Vyšší odborná škola, střední odborná škola a základní škola MILLS, s.r.o. ČELÁKOVICE
ABSOLVENTSKÁ PRÁCE
2012
Robert Chudý
Vyšší odborná škola, střední odborná škola a základní škola MILLS, s.r.o. ČELÁKOVICE
Hypertenze jako doplňující diagnóza u vybraných život ohrožujících stavů
Vedoucí práce: Bc. Monika Středová
Čelákovice 2012
Vypracoval: Robert Chudý
Čestné prohlášení
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval samostatně a všechny použité písemné zdroje i jiné informační zdroje jsem řádně ocitoval. Jsem si vědom, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/200 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě.
V Čelákovicích
Podpis:
2
Obsah Úvod 1
CÍLE PRÁCE ..................................................................................................................... 6
2
TEORETICKÁ ČÁST .......................................................................................................... 7 2.1
3
2.1.1
ANATOMIE CÉV ................................................................................................ 7
2.1.2
FYZIOLOGIE TLAKU PRŮTOKU KRVE ................................................................ 9
2.2
HODNOTY KREVNÍHO TLAKU A METODY JEHO MĚŘENÍ ....................................... 10
2.3
DĚLENÍ HYPERTENZE ............................................................................................. 11
2.4
MĚŘENÍ TK ............................................................................................................. 12
2.5
HYPERTENZE U ONEMOCNĚNÍ OHROŽUJÍCÍCH ŽIVOT .......................................... 13
2.5.1
CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA ........................................................................... 14
2.5.2
AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROMY (AKS) ........................................................ 16
2.5.3
SRDEČNÍ SELHÁNÍ........................................................................................... 19
2.5.4
DISEKUJÍCÍ ANEURYSMA ................................................................................ 21
2.5.5
UŽITÍ DROG .................................................................................................... 22
2.5.6
PREEKLAMPSIE A EKLAMPSIE ........................................................................ 24
PRAKTICKÁ ČÁST .......................................................................................................... 26 3.1
KAZUISTIKY ............................................................................................................ 26
3.1.1
KAZUISTIKA 1 ................................................................................................. 26
3.1.2
KAZUISTIKA 2 ................................................................................................. 29
3.1.3
KAZUISTIKA 3 ................................................................................................. 31
3.1.4
KAZUISTIKA 4 ................................................................................................. 33
3.1.5
KAZUISTIKA 5 ................................................................................................. 35
3.2 4
ANATOMIE A FYZIOLOGIE ....................................................................................... 7
ZÁVĚR KAZUISTIK................................................................................................... 36
Diskuse ......................................................................................................................... 37 3
Závěr Resumé Bibliografie
4
Úvod
Absolventskou práci na téma Hypertenze jako doplňující diagnóza u vybraných život ohrožujících stavů jsem si vybral z důvodu četnosti výskytu těchto vážných onemocnění v podmínkách přednemocniční neodkladné péče. Pracuji u Záchranné služby hl. m. Prahy a s těmito stavy se často setkáváme, avšak absence literatury, která by souborně obsáhla dané téma je citelná, proto jsem si zvolil toto téma. Populace díky životnímu stylu, uspěchané době a díky dalším aspektům je stále více ohrožena mnoha různými nebezpečími pramenícími ze zdravotního stavu. Akutní stavy spojené s hypertenzí tvoří velkou část z celkového množství výjezdů záchranné služby všeobecně. A proto je nezbytné komplexně obsáhnout tyto stavy a zvládnout je v daných, někdy i nedokonalých podmínkách oproti nemocniční praxi. Tato absolventská práce se opírá o základní pilíře postavené kapacitami v oboru, a to s použitím zdrojů knižních, kde jsou popisovány závažné stavy v přednemocniční praxi, dále s použitými zdroji jako jsou odborné články a prezentace z konferencí uveřejněných k tomuto tématu. Práce čerpá i z věhlasných českých, světových a evropských doporučení. Tato práce zavádí čtenáře do strohé anatomie, fyziologie a patofyziologie. Obsahuje popis onemocnění spojených s hypertenzí jednotlivě. Provádí nás přes klinický obraz pacienta léčbu onemocnění a upozorněními, které jsou nesmírně důležité pro pacientovo přežití a následnou kvalitu života. Pro každého čtenáře by měla být přínosem v jednoduché orientaci v problematice, aby rozhodování u akutních stavů bylo pro něho rychlé a správné.
5
1
CÍLE PRÁCE Absolventská práce bude mapovat téma Hypertenze jako doplňující diagnóza u
vybraných život ohrožujících stavů.
Hlavní cíl:
-
je komplexně obsáhnout a mapovat pro čtenáře jednotlivá onemocnění, u kterých se hypertenze vyskytuje. Popsat jak tyto onemocnění diagnostikovat, pacienta správně vyšetřit, zajistit, podat mu odbornou pomoc a léčbu
Dílčí cíle:
-
veškeré popsané možnosti a praktika se budou odehrávat v podmínkách zdravotnické záchranné služby
-
práce bude mapovat anatomii, fyziologii a obecný přehled tématu
-
téma bude čerpat z uznávaných českých, evropských a světových doporučení
6
2
TEORETICKÁ ČÁST
2.1 ANATOMIE A FYZIOLOGIE
2.1.1 ANATOMIE CÉV
Cévní systém je rozsáhlý a bohatý soubor trubic v lidském těle, různé tloušťky, vystlaných jednou vrstvou plochých endotelových buněk. Systém těchto cév rozvádí krev, která zprostředkovává látkovou výměnu v tkáních. Rozvádí živiny a kyslík. S věkem dochází ke stárnutí a tím i k degenaraci cév a vzniku řady chorob s tím spojených. [HRADEC, 2001] Cévy pro svou funkci dle struktury dělíme na tepny a žíly. Artérie se postupně zmenšují na arterioly, ty přechází ve vlásečnice, kapiláry a poté se dostávají do nejmenších žil, venul a ty se sbíhají v žíly. -
Arteriae – tepny: mají pevné a pružné stěny. Jsou přizpůsobené na pulsové nárazy krve vypuzované srdcem. Krev protéká tepnou velkou rychlostí, rychleji za systoly. (V aortě např. 40-50 cm/sec.) Systolou srdce je krev vypuzena z komor do cév velkou rychlostí, vzniká rázová vlna, ta roztahuje cévu po své délce a roztahování vnímáme jako tep.
Tlak krve při systole v: - aortě je 140-150 mm Hg - a. brachialis 120 mm Hg - a.radialis 90 mm Hg
Tyto informace jsou pro nás důležité pro měření tlaku orientačně palpací. Stěna každé tepny má 3 vrstvy:
Tunica intima se skládá z jedné endotelové vrstvy podložená elastickými vlákny
7
Tunica media je nejsilnější a je z hladké svaloviny, buňky této svaloviny jsou cirkulárně uloženy a mezi nimi je kolagenní vlákno. To podle toho, která složka je zastoupena v jakém množství, pak udává, zda je céva elastického či svalového typu. Tunica externa je povrch cévy z fibrilárního vaziva s kolagenními i elastickými vlákny. Na povrchu cévy se tato vlákna křižují, proplétají se a plynule se spřahují s okolními vrstvami a fixují ji k okolí. -
Arteriolae – arterioly: jsou nejtenčí artérie. Mají poměrně silnou stěnu, slabý průsvit. Jsou bohatě zásobeny nervovým systémem a proto jsou v orgánech místem regulace průtoku.
-
Vasa capillaria – vlásečnice: Jsou velmi úzké (7 µm). Stěnu tvoří pouze vrstva endotelových buněk. Venulae – venuly: jsou nejtenčí žíly, složené ze tří vrstev. Venuly se sbíhají do žil. Venae – žíly: mají tenčí stěny než tepny stejného průměru. Proudí v nich krev pod malým tlakem 5-20mmHg, proto zde krev nevystřikuje, ale vytéká. Tlak v nich klesá směrem k srdci a proto s ohledem na fakt, že je tlak menší než atmosférický je krev při diastole nasávána. [ČIHÁK, 2004]
Obrázek 1: Řez tepnou [Zdroj: http://www.latinsky.estranky.cz]
8
2.1.2 FYZIOLOGIE TLAKU PRŮTOKU KRVE
Zvětší-li se výkon srdce, stoupá tlak krve. U fyziologie tlaku krve často hovoříme o odporu cévního řečiště, což je velmi proměnlivá veličina. Při uzavření některých oblastí cévního oběhu (např. smrštění cév) stoupá před místem uzávěru tlak krve a při uzávěru větší oblasti dochází i k zvýšení tlaku systémového. A naopak u dilatace cév dochází k poklesu krevního tlaku. Tento mechanismus je řízen autonomními nervy. Tlak krve se mění s věkem. [DYLEVSKÝ, 1998] Mechanika toku krve se nazývá reologie, což je nauka o toku kapalin. Průtok a tlak jsou závislé na rychlosti proudění a příčného průřezu cévy. U fyziologie je důležité se zmínit o místních regulačních mechanismech a celkových regulačních mechanismech.
Místní regulační mechanismy jsou důležité pro tři hlavní úlohy: - udržet konstantní průtok tkáněmi - udržet stálou rychlost toku - přizpůsobit průtok krve v závislosti na metabolických potřebách. Zde se tedy jedná o myogenní autoregulaci (zvýšení tlaku krve způsobí roztažení cévní stěny, které má za následek stažení cév a tím zmenšení průsvitu) Endotelová regulace - pokud dojde ke zvýšení rychlosti toku krve v cévě, nastane zde vazodilatace a začne se vylučovat oxid dusnatý, který má výrazný vazodilatační efekt. Metabolická regulace - jedná se o nejstarší typ mechanismu a je závislý na potřebách dodávky kyslíku a živin. Jedná se o regulaci mezi potřebou orgánů a velikosti krevního průtoku daným orgánem.
Celkové regulační mechanismy jsou nejdůležitější u řízení celkového periferního odporu a minutového srdečního výdeje, tak aby byl udržen stálý, arteriální tlak v cévách. Mezi ně patří: - determinanty arteriálního tlaku krve (jedná se o závislost na objemu intravaskulární kapaliny a poddajnosti cévní stěny)
9
- krátkodobé rychlé celkové regulační mechanismy (nervové regulační mechanismysympatikus a parasympatikus + mediátor nor-adrenalin, hormonální regulační mechanismy - adrenalin, nor-adrenalin, endotelin, renin-angiotenzinový systém) - dlouhodobé pomalé regulační mechanismy (tyto mechanismy působí prostřednictvím řízení celkového objemu krve účinek množství tekutiny vyloučené ledvinami prostřednictvím antidiuretického hormonu, aldosteronu). [TROJAN, 2003]
2.2 HODNOTY KREVNÍHO TLAKU A METODY JEHO MĚŘENÍ Krevní tlak jako hodnotu vyjadřujeme tlakem systolickým ku diastolickému tlaku. Systolický je vyšší než diastolický. Odpovídá tlaku krve při systole a diastole. Pro definici hypertenze a nám důležitým kardiovaskulárním nemocem blíže koresponduje a je důležitý tlak systolický. Dle WHO (Světová zdravotnická organizace) je normotenze do 140/90 mm Hg, což nám v přednemocniční neodkladné péči přijde dostatečné, avšak normotenze a hypertenze má dělení mnohem detailnější, viz. tabulka 1:
Tabulka 1: Přehled normotenze a hypertenze [Zdroj: HORKÝ, 2005, a]
Kategorie
Systolický tlak (mm Hg)
Diastolický tlak (mm Hg)
NORMOTENZE Optimální TK
<120
<80
Normální TK
120-129
80-84
Vysoký normální TK
130-139
85-89
Stupeň 1 (mírná)
140-159
90-99
Stupeň 2 (středně závažná)
160-179
100-109
Stupeň 3 (závažná)
≥180
≥110
HYPERTENZE
10
2.3 DĚLENÍ HYPERTENZE Hypertenzi dělíme na primární a sekundární.
Primární (esenciální): je multifaktoriální onemocnění, na jehož vzniku se podílí řada patogenetických faktorů (porucha regulačních mechanismů, genetika, vliv prostředí, atd.). Příčina je neznámá. Podíl primární hypertenze u lidí je 90-95 %. [HORKÝ, 2005, b]
Sekundární (symptomatické): je symptomem jiného primárního onemocnění (renální, renovaskulární, endokrinní, onemocnění CNS). Podíl v populaci činí 5-10 %. [HORKÝ, 2005, c] Důležité je, že známe příčinu a nabízí se nám možnost specifické léčby.
Hypertenzní krize
Pojem hypertenzní krize znamená podle definice ČSH (Česká společnost pro hypertenzi) akutní, život ohrožující stav, který je podmíněný výrazným, náhlým zvýšením arteriálního tlaku, při kterém dochází k poškození funkce a někdy i struktur orgánů. Systolický tlak překračuje hranici 220 mm Hg a diastolický 120 mm Hg. Pokud je ale doposud pacient normotonik, může vést již 170 mm Hg systolického tlaku k výrazným obtížím (např. eklampsie). [JANOTA, 2010, a]
Hypertenzní krize je podle doporučení ČSH dělena na emergentní a urgentní hypertenzní stavy. Emergentní hypertenzní stavy, jsou charakterizovány jako poškození cílových orgánů nebo jejich funkce. Mezi emergentní hypertenzní stavy dle doporučení ČSH, ESH (Eurpean society of hypertension) a ESC (European society of cardiology) patří viz. tabulka 2. V podstatě obsah této tabulky vyhovuje tématu této práce a některé vybrané stavy z této tabulky zapadají jako téma této práce. Některé stavy není třeba uvádět, protože v přednemocniční péči nejsou k rozeznání, nebo nelze řešit příčiny, nebo se o nich nedozvíme (encefalopatie, feochromocytom, perioperační hypertenze, akutní renální selhání). V tom případě řešíme v terénu spíše symptomy. A pokud se hypertenze objevuje, léčíme ji běžným postupem, antihypertenzivy. [JANOTA, 2010, b] 11
Tabulka 2: Přehled emergentních stavů [Zdroj: http://www.iakardiologie.cz]
hypertenzní encefalopatie hypertenze se srdečním selháním hypertenze u akutních koronárních syndromů hypertenze u disekce aorty hypertenze u nitrolebního krvácení a cévní mozkové příhody hypertenze u feochromocytomu hypertenze po užití drog (amfetamin, LSD, kokain, extáze) perioperační hypertenze preeklampsie a eklampsie hypertenze u akutního renálního selhání
2.4 MĚŘENÍ TK Pro měření krevního tlaku užíváme dvou metod a to přímé metody a nepřímé. Přímá metoda je závislá na zavedení katétru do artérie a napojí se na manometr nebo na piezoelektrickou kapsli. Jde o intervenční metodu užívanou v zdravotnických zařízeních, nikoliv v podmínkách záchranné služby. Měření nepřímé a plně dostačující provádíme pomocí fonendoskopu a tonometru (sfygmomanometru). Skládá se z části s ukazatelem hodnoty a manžety, u které je důležitá velikost (věk a váha pacienta). Tonometry dělíme na digitální a rtuťové, přičemž digitální vyžadují kalibraci, proto jsou ve zdravotnictví častěji používané rtuťové. V podmínkách zdravotnické záchranné služby je často součástí plně automatický režim na monitorech. Užíváme-li ručních přístrojů, manžetu ovineme kolem holé paže tak, aby její spodní okraj byl 1-2cm nad kubitální jamkou. Do kubitální jamky přikládáme fonendoskop viz. obrázek 2. Měření probíhá v zásadě u ležícího, nebo sedícího pacienta. Měření provádíme na horní končetině, u zvlášť závažných stavů
12
(kardiogenní šok apod.) měříme na obou končetinách, a pokud naměříme rozdíl více jak 10mmHg, mělo by to v nás vzbudit pozornost a zvažovat koarktaci aorty. [KLENER, 2009]. Obrázek 2: Správné měření TK [Zdroj: http://www.ordinace.cz]
2.5 HYPERTENZE U ONEMOCNĚNÍ OHROŽUJÍCÍCH ŽIVOT Jak již bylo řečeno v úvodu této práce, s těmito stavy se setkáváme v podmínkách záchranné služby dnes a denně. Tvoří největší část z celkového množství výjezdů záchranných služeb. Pochopení daného tématu je povinnost každého záchranáře a lékaře, kteří zde pracují. Je důležité si osvojit tyto poznatky, aby nedošlo k ohrožení pacienta, nebo aby dané okolnosti nevedly k zhoršení kvality života. Pokud přijíždíme k pacientovi s hypertenzí, může se jednat o léčeného hypertonika, či o esenciální hypertenzi. Je však velmi důležité zhodnotit stav pacienta komplexně, aby nedošlo k transportu pacienta do zdravotnického zařízení s prostou hypertenzí a jemu tak neutíkaly cenné minuty od diagnostiky jiných nemocí. V systému zdravotnictví České republiky funguje systém a zákony jsou nastaveny tak, že pokud je pacient ošetřen zdravotnickou záchrannou službou je většinou předán do zdravotnického zařízení, kde se mu dostává dalšího ošetření. Tento systém funguje v praxi jako pojistka proti přehlédnutí vedlejších diagnóz. V podmínkách České republiky se nevyskytují tzv. Emergency, nebo také centrální příjmy, kde se dostává pacientovi péče od odborníků z několika oborů a pokud transportujeme pacienta na jednotlivá oddělení, morálně spadá tato problematika na nás. 13
Jednotlivé stavy následují za sebou, je zde vždy popsáno dané onemocnění, klinický obraz pacienta a léčba. Všeobecně zde platí, že bychom neměli léčit hodnoty TK ale nemocného čili ostatní onemocnění [www.zachrannasluzba.cz, 15]
2.5.1 CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA
Cévní mozková příhoda (CMP) zvaná jako iktus, mozkový infarkt atd. Je akutní onemocnění charakterizované fokálními či globálními poruchami funkce mozku náhle vzniklými. [SEIDL, 2008] Při CMP dochází k ucpání cévy a přerušení dodávky krve do mozku a to buď embolem, nebo trombem. Poté dochází k poškození mozku a to z důvodu, kdy mozek je zvlášť citlivý orgán na nedostatek kyslíku a živin. Postihuje velmi mnoho pacientů ve starším věku, avšak poslední dobou i lidi mladší a zvláště pak ženy. Rizikovými faktory jsou: hypertenze, pokročilý věk, diabetes mellitus, kouření, vysoký cholesterol atd. Hypertenze se u tohoto onemocnění objevuje často a má své specifické místo v léčbě, viz. uvedeno níže. Cévní mozkovou příhodu dělíme na: - ischemickou z nedostatku prokrvení mozku za ucpanou cévou a následnému nedokrvení. - hemoragickou přerušení dodávky kyslíku a prasknutí cévy v oblasti mozku a útlakem okolních tkání.
Klinický obraz Hemiparéza až plegie na protilehlé straně od místa poškození, bezvědomí, senzitivní deficit, diploptie, rozmazané vidění, afázie, povadlý koutek, poruchy vnímání, změna chování, zmatenost, bolesti hlavy, křeče, asymetrie zornic.
14
Postup a léčba Pokud se dostaneme do kontaktu s pacientem, který jeví výše uvedené příznaky, je neméně důležité odebrat anamnézu, zjistit léky, které užívá (zvláště pak antikoagulancia). Převzít si kontakt na rodinného příslušníka, pokud je to možné. Dále je velmi důležité zjistit, jak dlouho příznaky pacienta postihují, kdy byl naposled viděn v normálním stavu a zapsat přibližnou dobu vzniku. Po zjištění a odebrání anamnézy provedeme základní neurologické vyšetření a to ve spolupráci s pacientem: - plazení jazyka (fyziologické: středem, patologické: do boků) - elevace končetin, či předpažení a dotyk konečky prstů nosu - pacient stiskne obě ruce vyšetřující osobě (fyziologické: symetrický stisk, patologické: nesymetricky) Tato vyšetření jsou pouze orientační, ale bohatě postačí v podmínkách záchranné služby. Po provedení základního neurologického vyšetření změříme krevní tlak. Zde se dostáváme do jádra problematiky této práce. Protože při zjištění vysokého TK nesnižujeme hodnoty, jelikož zvýšení hodnoty TK je fyziologická obrana mozku, kdy zvýšením hodnoty TK se zvyšuje sekundární zásobení mozku. Hodnoty TK snižujeme pouze tehdy, pokud je hodnota vyšší jak 220/120 mmHg: - podáním nitrátů (Nitromint ® ) sublinguálně 1-2X. - zajištění i.v. vstupu na nepostihnuté končetině - aplikace O2 maskou - kontakt iktového centra přes operační středisko Kam budeme směřovat postiženého, závisí na době vzniku potíží. Řídíme se podle toho, kdy byl pacient prokazatelně bez obtíží.
- trvání iktu méně než 2 hodiny: systémová trombolýza - iktové centrum - trvání iktu méně než 5 hodin: lokální trombolýza – iktové centrum - delší trvání: dle spádové neurologie
Pokud má pacient křeče, je v bezvědomí, nebo pokud se stav výrazně horší, je nutné na místo zásahu povolat lékaře.
15
Pokud nejsou tyto závažné obtíže, postačí k řešení situace bohatě posádka rychlé zdravotnické pomoci (RZP).
Nejčastější informace, které bude vyžadovat iktové centrum, jsou: - věk a pohlaví pacienta - stav vědomí a příznaky - doba vzniku - užívaní antikoagulancií.
Poté pacienta převážíme buď na iktové centrum, nebo přímo na počítačovou tomografii (CT), nebo na nejbližší neurologickou ambulanci, vleže, s mírnou elevací hlavy za aplikace kyslíku a monitorování životních funkcí.
2.5.2 AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROMY (AKS)
Často detekujeme hypertenzi u akutních koronárních syndromů. Léčba je zde na místě. A opět by zde mělo platit, že nejdříve budeme léčit AKS a poté hypertenzi. Pod termínem Akutní koronární syndromy se rozumí všechny stavy spojené patofyziologicky s nestabilním plátem a na něj nasedající trombózou v koronární tepně, klinicky s klidovými bolestmi na hrudi nebo jejich ekvivalent. [www.urgmed.cz, 13] AKS dělíme v přednemocniční neodkladné péči na: STEMI – je diagnostikováno pomocí 12-ti svodového EKG, kde jsou patrné elevace v úseku ST. Jedná se o akutní infarkt myokardu (AIM). NSTEMI – na EKG nejsou patrné elevace úseků ST, může se tedy jednat o nestabilní angínu pektoris (AP), nebo akutní infarkt myokardu bez změn na úseku ST (protilehlé infarkty, mikroinfarkt, hrubost záznamu EKG atd.).
16
Klinický obraz Pacient má výrazné bolesti na hrudi trvající od 20 minut po hodiny. Bývá bledý, opocený, zchvácený, má nauzeu, palpitace, slabost až mdloby, bývá přítomné zvracení, bolest břicha. Jsou přítomny poruchy srdečního rytmu, tachypnoe, hypertenze, stavy úzkosti a strachu ze smrti. Bolesti na hrudi mohou mít charakteru: tlaku, svírání a pálení. Bolest na hrudi (stenokardie) může propagovat i do dalších úseků a to nejčastěji do čelisti, levého ramene, či celé levé končetiny, dále do zad, lopatek, ale i břicha. Často bývají ale příznaky i němé (pak se jedná o tzv. němý infarkt). Dále dochází k elevaci infarktových markerů (Troponin, creatin kináza[dále jen CK], creatin kináza myoglobin [dále jen CKMB]), jsou pozitivní nálezy na EKG (elevace ST úseků).
Postup a léčba Nejdůležitější je opět zásada léčby samostatného AKS, poté jeho komplikací, v našem případě hypertenze. Nejdříve je potřeba AKS diagnostikovat a k tomu nás vede zmíněný klinický obraz pacienta. Vždy u každých bolestí na hrudi je nejdůležitější provést 12 ti-svodové EKG, na jehož základě se poté rozhodujeme o dané léčbě a postupech. Jsou-li na EKG patrné elevace úseku ST (tzv. Pardeho vlny) viz. obrázek 3, tak je na místě zahájit následnou léčebnou kaskádu:
- podání kyslíku, maskou v závislosti na saturaci - aplikace Heparinu v dávce 5000-10000 j. i.v. - aplikace Acidum acetylsalicydum 500 mg i.v. - aplikace Morphinu 1mg i.v. - aplikace Klopidogrelu ® 600mg p.o. - aplikace Isosorbidi dinitrasu 1.25-5mg s.l. [SUCHOPÁR, 1997, a]
V našem tématu se zabýváme hypertenzí u AKS a léčba Isosorbidi dinitrasu (dle naměřeného krevního tlaku), většinou postačí ke snížení přítomné hypertenze, ale 17
usnadní nám i diagnostiku AIM. Jelikož po jeho aplikaci někdy dochází k ústupu stenokardií a v těchto případech se nejčastěji bude jednat o nestabilní angínu pectoris. Pokud je ale hypertenze většinou s tachykardií bez známek selhávání významná a přetrvává i po podání výše uvedených lécích, směřujeme k aplikaci beta-blokátorů (Betaloc ® 5mg-15mg i.v.) a následné perorální podání 100 mg. [SUCHOPÁR, 1997, b]
Kaskádovitě je tedy léčba AKS následující:
- pořízení 12-ti svodového EKG - změření TK a SpO2 - podání O2 - zajištění i.v. vstupu - za trvalé monitorace životních funkcí transport do ZZ
Transport pacienta provádíme zásadně v polosedě, až vsedě. Směřování pacienta je v závislosti na nálezu na EKG. Pokud je nález pozitivní směřujeme pacienta k výkonu perkutální koronární intervence (PCI) a to přímo na sál, nebo na koronární jednotku, která disponuje PCI. Pokud jsou nálezy negativní, směřujeme pacienta do nejbližšího zdravotnického zařízení na oddělení interní ambulance.
Obrázek 3: Pardeho vlna typická pro AIM [Zdroj: http://ekg.kvalitne.cz]
18
2.5.3 SRDEČNÍ SELHÁNÍ
Při srdečním selhání není srdce schopno přečerpat dostatek krve, aby uspokojilo metabolické a kyslíkové nároky tkání. Srdeční selhání dělíme na pravostranné a levostranné. Ačkoliv je to závislé na vyvolávající příčině, selhání nakonec postihne celé srdce. Srdce jako pumpa v těle za fyziologických podmínek kompenzuje klesající tepový objem zrychlením frekvence. Při jeho selhávání klesá účinnost kontrakce a srdce neudrží tepový objem. Tepový objem a srdeční výdej se pak snižuje, srdce slábne. Aktivuje se systém
renin-angiotenzin-aldosteron
a
autonomní
nervový
systém,
nastává
vazokonstrikce a zadržení tekutin ledvinami, aby byla možnost normalizovat srdeční výdej zvyšováním objemu krve. Poté dilatují komory a srdeční výdej klesá, protože srdce není schopno dále přečerpávat kvůli protažení vláken myokardu. [ADAMS, 1999, a] Z toho vyplývá i jasně patrný mechanismus vzniku hypertenze u srdečního selhání. Hypertenze podle poslední studie (IMPROVEMENT – IMprovement PROgram in eValuation and managEMENT of heart failure), která probíhala i v České republice, je jasně vyvolávací příčinou ischemické choroba srdeční hypertenze. Tudíž hypertenze je nejen komplikace, ale i vyvolávač.
Klinický obraz
Nález u levostranného srdečního selhání: - dušnost - tachypnoe - vlhké chrůpky - pískoty (expirační) - kašel, vykašlávání narůžovělého sputa - úzkost - zmatenost - studená kůže - periferní cyanóza 19
Nález u pravostranného srdečního selhání:
- zvýšená naplň krčních žil - otoky - ascites - nevolnost - hepatomegalie - splenomegalie
Postup a léčba Při kontaktu s pacientem u srdečního selhávání se setkáváme s oběma variantami. Přičemž pravostranná srdeční selhání nám ukazují indicie podané od pacienta. Nejčastěji otok nohou, večer si pacient dává na noc více pod hlavu, je přítomna námahová dušnost. U levostranného srdečního selhání ale jde v zásadě o vážný stav pacienta. Při těchto potížích je nutno okamžitě podat kyslík, sledovat saturaci, esmarchovými škrtidly zaškrtit obě dolní končetiny (tzv. nekrvavá venepunkce), zajistit žilní vstup, pacienta posadit. Pacienta připojíme na monitor a provedeme 12-ti svodové EKG. Připravíme si pomůcky na intubaci, jelikož tento stav často vyžaduje zmíněný výkon. Poté změříme hodnoty tlaku. V této práci se věnujeme hypertenzi u diagnóz ohrožující život a srdeční selhání je typické pro výskyt hypertenze. Po výše zmíněných postupech je farmakologická léčba většinou nevyhnutelná. Nejčastěji podáváme Furosemid ® (Forte) v dávce 40 mg – 80 mg i.v. Lék se používá k odvodnění a při známkách městnání a často sám o sobě pomáhá řešit hypertenzi. Další lék u této diagnózy je eventuelně Isoket inj ®. 10mg i.v., ACE inhibitory (které mohou ale i způsobit hypotenzi a hyperkalémii). Podáme také opiáty a to morphin v dávce 5-10mg i.v. Na místě je zvážení podání dopaminu, dobutaminu a eventuelně i noradrenalinu při těžkých hypotenzních stavech. [VINŠ, 2003] Transport pacienta, pokud je při vědomí ale i jakoukoliv manipulaci, provádíme zásadně vsedě, je nutno se připravit na to, že pacient bude mít veliký strach ze smrti a tudíž nebude vůbec spolupracovat. Transport provedeme buď na koronární jednotku, nebo interní jednotku intenzivní péče s možností připojení pacienta na umělou plicní ventilaci a trvalé monitorace životních funkcí. 20
2.5.4 DISEKUJÍCÍ ANEURYSMA
Jedná se o zvlášť závažný život ohrožující stav, kdy dochází k oddělení vrstvy aortální stěny. Intimou (kde vznikla trhlina) se krev dostává k medii. Vzniká zde hematom. Vážný stav nastává, jestliže dojde vlivem hematomu k stlačení nebo uzavření arterií odstupujících z aorty. Nebo krev může pronikat do perikardiálního vaku. Další je možnost krvácení do mediastinální, pleurální, či abdominální dutiny. U 90% aneurysmatů je faktor predispozice hypertenze. Dále je to těhotenství, komplikace operačních a určitých výkonů, např. katertrizace atd. A v neposlední řadě ateroskleróza, Marfanův syndrom, abuzus kokainu a deceleračních poranění. [ADAMS, 1999, b]
Klinický obraz - náhlá nesnesitelná bolest na hrudi, pronikavá, drásavá, bodavá, pronikající do zad, krku, ramen - hypertenze - tachykardie - tachypnoe - synkopa - pocit úzkosti ze smrti - příznaky šoku: bledost, pocení, periferní cyanóza, neklid - významný rozdíl tlaku na obou končetinách - dušnost - bolest, paréza, parestezie - regurgitační šelest - bolest v břišní krajině
Všeobecně závisí na tom, jaká část aorty je postižena a tím se vytváří i klinický obraz pacienta.
21
Postup a léčba Pacient, jehož postihne takovéto onemocnění, je časově významně ohrožen na životě. Samozřejmě, že závisí na rozsahu poškození, ale všeobecně platí, že moc nadějí pacient nemá. U pacienta změříme životní funkce, zajistíme i.v. vstup a připojíme trvalou monitoraci EKG. TK změříme na obou končetinách. Podáváme ať už ke snížení zjištěné hypertenze, ale snažíme se i o řízenou hypotenzi (snížení tlaku na stěnu aorty) pomocí dostupných antihypertenziv. Podáváme i beta-blokátory a diuretika. Beta-blokátory zlepšují kontraktilitu a tím i šetří nápor na aortální stěnu. Transport provádíme zásadně ve Fowlerově poloze, abychom nezvyšovali krevní tlak. Pacientovy zakážeme jakýkoliv pohyb. Transport směřujeme do zdravotnického zařízení s možností okamžitého chirurgického výkonu a monitorace.
2.5.5 UŽITÍ DROG
Drogy v některých případech zapříčiňují vedlejší komplikace a mezi nimi někdy lze spatřit hypertenzi. Mezi drogy, které mohou vysoký tlak způsobit, pak patří:
- amfetaminy: Jsou psychostimulancia patřící do skupiny se sympatomimetickým účinkem na centrální nervový systém. Ovlivňuje hladinu neuro- mediátorů (Nor-adrenalin). Proto zvyšují krevní tlak a způsobují hypertenzní stavy. Uživatel se cítí být zrychlený, ihned se dostavuje blaho a nevyčerpatelnost. Nejčastějším představitelm této látky je pervitin. Nejbližší drogou je extáze, která má podobné účinky.
- LSD (diethylamid kyseliny lysergové): Je halucinogen způsobující nebezpečné stavy, u kterých hrozí i sebevražda a to v důsledku změny vnímání a emocí.
22
- kokain Je velice silný stimulant, který vede uživatele ke stavům euforie a plné bdělosti. Rovněž ovlivňuje stimulaci centrální nervové soustavy.
- extáze: Viz. amfetaminy
Klinický obraz U drog je klinický obraz různý, ale v podstatě jsou opakovány: neklid, třes, dilatace zornic, přehřívání, hypertenze, tachykardie, euforie, zmatenost. Při předávkování poruchy vědomí až bezvědomí, náhlá zástava oběhu. Klinický obraz je závislý i na tom v jaké fázi jsme v kontaktu s uživatelem drog, jde o fázi akutní intoxikace, odvykací stav, delirium, toxickou psychózu, flashback. [POKORNÝ, 2003]
Postup a léčba Časté je lhaní pacienta o užití a je třeba využít i odebrání anamnézy z okolí o užití drogy. Základní metodikou ABC (airway, breathing, cirkulation) u drog začínáme. Dále při kontaktu s pacientem zajistíme i.v. vstup, zajistíme monitoraci EKG a vitálních funkcí. Změříme glykémii a vše měříme opakovaně. Pokud je pacient intoxikován drogou využíváme antidot dostupných v našich podmínkách. Pro výše zmíněné drogy není však specifické antidotum a proto je léčba symptomatická. Nejčastěji při předávkování výše uvedenými stimulancii léčíme neklid a to podáním benzodiazepínů. Pokud dále přetrvávají stavy ohrožující život, tachykardie a pro nás důležitá hypertenze, až hypertenzní krize, léčíme podáním léků. Tachykardii léčíme beta-blokátory, hypertenzi a hypertenzní krizi podáním Isoket inj. 10mg i.v. Hypertermii řešíme chlazením periferie pacienta. Transport pacienta provádíme po avízu přes operační středisko na metabolickou jednotku intenzivní péče.
23
2.5.6 PREEKLAMPSIE A EKLAMPSIE
Preeklampsie je stav, při kterém nejsou příčiny známé. Nicméně se předpokládá, že jde o jakousi poruchu placenty, která začne produkovat mnoho sloučenin, které mohou poškodit cévy. Těmi pak protéká krev mnohem hůře a snížená propustnost může vést k úniku tekutiny do okolního prostředí. Dle evropských výzkumů se incidence pohybuje mezi 4-8 %.
Klinický obraz Preeklampsie se projevuje a znamená zvýšení krevního tlaku v těhotenství nad 140/90 mmHg. Navíc je patrný nález bílkoviny v moči. Někdy se objevují otoky, pro zmíněný únik tekutiny. Může se aktivovat systém srážení v cévách a vznikají drobná koagula. Ty poté omezí krevní průtok. Tento stav snadno přejde v diseminovanou intravaskulární koagulopatii (DIC). Typický výskyt je kolem 20. týdnu těhotenství. Může docházet k poškození jakéhokoliv orgánu a tím i k následnému klinickému obrazu. Nejčastěji, pro vysokou citlivost na průtok krve, bývá poškozen mozek a ledviny. Často stav vede k eklampsii, o které se pojednává později. [www.stefajir.cz, 17] Nejčastěji se projevuje preeklampsie jako hypertenze a tudíž typické příznaky jsou: vertigo, cefalea, nauzea, zvracení, zarudnutí v obličeji. Další z příznaků se vyskytuje bolest v epigastriu, nebo pravého hypochodria, které může signalizovat vyšší napětí jaterního pouzdra. Za fyziologickou hodnotu přírůstku váhy u těhotné ženy považujeme 500 gramů za týden a celkový příbytek váhy do hodnoty 12 kilogramů, pokud se přibývání dramaticky akceleruje, zadržuje těhotná tekutiny, což je signál pro preeklampsii.
24
Postup a léčba Při podezření na kontakt s rodičkou, která má preeklampsii, je nutné okamžitě změřit krevní tlak, zajistit i.v. vstup, monitoraci EKG, zajistíme klid na lůžku. Ke snížení krevního tlaku nesmíme použít běžně používané ACE inhibitory, které jsou kontraindikované v těhotenství. Aplikuje se v zásadě magnesium sulficum, pro význam proti křečím a schopnost snižovat krevní tlak. V posledním výzkumu a randomizované studii publikované Belfortem a kol. v časopise New England Journal of medcine ukázala, že magnezium je v redukci výskytů záchvatů křečí jasně účinný. Ve studii obstál oproti nimodipinu. Účinek magnezia je nejasný, ale dle dostupných výsledků ze studií (MAGPIE) snižovalo magnezium výskyt křečí u poloviny z 10ti tisíc žen. Proto panuje mezinárodní konsenzus o léku jasné první volby magnezia. [www.zdn, 16] Transpot provádíme v klidovém režimu, do nejbližší nemocnice na oddělení gynekologie a porodnictví. Zde by mělo docházet k léčbě i za konsilia internisty.
Eklampsie je nebezpečný, smrtelný stav. Vyskytuje se nejčastěji v období těhotenství a po porodu. Je to vyústění komplikace preeklampsie, která ji předchází.
Klinický obraz Opět se vyskytují typické příznaky pro hypertenzi, které byli zmíněny výše. Nicméně hlavním projevem eklampsie od preeklampsie zůstávají stavy provázející křeče připomínající Grand mal záchvaty epilepsie. Často ustávají, ale často se i vrací a bez urgentní péče matku usmrtí.
Postup a léčba Léčba musí být okamžitá! Zajistíme i.v.vstup. Často vyžaduje rychlou intubaci, proto pomůcky pro intubaci máme k dispozici. Podáváme Apaurinu ® i.v. v dávce 10-20 mg. a magnezium sulficum. Bohužel je zde indikováno i okamžité přerušení těhotenství, bez ohledu na zdraví plodu. Transport provádíme stejně jako při preeklampsii. [www.stefajir.cz, 14]
25
3
PRAKTICKÁ ČÁST
3.1 KAZUISTIKY U kazuistik nejčastěji užíváme termíny: - anamnéza (jsou informace důležité pro zjištění a analýzu zdravotního stavu) - katamnéza (zjištění nebo zjišťování stavu a vývoje pacienta po léčbě v určitém časovém odstupu) - analýza (vědecká metoda založená na dekompozici celku na elementární části)
3.1.1 KAZUISTIKA 1
Na dispečinku záchranné služby byla přijata výzva: 8:05 volající je manželka pacienta, která uvádí, že její muž ráno vstal z postele a má slabou horní končetinu, poté se pozvracel. Operátorka posílá výzvu výjezdové skupině RZP. Muž 55 let, Nespecifické neurologické potíže (CMP?). Byt, 2. patro. 8:22 přijíždí posádka RZP na místo události. Pacient vyslovuje souhlas o poskytnutí informací za účelem zpracování kazuistiky.
ANAMNÉZA Muž 55 let Alergická anamnéza neguje Farmakologická anamnéza Milurit, Agen, Lusopress Osobní anamnéza hypertenze Rodinná anamnéza matka zemřela na rakovinu v 60 letech Abúzus
26
občasně pivo, kuřák asi 15 cigaret denně
KATAMNÉZA Dle tvrzení pacienta: Před osmou ráno vstal z postele a chtěl se napít vody. Uchopil sklenici a ta mu vypadla z ruky, poté se dostavila nevolnost a 2x se pozvracel. Od této doby pociťuje vertigo.
Dle parere: 8:24 jsou naměřeny hodnoty: TK: 240/140 Saturace: 92% Tepová frekvence: 111´ Dechová frekvence: 15 dech/min. Bolest: mírná hlavy Základní neurologické vyšetření: Pacient má symetrické zornice, na požádání plazí jazyk středem. Stisk rukou nesymetrický, je přítomna levostranná hemiparéza. Orientace v prostoru a čase normální. 8:29 je pacientovi zajištěn žilní vstup pomocí kanyly a udržovací infuze F1/1 100ml. Pacientovy je aplikován Nitromint ® s.l. 1x. Poté je avizován pacient dispečinku. Dle záznamu z rozhovoru mezi RZP a ZOS: Záchranář přítomný na místě události udává, že pacient je muž ve věku 55 let, při vědomí, spontánně ventilující, s levostrannou hemiparézou s podezřením na cévní mozkovou příhodu cca od 8:00. Léky na ředění krve neguje. Zachycený TK je 240/140, po podání Nitromintu 1x pod jazyk je kontrolní TK 200/115. Záchranář prosí o avízo iktové jednotky. 8:33 je pacient snesen vsedě do vozu, kde je mu podáván kyslík maskou o dávce 6l/h. Pacientovi je trvale monitorována saturace a srdeční frekvence. 8:34 je odpověď ze strany dispečinku na avízo, že posádka má pacienta směřovat na CT do Všeobecné fakultní nemocnice. 8:49 je pacient předán lékaři, který je přítomen na CT.
27
Na nálezu CT není detekováno krvácení a je vyslovena konkrétní diagnóza ischemická cévní mozková příhoda. Dle telefonického rozhovoru s lékařem z Všeobecné nemocnice: Pacient podstoupil úspěšně trombolýzu a nyní je s minimálními poškozeními rehabilitován
ANALÝZA V tomto příkladu kazuistiky se jedná o typický průběh cévní mozkové příhody. Jsou přítomny klasické projevy, jako je levostranná hemiparéza. Zvracení a vertigo je zde doprovodný příznak při hypertenzi. S pohledu zahrnující téma této práce je přítomná hypertenze pouze mírně snížena aplikací nitromintu na nižší hodnotu, tak aby pacient nebyl ohrožen. Avízo a znalost postupů záchranáře při diagnóze cévní mozková příhoda velmi redukuje čas, který je tak důležitý u tohoto onemocnění. Z časové posloupnosti vyplývá, že od doby vzniku potíží do předání uběhla doba zhruba 50 minut. Tato skutečnost dává velkou naději pacientovi, že včasná léčba a včasné zavolání záchranné služby umožňuje následně žít s minimálním postižením.
28
3.1.2 KAZUISTIKA 2 Na dispečinku záchranné služby byla přijata výzva: 4:16 volající je 35letý muž, který udává, že má bolesti na hrudi trvající 4 hodiny je kardiak a má strach z infarktu. 4:18 je vyslána operátorkou posádka RZP na výzvu Stenokardie - . Byt, 4 patro. 4:21 je posádka na místě a muž čeká před domem. Je umístěn do vozu a udává souhlas se zpracováním dat k účelu vypracování kazuistiky.
ANAMNÉZA Muž 35 let Alergická anamnéza neguje Farmakologická anamnéza žádná Osobní anamnéza žádná Rodinná anamnéza matka i otec žijí dodnes Abúzus občasně alkohol, kuřák asi 20-30 cigaret denně Váha 135 kg
KATAMNÉZA Dle tvrzení pacienta: Má bolesti na hrudi, které trvají asi 4 hodiny. Jiné obtíže neguje. Dle parere: 4:22 jsou pacientovi naměřeny následné hodnoty: TK: 180/105 Saturace: 98 % Tepová frekvence: 94´ Dechová frekvence: 14 dech/min. 29
Bolest: mírná, lokalizovaná na hrudi, nikam nepropagující 4:24 je pořizován záznam dvanácti-svodového EKG. Záznam je vyhodnocen jako sinusový rytmus bez lokalizací změn úseku ST. Je zajištěn žilní vstup pomocí kanyly a roztoku F1/1 100ml. Je aplikován Nitromint ® v dávce 2x s.l. vzhledem k váze pacienta. Poté je pacient transportován do nejbližšího zdravotnického zařízení na interní ambulanci. Před samotným předáním proběhla kontrola TK: 130/70 a na dotaz, zda je ještě přítomna bolest, odpovídá pacient, že nikoliv. 8:28 pacient je předán do zdravotnického zařízení se závěrem nestabilní angína pectoris. Dle rozhovoru s ošetřující lékařkou: Pacientovi bylo provedeno kontrolní EKG, na kterém nebyly detekovány patologické změny. Krevní tlak a ostatní životní funkce byly v normě. Po obdržení výsledků krevních rozborů nebyla nijak patologicky zvýšena hodnota troponinu ani CK (creatinkináza). Pacient byl poté hospitalizován z důvodu pozdějšího vyšetření. Závěrečná diagnóza je potvrzena: Nestabilní angína pectoris. Nyní je pacient doma.
ANALÝZA Z pohledu tématu této práce jde o klasický výskyt hypertenze u akutních koronárních syndromů. Po použití Nitromintu ® se pacient stal normotenzní a navíc ustoupily bolesti na hrudi. Což potvrzuje, že lék nám i pomohl k diagnostice, jelikož u akutního infarktu myokardu by bolest neustoupila. S ohledem na váhu pacienta bylo správné vyhodnocení dávky. Posádka v případě řešení problematiky postupovala správně jak v oblasti diagnostiky, léčby, tak i volbou, kam pacienta směřovat.
30
3.1.3 KAZUISTIKA 3 Na dispečinku záchranné služby je přijat hovor od volající ženy. 16:30 volající udává, že volá z bytu, kde její otec zkolaboval ze sedu. Před kolapsem provázela pacienta náhlá vzniklá bolest břicha a byl bledý. Operátorka se táže, zda nyní pacient dýchá, odpověď je negativní. Operátorka aktivuje TANR (telefonická asistovaná neodkladná resuscitace). Dále se operátorka ptá, zda je žena doma sama, či nikoliv. Odpovídá, že její bratr s manželkou jsou také doma. Operátorka úkoluje, aby ostatní členové rodiny zajistili hladký vstup posádky do bytu a ženě druhý člen rodiny pomohl s resuscitací a přidržením telefonu. Na místo je vyslaná posádka RLP a RZP. Výzva zní muž asi 60 let NZO (náhlá zástava oběhu), byt 4 patro. 16:38 přijíždí posádky RZP i RLP na místo. Dle parere: 16:40 pacient sedící, plně při vědomí, odpovídá na dotazy. Údajně rodinou resuscitován před příjezdem vozů. Pacient uvádí, že se mu obtížně dýchá a má velkou bolest v oblasti břicha. Na dotaz lékaře udává, že bolest byla před chvílí v oblasti hrudníku a stěhuje se do nižších partií oblasti břicha a pánve. Pacient je bledý, opocený, zchvácený. 16:43 jsou získané následující informace za pomocí zdravotnické dokumentace:
ANAMNÉZA Muž 62 let Alergická anamnéza Tetracyklinová řada ATB Farmakologická anamnéza Lokren, Anopyrin 100, Milurit, Furon, Berodual, Ekodisck Osobní anamnéza St. p. operaci žlučníku v 32 letech, st. p. bypassu v důsledku AIM v 2001. Hypertenze, ICHS, CHOPN. Rodinná anamnéza Oba rodiče zemřeli dlouhověkostí. Abúzus Alkohol neguje, nekuřák Váha 92 kg 31
Pracovní anamnéza Nucené práce v uranových dolech
KATAMNÉZA Dle parere: 16:45 je u pacienta zaveden i.v. vstup za pomocí kanyly a roztoku F1/1 250ml. Je provedeno 12 ti svodové EKG, kde je přítomna tachyarytmie. Je změřen tlak na obou končetinách: TK: 100/50, 180/110 Saturace: 83- 89% Tepová frekvence: 143´ Dechová frekvence: 18-21 dech/min. Bolest: nesnesitelná, v oblasti břicha, předtím v oblasti hrudníku. 16:48 je podán kyslík maskou o objemu 10l/h. Dále je podán Betaloc ® a kontrola tlaku prokazuje požadovanou řízenou hypotenzi. Za trvalé monitorace EKG a saturace je pacient s diagnózou suspektní disekující aneurysma aorty. 16:49 pacient ztrácí vědomí a monitor alarmuje pro náhlou komorovou fibrilaci. Okamžitě je pacient transportován zpět do bytu, kde proveden výboj 120 J defibrilátorem. Je zahájena resuscitace 30:2. Následuje rychlá intubace a podání adrenalinu. Pacient je převeden na ventilátor. Je přidána detekce PTCO2. Druhá detekce rytmu ukazuje asystolii. Je prováděna kontinuální resuscitace a zahájena masivní volumoterapie. Dále je do infuze přidán NorAdrenalin. Je zajištěn druhý vstup do vnitřního prostředí a to formou intraoseálního navrtání kanyly. Resuscitace probíhá až do 17:19 17:38 je konstatována smrt lékařem.
ANALÝZA V tomto případě byla pacientovi podána adekvátní péče a z pohledu tématu práce i provedena řízená hypotenze Betalocem. Dle dostupných informací po provedení pitvy bylo zjištěno, že pacient měl opravdu masivní krvácení a prasklé aneurysma. Způsob, jak rychle byla zástava u tohoto pacienta přítomna, napovídal této diagnóze a pacient nejspíše neměl šanci na přežití. Paradoxní bylo, že pacient po resuscitaci rodinou se probral do plného vědomí a komunikoval s posádkou ZZS. 32
3.1.4 KAZUISTIKA 4 Na dispečinku záchranné služby byla přijata výzva: 3:54 Volající je žena, tvrdí že nemůže usnout pro dušnost. Uvádí, že nechce obtěžovat, ale že potíže trvají 4 dny a nyní se zhoršily ve smyslu dušnosti a zhoršení spánku. Na místo je vyslána RZP posádka. Výzva je žena 67 let, Dušnost -, byt přízemí. 4:03 posádka je na místě a pacientka uděluje souhlas s uvedením jejího případu pro účel kazuistiky.
ANAMNÉZA Žena 67 let Alergická anamnéza neguje Farmakologická anamnéza Lokren, Furon Osobní anamnéza ICHS, Hypertenze Rodinná anamnéza Rodiče zemřeli přirozenou smrtí Abúzus Alkohol neguje, nekuřák Váha 56 kg
KATAMNÉZA Dle parere: TK: 190/105 Saturace: 92% Tepová frekvence: 99´ Dechová frekvence: 13 dech/min. Bolest: neguje Dle rozhovoru s pacientem:
33
Cca 2 měsíce trpí obtížemi, které se ale významně zhoršují poslední 4 dny a to: Pociťuje námahovou dušnost při chůzi. Dále ji obtěžují otoky dolních končetin. Zjištěno je rovněž, že si pacientka na spaní dává 3 polštáře a spí tak v podstatě vsedě. Ze zjištěných informací vyplývá, že pomýšlíme na diagnózu chronického srdečního selhávání. Při detekci hypertenze je pacientka dotazována, zda ji také nedoprovází jiné příznaky, jako je zvracení, vertigo nebo nevolnost. To však neguje. Dle parere: 4:25 je pacientka transportována vsedě do vozu RZP, zde je aplikován kyslík maskou o dávce 3l/h. Je monitorována saturace. Je zajištěn i.v. vstup pomocí kanyly a roztoku F1/1 100 ml. Infuze je pouze udržovací a kape velmi pomalu. 4:32 je pacientka předána do nejbližšího zdravotnického zařízení na interní ambulanci. Dle rozhovoru s ošetřujícím lékařem: Pacientka byla hospitalizována na standartním interním oddělení, kde bude dále dovyšetřena. Po farmakologické léčbě je nyní pacientka stabilní a nenastaly žádné komplikace.
ANALÝZA Z uvedených informací vyplývá, že u pacientky vzhledem k dlouhotrvajícím obtížím nebyla nutná antihypertenzní léčba. Diagnostika byla správná. V tomto případě bych vyzdvihl důležitost odebrání anamnézy, kde otoky DK, námahová dušnost a podkládání pod hlavou nás vedou k zamyšlení nad diagnózou chronického srdečního selhání.
34
3.1.5 KAZUISTIKA 5
V 10:00 je dispečinkem záchranné služby přijímána výzva od neznámého volajícího, Který z tramvaje zahlédl ležící osobu na chodníku. Operátorka vysílá na místo posádku RZP s výzvou nevíme - ležící osoba, ulice Na Maninách, Praha7. 10:05 je na místě posádka RZP. Pacienta budí posádka oslovením. Pacient dává souhlas se zpracováním údajů k vypracování kazuistiky.
ANAMNÉZA Abúzus: alkohol, cigarety, drogy
KATAMNÉZA Dle parere: Muž 22 let TK: 165/105 Saturace: 99% Tepová frekvence: 118´ Dechová frekvence: 23 dech/min. Bolest: neguje Dle rozhovoru s pacientem: Vrací se z večírku, kde požil hodně alkoholu, neví přesně jaké množství, uvádí pouze tvrdý alkohol. Užil také kokain, který odhaduje na 1 gram. Dle parere: U pacienta je provedeno 4 svodové EKG, kde sinusová tachykardie s frekvencí 118 tepů/min. Bez jiných patologických změn. 10:20 Pacient je transportován do nejbližšího zdravotnického zařízení na interní ambulanci s diagnózou akutní intoxikace kokainem, alkoholem. Dle rozhovoru s lékařem konajícím službu: Pacient utekl z ambulance před příchodem lékaře.
ANALÝZA 35
V tomto případě byla hypertenze způsobená užitím kokainu, léčba nebyla nijak nutná, jelikož nejspíše odezní s drogou. Navíc jde o uživatele drog a hrozí riziko přenosu infekčních onemocnění. Riziko převažuje nad profitem ze zajištěné žíly. Avšak tato skutečnost je podmíněna tím, že na EKG záznamu nejsou žádné arytmie a pacient netrpí významnými obtížemi. Kazuistika s tímto případem je docela vzácná co do četnosti zachycení hypertenze. Proto není nijak dokonalá co do obsahu, což překonává význam v této práci.
3.2 ZÁVĚR KAZUISTIK Kazuistiky byly vybrány z důvodu výskytu hypertenze jako vedlejší diagnózy u popsaných případů. Z uvedených příkladů vyplývá, že ne vždy je nutná léčba hypertenze a že je upřednostňována léčba hlavních onemocnění, tak jak bylo popsáno v teoretické části této absolventské práce. Po vypracování kazuistik na toto téma vnímám vhodnost vypracování výzkumu, jehož hlavní otázka by byla: kolik pacientů z celkového množství různých diagnóz je postižena hypertenzí.
36
4
Diskuse
Domnívám se, že téma jako takové je velmi důležité pro všechny zdravotnické pracovníky pracující na poli přednemocniční neodkladné péče. Problematika rozebíraná v této práci má komplexně mnoho zdrojů, jak v publikacích článků, prezentacích, při příležitosti lékařských konferencí, tak i na internetu samotném. Zdroje, které jsou použity v této práci, jsem získával celkem vzato složitě, jelikož jednotlivá témata zasahují do různých oborů, například interní medicíny, gynekologie, chirurgie. Bohužel neexistuje komplexně zpracované téma na danou problematiku. V práci jsem čerpal z nových poznatků k tématu, ale využíval i starší literaturu, například Compendium, které se v podstatě jen doplňuje o nová léčiva, ale medikamenty požívané v neodkladné péči jsou stejné. Dále jsem čerpal z literatury Sestra akutní stavy, která je rovněž starší, ale je tak ojedinělou publikací pro sestry a celkově střední zdravotnický personál, že jsem rád využil poznatků z této knihy. Ve zdravotnických oborech se tato témata probírají odděleně a dle mého názoru by stálo za povšimnutí, že hypertenze jako vedlejší diagnóza se vyskytuje tak často. Proto bych jako student uvítal, kdyby hypertenze zabírala mnohem důležitější místo, než je tomu nyní. Zdroje k tomuto tématu jsou určeny spíše pro lékaře, ale naneštěstí s prvotní diagnostikou stavů spojených s hypertenzí přichází střední zdravotnický personál. Proto by jistě prospělo problematiku zpracovat i pro nelékaře. Stojí určitě za povšimnutí a rovněž se setkávám v praxi s pacienty, kteří často volají na dispečink záchranné služby s obtížemi spojenými s hypertenzí. Posádky zdravotnické záchranné služby tyto výzvy plní, ale často je řeší jako obyčejnou hypertenzi. Vím ze svého povolání, že zdravotnický záchranář má jen omezené prostředky na diagnostiku něčeho víc, než je jen hypertenze. Ale po prostudování detailněji daného tématu a hlavně jiným úhlem pohledu jsem zjistil, že záchranář může pomoci alespoň zamyšlením nad danou problematikou a při předávání pacienta lékaři zmínit svůj názor týkající se diagnostiky diagnóz, kdy hypertenze je jen komplikace onemocnění. Může tak napomoci k včasné diagnostice nebezpečných stavů. Praktickou část práce tvoří kazuistiky, které jsem čerpal z výjezdů ve svém povolání. Souhlasím s názorem, uvedeným v kapitole 3, podle MUDr. Fraňka, že neléčíme hypertenzi, ale dané onemocnění. Zároveň bych ale rád zdůraznil, že hlavní je se zamyslet 37
nad daným onemocněním, respektive proč se zde hypertenze objevuje. A je až překvapivé, jak hypertenze jednoduše zapadá do souboru těchto onemocnění na podkladě fyziologických a patologických procesů v těle. A právě to je hlavní myšlenkou v této diplomové práci, kterou se mi snad podařilo komplexně obsáhnou téma. Je až překvapivé, jak jednoduše zapadla jednotlivě rozebraná témata z kapitoly 3 a kopírují emergentní stavy hypertenzní krize. Po srovnání údajů v části přehledu emergentních stavů a jednotlivých diagnóz se dostavuje otázka, proč nekopírují emergentní stavy úplně tyto diagnózy? Avšak z mého pohledu diagnostikovat některé stavy jsou pro podmínky záchranné služby dosti nereálné a spíše bychom se s nimi setkali jen vzácně. Například pacient propuštěný na revers s lékařskou propouštěcí zprávou, kde bychom si přímo přečetli a srovnali například příjem a výdej moči a tím pomýšleli na diagnostiku akutního renálního selhání. Avšak pokud se zamyslíme nad tématem preeklampsie, kde jsou jasně definovaná kritéria hypertenze a bílkovina v moči, je jasné, že v podmínkách záchranné služby bílkovinu v moči nezkoumáme a nemáme ani možnosti, jak zkoumat. Avšak jde o velmi nebezpečnou situaci, tudíž by nebylo vůbec na škodu daná kritéria upravit.
38
Závěr Téma hypertenze jako doplňující diagnóza u vybraných život ohrožujících stavů zabírá své nemalé místo v nepřeberném množství diagnóz, s kterými se setkáváme při kontaktu s pacientem. Je však jednou věcí výjimečné a pro záchrannou službu naprosto důležité a to, že tvoří nejvíce výjezdů zdravotnické záchranné služby. Proto význam této diplomové práce je nesmírný a mohl by posloužit jako zpracované téma, pro střední zdravotnický personál na zařazení hypertenze do jiných škatulek než je jen jedno téma. V práci jsou popsané postupy a léčba jednotlivých onemocnění, avšak tyto onemocnění jsou tak rychlá, nebezpečná a navíc někdy nevyzpytatelná, že nelze napsat jednoduchý návod, jak se zachovat v daný moment. Zda nejdříve měřit krevní tlak, nebo napichovat žilní vstup. Účelem této práce není úplně doslovně léčit hypertenzi, nebo onemocnění kaskádovým způsobem, ale komplexně zpracovat téma tak, aby se nad ním mohl každý zamyslet v širším měřítku. Je pravdou, že v podmínkách záchranné služby jde často o improvizaci, proto věřím, že čtenář této práce nebude příliš kritický k daným léčebným postupům a spíše se zaměří na diagnostiku těchto stavů. V úvodu tématu jsem si vytyčil hlavní cíl, že téma bude komplexně obsáhnuté a bude mapovat pro čtenáře jednotlivá onemocnění, u kterých se hypertenze vyskytuje. Bude mapovat, jak tato onemocnění diagnostikovat, pacienta správně vyšetřit, zajistit, podat mu odbornou pomoc a léčbu. Myslím si, že téma jsem v této posloupnosti zpracoval a zkompletoval a bude dobrou pomůckou pro čtenáře. Jako další dílčí cíle byly vytyčeny: Veškeré popsané možnosti a praktika se budou odehrávat v podmínkách zdravotnické záchranné služby. Tohoto cíle bylo dosaženo a cíl byl dán z důvodu rozsahu tématu, protože pokud by bylo téma zpracované i pro podmínky nemocniční péče, bylo by příliš rozsáhlé. Další vedlejší cíl byl, že práce bude mapovat anatomii, fyziologii, obecný přehled tématu. Tohoto cíle bylo myslím rovněž dosáhnuto, navíc po prozkoumání lékařské fyziologie, která nebývá až tak často vyžadována na nelékařských zdravotnických oborech, jsem si uvědomil, jak mechanismy celkově ovlivňují hypertenzi. Při výskytu patologických stavů, jednoduchým spojením s fyziologií, vyplouvá na povrch, proč vzniká v těle hypertenze. Další dílčí cíl bylo, že téma bude čerpat z uznávaných českých, evropských a světových doporučení a toho bylo rovněž dosáhnuto.
39
Pro mě jako autora tohoto tématu by bylo odměnou, kdyby si čtenář této práce dal do souvislosti hypertenzi a vyjmenované stavy a aby nahlížel na hypertenzi nejen jako jednotný stav.
40
Zusammenfassung Hypertonie als zusätzliche Diagnose für ausgewählte lebensbedrohlichen Zustände ist sehr ernste Komplikation. Rettungsdiens in der Tschechischen Republik verlässt, um den Staaten die meisten mit koronarer Herzkrankheit und Bluthochdruck verbunden. Um festzustellen, Bluthochdruck führen uns: das klinische Bild, auskultatorische Messung Manometer und Stethoskop, durch die Messung von Druck-Monitor, oder Hinweise auf Funde auf dem 12-Kanal-EKG. Hypertonie kann unabhängig oder als Folge von Zuständen oder Komplikationen. In der Literatur, bezahlte diese Staaten nur sehr wenig Aufmerksamkeit. Bluthochdruck selbst ist in primäre und sekundäre unterteilt. Separat hypertensive Krise ist ein Zustand, der auf die Struktur und Funktion einiger Organe Schäden führt. Wenn der erhöhte Blutdruck ist, kann es zur Initiierung und Schäden am Gehirn, Herz-Kreislauf-System, Nieren und Augen-Boden. Unter diesen Bedingungen ist es besonders bedrohlich Gesundheit und des Lebens. Die Behandlung ist notwendig, und dann Transportüberwachung auf Intensivstationen. Manifestationen von einem solchen Zustand ist: Schmerzen in der Brust, Kopfschmerzen, Dyspnoe, Nasenbluten, Schwäche, Vertigo. In den meisten Fällen in Bezug auf die präklinische Notfallversorgung Begegnung mit diesen lebensbedrohlichen Zuständen: Schlaganfall, Linksherzinsuffizienz, akutem Koronarsyndrom, Phäochromozytom,
akute
Aneurysma
Missbrauch
von
der
Aorta,
akutem
Amphetaminen,
Nierenversagen
Kokain,
Eklampsie
in und
Präeklampsie. Die Behandlung des Bluthochdrucks richtet sich nach dem klinischen Zustand, nicht auf den Wert des Blutdrucks, was mit präklinischen Notfallversorgung, die wichtigste Erkenntnis umzugehen ist. Wahl des Medikaments richtet sich nach einer anderen Behinderung Stellen in anderen Krankheiten und Bedingungen (z. B. Schwangerschaft). Darüber hinaus sind auch die Nebenwirkungen von Medikamenten und betrachten ihre Vorteile und Wirksamkeit der Ergebnisse. Es ist uns wichtig Rate Senkung des Blutdrucks, ein Maximum von 20% innerhalb von 2-6 Stunden 160/100 Ziel 110 mmHg. Für Notfall-Service ist sehr wichtig, um die Richtung eines Medizinproduktes zu folgen, z. B. Schlaganfall, Umzug in die Intensivstation oder eine Standard-Ambulanz. Hypertension mit lebensbedrohlichen Zuständen ist ein sehr wichtiges Thema in der Rettungs
und
sicherlich
würde
41
die
Standardisierung
verdienen.
Bibliografie MONOGRAFIE: 1. ADAMS B.- HAROLD C.E 1999. Sestra a akutní stavy od A do Z. 1.vyd. St.Louis: Mosby, 1999. 488s. ISBN80-7169-893-8. 2. ČIHÁK, R. a kol. Anatomie 3. Druhé upravené vydání. Praha: Grada, 2004. 692 s. ISBN 80-247-1132-X. 3. DYLEVSKÝ, I. 1998. Anatomie a fyziologie člověka. 1.vyd. Olomouc: Epava, 1998. 429s. ISBN 80-901667-0-9. 4. HORKÝ, K. a kol. 2005. Lékařské repetitorium. 2.vyd. Praha: Galén, 2005. 788s. ISBN 80726-2351-6. 5. HRADEC, J. - SPÁČIL, J. Kardiologie, angiologie. Vnitřní lékařství sv.II. 1. vyd. Praha : Galén 2001. 359 s. ISBN 80-7262-106-8. 6. KLENER, P. a kol. 2009. Propedeutika ve vnitřním lékařství. 2.vyd. Praha: Karolinum, 2006. 323s. ISBN 80-246-1254-2. 7. POKORNÝ, J.Lékařská první pomoc. 1.vyd. Praha: Galén, 2005. 351s. ISBN 80-7262-2145 8. SEIDL , Z. Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory. 1.vyd. Praha: Grada, 2008. 168s. ISBN 80-247-2733-1. 9. SUCHOPÁR, J. a kol. Remedia Compendium. 2.vyd. Praha: Panax, 1997. 663s. ISBN 80902126-3-8. 10. TROJAN, S. a kol. 2003. Lékařská fyziologie. 4.vyd. Praha: Grada, 2003. 772s. ISBN 80247-0512-5. SERIÁLOVÁ PUBLIKACE: 1. JANOTA, T. - WIDIMSKÝ, J. Intervenční akutní kardiologie. Časopis pro vzdělávání zdravotnických pracovníků. 2002-.č.9, Olomouc : SOLEN. ISSN 1803-5302. 2. VINŠ, P. Interní medicína pro praxi. Časopis pro lékaře interních oborů. 1999-. Č.6, Olomouc: SOLEN. ISSN 1803-5256. ELEKTRONICKÉ DOKUMENTY: 1. Akutní
koronární syndrom v přednemocniční péči: Sekce postupy.[online]. 2004
[cit.2012-12-30]. Dostupný z WWW:
3. Hypertenze v PNP: Sekce odborná témata. [online]. 2002 [cit. 2011-12-30]. Dostupný z WWW:
43
