4-7-2015
Wat kunt u verwachten? • Jeffrey Young en schema’s • Relatie schema’s met basisbehoeften
Modi in Groepen
• Modi
Ontwikkeling en toepassing van schema therapie in deeltijd en klinische setting.
• Groep Schema Therapie • Vormgeving modusmodel in een deeltijd programma • Illustratie aan de hand van een casus
Breukelen, 10 juni 2015 door Eelco Muste
• Specifieke techniek: Imaginatie met Rescripting (IR) Voorbeeld IR in een groep
Europe
Vanaf 1990; ontwikkeling Schema Therapie
Netherlands
Jeffrey Young
Schema Therapy 1998 - now
Halsteren
Amerika, New York Grondlegger schematherapie
1997 training Viersprong APA, San Francisco 2013
4
2003: De ‘bijbel’ van Schema Therapie
1993: Leven in je leven, 11
Schema; definitie • Een breed, in alle levensgebieden doordringend patroon
schema’s
• Bestaat uit herinneringen, emoties, cognities en lichaamssensaties
2003: 18 schema’s
• Heeft betrekking op de persoon zelf èn zijn relaties tot anderen
Schemavragenlijst: 16
• Is ontwikkeld in de jeugd • Heeft zich verder ontwikkeld door het latere leven heen • Is nu dysfunctioneel
1
4-7-2015
Oorsprong van schema’s Temperament Interactie tussen kind en ouderfiguren: Tekort in emotionele basisbehoeften
Schema’s
Schema’s
Informatieverwerking Geheugen Aandacht Interpretatie
Sociale bekrachtiging
Life events
Emotionele basisbehoeftes 1.
Veiligheid
2.
Verbondenheid
3.
Autonomie
4.
Realistische grenzen
5.
Zelfexpressie
6.
Spontaniteit en spel
Basisbehoeften en schema’s Realistische grenzen – 10. Op je rechten staan (geef me wat ik wil) – 11. Onvoldoende zelfcontrole/zelfdiscipline (nu eerst ik) Zelfexpressie; de vrijheid om uitdrukking te geven aan behoeften en emoties – 12. Onderwerping (ik moet naar je luisteren) – 13. Zelfopoffering (ik doe mijn best voor jou) Spontaniteit en spel – 14. Emotionele geremdheid (voelen, waar is dat goed voor?) – 15. Extreem hoge eisen (ik doe het perfect, het moet beter)
Basisbehoeften en schema’s Veiligheid – 1. Verlating/instabiliteit (de boel valt uit elkaar) – 2. Wantrouwen/misbruik (ze nemen me te pakken) Verbondenheid – 3. Emotioneel tekort (ik word nooit echt gezien) – 4. Minderwaardigheid/schaamte (ik schiet tekort in wie ik ben) – 5. Sociaal isolement/vervreemding (ik ben anders) Autonomie; competentie en identiteitsgevoel – 6. Afhankelijkheid/incompetentie (ik kan het niet alleen) – 7. Kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar (mij overkomt iets) – 8. Verstrengeling/onderontwikkeld zelf (zonder jou geen bestaan) – 9. Mislukking (ik kan het niet)
Limited reparenting
Behoefte
Attitude
Schema’s differentiëren in basisbehoeften en kerncognities
2
4-7-2015
Behandelmodel 1998 – 2011/2012
ATTITUDES EN DOMEINEN Veiligheid en verbinding
Autonomie; competentie en identiteits gevoel
Realistische grenzen
Zelfexpressie; de vrijheid om uitdrukking te geven aan behoeften en emoties
Spontaniteit en spel
betrouwbaar stabiel voorspelbaar
stimuleren, steunen, gently pushing
grenzen stellend, empathisch confronteren
stimuleren van de eigenheid
uitnodigen, welkom heten, complimenten
KOM MAAR!
DOE MAAR!
WACHT, KIJK!
EN JIJ?
GOED ZO!
Doelgroep DSM-IV As I
Comorbiditeit zoals angststoornissen, stemmingsstoornissen, eetstoornissen, verslaving (in remissie), problemen in zelfwaardering, etc.
• Sinds1998 integreerde De Viersprong schema therapie in: – Een klinische setting (en sinds 2005 in deeltijd) – Groepen – Multidisciplinaire setting (psychotherapie, vaktherapie, sociotherapie en milieutherapie) • Therapeutisch milieu is vormgegeven rond basis behoeften: – Een veilige omgeving waarbinnen patiënten zich kunnen verbinden en waar, binnen realistische grenzen, ruimte is voor autonomie, expressie van behoeften en gevoelens, spontaniteit en spel. • Schema model centraal en daar waar nodig de focus op modi.
Population: DSM IV Axis II and DSM V DSM IV\V
B level 1
B level 2
B level 3
B level 4
C level 1 C level 1-2
AS II
cluster C, ernstig cluster B, mid level
C level 3-4
As III
Een varieteit van symptomen, vaak somatopsychisch en psychosomatisch
DSM V = Level of Functioning; Self and Interpersonal range 0 - 4
AS IV
Problemen binnen het gezin, relaties, werk, studie, financiële problemen, etc.
Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP)
As V
GAF rond 50 (45-55)
Outpatient Group Schema Therapy
Transactional Analysis (TA) (Day-)Hospital Schema Therapy (UST) Mentalization Based Treatment (MBT)
Model beschreven in: Handboeken voor therapeuten en patiënten
De ontwikkeling van modi; de ‘bijbel’ van Schema Therapie (2003)
Eelco Muste, Anoek Weertman, Anne-Marie Claassen (red): 2009
1997 nog 4 modi 2003 10 modi en nog eens 4 specifiek voor BPS en NPS
3
4-7-2015
Interesse in modi
Excessieve groei modi Correlatie tussen modi en persoonlijkheidsstoornissen
Arntz & Jacob (2011) benoemen 25 modi. Van Genderen et al (2011) voegen nog toe:
2008
Schuldinducerende Ouder
Modi
Schemamodi-model
Schema’s zijn Traits
Schemamodi ontwikkeld voor patiënten met ernstigere persoonlijkheidsproblematiek (Young, Klosko & Weishaar, 2003).
Modi zijn States Schemamodus: emotionele toestand of deel van het zelf dat tijdelijk iemands gedachten, gevoel en gedrag domineert, combinatie van schema’s en onaangepaste copingresponsen (Young, Klosko & Weishaar, 2003).
– Modus: (overheersende) gevoelstoestand in het hier en nu • daaronder verwijzend naar schema’s
Schema’s vormen de vaak meer onbewuste kijk op zichzelf, anderen en de wereld, modi wisselen per situatie en beïnvloeden gedachten, gevoel en gedrag.
22
Schemamodi-model Bij ernstigere persoonlijkheidsproblemen: schema-modi voor een groot deel losstaand van elkaar, kunnen snel wisselen.
Relatie tussen schema’s en modi Basisbehoeften tekort
In behandeling van ernstige persoonlijkheidsproblematiek ligt de focus meer op de modi (wel bewust van onderliggende schema’s).
Schema’s Kwetsbare kind
Modi vormen dan de sleutel tot behandeling; de therapeut laat interventies aansluiten bij de modus van de patiënt. Modi
Schema’s worden ‘geactiveerd’ (je blauwe plek wordt geraakt). Dit is niet gelijk zichtbaar (ook vaak ‘niet bewust’), maar leidt tot een gemoedstoestand, een modus.
23
4
4-7-2015
Modi en schema’s
Modi: indeling
Kwetsbare/verlaten/misbruikte/eenzame kind, herbergt:
Modi zijn toegevoegd aan het model om recht te doen aan de verschillende toestanden waarin een patiënt kan verkeren:
• Pijn uit het verleden • Oplossingen om met pijn om te gaan Kortom: hier ontstaan de vroege patronen, destijds als ‘oplossing’ maar zo lang bestaand en zichzelf bevestigend dat ze destructief van aard zijn geworden; Primaire schema’s Secundaire schema’s zien we ook terug bij andere modi.
•
De gezonde volwassene
•
De kind modi (kwetsbare kind, boze kind, vrije kind)
•
De beschermende modi of copingmodi (de afstandelijke beschermer)
•
De geïnternaliseerde oudermodi (de bestraffende ouder) 6 modi
26
Kind modi
Ouder modi • Bestraffende ouder
• Kwetsbaar kind – Eenzaam – Verlaten – Misbruikt – Vernederd – Afhankelijk
• Veeleisende ouder • Schuldinducerende ouder
• Boos/Razend/Koppig kind • Impulsief/Ongedisciplineerd kind
27
28
Coping-modi
Coping-modi
•
• Overgave modus ( = verstarren) – Willoze inschikkelijke
Vermijdende modi ( = vluchten) – Onthechte beschermer – Onthechte zelfsusser – Vermijdende beschermer – Boze beschermer
29
5
4-7-2015
Coping-modi
Schemamodi-model
Overcompenserende modi ( = vechten) –Zelfverheerlijker –Aandacht en erkenningzoeker –Overcontroleerder • Perfectionistische overcontroleerder • Wantrouwende overcontroleerder –Pest en aanvalmodus –Bedriegende manipulator –Roofdier
•Blije/Vrije kind
•Gezonde volwassene
32
Joan Farrell en Ida Shaw: Group Schema Therapy
Ontwikkelingen: Farrell and Shaw, GST Joan Farrell en Ida Shaw ontwikkelden een groeps model voor bordeline patiënten (Indianapolis).
Ida
RCT (2009): zeer goede effect sizes. RCT over ambulante behandeling, maar ontwikkeld in een klinische setting. Handboek voor therapeuten en werkformulieren voor patiënten (2012, 2014).
Joan
Innovatie Unit Schema Therapie Halsteren Integratie modi en schemas
Innovatie: Integratie modi en schemas
Doelen voor innovatie:
Group Schema Therapy, Farrell & Shaw
Group Schema Therapy, Farrel & Shaw AND EN (Day)Hospital Schema Therapy, Muste et al. (Dag)Klinische Schema Therapie, Muste et al.
• Verkorting klinische behandelduur en meer deeltijd behandeling • Sterker focus • Meer accent op de modi • Sterker protocol, standaardisatie • Betere overdracht doorheen het therapieproces • Aansluiten bij internationale ontwikkelingen
• • • • •
Focus op modi Integratie van schema’s en schema werk in modus model Cycli van modes per week (cyclus duurt 8 of 9 weken) Multidisciplinair team: samenwerking disciplines binnen sessies Combineren van Werkboek KST en formulieren F&S
6
4-7-2015
Schema’s en Modi: conceptualisatie Schema’s Gezonde volwassene
Vrije kind
Schema’s en Modi: conceptualisatie Schema’s Gezonde volwassene
ouder modi
S c h e m a’ s
•Vermijding •Overgave •Compensatie
Onthechtte zelfsusser Willoze inschikkelijke Clown
Vrije kind boos
Kindmodi kwetsbaar
Schema’s
boos
Kindmodi kwetsbaar
Schema’s - Zelfopoffering - Extreem hoge eisen
Schema’s Emotioneel tekort Verlating/Instabiliteit Minderwaardigheid/ schaamte
Groep Schema Therapie
Co therapie: • Individuele focus op een individuele patiënt is gelimiteerd en het thema wordt verbreed naar de gehele groep. • We ‘weven’ de gemeenschappelijke ervaringen van anderen in individueel werk en betrekken daar de groep bij. • Een therapeut let altijd op de behoeften van de groep en behoudt connectie met de groepsleden. • Steeds gericht op behoeften
• • • • •
• • • • • • • • •
Therapeuten zijn dirigent De sessie in met een ‘plan’ Experiëntiële onderdelen vast onderdeel in de groep Er wordt met formulieren gewerkt, huiswerk en groepsoefeningen. Therapeuten tas; altijd iets bij de hand
Het activeren van de therapeutische werking van de groep.
Therapeutische werking groep BPS schema’s • Sociale cohesie (erbij horen) • Corrigerende recapitulatie van het primaire gezin • Altruïsme • Hoop geven • Universaliteit • Informatie geven • Ontwikkeling omgangstechnieken • Interpersoonlijk leren • Observationeel leren • Existentiële factoren • Katharsis
- Extreem hoge eisen - Mislukken/falen
Coping modi:
Coping modi:
Groep Schema Therapie
Groepswerk moet even belangrijk zijn als individuele therapie.
Verlating Wantrouwen /misbruik Zelfbestraffing Extreem hoge eisen Onvolkomenheid/schaamte Emotionele verwaarlozing Isolement/vervreemding Onderontwikkeld zelf Emotionele geremdheid
Dit doen we door: • Individuele tijd per patiënt te beperken en waardevol te gebruiken voor de groep als geheel • De nadruk te laten verschuiven tussen individuele ervaringen en modi die gedeeld worden in de groep • De gedeelde ervaringen van anderen te “verweven” met het individuele werk & de groep zoveel en vaak mogelijk te betrekken • Altijd één therapeut verantwoordelijk te houden voor de groep en het contact te bewaken. • Handouts, huiswerk & groepsoefeningen
Yalom, De theorie en praktijk van groepstherapie 41
ouder modi
42
7
4-7-2015
Groep genereert belangrijke corrigerende emotionele ervaringen
De groep versterkt ST onderdelen 1. Limited Reparenting • Meer analogie met het gezin om ervaringswerk te versterken • Ervaringen met lotgenoten voelen ‘echter’. • ‘Uitgebreide familie’ vergroot het effect van reparenting
• Groep kan zorgen voor essentiële genezende ervaring van ‘erbij horen’ • Impliciete jeugdherinneringen worden opgeroepen door het deel uitmaken van een groep/’gezin’ • Verschillende schema’s en modi worden geactiveerd en getriggered • Er is veel ruimte om ervaring op te doen met ‘erbij horen’, plezier maken, lachen, gek doen • Lotgenoten zorgen voor een veilige, prettige basis om aan de ‘spannende’ oudermodus te werken • Er is ruimte voor intense emotionele ervaringen–o.a. door imaginatie, rescripting, de groep als veilige deken, kwetsbare kind brieven
2. Modus verandering • De ervaring van bij een ‘gezin’ horen gunstige invloed bij KK • Observatief leren zeer effectief om VO te overwinnen • Breder podium voor ervaringsgerichte therapie • Rollenspellen met ‘meer publiek’ hebben meer impact
3. Autonomie • ‘Adolescent’ modus • De groep vormt een ‘brug’ naar het leven na therapie 43
44
Welk model of welke groepstherapie is GST? • Interpersoonlijk of procesgroep
Psychoeducatieve of stoornis-specifieke groepen
Interactie procesgroep
Persoonsgerichte groep Therapeut 1
GST INTEGREERT ASPECTEN VAN ANDERE MODELLEN
PROTAGONIST
• Persoonsgerichte groep
MET THERAPEUTEN ALS DIRIGENTEN
• Psychoeducatie, skills, stoornis specifieke groep Een nieuw geïntegreerd model
45
Gestalt (Perls) Psychodrama Psychoanalytische (Moreno) groepstherapie Beschreven groepen Probleemoplossende voor specifieke stoornissen: Ontmoeting (Rogers) therapiePaniekstoornis, (D‘Zurilla) Depressie, Interpersoonlijk (Yalom) CGT (Beck) Sociale fobie, etc.
Therapeut 2
‘VEILIGE ‘BUBBLE’ Sipos & Schweiger Farrell & Shaw
and conflict are desired outcomes 46 High emotions SCHEMATHERAPIEGROEP
Limited reparenting in de groep Wordt bij voorkeur aangeboden door twee therapeuten om de emotionele relaties te kunnen onderhouden die essentieel zijn voor schemagroepstherapie Ze kunnen zich elk op een specifiek groepsaspect richten: De een neemt het therapeutische werk op zich terwijl de ander zich richt op de relaties, de behoeftes van de groep als geheel en het in beweging brengen van de groep
48
8
4-7-2015
GST reparenting stijl
Veel voordelen van twee ‘ouders’.
• Wees zelfverzekerd terwijl je tegelijk ‘menselijk bent’ (incl. fouten, misverstanden) • Als er sturing nodig is zeg je niet: ‘Wil je…’, maar: ‘Nu gaan we…bv een oefening doen’ • Wees proactief als er een te lange stilte valt • Geef vorm aan de rol van de patiënt – bv. participatie • Zorg dat je de groep meekrijgt • Maak gebruik van de kracht van de groep • Je hoeft niet alle problemen op te lossen – leg ook eens iets aan de groep voor • Speel in op de behoefte van de groep – eerst direct, (laat zien hoe), daarna enkel bijsturen, uiteindelijk een stap achteruit zetten
• Elkaar kunnen steunen bij het grenzen stellen • Signalen gebruiken om elkaar te sturen, om hulp te vragen • Misverstanden tussen therapeut-patiënt op kunnen lossen • Andere woorden in kunnen brengen bij miscommunicatie of onbegrip • Gezonde interactie kunnen laten zien, inclusief meningsverschillen • De mogelijkheid om iemand zo nodig tijdelijk uit de groep te halen (bv. Pest & aanvalmodus) • Elkaar kunnen wijzen op elkaars schema en modus (soms tijdens de sessie) • Er samen over kunnen praten in het kader van gezonde zelfzorg voor therapeuten
50 Vraag jezelf af wat een goede ouder zou doen?
49
Limited reparenting komt tot de kern van onvervulde behoeften in de kindertijd Door behoeften te vervullen kan het kwetsbare kind zich laten zien en het experiëntiële werk beginnen
In groepsschematherapie verandert de Limited Reparenting rol van de therapeut geleidelijk, net als in het echte leven – voor de Kwetsbare kindmodus – voor de jongvolwassen KK modus & voor de Gezonde volwassen modus.
GULDEN LEIDRAAD: ‘WAT ZOU EEN GOEDE OUDER DOEN?’ Patiënten moeten hun geïnternaliseerde goede ouder ontwikkelen om uiteindelijk een sterke gezonde volwassene modus op te kunnen bouwen.
51
KOM BINNEN MET EEN DOEL– maar wees bereid je plan aan te passen
TIMING GROEPSSESSIES
• Huiswerk zorgt voor een eerste gezamenlijke focus & voorspelbaarheid, kan ingenomen worden of besproken • Houdt altijd rekening met de aanwezige modi • Wees bereid en alert om inhoudelijk werk of cognitieve taken opzij te leggen om ‘een experiëntiëel moment te beleven’, dat leidt meestal tot effectievere resultaten • Plannen geven de therapeut houvast en dienen als back-up – voorkom lange stiltes bij PS • Leg deze benadering uit aan de patiënten. Vraag om medewerking en voorkom misverstanden
53
• START- IMAGINATIE VEILIGE PLEK • WERKBLOK 1 • PLEZIER/VEILIGHEID • WERKBLOK 2 • AFSLUITING – SUMMARY • EINDE MET IMAGINATIE VEILIGE PLEK
54
9
4-7-2015
TOOL KIT VOOR DE THERAPEUT
World’s first ISST certificate for day treatment program for Schema Therapy
• Handdoek • Ballonnen • Fleece deken, shawl • Kleine steentjes • Knuffelbeest • Stiften • Stof • etcetera
55
Unit Schema Therapie (Halsteren): 2012/13 Verwijzing
Unit Schema Therapie Verfijnde diagnostiek Voorbereidingsfase (ind/groep)
Ambulant Individueel
Deeltijd, 3DT, 9 m
Klinisch, 6 m
Groep
Deeltijd, 2 DT, 6 m (max 9)
Modi cyclus 3-daagse deeltijd Week
Focus
Extra
1
Coping modi
Opname/ontslag
2
Coping modi
3
Ouder modi
4
Ouder modi
5
Gezonde volwassene
6
Boze/impulsieve kind
7
Kwetsbare kind
8
Kwetsbare kind
9
Gezonde volwassene
Opname/ontslag
Opname/ontslag Evaluatie
NB: Viersprong Amsterdam ambulante GST
Indeling programma in sessies Therapievorm
Disciplines
Frequentie per week
Dagopening
ST
2x
Dagafsluiting
ST
2x
Weekopening
ST & PT
1x
Modus bewustwording
PT & ST
1x
Experiëntiële technieken
VT
1x
Cognitieve verandertechnieken Groep schematherapie
ST & PT
1x
PT
1x
Vrije kind/Gezonde volwassene Modi in interactie
VT & ST
1x
VT & PT
1x
Weeksluiting
ST en 1 x per 2 weken ST & PT
1x
Huiswerkblok PSO
2x Alle
Eens per 9 weken
Generieke doelen Schema’s Vrije kind
Gezonde volwassene
ouder modi
S c h e m a’ s
Coping modi: •Vermijding •Overgave •Compensatie
boos
assertiviteit
Kindmodi kwetsbaar
Schema’s
T
10
4-7-2015
Behandeling, generieke doelen
Casus Julia
• Copingmodi doorbreken en mee stoppen • Bestraffende en veeleisende ouder modus signaleren, tegenspreken en verbannen • Uiten van boosheid over tekortkomingen in jeugd • Contact met de kwetsbare kind modus en diens behoeften • Versterken van de Gezonde volwassene, zodat die de behoeften van het kwetsbaar kind serieus kan gaan nemen
Voorbeeld Imaginatie met Rescripting
Imaginatie met rescripting 1.
Zorg voor ontspanning, eventueel imaginatie veilige plek
2.
Imagineer recente stressvolle gebeurtenis, focus op gevoel
3.
Gevoelsbrug naar vroegere nare ervaring, uit kindertijd
4.
Exploreer situatie en focus op gevoel en behoefte
5.
Introduceer jezelf in het beeld en maak het veilig
6.
Richt je op de behoeften van het kind (basisbehoeften)
Optie: terug naar actuele situatie
64
Imaginatie met rescripting
GST: Stappen in Rescripting
De helper; de inzet van de Gezonde volwassene
• Inleven als groep met de herinnering van een groepslid: groepslid verbeeldt oude situatie en de groep volgt dit.
Zwakke gezonde volwassene 1. Therapeut
• Terug in het hier en nu. Leden van de groep worden uitgenodigd om een nieuw script te maken.
2. Ander 3. Cliënt Sterke gezonde volwassene
• Patiënt verbindt zich met Kwetsbare kant en leden van de groep, waaronder de therapeuten, zorgen voor de behoeften in een nieuw script.
65
11
4-7-2015
Fragment 1
Fragment 2
• Terug naar de scène
• Basisbehoefte
• Eerst Veiligheid
• Reparenting Kwetsbare Kind
Fragment 3
IR in GST
• Basisbehoefte op een gezonde manier vervult
• Groep heeft grote impact en zeer sterke ‘reparenting kracht’. • Alle groepsleden ervaren de reparenting, Every group member feels the reparenting, plaatsvervangend leren is vaak belangrijk in (het begin van) de behandeling van cluster C. • IR in GST maakt een krachtige verbinding tussen Gezonde volwassen kant en Kwetsbare Kind kant: Het combineert de input van de GV van de patiënt met de GV van de groep in een sterke reparenting ervaring.
Contact Bedankt voor uw aandacht Eelco Muste - De Viersprong Clinical psychologist – psychotherapist Team manager Cure and Innovation Unit Schema Therapy Trainer and supervisor (group)schema therapy (ISST) Supervisor group psychotherapy
[email protected] + 31 164 632200
12
