreventieplan opgesteld dat gebaseerd was op het vroegtijdig herkennen van signalen die wijzen op recidiverend alcoholof drugsgebruik of psychiatrische stoornis. Rondhangen met zijn oude drinkmaatjes, langs de slijterij rijden of ergens zijn waar gedronken wordt, waaronder bars of bowlingbanen, waren voor hem externe prikkels om alcohol te gebruiken; en niet kunnen slapen en paranoïde zijn richting de politie waren de eerste waarschuwingssignalen dat zijn schizofrenie weer de kop opstak. Toen deze signalen en prikkels eenmaal waren bepaald, stelden Mark en zijn hulpverlener een terugvalpreventieplan op met stappen die hij moest nemen wanneer hij deze prikkels of risicovolle situaties gewaar werd. In het plan stond ook wat hij moest doen om de duur en ernst van een eventuele terugval zoveel mogelijk te beperken. In het geval van Mark was dat onmiddellijk zijn zus en zijn hulpverlener bellen. Aangezien tijd doorbrengen met oude drinkmaatjes duidelijk geen goed idee was, wilde Mark nieuwe vrienden vinden. Hij herstelde allereerst de familiebanden. Mark vond het fijn weer met zijn zus om te gaan, ging vissen met zijn zwager, en ging iedere week een keertje eten bij hen thuis. Zijn hulpverlener hielp hem te werken aan sociale vaardigheden om nieuwe vrienden te maken die geen alcohol of drugs gebruiken.

75

IDDT Werkboek

Hij woonde één bijeenkomst van de Anonieme Alcoholisten bij, maar voelde zich er ongemakkelijk en keerde niet terug. Hij sloot zich echter wel aan bij een lokale kerkgemeenschap en door regelmatig de diensten bij te wonen kwam hij met verschillende mensen in contact. Verder begon Mark zijn herstel uit te breiden naar andere terreinen van zijn leven. Hoewel hij parttime had gewerkt als conciërge voor de GGZ-instelling was hij niet tevreden met deze baan. Een beroepskeuzedeskundige bezorgde hem een andere baan in het magazijn van een winkel in de buurt, een baan die hem echt beviel. Twee jaar later dronk Mark nog altijd niet, hoewel hij één korte terugval had gekend nadat hij in de supermarkt een oud drinkmaatje tegen het lijf was gelopen. Hij wist de volgende dag zijn zus te bellen, en zij hielp hem weer op het rechte pad door zijn casemanager te bellen, die hem herinnerde aan zijn doel om nuchter te blijven, en een plan opstelde voor wat hij moest doen als de oude vriend hem zou bellen. Hij werkte nog steeds parttime, had een positieve relatie met zijn zus, en ging naar de kerk. Hij zei:“Er zijn nog steeds dagen dat ik verlang naar drank, maar ik weet dat er geen weg terug is.” Ondanks aanmoediging en steun ging hij niet meer naar de Anonieme Alcoholisten. Hij had wel regelmatig gesprekken met zijn casemanager om zijn terugvalpreventieplan te herzien.

H E L P E N

V AN

C L I Ë N T E N D E

I N

T E R U G V AL -

P R E V E N T I E F AS E

Mark bevindt zich in de behandelingsfase terugvalpreventie (vroeg stadium), waar het hoofddoel is om nuchter te blijven en zijn herstel uit te breiden naar andere terreinen van zijn leven. Zijn casemanagementteam, waaronder zijn hulpverlener, heeft vijf belangrijke stappen vastgesteld om stabiel en nuchter te blijven, maar ook om zijn herstel uit te breiden. De eerste stap is om een terugvalpreventieplan op te stellen waarmee Mark een terugval kan voorkomen of zo snel mogelijk kan beëindigen. De volgende stap is om sociale vaardigheden te verbeteren teneinde nuchtere vrienden te maken en overweg te kunnen met familie, kamergenoten en collega’s. Een derde belangrijk doel is om sociale en vrijetijdsactiviteiten te ontwikkelen (of weer op te pikken) als alternatieven voor het gebruik van alcohol en drugs. Een vierde stap is om nieuwe beroepsactiviteiten te verkennen die Mark interessanter vindt dan zijn huidige baan. De laatste belangrijke stap is het deelnemen aan zelfhulpgroepen om de motivatie en sociale steun te kunnen vinden om nuchter te blijven. Deze stappen hoeven niet in een bepaalde volgorde te worden genomen. Sommige cliënten richten op slechts een paar stappen. Veel cliënten beginnen al in eerdere fasen van behandeling aan enkele van deze stappen te werken. Ook voorkeuren en keuzes van de cliënt zijn van belang. Mark wilde niet deelnemen aan de Anonieme Alcoholisten; hij vond steun in de kerk.

76

IDDT Werkboek

Tabel 1. Interventies om terugval tegen te gaan Maak een terugvalpreventieplan Gebruik en verbeter eerder aangeleerde vaardigheden om nuchter te blijven Bevorder sociale vaardigheden om nuchtere vrienden te maken Faciliteer sociale en vrijetijdsactiviteiten Zoek naar mogelijke banen Bevorder deelname aan zelfhulpgroepen

F O C U S

O P

B E W U S T Z I J N

Veel van de bij de voorlichting over drugsgebruik genoemde vaardigheden en technieken zijn nog altijd relevant in de terugvalpreventiefase. De hulpverlener en cliënt moeten in het achterhoofd houden wat voor de cliënt specifieke prikkels of triggers waren om alcohol of drugs te gebruiken. Hoewel risicovolle situaties per cliënt zullen verschillen, zijn er bepaalde prikkels en triggers die voor veel mensen hetzelfde zijn. Veel voorkomende externe prikkels zijn mensen waarmee of situaties waarin de cliënt eerdere verdovende middelen gebruikte, sociale stress (zoals onenigheid met een familielid of het verbreken van een relatie), verlies (van een baan of een casemanager) en terugkerende psychiatrische symptomen.

De cliënt moet vervolgens strategieën aanleren om alcoholof drugsgebruik te vermijden wanneer hij te maken krijgt met een externe prikkel. Dit kan door samen met de hulpverlener, behandelgroep of zelfhulpgroep specifieke vaardigheden te ontwikkelen om deze strategieën in de praktijk te brengen. Hiertoe behoren het weigeren van alcohol of drugs, het verlaten van een stressvolle situatie en het zoeken naar afleiding of andere alternatieve gedragingen, zoals luisteren naar ontspannende muziek, in plaats van het verdovende middel te gebruiken. Tot slot is het van groot belang een vertrouwenspersoon te vinden die kan worden gebeld om advies en steun wanneer de cliënt de aandrang voelt om verdovende middelen te gebruiken.

Mark komt vooral in verleiding om te drinken wanneer hij in gezelschap verkeert van mensen die drinken of op plaatsen komt waar wordt gedronken. Wat de prikkel van mensen die drinken betreft, kan de hulpverlener hem adviseren: (1) hoe hij deze mensen kan ontlopen, (2) dat hij andere mensen moet vinden om zijn tijd mee door te brengen, (3) hoe hij een drankje kan weigeren als hij met deze mensen is, (4) dat hij een vertrouwenspersoon kan bellen voordat hij een drankje neemt, en (5) dat andere activiteiten of ander werk moet verrichten waardoor hij uit de buurt blijft van de oude drinkmaatjes.

77

IDDT Werkboek

S O C I AL E V A AR D I G H E D E N

Een psychiatrische stoornis staat relaties vaak in de weg, en mensen met ernstige psychiatrische stoornissen hebben vaak moeite om goed te communiceren. Ze grijpen naar verdovende middelen om ‘erbij te horen’ en geaccepteerd te worden door anderen. Veel mensen met een dubbele diagnose vallen terug op alcohol of drugs om sociale contacten te hebben. Omdat ze niet sociaal vaardig genoeg zijn, kunnen ze het aanbod van verdovende middelen door oude vrienden niet weigeren; evenmin zijn ze in staat vriendschappen te sluiten met mensen die niet gebruiken. Het ontwikkelen van goede sociale vaardigheden is dan ook cruciaal om nuchter te kunnen blijven. Mensen gebruiken drie soorten vaardigheden om met anderen te communiceren: sociale perceptie, probleemoplossing en gedragingen. Iemand moet relevante sociale informatie goed kunnen inschatten, zoals de affectie van de andere persoon en of de situatie openbaar of privé is. Nadat de persoon de situatie in kaart heeft gebracht, moet hij een communicatiedoel kiezen, bepalen op welke manieren hij dit doel kan bereiken en een manier kiezen die de grootste kans van slagen heeft. Dit valt allemaal onder het oplossen van problemen. Zodra eenmaal is bepaald hoe we op iemand willen reageren, zijn gedragingen nodig om dit voornemen in de praktijk te brengen. Dit kunnen niet-verbale gedragingen zijn, zoals hoe dicht we bij elkaar gaan staan, en verbale gedragingen, zoals hoe hard we praten en welke woorden we kiezen. Er bestaan gebruikersvriendelijke handboeken met sociale vaardigheidstrainingen (zie ‘Aanbevolen literatuur’ aan het eind van dit hoofdstuk).

Tabel 2. Communicatievaardigheden Inschatten van de ander Probleem oplossen Communiceren

Het is mogelijk groepen of individuen sociale vaardigheden bij te brengen. De vijf basisvaardigheden zijn: (1) luisteren naar anderen, (2) ergens om vragen, (3) positieve gevoelens uitdrukken, (4) onplezierige gevoelens uitdrukken, en (5) een onredelijk verzoek weigeren. Hulpverleners kunnen het gedrag en de specifieke componenten ervan toelichten, de specifieke vaardigheden voordoen en de cliënt helpen om de vaardigheden in de praktijk te brengen, met de hulpverlener of met andere cliënten in een groep. Cliënten hebben feedback en oefening nodig om deze vaardigheden in het dagelijks leven te kunnen toepassen.

78

IDDT Werkboek

Tabel 3: Belangrijkste sociale vaardigheden Luisteren naar anderen Oogcontact houden Knikken OK of uh-huh zeggen Herhalen wat de andere persoon heeft gezegd Ergens om vragen De persoon aankijken Precies zeggen wat u zou willen dat de persoon doet De persoon vertellen hoe u dat zou vinden Positieve gevoelens uitdrukken De persoon aankijken Precies aangeven wat u zo prettig vond De persoon vertellen welk gevoel u dat gaf Negatieve gevoelens uitdrukken De persoon aankijken. Rustig en vastberaden praten Precies zeggen wat de persoon deed om u van streek te maken De persoon vertellen welk gevoel u dat gaf Een onredelijk verzoek weigeren De persoon aankijken. Rustig en vastberaden praten

De persoon vertellen dat u tot uw spijt niet op het verzoek kunt ingaan

V E R M A AK , W E R K

E N

V R I E N D E N

Bij verslaving wordt alcoholof drugsgebruik vaak zo allesoverheersend dat er geen ruimte meer is voor andere activiteiten en relaties. Vaak kunnen dubbele diagnose cliënten zich niet meer herinneren hoe ze vroeger lol maakten. Als iemand in zijn leven alleen voldoening haalt uit alcoholgebruik, zal hij er niet gauw mee stoppen, tenzij hij andere manieren heeft geleerd om zich te vermaken. Mensen met een dubbele diagnose moeten vaak weer opnieuw manieren aanleren om zich te ontspannen en plezier te beleven. Hulpverleners moeten cliënten vragen wat ze leuk vinden. Soms moet u de cliënt helpen zich te herinneren wat hij als kind leuk vond om te doen. Vraag naar alle soorten vermaak: hobby’s, sport, sociale activiteiten, verenigingen, cursussen, kunst, huishoudelijke activiteiten, tuinieren en vrijwilligerswerk.

79

IDDT Werkboek

In sommige gevallen is het zinvol de cliënt een lijst met leuke activiteiten voor te leggen en te vragen wat ze altijd deden voor de lol en wat ze nu zouden willen doen voor de lol (zie Tabel 4). De lijst herinnert mensen eraan welke activiteiten leuk kunnen zijn. Laat de cliënt een doel stellen voor een activiteit die ze in de komende week zouden willen doen en help hen dit doel te realiseren.

Tabel 4. Leuke activiteiten • Naar muziek luisteren

• Piano spelen

• Gitaar spelen

• Een tijdschrift lezen

• Een krant lezen

• Een sportwedstrijd kijken

• Tennissen

• Basketballen

• Fietsen

• Wandelen

• Kijken naar de zonsondergang

• Zwemmen

• Naar het strand gaan

• Een ijsje eten

• Een stuk pizza eten

• Ergens een kopje koffie drinken

• Een kruiswoordpuzzel doen

• Kaarten

• Vrijwilligerswerk doen in een ziekenhuis

• Een brief schrijven

• Het gras maaien

• De bladeren opvegen

• Bloemen planten

• De planten water geven

• De kast inruimen

• Een nieuwe blouse of jurk kopen

• Etalages kijken

• Een vriend iets cadeau doen

• Een vriend of vriendin bellen

• Een familielid bellen

• Zorgen voor een huisdier

• Een verhaal schrijven

• Een cursus volgen

• Een brief schrijven naar de redacteur van een krant

• Naar de kapper gaan

• Je nagels lakken

• Een plank maken

• Een tafelkleed naaien

• Een sjaal breien

• Je kamer schilderen

• Postzegels verzamelen

• Een cake bakken

• Een nieuwe hobby leren

• Een nieuwe sport leren

80

IDDT Werkboek

B E R O E P S D O E L E N

Werk is voor veel cliënten van zeer groot belang voor het herstel. Een dagelijkse activiteit, zoals een baan, vergroot de kans op nuchter blijven aanzienlijk. Behalve de financiële beloning is werk ook in andere opzichten lonend, het kan mensen helpen om nuchter te blijven. Door naar hun werk te gaan voelen mensen zich normaal. Het geeft mensen een doel in het leven en het gevoel dat ze een bijdrage leveren aan de wereld. De werkvloer is een plaats om vriendschap te sluiten met andere nuchtere mensen. Het brengt structuur aan in de dag. Verrassend genoeg kunnen mensen met een dubbele diagnose even goed een baan houden als mensen met een ernstige psychiatrische stoornis die geen verslavingsprobleem hebben. Velen verklaren bovendien dat werken een cruciale stap was in het herstelproces. Moedig uw cliënten aan om te werken. De beroepskeuzeadviezen die worden beschreven in de toolkit voor beroepsdoelen (‘vocational toolkit’) zijn doeltreffend voor mensen met een dubbele diagnose.

P S Y C H I AT R I S C H E S Y M P T O M E N

Episodes van psychiatrische stoornis kunnen leiden tot recidiverend alcoholof drugsgebruik. Daarom is het belangrijk om medicijnen te gebruiken, stressbeheersingstechnieken toe te passen, voldoende te slapen, gebruik te maken van sociale ondersteuning, leuke dingen te doen en herstelstrategieën te gebruiken om psychiatrische symptomen en gebruik van verdovende middelen te voorkomen of te beperken. In plaats van uw cliënt achter de vodden te zitten om zijn medicijnen in te nemen, kunt u samen met de persoon een algemeen plan opstellen om zijn welzijn duurzaam te bevorderen. In de regel bevat dit plan tips en adviezen over het juiste gebruik van medicijnen, maar ook talloze andere strategieën.


Social Skills Training for Schizophrenia: A Step-by-Stap Guide, door Bellack, Mueser, Gingerich en Agresta (Guilford, 1997).

Relapse Prevention, Maintainance Strategies in the Treatment of Addiction,uitgegeven door Alan Marlatt.

81

IDDT Werkboek

Hoofdstuk

13 GROEPSBEHANDELING VOOR DUBBELE DIAGNOSE I N L E I D I N G

C AS U S

Groepsbehandeling voor verslavingsproblemen is vaak uiterst effectief. In groepsverband kunnen mensen met een dubbele diagnose leren van en ondersteund worden door anderen die vergelijkbare ervaringen hebben gehad. Een netwerk van lotgenoten waarin mensen steun aan elkaar hebben kan het herstel bevorderen. Vele soorten groepen kunnen zinvol zijn voor mensen met een psychiatrische stoornis en verslavingsproblematiek. Dit hoofdstuk bevat de casus van een vrouw met bipolaire stoornis en alcoholverslaving die via een groep meer te weten kwam over hoe alcohol haar leven beïnvloedde en de motivatie ontwikkelde om haar alcoholgebruik te beëindigen. Groepen kunnen zinvol zijn voor mensen die in de overtuigingsfase en in de actiefase van behandeling zitten.

Vicky is een 23-jarige Afro-Amerikaanse vrouw bij wie de diagnose bipolaire stoornis en alcoholafhankelijkheid is gesteld. Vicky heeft symptomen van bipolaire stoornis sinds haar zeventiende en vertelt dat ze rond dezelfde tijd alcohol ging gebruiken. Ze kende op 21-jarige leeftijd een volledige manische episode, toen ze dagen achtereen wakker bleef om te studeren voor vakken die ze aan de universiteit volgde. Ze raakte ervan overtuigd dat ze de vakken doceerde en gedroeg zich ook zo in de klas, wat leidde tot haar verwijdering. Na twee maanden ziekenhuisopname en medicijngebruik keerde ze niet terug naar de universiteit. Vicky had een hele reeks baantjes. Ze begon echter dagelijks alcohol te drinken en haar stemmingen werden onvoorspelbaar, met hevige pieken en dalen. Ze was niet meer in staat te werken en werd meerdere malen ontslagen. Ze beleefde nog een manische episode en werd opnieuw opgenomen. Toen ze weer helder kon denken, besefte ze dat haar huisbaas haar een uitzettingsbericht had gegeven omdat ze haar huur niet had betaald. Ze kon ook de ziekenhuiskosten niet betalen. De maatschappelijk werker van het ziekenhuis verwees haar door naar de GGZ-instelling. In de daaropvolgende 12 maanden probeerde het Assertive Community Treatment-team Vicky te betrekken bij behandeling, haar leefomstandigheden te stabiliseren, en hielp haar met het innemen van haar medicijnen. Nadat ze een goede band met haar hadden opgebouwd, begonnen ze met haar te praten over hoe alcohol haar persoonlijke doelen -een vaste baan en ooit weer terugkeren naar de universiteit- in de weg leek te staan. Vicky bevond zich in de overtuigingsfase en het team had het idee dat het goed voor Vicky zou zijn een dubbele diagnose groep bij te wonen. Ze stelden voor dat ze kennis zou maken met mensen die met vergelijkbare problemen kampten.

82

IDDT Werkboek

In eerste instantie was Vicky niet bereid om de groep bij te wonen. Ze wist niet zeker of ze erin zou passen en ze wilde niet dat vreemden op de hoogte waren van haar problemen. Ze was bang dat ze de enige Afro-Amerikaanse persoon in de groep zou zijn. Vicky kwam wel eenmaal per week naar de GGZ-instelling, dus het team stelde voor de groep een maand uit te proberen omdat ze toch in de instelling was; ze kon dan tevens een gesprek hebben met haar casemanager na de groepssessie. Haar casemanager liet haar weten dat er andere gekleurde mensen in de groep zaten, en dat een van de leiders AfroAmerikaan was. Vicky was bereid het een maand te proberen. Tot haar verrassing zag ze dat er popcorn en frisdrank geserveerd werden en dat de mensen heel aardig leken. Toen mensen praatten over hun alcoholof drugsgebruik werd ze zenuwachtig en liet haar beurt voorbijgaan. Ze was geshockeerd toen ze hoorde hoe erg de problemen van sommige mensen waren. De groepsleider liet Vicky´s casemanager weten dat ze niet praatte in de groep, en haar casemanager sprak vervolgens met haar over haar angsten dat “mensen mijn situatie kennen”. De groepsleden benadrukten dat er afspraken golden over vertrouwelijkheid. Na de derde week begon ze te praten over hoezeer ze genoot van alcohol. Ook roerde ze even aan hoeveel haar vader altijd dronk, en hoe slecht hij zich gedroeg als hij “echt stomdronken” was. Ze hoorde van andere mensen dat hun ouders verslaafd waren aan verdovende middelen, en dat verslavingen biologische aandoeningen zijn die in de familie kunnen zitten. Ze was onder de indruk toen een ander groepslid aankondigde dat ze van plan was zich aan te melden bij de AA, samen met haar broer, die een jaar geleden gestopt was met drinken, en dat dat groepslid ook ging stoppen met drinken. Ze vertelde haar casemanager dat ze het gevoel had misschien iets gemeen te hebben met sommige mensen in de groep. Ze was gesteld geraakt op een van de groepsleiders, en zou nablijven om met haar te praten. Tijdens de groepssessies waren er de nodige discussies over hoe alcoholof drugsgebruik samenhing met psychiatrische stoornissen. Een andere persoon in de groep had bipolaire stoornis. Vicky vernam tijdens de discussies dat zij en de anderen gevoeliger waren voor de effecten van alcohol dan iemand die geen psychiatrische stoornis heeft, en dat drinken manie of depressie kan verergeren. Terwijl mensen over hun alcoholof drugsgebruik praatten, wezen de groepsleiders op de overeenkomsten tussen groepsleden en lieten mensen stilstaan bij enkele negatieve gevolgen van hun gebruik. Vicky zei hoe alcohol haar hielp zich beter te voelen wanneer ze het idee had dat haar leven mislukt was. Dit leidde tot een discussie met haar arts over depressie en of alcohol de werkzaamheid van haar medicijnen nadelig beïnvloedde. Gaandeweg begon Vicky in te zien dat ze door haar dagelijkse alcoholgebruik niet in staat was een baan te houden. Met hulp van de groep besloot ze een poosje alleen ´s avonds te drinken als ze de volgende dag niet hoefde te werken. Groepsleden gaven haar tips over wat ze kon doen op de avonden dat ze niet dronk. Enkelen van hen boden aan bij elkaar te komen om tv te kijken of te kaarten. Vicky volgde dit plan enkele maanden en had ruim een jaar lang dezelfde baan. Uiteindelijk koos ze ervoor helemaal te stoppen met drinken.

83

IDDT Werkboek

G R O E P S INTERVENTIES

Groepen kunnen een krachtig middel zijn voor cliënten om meer over zichzelf te weten te komen, nieuwe vaardigheden onder de knie te krijgen, voorbeelden van herstel te krijgen, nieuwe waarden te ontwikkelen, steun van anderen te krijgen, en om de ervaring te hebben anderen te helpen. Feedback van lotgenoten wordt vaak meer gewaardeerd dan de meningen van hulpverleners. Groepen zijn tevens een goedkope methode om meerdere mensen (meestal 6 à 12) tegelijkertijd voor te lichten en te behandelen. Er worden veel soorten groepen gebruikt voor cliënten met een dubbele diagnose. Zelfhulpgroepen als de Anonieme Alcoholisten worden in het volgende hoofdstuk beschreven. Groepen voor vaardigheidstraining kunnen mensen bepaalde vaardigheden bijbrengen in de omgang met vrienden en collega’s. Educatiegroepen richten zich doorgaans op een bepaald onderwerp, zoals de effecten van alcoholof drugsgebruik. Op verschillende stadia afgestemde behandelgroepen hebben vooral tot doel mensen die in de dezelfde behandelingsfase zitten op weg te helpen naar herstel van hun verslaving. Overtuigingsgroepen zijn bedoeld voor cliënten die nog niet inzien dat hun alcoholof drugsgebruik een probleem vormt; ze bevinden zich in de betrokkenheidsfase (eindstadium) en overtuigingsfasen van behandeling. Actieve behandelgroepen zijn bedoeld voor cliënten die besloten hebben dat alcoholof drugsgebruik een probleem is waaraan ze iets willen doen. Actieve behandelgroepen zijn bedoeld voor mensen in de actieve behandelings- en terugvalpreventiefase.

O V E R T U I G I N G S - G R O E P E N

Overtuigingsgroepen zijn ondersteunende educatiegroepen voor mensen in de beginstadia van verslavingszorg. Deelnemers wordt gevraagd na te gaan hoe hun alcoholof drugsgebruik hun leven beïnvloedt, met het doel ze te laten inzien dat gebruik van verdovende middelen hun persoonlijke doelen in de weg staat. Net als Vicky hebben veel cliënten drempelvrees om voor het eerst een groep bij te wonen. Casemanagers en hulpverleners moeten uitleggen dat het doel van de groep NIET is om cliënten te dwingen om te stoppen met het gebruik van verdovende middelen, maar alleen om meer te weten te komen over verdovende middelen in een ondersteunende omgeving met andere mensen die in dezelfde situatie verkeren. Casemanagers moeten mensen binnen de groep halen door hen te vragen een poosje te komen, zodat ze kunnen zien wat het inhoudt. Groepsleiders moeten hun oor te luisteren leggen bij teamleden zodat individuele en groepsbehandeling op elkaar kunnen worden afgestemd. Overtuigingsgroepen zijn langlopend en het is een voortdurend komen en gaan van groepsleden. De groepen kunnen mede onder leiding staan van een verslavingsdeskundige en een spv’er uit de GGZ, en vaak zijn een of meer leiders zelf herstellende. Herstellende groepsleden kunnen een zeer nuttige inbreng hebben. De groepssessies vinden wekelijks plaats en duren vijfenveertig minuten tot een uur. Er zit vaak een pauze in om wat te eten en te drinken en een praatje te maken, zodat de aandacht op het eind niet verslapt.

84

IDDT Werkboek

Tabel 1. Kenmerken van overtuigingsgroepen Ondersteunend Niet veroordelend Vergemakkelijken interactie tussen lotgenoten Bieden educatie Maken gebruik van motivationele gesprekstechnieken Lange termijn Laagdrempelig

Leiders van overtuigingsgroepen gaan ervan uit dat groepsleden momenteel verslaafd zijn. Ze geven mensen de gelegenheid om te vertellen hoe ze verdovende middelen gebruiken en hoe hun leven eruit ziet, zonder te oordelen. Aan het begin van elke groepssessie vertelt iedereen hoe zijn week is gegaan en welke verdovende middelen ze hebben gebruikt. De leiders gebruiken deze informatie om een gesprek op gang te brengen over veel voorkomende problemen die mensen ondervinden en om de interactie tussen groepsleden te stimuleren. Motivationele gesprekstechnieken worden eveneens gebruikt om te laten zien hoe iemands alcoholof drugsgebruik zijn doelen in de weg staat. Vicky kon van anderen in de groep leren, en hulp van hen krijgen wanneer ze bereid was om haar alcoholgebruik te beperken. Evenals veel cliënten nam ze de adviezen van haar lotgenoten ter harte, omdat ze dacht dat zij wisten wat het inhoudt om te leven met een dubbele diagnose. Veel cliënten staan in eerste instantie afwijzend tegenover deelname aan groepen maar raken vervolgens erg aan de groep gehecht. Leiders proberen mensen binnenboord te houden door de groep laagdrempelig, ondersteunend en leuk te maken. Ze zorgen ervoor dat elke cliënt zich gewaardeerd voelt door bij iedereen te informeren hoe het met hen gaat. Ze confronteren mensen niet met hun alcoholof drugsgebruik, en ze houden de groep veilig en positief voor iedereen. Meestal worden versnaperingen geserveerd. In sommige groepen wordt wekelijks een prijs verloot, zoals kaartjes voor de bioscoop. Soms hebben groepen gestructureerde activiteiten of uitstapjes waardoor cliënten graag naar de bijeenkomsten blijven komen. Vaak blijkt dat de moeilijkste stap is om mensen in aanraking brengen met de groep. Zodra ze eenmaal regelmatig komen en het gevoel hebben erbij te horen, heeft vrijwel iedereen er baat bij. Dankzij uitstekende programma’s kan ongeveer tweederde van de cliënten met dubbele diagnose betrokken worden bij groepsinterventies.

85

IDDT Werkboek

A C T I E V E B E H AN D E L I N G S G R O E P E N

Tabel 2. Kenmerken van actieve behandelingsgroepen Ondersteunend Educatief Reikt vaardigheden aan om alcoholof drugsgebruik te beperken of nuchter en clean te blijven Kijkt naar triggers om alcohol of drugs te gebruiken Sociale vaardigheden Coping-technieken Zelfhulpvaardigheden Lange termijn Nuchterheid is voorwaarde voor deelname

Wanneer cliënten besluiten hun alcoholof drugsgebruik te beperken of een tijdlang helemaal niet te gebruiken, zijn ze klaar voor actieve behandelingsgroepen. Vicky was aan het eind van de casus klaar voor een actieve behandelingsgroep. Het doel van actieve behandelingsgroepen is dat mensen stoppen met verdovende middelen en nieuwe vaardigheden aanleren om clean en nuchter te blijven. Deze wekelijkse groepen staan mede onder leiding van een verslavingsdeskundige en een GGZ-specialist die interacties tussen groepsleden stimuleren. De bijeenkomsten duren 60 à 90 minuten, met halverwege een pauze. Omdat cliënten in deze fase gemotiveerd zijn om helemaal te stoppen met verdovende middelen, is de verwachting dat cliënten de bijeenkomsten regelmatig en vrijwillig zullen bijwonen, zonder dat groepsleiders ze hoeven over te halen. Actieve behandelingsgroepen worden over langere tijd aangeboden, waarbij mensen net zo lang deelnemen als ze ondersteuning nodig denken te hebben. Mensen die nog altijd worstelen om van hun verslaving af te komen kunnen zich optrekken aan mensen die verder gevorderd zijn in hun herstel. Wanneer iemand in de groep terugvalt, proberen leden ze weer op de goede weg te helpen. Groepsleiders helpen de groep om de terugval als een leerervaring te gebruiken. Als cliënten er binnen een paar weken na hun terugval niet in slagen te stoppen, moeten ze wellicht terug naar een overtuigingsgroep. Wanneer mensen klaar zijn om de actieve behandelingsgroep te verlaten, kunnen ze verder gaan met een zelfhulpgroep om sociale steun te krijgen bij het nuchter blijven. Bij actieve behandelingsgroepen geven leiders voorlichting over het staken of beperken van alcoholof drugsgebruik. Ze leren mensen hoe ze hun hersteldoelen kunnen realiseren, zoals risicovolle situaties en interne en externe prikkels herkennen die leiden tot alcoholof drugsgebruik. Leiders brengen mensen communicatievaardigheden bij om assertiever over te komen en verdovende middelen te weigeren. Groepsleiders reiken cliënten tevens nieuwe manieren aan om met stress om te gaan. Ze brengen cliënten stressbeheersingstechnieken bij, zoals ontspanning of verbeeldingskracht om behoeften te weerstaan. Er worden vaak zelfhulpmaterialen gebruikt en deelnemers worden aangemoedigd om zelfhulpgroepen uit te proberen.

86

IDDT Werkboek

Actieve behandelingsgroepen beginnen er meestal mee dat cliënten om beurten beschrijven hoe hun week is verlopen en welke problemen ze hebben gehad om nuchter te blijven. Groepsleiders besluiten welke problemen relevant zijn om die week te bespreken; ook moedigen ze groepsleden aan om concrete suggesties aan te dragen en via rollenspellen een bepaalde vaardigheid in de praktijk te brengen of een bepaalde situatie het hoofd te bieden. Groepsleden geven feedback en steunen de deelnemers die deelnemen aan een rollenspel.

C O M B I N A T I E G R O E P E N

In veel behandelomgevingen wordt cliënten in de overtuigings- en actieve behandelingsfase gevraagd deel te nemen aan één gecombineerde groep voor verslavingszorg. GGZ-instellingen geven soms de voorkeur aan één verslavingsgroep wanneer ze vinden dat er niet genoeg cliënten zijn om twee aparte groepen te maken. Het probleem met een gecombineerde groep is om tegemoet te komen aan de diverse behoeften van alle groepsleden. Cliënten in de overtuigingsfase moeten gaan beseffen hoe alcoholof drugsgebruik hun leven beïnvloedt, terwijl mensen in de actieve behandelingsfase nieuwe vaardigheden moeten aanleren om te stoppen met verdovende middelen, om clean en nuchter te blijven en om door te gaan met hun leven. Het voordeel van een combinatiegroep is dat cliënten in de betrokkenheidsfase het voorbeeld hebben van lotgenoten die clean en nuchter zijn. Het nadeel van combinatiegroepen is dat kwesties die relevant zijn voor cliënten in de overtuigingsfase niet altijd relevant zijn voor actieve behandeling, waardoor sommige cliënten in deze fase afhaken. Idealiter moeten groepen bestaan voor beide fasen.


Er zijn talloze boeken en artikelen over behandelgroepen. We adviseren het volgende hoofdstuk, dat ingaat op de verschillende soorten groepen:

Mueser,K.T., & Noordsy, D.L. Group treatment for dually diagnosed clients. In R.E. Drake & K.T. Mueser (Eds.), Dual Diagnosis of Major Mental Illness and

Substance Abuse Disorder II: Recent Research and Clinical Implications (pp.3351). San Francisco: Jossey-Bass, 1996.

Voor sociale vaardigheidstraining, zie Social Skills Training for Schizophrenia, A Stap by Stap Guide door Alan Bellach et al. (Guilford, 1997).

87

IDDT Werkboek

Hoofdstuk

14 ZELFHULP I N L E I D I N G

C AS U S

Zelfhulp is een op herstel gericht proces waarbij lotgenoten hun ervaringen, sterke punten en hoop uitwisselen om een breed scala aan aandoeningen en gedragingen een halt toe te roepen. Er bestaan talloze organisaties voor mensen die werken aan hun herstel of die herstellende zijn van verslavingsproblemen, waaronder: Anonieme Alcoholisten (AA), Cocaine Anonymous (CA), Narcotics Anonymous (NA), Buitenveldert Werkgroepen. Dit hoofdstuk beschrijft een vrouw met bipolaire stoornis en cocaïneafhankelijkheid die begint met AA. Verder is te lezen hoe zelfhulpgroepen werken, hoe u uw cliënt kunt helpen ze te gebruiken, en wat u kunt verwachten als uw cliënten erheen gaan.

Joanne is een 30-jarige vrouw met bipolaire stoornis, alcoholafhankelijkheid en cocaïneafhankelijkheid. Ze staat al tien jaar onder behandeling bij de lokale GGZ-instelling en bezocht de afgelopen twee jaar behandelgroepen zonder veel vooruitgang te boeken. Ongeveer een jaar geleden beleefde ze een manische episode waarin ze een bekeuring kreeg wegens rijden onder invloed. Ze vond de boete onterecht en besprak de kwestie met haar hulpverlener en haar lotgenoten in de groep. Na enkele maanden met haar te hebben gesproken ging ze akkoord met de aanbeveling van de rechter om iets aan haar alcoholen drugsgebruik te doen. In de afgelopen zes maanden heeft Joanne geprobeerd drugs te vermijden, maar telkens als ze uitging met vrienden, kon ze de verleiding niet weerstaan om high te worden van cocaïne. Haar casemanager wees haar erop dat ze na de high enkele dagen depressiever overkwam. Joanne raakte ontmoedigd over stoppen omdat ze niet weg wilde blijven bij haar vrienden die gebruikten. Joanne´s casemanager vroeg haar of ze ooit een zelfhulpgroep als AA had geprobeerd om nuchter te blijven en om nuchtere mensen te ontmoeten. Joanne antwoordde dat ze een paar jaar geleden een keertje naar een bijeenkomst was gegaan, maar daar was ze niet over te spreken. Ze voelde zich er niet thuis en voelde er niets voor het woord te nemen ten overstaan van een grote groep mensen die ze niet kende. De casemanager legde uit dat er veel verschillende AA-bijeenkomsten zijn en moedigde Joanne aan om verschillende typen te proberen, waarbij hij suggereerde dat ze misschien een groep kon vinden waar ze zich meer op haar gemak voelde. Ze bemachtigden een lijst met bijeenkomsten en kozen een paar bijeenkomsten die werden gehouden in de buurt en op tijden die Joanne goed uitkwamen. De casemanager bood aan om samen met Joanne naar een paar bijeenkomsten te gaan, zodat ze niet alleen hoefde. Ze kozen voor openbare sprekersbijeenkomsten waarin Joanne niet verplicht het woord hoefde te nemen. De twee woonden de bijeenkomsten bij en praatten in de auto naar huis na over wat ze ervan vonden. Joanne zei dat ze zenuwachtig was, maar ook opgelucht dat ze niet de enige was die nuchter probeerde te worden.

88

IDDT Werkboek

Met Joanne´s toestemming benaderde haar casemanager een andere herstellende cliënt en vroeg haar om Joanne te helpen bijeenkomsten te vinden die haar aanspraken. De casemanager stelde Joanne voor aan deze persoon en Joanne stemde ermee in meer bijeenkomsten met haar te bezoeken. Joanne vond uiteindelijk twee vrouwenbijeenkomsten waar ze zich op haar gemak voelde en ging hier regelmatig op eigen houtje naar toe. Na de bijeenkomsten een paar maanden te hebben bijgewoond, ontmoette ze een vrouw die ze mocht en vertrouwde, en vroeg deze vrouw om haar verder te begeleiden. Zij en Joanne begonnen met gesprekken en bezochten regelmatig bijeenkomsten.

I N L E I D I N G O V E R Z E L F H U L P

Zelfhulp is het proces waarbij met een groep mensen die hetzelfde probleem hebben wordt toegewerkt naar herstel van psychiatrische stoornissen of verslavingsproblemen. De meest gebruikte vorm van zelfhulp voor drankproblemen, de Anonieme Alcoholisten (AA), is een organisatie van mensen die via wederzijdse hulpgroepen, begeleiding, de 12 Stappen, en de 12 Tradities herstellen van alcoholof drugsverslavingen. AA werd opgericht in 1935 en heeft miljoenen actieve leden in ruim 100 landen. AA is een uiterst waardevol doch gratis hulpmiddel waarmee mensen herstel bereiken en bestendigen. Hoewel AA vaak wordt aangeduid als een ondersteunende methode of een nevenvorm van behandeling, is het in feite een bijzondere organisatie die verslaafden vrijwel alles biedt waarvan bekend is dat het herstel bevordert. AA biedt een regelmatige activiteit, een nieuwe manier om de wereld in te kijken, nuchtere vrienden en steun, hoop, voorbeelden, spiritualiteit, cognitieve en gedragsmatige veranderingsmethoden, noodhulpverlening, een manier om in het verleden gemaakte fouten weer goed te maken, en een kans om andere mensen te helpen. Talloze andere succesvolle zelfhulpbenaderingen zijn gebaseerd op AA.

Z E L F H U L P D E

1 2

S T AP P E N

E N

AA is gebaseerd op de 12 stappen naar herstel, de 12 tradities, en wederzijdse verantwoordelijkheid. AA dient als voorbeeld voor talloze andere zelfhulpgroepen, waaronder Cocaine Anonymous (CA) en Narcotics Anonymous (NA). Twaalfstappenbijeenkomsten zijn zelfhulpgroepen onder leiding van leken die zelf herstellende zijn van verslavingsstoornissen. Hulpverleners die cliënten doorverwijzen naar 12-stappenbijeenkomsten moeten enkele openbare bijeenkomsten hebben bezocht om te zien wat deze inhouden. Ze moeten de betekenis begrijpen van begeleiding en van wat AA verstaat onder een hogere macht (komt verderop in dit hoofdstuk aan de orde). Ze moeten vertrouwd zijn met lokale bijeenkomsten, waaronder zelfhulpgroepen waar mensen die medicijnen gebruiken kunnen rekenen op begrip en acceptatie, aangezien deze groepen vaak het meest open staan voor mensen met een dubbele diagnose.

89

IDDT Werkboek

Tabel 1: De 12 stappen op weg naar herstel Stap Een: We hebben ingezien dat we overgeleverd zijn aan alcohol, dat we ons leven niet meer in de hand hebben.

Stap Twee: We zijn gaan geloven dat een Macht groter dan onszelf ons weer bij zinnen kan brengen.

Stap Drie: We hebben besloten om onze wil en ons leven in handen te leggen van God zoals we die menen te kennen.

Stap Vier: We hebben onze innerlijke moraal kritisch en zonder schroom tegen het licht gehouden.

Stap Vijf: We hebben aan God, aan onszelf en aan anderen de precieze aard van onze fouten toegegeven.

Stap Zes: We waren helemaal klaar om God al deze slechte karaktereigenschappen ongedaan te laten maken.

Stap Zeven: We hebben hem nederig gevraagd onze tekortkomingen weg te nemen.

Stap Acht: We hebben een lijst gemaakt van alle personen die we schade hebben berokkend, en zijn inmiddels bereid het met iedereen weer goed te maken.

Stap Negen: We hebben het waar mogelijk direct weer goedgemaakt met deze mensen, behalve wanneer dit hen of anderen zou kwetsen.

Stap Tien: We zijn naar onszelf blijven kijken en hebben onze fouten direct toegegeven.

Stap Elf: We hebben geprobeerd via gebeden en meditatie onze bewuste relatie met God te verbeteren, en bidden alleen om te weten wat Hij met ons voorheeft en om de kracht Zijn wil te doen geschieden.

Stap Twaalf: Nadat we als gevolg van deze stappen een spirituele wedergeboorte hebben beleefd, proberen we deze boodschap over te brengen op alcoholisten, en deze principes bij al ons handelen na te leven.

90

IDDT Werkboek

De 12 stappen vormen een leidraad voor herstel. De oprichters van AA geloofden dat mensen een proces doormaakten om nuchter te worden. Ze noteerden dit proces stap voor stap, zodat anderen het konden volgen. Het doorlopen van de 12 stappen in een groep met alcoholisten en een begeleider helpt mensen clean en nuchter te worden en te blijven. Mensen leren van literatuur over zelfhulp, van de succesvolle en minder succesvolle coping-strategieën van anderen in de groep, en van de coaching door hun begeleider en groepsleden (zie onder). Het AA-model van zelfhulp werkt op vele manieren en er zijn talrijke boeken geschreven over herstel via 12-stappenprogramma’s. Zo hebben psychologen erop gewezen dat 12-stappenprogramma’s mensen leren hun gevoelens de baas te blijven, minder ontwijkende en destructieve coping-strategieën te gebruiken, en meer gezonde cognitieve en gedragsmatige coping-strategieën toe te passen. AA is geen religieuze organisatie, maar heeft wel een spirituele component. De stappen spreken van een hogere macht. Bij 12-stappenbijeenkomsten worden mensen aangemoedigd om te geloven dat een hogere macht alles buiten henzelf kan zijn dat hen helpt om van hun verslaving af te komen, hoewel veel mensen bij een hogere macht denken aan God. Om deel te nemen aan AA hoeven mensen niet te geloven in een hogere macht, maar het speelt wel een rol bij veel bijeenkomsten. Sommige bijeenkomsten beginnen of eindigen met een gebed.

T Y P E N

1 2 -

S T AP P E N B I J E E N K O M S T E N

B E G E L E I D I N G

In de casus bezocht de hulpverlener samen met Joanne een openbare sprekersbijeenkomst. Het verschil tussen openbare en besloten bijeenkomsten is dat iedereen die geïnteresseerd is een openbare bijeenkomst kan bijwonen. Besloten bijeenkomsten zijn alleen bedoeld voor mensen die erkennen een probleem te hebben. Er zijn vele typen AA-bijeenkomsten. Bij sprekerbijeenkomsten vertelt iemand over zijn of haar aandoening en herstel. Discussiebijeenkomsten gaan gepaard met open discussie waarbij mensen hun verslavingsproblemen te berde brengen. Bij 12stappenbijeenkomsten wordt een van de stappen hardop voorgelezen en besproken. Bij bijbelbijeenkomsten wordt een hoofdstuk uit de ‘Bijbel’ van Anonieme Alcoholisten voorgelezen en bediscussieerd. Hulpverleners moeten cliënten helpen om te bepalen bij welke bijeenkomsten ze zich het meest op hun gemak voelen. Mensen hoeven nooit het woord te nemen op een bijeenkomst, behalve dan om aan te geven dat ze niets willen zeggen, maar een discussiebijeenkomst is geen goed vertrekpunt voor iemand die niet graag het woord neemt ten overstaan van een groep. Hulpverleners in de GGZ die cliënten naar 12-stappenbijeenkomsten verwijzen, moeten een goed beeld hebben van AA en typen bijeenkomsten; ze moeten zeker enkele openbare bijeenkomsten bezoeken om te zien hoe het daar toegaat.

In de casus vindt Joanne een begeleider. Een begeleider is iemand die al geruime tijd nuchter is (doorgaans 4 jaar of meer). Begeleiders praten vaak met mensen die ze dagelijks onder hun hoede hebben, gaan met hen naar bijeenkomsten en brengen ook daarbuiten tijd met hen door. Begeleiders leiden iemand door de stappen van het programma en schieten te hulp wanneer iemand de behoefte voelt om verdovende middelen te gebruiken. Veel begeleiders zijn dag en nacht beschikbaar. Mensen wordt geadviseerd een begeleider van hetzelfde geslacht te nemen. Mensen die graag iemand willen begeleiden, steken meestal hun hand op tijdens bijeenkomsten.

91

IDDT Werkboek

Wanneer uw cliënt een begeleider zoekt, moet ze iemand kiezen die ze aardig vindt en vertrouwt, aangezien dit van belang is om een hechte band te ontwikkelen. Vaak hebben groepen een lijst met tijdelijke begeleiders die bereid zijn telefoontjes te beantwoorden of mensen naar afspraken te brengen totdat ze de “juiste” begeleider voor die persoon vinden.

V O O R

W I E

Z I J N

1 2 - S T AP P E N B I J E E N K O M S T E N B E D O E L D ?

Voor wie zijn zelfhulpbijeenkomsten bedoeld? De bijeenkomsten zijn zinvol voor mensen die gemotiveerd zijn om te gaan, voor mensen die geen steun hebben van nuchtere familieleden of vrienden en voor mensen die steun van lotgenoten verkiezen boven of naast professionele hulp. Omdat AA en andere zelfhulpgroepen zo toegankelijk en betaalbaar (gratis) zijn en zoveel verschillende hulpmiddelen bieden om te herstellen, moet iedereen worden aangemoedigd ze eens te proberen. Deelname aan 12stappengroepen voor mensen met een dubbele diagnose kan een bijzonder positieve ervaring zijn, zelfs wanneer de persoon niet het cognitieve vermogen heeft om de 12 stappen en tradities te bevatten. Wanneer een dubbele diagnose-cliënt een thuisbasis vindt, krijgt hij vaak een ongekend gevoel van acceptatie en saamhorigheid. Veel 12-stappenbijeenkomsten berusten op de acceptatie dat men verslaafd is en hulp van anderen nodig heeft om verdovende middelen te vermijden. Sommige dubbele diagnose mensen met psychotische stoornissen hebben moeite met dit zelfbeeld, dat ze zien als een bedreiging voor hun eigendunk. Cliënten die duidelijk aangeven dat ze geen bijeenkomsten willen bezoeken en cliënten die erg boos zijn, moeten niet worden gedwongen 12-stappengroepen bij te wonen. Wellicht voelen zij meer voor AA in een later stadium van hun herstelproces. Soms hebben mensen moeite om hun machteloosheid en slechte karaktereigenschappen te accepteren. Dan kan het zinvol zijn hen meer te laten lezen of de stappen zodanig te formuleren dat ze meer verantwoordelijkheid krijgen voor hun herstel. Tabel 2 laat zien welke stappen de casemanager nam om Joanne te betrekken bij zelfhulpgroepen. In de casus had de hulpverlener een lijst met bijeenkomsten, dus was het eenvoudig om samen met Joanne enkele bijeenkomsten te kiezen. Als u geen lijst hebt, kunt u altijd AA opzoeken in de Gouden Gids. Mensen met een ernstige psychiatrische stoornis die symptomatisch zijn, hebben vaak meer hulp nodig dan Joanne om baat te hebben bij 12-stappengroepen. Ze hebben wellicht een uitleg nodig bij de ideeën die ten grondslag liggen aan deze groepen. Ze hebben wellicht expliciete coaching nodig over wat ze moeten aantrekken, hoe ze zich moeten gedragen en wat ze moeten zeggen. Een casemanager of hulpverlener moet soms langere tijd samen met een cliënt naar bijeenkomsten gaan. Sommige cliënten hebben sociale vaardigheidstraining nodig, zodat ze de voor 12-stappenbijeenkomsten vereiste interactietechnieken beheersen. Op bijeenkomsten kunnen hulpverleners mensen begroeten en handen schudden om het goede voorbeeld te geven. Vaak helpt het om wat na te praten over de bijeenkomst teneinde eventuele misverstanden uit de wereld te helpen. Bij bijeenkomsten voor mensen met een dubbele diagnose, doen veel van deze problemen zich niet voor. Cliënten moeten worden voorgelicht over sommige ongeschreven “etiquette”-regels die gelden op zelfhulpbijeenkomsten. Herinner uw cliënt er bijvoorbeeld aan dat wie hij ziet en wat hij hoort op de bijeenkomst vertrouwelijk is, dat wil zeggen het “anonieme” gedeelte van het programma. Wanneer iemand aan het woord is, blijf je zitten. Als er koffie of hapjes worden geserveerd, kun je een muntje op het dienblad leggen en pak je slechts één bekertje. Een dergelijke houding zal mensen met een dubbele diagnose helpen door de groep geaccepteerd te worden.

92

IDDT Werkboek

Tabel 2: Uw cliënt betrekken bij zelfhulpgroepen

Praat met uw cliënt over de voors en tegens van zelfhulpgroepen Als uw cliënt ermee instemt één bijeenkomst te bezoeken, kies dan een bijeenkomst die past bij uw cliënt Praat over wat te verwachten valt, wat te doen en hoe zich te gedragen tijdens de bijeenkomst Ga met uw cliënt mee naar de bijeenkomst Vraag de cliënt na de bijeenkomst hoe het ging en geef aan hoe u vond dat het ging Wijs de cliënt op ten minste één positieve gedraging tijdens de bijeenkomst Kies een andere bijeenkomst, ga daar met de cliënt heen, en bespreek na afloop hoe het ging

Als de cliënt meer bijeenkomsten wil bezoeken, breng hem dan in contact met een andere herstellende persoon zodat ze samen naar bijeenkomsten kunnen gaan

O P T I E S

B I J

Z E L F H U L P

Zelfhulp kent talloze varianten. In de casus wist Joanne AA succesvol te gebruiken als ondersteuning. In eerste instantie aarzelde ze omdat ze het ooit eens had geprobeerd en toen niet het idee had dat ze op haar plaats was. Deze gevoelens hebben meerdere oorzaken. Sommige mensen voelen zich ongemakkelijk bij het spirituele aspect van het programma. Een alternatief kan zijn om een andere groep binnen de AA of die van een andere zelfhulporganisatie, zoals de Cocaine Anonymous (CA) en Narcotics Anonymous (NA) te bezoeken, waar spiritualiteit geen rol speelt in het programma. Een andere reden dat mensen met een dubbele diagnose zich niet op hun gemak voelen is dat hun psychiatrische stoornis hen het gevoel geeft dat ze er niet thuis horen. Een zelfhulpgroep speciaal voor dubbele diagnose kan dat probleem helpen oplossen. Als Joanne geen baat had gehad bij AA, had haar hulpverlener haar wellicht geadviseerd om Narcotics Anonymous of Cocaine Anonymous te proberen, die zich direct richten op verslaving aan andere verdovende middelen dan alcohol. Als iemand met een dubbele diagnose een 12-stappenprogramma probeert en er echt een hekel aan heeft, moet een hulpverlener zoeken naar andere manieren om het herstel van deze persoon te bevorderen. In Nederland bestaat er de mogelijkheid van de Buitenveldert Werkgroepen, die groepsbijeenkomsten met uitsluitend lotgenoten organiseren, maar zonder de 12stappen principes.

93

IDDT Werkboek


Wij adviseren The Dual Disorder Recovery Book (Hazelden, Center City,

Minnesota, 1993) voor een bespreking van zelfhulp en herstel voor personen met een dubbele diagnose. Verder bevat het boek The Natural History of

Alcoholism van George Vaillant (Cambridge, MA, Harvard University Press, 1995)

een briljante analyse van natuurlijke wegen naar herstel en legt het uit hoe zelfhulp en behandeling het herstelproces kan versnellen.

Wilt u meer weten over 12-stappenprogramma´s? Lees dan The Big Book van

Alcoholics Anonymous World Services, Inc. Staff en Rational Recovery door Jack Trimpey (Pocket Books, 1996).

Wilt u meer weten hoe aansluiting kan worden opgezet met zelfhulpgroepen? Lees dan Onbenutte Mogelijkheden. Handleiding voor de aansluiting tussen

verslavingszorg en zelfhulpgroepen van Novadic-Kentron en GGZ-Nederland

(Resultaten Scoren, 2004).

94

IDDT Werkboek

Hoofdstuk

15 BEHANDELING VAN DE FAMILIE I N L E I D I N G

C AS U S

Omdat families zo’n belangrijke bron van ondersteuning kunnen zijn voor cliënten met een dubbele diagnose, is het belangrijk hen te betrekken bij behandeling. Dit hoofdstuk schetst de casus van een jonge man met schizofrenie en alcoholverslaving wiens familie een cruciale rol heeft gespeeld bij zijn herstel. Het behandelteam kan de familie op verschillende manieren betrekken bij elke behandelingsfase.

Jack is een 26-jarige werkloze man bij wie de diagnose schizofrenie en alcoholverslaving is gesteld. Wanneer hij dronk, leken zijn symptomen van schizofrenie te verergeren, waaronder waanvoorstellingen, verstrooidheid en verwardheid. Jack was driemaal in het ziekenhuis opgenomen en had al jaren geen werk meer. Hij had regelmatig ruzie met zijn moeder en stiefvader, met wie hij onder één dak woonde. Hoewel hij graag vrienden wilde, had hij moeite om met mensen in contact te komen. Op een dag belde Jacks moeder zijn casemanager, woedend als ze was omdat ze in zijn slaapkamer een zak had gevonden met daarin marihuana. Ze wilde een afspraak met Jacks behandelteam. Toen Jacks casemanagers dit aan Jack vertelde, erkende hij dat zijn drugsgebruik problemen opleverde met zijn ouders en erkende dat ze allemaal bij elkaar zouden moeten komen. Tijdens een lang gesprek met de familie probeerde het behandelteam het gezichtspunt van elke persoon te begrijpen en welke uitkomst eenieder voor ogen had. Ze legden Jack en zijn familie een aantal opties voor. Allereerst was er een maandelijkse educatiegroep in de GGZ-instelling. Daarnaast hield ook de National Alliance for the Mentally Ill (NAMI) (op pagina 117 onder ‘familieorganisaties’ wordt hier verder op ingegaan) een maandelijkse bijeenkomst met families die een familielid met een psychiatrische stoornis wilden helpen. Ten derde konden ze kiezen voor familietherapie. Na elk van deze opties te hebben toegelicht, kwamen ze overeen dat Jacks ouders een NAMI-bijeenkomst zouden bijwonen, dat de familie de opties zou bespreken en de casemanager zou bellen over wat ze daarna wilden doen. Twee weken later belden Jacks ouders opnieuw om te zeggen dat Jack “stomdronken” was thuisgekomen en dat een enorme ruzie was ontstaan. Ze keerden allemaal terug naar de GGZinstelling en besloten al snel om familietherapie te proberen. De hulpverlener sprak met elk familielid om hun visie op het probleem en hun situatie te begrijpen. Jack gaf aan graag wat vriendschappen te sluiten en een vriendin te willen. Hij erkende dat zijn drinkgedrag een probleem vormde en zei dat hij wilde minderen. Jacks moeder toonde zich uiterst bezorgd over zijn psychiatrische stoornis en de effecten van alcohol. Ze had het idee dat Jack niet in staat was voor zichzelf te zorgen en dat ze hem iedere dag in de gaten moest houden. Jack had een hekel aan de “bemoeizucht” van zijn moeder, wat leidde tot conflicten tussen hen. Ondanks deze problemen waren ze graag in elkaars gezelschap.

95

IDDT Werkboek

Jacks moeder wilde minder tijd kwijt zijn aan het beheersen van Jacks aandoening en meer tijd voor zichzelf (bijv. om naar de fitnessclub te gaan) en haar echtgenoot overhouden. Jacks stiefvader steunde zijn vrouw als ze zich zorgen maakte om Jack, maar was vaak bijzonder kritisch, wat netelige situaties opleverde. Hij begreep schizofrenie niet, maar wilde er wel meer over weten. Hij wilde dat Jack onafhankelijker werd, zodat hij en zijn vrouw meer konden reizen. De familiebehandeling begon met wekelijkse educatiesessies. Jack sprak openlijk over zijn symptomen en zijn stiefvader begon in te zien hoe dit voelde voor Jack. Door de voorlichting over het gebruik van verdovende middelen ging Jack beter begrijpen hoe hij drugs en alcohol gebruikte om te ontsnappen aan het gevoel dat hij niet deugde en hoe dat de dingen alleen maar erger maakte. Jacks moeder nam contact op met de lokale NAMI-vestiging en ging een groep bijwonen, wat ze vrij zinvol vond. De familie maakte kennis met probleemoplossende oefeningen en werkte in de daaropvolgende acht maanden achtereenvolgens aan verscheidene problemen. Het eerste was om Jack aan de slag te krijgen en potentiële vrienden te ontmoeten. Hij schreef zich binnen een paar maanden in voor een cursus bij een lokale universiteit. Sociale vaardigheidstraining met zijn casemanager hielp hem om een vriend te maken op de universiteit, en hij ontmoette verscheidene nuchtere vrienden in een dubbele diagnose groep. Het tweede doel was om Jack onafhankelijker te maken. Na meerdere gesprekken verhuisde Jack naar een complex voor beschermd wonen, en enkele maanden later kreeg hij zijn eigen appartement. De familieleden kwamen overeen hoeveel ondersteuning het GGZ-team zou bieden en hoe vaak Jacks moeder hem zou bezoeken in het nieuwe appartement. Het derde probleem was Jacks alcoholgebruik, waaraan de familie pas iets wilde doen toen Jack terugviel na enkele maanden nuchter te zijn geweest. Een aantal sessies werd gewijd aan een behandelplan, Jacks deelname aan een dubbele diagnose groep, inzicht in het herstelproces, en de rol van de familie bij het bevorderen van nuchterheid zonder heftig te reageren op drinken. Jack was weer bereid om zijn alcoholgebruik te beperken, en de familie leerde dat Jack zijn eigen gedrag moest leren beheersen. Hij verminderde zijn alcoholgebruik fors. De ouders waren bijzonder trots op de vooruitgang die Jack boekte en waren in staat om kortstondige terugslagen te interpreteren als deel van het herstel. Na een jaar hielden de familiesessies op. Jack en zijn ouders bleven regelmatig de maandelijkse groepssessies met andere families bezoeken. Jacks ouders waardeerden de steun van andere families en kwamen steeds meer te weten over dubbele stoornissen. Ook zijn ze andere families tot steun die zich machteloos voelen tegenover het alcoholgebruik van hun familielid. Jack heeft een paar niet-drinkende vrienden en een parttime baan gevonden. Hij is erin geslaagd zijn alcoholgebruik aanzienlijk te beperken; hij drinkt momenteel één of twee glazen bier bij speciale gelegenheden en heeft langdurige perioden van onthouding. Hij rookt geen marihuana meer sinds hij begonnen is met de familiesessies. Jacks psychiatrische stoornis is al bijna twee jaar stabiel, en hij is niet meer opgenomen sinds het begin van de familietherapie. Zijn huidige doelen zijn om een betere baan en een vriendin te vinden. Jacks ouders hebben hun doel bereikt om meer tijd voor zichzelf vrij te maken, en zijn al meerdere malen samen op vakantie geweest.

96

IDDT Werkboek

H E T V AN

B E L A N G F AM I L I E -

INTERVENTIES

B E H AN D E L I N G S - F AS E N

V O O R

F AM I L I E S

Werken met de families van dubbele diagnose cliënten is uitermate belangrijk. Cliënten hebben vaak weinig vrienden, kleine sociale netwerken, of drugsgebruikende vrienden die aanzetten tot zelfdestructief gedrag. Familieleden zijn in dat geval hun grootste steun en toeverlaat. Tussen deze cliënten en hun families bestaan echter vaak hevige spanningen en conflicten rondom de verslaving, gedragsproblemen en psychiatrische symptomen. Families begrijpen niet altijd hoe gebruik van verdovende middelen, ernstige psychiatrische stoornis en gedrag met elkaar samenhangen. Ze hebben praktische informatie nodig over dubbele diagnoses en hulp bij het ontwikkelen van strategieën om familiedoelen te verwezenlijken. Behandeling van de familie kan stress in de familie verminderen, waardoor alle neuzen dezelfde kant op staan en de familie beter in staat is positieve ondersteuning te bieden.

De in de voorgaande hoofdstukken beschreven fasen van behandeling kunnen ook zinvol zijn bij het werken met families. Vroeg in het behandelproces, tijdens de betrokkenheidsfase, kan de hulpverlener toenadering zoeken tot de familie, hen begeleiden en voorlichten over psychiatrische stoornissen en alcoholof drugsverslaving om een samenwerkingsverband te ontwikkelen. Dit lijkt niet te zijn gebeurd met Jacks familie, omdat het initiatief om contact op te nemen met het team uitging van de familie. Wanneer de familie de overtuigingsfase ingaat, biedt de hulpverlener educatie aan over de effecten van verdovende middelen op het verloop van psychiatrische stoornissen en over behandeling. Educatie motiveert de familie om iets aan de verslaving te doen. Indien nodig kunnen hulpverleners familieleden de gevolgen van een verslavingsprobleem duidelijk maken via motivatiegesprekken. Families moeten verslaving zien als een obstakel voor het realiseren van de doelen die hun familielid zich heeft gesteld. In het geval van Jack hielp de hulpverlener de familie om Jacks doelen en die van zijn ouders helder voor ogen te krijgen. Wanneer familieleden hetzelfde doel nastreven, namelijk om alcoholof drugsgebruik te beperken, gaan ze de actieve behandelingsfase in. Diverse methoden kunnen worden gebruikt om de cliënt te leren zijn aandoeningen te beheersen en doelen na te streven, al naar gelang de veranderingsbereidheid van de cliënt, de omstandigheden die maken dat de cliënt gebruikt, en de communicatie- en probleemoplossende vaardigheden van de familie. Wanneer de cliënt het gebruik van verdovende middelen heeft beperkt, is de rol van de familie in de terugvalpreventiefase om de kans op terugval zo klein mogelijk te maken en het herstel uit te breiden naar andere terreinen van het dagelijks leven. Jacks familie wist vooruitgang te boeken op vele verschillende terreinen.

F AM I L I E INTERVENTIES

Familie-interventies voor mensen met een dubbele diagnose kunnen bestaan uit educatie, meewerken aan een behandelplan, familietherapie, ondersteunende groepssessies met meerdere families, en betrokkenheid bij organisaties die families steunen, zoals de Alliance for the Mentally Ill (zie Tabel 1). Combinaties van behandeling en ondersteunende groepssessies kunnen bijzonder zinvol zijn.

97

IDDT Werkboek

Tabel 1: Familie-interventies Educatie Meewerken aan behandelplan Familietherapie Ondersteunende groepssessies met meerdere families Organisaties zoals de National Alliance for the Mentally Ill

Om te bepalen bij welke interventie een familie het meest baat zal hebben, dient u na te gaan waar hun voorkeur naar uitgaat en waarvoor ze met name gemotiveerd zijn. Probeer families te betrekken bij ten minste één van de in de tabel 1 genoemde interventies. Elke interactie met de familie is meegenomen. Evenals bij cliënten is het cruciaal om families waardig en respectvol te behandelen. Ze bezitten enorm veel kennis en ervaring met uw cliënt die van onschatbare waarde is.

E D U C AT I E

Hoofddoel van educatie is om de familie inzicht te bieden in de aard van de psychiatrische aandoening en de interactie met alcoholof drugsgebruik. De meeste families weten weinig over psychiatrische stoornissen en nog minder over alcoholof drugsverslaving. Hoewel ze hun familielid willen helpen, hebben ze niet altijd een goed beeld van het herstelproces of hoe ze hun steentje kunnen bijdragen aan het herstel. Families die begrijpen hoe de cliënt zijn situatie ziet, zijn vaak veel beter in staat ondersteuning te bieden. Dit nieuwe begrip helpt hen om samen aan gezamenlijke doelen te werken. Educatie kan verbaal worden aangeboden, via brochures, met boeken en video’s, maar ook in ondersteunende groepen met sprekers. Educatie alleen is voor veel families zinvol, maar als zodanig vormt het geen behandeling voor een cliënt met een dubbele diagnose. Familie-educatie omvat doorgaans acht onderwerpen: 1) psychiatrische diagnose; 2) medicijnentrainingen; 3) het stress-kwetsbaarheidmodel; 4) de rol van de familie; 5) basisfeiten over verdovende middelen; 6) prikkels en triggers voor en gevolgen van alcoholen drugsgebruik; 7) dubbele diagnose behandeling; en 8) goede communicatie. Andere relevante onderwerpen voor families zijn onder meer omgaan met behoeften, stressbeheersing, omgaan met risicovolle situaties, omgaan met depressie, zelfhulpgroepen (bijv. AA); opbouwen en verbeteren van relaties, oplossen van conflicten, vrijetijdsactiviteiten, werk, toekomstplannen maken; nieuwe doorbraken in medicijnbehandeling, en het beheren van geld.

98

IDDT Werkboek

Tabel 2: Thema’s voor familie-educatie Psychiatrische diagnoses Medicijnentrainingen Stress-kwetsbaarheidmodel De rol van de familie Basisfeiten over alcohol en drugs Prikkels of triggers voor en gevolgen van alcoholof drugsgebruik Dubbele diagnose behandeling

Goede communicatie

F AM I L I E T H E R AP I E

Familietherapie omvat het inschakelen van de familie, educatie over psychiatrische stoornissen en alcoholof drugsverslaving, en het bijbrengen van probleemoplossende technieken om dubbele diagnose en de gevolgen ervan voor de familie tegen te gaan. Familietherapie is er primair op gericht om de familie betrokken te houden en de stress die het alcoholof drugsgebruik op hen uitoefent te vermijden. Op lange termijn is het doel om de verslaving van de cliënt tegen te gaan en om iedereen dichter bij persoonlijke en gezamenlijke doelen te brengen. Het verhaal van Jack illustreert veel gehanteerde doelen. Training in het oplossen van problemen dient met name om families te leren hoe ze zelf problemen het hoofd kunnen bieden. Familieleden moeten problemen in deze volgorde oplossen: 1) definieer het probleem naar ieders tevredenheid; 2) draag mogelijke oplossingen aan; 3) evalueer voor- en nadelen van oplossingen; 4) kies de beste oplossing; 5) ga na hoe de gekozen oplossing in de praktijk kan worden gebracht; en 6) kom later bijeen om de voortgang te bekijken. Wanneer families nog steeds in de overtuigingsfase zitten, richt probleemoplossing zich op het ontwikkelen van motivatie om verslaving tegen te gaan of om de gevolgen voor de familie te verzachten. De hulpverlener zoekt naar manieren om familieleden ertoe te bewegen na te gaan of het alcoholof drugsgebruik van de cliënt het doel in de weg staat. Door te wijzen op een discrepantie tussen alcoholof drugsgebruik en een beoogd doel, kan hij de familie motiveren om het verslavingsprobleem aan te pakken. Zo kan een cliënt die wel wil werken maar zijn alcoholgebruik niet als een probleem beschouwt, daags nadat hij heeft gedronken problemen op de werkvloer krijgen. Probleemoplossing via de familie om de arbeidsprestaties van de cliënt te verbeteren of een betere baan te krijgen, kunnen leiden tot het besluit om minder te gaan drinken op bepaalde dagen of om helemaal met drinken te stoppen.

99

IDDT Werkboek

Wanneer families zich in de actieve behandelingsfase bevinden, richt de probleemoplossing zich direct op het verminderen van alcoholof drugsgebruik. Hiertoe behoort het anticiperen op risicovolle situaties voor aanhoudende verslaving of terugval, maar ook het ontwikkelen van vaardigheden en ondersteuning om behoeften te bevredigen zonder verdovende middelen te gebruiken (bijv. locaties vinden om mensen te ontmoeten die geen verdovende middelen gebruiken). Bij terugvalpreventie verschuift probleemoplossing vaak naar andere terreinen die het herstel bevorderen, zoals werk, eigen woonruimte, gezond leven en het opbouwen van hechte relaties.

F AM I L I E O N D E R S T E U N E N D E G R O E P S S E S S I E S

F AM I L I E ORGANISATIES

Langdurige familie-ondersteunende groepssessies kunnen nuttig zijn voor families. Groepssessies staan onder leiding van een hulpverlener die sprekers aan het woord laat en de participatie van families faciliteert. Tijdens de sessies worden families voorgelicht over dubbele diagnose, kunnen ze onbeperkt van gedachten wisselen om te leren van elkaars ervaringen, worden ze gemotiveerd om beide aandoeningen aan te pakken en kunnen ze succesvolle coping-strategieën uitwisselen. Sprekers die de educatie voor een ondersteunende groep kunnen verzorgen, zijn onder meer een arts van de GGZinstelling die komt praten over nieuwe medicijnen, iemand van de sociale dienst die tekst en uitleg geeft over regels inzake uitkeringen, een verslavingsdeskundige die verschillende aspecten van verslaving uiteenzet, of een GGZ-cliënt die het concept herstel nader toelicht.

De National Alliance for the Mentally Ill (NAMI) in de Verenigde Staten is een samenwerkingsverband van mensen en hun families die in hun naaste omgeving te maken hebben met psychiatrische stoornissen. De organisatie steunt families en zet zich in voor niet-discriminerende en billijke GGZ-budgetten en beleid. De organisatie steunt onderzoek naar de oorzaken, symptomen en behandelwijzen van psychiatrische stoornissen en geeft publiekseducatie om stigma’s uit de wereld te helpen. In de meeste gebieden in de Verenigde Staten bevindt zich een NAMI-filiaal dat maandelijkse familiesessies organiseert waar cliënten en hun families elkaar kunnen treffen en ervaringen kunnen uitwisselen. Meestal zijn er ook regelmatig educatiebijeenkomsten. De landelijke organisatie (NAMI) geeft volop trainingsmateriaal uit dat bijzonder nuttig is voor families. De NAMI-groepen financieren hulpprogramma’s voor families, belangenbehartiging en lokale educatie. In Nederland bestaan er diverse zelfhulporganisaties die zich richten op familieleden (en andere direct betrokkenen) van verslaafden. Zo is er de Al-Anon Familiegroepen Nederland. Zij organiseren voor familie en verwanten van alcoholisten zelfhulpgroepen, ook wel lotgenotengroepen genoemd, inclusief voor volwassen kinderen (ACA) en kinderen in de tienerleeftijd (Alateen). Voor familieleden en verwanten van drugsgebruikers organiseert de Landelijke Stichting Ouders en Verwachten van Drugsgebruikers (LSOVD) zelfhulpgroepen (Zie hoofdstuk 14 voor meer informatie over zelfhulp).

100

IDDT Werkboek


Er zijn vele nuttige boeken over familie-interventies; wij lichten er één boek uit

dat geschreven is voor families: Coping with Schizophrenia: A Guide for Families

door Kim Mueser en Susan Gingerich (Oakland, New Harbinger Publ., 1994). Voor hulpverleners adviseren wij Behavioral Family Therapy for Psychiatric

Disorders door Kim Mueser en Shirley Glynn (Boston, MA, Allyn & Bacon, 1995).

Voor meer informatie over therapie voor het oplossen van problemen verwijzen

we naar Problem Solving Therapy door Thomas D’Zurilla en Arthur Nezu (Springer, 1999).

101

IDDT Werkboek

Hoofdstuk

16 BESMETTELIJKE ZIEKTEN I N L E I D I N G

Hepatitis B, hepatitis C en het human immunodeficiency virus (HIV) zijn ziektekiemen die eenvoudig kunnen worden overgedragen van de ene op de andere persoon. Dit hoofdstuk beschrijft drie veel voorkomende maar gevaarlijke besmettelijke ziekten die worden veroorzaakt door virussen: het hepatitis B-virus, het hepatitis C-virus, en het human immunodeficiëntie-virus (HIV). Deze ziekten worden overgebracht door contact met besmet bloed of andere lichaamsvloeistoffen. Elk van deze ziekten kan schadelijk zijn voor iemands gezondheid en welzijn en resulteren in een levensbedreigende aandoening. Dit hoofdstuk dient om uzelf en uw cliënten voor te lichten over:

3 Hoe deze virussen mensen besmetten 3 Of iemand moet worden getest op de ziekten 3 De behandelingsmogelijkheden voor de ziekten 3 Hoe u zich kunt beschermen tegen deze virussen 3 Als iemand een besmettelijke ziekte heeft, hoe verspreiding naar anderen kan worden voorkomen

P R E V AL E N T I E V AN

B E S M E T -

T E L I J K E Z I E K T E N

W AT

I S

H E P AT I T I S ?

Besmettelijke ziekten komen vaker voor op sommige plaatsen en in sommige jaren. Ongeveer 1 op de 20 personen (5%) in de Verenigde Staten is besmet met het hepatitis B-virus, en ongeveer 1 op de 50 personen (2%) heeft het hepatitis C-virus. HIV komt minder vaak voor: ongeveer 1 op de 200 personen (0,5%) is besmet met het virus. Mensen met een dubbele diagnose lopen aanzienlijk meer risico een besmettelijke ziekte op te lopen dan mensen die geen of één stoornis hebben. Van de mensen die beide stoornissen hebben, heeft bijna 1 op de 4 (25 %) het hepatitis B-virus, ongeveer 1 op de 5 (20%) het hepatitis C-virus, en ongeveer 1 op de 25 (4%) HIV.

Hepatitis is een aandoening van de lever, die deel uitmaakt van het spijsverteringskanaal. De lever filtert toxische stoffen, maakt eiwitten aan voor het lichaam en slaat vitaminen, mineralen en koolhydraten op. Een persoon heeft een functionerende lever nodig om in leven te blijven.

102

IDDT Werkboek

Wanneer iemand hepatitis heeft, wordt de lever ziek of ontstoken omdat deze besmet is met een virus. Hoewel het jaren kan duren, kan de aandoening ernstigere leverproblemen en de dood tot gevolg hebben. Tot de mogelijke symptomen behoren: cirrose (blijvende littekenvorming op de lever waardoor de bloedstroom vermindert) leverfalen (de lever functioneert niet meer) leverkanker (kankercellen vallen de lever aan) Er zijn vele soorten hepatitisvirussen, maar de ernstigste vormen zijn hepatitis B en hepatitis C. Het is belangrijk besmetting met hepatitis B en hepatitis C te voorkomen of zichzelf te verzorgen als men besmet is, om leverschade en dood te vermijden.

W AT E N

H O E

Z I J N

H I V

AI D S ?

W O R D E N

H E P AT I T I S V I R U S S E N H I V

E N

O V E R -

G E B R AC H T ?

HIV is een virus dat speciale witte bloedcellen in het lichaam, zogenaamde T-helpers of CD4-cellen, aanvalt en vernietigt. Deze T-helpercellen maken deel uit van het immuunsysteem, dat het lichaam helpt infecties te bestrijden en gezond te blijven. Wanneer HIV deze cellen vernietigt, wordt het immuunsysteem zodanig aangetast dat het niet meer in staat is infecties te bestrijden. Infecties die normaliter onschuldig zijn kunnen dan ernstig worden, waardoor de persoon erg ziek wordt en zelfs kan overlijden. Acquired ImmunodDeficiency Syndrome (AIDS) is de ziekte die iemand krijgt nadat het HIV-virus het immuunsysteem heeft vernietigd en het lichaam zich niet meer kan verweren tegen infecties.

Deze virussen worden van de ene op de andere persoon overgedragen door contact met besmet bloed en lichaamsvloeistoffen. Een persoon raakt besmet wanneer het bloed van een besmet persoon de bloedstroom van een niet-besmet persoon binnenkomt. HIV en hepatitis B kunnen ook van een besmet persoon op een niet-besmet persoon worden overgebracht door seksvloeistoffen (zoals sperma of vaginale afscheiding) in geval van geslachtsverkeer zonder voorbehoedsmiddelen. Bij hepatitis C is de kans veel minder groot dat het wordt overgebracht door seksvloeistoffen, maar het gebeurt wel. In Tabel 1 ziet u hoe mensen in aanraking kunnen komen met besmet bloed van andere mensen en daarmee besmettelijke ziekten oplopen. U kunt deze lijst doornemen met uw cliënten en hen laten aankruisen welke factoren voor hen van toepassing zijn.

103

IDDT Werkboek

Tabel 1: Risicofactoren om besmettelijke ziekten op te lopen injectienaalden delen met andere mensen een rietje voor het snuiven van cocaïne, amfetamine of heroïne delen met anderen onbeschermd vrijen (zonder een condoom) met vele partners of mensen die ze niet goed kennen een bloedtransfusie, hemodialyse of orgaantransplantatie van een besmette bron hebben ondergaan vóór 1992 (hepatitis B-virus of hepatitis C-virus) of vóór 1985 (HIV) een lichaamspiercing of tatoeage hebben laten aanbrengen met niet goed gesteriliseerde naalden persoonlijke spullen zoals een scheermesje, tandenborstel, nagelvijl of nagelknipper gebruiken van een besmet persoon geboren zijn uit een besmette moeder

Hepatitis B, hepatitis C en HIV zijn niet overdraagbaar via insectenbeten, zoenen, knuffelen of het gebruik van openbare toiletbrillen, tenzij er direct contact is met lichaamsvloeistoffen van andere mensen.

T E S T S

V O O R

H E P AT I T I S H E P AT I T I S E N

B , C

H I V


De meeste mensen vertonen pas symptomen geruime tijd nadat ze het virus hebben opgelopen, en soms vertonen ze helemaal geen symptomen. Daarom moeten mensen hun bloed laten testen om zeker te weten of ze besmet zijn met hepatitis B, hepatitis C of HIV. Een persoon moet getest worden als hij of zij een van de in Tabel 1 genoemde risicofactoren heeft gehad. Omdat mensen met een dubbele diagnose een verhoogd risico lopen om in aanraking te komen met deze virussen, moeten ze allemaal een bloedproef ondergaan om te zien of ze besmet zijn. Als uw cliënt in het verleden is getest en de resultaten waren negatief, maar hij of zij is sindsdien betrokken geweest bij risicogedragingen, moet hun bloed elk half jaar opnieuw onderzocht worden.

Behandeling is zinvol voor hepatitis B en C en HIV, maar een vaccin kan slechts één van de virussen vermijden, namelijk het hepatitis B-virus, mits de persoon het vaccin toegediend krijgt voordat hij of zij in aanraking komt met het virus. Dit vaccin is veilig en voor iedereen verkrijgbaar. Om zich te beschermen tegen hepatitis B, moet een persoon over meerdere maanden 3 maal gevaccineerd worden. Omdat mensen met dubbele diagnose een verhoogd risico lopen om besmet te raken met hepatitis B, moeten ze allemaal het vaccin krijgen.

104

IDDT Werkboek

De meeste mensen die het hepatitis B-virus krijgen herstellen op eigen kracht. 1 op de 10 mensen ontwikkelt echter een chronische aandoening na het virus jarenlang te hebben gedragen. Mensen met een chronisch hepatitis B-virus kunnen baat hebben bij behandeling met medicijnen waardoor het lichaam zich beter kan verweren tegen de infectie. Deze medicijnen worden toegediend via een reeks intramusculaire injecties gedurende een periode van 16 weken en in de vorm van dagelijks in te nemen pillen. Mensen die chronisch hepatitis B hebben en besmet raken met een ander virus, hepatitis A, kunnen vervolgens fulminant hepatitis krijgen. Fulminant hepatitis is een zeer ernstige aandoening die dodelijk kan zijn. Om dit te voorkomen moeten mensen met het hepatitis B-virus zich laten vaccineren tegen hepatitis A. Alle kinderen worden momenteel gevaccineerd tegen hepatitis A en B. In tegenstelling tot hepatitis B is er geen vaccin dat iemand beschermt tegen het hepatitis C-virus. Ook in tegenstelling tot het hepatitis B-virus, dragen de meeste mensen (85%) met hepatitis C het virus levenslang, tenzij ze worden behandeld. Dit wordt een chronische hepatitis C-infectie genoemd, en kan jarenlang zeer ernstige aandoeningen veroorzaken. Mensen met hepatitis C hebben baat bij verscheidene medicijnen. Ze worden gedurende maximaal een jaar toegediend via wekelijkse intramusculaire injecties en dagelijks oraal in te nemen pillen. Bij veel mensen die de kuur afmaken verwijderen deze medicijnen het hepatitis C-virus volledig uit het lichaam. Omdat behandelingen voor hepatitis C ernstige bijwerkingen kunnen hebben, zoals griepverschijnselen en depressie, laten hulpverleners het besluit om mensen met hepatitis C te behandelen vaak afhangen van hoezeer iemands lever aangetast is. Evenals bij het hepatitis B-virus kunnen mensen met hepatitis C die vervolgens besmet raken met het hepatitis A-virus, fulminant hepatitis krijgen, een dodelijke ziekte. Dit kan worden voorkomen door te vaccineren tegen hepatitis A. Mensen die chronische hepatitis C hebben moeten het hepatitis A-vaccin krijgen. Er bestaat geen vaccin of remedie tegen HIV of aids. Medicijnen kunnen de aandoening echter wel vertragen. Verder worden nieuwe medicijnen ontwikkeld en getest voor HIV en aids die in de toekomst wellicht soelaas zullen bieden.

Z I C H Z E L F AC H T

I N

N E M E N

Wanneer uw cliënt een van deze virussen heeft, is het van belang om hem te stimuleren zichzelf in acht te nemen. Omdat hepatitis de lever beschadigt, en alcohol toxisch is voor de lever, moeten mensen die besmet zijn met het hepatitis B- en hepatitis C-virus alcoholgebruik vermijden. Er zijn andere stappen die mensen met hepatitis B, hepatitis C en HIV kunnen nemen om zichzelf te helpen. Allereerst moeten cliënten een zorgverlener (zoals een verpleegkundige of een arts) in de arm nemen die hun gezondheid kan bewaken en kan aangeven wat de behandelingsmogelijkheden zijn. Verder moeten ze de voorgeschreven medicijnen innemen, voldoende rust nemen en gezond voedsel eten.

105

IDDT Werkboek

H O E

K AN

H E T

O P L O P E N

O F

O V E R D R A G E N

Om deze besmettelijke ziekten niet op te lopen of over te dragen, moeten mensen contact met besmette lichaamsvloeistoffen vermijden. In Tabel 2 staat een aantal maatregelen die mensen kunnen nemen om contact met lichaamsvloeistoffen te voorkomen.

V AN B E S M E T T E L I J K E

Z I E K T E N

W O R D E N V O O R K O M E N ?

Tabel 2: Voorkomen dat hepatitis & HIV wordt opgelopen of wordt overgedragen Gebruik geen intraveneuze drugs Als u niet kunt stoppen met drugs, deel dan geen naalden met andere mensen Heb geen geslachtsverkeer tenzij u zeker weet dat uw partner is getest en geen besmettelijke ziekten heeft Gebruik altijd een latexcondoom bij het vrijen Leen geen persoonlijke spullen zoals een scheermesje, tandenborstel, nagelvijl of nagelknippertje uit aan anderen

Omdat de overdracht van besmettelijke ziekten meestal samenhangt met het gebruik van verdovende middelen, kan de verspreiding van deze dodelijke ziekten worden tegengegaan door doelmatige dubbele diagnose behandeling. Hierbij is het belangrijk om uw cliënten aan te bieden zich te laten testen en inenten en ze voor te lichten over manieren om het risico te beperken.


Er zijn vele boeken over het omgaan met HIV en hepatitis die wellicht nuttig zijn voor u, uw cliënt en hun familieleden. We hebben er alvast twee gekozen:

Guide to Living with HIV Infection door John Bartlett et al. (Johns Hopkins U.

Press, 1998) en Living with Hepatitis C door Gregory Eversen en Hedy Weinberg

(Hatherleigh, 1999).

106

IDDT Werkboek

WERKBOEK GEINTEGREERDE BEHANDELING BIJ DUBBELE DIAGNOSE, BEDOELD VOOR HULPVERLENERS IN DE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG

Recommend Documents