‘ WALI KOTA BALIKPAPAN PENGUMUMAN Nomor : 422.5/ 1120 /KESRA TENTANG PENJARINGAN CALON PENERIMA BEASISWA STIMULAN DARI PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN UNTUK JENJANG PENDIDIKAN TINGGI TAHUN 2015 I. Dasar 1. Peraturan Wali kota Balikpapan Nomor 11 Tahun 2015 Tanggal 28 April 2015 tentang Pedoman Program Beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi Pemerintah Kota Balikpapan. 2. Surat Keputusan Wali Kota Balikpapan Nomor 188.45-189/2015 Tanggal 20 April 2015 tentang Penetapan Kuota dan besaran Beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi Pemerintah Kota Balikpapan Tahun 2015. II. Isi Pengumuman Pemerintah Kota Balikpapan memberikan kesempatan kepada mahasiswa/i berprestasi untuk mengikuti penjaringan / seleksi Beasiswa Stimulan dan bantuan penyelesaian tugas akhir dengan persyaratan sebagai berikut : A. Beasiswa Prestasi Akademik 1. Mahasiswa/i Warga Kota Balikpapan (memiliki KTP Balikpapan) yang menempuh pendidikan tinggi di daerah maupun di luar daerah (tidak termasuk mahasiswa/i Tugas Belajar yang dibiayai Pemerintah), meliputi jenjang pendidikan : a. Diploma III; b. Diploma IV / Strata I; c. Sarjana strata II; d. Sarjana strata III. 2. Mengisi formulir pendaftaran dengan melampirkan : a. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk) dan Kartu Keluarga yang telah dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan; b. Fotocopy Kartu Mahasiswa/i yang telah dilegalisir perguruan tinggi yang bersangkutan; c. Surat keterangan aktif kuliah dari Pendidikan Tinggi / Perguruan Tinggi; d. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;
e. Melampirkan KHS (Kartu Hasil Studi) asli atau salinan semester ganjil terakhir untuk semua jenjang pendidikan tinggi dilegalisir pejabat yang berwenang serta salinan ijazah jenjang pendidikan sebelumnya dilegalisir pejabat yang berwenang; f. Mempunyai indeks prestasi paling rendah 3,00 (tiga koma nol nol) untuk program eksakta dan 3,25 (tiga koma dua lima) untuk program non eksakta selain itu untuk program S1 Khusus seperti : dokter umum, dokter gigi serta pendidikan profesi dokter mempunyai indeks prestasi paling rendah 2,75 (dua koma tujuh lima); g. Melampirkan salinan buku rekening aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan nama calon penerima beasiswa sesuai identitas diri; h. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari pemerintah yang di tandatangani (Materai 6000); i. Surat pernyataan bukan pengedar/pemakai narkoba dan bukan perokok aktif yang di tandatangani (Materai 6000). 3. Kuota dan Besaran Beasiswa Prestasi Akademik : a. D III Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 420 orang dan PTS (Perguruan Tinggi Swasta) 280 orang = @ Rp. 2.100.000,- ; b. SI Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 990 orang dan PTS (Perguruan Tinggi Swasta) 660 orang = @ Rp. 2.300.000,- ; c. S I Khusus Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 150 orang dan PTS (Perguruan Tinggi Swasta) 100 orang = @ Rp. 3.500.000,- ; d. S II Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 36 orang dan PTS (Perguruan Tinggi Swasta) 24 orang = @ Rp. 7.500.00,- ; e. S III Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 12 orang dan PTS (Perguruan Tinggi Swasta) 8 orang= @ Rp 12.250.000,- . B. Bantuan Penyelesaian Tugas akhir 1. Mahasiswa/i Warga Kota Balikpapan (memiliki KTP Balikpapan) yang menempuh pendidikan tinggi di daerah maupun di luar daerah (tidak termasuk mahasiswa Tugas Belajar yang dibiayai Pemerintah), meliputi jenjang pendidikan : a. Sarjana strata II; b. Sarjana strata III. 2. Mengisi formulir pendaftaran dengan melampirkan : a. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk) dan Kartu Keluarga yang telah dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan: b. Fotocopy Kartu Mahasiswa/i yang telah dilegalisir perguruan tinggi yang bersangkutan; c. Surat keterangan aktif kuliah dari Pendidikan Tinggi / Perguruan Tinggi; d. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar; e. Surat keterangan bahwa Perguruan Tinggi Negeri / Swasta tersebut memperoleh izin resmi program study dari pejabat yang berwenang. Diperuntukan bagi mahasiswa/i yang sedang mengerjakan penyelesaian tugas akhir pada pendidikan Magister (S2) dan Doktor (S3); f. Surat pengajuan proposal penelitian yang telah disetujui oleh perguruan tinggi atau dosen pembimbing;
g. Proposal dengan persetujuan pembimbing atau promotor untuk jenjang doctor (S3); h. Asli atau salinan IPK (Indeks Prestasi Kumulatif) yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang dan memiliki Indeks Prestasi paling rendah 3,00 (tiga koma nol nol); i. Salinan buku rekening aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan nama calon penerima beasiswa sesuai identitas diri; j. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari pemerintah yang di tandatangani (Materai 6000); k. Surat pernyataan bukan pengedar/pemakai narkoba dan bukan perokok aktif yang di tandatangani (Materai 6000). 3. Kuota dan Besaran Penyelesaian Tugas Akhir (S II dan S III) : a. S II Tugas Akhir Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 30 orang dan PTS (Perguruan Tinggi Swasta) 20 orang = @ Rp. 8.500.000,- ; b. S III Tugas Akhir Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 10 orang dan PTS (Perguruan Tinggi Swasta) 6 orang = @ Rp. 13.000.000,- . C. Bantuan Penyelesaian Tugas akhir untuk Strata I keluarga miskin (Gakin) 1. Mahasiswa/i Warga Kota Balikpapan (memiliki KTP Balikpapan) yang menempuh pendidikan tinggi Strata I di daerah maupun di luar daerah (tidak termasuk mahasiswa Tugas Belajar yang dibiayai Pemerintah). 2. Mengisi formulir pendaftaran dengan melampirkan : a. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk) dan Kartu Keluarga yang telah dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan: b. Fotocopy Kartu Mahasiswa/i yang telah dilegalisir perguruan tinggi yang bersangkutan; c. Surat keterangan aktif kuliah dari Pendidikan Tinggi / Perguruan Tinggi; d. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar; e. Surat pengajuan proposal penelitian yang telah disetujui oleh perguruan tinggi atau dosen pembimbing; f. Asli atau salinan IPK (Indeks Prestasi Kumulatif) yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang; g. Fotocopy Kartu Kartu Keluarga Miskin (Gakin) yang dilegalisir oleh Lurah setempat; h. Salinan buku rekening aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan nama calon penerima beasiswa sesuai identitas diri; i. Surat pernyataan bukan pengedar / pemakai narkoba dan bukan perokok aktif yang di tandatangani (Materai 6000); j. Kuota dan Besaran Beasiswa Tugas Akhir (S I) untuk Keluaga Miskin, Kuota 160 orang = @ Rp. 3.000.000,-. D. Pembatalan Pemberian Beasiswa Pemberian beasiswa dapat dibatalkan apabila penerima beasiswa : a. Meninggal dunia; b. Melakukan pelanggaran pidana; c. Mengundurkan diri; d. Dikeluarkan (Drop Out) oleh satuan pendidikan yang bersangkutan.
a. Meninggal dunia; b. Melakukan pelanggaran pidana; c. Mengundurkan diri; d. Dikeluarkan (Drop Out) oleh satuan pendidikan yang bersangkutan.
III. Lain- lain 1. Setiap surat permohonan yang akan disampaikan dimasukan kedalam map untuk masing-masing program sebagai berikut: a. Program Diploma III (D3) menggunakan Map berwarna Hijau; b. Program Diploma IV (D4) dan Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna Merah:
c. Program Diploma IV (D4) dan Sarjana (S1) khusus menggunakan Map berwarna Kuning; d. Program Magister (S2) dan Doktor (S3) menggunakan Map berwarna Biru. 2. Calon penerima dana bantuan Beasiswa Stimulan yang dinyatakan lulus seleksi administrasi (diranking sesuai IP dan kuota) akan ditetapkan sebagai penerima bantuan oleh Tim Seleksi Beasiswa Stimulan Pemerintah Kota Balikpapan dan di umumkan. 3. Proses penyerahan Beasiswa Stimulan dilakukan melalui transfer ke rekening bank atas nama mahasiswa penerima bantuan dan hanya diberikan sekali dalam 1 (satu) tahun.
4. Formulir permohonan disediakan oleh Tim Seleksi Beasiswa Stimulan Pemerintah Kota Balikpapan yang dapat diperoleh melalui: a. Kantor Tim Seleksi Beasiswa Stimulan Pemerintah Kota Balikpapan di Jl. Piere Tendean No.4 Balikpapan, telepon (0542-730896); b. Download di Website Pemerintah Kota Balikpapan dengan alamat (www.ballkpapan.go.id). 5. Tempat dan waktu pendaftaran setiap hari kerja yaitu : a. Tempat pendaftaran di Sekretariat Kantor Tim Seleksi Beasiswa Stimulan Pemerintah Kota Balikpapan. b. Senin s/d Kamis jam 09.00 - 14.00 Wita: c. Khusus hari Jum'at jam 09.00 -11.00 Wita.
d. Pengumuman ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan 25 Juni 2015. 6. Semua berkas pemohon menjadi hak milik panitia dan tidak dapat diminta kembali. 7. Demikian Pengumuman ini disampaikan untuk diketahui sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Balikpapan Pada tanggal: 'L^ - 0$ -1 o\$ ALIKPAPAN,
L EFFENDI
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA STIMULAN PENDIDIKAN TINGGI MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA III MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
KODE A1 Hal
: Permohonan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Program Diploma III Pemerintah Kota Balikpapan
Kepada Yth : Wali kota Balikpapan Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Di BALIKPAPAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap
: …………………………………………………………………
No. KTP
: …………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir
: ………………………...… | …………………………………..
Alamat Asal/Telp/HP
: …………………………………………………………………
Alamat Sekarang/Telp/HP
: …………………………………………………………………
Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut
: …………………………………………………………………
Jurusan
: …………………………………………………………………
Program Studi
: …………………………………………………………………
Semester
: …………………………………………………………………
NIM/NIRM
: …………………………………………………………………
KHS Semester
: ………………………......Nilai KHS : ..................................
Nama Bank
: ………………………… | No. Rek : ………………………….
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)
: ………………………… | ...…….…………………………….
Alamat Orang Tua
: ………………………………… | No. HP : …………………..
Kabupaten/Kota
: …………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untuk Mahasiswa Program Diploma III melalui APBD Pemerintah Kota Balikpapan Tahun Anggaran 2015, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi; 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir Disdukcapil Kota Balikpapan; 3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi; 4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar; 5. Melampirkan KHS asli atau salinan semester ganjil terakhir untuk semua jenjang pendidikan tinggi yang dilegalisir pejabat yang berwenang serta salinan ijazah jenjang pendidikan sebelumnya dan dilegalisir pejabat berwenang; 6. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon penerima beasiswa sesuai identitas diri; 7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah bermaterai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi; 8. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar narkoba bermaterai Rp. 6000,-; 9. Berkas dimasukkan dalam map berwarna hijau. Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih. Balikpapan, ……………………. 2015 Pemohon,
____________
KODE B1 Hal
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA STIMULAN PENDIDIKAN TINGGI MAHASISWA PROGRAM SARJANA STRATA 1 (S1) DAN DIPLOMA 4 (D4) MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
: Permohonan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Program S1/D4 Pemerintah Kota Balikpapan
Kepada Yth : Wali kota Balikpapan Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Di BALIKPAPAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap
: …………………………………………………………………
No. KTP
: …………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir
: ………………………...… | …………………………………..
Alamat Asal/Telp/HP
: …………………………………………………………………
Alamat Sekarang/Telp/HP
: …………………………………………………………………
Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut
: …………………………………………………………………
Jurusan
: …………………………………………………………………
Program Studi
: …………………………………………………………………
Semester
: …………………………………………………………………
NIM/NIRM
: …………………………………………………………………
KHS Semester
: ………………….............Nilai KHS :...................................
Nama Bank
: ………………………… | No. Rek : ………………………….
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)
: ………………………… | ...…….…………………………….
Alamat Orang Tua
: ………………………………… | No. HP : …………………..
Kabupaten/Kota
: …………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untuk Mahasiswa Program Strata 1 (S1) dan Diploma 4 (D4) melalui APBD Pemerintah Kota Balikpapan Tahun Anggaran 2015, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi; 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir Disdukcapil Kota Balikpapan; 3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi; 4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar; 5. Melampirkan KHS asli atau salinan semester ganjil terakhir untuk semua jenjang pendidikan tinggi yang dilegalisir pejabat yang berwenang serta salinan ijazah jenjang pendidikan sebelumnya dan dilegalisir pejabat berwenang; 6. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon penerima beasiswa sesuai identitas diri; 7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah bermaterai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi; 8. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar narkoba bermaterai Rp. 6000,-; 9. Berkas dimasukkan dalam map berwarna merah. Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih. Balikpapan, ……………………. 2015 Pemohon,
____________
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA STIMULAN PENDIDIKAN TINGGI MAHASISWA PROGRAM SARJANA STRATA 1 (S1) KHUSUS PENDIDIKAN PROFESI DOKTER MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
KODE B2 Hal
: Permohonan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Program S1 Khusus Pendidikan Profesi Dokter Pemerintah Kota Balikpapan
Kepada Yth :
Wali kota Balikpapan Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Di BALIKPAPAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap
: …………………………………………………………………
No. KTP
: …………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir
: ………………………...… | …………………………………..
Alamat Asal/Telp/HP
: …………………………………………………………………
Alamat Sekarang/Telp/HP
: …………………………………………………………………
Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut
: …………………………………………………………………
Jurusan
: …………………………………………………………………
Program Studi
: …………………………………………………………………
Semester
: …………………………………………………………………
NIM/NIRM
: …………………………………………………………………
KHS Semester
: …………………………..Nilai KHS : ...................................
Nama Bank
: ………………………… | No. Rek : ………………………….
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)
: ………………………… | ...…….…………………………….
Alamat Orang Tua
: ………………………………… | No. HP : …………………..
Kabupaten/Kota
: …………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untuk Mahasiswa Program Strata 1 (S1) dan Diploma 4 (D4) khusus melalui APBD Pemerintah Kota Balikpapan Tahun Anggaran 2015, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi; 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir Disdukcapil Kota Balikpapan; 3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi; 4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar; 5. Melampirkan KHS asli atau salinan semester ganjil terakhir untuk semua jenjang pendidikan tinggi yang dilegalisir pejabat yang berwenang serta salinan ijazah jenjang pendidikan sebelumnya dan dilegalisir pejabat berwenang; 6. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon penerima beasiswa sesuai identitas diri; 7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah bermaterai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi; 8. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar narkoba bermaterai Rp. 6000,-; 9. Berkas dimasukkan dalam map berwarna kuning. Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih. Balikpapan, ……………………. 2015 Pemohon,
____________
KODE C1 Hal
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA STIMULAN PENDIDIKAN TINGGI MAHASISWA PROGRAM MAGISTER/STRATA 2 (S2) MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
: Permohonan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Program Magister/Strata 2 Pemerintah Kota Balikpapan
Kepada Yth : Wali kota Balikpapan Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Di BALIKPAPAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap
: …………………………………………………………………
No. KTP
: …………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir
: ………………………...… | …………………………………..
Alamat Asal/Telp/HP
: …………………………………………………………………
Alamat Sekarang/Telp/HP
: …………………………………………………………………
Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut
: …………………………………………………………………
Jurusan
: …………………………………………………………………
Program Studi
: …………………………………………………………………
Semester
: …………………………………………………………………
NIM/NIRM
: …………………………………………………………………
KHS Semester
: …………………….........Nilai KHS :....................................
Nama Bank
: ………………………… | No. Rek : ………………………….
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)
: ………………………… | ...…….…………………………….
Alamat Orang Tua
: ………………………………… | No. HP : …………………..
Kabupaten/Kota
: …………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untuk Mahasiswa Program Magister/Sarjana Strata 2 (S2) melalui APBD Pemerintah Kota Balikpapan Tahun Anggaran 2015, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi; 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir Disdukcapil Kota Balikpapan; 3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi; 4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar; 5. Melampirkan KHS asli atau salinan semester ganjil terakhir untuk semua jenjang pendidikan tinggi yang dilegalisir pejabat yang berwenang serta salinan ijazah jenjang pendidikan sebelumnya dan dilegalisir pejabat berwenang; 6. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon penerima beasiswa sesuai identitas diri; 7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah bermaterai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi; 8. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar narkoba bermaterai Rp. 6000,-; 9. Berkas dimasukkan dalam map berwarna biru. Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih. Balikpapan, ……………………. 2015 Pemohon,
____________
KODE D1 Hal
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA STIMULAN PENDIDIKAN TINGGI MAHASISWA PROGRAM DOKTORAL/ STRATA 3 (S3) MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
: Permohonan Bantuan Penyelesaian Tugas Akhir Program Doktoral/ Strata 3 Pemerintah Kota Balikpapan
Kepada Yth : Wali kota Balikpapan Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Di BALIKPAPAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap
: …………………………………………………………………
No. KTP
: …………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir
: ………………………...… | …………………………………..
Alamat Asal/Telp/HP
: …………………………………………………………………
Alamat Sekarang/Telp/HP
: …………………………………………………………………
Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut
: …………………………………………………………………
Jurusan
: …………………………………………………………………
Program Studi
: …………………………………………………………………
Semester
: …………………………………………………………………
NIM/NIRM
: …………………………………………………………………
KHS Semester
: …………………………..Nilai KHS :...................................
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)
: ………………………… | ...…….…………………………….
Bank
: ………………………… | No. Rek : ………………………….
Alamat Orang Tua
: ………………………………… | No. HP : …………………..
Kabupaten/Kota
: …………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untuk Mahasiswa Program Doktoral/Sarjana Strata 3 (S3) melalui APBD Pemerintah Kota Balikpapan Tahun Anggaran 2015, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi; 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir Disdukcapil Kota Balikpapan; 3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi; 4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar; 5. Melampirkan KHS asli atau salinan semester ganjil terakhir untuk semua jenjang pendidikan tinggi yang dilegalisir pejabat yang berwenang serta salinan ijazah jenjang pendidikan sebelumnya dan dilegalisir pejabat berwenang; 6. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon penerima beasiswa sesuai identitas diri; 7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah bermaterai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi; 8. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar narkoba bermaterai Rp. 6000,-; 9. Berkas dimasukkan dalam map berwarna biru. Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih. Balikpapan, ……………………. 2015 Pemohon,
____________
FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN PENYELESAIAN TUGAS AKHIR PENDIDIKAN TINGGI MAHASISWA PROGRAM DOKTORAL/ STRATA 3 (S3) MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
KODE E1 Hal
: Permohonan Bantuan Penyelesaian Tugas Akhir Program Strata II / Strata III Pemerintah Kota Balikpapan
Kepada Yth : Wali kota Balikpapan Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Di BALIKPAPAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap
: …………………………………………………………………
No. KTP
: …………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir
: ………………………...… | …………………………………..
Alamat Asal/Telp/HP
: …………………………………………………………………
Alamat Sekarang/Telp/HP
: …………………………………………………………………
Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut
: …………………………………………………………………
Jurusan
: …………………………………………………………………
Program Studi
: …………………………………………………………………
Semester
: …………………………………………………………………
NIM/NIRM
: …………………………………………………………………
KHS Semester
: ………………………….Nilai KHS :....................................
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)
: ………………………… | ...…….…………………………….
Bank
: ………………………… | No. Rek : ………………………….
Alamat Orang Tua
: ………………………………… | No. HP : …………………..
Kabupaten/Kota
: …………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untuk Mahasiswa Program Strata II (S2) / Strata III (S3) melalui APBD Pemerintah Kota Balikpapan Tahun Anggaran 2015, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi; 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir Disdukcapil Kota Balikpapan; 3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi; 4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar; 5. Melampirkan IPK (Indeks Prestasi Kumulatif) asli atau salinan untuk semua jenjang pendidikan tinggi yang dilegalisir pejabat berwenang; 6. Surat Keterangan bahwa Pendidikan Tinggi / Perguruan Tinggi tersebut memperoleh izin resmi Program Studi dari pejabat yang berwenang; 7. Surat pengajuan Proposal Penelitian yang telah disetujui oleh Perguruan Tinggi / Dosen Pembimbing; 8. Proposal dengan persetujuan pembimbing atau promotor untuk jenjang doctor (S3); 9. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon penerima beasiswa sesuai identitas diri; 10. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah bermaterai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi; 11. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar narkoba bermaterai Rp. 6000,-; 12. Berkas dimasukkan dalam map berwarna biru. Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih. Balikpapan, ……………………. 2015 Pemohon,
____________
FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN PENYELESAIAN TUGAS AKHIR PENDIDIKAN TINGGI MAHASISWA PROGRAM STRATA I KELUARGA MISKIN MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
KODE F1 Hal
: Permohonan Bantuan Penyelesaian Tugas Akhir Program Strata I Pemerintah Kota Balikpapan
Kepada Yth : Wali kota Balikpapan Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Di BALIKPAPAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap
: …………………………………………………………………
No. KTP
: …………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir
: ………………………...… | …………………………………..
Alamat Asal/Telp/HP
: …………………………………………………………………
Alamat Sekarang/Telp/HP
: …………………………………………………………………
Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut
: …………………………………………………………………
Jurusan
: …………………………………………………………………
Program Studi
: …………………………………………………………………
Semester
: …………………………………………………………………
NIM/NIRM
: …………………………………………………………………
KHS Semester
: ……………………….....Nilai KHS :....................................
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)
: ………………………… | ...…….…………………………….
Bank
: ………………………… | No. Rek : ………………………….
Alamat Orang Tua
: ………………………………… | No. HP : …………………..
Kabupaten/Kota
: …………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untuk Mahasiswa Program Strata I (S1) melalui APBD Pemerintah Kota Balikpapan Tahun Anggaran 2015, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi; 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir Disdukcapil Kota Balikpapan; 3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi; 4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar; 5. Melampirkan IPK (Indeks Prestasi Kumulatif) asli atau salinan untuk semua jenjang pendidikan tinggi yang dilegalisir pejabat berwenang; 6. Surat pengajuan Proposal Penelitian yang telah disetujui oleh Perguruan Tinggi / Dosen Pembimbing; 7. Fotocopy Kartu Keluarga Miskin (Gakin) yang dilegalisir oleh Lurah setempat; 8. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon penerima beasiswa sesuai identitas diri; 9. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar narkoba bermaterai Rp. 6000,-; 10. Berkas dimasukkan dalam map berwarna merah. Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih. Balikpapan, ……………………. 2015 Pemohon,
____________
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
…………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir
:
…………………………………………………
NIM
:
…………………………………………………
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut
:
…………………………………………………
Jurusan /Prog. Studi
:
…………………………………………………
Semester
:
…………………………………………………
Status
:
…………………………………………………
Alamat Asal
:
…………………………………………………
Alamat Sekarang
:
…………………………………………………
No. Handphone
:
…………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa pada tahun Akademik 2014/2015 baik dari Pemerintah Pusat atau Daerah dan Pemerintah Negara lain dalam maupun luar negeri. Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya bersedia diproses secara hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima. Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Balikpapan, …………………...2015 Mengetahui, Purek III/Ketua/Direktur atau yang berkompeten di Perguruan Tinggi
Pemohon
Materai Rp.6000
……………………………………….
………………………….
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEBAGAI PENGEDAR/PEMAKAI NARKOBA DAN BUKAN PEROKOK AKTIF Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
…………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir
:
…………………………………………………
NIM
:
…………………………………………………
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut
:
…………………………………………………
Jurusan /Prog. Studi
:
…………………………………………………
Semester
:
…………………………………………………
Status
:
…………………………………………………
Alamat Asal
:
…………………………………………………
Alamat Sekarang
:
…………………………………………………
No. Handphone
:
…………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sebagai pengedar/pemakai narkoba dan tidak perokok aktif. Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya bersedia diproses secara hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima. Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Balikpapan, …………………...2015 Mengetahui Orang Tua/Wali
Pemohon
Materai Rp.6000
…………………………….
………….………………….
