Zobrazovací metody (CT, NMR, PET) v diagnostice a stagingu karcinomu prostaty Viktor Eret Urologická klinika, LF UK a FN Plzeň
Klinický TNM - staging karcinomu prostaty (KP) • DRE (digital rectal examination) • PSA • TRUS biopsie prostaty • nízce - rizikový KP: žádné další zobrazení • středně / vysoce - rizikový KP: další zobrazení – MRI (ev. CT) – Scintigrafie skeletu
Klinický T- staging • DRE – nejběžnější, často podhodnocuje pT - staging
• PSA – koreluje s pT – stagingem
• Biopsie prostaty – zásadní je počet pozitivních vzorků a GS – nejčastěji používané zobrazení předoperačně! – nízká senzitivita + tendence k understagingu
• nejlepší klinická predikce: kombinace všech informací + použití nomogramů
Klinický T- staging Využití CT v diagnostice KP • CT není schopna zobrazit zonální anatomii prostaty a pro svou nízkou senzitivitu a specifitu není indikována k lokálnímu stagingu KP • umožňuje zobrazení pánevní lymfadenopatie (senzitivta cca 36%) a vzdálených metastáz = pokročilé nádorové onemocnění
Klinický T- staging Postavení MRI v diagnostice KP • zatím nejpřesnější předoperační zobrazení • multiparametrická MRI
MRI prostaty (ideální, ale drahé)
Biopsie prostaty pod USG kontrolou (TRUS) MRI prostaty (za 4-6 týdnů)
MRI - Technické vybavení
Srovnání MR zobrazení s různým vybavením
MRI v předoperační diagnostice karcinomu prostaty (PCA) • klinický T - staging PCA: – 1,5T MRI: není optimální vizualizace anatomických detailů • 2 meta-analýzy: sensitivita 71%, specifita 74% Sonnad 2001, Engelbrecht 2002
– 3T MRI: 2x vyšší poměr signál-šum (SNR, signal- to- noise): • zkrácení doby vyšetření (akviziční čas) • zvýšení kontrastního rozlišení Fütterer 2009
Zobrazovací protokol multiparametrické MRI • morfologické zobrazení – T2 vážené obrazy – T1 vážené obrazy
• funkční či metabolické informace – difúzně vážené zobrazení (diffusion weighted imagining , DWI)
– MR spektroskopie (MRS) – dynamické kontrastní zobrazení (dynamic contrast – enhanced, DCE)
Zobrazovací protokol multiparametrické MRI • T2 vážené obrazy – morfologie prostaty ve 3 rovinách – u CA signálu normálně hypersignální periferní zóny = hypointenzivní ložisko – dif.dg.: postbioptické prokrvácení, chronická prostatitis, BPH, jizvy, kalcifikace, efekt radiační léčby
• T1 vážené obrazy – zobrazení pánevních uzlin
Tumor cT3a T2 vážený obraz - axiální řez
T2 vážený obraz - koronární řez Fütterer 2009
Difuzně vážené zobrazení (DWI, diffusion-weighted imaging) - u CA restrikce difuze extracelulární tekutiny
Ferda a kol., Ces Radiol 2012; 66(1): 9–17
MR spektroskopie – detekce metabolitů (u CA kmit cholinu)
Dynamické postkontrastní zobrazení (DCE, dynamic contrast-enhanced)
• podání bolusu kontrastní látky: gadolinium • mapy farmakodynamických parametrů (Ktrans, Ve, Ke) • indentifikace oblastí hypervaskularizace • křivka sycení kontrastní látkou – patologický nález = rychlý wash-in (hypervaskularizace) a rychlý wash-out (vymývání)
Ferda a kol., Ces Radiol 2012; 66(1): 9–17
Vyhodnocení multiparametrické MRI prostaty • známky karcinomu v prostatě (nález nejméně tří z následujících čtyř nálezů): • 1. T2 vážené obrazy - hypointenzivní ložisko • 2. DWI - ložisko restrikce difuze • 3. MRS - pozitivní nález na spektroskopii • 4. DCE - patologický nález při farmakodynamické analýze, tj. patologická křivka sycení + ložisko hypervaskularizace
• konsensus 16 expertů – standardizace techniky a interpretace
MRI v klinickém T- stagingu • nutné multiparametrické zobrazení • výsledky jsou závislé na technickém vybavení, použitém protokolu a na zkušenosti vyšetřujícího
MRI v klinickém T- stagingu • v porovnání s DRE, TRUS a CT: MRI prokazuje vyšší přesnost při hodnocení KP klinického stádia T2-4 • lokální staging (T-staging) KP by měl být založen na MRI (recommendation C)
EAU Guidelines 2013
Klinický N- staging • středně / vysoce - rizikový KP: – nomogramy – MRI (ev. CT) – PET
Klinický N- staging
EAU Guidelines 2013
Klinický N- staging a PET/CT 11C-cholin
•
vs. 18F-fluorocholin
11C-cholin
– on-site cyklotron v blízkosti PET skenu DRAHÉ! – nelze transportovat daleko: 11C (T1/2 = 20 min)
•
18F-fluorocholin
– poločas rozpadu téměř 2 hodiny: 18F (T1/2 = 110 min) – vyráběný komerčně mimo pracoviště
18F-FCH
PET/CT
• N - staging: – high - risk PCA (vyšší riziko uzlinového postižení) – nedetekuje malé metastázy/mikrometastázy (< 5mm) (Beheshti a kol. 2010)
– není doporučeno k rutinnímu zobrazení uzlinového postižení N- staging
senzitivita (%)
specifita (%)
PPV (%)
NPV (%)
Beheshti 2010 (n=130)
66
96
82
92
Poulsen 2010 (n=25)
100
95
75
100
Klinický M - staging • scintigrafie skeletu s 99m Tc MDP • alternativa: – 18 NaF PET/CT ( senzitivita, radiační zátěž, cena!) – celotělové MRI ( senzitivita i specifita, cena!) – ev. 11 C-cholin nebo 18F- flourocholin PET/CT (cena!)
EAU Guidelines 2013
