Wanita 38 TahundenganKetubanPecahSebelumWaktunya

Fitriliani |A 38 Years Old Woman With Premature Rupture of Membranes

A 38 YEARS OLDWOMAN WITH PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANES Fitriliani, RatnaDewi FakultasKedokteran, Universitas Lampung Abstrak Latar belakang. Ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW) adalah suatu keadaan pecahnya selaput ketuban baik dalam kehamilan maupun dalam persalinan sebelum pembukaan 3 cm. Angka kejadian KPSW terjadi pada sekitar sepertiga darikelahiran prematur dan dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas perinatal yang signifikan. Kasus. Wanita, 38 tahun datangdengankeluhankeluar air-air berwarnajernih yang tidakbiasditahansejak4 jam SMRS. Keluhan tidak disertai dengan perutmules yang menjalarkepinggang. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum 0 tampaksakitsedang, compos mentis, TD 140/90 mmHg, nadi80 x/menit, pernafasan26 x/menit, suhu36,7 C. Pemeriksaan status generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan obstetri dari TFU 3 jaribawahprocesusxyphoideus,janinletakmemanjang, punggungkiri, terbawah bokong, DJJ 150 x/mntreguler, TBJ 2945 gram., Inspekulo didapatkan portiolivide, OUE tertutup, nitrazine (+),fluksus (+). Pemeriksaan dalam didapatkan portiolunak, medial, eff 45 %, tidak ada, bagian terbawah bokong, ketuban dan penunjuk belum bisa dilihat. Pada pemeriksaan laboratorium dalam batas normal. Kesimpulan. Pasien didiagnosis G3P2A0hamil aterm belum inpartu dengan KPSW 4 jam JTH Presbo, selanjutnya ditatalaksana observasi His, DJJ, dantanda vital ibu, IVFD RL XX gtt/mnt, Inj. ampicillin 1 amp/8 jam, drip oksitosin 5 IU sebanyak X gtt/mntsampaiXL gtt/mntatausampai his adekuat. Kata Kunci: Ketuban pecah sebelum waktunya, Nitrazine

Wanita 38 TahundenganKetubanPecahSebelumWaktunya Abstract Background. Premature rupture of membranesis a condition which rupture of the membranes either in pregnancy nor in childbirth before the opening 3 cm of cervix. Its occured in about one-third of premature births and can caused perinatal morbidity and mortality. Case.A 38 years old Woman complaints out of amniotic fluid that occured 4 hours before entering hospital. It not accompanied by pain that radiating to the waist. On physical examination found moderate sick in general condition, 0 compos mentis, BP 140/90 mmHg, pulse 80 x/min, breathing 26 x min, temperature 36.7 C. On general examination found in normal condition. On obstetric examination found fundus uteri length is 3 fingers under procesus xyphoideus, fetal potition is elongatedt, back is on left, bottom part is buttocks, FHR 150 x/mnt regular, TBJ 2945 grams.From Inspekulo found portio is livide, OUE closed, nitrazine (+), fluksus (+). Form vaginal toucher examination found portio is soft, medial potition, eff 45%, no opening, bottom part is buttocks, amniotic and bookmark can not be seen. From the laboratory tests were normal. Conclusion. Diagnosis is G3P2A0 aterm pregnancy Premature rupture of membranes not inpartu with premature rupture of membrane. Patient recieved treatment observation His FHR and mother's vital signs, IVFD RL XX GTT/mnt, Inj. ampicillin 1 amp/8 hours and drip oxytocin start form 5 IU until 15 GTT/minor until adequate of his. Keyword :Premature rupture of membranes, Nitrazine

Korespondensi: Fitriliani | [email protected] Pendahuluan Ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW) adalah suatu keadaan pecahnya selaput ketuban baik dalam kehamilan maupun dalam persalinan sebelum pembukaan 3 cm (sebelum fase aktif, masih dalam fase laten).Dalamkeadaan normal, selaputketubanpecahdalam proses persalinan, bilaketubanpecahdiniterjadisebelumusiakeha milan 37 minggudisebutketubanpecahdinipadakehamil anprematur.Terjadinya ketuban pecah sebelum waktunya memerlukan penanganan yang serius karena bila telah lewat dari 6-8 jam (golden periode) akan menimbulkan J MedulaUnila | Volume 4| Nomor 4| Januari 2016| 64

infeksi yang dapat berakibat buruk terhadap ibu dan janin.1,2 Angka kejadian KPSW terjadi pada sekitar sepertiga darikelahiran prematur dan dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitasperinatal yang signifikan. Ini biasanya berhubungan dengan periodesingkat antara pecah ketuban dan pelahiran, peningkatan risiko infeksiperinatal, dan kompresi tali pusat.Angkamorbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi pada KPSW terkait baik secara independen maupun dengan peningkatanangka kelahiran prematur.3,4


Kasus Wanita, 38 tahun, hamil cukup bulan, hamil ini ke-3 dan belum pernah mengalami keguguran.Pasiendatingdengankeluhankeluar air-air berwarnajernih yang tidakbiasditahansejak4 jam sebelummasuk Rumah Sakit. Keluhanpasienmerasakanperutmules yang menjalarkepinggang, makin lama makin sering dan kuat tidak ada. Riwayat keputihansebelumdansaatkehamilan di sangkal. Riwayat trauma dandiuruturutdisangkal, nyerisaat BAK maupundemamtidakada, dandalam2bulanterakhirtidakpernahmelakuka nhubungandengansuaminya, pasien mengakuhamilcukupbulandangerakanjaninma sihdirasakan.Pasientidakmenderitapenyakitda rahtinggi, penyakitjantung, penyakitginjal, asmadankencingmanis. Pada pemeriksaan umum didapatkan keadaan umum tampaksakitsedang, kesadarancompos mentis, tekanandarah140/90 mmHg, nadi80 x/menit, pernafasan26 x/menit, suhu36,70 C, tinggibadan 150 cm. Pemeriksaan status generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan obstetri dari pemeriksaanluar didapatkan tinggi fundus uteri 3 jaribawahprocesusxyphoideus (32 cm), janinletakmemanjang, punggungkiri, terbawahbokong, DJJ 150 x/mntreguler, TBJ 2945 gram.Inspekulo didapatkan portiolivide, OUE tertutup, nitrazine (+), fluor (-), fluksus (+), erosi (-) polipdanlaserasi (-). Pemeriksaan dalam didapatkan prtiolunak, medial, eff 45 %, tidak ada, bagian terbawah bokong, ketuban dan penunjuk belum bisa dilihat. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hb 11,5 gr, hematokrit 35%, LED20 mm/jam, leukosit 11.400/ul, Hitungjenis0/0/0/75/19/6, trombosit 206.000. Pasien didiagnosis G3P2A0hamilatermbelum inpartu dengan KPSW 4 jam JTH Presbo, selanjutnya ditatalaksana observasi His, DJJ, dantanda vital ibu, IVFD RL XX gtt/mnt, Inj. ampicillin 1 amp/8 jam, drip oksitosin 5 IU sebanyak X gtt/mntsampaiXL gtt/mntatausampai his adekuat. Setelah dilakukan observasi setelah 12 jam setelah pasien datang dilakukan pemeriksaan inspekulo dan masih didapatkan air yang keluar dari portio. Dari pemeriksaan

dalam didapatkan Portiolunak, medial, eff100 %, 6 cm,ketuban (+),terbawahbokong, penurunan HII-III,penunjuksakrum. Diagnosa pada pasien berubah menjadi G3P2A0hamilaterm inpartu kala1 fase aktif denganriwayat pecah ketuban 32 jam JTH Presbo+ oligohidramnion. Tatalaksana yang diberikan adalah terminasi perabdominam. Pembahasan Ketubanpecahdinidisebutjugaspontaneo us/early/PrematureRupture of the Membrane (POMR) merupakanpecahnyaketubansebelumpembuk aanserviks 3 cm padaprimiparadansebelumpembukaanserviks 5 cm pada multipara.1,2 Diagnosaditegakkanberdasarkananamn esadanpemeriksaanfisik.Kehamilanpasiensaati nimerupakankehamilan yang ketigadanbelumpernahmengalamikeguguran.S aatpasiendatingkerumahsakit,pasienmengeluh keluar air-air berwarnajernih yang tidakbiasditahansejak4 jam SMRS disertaipasienmerasakanperut yang mules sampaikepinggangnamunjarangdantidakterat ur. Hasilpemeriksaanfisikmelaluiinspekulodidapat kancairanketuban yang aktifdanpemeriksaandalamdidapatkanpembuk aan (-)dannitrazine (+)sehinggapasiendidiagnosisdengan G3P2A0hamilaterm beluminpartudengan KPSW 4 jam JTH presbo. Dikatakanhamilatermberdasarkan HPHT yaitu28-6-2013, sehinggausiakehamilansekarangterhitung 39minggu. Dikatakan beluminpartukarenapadapasienini tidakditemukantanda–tandainpartuberupa his yang adekuatdisertaikeluarnyalendir yang bersemudarah (bloody show) dan adanya pembukaan. Dari hasilpemeriksaandalam, didapatkanpembukaan (-), nitrazine (+).5,6 Dikatakanjanintunggalhiduppresentasib okongkarenapadapemeriksaanluarbagian fundus terababagian yang keras, terbawahterababokongdandidapatkan DJJ 150 x/mnt.Padapasieninitelahterjadipecahnyaketu bansebelumwaktunya.Karenasaatdilakukanpe meriksaandalam, belum ada pembukaanserviksdan4 jam sebelumnyapasienmengeluhkeluar air-air berwarnajernih yang tidakbisaditahan.7,8,9 J MedulaUnila | Volume 4| Nomor 4| Januari 2016| 65


Pada kasus ini penegakan diagnosa tidak tepat karena pada saat masuk pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan USG untuk menentukan banyaknya cairan ketuban berdasarkan score AFI(amnion fluid indeks)

J MedulaUnila | Volume 4| Nomor 4| Januari 2016| 65


dan berdasarkan Zatuchni-Andros score didapatkan hasil 4. Score ini menunjukan untuk dilakukan evaluasi lebih cermat apakah ibu dapat dilakukan secara pervaginam atau perabdominam.10,11 Zatuchni-Andros score digunakan pada presentasi bokong untuk menentukan apakah janin dapat dilahirkan secara pervagnam atau

secara perabdominam. Syarat ZAhanyaberlakuuntukkehamilanaterm / PBB > 2300 gr. Interpretasi ZA score:12,13  Skor< 3 : persalinanperabdominal  Skor 4 : perluevaluasilebihcermat  Skor5/lebih: persalinanpervaginam

Gambar 1. SkoringZatuchni-Andros Breech5

Gambar 2. Bishop Score5 Dari hasil pemeriksaan di dapatkan hasil bishop score 5. Nilai Bishop ≥ 6 bisaberhasilinduksidanpersalinanpervaginam.1 4,15

Faktorresiko KPSW antara lain infeksi genitalia,serviksinkompeten, kehamilan multiple,hidramnion, riwayatpersalinan preterm sebelumnya,tindakansenggama,perdarahan pervaginal,bakteriuri, pH vagina di atas 4,5, serviks yang tipis, flora vagina abnormal.1,4 Padapasieninibelumdapatdiketahuiseca rapastipenyebabterjadinya KPSW, J MedulaUnila | Volume 4| Nomor 4| Januari 2016| 66

dapatterjadikarenakelainanketuban, yaituselaputketuban yang terlalu tipis.Berdasarkananamnesapasientidakmengel uhnyerisaat BAK, demamdantindakansenggama, darihasilpemeriksaanpenunjangdarahrutinpasi entidakmenunjukkanadanyatandainfeksi, sehinggafactorresikokarenainfeksidapatdising kirkan.4,8,9 Saatmasukrumahsakit, pasieninidiberikaninjeksiantibiotik ampicillin 1 gram intravenasetiap 8 jam


sebagaiprofilaksiskarenaketubantelahpecahle bihdari4 jam.16,17,18 Penatalaksanaan pada pasien ini belum adekuat karena diagnosis yang ditegakan kurang tepat sehingga untuk penatalaksaanaan kurang adekuat. Pada pasien ini awalnya tatalaksana yang dilakukan secara konservatif yaitu bila tidak didapatkan komplikasi dan usia gestasi 28-37 minggu.16-22 Diberikan obat-obatan seperti tokolitik, kortikosteroid untuk pematangan paru, Vitamin C dosis tinggi dan antiobiotik.22-28 Kemudian pada saat pemantauan air ketuban terus keluar dan menyebabkan oligohidramnion sehingga dilakukan penatalaksanaan aktif dengan dilakukan terminasi perabdominam. Adapun syarat dilakukan terminasi pervaginam bila usia gestasi < 28 minggu dan janin mati. Sedangkan dilakukan terminasi perabdominam bila terdapat kontra indikasi tetes pitosin, letak lintang, presentasi lain yang tidak memungkinkan pervaginam dan skor Bishop < 5. Pada pasien didapatkan presentasi bokong dengan oligohidramnion sehingga dilakukan terminasi perabdominam. Hal ini sesuai dengan teori bahwa indikasi terminasi perabdominam adalah distosia baik tidak ada kemajuan persalinan maupun disporporsi cephalopelvic, fetal distress, presentasi bokong dan oligohidramnion.12-15

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. Simpulan Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien pada kasus ini sudah tepat.Penatalaksanaan pada pasien ini kurang tepat tepat karena kurangnya pemeriksaan penunjang yang di butuhkan tidak dilakukan. Padakasusinidicurigai kurangnya kekuatandan elastisitas selaput ketuban sehinggaketubanpecahsebelumwaktunyadiseb abkankarenaadanyainfeksi. DAFTAR PUSTAKA 1. Goldenberg R L, Culhane J F, Iams J D. et al. Epidemiology and causesofpretermbirth. Lancet.2008; 371:75–84. 2. Muglia L J, Katz M. The enigma of spontaneous preterm birth. N Engl J Med. 2010;362:529–535 3. Mehta R, Nanjundaswamy S, ShenSchwarz S. et al. Neonatal morbidity and

11.

12.

13.

placental pathology. Indian J Pediatr. 2006;73:25–28. ACOG Committee on Practice BulletinsObstetrics, authors. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. (ACOG Practice Bulletin No. 80: premature rupture of membranes).Obstet Gynecol.2007;109:1007–1019 Cunningham, F.G et al.. Breech Presentation and Delivery In: Williams Obstetrics.22st edition. McGraw Hill Medical Publising Division: New York; 2005. hlm. 509-536. Winkjosastro,Hanifa,dkk.LetakSungsang, dalamIlmukebidanan. Edisi 6. Jakarta: YayasanBinaPustakaSarwonoPrawirohard jo; 2006. Hlm. 606-622 Jeremy Oats and Suzanne Abraham. Llewellyn-Jones Fundamentals ofObstetrics and Gynaecology. edisi 8.Edinburgh: Elsevier Mosby; 2005. hlm. 168-171 Onderdonk A B, Hecht L, Thomas F. et al. Colonization of second trimester placenta parenchyma. Am J Obstet Gynecol. 2008;199:520–5.. Tita A T, Anrews W W. Diagnosis and management of clinicalchorioamnionitis. ClinPerinatol. 20 10;37:339–354. Buhimschi CS, Buhimschi IA, Norwitz ER, et al. Sonographicmyometrial thickness predicts the latency interval of women with preterm premature rupture of the membranes and oligohydramnios. Am J Obstet Gynecol.2005;193:762–770 Choi S J, Park S D, Jang I H. et al. The prevalence of vaginal microorganisms in pregnant women with preterm labor and preterm birth. Ann Lab Med. 2012;32:194–200 Lee HC, El-Sayed YY, Gould JB. Population trends in cesarean delivery for breech presentation in the United States, 1997– 2003. Am J Obstet Gynecol. 2008;199:59.e1–8. Hoehner C, Kelsey A, El-Beltagy N, Artal R, Leet T. Cesarean section in term breech presentations: do rates of adverse neonatal outcomes differ by hospital birth volume? J Perinat Med. 2006;34:196–202.



14. Kennare R, Tucker G, Heard A, Chan A. Risks of adverse outcomes in the next birth after a first cesarean delivery. J Obstet Gynecol. 2007;109(2):270–6 15. Nassar N, Roberts CL, Barratt A, Bell JC, Olive EC, Peat B. Systematic review of



16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

adverse outcomes of external cephalic version and persisting breech presentation at term. PaediatrPerinatEpidemiol. 2006;20: 163–71. Mercer B. Antibiotics in the management of PROM and preterm labor. ObstetGynecolClinNorthAm.2012;3 9:65–76 Fuhr N, Becker C, van Baalen A. et al. Antibiotic therapy for preterm premature rupture of membranes: results of a multicenter study. J Perinat Med. 2009;34:203–206 Yudin M H, van Schalkwyk J, Van Eyck N. et al. Antibiotic therapy in preterm premature rupture of membranes. JObstetGynaecolCan. 2009;3 1:863–867. Kenyon S, Pike K, Jones D R. et al. Childhoodoutcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with preterm rupture of the membranes; 7year follow-up of the ORACLE trial. Lancet. 2008;372:1310–1318. Kenyon S, Pike K, Jones D R. et al. Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with spontaneous preterm labour: 7-year follow-up of the ORACLE II trial. Lancet. 2008;372:1319–1327. Mercer B M, Crouse D T, Goldenberg R L. et al. The antibiotic treatment of PPROM study: systemic maternal and fetal markers and perinatal outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2012;206:1450–1451 Kenyon S1, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev. 2010;8:CD001058


23. Miller S P, Mayer E E, Clyman R I. et al. Prolonged indomethacin exposure isassociated with decreased white matter injury detected with magnetic resonance imaging in premature newborns at 24–28 weeksʼ gestation at birth. Pediatrics. 2006;117:1626–1631. 24. Stutchfield P, Whitaker R, Russell I, et al. Antenatal Steroids for Term Elective Caesarean Section (ASTECS) Research Team, authors. Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section: pragmatic randomizedtrial. BMJ. 2005;331:645–646. 25. Wapner RJ, Sorokin Y, Thom EA, et al. National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Units Network. Single versus weekly courses of antenatal corticosteroids: evaluation of safety and efficacy. AmJObstetGynecol. 2006;195:63 3–642. 26. Bonanno C, Fuchs K, Wapner RJ. Single versus repeat courses of antenatal steroids to improve neonatal outcomes: risks and benefits. ObstetGynecolSurv. 2007;62:26 1–271 27. Mercer BM. Is there a role for tocolytic therapy during conservative management of preterm premature rupture of the membranes? ClinObstetGynecol. 2007;50 :487–496 28. Wolfensberger A, Zimmermann R, von Mandach U. Neonatal mortality and morbidity after aggressive long-term tocolysis for preterm premature rupture of the membranes. FetalDiagnTher. 2006;21:36 6–373

Wanita 38 TahundenganKetubanPecahSebelumWaktunya

Recommend Documents