Umělá plicní ventilace v průběhu operačního výkonu – ovlivňuje perioperační průběh ? Pavel Dostál Kinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové
Témata
Výskyt pooperační respirační insuficience a jeho rizikové faktory Patofyziologie Vliv peroperační umělé plicní ventilace Ventilační režim Dechový objem PEEP a RM
Závěry
Výskyt pooperační respirační insuficience
Výskyt pooperační hypoxémie dosahuje 2 až 30% – Moller, J.T., Wittrup, M., Johansen, S.H.: Hypoxemia in the postanesthesia care unit: an observer study. Anesthesiology, 1990, 73, s. 890-895. – Reeder, M.K., Goldman, M.D., Loh, L., et al.: Postoperative hypoxemia after major abdominal vascular surgery. Br J Anaesth, 1992, 68, s.23-26.
Hlavní dererminanty výskytu Komorbidita Typ operačního výkonu
Mechanismy vzniku atelektáz
Komprese
Absorpce plynu v regionech s uzávěrem dýchacích cest
Dysfunkce surfaktantu
Prevence atelektáz
PEEP Efekt pouze po dobu aplikace
Rekruitment manévr Udržení svalového tonu ketamin
Minimalizace resorpce plynu Absence preoxygenace
Preoxygenace a vznik atelektáz
Nepoužití preoxygenace téměř kompletně eliminuje vznik atelektáz – Rothen HU, Sporre B, Engberg G,Wegenius G,Wegenius G, HogmanM, HogmanM, Hedenstierna G. In£ In£uence of gas composition on recurrence of atelectasis after a reexpansion maneuver during general anesthesia. anesthesia. Anesthesiology 1995; 82: 832832-842
Prolongovaná preoxygenace extenduje rozsah atelektáz – Reber A, Engberg G,Wegenius G,Wegenius G, Hedenstierna G. Lung aeration. aeration. The e¡ect of prepre-oxygenation and hyperoxygehyperoxyge- nation during total intravenous anesthesia. anesthesia. Anesthesia 1996; 51: 733733-737
Použití CPAP při úvodu eliminuje vznik atelektáz Riziko hypoxémie
Vliv způsobu umělé plicní ventilace
Typ ventilačního režimu Velikost dechového objemu PEEP (+- RM)
Ovlivnění plicní funkce peroperačně Ovlivnění pooperačního průběhu
Další studie
Pro – Cadi P, Guenoun T, Journois D, Chevallier JM, Diehl JL, Safran D. PressurePressure-controlled ventilation improves oxygenation during laparoscopic obesity surgery compared with volumevolume-controlled ventilation. ventilation. Br J Anaesth. Anaesth. 2008 May;100(5):709May;100(5):709-16. – Tuğ Tuğrul M, Camci E, Karadeniz H, Sentü Sentürk M, Pembeci K, Akpir K. Comparison of volume controlled with pressure controlled ventilation during oneone-lung anaesthesia. anaesthesia. Br J Anaesth. Anaesth. 1997 Sep;79(3):306 Sep;79(3):306--10.
Proti – Cruz Pardos P, Garutti I, Piñ Piñeiro P, Olmedilla L, de la Gala F. Effects of Ventilatory Mode During OneOne-Lung Ventilation on Intraoperative and Postoperative Arterial Oxygenation in Thoracic Surgery. Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. Anesth. 2009 Aug 21. [Epub [Epub ahead of print] print] – Choi YS, Shim JK, Na S, Hong SB, Hong YW, Oh YJ. PressurePressure-controlled versus volumecontrolled ventilation during onelung ventilation in the prone position for robotvolume one robotassisted esophagectomy. esophagectomy. Surg Endosc. Endosc. 2009 Jan 30. [Epub [Epub ahead of print] print]
Možné zlepšení plicní funkce peroperačně, bez průkazu vlivu na pooperační průběh
12 ml/Kg, PEEP 0 cm H2O vs 6 ml/lg, PEEP 10 cm H2O
Different tidal volumes induce similar elevation of lung injury markers in animals exposed to anesthesia and surgery
BALF protein concentration (ug/ml)
0,6
* 0,5
0,4
* 0,3
0,2
0,1
0 MVLP
HVZP
C
Dostal P., et al. al. Critical Care 2008, 12(Suppl 2):P294
Different tidal volumes induce similar elevation of lung injury markers in animals exposed to anesthesia and surgery
140
* *
IL-6 level in BALF (pg/ml)
120
100
80
60
40
20
0 MVLP
HVZP
C
Dostal P., et al. al. Critical Care 2008, 12(Suppl 2):P294
VLIV PERIOPERAČNÍ VENTILAČNÍ STRATEGIE NA PLICNÍ FUNKCE A POOPERAČNÍ PRŮBĚH Počet nemocných Pohlaví (m:ž) Věk Komplikující onemocnění CHOPN Asthma bronchiale Jiné plicní onemocnění ICHS Art. hypertenze DM Nnervosvalové onemocnění Typ operačního výkonu cystectomie RLA výkony na ledvině, pánvičce a močovodu RAPE jiné
Skupina RMP
Skupina K
33
34
29:4
27:7
58,3 ± 11,8
57,5 ± 12,5
5 0 4 5 7 3 0
4 0 2 7 14 3 1
11 1 5
10 2 13
13 3
5 4
Anesteziologie a neodkladná neodkladná péče, 2002, 5, s. 215215-219.
VLIV PERIOPERAČNÍ VENTILAČNÍ STRATEGIE NA PLICNÍ FUNKCE A POOPERAČNÍ PRŮBĚH 65
60
*
* 55
*
50
45 Cef m l/cm H2O
Skupina RMP 40
Skupina K
35
30
25
20 Po úvodu
RM
1h
2h čas
3h
4h
Před SV
* p < 0,05, skupina RMP vs K # p < 0,05, vs hodnota po úvodu
Anesteziologie a neodkladná neodkladná péče, 2002, 5, s. 215215-219.
VLIV PERIOPERAČNÍ VENTILAČNÍ STRATEGIE NA PLICNÍ FUNKCE A POOPERAČNÍ PRŮBĚH Délka hospitalizace (dny) Výskyt pooperačních komplikací Pooperační hypoxémie časná (operační den) pozdní Pooperační UPV časná pozdní Nosokomiální pneumonie ATB terapie po ukončení profylaktické aplikace Akutní renální insuficience Pneumothorax Plicní embolie Zástava oběhu Úmrtí v průběhu hospitalizace
Skupina RMP
Skupina K
18,2 ± 5,7
15,8 ± 7,8
3 2 2 2 1 1 0
7 4 5 1 1 0 1
3 2 0 1 1 0
2 1 0 0 0 0
při α = 0,05 a sí síle testu 0,8) nutné nutné zař zařazení azení minimá minimálně lně 219 nemocných Anesteziologie a neodkladná neodkladná péče, 2002, 5, s. 215215-219.
Retrospektivní analýza Dechový objem do 8 ml/kg PBW PCV s limitací inspiračního tlaku do 35 cm H2O Externí PEEP 4 a 10 cm H2O Recruitment manévr (35 cm H2O 7 s á 30 min) Historická skupina (VCV, TV 10-12 ml/kg)
Závěry
Způsob umělé plicní ventilace u nemocných bez předchozí plicní patologie nemá prokázaný efekt na pooperační průběh u operací s nízkým rizikem pooperační plicní dysfunkce
Řešení peroperační poruchy oxygenační funkce plic je řešitelné standardními postupy RM a PEEP +- PCV
Závěry
Protektivní plicní ventilace (redukce dechového objemu, PEEP, +-RM) je bezpečná, s možným benefitem u vysoce rizikových skupin nemocných Kardiochirurgické výkony One-lung ventilation Odběr a transplantace plic ?
Závěry
Ovlivnění výskytu pooperační respirační insuficience vyžaduje identifikaci nemocných s vysokým rizikem a multimodální přístup v perioperační péči
Děkuji za pozornost.
