Význam CT při ORL diagnostice

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Zdravotně sociální fakulta Katedra radiologie, toxikologie a ochrany obyvatelstva

Bakalářská práce

Význam CT při ORL diagnostice

Vypracovala: Gabriela Nováková Vedoucí práce: Mgr. Miloš Plhoň České Budějovice 2014

Abstrakt Hlavním cílem bakalářské práce je představení a srovnání jednotlivých vyšetřovacích metod v zobrazovací diagnostice pomocí výpočetní tomografie, magnetické rezonance a rentgenového zobrazení jednotlivých anatomických úseků v ORL oblasti. Vypracovaná práce má slouţit jako výukový či informační materiál pro odbornou veřejnost. Data obsahují informace z roku 2012 a 2013 z oblasti rentgenového zobrazení a výpočetní tomografie a jsou získaná z Nemocnice České Budějovice a z poliklinik Jih a Sever v Českých Budějovicích z počítačového systému. U magnetické rezonance se provádí v ORL diagnostice celkové vyšetření celé hlavy, o určitých daných sekvencích. Rozhodně se toto vyšetření nedá opomenout, ale z hlediska nedostupnosti a cenové náročnosti se více provádí výpočetní tomografie nebo RTG zobrazení. Získaná data jsou zpracovány ve formě tabulek a grafů. V bakalářské práci jsou zpracovány dvě výzkumné otázky: Jsou klasické snímky RTG snímky v posledních letech stále častěji nahrazovány vyšetřením CT? Je pro detailní zobrazení struktur spánkové kosti nejvýhodnější HRCT (high-resolution CT). Nejvíce jsem se zaměřila na porovnání jednotlivých vyšetřovacích metod v dané diagnostice. V současné době je v Nemocnici České Budějovice nejvíce volená zobrazovací metoda pro ORL diagnostiku výpočetní tomografie, naopak na Poliklinikách je stále více pouţíváno rentgenové zobrazení. Velikou roli hraje absence vybavení CT na poliklinikách z důvodu vysokých cen přístroje a nedostatečného prostoru k umístění. Vyšetření HRCT je pouţíváno na detailní zobrazení struktur kosti spánkové. Výhodou je vysoké rozlišení detailních rozdílů, na rozdíl od RTG vyšetření, který zobrazí pouze sumaci obrazu kosti spánkové.

Velkým aspektem je vybavenost měst zobrazovacími přístroji, velké města jako například České Budějovice mají všechny tři zobrazovací přístroje, naopak menší města mají nejčastěji RTG přístroje popřípadě CT, ovšem MR se vyskytuje ve velmi malém počtu, v roce 2013 bylo dohromady přístupno cca 50 různých typů přístroje v České republice. Česká radiologická společnost doporučuje jeden přístroj pro zhruba 250 tisíc obyvatel, z toho vyplývá velmi dlouhá čekající doba pro různá vyšetření. Kaţdý zobrazovací přístroj má spousta výhod a nevýhod. Rentgenové vyšetření zaujímá výhody ve velmi krátké čekací době, vyšetření je otázkou několika minut, na rozdíl od CT je zde o hodně niţší dávka, cena vyšetření je velmi výhodná a lze snadněji manipulovat s leţícími pacienti, jelikoţ je moţné provést RTG snímek i na lůţku. Mezi nevýhody se řadí sníţená schopnost rozlišení kontrastu u jednotlivých tkání a zároveň se jedná o sumační snímek, kdy se snímek promítne jako jeden obraz a některé důleţité se překrývají. K výpočetní tomografii se vztahují výhody jako početné zastoupení na mnoha zdravotnických pracovištích, relativně krátká čekací doba po indikaci k vyšetření a významnou výhodou je zobrazení v řezech tedy 3D zobrazení s vyšší kvalitou znázornění jednotlivých struktur. Nevýhodou je vysoká cena vyšetření a obdrţená dávka, je zde moţnost vzniku alergické reakce na kontrastní látku a výsledný obraz neodliší detaily jednotlivých přestupů v rozdílných tkáních. Poslední zobrazovací metodou v ORL je magnetická rezonance, u které mezi výhody patří nezatíţení nemocného ionizujícím záření protoţe MR pracuje na principu stimulace vodíkových jader prostřednictvím radiofrekvenčních pulzů. Na rozdíl od CT je výborné odlišení jednotlivých strukturových přechodů měkkých tkání. Nevýhodou tohoto vyšetření je velmi dlouhá čekací doba (aţ několik měsíců), vysoká cena vyšetření, dlouhá doba vyšetření (desítky minut), hlasitý zvuk přístroje v průběhu vyšetření, kvůli pohybu magnetů, tento problém lze zmírnit nasazením tlumících sluchátek nebo špuntů do uší. Jako u CT lze aplikovat kontrastní látku, na kterou mohou vzniknout alergické reakce. Na rozdíl od CT a RTG vyšetření se zde vyskytuje několik kontraindikací, například defibrilátor, kardiostimulátor, inzulínová pumpa nebo přítomnost jiných kovových předmětů v těle.

Rentgenové a CT vyšetření pracuje na principu absorpce ionizujícího záření, magnetická rezonance nikoliv. Jedná se o elektromagnetické záření. Ochrana před tímto zářením je vzdáleností (ubývá se čtvercem vzdálenosti), časem a stíněním (určité materiály o určité tloušťce nepropouštějící záření) nejvíce pouţívané je stínění olovem. V ORL diagnostice se provádí vyšetření na paranazální dutiny, nosní kůstky, dutiny, kost skalní, pyramidy, krk, očnice, čelisti, obličej, báze lební a sellu. Některé anatomické oblasti mohou se zobrazovat i včetně aplikací kontrastních látek jsou to krk, paranazální dutiny, očnice, obličej, kost spánková, čelisti a báze lební. Pacienti jsou poslány z ORL ambulance a oddělení nebo z traumatolologie. Práce má za úkol seznámit s historií zobrazovacích metod, s anatomií jednotlivých struktur, vlastnostmi ionizujícího zářením, informace o jednotlivých metodách a na závěr okrajové seznámení s radiační ochranou. Klíčová slova -

Počítačová tomografie

-

Radiodiagnostika

-

Magnetická rezonance

-

HRCT kosti spánkové

-

Otorinolaryngologie

-

Vyšetřovací metody v ORL

Abstract The main objective of the Bachelor thesis is the presentation and comparison of individual investigative methods in imaging diagnosis using computer tomography, magnetic resonance imaging and X-ray views of individual anatomical sections in the ORL area. The work has drawn up to serve as educational or informational material for the professional public. The Data contain information from the year 2012 and 2013 from the x-ray display and computer tomography and are obtained from the hospital České Budějovice and polyclinics of the South and North in České Budějovice from computer system. For magnetic resonance in the diagnosis of the overall examination of all ORL head about certain those sequences. Certainly, this examination cannot be disregarded, but in terms of inaccessibility and cost more by CT or X-ray view. The obtained data are processed in the form of tables and charts.

In the Bachelor's work are handled by two research questions: are the classic images of X-ray images in recent years, more and more often replaced by the CT? For a detailed view of the structure of the temporal bone is the best HRCT (high-resolution CT). The most I've focused on the comparison of the different investigative methods in the diagnosis. It is currently in the regional hospital České Budějovice most elected imaging method for computing tomography, diagnostic ORL on Poliklinikách is increasingly used x-ray view. The great role played by the absence of CT equipment on poliklinikách due to the high prices and the lack of space for location.

HRCT examination is used on a detailed view of the temporal bone structures. The advantage is the high resolution detailed differences, in contrast to X-ray examination, which displays only the sum of the image of the temporal bone.

A big aspect is used display screen equipment, the great cities of the city such as the Czech Republic have all three imaging instruments, by contrast, smaller cities have the most X-ray devices, where applicable, CT, MR, however, occurs in very small numbers, in 2013 was thus approx. 50 together different types of instruments in the Czech Republic. The Czech Radiological Society recommends one appliance for approximately 250 thousand inhabitants, this implies a very long waiting time for various tests.

Each display unit has a lot of advantages and disadvantages. X-ray examinations is the advantages in a very short waiting time, testing is a matter of a few minutes, unlike CT, there is a much lower dose, price examination is very advantageous and can more easily manipulate the prostrate patients, since it is possible to perform X-ray image even on a bed. The disadvantages include reduced ability to distinguish contrast for each tissue and at the same time it is a summation of the snapshot, the snapshot when it is reflected as a single image and some important overlap.To computing tomography are subject to the advantages as the large representation on many medical workplaces, a relatively short waiting time after indication to the examination and an important advantage is the views in sections, then the 3D view with a higher quality representation of individual structures.The disadvantage is the high cost of the examination and received the dose, there is the possibility of an allergic reaction to contrast medium and the resulting image neodliší details of transfers in different tissues. The last imaging method in ent is magnetic resonance imaging, for which the benefits of the patient to ionizing radiation to overburden belongs because MR. works on the principle of stimulation of hydrogen nuclei through the RF Pulse. Unlike CT is great strukturových distinguish between individual transitions of soft tissue.The downside of this examination is a very long waiting time (up to several months), the high cost of testing, a long time examination (tens of minutes), loud sound equipment in the course of the examination, due to the motion of the magnets, this problem can be mitigated by deploying damping headphones or ear plugs. As for computer tomography contrast can be applied, which can result in an allergic reaction. Unlike CT and X-ray examination,

there a few contra-indications, such as a pacemaker, defibrillator, insulin pump or the presence of other metal objects in the body.

X-ray and CT examination of the works on the principle of absorption of ionizing radiation, magnetic resonance imaging. It is the electromagnetic radiation. This radiation protection distances (the square of the distance decreases), time and shield (certain materials about a specific thickness of black holes) the most used is the shielding of lead. In ORL diagnosis examination is carried out on the paranazální cavity, the nasal bones, cavities, bone rock, pyramid, neck, face, jaws, eye sockets, base of the skull and sellu. Some anatomical areas may appear, including the application of contrasting substances are neck paranazální sinus, eye Cup, face, jaw bone, and the temporal fossa. Patients are sent from the ORL clinic and department or from traumatolology.

The work has the task to get acquainted with the history of radiology, anatomy of individual structures, and properties of ionizing radiation, information about each of the methods, and at the conclusion of the peripheral introduction to radiation protection.

Keywords - Computed Tomography - Radiology - Magnetic resonance - HRCT temporal bone - Otorhinolaryngology -Examination methods in ORL

Prohlášení Prohlašuji,

ţe

svoji

bakalářskou

práci

jsem

vypracovala

samostatně

pouzes pouţitím pramenů a literatury uvedených v seznamu citované literatury. Prohlašuji, ţe v souladu s § 47b zákona č. 111/1998 Sb. v platném zněnísouhlasím se zveřejněním své bakalářské práce, a to v nezkrácené podobě elektronickou cestouve veřejně přístupné části databáze STAG provozované Jihočeskou univerzitouv Českých Budějovicích na jejich internetových stránkách, a to se zachováním méhoautorského práva k odevzdanému textu této kvalifikační práce. Souhlasím dále s tím,aby toutéţ elektronickou cestou byly v souladu s uvedeným ustanovením zákonač. 111/1998 Sb. zveřejněny posudky školitele a oponentů práce i záznam o průběhua výsledku obhajoby kvalifikační práce. Rovněţ souhlasím s porovnáním textumé kvalifikační práce s databází

kvalifikačních

prací

Theses.cz

provozovanouNárodním

registrem

vysokoškolských kvalifikačních prací a systémem na odhalováníplagiátů.

V Českých Budějovicích dne 2. května 2014

................................................ Gabriela Nováková

Poděkování Chtěla bych poděkovat svému vedoucímu práce Mgr. Miloši Plhoňovi za odborné vedení, cenné rady a připomínky, za jeho ochotu a čas. Dále Mgr. Dušanovi Hejnovi a Mgr. Olze Trpákové za vstřícnost a ochotu při poskytování dat z příslušných pracovišť.

OBSAH Seznam pouţitých zkratek ....................................................................................... 12 Úvod ........................................................................................................................ 13 1

Teoretická část ................................................................................................. 15 1.1

Úvod a historie oboru ............................................................................... 15

1.2

Vznik a vlastnosti rentgenového záření .................................................... 16

1.2.1

Popis vlastností .................................................................................. 17

1.3

Radiační hygiena....................................................................................... 18

1.4

Historie počítačové tomografie ................................................................. 22

1.4.1

Princip CT ......................................................................................... 22

1.4.2

Průběh CT vyšetření .......................................................................... 26

1.5

Indikace a kontraindikace ......................................................................... 27

1.6

Anatomie ................................................................................................... 28

1.7

Otorinolaryngologie .................................................................................. 28

1.8

Ucho .......................................................................................................... 28

1.8.1

Zevní ucho ......................................................................................... 29

1.8.2

Střední ucho ....................................................................................... 29

1.8.3

Vnitřní ucho ....................................................................................... 30

1.9

Vyšetřovací metody ucha.......................................................................... 31

1.9.1

Vyšetření sluchu ................................................................................ 31

1.9.2

Vyšetření rovnováţného (vestibulárního) systému ........................... 32

1.9.3

Zobrazovací vyšetření ....................................................................... 32

1.10 Nos a paranazální dutiny........................................................................... 33 1.10.1

Dutina nosní....................................................................................... 33

1.10.2

Paranasální dutiny (PND) .................................................................. 33

1.10.3

Vyšetřovací metody nosu .................................................................. 35

1.11 Dutina ústní a hltan ................................................................................... 36 1.11.1

Vyšetření nasofaryngu ....................................................................... 38

1.11.2

Vyšetření dutiny ústní a mesofaryngu ............................................... 38

10

1.12 Hrtan a průdušnice .................................................................................... 38 1.12.1

Vyšetření hrtanu a průdušnice ........................................................... 39

1.13 Zobrazovací techniky ................................................................................ 40 1.14 Radiodiagnostika ...................................................................................... 41 1.15 Kost spánková ........................................................................................... 41 1.16 Paranazální dutiny, nosofarynx................................................................. 43 1.17 Larynx ....................................................................................................... 43 1.18 Štítná ţláza a příštítná tělíska.................................................................... 44 2

Výzkumná otázka ............................................................................................. 45

3

Metodika výzkumu........................................................................................... 46

4

Výsledky .......................................................................................................... 47 4.1

RTG pracoviště pro rok 2012 a 2013........................................................ 47

5

Diskuze............................................................................................................. 60

6

Závěr ................................................................................................................ 62

7

Seznam pouţité literatury ................................................................................. 63

11

Seznam použitých zkratek CT- výpočetní tomografie ORL- otorinolaryngologie RTG- rentgen MR- magnetická rezonance HRCT- vyšetření počítačovou tomografií s vysokou rozlišovací schopností UZ- ultrazvuk PET-CT- pozitronová- emisní počítačová tomografie MDCT- multidetektorová počítačová tomografie UV záření- ultrafialové SÚJB- státní úřad jaderné bezpečnosti PACS- koncept archivování biomedicínských obrazových informací X záření- rentgenové CTA- CT angiografie Hz- hertz- jednotka frekvence HU- Hounsfieldovy jednotky denzity

12

Úvod Bakalářská práce na téma ,,Význam CT při ORL diagnostice“ se snaţí zjistit, zda jsou klasické RTG snímky otolaryngologických oblastí stále častěji, v posledních letech, nahrazovány výpočetní tomografií, a zdali je pro detailní znázornění struktur kosti spánkové nejvhodnější HRCT ( high- resolution CT). Ke zkoumání výzkumných otázek mi byla poskytnuta data, neboli statistiky, z českobudějovických Poliklinik Jih a Sever a z Nemocnice České Budějovice za dva roky, a to 2012 a 2013. V současné době jsou nejčastěji vyuţívanými metodami, pro diagnostiku v ORL oblastí, klasické RTG snímky lebky na oblasti uší, poté cílené snímky na kosti skalní pomocí projekcí dle Stenverse a Schüllera. Dále na snímky nosu, vedlejších dutin nosních v různých projekcích, provádí se rozlišná vyšetření krku ať nativní nebo s pouţitím kontrastní látky per os. Své místo v této problematice zaujímá i vyšetření CT, všech těchto uvedených oblastí. Při zánětlivých onemocněních či jiných porucháchse s úspěchem pouţívá metoda HRCT. Nativní CT baze lební, kostí skalních, paranazálních dutin a krku se nejčastěji provádí low- dose technikou. Toto vyšetření se provádí buď nativně, nebo u některých indikací za pomocí aplikace kontrastní látky intravenózně. Cílem práce je představit a porovnat jednotlivé vyšetřovací metody RTG, CT a MR. První částí je část teoretická, která popisuje historii přístroje, jeho vlastnosti, radiační hygienu, principy, popis indikací a kontraindikací a následnou anatomii otolaryngologických oddílů a jejich vyšetřovacích metod.

Druhá část pojednává o

metodice výzkumu,a zda jsou výzkumné otázky potvrzeny nebo vyvráceny na základě uvedených výsledků, které jsou zpracovány pomocí tabulek a grafů.

13

Toto téma jsem si vybrala kvůli informovanosti jednotlivých vyšetřovacích metod. Bakalářská práce by měla slouţit jako informační materiál odborné veřejnosti.

14

1 Teoretická část

1.1 Úvod a historie oboru V rozvoji oboru radiologie, a následně i radiologické asistence, byl rozhodujícím momentem objev paprsků, které objevil německý fyzik Wilhelm Konrád Röntgen roku 1895 ve Fyzikálním ústavu ve Würzburku v Německu. Samotný objev učinil při pokusech s katodovými trubicemi. Fyzik a vědec shrnul svůj objev ve zprávě o devíti stránkách ,,O novém druhu záření“. V roce 1901, díky svému objevu, získal Nobelovu cenu za fyziku. Epochální objev umoţnil ohromný rozvoj medicínského oboru radiodiagnostika (část

radiologie slouţící k diagnostice pomocí

rentgenových

zobrazovacích přístrojů), k němuţ se díky zkonstruování dalších, i principiálně odlišných, diagnostických přístrojů připojily jiné zobrazovací metody, jako jsou ultrasonografie (US), termografie, výpočetní tomografie (CT), magnetická rezonance (MR) a v posledních letech i hybridní přístroje, mezi nimiţ největšího významu v praxi nabývá v současnosti pozitronová emisní tomografie- výpočetní tomografie (PET- CT).1 Z obecného hlediska vývoje lze říci, ţe některé diagnostické postupy či celé metody zanikají a jiné je zase nahrazují. Od Röntgenových objevů o paprscích X byla učiněna celá řada dalších objevů- konstrukce rentgenky, zesilovač rentgenových obrazů, realizace a zavedení principů výpočetní tomografie do praxe, včetně její nejnovější modifikace, a to multidetektorového CT (MDCT). Mezi špičku současných diagnostických metod patří dnes prakticky nenahraditelné vyšetření, magnetickou rezonancí, pro neuroradiologii nebo často rozhodující diagnostické vyšetření, na PETCT přístrojích, pro onkologii.

1

VOMÁČKA, Jaroslav, Josef NEKULA a Jiří KOZÁK. Zobrazovací metody pro

radiologické asistenty. 1. vyd. 2012. ISBN 978-802-4431-260, str. 11

15

Vznik a rekonstrukce ţivotaschopných rentgenových přístrojů v 19. a 20. století napomohl vniku povolání radiologického asistenta. Dříve, v 90. letech minulého století, se stal radiologický asistent, odborným specialistou na vyšších odborných školách. Dnes jde o tříleté pomaturitní vysokoškolské studium, ať uţ prezenční či kombinované, na školách univerzitního typu bakalářského směru. Řadu nároků přináší toto povolání společných pro všechny zdravotnické pracovníky. Vyţaduje citlivý, mimořádně ohleduplný psychologický přístup k pacientovi, také výjimečnou profesionalitu a exaktnost při této odborné činnosti. Radiologický asistent je v řadě diagnostických i terapeutických výkonů nedílnou součástí týmové práce a má svou nezastupitelnou roli.

1.2 Vznik a vlastnosti rentgenového záření V diagnostických a terapeutických přístrojích je umělým zdrojem rentgenového záření především rentgenka, kde vzniká záření prudkým zabrzděním rychle letících elektronů v hmotě o vysokém atomovém čísle. Při interakci jádra atomů anody a elektronů vzniká brzdné záření, jeţ je směsicí různých vlnových délek. Dále vzniká charakteristické záření jen určitých vlnových délek závislé na materiálu ohniska anody. 2 RTG záření se tedy řadí do skupiny elektromagnetického vlnění, kterým jsou viditelné světlo, infračervené nebo kosmické záření a UV záření. Vlastnosti rentgenového záření jsou známé všeobecně. Je to neviditelné záření, které se šíří přímočaře vakuem i rychlostí světla, se čtvercem vzdálenosti ubývá jeho intenzity. Záření prochází hmotou, v níţ se částečně absorbuje, vyvolává excitaci a ionizaci atomů, má fotoluminiscenční i fotochemický efekt- to je základem pro diagnostické zobrazování, platí to i pro nemodernější MDCT technologie, a biologické účinky. 2

VOMÁČKA, Jaroslav, Josef NEKULA a Jiří KOZÁK. Zobrazovací metody pro

radiologické asistenty. 1. vyd. 2012. ISBN 978-802-4431-260, str.13

16

1.2.1 Popis vlastností

Pronikání hmotou- RTG záření je zeslabováno rozptylem, absorpcí a tvorbou elektronových párů. a) Absorpce- je vysvětlována fotoefektem. Při něm kvantum (foton) X narazí na některý oběhový elektron atomu a předá mu veškerou energii a zaniká. Elektron, na který foton narazil, vylétne mimo svou slupku. Kdyţ elektron vylétne mimo oblast silového pole atomu, dojde k ionizaci, kdyţ elektron zůstane v silovém poli atomu, dostane se atom do vybuzeného stavu. Při návratu z vybuzeného do klidového stavu je vyzářená energie tím větší, čím byl elektron vybuzen na vyšší energetickou slupku atomu. Znamená to, ţe při absorpci se tvoří sekundární záření. b) Rozptyl- klasický a Comptonův. U klasického dochází ke sráţce rentgenového kvanta a obíhajícího elektronu. Při ní se vychýlí kvantum záření z původního směru, avšak neztratí ţádnou energii a elektron se nevychýlí z dráhy. U Comptonova rozptylu se srazí kvantum záření s elektronem, záření se vychýlí z původního směru a ztratí část energie (dále pokračuje jako kvantum o delší vlnové délce). Sráţkou postiţený elektron je vyraţen z oběhové slupky. Jak při klasickém, tak při Comptonově rozptylu dostává sekundární záření nejrůznější směr. Čím je primární záření kratší vlnové délky, tím více sekundárního záření vzniká a směřuje ve směru primárního záření. c) Tvorba elektronových dvojic, tj. pozitronu a elektronu. Vzniká jen při uţití velmi tvrdého záření X ( tisíce kV), které se v diagnostice nepouţívá. Zeslabení záření X při průchodu hmotou závisí především na tloušťce hmoty, kterou záření prochází. Čím je tloušťka větší, tím je zeslabení větší. Zeslabení dále závisí na sloţení hmoty. Pro absorpci platí, ţe je úměrná třetí mocnině délky záření a třetí mocnině atomového čísla

17

prvku. Rentgendiagnostika vyuţívá různého zeslabení záření X kostí, měkkými tkáněmi, tukem a plící k tvorbě obrazu.3 Luminiscenční efekt- schopnost záření při dopadu na některé látky vyvolávat fluorescenci a fosforescenci, tedy světélkování, tj. vznik viditelného světla. Světélkující látky se nazývají luminofory. Fotochemický efekt- schopnost stejná jako schopnost viditelného světla uvolnit vzájemnou vazbu v halogenidech stříbra (AgBr) a měnit ionty stříbra na neutrální atomy (vznik RTG obrazu) Ionizace- vzniká dopadem rentgenového kvatna na elektron atomu. Dochází k vyraţení elektronu mimo atom. Primární ionizace můţe způsobit další ionizaci vyraţením elektronů z jiných neutrálních atomů předáním části energie uvolněnými elektrony. Vyuţívá se k měření intenzity RTGzáření (ionizační komůrky). Čím je záření intenzivnější, tím je ionizace větší. Biologické účinky- škodlivé účinky RTG záření na ţivou hmotu, jejichţ mechanizmus přes veškeré znalosti vědy dosud přesně není znám.4

1.3 Radiační hygiena Ionizací a excitací atomů hmoty jsou podmíněny negativní účinky absorbovaného RTG záření na ţivou hmotu. Dělící se buňky jsou na záření nejcitlivější, mohou být

3

CHUDÁČEK, Zdeněk. Radiodiagnostika. 1. vyd. Brno, 1995. ISBN 80-701-3114-4,

str. 12 4

VOMÁČKA, Jaroslav, Josef NEKULA a Jiří KOZÁK. Zobrazovací metody pro

radiologické asistenty. 1. vyd. 2012. ISBN 978-802-4431-260, str. 15

18

poškozeny na buněčné úrovni především díky molekulám DNA. Biologické účinky dělíme na deterministické a stochastické. Deterministické se objeví v případech, kdy dávka ve tkáni či orgánu překročí určitou hodnotu. Typickými příklady jsou nemoc z ozáření, katakarta nebo radiační dermatitida. Relativně nízké dávky, se kterými se v nukleární medicíně či radiodiagnostice setkat, mohou být pouze příčinou bezprahových pozdních účinků. Mezi tyto účinky patří případný vznik genetických změn nebo vznik zhoubných nádorů. Zejména proto, ţe medicínské ozáření se podílí v v konečné fázi z 93% na celkové efektivní dávce člověka z umělých zdrojů, je třeba věnovat velkou pozornost při indikacích u vyšetřování dětí či oblasti břicha a pánve. Cílem radiační ochrany, je omezit vlivy stochastických účinků na minimální moţnou úroveň a zamezit vzniku deterministických účinků. Na pracovištích, kde je zacházeno s ionizujícím zářením, je vymezeno tzv. kontrolované pásmo. Je všude tam, kde by mohla efektivní dávka přesáhnout 6mSv za rok. V kaţdodenní praxi se radiologický asistent nejčastěji setkává s monitorováním osobní zátěţe pomocí osobních filmových nebo výjimečné i termoluminiscenčních dozimetrů. Dozimetr se nosí na levé přední straně pracovního oděvu a po uplynutí stanoveného kontrolního období (v současnosti je to 1 měsíc) se odesílá dozimetr k vyhodnocování. O zjištěných dávkách je informováno dané pracoviště a Státní ústav pro jadernou bezpečnost (SÚJB). Ochrana je v kaţdém případě nutná jak pro zaměstnance, tak pro pacienty. Pro personál samozřejmě platí, ţe nesmí být s pacientem na vyšetřovně během expozice, neumisťovat ruce ani jinou část těla do primárního radiačního pole, to platí dnes i v oboru zubní lékařství. Kdyţ by to bylo nezbytně nutné a vyšetřovně s pacientem by personál být musel, tak je nezbytné, aby pouţíval ochranné pomůcky a zdrţoval se co nejdále od zdroje rtg. záření, popřípadě i od pacienta. V případech, kde je třeba pouţít skiaskopii při terapeutických či diagnostických výkonech, je nutné ji omezit na

19

minimum.

Pro pacientase ochrana řídí základními pravidly. Na prvním místě je

lékařsky předepsaná indikace k vyšetření, při vlastním provádění RTG snímků zamezit opakování snímků z technických a jiných důvodů. Při větším počtu opakování vyšetření se sniţuje např. i pouţití digitálních systémů PACS. Pečlivé provedení projekcí by mělo za kaţdého předpokladu splňovat kritéria správné nastavení radiace, pouţití filtrů, radiačního pole, kolimace, uţití detektorů s optimální citlivostí, nastavení správné polohy pacienta, aby se zbytečně neozařovaly některé citlivé tkáně, a to především oči, pohlavní orgány či kostní dřeň. Pacient musí být chráněn ochranným oblečením či krytím. Primární filtrace musí být minimálně na úrovni 3mm ekvivalentu hliníku (Al). Pokud to situace dovoluje, je moţné vyuţívat vyrovnávacích, případně měděných filtrů nebo i tvrdé snímkovací techniky, zejména při snímkování hrudníku. Tab. 1 Srovnání průměrných efektivních dávek záření

Vyšetření (zdroj)

Efektivní dávka

Přírodní pozadí

Průměrně 2,2 mSv / rok

Snímky končetin a kloubů (mimo

< 0,01 mSv

kyčelních) Snímky

hrudníku

(

zadopření

0,02 mSv

projekce) Snímek lebky

0,07 mSv

Snímek břicha

1 mSv

Snímek bederní páteře (dvě projekce)

2,4 mSv

Vylučovací urografie

2,5 mSv

Kontrastní vyšetření ţaludku nebo

3 -7 mSv

tlustého střeva CT hlavy ( mozku)

2,3 mSv

CT hrudníku nebo břicha

8 – 10 mSv

Skiaskopie

1 – 10 mSv / minutu

20

Scintigrafie skeletu

4 mSv

Pramen : VOMÁČKA, Jaroslav, Josef NEKULA a Jiří KOZÁK. Zobrazovací metody pro radiologické asistenty. 1. vyd. 2012. ISBN 978-802-4431-260 , str. 14

21

1.4

Historie počítačové tomografie CT nebo- li přístrojová tomografie patří mezi radiologické vyšetřovací metody,

která díky vyuţití rentgenového záření, dokáţe zobrazit vnitřnosti těl organismů, hlavně člověka. Vyuţití najde především v medicíně u diagnostiky nejrůznějších poranění a chorob. Tomograf je nejdůleţitější součástí celého CT, díky němu můţe, při vyšetření pacienta, zobrazit řezy jeho tělem. Základy tomografie stojí na W. C. Röntgenovi, který objevil paprsky X v roce 1895. Vznik těchto paprsků, známé jako rentgenové záření, je při interakci rychlých elektronů s hmotou, mají velmi krátkou vlnovou délku a díky ní jsou schopny prozářit celé lidské tělo. Röntgen byl vůbec prvním člověkem, který za tento objev dostal Nobelovu cenu, za fyziku, roku 1901. Průchod paprsků, různými orgány v lidském těle, způsobují v závislosti na jejich biochemickém sloţení tlumení paprsků. Při analyzaci můţeme do jisté míry vytvořit rekonstrukci pacientova těla- princip, na kterém funguje klasický rentgen. Jednotlivé orgány při zobrazení rentgenem jsou zobrazeny sumárně, překrývají se. Kvůli tomu nelze určit, kterým orgánem paprsek prošel a tím pádem tato metoda není vhodná k vytvoření skutečného anatomického řezu. Lze říci, ţe po rentgence je CT nejpodstatnějším objevem, co týče úseku rentgenové diagnostiky. Objevitelem počítačové tomografie je Angličan Brit Godfrey Newbold Hounsfield, který získal Nobelovu cenu v roce 1979. Maximální vyuţití má dnes v zobrazování intrakraniálních procesů.

1.4.1 Princip CT

Základ je zaloţen na zeslabování svazku rentgenového záření při průchodu vyšetřovaným objektem, podobně jako u konvenčního snímkování. Je to metoda tomografická, coţ znamená, ţe celé vyšetření se skládá z většího mnoţství sousedících

22

vrstev- skenů, které mají šířku 1- 10mm. CT přístroj se skládá z ovládací konzoly s klávesnicí, ovládacího a obrazového monitoru, gantry, ve kterém je uloţena rentgenka s detektory. Do otvoru v gantry vyjíţdí pohyblivý stůl s pacientem. U vyšetření CT jsou potřeba, u leţícího pacienta udělat, transverzální řezy, kdy nemocný leţí mezi rentgenkou a detektorem. Mnoţství záření zjišťují detektory, které došlo prozářenou částí lidského těla. Cílem výpočetní tomografie je zjistit hodnotu absorpce X záření v drobných částečkách lidského těla, které mají minimální objem. Drobným útvarům, jejichţ absorbní schopnost zjišťujeme, říkáme voxel (volume element), ploše pixel ( picture element).5 U moderních přístrojů je transverzální řez, který prochází lidským tělem tvořen více jak čtvrt milionem voxelů. Součet absorpcí všech voxelů zjistí detektory vţdy, kdyţ paprsek projde tělem. Svazek, který vychází z rentgenky je vycloněn do tvaru vějíře, jehoţ šířka určuje šířku vrstvy, která je poté zobrazena. Na detektory uloţené v gantry, na části kruhové výseče, naproti rentgence dopadá záření, po průchodu pacientem. Je v nich registrováno mnoţství dopadajícího záření a v zápětí přeměněno na elektrický signál, který se odesílá ke zpracování do počítače.

Během expozice

(zhotovení) se systém rentgenka-detektory, které jsou pevně spojeny, otočí kolem pacientova těla o 360°. Existují i CT přístroje, kterých je uţ zřídka, u nichţ jsou detektory stacionární a jsou uloţeny po celém obvodu kruhu, kde rotuje jen rentgenka. Expoziční čas (doba jedné rotace) trvá přibliţně v rozmezí 0,5- 7s. Čím novější přístroje, tím je rychlejší čas expozice 1-2s. Z dat, kterých bývá řádově stovky, počítač rekonstruuje obraz vyšetřované vrstvy. Obrazy vrstev, které získáváme, jsou obrazy digitální- jsou tvořeny maticí bodů, v nejčastějším počtu 512x 512. Míra oslabení záření v jednotlivých místech 5

CHUDÁČEK, Zdeněk. Radiodiagnostika. 1. vyd. Brno, 1995. ISBN 80-701-3114-

4, str. 264

23

vyšetřovaného objektu je registrována jako denzita v tzv. Hounsfieldových jednotkách (pouţívá se zkratka H nebo HU- Hounsfield unit). Základní stupnice denzit je rozdělena na 2000 stupňů od - 1000 do + 1000, kde hodnota – 1000 HU odpovídá denzitě vzduchu, 0 HU denzitně vody a + 1000 denzitě kortikalis kosti.6 Protoţe najdeme existenci i jiných materiálů i hutnějších kostí s vyšší denzitou neţ + 1000 HU, tato stupnice pokračuje výše.

6

NEKULA, Josef. Radiologie. 3. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2005. ISBN

80-244-1011-7

24

Tab. 2 Denzity některých typů tkání (v Hounsfieldových jednotkách)

Druh tkáně

Denzita

Kosti, kalcifikace

> 85 HU

Sraţená krev (koagulum)

65- 85 HU

Měkké tkáně

25- 70 HU

Tekutinové útvary (likvor, moč, obsah

0-15 HU

cyst…) Tuk

-40 aţ -120 HU

Vzdušná plíce

-800 aţ -900 HU

Pramen:NEKULA J., HEŘMAN M., VOMÁČKA J., KÖCHER M.: Radiologie, 2005, str. 20 Na obrazech CT skenů jsou denzity reprezentovány ve stupních šedi. Počítačové tomografy jsou schopné rozlišit nejméně 64 stupňů šedi, lidské oko pak diferencuje 16 stupňů. Převodem jednotek absorpce do stupňů šedi, získáváme obraz podobný rentgenogramu, u kterého lze poznat orgány lidského těla a eventuálně projasnění či zahuštění v orgánu (poznáváme loţiska hypodenzní a hyperdenzní), které jsou projevem patologického procesu. Ve většině případů nás zajímají rozdíly v tkáních s podobnou denzitou (např. v měkkých tkáních), tak si vybíráme z celé škály denzit jen určitou část, takzvané okno (okénko). Pomocí těchto oken jsme schopni získat informace o tkáních s různou denzitou (např. měkkých tkáních a skeletu). Okénko bychom neměli nikdy příliš zuţovat nebo rozšiřovat, abychom tak nedali podnět k vymizení některých odstínů šedé.

25

1.4.2 Průběh CT vyšetření

Průběh CT vyšetření je takový, ţe nejprve zhotovujeme digitální snímek vyšetřované části lidského těla (pouţívají se pro něj různé názvy- topogram, skenogram, pilot- view, scount)- detektor ani rentgenka se vůbec nepohybují a pacient, který leţí na pohyblivém stole, zajede přímo otvorem v gantry. Na získaném snímku naplánujeme plný rozsah vyšetření, případně sklon gantry. Následuje vyšetření spirální nebo konveční technikou, pokud to přístroj umoţňuje. Při obou těchto technikách získáváme obrazy ve vrstvách v axiální (transverzální) rovině. Je jich obvykle vyhotoveno několik desítek navzájem po sobě jdoucích, sousedících či se překrývajících, lze z nich poté vytvořit rekonstrukce v jakékoliv rovině nebo trojdimenzionální ( 3D). Podle potřeby můţeme vyšetřovat nejen nativně, ale stejnou sérii skenů provádíme i po intravenózní aplikaci jodové kontrastní látky. Mezi hlavní důvody proč je kontrastní látka podávána řadíme lepší odlišení cév, pomocí denzit, od ostatních struktur a rozdílné sycení patologicky změněných a normálních tkání. Při popisu nálezu na CT skenech jsou pouţívané lékařské termíny: hypodenzní (s nízkou denzitou- na obrazech tmavší), izodenzní (se stejnou denzitou), hyperdenzní ( s vysokou denzitou- na obrazech světlejší)- vţdy je to relativní, nejčastěji k normální denzitně orgánu. Jestli je vyšetření prováděno nativně a podává se intravenózně kontrastní látka, patologické útvary obvykle popisujeme tak, ţe prvně popisujeme, jakou měli denzitu na nativu a jak se denzita změnila po podání kontrastní látkypouţíváme termín sycení kontrastní látkou. Před vyšetřením břicha a pánve podáváme kontrastní látku per orálně, případně někdy i per rektum, aby bylo moţné spolehlivě odlišit střevní kličky od jiných útvarů. Obvykle vyšetření počítačovou tomografií trvá několik minut aţ desítky minut ( 530minut), v závislosti na rychlosti přístroje, velikosti vyšetřované oblasti a případné aplikaci kontrastní látky. Pacient se během vyšetření nesmí hýbat, kvůli moţným

26

artefaktům, u nespolupracujících pacientů, obzvláště dětí, se vyšetření prování v sedaci (sníţená úroveň vědomí) nebo v anestezii.

1.4.2.1 Konvenční CT vyšetření

Průběh je popsán tak, ţe jsou zobrazeny postupně jednotlivé vrstvy, při nichţ se vyšetřovací stůl s pacientem posune o zvolenou vzdálenost. Šířka vrstvy a posun stolu jsou ve většině případů stejné, proto dosahujeme pokrytí celé vyšetřované oblasti.

1.4.2.2 Spirální CT vyšetření

Při vyšetření na tomto přístroji je celá vyšetřovaná oblast zobrazena tak, ţe během kontinuální expozice (většinou několik desítek rotací detektorů a rentgenky) vyšetřovací stůl s pacientem pomalu projíţdí otvorem v gantry. Tím jsou získána na sebe navazující data celé vyšetřované oblasti, z kterých si sám počítač rekonstruuje obrazy jednotlivých vrstev. Spirální technika má výhodu, ţe je kratší doba vyšetření (velká výhoda při vyšetřování neklidných pacientů, moţnost aplikovat menší mnoţství kontrastní látky intravenózně a vyšetřovat celý orgán během jediného nádechu), jistota, ţe se zachytí celý objem vyšetřované oblasti (výhodné pro prokázání drobnějších lézí) a při niţší dávce můţeme získat překrývající se vrstvy (výhoda pro rekonstrukci obrazu). Při aplikaci intravenózní kontrastní látky se z celé zhotovené spirální série dá také zrekonstruovat obraz cév- provést CT angiografii- CTA.

1.5 Indikace a kontraindikace Indikace k CT vyšetření jsou velice široké, zahrnují prakticky všechny oblasti těla a všechny skupiny diagnóz. Nejčastějšími indikacemi k tomuto vyšetření jsou potvrzení nebo vyloučení přítomnosti loţiskových lézí (tumorů) a stáţování tumorů (zařazení do klasifikace TNM). Traumata lebky a páteře, cévní mozkové příhody (především

27

potvrzení nebo vyloučení krvácení), poranění břicha a hrudníku jsou indikace zejména k akutnímu CT vyšetření. Terapeutické drenáţe tekutinových kolekcí a diagnostické biopsie také lze provádět pod kontrolou CT.

Je mnoho případů, kde se indikace

k vyšetření na CT a vyšetření magnetickou rezonancí překrývají. Absolutní kontraindikace k CT vyšetření nejsou ţádné, relativní kontraindikací je těhotenství.

1.6 Anatomie 1.7 Otorinolaryngologie Otorinolaryngologie nebo-li ORL je medicínský chirurgický obor, který se specializuje na diagnózu a léčbu ušních, nosních a krčních chorob a chirurgií hlavy a krku. Otologie- nauka o chorobách ucha Rinologie- nauka o chorobách nosu a vedlejších dutin nosních Laryngologie- nauka o hrtanových chorobách

1.8 Ucho Ucho je sluchovým a rovnováţným analyzátorem, struktury pro tyto senzorické funkce jsou lokalizovány v oddělených oblastech vnitřního ucha a skládají se z části periferní a centrální. Nicméně obě závisí na stimulaci speciálních receptorů nazývaných vlasaté buňky. Které odpovídají na zvukové vlny nebo pohyb. Nervová vlákna opouštějící sluchové a rovnováţné struktury formují vestibulokochleární nerv, který přenáší nervové impulsy do mozku k interpretaci. Periferní část se skládá ze zevního, středního a vnitřního ucha. Většina těchto struktur se zaujímá do kosti spánkové. Centrální část je tvořena sluchovou a rovnováţnou dráhou a příslušnými centry.Lidské

28

ucho vnímá zvukové vlny v rozsahu frekvencí 20- 20 000 Hz. Nejcitlivější je však pro tóny v oblasti okolo 1000 aţ 3000 Hz (mluvené slovo).

1.8.1 Zevní ucho

Zevní ucho je tvořeno boltcem (auriculou) a zvukovodem. Boltec je elastická chrupavka, která je potaţena jemnou kůţí a ušní lalůček je tvořen tukem. Tvar zevního ucha je atypický, koncentruje zvuk ze zevního prostředí do zvukovodu. Zvukovod je esovitá, oválná, zahnutá trubice dlouhá asi 22mm, je tvořená v laterální části chrupavkou a v mediální části kostí. V chrupavčité části jsou obsaţeny vlasové folikuly a ţlázky produkující sekret, který díky smíšení se vzduchem hnědne (ušní mazcerumen).

1.8.2 Střední ucho

Vzduchem naplněná dutina ve spánkové kosti mezi ušním bubínkem a vnitřním uchem. Bubínek představuje oválnou blánu, předělující zevní a střední ucho. Dutina středního ucha je hlavní součástí a tvoří ji tři malé sluchové kůstky- maleus, incus a stapes (kladívko, kovadlinka, třmínek), které přenášejí vibrace z bubínku do vnitřního ucha. Třmínek je nejvnitřnější a nejmenší kůstkou v těle. Podobá se třmenu, podle kterého se jmenuje, Je připojena ke kovadlince kloubem typu hlavice a jamka a je přidrţována na místě, stejně jako ostatní dvě sluchové kůstky, ligamenty (vazy).

29

1.8.3 Vnitřní ucho

Vnitřní ucho, nazývané také jako ušní labyrint, se skládá ze sloţitého systému membranózních

kanálů

s kostěnou

schránkou.

Orgán

sluchu

je

lokalizován

v hlemýţďovité části. Informace o rovnováze je zpracována a vysílána ze struktur v předsíni a polokruhovitých kanalcích.

Obr. 1 Anatomie ucha

Pramen: http://21stoleti.cz/blog/2013/04/30/kratkodoba-ztrata-sluchu-je-normalni/ Kochlea (hlemýţď) je rozdělena do tří tekutinou naplněných komor, které se stáčejí paralelně okolo kostěného jádra. Centrální kanál, ductus cochlearis ( blanitý hlemýţď), obsahuje spirálovitý Cortiho orgán, orgán sluchu. Spirálovitý orgán, lokalizovaný na bazální membráně, sestává z podprůměrných buněk a mnoha tisíc senzorických vlitých buněk uspořádaných v řadách.

30

Cortiho orgán z kaţdé vlasaté buňky tohoto orgánu vybíhají drobné senzorické vlásky, aby vytvořily kontakt s krycí membránou nad nimi. Při vibraci bazální membrány jsou vlasaté buňky stimulovány tím, jak jsou tlačeny proti krycí membráně.

1.9 Vyšetřovací metody ucha Otoskopie (vyšetření pohledem)- pomocí otoskopu, ušního zrcátka nebo mikroskopu. Je třeba vţdy narovnat zvukovod, kvůli jeho esovitému tvaru, tahem za boltec.

1.9.1 Vyšetření sluchu

a) subjektivní vyšetření  Rozhovor s pacientem- jiţ během rozhovoru lze pozorovat, zda pacient rozumí či odezírá ze rtů  Klasická zkouška sluchu- základní vyšetření sluchu. Provádí se buď hlasitou řečí, nebo šeptáním  Ladičkové zkoušky- dříve prováděno sadou ladiček o různých frekvencích, dnes jde pouze o speciální testy jednou ladičkou a) Zkouška Rinneho- ta informuje zda je slyšení lepší vzdušnou cestou ( ladička uloţena před ústí zvukovodu) b) Zkouška Weberova- ladička přiloţena na temeno nebo na čelo pacienta, pacient tím určuje, ve kterém uchu je tón ladičky lépe slyšet c) Zkouška Swabachova- velmi málo pouţívaná, jde o porovnávání slyšení vyšetřujícího a vyšetřovaného

31

 Tónová audiometrie- vyšetření slyšení čistých tónů pomocí audiometru, tj. přístroj obsahující generátor čistých tónů)  Slovní audiometrie- jde o soubor vyšetření, kdy pacient opakuje slova, která mají různou intenzitu, jsou mu pouštěna do sluchátek, z reproduktoru nebo do kostního vibrátoru (oboustranná stimulace vnitřního ucha) b) objektivní vyšetření sluchu  Tympanometrie- vyšetřovací metoda, hodnotící závislost odrazu zvukové energie od bubínku zpět k tympanometru na změně tlaku vzduchu v zevním zvukovodu  Otoakustické emise- jsou generovány jako nelineární vedlejší produkt biomechanické aktivity hlemýţdě na úrovni zevních vláskových buněk. Jsou produkovány výhradně preneurálně a neukazují schopnost přenášet zvuk dále. Jde vyšetření rychlé, neinvazivní a objektivní.

1.9.2 Vyšetření rovnováţného (vestibulárního) systému

Zásadní je popis okolností, doby vzniku, trvání a charakteru potíţí (poruchy rovnováhy, návaly na zvracení, zvracení, tlak v uchu, tinnitus, nedoslýchavost, synkopa, bolest hlavy). Vyšetřujeme vestibulo-okulární reflexy (oční pohyby), vestibulo-spinální reflexy (rovnováha) a provádíme orientační neurologické vyšetření.

1.9.3 Zobrazovací vyšetření

Klasické RTG snímky jsou v posledních letech stále častěji nahrazovány vyšetřením

CT.

Pro

detailní

znázornění

struktur

spánkové

kosti

je

nejvhodnější HRCT (high-resolution CT). Při vyšetření oblasti vnitřního zvukovodu a mozkomozečkové oblasti je vhodné vyšetření magnetickou rezonancí (MRI). Ve

32

srovnání s CT magnetická rezonance dosahuje lepšího rozlišení měkkých tkání a nezatěţuje pacienta radiací. Nevýhodou je dlouhá vyšetřovací doba s nutností celkové anestézie u malých dětí a nespolupracujících pacientů a také vyšší cena.

1.10 Nos a paranazální dutiny Nos se rozděluje na dutinu nosní a nos, je funkčně i anatomicky spojen se systémem paranazálních (vedlejších nosních) dutin. Skládá se z kostěné a chrupavčité kostry a na povrchu je kryt kůţí, která má velké mnoţství mazových ţlázek. Jeho kostěná část je pohyblivá, ale chrupavčitá je pevně spojena s chrupavkami. Nos má svaly, díky kterým lze rozvírat a svírat nozdry. 1.10.1 Dutina nosní

Tvoří ji dvě samostatné dutiny, které jsou rozděleny nosní přepáţkou (septem), je kryta respiračním epitelem a sliznicí. Dolní stěnu tvoří tvrdé a měkké patro a z vnější stěny vystupují 3 skořepy- horní, střední a dolní, ty rozdělují dutinu na 4 nosní průduchy- horní, střední, dolní a společný. V dolním průduchu je vyústěn slzný kanálek, ve středním čelistní vývod, čelní dutiny a přední čichové sklípky. V horním klínová dutina a zadní čichové sklípky. Průchod společných cest je mezi septem a nosními skořepami. Horní stěnu tvoří spodina přední jámy lební, ve které je uloţen čichový orgán.

1.10.2 Paranasální dutiny (PND)

Sliznice těchto dutin je kryta řasinkovým epitelem, kmitáním řasinek směrem do ústní dutiny je zajištěn samočistící systém. Vývoj těchto vedlejších dutin nosních začíná jiţ ve fatálním stádiu. Novorozenec se narodí s vyvinutými čichovými sklípky a

33

postupně s růstem se vyvíjí další (od 2 let- čelistní, od 6 let- čelní a kolem 10 roku ţivota klínové). Dutiny nabývají konečného tvaru aţ v dospělosti.

34

Obr. 2 Schéma anatomie nosu a paranazálních dutin

Pramen:http://is.muni.cz/elportal/estud/pedf/js09/orl/web/pages/2_1_klinicka_anat omie_a_fyziologie_nosu.html

1.10.3 Vyšetřovací metody nosu

 Aspekce- vyšetření pohledem  Palpace- vyšetření pohmatem  Rhinoskopie-vyšetření dutiny nosní pohledem a) Přední- pomocí Hartmanova zrcátka lze zhodnotit vchod nosu, septum a stav sliznic b) Střední- endoskopie nosní dutiny c) Zadní- vyšetření endoskopií zadní části dutiny nosní, choany a nosohltanu

35

 Vyšetření čichu (olfaktometrie)- poruchy čichu dělíme na dvě skupiny a) Kvantitativní- pacient vdechuje nosem různé vůně a pachy a určuje jejich identitu. Pouţívané látky (vanilka, káva, citron, …) b) Kvalitativní- dle Bornsteina pouţívá látky 3 skupin: dráţdící pouze čichový nerv (stearin, mýdlo, kafrový líh, levandulový olej) nebo stimulující dráţdivý nerv (mentol, Amoniak) nebo působící chuťový vjem (chloroform, pyridin)  Vyšetření paranazálních dutin a) RTG vyšetření- zobrazuje patologické změny (polypy, cysty…) b) CT vyšetření- zobrazuje především kost c) MRI vyšetření- zobrazuje velmi dobře měkké tkáně d) Punkce čelistní dutiny- je indikována při neprůchodném ústí dutiny a současně probíhajícím zánětu. Punkční jehla se zavádí přes dolní nosní průchod, směřuje se k zevnímu očnímu koutku. e) Sinusoskopie- vyšetření pomocí endoskopu

1.11 Dutina ústní a hltan Dutina ústní je ohraničená rty, bazí dutiny ústní, tvrdým a měkkým patrem a je uzavřena rovinou předních patrových oblouků. Přes hltanový vchod (tvořený patrovými oblouky s tonzilami, měkkým patrem s uvulou a kořenem jazyka) navazuje hltan. V dutině ústní jsou hustě ukotveny malé slinné ţlázky. Jazyk rozdělujeme na několik částí- kořen, tělo, špička, hřbet a laterární okraje. Pod špičkou jazyka leţí vývody podčelistní (submandibulární) a podjazykové (sublinguální) slinné ţlázy.

36

Příušní slinná ţláza (glandula karotis) je vyústěna ve sliznici tváře v úrovni druhé horní stoličky. Hltan (farynx) je rozdělen na 3 části:

a)

Nosofarynx (nosohltan)- v boční stěně vyúsťuje Eustachova trubice (spojuje nosohltan se středouším). Přední stěnu nosohltanu tvoří choany a měkké patro

b)

orofarynx- ústní část hltanu je prostor ohraničený vchodem do hltanu – istmus faucium. Na bočních stěnách jsou mezi patrovými oblouky uloţeny patrové (krční) mandle

c)

hypofarynx- je hrtanová část hltanu

Obr. 3 Anatomické schéma otorinolaryngologie

Pramen: http://ajurvedske-lazne.cz/?q=hltan

37

1.11.1 Vyšetření nasofaryngu

 Epifaryngoskopie- endoskopické vyšetření přes dutinu ústní nebo nosní  Zobrazovací vyšetření- RTG, MRI, CT

1.11.2 Vyšetření dutiny ústní a mesofaryngu

 Aspekce- vyšetření pohledem  Zobrazovací vyšetření- UZ, RTG, CT, MRI  Sialografie- vyšetření slinných ţláz pomocí aplikace kontrastní látky

1.12 Hrtan a průdušnice Hrtan je uloţen na přední straně krku. Na boční stěny se přikládají laloky štítné ţlázy. Za hrtanem je hypofarynx. Vpředu a nahoře je uloţena jazylka a jazyk. Stěna hrtanu se skládá z chrupavek pohyblivě spojených vazivem a klouby, na jejich přední, boční a zadní stěny se upínají svaly, které pohybují chrupavkami a tím ovládají napětí a vzájemnou vzdálenost hlasových vazů. Podslizniční vazivo hrtanu je řídké, proto jeho zánětlivé prosáknutí můţe nebezpečně zúţit nitro hrtanu Kostra hrtanu je tvořena 3 chrupavkami nepárovými a 2 párovými  Cartilago thyreoidea (chrupavka štítná)  Cartilago cricoidea (chrupavka prstencová)  Epiglottis – hrtanová příklopka  Cartilagines arytenoides (chrupavky konévkové) Průdušnice (trachea)- trubice, která navazuje na hrtan, je tvořena asi 15 chrupavkami ve tvaru podkovy

38

1.12.1 Vyšetření hrtanu a průdušnice

 Laryngoskopie- vyšetřujeme anatomické změny v hrtanu a funkci nitra hrtanu. Při vyšetření je nutná fonace hlásky é nebo í, neboť při těchto hláskách svaly hrtanu nadzvednou epiglottis a hlasivková štěrbina bude přehlednější. Zvláštní případ vyšetření hrtanu je vyšetření správné fonace – pohybu hlasivek zvětšovací optikou při stroboskopickém světle  Bronchoskopie- je endoskopické vyšetření trachey a bronchiálního stromu. Podle druhu endoskopu rozlišujeme bronchoskopii rigidní a flexibilní. Podle indikace provádíme bronchoskopie diagnostické a terapeutické

39

1.13 Zobrazovací techniky  Prostý snímek- v oblasti hlavy a krku je indikován vzácně snímek horní hrudní apertury, kde lze sledovat různé kalcifikace ve strumách, ţebro krční nebo deviaci vzduchového sloupce trachey. K průkazu změn na skeletu či kontrastní sialolitiázy slouţí především prosté standardní snímky na oblast mandibuly. Poloaxialní snímek paranazálních dutin je základním vyšetřením při podezření na akutní nebo chronické záněty u především maxilárních a frontálních sinů. Axiální snímek lebky slouţí k posouzení ethmoideálních a sfenoidálních sinů. Ze speciálních projekcí lebky, které jsou zaměřeny na oblast spánkové kosti v diagnostických algoritmech stojí na prvním místě projekce podle Stenverse, Schüllera a u dětí podle Rossmanna.  Kontrastní vyšetření- pouţívá se vodná nebo olejová jodová kontrastní látka. Indikuje se jen výjimečně u příušních a podčelistních ţláz při nejasném nálezu na velkých slinných ţlázách především zánětlivého původu.

 Ultrasonografie- je základní vyšetřovací metodou v diagnostice měkkých tkání hlavy a krku. Vyšetřovány jsou především štítná ţláza, příštítná tělíska, velké slinné ţlázy, uzliny, velké cévy na krku a nenádorové a nádorové expanze.  Výpočetní tomografie- je indikována vzácně zejména v prostorách, kde nelze proniknou ultrazvukovými vlnami kvůli skeletu či pneumatizaci dýchacích či polykacích cest, například u onemocnění hrtanu, zejména jeho subglotických částí. Největší uplatnění v diagnostice CT, co se týče tohoto oboru, mají paranazální dutiny, jsou prováděny skoro výhradně v nativním obraze, většinou se však CT zhotovujeme i po aplikaci bolu kontrastní látkou intravenózně. V diagnostice kosti spánkové se důleţitou metodou stala výpočetní tomografie s vysokou rozlišovací schopností (HRCThigh resolution computed tomography), umoţňující zobrazit i nejjemnější detaily kosti

40

skalní a v ní ukrytých měkkých tkání, současně je moţné provádět 3D rekonstrukce obrazů. Tak byla zcela nahrazena konvenční tomografie.

 Magnetická rezonance- má velmi podobné indikace jako CT. Díky tomu, ţe má vyšší tkáňovou rozlišovací schopnost a nepracuje s ionizujícím zářením, je indikována přednostně u expanzivních procesů parafaryngu včetně všech procesů šířících se z velkých slinných ţláz. MR s vysoce rozlišující se schopností se uplatňuje v diagnostice expanzí vnitřního zvukovodu, kochley a výběrově i v jiných indikacích.  Intervenční metody- angiografie- pouţívá se při posuzování cévního zásobení tumorů, jejich embolizaci a před terapeutickými výkony (angioplastiky) na karotických artériích.

1.14 Radiodiagnostika 1.15 Kost spánková Nejvýznamnější součástí kosti spánkové je kost skalní (os petrosum, pyramid). Tvoří část lebeční spodiny ( basis cranii) a odděluje střední a zadní lebeční jámu. Leţí v ní šikmo v úhlu 45° v mediální rovině a s druhostrannou pyramidou tak vytváří písmeno V směřující hrotem dopředu. Laterárně přechází skalní kost v systém dutin v bradavčitém výběţku ( processus mastoideus), uloţeném za ušním boltcem. Ve skalní kosti je sloţitý systém kanálků a dutin sluchového a rovnováţného ústrojí. Sluchový nerv prochází odtud širokým vnitřním zvukovodem. Projekce prováděné na skalní kost můţeme rozdělit do dvou základních skupin:

41

 Symetrické projekce- obě pyramidy zobrazíme jednou expozicí. Patří sem tyto základní projekce: Townova, na lebeční spodinu a sagitální (předozadní kolmá) projekce skalních kostí do oblasti očnic.  Asymetrické projekce- jednu pyramidu zobrazujeme pouze jednou projekcí. Je to moţné ve třech prakticky na sebe kolmých průmětech: zezadu (projekce Stenversova, zpředu (projekce Arcelinova), shora (projekce Mayerova) a v podélné ose zevního zvukovodu (projekce Schüllerova a projekce Runströmova). Všechny tyto projekce provádíme jako srovnávací snímky. Na speciálních skiagramech, popřípadě na skenech z CT je vyhodnocen pneumatický systém na kosti spánkové, tloušťku a ostrost sept mezi sklípky a jeho transparenci. Lze porovnat i posoudit šíři vnitřních zvukovodů, hranu horních a dolních pyramid, lze pátrat i po patologiích, po liniích lomu po úrazech a na CT i po změnách v oblasti sluchových kůstek a cochley. Kongenitální anomálie bývají velmi často kombinované, například s atrezií zevního zvukovodu bývá spojeno chybění ušního boltce. Obecně se nečastěji jedná o artrezie či hypoplazie. Záněty jsou projevovány sníţením transparence sklípků naplněných vzduchem, coţ je způsobeno otokem sliznice a výpotky. Pomocí CT lze prokázat zvýšení denzity či sníţení vzdušnosti sklípků. Karcinom, který vzniká na podkladě chronického zánětu, provází destruktivní změny. V důsledku chronických zánětlivých změn lze však sledovat i sklerotizace původního zánětlivého procesu. Neurinom akustiku dnes spolehlivě odhalí CT a nebo MR (u lézí do 5mm) jako expanzi v úrovni vnitřního zvukovodu, při CT nebo MR vyšetření se často setí kontrastní látkou. Pokud není neurinom lokalizován

42

intrameatálně, pak na prostých snímcích nebo při CT vyšetření zjistíme asymetrické trychtýřovité rozšíření vnitřního zvukovodu na straně nádoru.7

1.16 Paranazální dutiny, nosofarynx Dobře transparentní jsou normální dutiny na prostých snímcích, protoţe obsahují vzduch. Na nativním snímku lze rozpoznat nevzdušné dutiny srovnáním s transparencí očnic. Příčinami zastření dutin jsou alergie, infekce, mukokéla nebo karcinom dutiny nosní a paranazálních dutin. Nativní snímky slouţí k průkazu ztluštělé sliznice, hladinky (tekutiny), při zobrazování kostní destrukce a traumat. CT dnes však hraje mnohem významnější roli v diagnostice dutinových onemocnění, protoţe je schopno dávat mnohem podrobnější a dokonalejší přehled o zobrazovaných sinech. CT i MR dokonale demonstruje ztluštění sliznice i tekutinu v dutinách stejně jako postiţení kostní stěny dutin. Koronární skeny při CT vyšetření optimální demonstrují anatomii paranazálních dutin.

1.17 Larynx Dnes je larynx vyšetřován pomocí CT a MR. CT umí spolehlivě zobrazovat erozivní změny na kostech a chrupavkách. MR zase umí nejlépe zobrazit měkkotkáňové struktury v koronární rovině. Traumata se nejlépe ukazují při obou těchto vyšetřovacích metodách. Ke sledování pooperačních stavů se díky dostupnosti častěji pouţívá CT vyšetření nebo ultrazvuk, ten slouţí k detekci časných i pozdních metastáz do uzlin na krku.

7

NEKULA, Josef. Radiologie. 3. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2005. ISBN

80-244-1011-7, str. 147

43

1.18 Štítná ţláza a příštítná tělíska Za normálních okolností nelze příštítná tělíska standardními zobrazovacími metodami spolehlivě zachytit. Hyperfunkce je nejčastější jejich indikací. Zvětšená ektopická, případně nadpočetná příštítná tělíska jsme schopni zachytit na krku pod dolním pólem laloku štítné ţlázy, nebo i dolním mediastinu, kde jsou prokazovány při CT vyšetřeních po aplikaci bolu kontrastní látkou jako loţiska hyperdenzní. Štítná ţláza je nejčastěji diagnostikována ultrazvukem a jednotlivé její uzly mají velmi rozmanitou echostrukturu.

44

2 Výzkumná otázka Otázka č. 1:Jsou klasické RTG snímky stále častěji nahrazovány vyšetřením HRCT? Otázka č. 2:Je pro detailní znázornění struktur spánkové kosti nejvhodnější HRCT (high- resolution CT)?

45

3 Metodika výzkumu Bakalářská práce je sloţena ze dvou částí, z části praktické a části teoretické. Z níţe uvedených zdrojů literatury jsem zpracovala teoretickou část, ve které jsem se soustředila na problematiku v ORL oblasti a zobrazovací techniky s nimi spojené. Praktickou část mé bakalářské práce jsem zpracovala na podkladech, které mi ve spolupráci poskytli Mgr. Olga Trpáková a Mgr. Dušan Hejna, jak z českobudějovických poliklinik Jih a Sever, tak z Nemocnice České Budějovice, za poslední dva roky. Jedná se o statistiky týkající se radiodiagnostického zobrazování (CT a RTG) ORL oblastí na daných pracovištích. Ze statistik magnetické rezonance nebylo zřejmé, zda jde o konkrétní ORL oblast, tudíţ jsem nemohla výsledky, v podobě tabulek a grafů, zpracovat. Přehled veškerých zpracovaných dat je zpracován v následujících tabulkách a grafech.

46

4 Výsledky 4.1 RTG pracoviště pro rok 2012 a 2013 Tab. 3 Početní zastoupení v českobudějovické Poliklinice Jih na RTG pracovišti

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Poliklinika Jih- RTG Prostý snímek mandibuly 1-2 projekce Prostý snímek kosti spánkové 2-4 projekce Prostý snímek paranazálních dutin Prostý snímek nosních kůstek Prostý snímek obličejového skeletu, očnic Prostý snímek lebky PA/AP a bočná projekce Prostý snímek temporo- mandibulárního kloubu Prostý snímek selly Prostý snímek měkkých částí krku Celkem

2012 2013 Celkem 11 10 21 62 29 91 615 497 1112 59 45 104 20 12 32 240 278 518 48 36 4 3 1 1 1060 911

84 7 2 1971

Tab. 4Procentuální zastoupení v českobudějovické Poliklinice Jih na RTG pracovišti

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Poliklinika Jih- RTG Prostý snímek mandibuly 1-2 projekce Prostý snímek kosti spánkové 2-4 projekce Prostý snímek paranazálních dutin Prostý snímek nosních kůstek Prostý snímek obličejového skeletu, očnic Prostý snímek lebky PA/AP a bočná projekce Prostý snímek temporo- mandibulárního kloubu Prostý snímek selly Prostý snímek měkkých částí krku Celkem

47

Procentuální Procentuální zastoupení zastoupení 2012 2013 1,04% 1,10% 5,85% 3,18% 58,02% 54,56% 5,57% 4,94% 1,89% 1,32% 22,64% 30,52% 4,53% 0,38% 0,09% 100%

3,95% 0,33% 0,11% 100%

Zastoupení RTG projekcí ORL v roce 2012 Řady1a Řady1 Prostý snímek Řady1 Řady1na Poliklinice Jih 2013 Prostý snímek mandibuly 1-2 Prostý snímek temporomandibulárního kloubu 84 4,26% Řady1 Prostý snímek lebky PA/AP a bočná projekce 518 Řady1 26,28% Prostý snímek

Prostý snímek selly 7 0,36%

měkkých částí krku 2 0,10%

obličejového skeletu, očnic Řady1 32 Prostý snímek nosních kůstek 1,62%

projekce 21 Řady1 1,07% Prostý snímek kosti spánkové 24 projekce 91 4,62%

Řady1 Prostý snímek paranazálních dutin 1112 56,42%

104 5,28%

V tabulce 3 je zobrazena četnost RTG vyšetření v českobudějovické Poliklinice Jih. Zde se vzhledem k ORL oblasti provádějí snímky mandibuly, kosti spánkové, paranazálních dutin, nosních kůstek, obličejového skeletu, očnic, lebky, temporomandibulárního kloubu, selly a měkkých částí krku při různých projekcích. V roce 2012 bylo celkem provedeno 1060 snímků uvedených výše. V roce 2013 bylo provedeno celkem 911 snímků. Za oba roky bylo tedy nasnímáno 1971 projekcí. Z celé tabulky vychází, ţe největší četnost snímkování zaujímá prostý snímek paranazálních dutin. V roce 2012 jich bylo nasnímáno aţ 615 projekcí. Nejméně bylo provedeno prostých snímků měkkých částí krku v celkovém počtu dvou projekcí.

48

Tab. 5 Početní zastoupení na českobudějovické Poliklinice Sever

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Poliklinika Sever- RTG 2012 2013 Celkem Prostý snímek mandibuly 1-2 projekce 9 8 17 Prostý snímek kosti spánkové 2-4 projekce 51 24 75 Prostý snímek paranazálních dutin 512 481 993 Prostý snímek nosních kůstek 53 48 101 Prostý snímek obličejového skeletu, očnic 22 17 39 Prostý snímek lebky- PA/AP a bočná projekce 143 168 311 Prostý snímek temporo- mandibulárního kloubu 19 17 36 Prostý snímek selly 3 2 5 Prostý snímek baze lební a Townova projekce 1 1 2 813 766 1579 Celkem

Tab. 6 Procentuální zastoupenína českobudějovické Poliklinice Sever

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Procentuální Procentuální zastoupení zastoupení Poliklinika Sever- RTG 2012 2013 Prostý snímek mandibuly 1-2 projekce 1,11% 1,04% Prostý snímek kosti spánkové 2-4 projekce 6,27% 3,13% Prostý snímek paranazálních dutin 62,98% 62,79% Prostý snímek nosních kůstek 6,52% 6,27% Prostý snímek obličejového skeletu, očnic 2,71% 2,22% Prostý snímek lebky- PA/AP a bočná projekce 17,59% 21,93% Prostý snímek temporo- mandibulárního kloubu 2,34% 2,22% Prostý snímek selly 0,37% 0,26% Prostý snímek baze lební a Townova projekce 0,12% 0,13% 100% 100% Celkem

49

Řady1 Zastoupení RTG projekcí ORL v roce 2012 a Prostý snímek Řady1 Řady1 temporo2013 na Poliklinice Sever Prostý snímek

mandibulárního kloubu 36 Řady1 2,28% Prostý snímek lebky- PA/AP a bočná projekce 311 19,70% Řady1 Prostý snímek obličejového skeletu, očnic 39 Řady1 2,47% Prostý snímek nosních kůstek 101 6,40%

Prostý snímek selly baze lební a 5 Townova projekce 0,32% 2 0,13%

Řady1 Prostý snímek mandibuly 1-2 projekce 17 Řady1 1,08% Prostý snímek kosti spánkové 2-4 projekce 75 4,75% Řady1 Prostý snímek paranazálních dutin 993 62,89%

V tabulce 5 vychází najevo, ţe na českobudějovické poliklinice Sever, se nejvíce snímkují paranazální dutiny s celkovým počtem 512 projekcí, v roce 2012 a 481 projekcí v roce 2013. Druhé místo zaujímají projekce lebky s počtem 143 v roce 2012 a 168 snímků v roce 2013. Nejmenší zastoupení snímků má prostý snímek baze lební a Townova projekce v celkovém počtu za oba roky 2. Tab. 7 Početní zastoupení v Nemocnici České Budějovice na RTG pracovišti

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nemocnice České Budějovice- RTG Temporo- mandibulární kloub Lebka PA/AP a bočná projekce Transorální (Sandbergova) projekce Lební baze a Townova projekce Obličejový skelet, očnice Paranazální dutiny Mandibula 1-2 projekce Nosní kůstky Kost spánková 2-4 projekce Celkem

50

2012 2013 Celkem 1 0 1 33 25 58 56 100 156 2 1 3 22 22 44 153 172 325 1 0 1 19 24 43 0 2 2 287 346 633

Tab. 8 Procentuální zastoupení v Nemocnici České Budějovice na RTG pracovišti

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nemocnice České Budějovice- RTG Temporo- mandibulární kloub Lebka PA/AP a bočná projekce Transorální (Sandbergova) projekce Lební baze a Townova projekce Obličejový skelet, očnice Paranazální dutiny Mandibula 1-2 projekce Nosní kůstky Kost spánková 2-4 projekce Celkem

Procentuální Procentuální zastoupení zastoupení 2012 2013 0,35% 0,00% 11,50% 7,23% 19,51% 28,90% 0,70% 0,29% 7,67% 6,36% 53,31% 49,71% 0,35% 0,00% 6,62% 6,94% 0,00% 0,58% 100% 100%

Zastoupení RTG projekcí ORL v roce Řady1 Kost spánková 2Řady1 2012 ČB 4 projekcea 2013 v Nemocnici TemporoŘady1

Řady1 Nosní kůstky 43 6,79% Řady1 Mandibula 1-2 projekce 1 0,16%

2 0,32%

mandibulární kloub 1 0,16%

Lebka PA/AP a bočná projekce 58 9,16%

Řady1 Transorální (Sandbergova) projekce 156 24,64%

Řady1 Lební baze a Townova projekce 3 Řady1 0,47% Obličejový skelet, očnice 44 6,95%

Řady1 Paranazální dutiny 325 51,34%

V tabulce 7 můţeme opět vidět, největší zastoupení vyšetření paranazálních dutin. Druhé místo zaujímají transorální projekce (dle Sandberga) s celkovým počtem 56 projekcí v roce 2012 a 100 projekcí v roce 2013. Nejméně snímkovaná ORL oblast, na tomto pracovišti- Nemocnice České Budějovice, je temporo- mandibulární kloub a mandibula v celkovém počtu 1 projekce za rok 2012.

51

Tab. 9 Početní zastoupení v Nemocnici České Budějovice na CT1 pracovišti

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Nemocnice České Budějovice- CT 1 HRCT pyramid CT obličeje, baze lební, krku CT obličeje, baze lební, krku s kontrastní látkou CT krku nativně a s kontrastní látkou CT krku s kontrastní látkou CT krku nativně CT kosti spánkové nativně CT baze lební a/nebo zadní jámy CT dolní čelisti nativně a s kontrastní látkou CT dolní čelisti s kontrastní látkou CT dolní čelisti nebo pyramid nativně CT temporo- mandibulárního kloubu CT paranazálních dutin nativně a s kontrastní látkou CT paranazálních dutin s kontrastní látkou CT paranazálních dutin nativně CT očnic nativní a s kontrastní látkou CT očnic s kontrastní látkou CT očnic nativní CT selly nativní CT kosti spánkové s kontrastní látkou CT baze lební a/nebo zadní jámy s kontrastní látkou Celkem

2012 25 11 9 11 124 2 20 8 0 0 20 0

2013 5 5 7 21 93 14 13 14 1 1 8 1

Celkem 30 16 16 32 217 16 33 22 1 1 28 1

6 4 320 6 2 73 0 2

3 1 301 6 2 53 1 0

9 5 621 12 4 126 1 2

16 659

0 550

16 1209

Tab. 10 Procentuální zastoupení v Nemocnici České Budějovice na CT1 pracovišti

1 2 3 4 5 6

Nemocnice České Budějovice- CT 1 HRCT pyramid CT obličeje, baze lební, krku CT obličeje, baze lební, krku s kontrastní látkou CT krku nativně a s kontrastní látkou CT krku s kontrastní látkou CT krku nativně

52

Procentuální Procentuální zastoupení zastoupení 2012 2013 3,79% 0,91% 1,67% 0,91% 1,37% 1,67% 18,82% 0,30%

1,27% 3,82% 16,91% 2,55%

7 8 9 10 11 12

CT kosti spánkové nativně CT baze lební a/nebo zadní jámy CT dolní čelisti nativně a s kontrastní látkou CT dolní čelisti s kontrastní látkou CT dolní čelisti nebo pyramid nativně CT temporo- mandibulárního loubu

3,03% 1,21% 0,00% 0,00% 3,03% 0,00%

2,36% 2,55% 0,18% 0,18% 1,45% 0,18%

13 14 15 16 17 18 19 20

CT paranazálních dutin nativně a s kontrastní látkou CT paranazálních dutin s kontrastní látkou CT paranazálních dutin nativně CT očnic nativní a s kontrastní látkou CT očnic s kontrastní látkou CT očnic nativní CT selly nativní CT kosti spánkové s kontrastní látkou

0,91% 0,61% 48,56% 0,91% 0,30% 11,08% 0,00% 0,30%

0,55% 0,18% 54,73% 1,09% 0,36% 9,64% 0,18% 0,00%

CT baze lební a/nebo zadní jámy s kontrastní 21 látkou 22 Celkem

2,43% 100,00%

0,00% 100,00%

53

Zastoupení CT1 projekcí ORL v roce 2012 a 2013 v Nemocnici ČB Řady1 CT baze lební a/nebo zadní jámy s kontrastní látkou 16 1,32% Řady1 CT kosti spánkové s kontrastní látkou 2 Řady1 0,17% CT selly nativní 1 0,08% Řady1 CT očnic nativní 126 10,42% Řady1 CT očnic s kontrastní látkou 4 0,33% Řady1 CT očnic nativní a s kontrastní látkou 12 0,99%

Řady1 CT krku nativně 16 Řady1 1,32% CT kosti spánkové

Řady1 CT obličeje, baze Řady1 lební, krku s HRCT pyramid kontrastní látkou Řady1 30 16 CT obličeje, baze 2,48% lební, krku 1,32% Řady1 16 CT krku nativně a s 1,32% kontrastní látkou 32 2,65%

Řady1 CT paranazálních dutin nativně 621 51,36%

Řady1 CT krku s kontrastní látkou 217 17,95%

nativně 33 Řady1 2,73% CT baze lební a/nebo zadní jámy Řady1 22 CT dolní čelisti 1,82% nebo pyramid nativně Řady1 28 CT dolní čelisti s 2,32% kontrastní látkou 1 Řady1 0,08% CT dolní čelisti nativně a s kontrastní Řady1 látkou 1 CT temporo0,08% mandibulárního

loubu Řady1 1 Řady1 CT paranazálních 0,08% dutin nativně as CT paranazálních kontrastní látkou dutin s kontrastní 9 látkou 0,74% 5 0,41%

Tato tabulka vyobrazuje největší četnost vyšetření paranazálních dutin nativně, v roce 2012 bylo nasnímáno 320 projekcí a v roce 2013 bylo nasnímáno 301 projekcí. Na CT1 pracovišti, v Nemocnici České Budějovice, se na druhém místě nejvíce provádějí vyšetření krku s pouţitím kontrastní látky. Celkem se v roce 2012 udělalo 124 projekcí a v roce 2013 se nasnímalo 93 projekcí. Dále se zde udělalo vyšetření HRCT pyramid v celkovém počtu 30 za oba dva roky 2012 a 2013. CT kosti spánkové ať s kontrastní látkou nebo nativních se na tomto pracovišti udělalo 35 za oba roky. Zajímavým úkazem zde je provádění projekcí baze lební a/nebo zadní jámy s kontrastní látkou, v roce 2012 se provedlo 16 projekcí a v roce následujícím se vyšetření vůbec nedělalo.

54

Tab. 11 Početní zastoupení v Nemocnici České Budějovice na CT2 pracovišti

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Nemocnice České Budějovice- CT 2 CT obličeje baze lební a krku CT paranazálních dutin s kontrastní látkou CT paranazálních dutin nativní HRCT pyramid CT baze lební a/nebo zadní jámy nativní CT krku s kontrastní látkou CT krku nativní CT kosti spánkové nativní CT krku nativní a s kontrastní látkou CT dolní čelisti nativní a s kontrastní látkou CT dolní čelisti nebo pyramid nativní CT očnic nativní nebo s kontrastní látkou CT očnic nativní

CT baze lební a/nebo zadní jámy s kontrastní 14 látkou 15 Celkem

2012 12 3 25 1 14 38 99 1 1 1 2 1 2

2013 Celkem 9 21 1 4 45 70 5 6 0 14 46 84 114 213 1 2 2 3 1 2 3 5 8 9 7 9

7 207

0 242

7 449

Tab. 12 Procentuální zastoupení v Nemocnici České Budějovice na CT2 pracovišti

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Nemocnice České Budějovice- CT 2 CT obličeje baze lební a krku CT paranazálních dutin s kontrastní látkou CT paranazálních dutin nativní HRCT pyramid CT baze lební a/nebo zadní jámy nativní CT krku s kontrastní látkou CT krku nativní CT kosti spánkové nativní CT krku nativní a s kontrastní látkou CT dolní čelisti nativní a s kontrastní látkou CT dolní čelisti nebo pyramid nativní CT očnic nativní nebo s kontrastní látkou CT očnic nativní

55

Procentuální Procentuální zastoupení zastoupení 2012 2013 5,80% 3,72% 1,45% 0,41% 12,08% 18,60% 0,48% 2,07% 6,76% 0,00% 18,36% 19,01% 47,83% 47,11% 0,48% 0,41% 0,48% 0,83% 0,48% 0,41% 0,97% 1,24% 0,48% 3,31% 0,97% 2,89%

CT baze lební a/nebo zadní jámy s kontrastní 14 látkou 15 Celkem

3,37% 100,00%

0,00% 100,00%

Zastoupení CT2 projekcí ORL v roce 2012 a 2013 v Nemocnici ČB

Řady1 CT dolní čelisti Řady1 Řady1 nebo pyramid Řady1 CT baze lební CT paranazálních nativní CT očnic nativní a/nebo zadní jámy dutin s kontrastní 5 nebo s kontrastní s kontrastní látkou látkou Řady1 Řady1 1,11% látkou 7 Řady1 4 CT očnic nativní CT dolní čelisti 9 1,56% CT obličeje baze 0,89% 9 nativní a s 2,00% lební a krku 2,00% kontrastní látkou Řady1 21 2 HRCT pyramid Řady1 4,68% 0,45% 6 CT krku nativní a s Řady1 1,34% Řady1 kontrastní látkou CT baze lební CT paranazálních 3 a/nebo zadní jámy Řady1 dutin nativní 0,67% nativní CT kosti spánkové 70 14 nativní 15,59% 3,12% 2 Řady1 Řady1 0,45% CT krku nativní CT krku s 213 kontrastní látkou 47,44% 84 18,71%

Na CT2 pracovišti v Nemocnici České Budějovice se nejvíce prováděly nativní projekce krku. Toto vyšetření zaujímá 47,44 %, celkem tedy 213 vyšetření za oba roky 2012 a 2013. Poté se toto vyšetření dělalo za pomocí aplikace kontrastní látky v celkovém procentuálním zastoupení 18,71%. Třetí místo zde zaujímá vyšetření paranazálních dutin nativních v celkovém počtu 25 projekcí v roce 2012 a 45 projekcí v roce 2013. Lze si všimnout, ţe i na tomto pracovišti se provádělo vyšetření HRCT pyramid v procentuálním zastoupení 1,34%, tj. celkem 6 projekcí za oba roky. CT kosti spánkové nativní se snímalo pouze dvakrát, v kaţdém roce jednou.

56

Tab. 13 Početní zastoupení v českobudějovické Poliklinice Jih na CT pracovišti

Poliklinika Jih- CT 1 CT očnic nativně 2 CT paranazálních dutin nativně 3 4 5 6 7 8 9

CT paranazálních dutin nativně a s kontrastní látkou CT mandibuly nativně CT kosti spánkové nativně CT krku nativně CT krku s kontrastní látkou CT krku nativně a s kontrastní látkou Celkem

2012 0 412

2013 1 474

Celkem 1 886

1 12 30 4 16 2 477

1 8 35 3 13 4 539

2 20 65 7 29 6 1016

Tab. 14 Procentuální zastoupení v českobudějovické Poliklinice Jih na CT pracovišti

Poliklinika Jih- CT 1 CT očnic nativně 2 CT paranazálních dutin nativně CT paranazálních dutin nativně a s kontrastní 3 látkou 4 CT mandibuly nativně 5 CT kosti spánkové nativně 6 CT krku nativně 7 CT krku s kontrastní látkou 8 CT krku nativně a s kontrastní látkou 9 Celkem

57

Procentuální Procentuální zastoupení zastoupení 2012 2013 0,00% 0,19% 86,37% 87,94% 0,21% 2,52% 6,29% 0,84% 3,35% 0,42% 100,00%

0,19% 1,48% 6,49% 0,56% 2,41% 0,74% 100,00%

Zastoupení CT projekcí ORL v roce 2012 a Řady1 Řady1 2013 Poliklinice Jih CT krkuna nativně CT krku nativně a Řady1

Řady1 7 CT kosti spánkové 0,69% Řady1 nativně CT mandibuly 65 nativně 6,40% 20 Řady1 1,97% CT paranazálních dutin nativně a s kontrastní látkou 2 0,20%

CT krku s kontrastní látkou 29 2,85%

s kontrastní látkou 6 Řady1 0,59% CT očnic nativně 1 0,10%

Řady1 CT paranazálních dutin nativně 886 87,20%

Na

CT pracovšti, v českobudějovické Poliklinice Jih, se udělalo nejvíce vyšetření paranazálních dutin nativně v celkovém zastoupení 87,20%, tj. 412 projekcí v roce 2012 a 474 projekcí v roce 2013, celkem tedy 886 vyšetření. Druhé místo zde zaujímá vyšetření kosti spánkové nativně, v roce 2012 se provedlo 30 projekcí a v roce 2013 se nasnímalo 35 projekcí, celkem tedy 65 vyšetření. Nejméně se zde provedlo vyšetření očnic, za oba roky pouze jedno vyšetření a to v roce 2013.

Tab. 15Tabulka celkového přehledu, týkající se kosti spánkové Kost spánková+ Vyšetření pyramidy 142 RTG 102 CT 36 HRCT Tato tabulka vypovídá o celkovém přehledu vyšetřování kosti spánkové na jednotlivých pracovištích, tj. v českobudějovických Poliklinikách Jih a Sever a v Nemocnici

58

České Budějovice v letech 2012 a 2013. Celkem se provedlo 142 klasických nativních snímků kosti spánkové na všech pracovištích. CT prokecí bylo provedeno celkem 102 a HRCT (high- resolution CT) vyšetření 36. Lze tedy říci, ţe klasické RTG snímky nejsou stále častěji nahrazovány vyšetřením, které se provádí pomocí počítačové tomografie. Co se týče HRCT vyšetření, můţeme zde podotknout, ţe se provádí, díky lepšímu zobrazení detailů kosti spánkové, a tím pádem je nejvhodnější.

59

5 Diskuze Data k bakalářské práci o zobrazovacích metodách CT a RTG v ORL diagnostice jsem sbírala v roce 2012 a 2013 dohromady ze tří pracovišť, a to z Polikliniky Jih v Českých Budějovicích, Polikliniky Sever v Českých Budějovicích a hlavně z Nemocnice v Českých Budějovicích. Na Poliklinice Sever mají pouze RTG přístroj, bez počítačové tomografie a v Nemocnici ČB mají dva CT přístroje, jedno CT je v pavilonu C a druhý v pavilonu chirurgie, na traumatologii. Data z MR mi nebyla zpřístupněna pro sloţitost vyhledávání jednotlivých diagnóz u magnetické rezonance lebky. O MR jsem se zmínila pouze v teoretické části. V teoretické části se především zaměřuji na popsání jednotlivých zobrazovacích přístrojů (RTG, CT, MR) a na anatomickém popsání jednotlivých ORL oddílů. Veškeré uvedené informace v teoretické části byly čerpány z odborné literatury. RTG zobrazení pro ORL oblast bylo provedeno, na Poliklinice Jih za oba dva roky, dohromady 1971 snímků, na Poliklinice Sever 1579 snímků a v Nemocnici ČB 633 snímků. CT zobrazení bylo získáno z Polikliniky Jih v celkovém počtu 1016 projekcí a z Nemocnice ČB v počtu 1708. Celkově na těchto třech pracovištích se provedlo 4183 RTG snímků a 2724 CT projekcí. Z toho vyplívá, ţe se stále více pouţívá RTG zobrazení pro ORL diagnostiku, neţli výpočetní tomografie. Důleţitý je kompromis mezi dávkou záření, cenou vyšetření a výtěţností určitých anatomických projekcí v příslušně zvolené metodě. Výpočetní tomografie má kvalitnější zobrazení jednotlivých drobnějších struktur, ale pacienta zatěţuje vysokou dávkou záření, oproti tomu RTG zobrazení má o hodně niţší dávku, ale snímky jsou sumační a nevyniknou všechny anatomické oblasti. Podle anatomických struktur jsou ve většině případů nejvíce zastoupeny projekce paranazálních dutin a to na pracovištích Poliklinika Jih- CT i RTG, dále na Poliklinice Sever na RTG pracovišti a Nemocnici ČB na RTG pracovišti a na CT1. Na CT2 v Nemocnici České Budějovice se na rozdíl od ostatních pracovišť nejvíce provedlo snímků krku nativně.

60

U kosti spánkové a pyramid se provádí RTG, CT zobrazení a speciální metoda HRCT hlavně při zánětlivých onemocnění a poruše sluchu pro detailní zobrazení jednotlivých struktur kosti spánkové (pyramidy). Celkově bylo provedeno na kosti skalní 142 RTG snímků, 102 CT projekcí a samotné HRCT bylo provedeno ve 36 případech. HRCT (high- resolution CT) se nedá nahradit jinou zobrazovací metodou, jelikoţ je velice výhodná pro svoje zobrazení s vysokým rozlišením detailu, za cenu vyšší radiační zátěţe. Pro svojí bakalářkou práci jsem měla stanovené dvě výzkumné otázky. První otázka se týkala aktuálnosti nahrazování RTG snímků CT vyšetřením. Tato otázka v mé práci nebyla potvrzena, stále se v ORL diagnostice vyuţívají nejvíce RTG snímky, jelikoţ ORL diagnostika je velice rozsáhlá na anatomické struktury a nejvíce se snímkují paranazální dutiny, hlavně kvůli jejich zánětlivému onemocnění, tedy pro diagnostiku stačí pouze klasické RTG zobrazení. Naopak některé struktury jsou výhodněji zobrazovány na CT přístroji. Druhá otázka se týká HRCT a jeho vhodnějšího zobrazení určitých detailů kosti spánkové. Tato teorie byla potvrzena, jelikoţ kost spánková má velice drobné struktury a prostřednictvím HRCT se zobrazí jednotlivé, drobné detaily pyramid (nízký šum a vysoké rozlišení), ovšem vyšetření je spojené s vyšší radiační zátěţí.

61

6 Závěr Cílem práce bylo představení a srovnání jednotlivých vyšetřovacích metod CT, MR, a RTG se zaměřením na ORL diagnostiku. Stanoveny byly dvě výzkumné otázky: Jsou klasické RTG snímky v posledních letech stále častěji nahrazovány vyšetřením CT? Je pro detailní znázornění struktur spánkové kosti nejvýhodnější HRCT? První otázka se nepotvrdila, stále je ve větším početním zastoupení vyuţívána klasická metoda pomocí RTG snímků, coţ se projevilo v zastoupení jednotlivých zobrazovacích metod v praktické části. Druhá otázka se potvrdila, jelikoţ HRCT zobrazuje lepší detaily kosti spánkové hlavně jejich oddílů pyramid, které obsahují velmi drobné struktury. Práce poslouţí jako výukový či informační materiál pro odbornou veřejnost.

62

7 Seznam použité literatury (1) VOMÁČKA, Jaroslav, Josef NEKULA a Jiří KOZÁK. Zobrazovací metody pro radiologické asistenty. 1. vyd. 2012. ISBN 978-802-4431-260 (2) CHUDÁČEK, Zdeněk. Radiodiagnostika. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1995, 293 s. ISBN 80-701-3114-4 (3) NEKULA, Josef. Radiologie. 3. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2005, 205 s. ISBN 80-244-1011-7 (4) SVOBODA. Základy vyšetřování rentgenem. Aviceum. 1976 (5) ROSINA, Jozef, Hana KOLÁŘOVÁ a Jiří STANEK. Biofyzika pro studenty zdravotnických oborů. Vyd. 1. Praha: Grada, 2006, 230 s. ISBN 80-247-1383-7 (6) FERDA, Jiří, Hynek MÍRKA a Jan BAXA. Multidetektorová výpočetní tomografie: technika vyšetření. 1. vyd. Praha: Galén, c2009, 213 s. ISBN 978-80-7262-608-3 (7) HYBÁŠEK, Ivan, Jan VOKURKA a Jan BAXA. Otorinolaryngologie: technika vyšetření. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006, 426 s. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 80-246-1019-1 (8) VÁLEK,

Vlastimil,

Ivana

HRADILOVÁ

SVÍŢENSKÁ

a

Jan

BAXA. Základy anatomie v zobrazovacích metodách: První díl. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2001, 72 s. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 80-701-3334-1 (9) VÁLEK, Vlastimil, Pavel ELIÁŠ a Jan BAXA. Moderní diagnostické metody: První díl. 1. vyd. Brno: IDVPZ, 1998, 84 s. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 80-701-3294-9 (10) ŠMORANC, Pavel, Pavel ELIÁŠ a Jan BAXA. Rentgenová technika v lékařství: První díl. 1. vyd. Pardubice: Střední průmyslová škola elektrotechnická a Vyšší odborná škola Pardubice, 2004, 264 s. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 80-854-3819-4

63

(11) ORT, Jaroslav, Sláva STRNAD a Jan BAXA. Radiodiagnostika: První díl. Vyd. 1. Ilustrace Jana Faronová. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1997, 124 s. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 80-701-3240-X (12) MARKALOUS,

Bohumil,

František

CHARVÁT

a

Jan

BAXA. Zobrazení hlavy: paranazální dutiny, lební baze a obličejová část. 1. vyd. Ilustrace Jana Faronová. Praha: MAXDORF, c2000, 417 s., čb. obr. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 80-859-1220-1 (13) MARIEB, Elaine N, František CHARVÁT a Jan BAXA. Anatomie lidského těla: paranazální dutiny, lební baze a obličejová část. 1. vyd. Ilustrace Jana Faronová. Brno: CP Books, 2005, 863 s. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 80-251-0066-9 (14) ELIŠKOVÁ, Miloslava a Ondřej NAŇKA. Přehled anatomie. Vyd. 1. Praha: Karolinum, 2006, 309 s. ISBN 978-802-4612-164 (15) Vojtěch

Ullmann:

X

záření

rentgenová

diagnostika

(online)

http://astronuklfyzika.cz/JadRadMetody.htm#2 (16) Vojtěch

Ullmann:

Fyzika

ionizujícího

záření

(online)

záření

(online)

http://astronuklfyzika.cz/Fyzika-NuklMed.htm (17) Vojtěch

Ullmann:

Aplikace

ionizujícího

http://astronuklfyzika.cz/JadRadMetody.htm (18) Vlastní poznámky z přednášek na ZSF JČU V Českých Budějovicích, v předmětu Rentgenová přístrojová technika (19) Vlastní poznámky z přednášek na ZSF JČU v Českých Budějovicích, v předmětu Přístrojová technika v počítačové tomografii (20) Vlastní poznámky z přednášek na ZSF JČU v Českých Budějovicích, v předmětu Přístrojová technika magnetické rezonance (21) ČIHÁK, Radomír. Anatomie. 2., upr. a dopl. vyd. Editor Miloš Grim. Praha: Grada, 2002, 470 s. ISBN 978-802-4701-431

64

(22) DYLEVSKÝ, Ivan. Somatologie: [učebnice pro zdravotnické školy a bakalářské studium]. Vyd. 2., přeprac. a dopl. Editor Miloš Grim. Olomouc: Epava, 2000, 480 s. ISBN 80-862-9705-5 (23) DYLEVSKÝ,

Ivan. Základy

funkční

anatomie:

[učebnice

pro

zdravotnické školy a bakalářské studium]. Vyd. 2., přeprac. a dopl. Editor Miloš Grim. Olomouc: Poznání, 2011, 330 s. ISBN 978-808-7419-069 (24) https://www.cedars-sinai.edu/Patients/Programs-and-Services/ImagingCenter/For-Patients/Exams-by-Procedure/CT-Scans/index.aspx (25) SEIDL, Zdeněk. Radiologie pro studium i praxi: [učebnice pro zdravotnické školy a bakalářské studium]. Vyd. 1. Editor Miloš Grim. Praha: Grada, 2012, 368 s., iv s. obr. příl. ISBN 978-802-4741-086 (26) PRETORIUS, E a Jeffrey A SOLOMON. Radiology secrets plus. 3rd ed. /. Philadelphia, PA: Mosby/Elsevier, c2011, p. Secrets series. ISBN 978032-3067-942 (27) ASTL, Jaromír a Jeffrey A SOLOMON. Otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku: pro bakaláře, obor ošetřovatelství. 2. nezm. vyd. V Praze: Karolinum, 2012, 138 s. Secrets series. ISBN 978-802-4620-534 (28) SIČÁK, Marián a Jeffrey A SOLOMON. Funkčná endoskopická chirurgia prinosových dutín: pro bakaláře, obor ošetřovatelství. 1. vyd. Martin: Kozák-Press, 2001, 117 s., barev. obr. Secrets series. ISBN 80-9004824-2 (29) TOPILOVÁ, Věra a Jeffrey A SOLOMON. Anglicko-český, českoanglický lékařský slovník: pro bakaláře, obor ošetřovatelství. Vyd. 1. Praha: Grada, 1999, 878 s. Secrets series. ISBN 80-716-9284-0 (30) MEJZLÍK, Jan a Karel POKORNÝ. Zevní zvukovod: pro bakaláře, obor ošetřovatelství. 1. vyd. Editor Viktor Chrobok. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2007, 270 s. Medicína hlavy a krku. ISBN 978-807-3110-925

65