Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola MILLS, s. r. o. Náměstí 5. května 2, 258 88 Čelákovice
Poranění dolních končetin v akutní péči Obor: Diplomovaný zdravotnický záchranář
Vypracovala: Michaela Havlová
Vedoucí práce: MUDr. et RNDr. Petr Wagner
Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitovala. Jsem si vědoma, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě. V Čelákovicích 1. Května 2011
Michaela Havlová
2
Poděkování: Chtěla bych poděkovat vedoucímu mé práce MUDr. et RNDr. Petru Wagnerovi, za svou trpělivost, ochotu a dobrou spolupráci. Dále bych chtěla poděkovat své rodině, která to se mnou vše prožívala a podporovala mě. 3
Obsah Úvod 1 Cíle práce ……………………………………………………………………………………………………………… 8 1.1 Hlavní cíl ………………………………………………………………………………………………………….... 8 1.2 Dílčí cíle …………………………………………………………………………………………………………….. 8 2 Teoretická část ………………………………………………………………………………………………………. 9 2.1 Anatomie dolních končetin ………………………………………………………………………………….9 2.2 Obecná stavba kostních spojů ……………………………………………………………………………10 2.3 Kosterní svalstvo ………………………………………………………………………………………………..11 2.4 Cévní zásobení …………………………………………………………………………………………………..11 2.4.1 Tepny dolních končetin …………………………………………………………………………………12 3 Laická první pomoc v přednemocniční péči …………………………………………………………..13 3.1 Laická první pomoc u poranění dolních končetin ………………………………………………. 14 4 Odborná první pomoc v přednemocniční péči ………………………………………………… 16 4.1 Odborná první pomoc u poranění dolních končetin …………………………………………. 18 4.2 Vyšetřovací metody u poranění dolních končetin ………………………………………………19 5 Komplikace u poranění dolních končetin ……………………………………………………………..22 6 Poranění dolních končetin v akutní péči ……………………………………………………………..24 6.1 Zajištění zlomeniny pánve v PNP ………………………………………………………………………….24 6.1.1 Seznámení s úrazem zlomeniny pánve ……………………………………………………………..24 6.1.2 Léčba zlomeniny pánve …………………………………………………………………………………….25 6.2 Zajištění zlomeniny krčku kosti stehenní v PNP………………………...............................25 4
6.2.1 Seznámení s úrazem zlomeniny krčku kosti stehenní ………………………………………..26 6.2.2 Léčba zlomeniny krčku kosti stehenní …………………………………………………………….. 26 6.3 Zajištění zlomeniny kosti stehenní v PNP………………………..………………………..............27 6.3.1 Seznámení s úrazem zlomeniny kosti stehenní …………………………………………………27 6.3.2 Léčba zlomeniny kosti stehenní ………………………………………………………………………. 27 6.4 Zajištění poranění předních zkřížených vazů v PNP……………………………………………….27 6.4.1 Seznámení s úrazem poranění předních zkřížených vazů v koleni …………………….28 6.4.2 Léčba poranění předních zkřížených vazů v koleni ……………………………………………28 6.5 Zajištění zlomenin kotníku v PNP…………………………..……………………………………………..28 6.5.1 Seznámení s úrazem zlomeniny kotníku ……………………………………………………………29 6.5.2 Léčba zlomeniny kotníku ………………………………………………………………………………….29 7 Praktická část ………………………………………………………………………………………………………. 30 7.1 Kazuistika 1 ………………………………………………………………………………………………………. 30 7.2 Kazuistika 2 ………………………………………………………………………………………………………. 31 7.3 Kazuistika 3 ………………………………………………………………………………………………………. 32 7.4 Kazuistika 4 ………………………………………………………………………………………………………..33 7.5Kazuistika 5 ………………………………………………………………………………………………………….34 7.6Kazuistika 6…………………………………………………………………………………………………………..36 8 Diskuse …………………………………………………………………………………………………………………. 37 Závěr ……………………………………………………………………………………………………………………….. 37 Summary ……………………………………………………………………………………………………………… 39 Bibliografie ……………………………………………………………………………………………………………… 41 5
Seznam zkratek ……………………………………………………………………………………………………..42 Česko-latinský slovník ……………………………………………………………………………………………43 Seznam příloh ……………………………………………………………………….................................45
6
Úvod Název mé práce je ˝Poranění dolních končetin v akutní péči˝. Toto téma jsem si vybrala, protože pracuji na ortopedickém oddělení a mám praxi i na traumatologickém oddělení. Zajímá mě, co předchází tomu, než se pacienti přijmou na chirurgické oddělení a jak se postupuje při poskytování první pomoci s tímto druhem poranění. Tato práce je určena pro laickou veřejnost. V práci se budu zabývat anatomií dolních končetin, laickou první pomocí, odbornou první pomocí a následné přednemocniční ošetření při tomto poranění. Poté se zaměřím na poranění pánve, zlomeniny krčku kosti stehenní, zlomeniny kosti stehenní, poranění zkřížených vazů v koleni, zlomeniny kotníku. Čerpat budu ze zkušeností získaných na těchto odděleních a mimo jiného i z internetu a odborných učebnic. Poranění pánve léčíme dle rozsahu poranění. Zlomenina krčku kosti stehenní se léčí cementovanou náhradou, necementovanou náhradou, dynamic hip screw, gama nail. Zlomeninu pánve léčíme metodou C- clamp, zevním fixatérem. Zlomenina kosti stehenní se léčí osteosyntézou nitrodřeňovým hřebem a poranění zkřížených vazů v koleni léčíme rekonstrukcí LCA vazů artroskopicky. Zlomeniny kotníku léčíme U dlahou, rekonstrukcí kolaterálních vazů, tahovou cerkláží na dvou K drátech. V teoretické části mé práce popisuji anatomii dolních končetin, jejich cévní zásobení, kostní spoje, nervovou soustavu dolních končetin. Dále Laickou první pomoc, jak by měli zachránci postupovat a její nejčastější chyby, odbornou první pomoc, od příjezdu rychlé záchranné služby až do předání na specializované oddělení. Pokud je třeba, technickou první pomoc poskytuje hasičský záchranný sbor, horská služba a vodní záchranná služba. Popisuji zde i komplikace u poranění dolních končetin. Kompartment syndrom, hypovolemický šok z velké krevní ztráty, DIC, tuková embolie. Mou práci jsem také doplnila o obrazovou přílohu. Praktická část mé práce se bude skládat ze šesti kazuistik, které vypracuji ze zkušeností z oddělení, kde pracuji. Zajímá mě, co předchází tomu, než jsou pacienti přijati na chirurgické oddělení a jak se postupuje při poskytnutí první pomoci při tomto poranění.
7
1 Cíle absolventské práce 1.1Hlavní cíl •
Rozbor, seznámení, přiblížení první pomoci při poranění dolních končetin a přednemocniční ošetření
1.2 Dílčí cíle • Seznámit s anatomií dolních končetin • rozdíly mezi laickou a odbornou první pomocí
8
2 Teoretická část 2.1 Anatomie dolních končetin Pletenec dolní končetiny tvoří pánevní kosti, na které se přenáší převážná část hmotnosti těla. Pletenec tvoří dvě kosti pánevní a kost křížová. Pánevní kost se skládá z pánevních kostí. Jsou to kosti kyčelní, kosti stydké, kosti sedací. Kruh pánevních kostí je spojen dvěma křížokyčelními klouby a chrupavčitou sponou. Kostěný prstenec vytváří pánev, ohraničující pánevní prostor. Kostra pánve plní kromě své oporné funkce i funkci pevné schránky pro část orgánů břišní dutiny a pro pánevní orgány (pohlavní orgány, močový měchýř, močovou trubici, trávící trubici ). Pánevní kost je u dospělého člověka jednotná. Vzniká spojením kostí kyčelní, sedací, stydké. Dělí se na velkou pánev a malou pánev. Malá pánev je tzv. porodnická, jsou v ní uloženy pohlavní orgány a močový měchýř. (Dylevský,2000) Zobrazení pánevní kosti viz. příloha č.1
Kost kyčelní tvoří horní část pánevní kosti. Lopata kosti kyčelní má nahoře hřeben, který vybíhá v přední horní trn kosti kyčelní. Na zevní ploše lopaty je jamka kyčelního kloubu, jejíž dno vzniká osifikací všech třech kostí pánevních. Sedací a stydká kost lemují tzv. ucpaný otvor, který je uzavřen vazivovou blánou a svaly. Dolní část sedací kosti vybíhá v sedací hrbol. V zadní části vybíhá trn kosti. Obě dvě kosti stydké spojuje spona stydká. Předhoří je na přechodu L5 a S1. Vyčnívá do malé pánve, tělo L5 vytváří ostrou hranu. (Dylevský,2000) Kostra volné dolní končetiny Kost stehenní je nejdelší a největší kost lidského těla. Horní část můžeme rozdělit na jamku kyčelního kloubu, dále krček, malý a velký chocholík. Dlouhá osa krčku svírá s dlouhou osou, tzv. kolodiafyzární úhel, jehož normální hodnoty se v dospělosti pohybují mezi 125° - 135°. Hodnoty mimo tento limit jsou spjaty s poruchami kyčelního kloubu, které označujeme jako dysplazie kyčelního kloubu. Velký a malý chocholík slouží k úponům svalstva kyčelního kloubu. Tělo kosti stehenní je v dolní části zakončeno dvěma hrboly. 9
( Dylevský,2000)
Kost lýtková je štíhlá kost na malíkové straně. Horní epifýza se připojuje na holenní kost a dolní vybíhá v zevní kotník. Obě kosti bérce spolu s kostí hlezenní tvoří talokrurální kloub. Kostra nohy Kostra nohy se skládá ze sedmi kostí zánártních, pěti kostí nártních, článků prstů a sezamských kůstek. Největší je kost patní. Tato kost vybíhá v mohutný výběžek, hrbol patní kosti. Zbývajícími zánártními kostmi jsou tři klínové kosti, krychlová kost a člunková kost. (Dylevský,2000)
2.2 Obecná stavba kostních spojů Kosti mohou být spojeny vazivem, chrupavkou nebo kostí.
Klasické pohyblivé spojení
umožňuje kloub. Spojení dvou nebo více kostí s vytvořeným pouzdrem a kloubní dutinou. Kloubní pouzdro je složeno ze dvou vrstev, vazivová vrstva a synoviální vrstva. Vazivová vrstva tvoří vnější pevný obal, zpevněný vazy. Synoviální vrstva je blanka, která vystýlá kloubní dutinu. Synoviální blanka je zvlhčována tekutinou, kterou buňky výstelky produkují. Zvlhčuje kloubní plochy, aby nedocházelo k velkému tření, a vyživuje kloubní chrupavku. Kloubní pouzdro je dobře prokrveno a inervováno. Dutina kloubní je štěrbina mezi styčnými plochami, pouzdrem a případně dalšími útvary v kloubu např.: menisky. Styčné plochy jsou kryté hyalinní chrupavkou. Mezi kloubními konci jsou někdy nitrokloubní chrupavčité destičky (disky a menisky). Někdy tam jsou vloženy menisky, které vyrovnávají nestejné zakřivení kloubních ploch. Klouby dolní končetiny Pánevní kosti jsou kloubně spojeny s křížovou kostí. Pro stabilitu pánevního pletence jsou možné jen nepatrné kývavé pohyby. V kloubu jsou přenášené především odpružené nárazy přenášené z páteře na dolní končetiny a na kostru pánve. Kyčelní kloub připojuje dolní končetinu k pánevním kostem. Kloubní hlavice kosti stehenní a hluboká jamka mohou provádět ohnutí a natažení, odtažení a natažení, otáčení. Kolenní kloub je tvořen kloubními výběžky stehenní kosti, výběžky holenní kosti a čéškou. K vyrovnání zakřivení kloubních ploch, jsou mezi holenní kost a stehenní kost vloženy dvě chrupavčité destičky (tzv. menisky). Menisky jsou připojeny k holenní kosti a kloubnímu pouzdru, na kloubu je čéška vložená do úponové šlachy čtyřhlavého svalu. Kloubní pouzdro je silné a na přední straně zpevněné postranními vazy a dále zde je přední a zadní zkřížený vaz. 10
Hlavním pohybem holenního kloubu je flexe a extenze. Kostra nohy je spojena s kostmi bércovými v hlezenním kloubu. Zánártní kloub je spojení, mezi vidlicí bércových kostí a hladkou hlezenní kostí. Kloub má slabé pouzdro, při špatném došlápnutí se často vyvrkne. Pohybuje se ve smyslu ohnutí (stoj na špičkách) a natažení (stoj na patách).
(Dylevský,2000)
Klouby nohy Kosti nohy jsou uspořádány tak, že vytvářejí podélnou a příčnou nožní klenbu. Díky klenbě se noha neopírá o podložku v celé ploše, ale jen ve čtyřech bodech, hrbolem patní kosti a částmi palcových kostí. Klenba má velký význam pro našlapování, klenba se utváří a upevňuje postupně. Je udržována pružností vazů nohy a pružným napětí nohy a svalů bérce. (Dylevský,2000) Zobrazení kolenního kloubu viz příloha č. 2
2.3 Kosterní svalstvo Svaly kyčelního kloubu Zadní svalovou skupinu vytvářejí velmi silné hýžďové svaly, zvláště mohutný je velký hýžďový sval. Střední sval hýžďový zajišťuje natažení kolena a ohnutí kyčle. Krejčovský sval jde přes dva klouby. Dlouhý sval stehenní umožňuje pohyb nohy přes nohu. Čtyřhlavý sval stehenní zajišťuje přitažení stehna. Dlouhý přitahovač, velký přitahovač umožňuje flexi kolena. Dvojhlavý sval stehenní zajišťuje stoj na špičkách a stoj na patách. Bérec je tvořen předním svalem holenním, jenž zajišťuje natažení nohy a prstů, dlouhým svalem lýtkovým, který je nejmohutnější a zajišťuje ohnutí a trojhlavým svalem lýtkovým se známou Achilovou šlachou. Zobrazení svalů dolních končetin viz příloha č. 3
2.4 Cévní zásobení dolních končetin Z dolních končetin odvádějí krev hluboké žíly, které vedou podél tepen. Výjimkou jsou dvě povrchové žíly (podkožní), mající četné chlopně, zabraňující zpětnému toku krve a hromadění krve ve tkáních a v hlubokém žilním systému dolních končetin. Na vnitřním okraji bérce a 11
stehna běží velká skrytá žíla dolní končetiny, ústící pod tříselným vazem do stehenní žíly. V ose lýtka leží malá podkožní žíla dolní končetiny. Povrchové i hluboké žíly dolní končetiny ústí do zevní kyčelní žíly. Dolní dutá žíla odvádí krev z dolních končetin, pánve a z pánevních orgánů uložených v břišní dutině. Z pánevních orgánů teče krev do vnitřní kyčelní žíly, zevní a vnitřní kyčelní žíla se spojuje a vytváří dolní dutou žílu, která leží vpravo od aorty. Dolní dutá žíla se od aorty postupně vzdaluje doprava, klade se pod játra a prochází bránicí do pravé srdeční síně.
2.4.1 Tepny dolních končetin Mezi tepny dolních končetin patří kyčelní tepny, které vycházejí z břišní tepny a dělí se na vnitřní a zevní kyčelní tepnu. Z vnitřní tepny odstupují drobnější větve, jež zásobují svalstvo v okolí kyčelního kloubu. Zevní kyčelní tepna přivádí tepennou krev pro dolní končetinu. Tepna prochází pod tříselným vazem na přední a vnitřní stranu stehna. Stehenní tepna je pokračováním zevní kyčelní tepny na stehně. Její tep je hmatný pod středem tříselného vazu. Stehenní tepna je uložená poměrně povrchně a jejím stlačením je možné zastavit tepenné krvácení na dolní končetině. Přední holenní tepna a zadní holení tepna jsou dvě nejsilnější větve stehenní tepny. Z přední plochy stehna se stehenní tepna stáčí na vnitřní okraj stehna a mezi svaly prochází do zákolenní jámy, kde se dělí na přední a zadní holenní tepnu. Přední holenní tepna zásobuje svaly na přední straně bérce, na hřbetu nohy a prsty nohy. Zadní holenní tepna je určena pro lýtkové svaly, plosku nohy a prsty.
(Dylevský,2011)
12
3 Laická první pomoc v před nemocniční péči První pomoc je definována jako soubor jednoduchých úkonů a opatření, která při náhlém ohrožení nebo postižení zdraví člověka omezují rozsah a důsledky tohoto ohrožení či postižení. Většinou se jedná o laickou první pomoc, před příjezdem Zdravotnické záchranné služby, nebo jiného kvalifikovaného odborníka. Poskytnout první pomoc je povinen každý, pokud tím neohrozí své zdraví či život. K tomu aby někdo mohl poskytnout první pomoc, by měl mít alespoň základní znalosti o poskytování první pomoci. První pomoc dělíme na technickou, laickou a odbornou první pomoc.
(Bydžovský, 2008)
Technická první pomoc Technickou první pomoc vykonávají zpravidla speciálně vycvičené týmy - Hasičského záchranného sboru (HZS), Horské služby (HS), Vodní záchranné služby (VZS), Báňské záchranné služby. Pokud to situace dovoluje a neohrožuje zachránce na životě, můžou provést technickou první pomoc i laici. Do technické první pomoci patří např.: vyproštění (hydraulické zvedáky, ….), přesun postiženého dle stavu na bezpečné a chráněné místo.
(Kelnarová,2007)
Laická první pomoc Soubor základních odborných a technických opatření, která lze provést bez specializovaného vybavení. Vyžaduje rychlost, účelnost, rozhodnost. Do laické první pomoci se zahrnuje i zavolání odborné první pomoci než přijede zdravotnická záchranná služba. Do příjezdu zdravotnické záchranné služby je občan povinen poskytnout první pomoc dle svých možností. Měl by zabránit zhoršení stavu postiženého a zajistit pro něj vhodné prostředí.
První pomoc nemusí zachránce
poskytnout, pokud by bylo ohroženo jeho zdraví (oheň, elektrický proud,…). Neposkytnutí první pomoci může být trestným činem. Zachránce by měl posoudit celkovou situaci, jestli nehrozí další nebezpečí, kolik osob je v přímém ohrožení života a jaké má dostupné prostředky pro ošetření.
13
Následné přivolání první pomoci musí být výstižné co do oznámení místa nehody, počtu zraněných a zhodnocení jejich zdravotního stavu. Následuje poskytnutí první pomoci, kontrola zraněných a transport. V případě TANR zapnout mobilní telefon na hlasitý odposlech. Zachránce nikdy nepokládá telefon jako první!
(Bydžovský,2008)
Překážky při poskytování první pomoci Zachránce má strach ze smrti doprovázený stresem, což vede k bezradnosti. Následuje strach z výsledku a očekávání negativních reakcí od okolí či zdravotníků, proto zachránce raději nevykonává žádnou činnost. Bývají zde i obavy z následných problémů s policií, právníky, soudy, zdravotníky. V neposlední řadě se bojí o svůj život a zdraví, (Bydžovský,2008)
aby se nenakazil, nezranil.
3.1 Laická první pomoc u poranění dolních končetin Mezi hlavní priority laické první pomoci patří zprůchodnění dýchacích cest. Dýchací cesty zprůchodníme vyčištěním dutiny ústní, vytažení kořene jazyka. Dle nových pravidel laikové nedýchají. Nezbytné je obnovit a udržet krevní oběh nepřímou srdeční masáží. Zastavíme případné krvácení tlakovým obvazem. K poskytnutí laické první pomoci nemusí mít zachránce speciální vybavení, stačí lékárnička nebo to co máte po ruce. V první řadě by měl zachránce zhodnotit okolí, zda není ohrožen život jeho či zraněného. Vždy by se měl zabývat těmi, kteří jsou vážněji zraněni (masivní krvácení,…). Nikdy zbytečně se zraněným nehýbat, neopatrná manipulace může zhoršit jeho zranění i zdravotní stav. Při zavolání na dispečink si zachránce přepne telefon na hlasitý odposlech a s dispečinkem komunikuje během poskytování první pomoci. Dispečerce sdělí své jméno, příjmení, co se stalo, kde a kdy se nehoda stala, pokud je zraněných více, pak jejich počet, věk, jaký je jejich stav, druh poranění (krvácení, zlomeniny,…), jak byla poskytnuta první pomoc, přístupové cesty na místo, telefonní číslo a dále se řídí pokyny z dispečinku.
Během čekání na příjezd zdravotnické
záchranné pomoci kontroluje vědomí, dýchání, pulz. První pomoc by měl zachránce provádět do doby, než přijede RZP, dokud zraněný nejeví známky zlepšení nebo do doby než zachránce dosáhne úplného morálního a fyzického vyčerpání. Pokud je nutný 14
transport pacienta dříve, než kontaktuje RZP (nedostupnost telekomunikační služby, apod. ), pak by měl znehybnit poraněnou část končetiny před transportem. Jako pomůcku může použít cokoli, co má po ruce. Fixaci může provést například šátkem, kapesníkem, klackem, …. Fixaci přiloží na zevní stranu postižené končetiny a fixuje obě končetiny dohromady pomocí šátku či jiného materiálu. Neměl by zapomenout vypodložit klouby, aby nedošlo k otlaku. Při poranění cév je nutná komprese rány a sterilní krytí tlakovým obvazem. Mezi vyšetření základních životních funkcí patří dech, jeho fyziologická hodnota je 1216 dechů za minutu. Při zjišťování dýchání postupuje přiložením tváře k nosu a ústům a pozoruje, zda se zvedá hrudník. Pokud poraněný dýchá, cítí závan vzduchu na hřbetu ruky. Pokud poraněný nedýchá, uvolní dýchací cesty, vyčistí je a zahájí kardiopulmonální resuscitaci. Poměr kardiopulmonální resuscitace je 30:2 s frekvencí 100 stačení za minutu. Avšak podle nových Guidelines 2005 se už dýchání provádět nemusí, provádí se pouze masáž srdce. Pulz nahmatá na krční tepně, stehenní tepně, vřetení tepně. Normální hodnota je 60-80 pulzů za minutu. Nikdy nesmí použít k vyhmatání pulzů palec, mohl by nahmatat svůj vlastní tep. Proto by měl použít 2-3 prsty.
15
4 Odborná první pomoc v přednemocniční péči Cílem první pomoci je poskytnout pomoc tak, aby další následky pro postiženého i pro nás byly co nejmenší. Nejdůležitější je, aby nedošlo k poškození a ani k vážným následkům po poskytnutí první pomoci, ale k co nejrychlejšímu uzdravení postiženého člověka.
(Kelnarová,2007)
Po příjezdu na místo posoudíme celkový stav pacienta a prostředí, kde byl nalezen. Vyšetříme ho zrakem, hmatem, sluchem a čichem opakovaně. Vyšetřování provádíme od hlavy k patě. Sledujeme úroveň vědomí, dýchání, možné krvácení, v jaké poloze leží, zda není nějakým způsobem ohrožen. Integritu těla, hodnotíme stav a barvu kůže. Jestli je suchá, zpocená, červená, bledá, cyanotická, nažloutlá, oteklá, poraněná. Blíže posoudíme i stav sliznic - cyanotické, oschlé, povleklé, zarudlé.
Ohledáme okolí
pacienta jako například zvratky, krabičky od léků, injekční stříkačky, dopis na rozloučenou, láhve, zdravotnickou dokumentaci, …… Přiložením hřbetu ruky k nosu zjistíme, zda pacient dýchá. Nahmatáme puls na krkavici, zápěstí, třísle,…. Posoudíme stav břicha. Je-li měkké, tvrdé, bolestivé,… Při vyšetření od hlavy až k patě můžeme pohmatem zjistit zlomeniny, deformity, krepitace, otoky. … Pouhým poslechem nebo pomocí fonendoskopu zjišťujeme některé dechové fenomény (pískoty, vrzoty, bublání, chroptění), srdeční akci, peristaltiku. Poklepem zjišťujeme vzdušnost dutých orgánů. Hlavně u vyšetření plic a břicha. Čichem zjistíme, zda není pacient nebo okolí něčím cítit (aceton, alkohol, plyn, ředidlo, moč, stolice,…). (Dydžovský,2008) Pacientovi se představíme (pokud není v bezvědomí), uvedeme svou kvalifikaci, dospělým vykáme, jednáme slušně, zdvořile, jsme trpěliví. Vždy vše provádíme tak, aby na nás pacient viděl, vysvětlíme mu vše, co děláme, pokud to bude možné. Respektujeme práva nemocného. Projevujeme zájem, jsme zdvořilí. Pátráme i po anamnéze postiženého. Pokud byli na místě nehody či události svědci, snažíme se zjistit další související informace (délka bezvědomí, bezdeší, křeče, …). Vše co děláme přiměřeně a srozumitelně vysvětlíme, pokud to stav poraněného dovolí. Snažíme se o zajištění intimity. Vyvarujeme se spekulací, ukvapených diagnóz a prognóz, nadměrné 16
diskuze. Je třeba nebrat naději a nedávat falešnou naději. Informujeme jen v mezích svých kompetencí, respektujeme práva pacientů. Informace, které se dozvíme i vlastní nález považujeme za důvěrné. Se zraněným převážíme rodinného příslušníka nebo právního zástupce v případě, že se jedná o dítě nebo osoby se zbavením svéprávnosti. Jedná-li se o dospělého, který je neklidný, agresivní, je sním horší komunikace, svým jednáním ohrožuje okolí, kontaktujeme PČR. U záchranné služby se samozřejmě nelze dožadovat cesty zpět! Zajistíme žilní vstup. Pokud to situace vyžaduje, zajistíme dýchací cesty. Ty zajistíme zprůchodněním s pomůckami nebo bez pomůcek. Bez pomůcek se jedná o dvojitý manévr nebo trojitý manévr. S pomůckami používáme obličejovou masku, nosní masku. Invazivní zprůchodnění dýchacích cest provádíme ústním vzduchovodem, nosním vzduchovodem, quik trach, mini trach, combitubusem, laryngální maskou, ETI, OTI, NTI (viz seznam zkratek). Indikacemi k intubaci jsou blokované dýchací cesty cizím tělesem, hematomy, abcesem, edémem, laryngospasmem, …. Dále při nebezpečí aspirace u pacienta v bezvědomí, po CMP, při intoxikaci. U pacienta zajistíme EKG křivku pomocí monitoru. Dále použijeme pulzní oxymetr, samostatný nebo jako součást monitoru, ke sledování saturace O2 v krvi a měření pulzu. Využít můžeme také kapnometr sloužící k zjištění ETCO2. Nemůže-li pacient spontánně dýchat či je uveden do umělého spánku použijeme UPV. Pomocí glukometru zjistíme hladinu cukru v krvi a zajistíme žilní vstup. Odebereme základní anamnézu pacienta, určíme GCS a základní diagnózu. Infuzní terapii doplňujeme při dehydrataci, nízkém tlaku, k doplnění objemu při velkých ztrátách krve, polytraumat, metabolických rozvratů,… V infuzní terapii se podávají krystaloidy ( F1/1, R1/1, Hartman, P-lite, Glukóza), koloidy (Gelafundin, Dextran, Voluven, Tetraspan) a ostatní roztoky (NaHCO3, Glukóza, Manitol). Pacienta primárně ošetříme a podáme analgetika. Analgetika podáváme dle intenzity bolesti a stavu pacienta. Analgetika podáváme i.v, i.m. Mezi analgetika, které používáme patří Fentanil, Sufenta, Tramal. Sedaci děláme u pacientů kteří mají velké bolesti, jsou agresivní, nespolupracují, Podává se Propofol i.v, Midazolam i.v, i.m., Dormicum i.v. titračně.
17
Fixujeme postiženou končetinu a nachystáme k převozu. Podrobné vyšetření pacienta popisuji níže. Vše, co jsme u pacienta zjistili a provedli, zapíšeme do dokumentace (iniciály, fyziologické funkce, kompletní anamnézu, pokud jsme ji získali, způsob ošetření, podané léky, žilní vstupy, co předcházelo poranění).
4.1 Odborná první pomoc u poranění dolních končetin Tyto poranění vznikají nejčastěji při dopravních nehodách, zavalení, zasypání, pádech z výšek, sportem, uklouznutí, atd. Příznaky jsou tachykardie, velká bolestivost v místě poranění, omezená hybnost a defigurace končetiny, krvácení, otoky, ztráta pulzace v místě postižení,… Při příjezdu na místo v první řadě zhodnotíme, zda není ohrožen jak postižený, tak zachránce. S poraněným manipulujeme opatrně. Po vyšetření celého těla pacienta pro vyloučení jiných vnitřních poranění či stavů, jenž mohli úrazu předcházet (hypoglikémie,…), změříme fyziologické funkce. Ošetřujeme jej vleže, pokud možno na podložce nebo nosítkách. Před položením na nosítka zafixujeme postiženou končetinu. Fixujeme vakuovou matrací, vakuovou dlahou, Cramerovou dlahou, svázáním obou dolních končetin, při poranění pánve ji imobilizujeme stažením prostěradla, přikrývkou apod. na zádech v poloze převrácené židle (pravý úhel v kyčlích i kolenou, bérce výše). Je to důležité, protože tím částečně zmírníme bolest a předcházíme šoku. Otevřené zlomeniny sterilně kryjeme a fixujeme. Zahájíme protišoková opatření. Zajistíme žilní přístup a dle ordinace lékaře podáme intravenózní roztoky a léky. V tomto případě především analgetika. V sanitě pacienta napojíme na monitor a kontrolujeme základní fyziologické funkce. Sledujeme případné známky šoku, krvácení z postižené končetiny, bolestivost. Do dokumentace zapíšeme iniciály pacienta, fyziologické funkce, anamnézu (jak k úrazu došlo, s čím se léčí, jaké léky bere, prodělané onemocnění,…) jak jsme jej ošetřili a co jsme mu podali. Při předání pacienta vše zopakujeme lékaři, který musí být při předání pacienta přítomen.
18
(Bydžovský,2008)
4.2 Vyšetřovací metody u poranění dolních končetin Při poranění dolních končetin vyšetřujeme kromě samotných dolních končetin i celkový stav pacienta. Anamnéza Lékařskou anamnézu zpracovává lékař, sesterskou anamnézu zpracovává sestra. Při rozhovoru s pacientem, pokud je to možné, hledáme souvislosti s nynějším onemocněním či úrazem. Pokud nelze odebrat anamnézu od pacienta zpovídáme rodinného příslušníka nebo přihlížejícího. V anamnéze zaznamenáváme nynější onemocnění (NO), alergickou anamnézu (AA), farmakologickou anamnézu (FA), gynekologickou anamnézu (GA), rodinnou anamnézu (RA), pracovní anamnézu (PA), sociální anamnézu (SA) Fyzikální vyšetření Při fyzikálním vyšetřením postupujeme doslova „od hlavy k patě“. Využíváme k tomu našich smyslů či jednoduchých pomůcek. Pro kvalitně provedené vyšetření musíme pacienta vyšetřit bez oděvu i bot, abychom zjistili všechna skrytá poranění. Vyšetřujeme pohledem, poslechem, pohmatem a čichem. (Kelnarová,2007) Objektivní hodnocení: Vědomí- hodnotíme stav vědomí, chování, komunikaci, výkřiky Dýchání- pohyby hrudníku a dýchání, chrčení, není-li v ústech překážka (zvratky, zubní protéza), zvracení, frekvence dechů za minutu, barvu kůže, zápach dechu po acetonu, alkoholu Krevní oběh – vyšetřujeme počet pulzů za minutu, jestli je nitkovitý, slabý, dobře plněný, nehmatný Měříme na vřetenní tepně, krční tepně, stehenní tepně. Po vyšetření základních životních funkcí, popřípadě jejich stabilizaci vyšetřujeme dále. Nikdy se nesoustředíme
19
pouze na viditelné poranění, nebo na obtíže které poraněný udává. Sledujeme jeho polohu, krvácení, známky poranění. Dále vyšetřujeme: hlava – vyšetřujeme vzhled, výraz obličeje, barva kůže, vlasovou část (skalpace), poklepem zda není krepitace, prohmatáme krční páteř, stav zornic – izo, anizo, mydriáza, mióza, reakce na osvit, nos – deformace, krvácení, uši- krvácení, mozkomíšní mok, strnutí šíje hrudník- vyšetřujeme pravidelnost dechu, vedlejší dechové fenomény, stabilitu hrudního koše, deformace, rány břicho- vyšetřujeme palpační bolestivost, rezistence, hematomy, rány a jejich obsah – střevní kličky, cizí předměty – nůž, střepy, peristaltiku pánev- vyšetřujeme palpační citlivost, hematomy, bolestivost, deformace, stabilitu pánve končetiny- krvácení, deformace kostí, stav a funkčnost kloubů, stav kůže, hematomy, rány, vpichy, případné zkrácení či patologické postavení končetiny Při celkovém vyšetřování hodnotíme i subjektivní příznaky postiženého. Subjektivní příznaky: bolest- kde a co postiženého bolí, jak dlouho, jak bolest vypadá- kolikovitá, tupá, vystřelující dušnost – úzkost, pocit nedostatku vzduchu, nesnadné a namáhavé dýchání, expirační a inspirační dušnost žízeň- přiměřená situaci nebo nadměrná, krutá, často úvodní příznak cukrovky nevolnost- návaznost na konkrétní situaci, zvracení únava a slabost – pokles tělesné a duševní výkonnosti, úbytek sil, ztráta tempa, zpomalené rozhodování
20
úzkost, strach – pocit bezmocnosti z neznámé situace ztráta paměti – částečná nebo úplná ztráta paměti, často souvisí se ztrátou vědomí, závrať – nepříjemný pocit otáčený okolí, pocit nerovnováhy krepitace – slyšitelné narážení kostí o sebe Zobrazení vyšetřovací pomůcky viz. příloha č.4
21
5 Komplikace u poranění dolních končetin U poranění dolních končetin, především pánve a kosti stehenní dochází k velkým krevním ztrátám. V rozmezí 2000 – 5000 ml. Dochází k poruše cévního a nervového zásobení. V předních partiích pánve mohou krvácet paravesikální žilní plexy, v zadních partiích pánve pak rozsáhlé presakrální plexy. Velmi nebezpečné krvácení je z poranění ilických cév. Riziko krvácení vzrůstá s dislokací části pánevního kruhu. Krvácení často vede k rozvoji šokového stavu a rozvoji DIC. Následkem velké ztráty krve dochází k hypovolemickému šoku (hemoragickému šoku). V tomto případě musíme doplnit objem a zastavit krvácení. Protišoková opatření. Zajistíme žilní přístup, nejlépe dva a podáváme nejčastěji kristaloidy (F1/1, R1/1, Hartman, Glukózu, P-lite, …)v kombinaci s koloidama (Voluven, Tetraspan, Gelafundin,….) Pacienta monitorujeme, měříme krevní tlak, saturaci, sledujeme ekg křivku. DIC je životu nebezpečný stav, závažná komplikace, která může doprovázet kterýkoliv šokový stav, trauma, poruchy mikrocirkulace. Aktivuje se srážení krve pro porušení cévního endotelu, vytvářejí se mikrotromby – spotřebovávají se koagulační faktory a trombocyty, vzniká tzv. hyperkoagulační fáze, vzniká nedostatek destiček a srážecích faktorů tzv. hypokoagulační fáze, následná fibrinolýza při hypokoagulaci způsobuje masívní krvácení nesrážlivé krve. Jako první pomoc při již vzniklé DIC se podává heparin 10,000- 30,000 j.kontinuálně i.v, kontrola základních životních funkcí, dále se musí doplnit objem. Diseminovaná intravaskulární koagulace je život ohrožujícím stavem s nejistou prognózou. U DIC uvádím první pomoc ne léčbu.
(Bydžovský,2008)
Kompartment syndrom je další komplikace, která může vzniknout u poranění dolních končetin. Jedná se o syndrom útlaku měkkých tkání v uzavřeném fasciálním prostoru. Dochází k ischemizaci svalů s následnou destrukcí kontraktilních vláken, fibrotizací až nekrózou. Při přehlédnutí nastupujících příznaků tohoto syndromu může dojít k funkčním následkům až k amputaci. Příčinou může být krevní výron při zlomenině, otok u popálenin a omrzlin, dlouhodobý tlak a stlačení končetiny u zasypání, dlouhodobá komprese končetiny. Příznakem je intenzivní bolest, otok měkkých tkání, parestézie periferie, porucha motoriky a jako poslední oslabení pulsace v periferii. První pomocí je uvolnit všechny tísnící obvazy, dekomprese fasciálního lóže, 22
fasciotomie. Fasciotomie je chirurgický zákrok jejímž cílem je uvolnění podkožních prostorů a efektivní dekomprese. Zobrazení Fasciotomie viz. příloha č.5 Tuková embolie se objevuje především u zlomenin dlouhých kostí a pánve. Otevřená zlomenina může způsobit infekci. Nejprve ošetříme krvácení pomocí tlakového obvazu, dezinfikujeme. Obnaženou kost nevracíme zpátky, pouze sterilně kryjeme. Znehybníme pomocí vakuové dlahy. Mezi další možné komplikace u poranění pánve a dolních končetin je poranění urologická, poranění rekta, neurologické poruchy. Mezi poranění urologická patří poranění močové trubice. Postihuje převážně muže. Nezbytná je při první pomoci provést epicistostomii, analgetika, i.v vtup a monitoring základních životních funkcí. Poranění močového měchýře komplikuje zlomeniny pánve. Extraperitoneální poranění způsobuje ostrý kostní fragment. Intraperitoneální ruptura je způsobena nepřímím tlakem na přeplnění močový měchýř ve chvíli úrazu. První pomocí je zavedení močové cévky. Monitoring základních životních funkcí, zajistit i.v vstup, analgetika. Poranění rekta může komplikovat devastující poranění pánve. Je zde velmi velké riziko septických komplikací. Neurologické poruchy se projevují motorickými poruchami, silnými bolestmi, dysfunkce močového měchýře, poruchy defekace.
23
6 Poranění dolních končetin v akutní péči Mezi poranění dolních končetin patří zlomeniny pánve, zlomeniny stehenní kosti, luxace kyčelního kloubu, luxace nebo kontuze kolene, zlomeniny bérce, zlomeniny kotníku, poranění šlach, …. Já se budu podrobněji věnovat zlomenině pánve, zlomenině krčku kosti stehenní, zlomenině kosti stehenní, poranění předních zkřížených vazů v koleni a zlomenině kotníku.
6.1 Zajištění zlomeniny pánve v PNP Raněného s frakturou pánve zklidníme a dáme do polohy na záda, na pevnou podložku. Při manipulaci musíme mít na mysli, že pánev je spojena s bederní páteří. Každou manipulaci s raněným by mělo provádět více zdravotníku, aby nedocházelo k ohýbání a rotacím v průběhu podélné osy těla. Pánev stáhneme širokým pásem látky, šátku, prostěradla. Mezi kolena a kotníky vložíme obinadlo a svážeme je šátky. U fraktury pánve můžeme ztratit až 5 litrů krve, proto zahájíme protišoková opatření. Zajistíme i.v vstup, zahájíme infuzní terapii, raněného monitorujeme základní životní funkce. Podáme fentanil i.v titračně. Pod raněného nasuneme scoop rám a položíme ho na vakuovou matraci ne nosítka. Vše co jsme o pacientovi zjistili (anamnézu, co poranění předcházelo, základní životní funkce, podané léky, způsob ošetření) zapíšeme do dokumentace.
6.1.1Seznámení s úrazem zlomeniny pánve Zlomeniny pánve je možno dělit na zlomeniny pánevního kruhu a zlomeniny kloubní jamky kyčelního kloubu. Oba typy se často kombinují. Zlomeniny pánevního prstence Po rozlomení pánevního kruhu na dvou místech lze pánev rozevřít nebo její část posunout. Pokud je pánev dislokovaná (posunutá), znamená to, že musí být poraněna ve dvou místech. Stabilní, izolované, jednoduché zlomeniny tuto tendenci k rozevírání či rotaci nemají.
(Koudela,2002)
24
Při předozadním násilí se pánevní kruh rozevírá. Nejprve se uvolní spona stydká, při větším
násilí
ligamentum
sacrospinosum
a
sacrotuberale
a
přední
porce
sakroiliakálních (SI) vazů. Polovina pánve tak může zevně rotovat. Při působení násilí laterálně se přeruší pánevní prstenec v předním bloku (symfýza nebo raménka stydká) a fragmenty se podsouvají. Příkladem nestabilního pánevního kruhu je rotačně i vertikálně nestabilní MALGAIGNEOVA ZLOMENINA (zlomení obou ramen stydké kosti a masívu křížové kosti nebo rotačně nestabilní zlomenina otevřené knihy). V SI kloubu se trhají nejprve zadní vazy. Při vertikálním působení síly se trhají všechna ligamenta včetně sakrolumbálních vazů a polovina pánve se v SI kloubu dislokuje proximálně. Nejvýznamnějším patofyziologickým prvkem při rozvolnění pánevního kruhu je zvětšení objemu pánevního prostoru. Silné krvácení z venózních plexů, svalových arteriol i kapilár kostní dřeně je posíleno aktivním nasáváním krve do zvětšeného pánevního prostoru. Krvácení do peritonea a měkkých tkání pánve může během desítek minut dosáhnout až 4000 ml. Vzniká riziko jednoho z největších vnitřních krvácení. Tyto zlomeniny často doprovázejí poranění orgánů břicha, retroperitonea.
6.1.2 Léčba zlomeniny pánve Léčí se operativně nebo konzervativně- odležením. Nejčastěji se provádí stabilizace pánve C- clamp, zevní fixatér. Zobrazení fraktury pánve viz. příloha č.6
6.2 Zajištění zlomeniny krčku kosti stehenní v PNP Tyto fraktury jsou spojeny se ztrátou krve až 2 litry a velkou bolestivostí. Raněnému zajistíme i.v vstup, infuzní terapii abychom předešli hypovolemickému šoku. U raněného monitorujeme základní životní funkce. Sufentu podáváme titračně. Převážíme ve vakuové matraci. Vše co jsme o pacientovi zjistili (anamnézu, co poranění předcházelo, základní životní funkce, podané léky, způsob ošetření) zapíšeme do dokumentace.
25
6.2.1 Seznámení s úrazem zlomeniny krčku kosti stehenní Zlomenina krčku femuru je častým úrazem ve vyšším věku, často k ní dochází v důsledku osteoporózy. K této zlomenině může však dojít i u mladých lidí při nehodách na motorce, v autě, při sportu.
Příznaky typické pro tuto zlomeninu jsou otok,
bolestivost, nemožnost chůze, zkrácení končetiny.
(Koudela,2002)
6.2.2 Léčba zlomeniny krčku kosti stehenní Léčí se operativně. Kontraindikací může být nespolupráce pacienta, zánět v místě kloubu, špatná hemokoagulace (hemofilie, DIC, trombofilie,…), věk pacienta. Základem léčby je osteosyntéza pomocí dlah a šroubů, hřebů a cervikokapitálních a totálních endoprotéz kyčelních kloubů Operace se provádí v celkové anestezii či svodné – epidurální anestezii TEP kyčelního kloubu U totální endoprotézy jsou nahrazeny všechny kloubní části v celém rozsahu. Totální endoprotéza kyčelního kloubu se používá v případě, že je vlastní kloub poškozen traumaticky, onkologicky, degenerativně. Můžeme je rozdělit na cementové náhrady, necementové náhrady a hybridní náhrady. Cementovaná náhrada Femorální dřík je z nerezové oceli, jamka z polyethylenu a hlavička je nejčastěji kovová. Do kosti jsou zakotveny pomocí kostního cementu. Necementovaná náhrada Dřík i jamka jsou z titanové slitiny, vložka jamky je z polyethylenu. Fixace je dána v růstem kosti do povrchu protézy pokryté porézním povrchem. DHS (dynamic hip screw) se používá u pacientů s pertrochanterickou zlomeninou, basicervikální zlomeninou, intertrochanterickou zlomeninou krčku femuru. Gama hřeb (gama nail) se užívá u zlomenin pertrochanterických a subtrochanterických. Cílem stabilizace zlomeniny je snaha o co nejrychlejší vertikalizaci pacienta. 26
Zobrazení fraktury krčku kosti stehenní viz. příloha č.7
6.3 Zajištění zlomeniny kosti stehenní v PNP Raněného položíme na záda na pevnou podložku. Tuto frakturu fixujeme pomocí dlah. Vnější dlaha vede od pasu až k plosce nohy, vnitřní dlaha vede od třísla k plosce nohy. Tuto frakturu doprovází větší ztráta krve, abychom tak předešli hypovolemickému šoku podáme po zajištění i.v vstupu P-lite. Monitorujeme raněného, měříme základní životní funkce, podáme Fentanil titračně. Vše co jsme o pacientovi zjistili (anamnézu, co poranění předcházelo, základní životní funkce, podané léky, způsob ošetření) zapíšeme do dokumentace.
6.3.1Seznámení s úrazem zlomeniny kosti stehenní Dochází k nim při velkém násilí, přímým nebo nepřímým. Zlomeniny v horní třetině femuru, (do třech cm pod malým trochanterem) se označují jako subtrochanterické a řadí se ke zlomeninám proximálního femuru. Dle lomu a počtu úlomků se dělí na příčnou, šikmou, spirální, tříštivou, s dislokací, bez dislokace, otevřenou, zavřenou. Často jsou spojeny s velkými krevními ztrátami až 2l. Komplikací této zlomeniny je poranění cév a některých tkání ostrými fragmenty. Projevuje se velkou bolestivostí, neschopností zátěže, hypovolemickým šokem z velké krevní ztráty, otokem a krevním výronem, defigurací končetiny.
(Koudela,2002)
6.3.2 Léčba zlomeniny kosti stehenní Extenze je jen dočasné předoperační řešení. Léčba nejčastěji probíhá osteosyntézou nitrodřeňovým hřebem, méně často dlahou či zevním fixatérem. Zobrazení fraktury femuru viz. obr. č 8
6.4 Zajištění poranění předního zkříženého vazu v koleni v PNP Raněného s poraněním předního zkříženého vazu v koleni položíme na rovnou podložku. Koleno fixujeme vakuovou dlahou. Zajistíme i.v vstup, monitoring fyziologických funkcí, Sufentu podáme titračně. Vše co jsme o pacientovi zjistili 27
(anamnézu, co poranění předcházelo, základní životní funkce, podané léky, způsob ošetření) zapíšeme do dokumentace.
6.4.1 Seznámení s úrazem poranění předního zkříženého vazu v koleni Přední zkřížený vaz ( LCA) je jednou z nejčastěji zraňovaných struktur kolene. K poranění dochází většinou při sportu, špatném došlápnutí, páčení bérce do abdukce a zevní rotace či předozadním předsunutí bérce v koleni. Trhá se většinou nepřímým násilím. Tento druh zranění je značně bolestivý, často doprovázen náplní kolene krví z roztržených cév zásobujících zkřížený vaz - hemarthros. Vaz se často trhá při úponu na stehenní kost a jeho residuum pak může způsobit blokování kolene a bránit plnému propnutí. Při zatížení kolene s poraněným předním zkříženým vazem je kolenní kloub nestabilní.
To že je poraněn přední zkřížený vaz poznáme předním a zadním
zásuvkovým příznakem. Zásuvkový příznak je abnormální patologická pohyblivost holenní kosti v předozadním směru.
(Koudela,2002)
6.4.2 Léčba zkřížených vazů v koleni Po zklidnění akutního poranění měkkých částí kolene ortézou po dobu 4-5 týdnů a po obnovení hybnosti kolene můžeme provést rekonstrukci LCA. Co do počtu se jedná o nejčastější rekonstrukční artroskopický výkon. K provedení plastiky používáme nejčastěji štěp z úponového vazu čtyřhlavého stehenního svalu nebo štěp z hamstringů. Zobrazení ruptury LCA vazu viz. příloha č.9
6.5 Zajištění zlomeniny kotníku v PNP Frakturu kotníku fixujeme U nebo L dlahou od chodidla k lýtku. Sledujeme známky útlaku cév a nervů (mravenčení v prstech, špatné prokrvení,…). Zajistíme pacienta i.v 28
vstupem, monitorujeme základní životní funkce, Fentanil podáváme titračně. Vše co jsme o pacientovi zjistili (anamnézu, co poranění předcházelo, základní životní funkce, podané léky, způsob ošetření) zapíšeme do dokumentace.
6.5.1 Seznámení s úrazem zlomeniny kotníku Vznikají nejčastěji nepřímým násilím (podvrtnutí – supinace, pronace, rotace), bývají spojeny s poškozením vazů hlezenního kloubu (distense, parciální ruptura, totální ruptura).
6.5.2 Léčba zlomeniny kotníku Hlavním cílem léčby je obnovení správné délky a osy fibuly (zkrácená fibula predisponuje ke vzniku arthrosy), rekonstrukce vidlice hlezenního kloubu, obnovení kongruence kloubních ploch, zabránit insuficienci kolaterálních vazů. Konzervativní metoda se používá u jednoduchých zlomenin bez dorsální dislokace za pomoci U-dlahy. Po ústupu otoku následuje léčba přiložením cirkulární sádry. K operačnímu řešení se přistupuje u zlomenin dislokovaných či nedislokovaných se sníženou vitalitou kůže. V operačním řešení se využívá malleolárního šroubu s podložkou a tahové cerkláže na dvou K-drátech (na odlomený vnitřní kotník), dlahy (na zlomeninu fibuly) a k zajištění syndesmosy – kortikálního šroubu. Rekonstrukce kolaterálních vazů se provádí primární suturou. Zobrazení fraktury kotníku viz. příloha č.10
29
7 Praktická část 7.1 Kasuistika č.1 – Pacient upadl na schodech Výzva: žena 86 let. Upadla na schodech a stěžuje si na bolest levé dolní končetiny, neschopná chůze. Při příjezdu RZP na místo, žena ležela v posteli. Objektivně byla orientovaná, bez dalších zranění. Pacientce byly změřeny fyziologické funkce, Spo2 98%, Tk 135/90, P 86´. Pacientka při vědomí, spolupracující, přiměřené výživy mírně dehydratovaná. Hlava poklepově nebolestivá, zornice izo bilat., jazyk plazí ve střední čáře, chrup sanován, výstupy nervů nebolestivé. Hrudník pevný na pohmat, dýchání čisté sklípkové, AS pravidelné. Břicho měkké, volně palpačně hmatné, nebolestivé v celém rozsahu, pasáž slyšitelná, bez rezistencí. Dolní končetiny bez otoků, akra teplá, pulzace hmatné do periferie. Po vyšetření pacientky odebrali anamnézu, kde zjistili, že se s ničím neléčí a na nic není alergická. Zajistili i.v vstup do kterého podali 500ml R1/1. Pro bolest levé dolní končetiny po domluvě s lékařem byla podána jedna ampule Fentanilu. Pacientka cítí úlevu. Naložili ji na nosítka a zafixovali do vakuové matrace. Hospitalizace 1.den Žena byla přivezena na chirurgickou ambulanci. Sloužící lékař ji celkově prohlédl. Jiná poranění nezjistil. Stěžovala si pouze na bolest levé kyčle. Po Rtg levé kyčle, kde se potvrdila zlomenina krčku kosti stehenní, pacientku hospitalizovali na ortopedickém oddělení. Dle klinického vyšetření, krevních vyšetření a rtg PDK je pacientka přijata k operačnímu řešení CCEP levé kyčle pro frakturu basicervicalis femoris. Pacientku připravili k operaci CCEP levé kyčle dle ordinací lékaře. 2.den Pacientka je po operaci převezena na dospávací pokoj. Po úplném probuzení se převeze zpět na ortopedické oddělení, kde pokračují v kontrole základních fyziologických funkcí a celkového stavu. Na bolest jí podávají Dipidolor po 8 hodinách. 3.-7
30
Pacientku začínají rehabilitovat. Sedmí den ji překládají na rehabilitační oddělení, odkud ji 25 den propouští domů.
7.2 Kazuistika č.2 – Muž spadl ze schodů VÝZVA – muž 70 let, bolest levého kolene s nemožností pohybu po pádu na kole. Po příjezdu RZP na místo seděl muž u silnice a stěžoval si na bolest levého kolene. Muže celkově vyšetřili. Anamnesticky se jedná o diabetika na inzulínu, hypertonika. Alergický na nic není. Na úraz si pamatuje. Levé koleno bez náplně, rotace bolestivé, hypomobilita pately, palpační bolestivost kloubních štěrbin. Pacient při vědomí, spolupracující, přiměřené výživy i hydratace, obézní. Hlava poklepově nebolestivá, zornice IZO bilat., jazyk plazí ve střední čáře, chrup sanován, výstupy nervů nebolestivé. Hrudník pevný na pohmat, dýchání čisté sklípkové, AS pravidelné. Břicho měkké, volně palpačně hmatné, nebolestivé v celém rozsahu, pasáž slyšitelná, bez rezistencí. Dolní končetiny bez otoků, akra teplá, pulzace hmatné do periferie. Tk 150/90, P 86´, Spo2 99%, Glykémie 5,6, EKG v pořádku. Pro hypertenzi v anamnéze ho napojili na monitor. Jiné zranění nezjistili. Zajistili jeden žilní vstup, do žilní linky podali krystaloidy 500 ml 0,9 % F1/1 a podali mu 1 ampuly sufenty pro velké bolesti. Následně mu LDK zafixovali vakuovou dlahou a naložili na nosítka.
Hospitalizace 1.den. Muže převezli na chirurgickou ambulanci. Po celkovém vyšetření nezjistili jiná poraněmí. Po RTG levého kolene zjistili poranění kolene. Přijali ho na ortopedické oddělení k operačnímu řešení totální endoprotéze kolenního kloubu. Pro jeho anamnézu musí podstoupit krevní vyšetření, interní vyšetření, aro konzilium. 2.den. Pacienta po operaci převezou zpátky na ortopedické oddělení. Pro dekompenzaci diabetu mellitu a krevního tlaku pravidelně kontrolují glykémii, Tk a podávají mu jeho chronickou medikaci. Jako analgetickou terapii pro bolesti zvolili Dolsin 100 mg i.m. 3.-10.den
31
Pacient přeložen na rehabilitační oddělení. 11.-36.den Pro obtížnou hybnost je pacient propuštěn až 36 den hospitalizace.
7.3 KAZUISTIKA Č.3- Muž upadl na in-line bruslích VÝZVA- Muž 19 let, bolest levého kolene, hlavy při pádu na in-linech bruslích. Neměl helmu ani chrániče. Při příjezdu RZP na místo, ležel muž na zemi. Mimo bolestí levého kolene si stěžuje i na bolest hlavy, na úraz si nepamatuje. Nasadili mu límec pro podezření otřesu mozku, levou dolní končetinu vydezinfikují a sterilně kryjí. Po celkovém vyšetření nezjistili jiné zranění. Anamnesticky se s ničím neléčí. Fyziologické funkce v normě. Při vědomí, spolupracující, přiměřená hydratace. Hlava poklepově nebolestivá, zornice IZO bilat., jazyk plazí ve střední, čáře. Hrudník pevný na pohmat, dýchání čisté sklípkové, AS pravidelné. Břicho měkké, volně palpačně hmatné, nebolestivé v celém rozsahu, pasáž slyšitelná, bez rezistencí. Dolní končetiny bez otoků, akra teplá, pulzace hmatné do periferie. Zajistili periferní žilní vstup, podali 500 ml R 1/1 a podali mu 1 ampuli Sufenty pro bolesti. Při převozu kontrolují základní životní funkce a zorničky, stav vědomí.
Hospitalizace 1.den. Muž byl převezen na chirurgickou ambulanci, kde ho celkově vyšetřili. Žádná jiná zranění ani skrytá vnitřní krvácení ošetřující lékař nezjistil. Po RTG levého kolene převezli pacienta na chirurgické oddělení. RTG C páteře nic nepotvrdilo. Pacient byl přijat k ASK levého kolene pro rupturu LCA et retinaculi medialis patellae gunus. 2.den. Po ASK kolene vlevo byl převezen zpátky na chirurgické oddělení, kde mu monitorovali fyziologické funkce do stabilizace. Analgetická terapie Dipidolorem i.m po 6 hodinách. 3.den Pacient je propuštěn do domácího léčení.
32
7.4 KAZUISTIKA Č. 4- Pád z výšky VÝZVA- Žena 36 let, pád ze zídky, bolest kotníku a hlavy, při vědomí. Při příjezdu RZP na místo žena seděla opřená o lavičku. Na úraz si pamatuje, spadla z cca 3 metrů. Raněná si stěžuje na bolest pravého kotníku a pocit nauzei. Fyziologické funkce stabilní, po celkovém vyšetření zjistili ránu na hlavě po již zmíněném pádu a frakturu kotníku vpravo. Další zranění nejsou patrná. Ránu na hlavě ošetřili, kotník zafixovali L dlahou. Anamnéza negativní. Hlava: poklepově bolestivá, zornice Anizo., jazyk plazí ve střední čáře. Hrudník: pevný, pohmatově nebolestivý, dýchání slyšitelné. Břicho: klidné, měkké, dobře prohmatné DK: LDK- bez otoků, nebolestivá, pulzace do periferie hmatná. PDK- fr. kotníku. Pánev: pevná Terapie: zajištění i.v vstupu, monitoring základních životních funkcí, fentanil i.v titračně, fixace pravého kotníku L dlahou. Stav pacienta: GCS 15, TK 135/90, SpO2 98%, Glykémie 5,4, P 70´. Kontrola fyziologických funkcí pravidělně. Diagnóza: commotio cerebri Fraktura kotníku Hospitalizace 1.den. Žena byla převezena na traumatologickou ambulanci, kde podstoupila rtg hlavy a kotníku. Dále celkové vyšetření, které nezjistilo další zranění. Po rtg kotníku byla potvrzena bimaleolární fraktura. Rtg hlavy nepotvrdil frakturu ani krvácení. Pacientka byla přijata na traumatologické oddělení pro pozorování z důvodu otřesu mozku a pro konzervativní ošetření fraktury kotníku. 2..-4.den Na bimaleolární frakturu kotníku přiložena U dlaha, po ústupu otoku cirkulární sádra. Nadále jsou u pacientky sledovány základní životní funkce pro commotio cerebri. 33
5.den. Propuštěna do domácího léčení.
7.5 KAZUISTIKA Č.5- Pád na motorce VÝZVA- Muž 49 let, při vědomí, jako řidič motorky se srazil s autem. Po příjezdu RZP na místo, po celkovém vyšetření byla zjištěna luxace kyčelního kloubu, luxace kolenního kloubu pravé dolní končetiny, jiná vážná zranění kromě hematomů a odřenin nebyla zjištěna. Preventivně mu byl nasazen krční límec. Anamnesticky se s ničím neléčí. Fyziologické funkce- SpO2 97%, Tk 110/75, P 68´, Zorničky IZO, spolupracující, na úraz si pamatuje. Hlava poklepově nebolestivá, chrup sanován, výstupy nervů nebolestivé. Hrudník pevný na pohmat, pravá strana bolestivá, po bližším prozkoumání hematom, pravděpodobně naražená žebra. Dýchání čisté, sklípkové, AS pravidelné. Břicho měkké, volně hmatné, nebolestivé v celém rozsahu, pasáž slyšitelná. LDK bez otoků, akra teplá, pulzace hmatné do periferie. PDK luxace kyčelního kloubu, luxace kolenního kloubu. Mechanismus úrazu byl specifický. Do pacienta narazilo jedoucí motorové vozidlo ze zadu. Náraz pacienta vymrštil na dopravní značku. Přímým nárazem do kolena v ose femuru došlo k luxaci kyčelního a kolenního kloubu pravé dolní končetiny tím, že v okamžiku nárazu byla končetina v abdukčním a flekčním postavením v kyčli. Působící síla byla natolik velká, že došlo i k luxaci kolenního kloubu. Posádka RZP zajistila dva i.v vstup do kubity na LHK a PHK, následně byl podán fentanil i.v titračně pro velké bolesti, udržovací F1/1 500 ml i.v. Pacientovi zafixovali PDK vakuovou dlahou. Hospitalizace 1.-4.den Po převozu na traumatologickou ambulanci bylo provedeno vyšetření CT, kde bylo vyloučeno další kostní trauma. Doplňující CT-angiografií nebyly prokázány známky vaskulární léze na dolní končetině. Neurologický nález byl normální. Pravý kyčelní kloub byl stabilizován náplasťovou trakcí 4 kg, pravý kolenní kloub byl imobilizován v sádrové fixaci. Vzhledem ke komplexnímu poranění na dolní končetině byla indikována 34
rekonstrukce vazů poraněného kolenního kloubu. Pacient byl přijat na ortopedické oddělení.
5.-21.den Podstoupil pod celkovou anestezií artroskopii. Při operaci diagnostikovali lézi předního zkříženeho vazu, mediálních a posteromediálních struktur a mediálního menisku. Na základě tohoto zjištění byla provedena rekonstrukce předního zkříženého vazu aloštěpem B-T-B, sutura mediálních i posteromediálních struktur a reinzerce mediálního menisku. Následně byla naložena sádrová fixace na dobu čtyř týdnů. Během hospitalizace pacienta vertikalizovali. 22. den Přeložen na rehabilitační oddělení.
35
7.6 KAZUISTIKA č.6- Muž spadl v domácím prostředí Výzva- muž, 89 let. Upadl doma na hýždě. Stěžuje si na bolest pravé dolní končetiny v oblasti kyčle. Při příjezdu RZP byl muž zmatený a dezorientovaný. Za pomoci dcery muže uklidnili, celkově vyšetřili. Po celkovém vyšetření zjistili suspektní frakturu krčku kosti stehenní vpravo. Pacient při vědomí, nespolupracující, dehydratovaný. Hlava poklepově nebolestivá, zornice IZO bilat., jazyk plazí ve střední čáře, suché sliznice, výstupy nervů nebolestivé. Hrudník pevný, nebolestivý, dýchání čisté, sklípkové. Břicho měkké, pohmatově bez rezistencí, pasáž slyšitelná. Na dolních končetinách mírné otoky. Zajistili i.v vstup, do kterého podali F 1/1 500 ml, Fentanil i.v jedna ampule, Diazepam 5 mg. Kontrola základních fyziologických funkcí. Anamnézu nelze odebrat pro dezorientaci. Proto informace zjišťovali od dcery. Pacient trpí parkinsonským syndromem, hypertenzní chorobou, nedoslýchavostí. Po naložení do vakuové matrace a následně na nosítka, byl odvezen na chirurgickou ambulanci.
Hospitalizace 1.den Pacient byl převezen na chirurgickou ambulanci, kde po Rtg zjistili frakturu pertrochanteru vpravo, jiné poranění nezjistili. Následně ho přijali na chirurgické oddělení, kde provedli kompletní vyšetření krve včetně krevní skupiny a připravili tři transfuzní přípravky, rtg plic, EKG a interní předoperační vyšetření. Na PDK dána trakční dlahu se zátěží 4 kg. 2.den Ve spinální anestezii provedena zavřená repozice a osteosyntéza zlomeniny pomocí hřebu Targon PF. Bezprostředně po operačním zákroku byl pacient převezen na klinickou JIP. 3-5.den Vertikalizace pacienta 36
6.den Přeložen na oddělení rehabilitace.
8 Diskuze Vzhledem k tomu, že pracuji na ortopedickém oddělení, jsem si vybrala téma „Poranění dolních končetin v akutní péči“. Zjistila jsem, že největší úskalí v poskytování první pomoci vidím překážky v laické první pomoci. Jak jsem již zmínila výše, nejčastější problém je strach o svůj život, obava z výsledku, očekávaná negativní reakce od okolí či zdravotníků. Důležitou součástí IZS je samozřejmě i Hasičský záchranný sbor, Horská služba a Vodní záchranná služba.
Jsem přesvědčena o tom, že nejdůležitější je včasná přednemocniční péče s následným ošetřením poraněné části těla a dále léčba v nemocničním zařízení. Ke každému pacientovi musíme přistupovat jako k individuální osobě. Každý pacient má odlišné přidružené onemocnění, alergie či lékovou anamnézu. Díky novým vyšetřovacím metodám, můžeme s téměř 100% jistotou diagnostikovat jakýkoliv úraz či poranění a následně ho díky novým léčebným metodám vyléčit. V praktické části uvádím tři kazuistiky, v nichž popisuji, jak to probíhá od zavolání na dispečink až po hospitalizaci ve zdravotnickém zařízení.
Při psaní mé absolventské práce, jsem se seznámila s postupy při poskytování první pomoci, s léčebnými metodami, vyšetřovacími metodami i s úskalími spojené s poskytováním první pomoci.
37
Závěr Hlavním cílem mé absolventské práce je rozebrat první pomoc při poranění dolních končetin v akutní péči. Postupy laické první pomoci, odborné první pomoci a nejčastější komplikace při poskytování laické první pomoci. Myslím si, že jsem svůj úkol splnila.
Dílčím cílem mé práce bylo seznámit laickou veřejnost s anatomií dolních končetin a s rozdíly mezi první pomocí laickou a první pomocí odbornou.
Podrobně jsem popsala anatomii dolních končetin, postupy laické první pomoci, postupy odborné první pomoci, technickou pomoc, léčbu konkrétních poranění dolních končetin. Teoretickou část mé práce jsem doplnila o obrazovou dokumentaci. V praktické části popisuji kazuistiky, od příjezdu RZP na místo, vyšetřovací metody až po hospitalizaci v nemocničním zařízení.
Tímto chci poděkovat mému vedoucímu práce MUDr. et RNDr. Petru Vágnerovi, kolektivu lékařů z Ortopedického oddělení nemocnice Turnov a MUDr. Valíkovi z Anesteziologicko -resuscitačního oddělení.
38
Summary Injuries
to
the
lower
extermities
in
the
acute
care.
The topic I chose, because I work at the orthopedic department and have practice traumatology department, I will draw on the experience gained in those wards, and among other things from the Internet and specialized textbooks. Among the lower limb fractures are fractures pelvis, fractures of the hip bone, femur fracture, dislocation, fractures of the tibia, patella, or knee contusion, fractures or sprains ankle, tendon injuries, ... Among the specific injuries of the lower limbs, which I chose to include -fracture of the pelvis, femoral neck fracture, femur fracture, cruciate ligament injuries in the knee, ankle fracture. Pelvic fracture treat C-clamp, external fixator, fracture neck of femur treated with cemented replacement, cementless replacement, dynamic hip screw and gamma nail. Fracture of the femur treated with intramedullary nail osteosynthesis injury and cruciate ligaments in the knee ligament ACL reconstruction treat arthroscopically. Ankle fracture treat the K-wire screw. In the theoretical part of my work I describe the anatomy of the lower limbs, their blood supply, bone joints, nervous system of the lower extremities. In addition, general first aid, as rescuers should proceed and the most common mistakes. The biggest mistake of first aid is that passers-by do not provide any first aid. Most often it is because they are afraid that it will provide badly, or are afraid of the result, the reaction environment and health. In addition, describe the professional first aid, from the arrival of ambulance services to transfer to a specialized department. If you need technical assistance is provided by the first fire brigade, rescue service and water rescue. I
describe
here
and
complications
in
injuries
of
the
lower
extremities. Compartment syndrome, hypovolemic shock from a large blood loss, fat embolism. My work, I also addend image attachment. The practical part of my work will consist of five case reports, which shall undertake the experience of the department where I work
39
Key words Bone First Aid Muscle Femoral neck fractures Paramedic Lower limb Technical assistance to first Both the general first Hip-joint
40
Bibliografie 1. DYDŽOVSKÝ, Jan. Akutní stavy v kontextu. 1 vydání. Praha : Triton, 2008. 450 s. ISBN 978-80-7254-815-6. 2. DYLEVSKÝ, Ivan. Somatologie. 2 vydání. Ostrava : Epava, 2000. 480 s. ISBN 8086297-05-5. 3. DYLEVSKÝ,Ivan. Základy funkční anatomie. Olomouc: POZNÁNÍ, 2011 332 s. ISBN 978-80-87419-06-9. 4. ERTLOVÁ, Františka; MUCHA, Josef. Přednemocniční péče. 2 vydání. Brno : Mikadapres, 2008. 368 s. ISBN 80-7013-379-1. 5. Kelnarová,Jarmila. První pomoc II. 1. Vydání. Praha: GRADA, 2007 184 s. ISBN 978-802472183-5 6. POKORNÝ,Vladimír. Traumatologie. Praha: TRITON, 2002 307
ISBN 80-7254-277.
7. KOUDELA, Karel, et al. Ortopedická traumatologie. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2002. 147 s. ISBN 80-246-0392-6.
41
Seznam zkratek ARO- anesteziologicko resuscitační oddělení ASK- artroskopie CCEP- cervico capitální endoprotéza CMP- centrální mozková příhoda DHS- dinamic hip screw EKG- elektro kardiograf ETI- endotracheální intubace GCS- glasgow coma scale I.M- intra musculární I.V- intravenózní kanyla LCA- přední zkřížený vaz LDK- levá dolní končetina NTI- noso-trcheální intubace O2- kyslík OTI- oro-tracheální intubace P- pulz PČR- policie České Republiky PDK- pravá dolní končetina PNP- přednemocniční péče RTG- rentgen RZP- rychlá zdravotnická pomoc SI- sakroiliakální vaz SpO2- saturace kyslíkem TANR- telefonická asistovaná neodkladná resuscitace TEP- totální endoprotéza TK- tlak krve UPV- umělá plicní ventilace
42
Česko-latinský slovník Absces- dutina vyplněná hnisem Abdukce- odtažení Addukce- přitažení Čtyřhlavý sval stehenní – musculus quadriceps femoris Dlouhá osa těla kosti stehenní – corpus femoris Dlouhý přitahovač- musculus adduktor longus Dlouhý sval stehenní – musculus longus femoris Dolní dutá žíla- vena cava inferior Dvojhlavý sval stehenní- musculus biceps femoris Edém- otok Extenze- natažení Flexe- ohnutí Hematom- krevní výron Hemartros- krev v kloubu Hlezení kloub- articulacio talocrulatis Hrboly kosti stehenní- condylus medialis, condylus lateralit Chrupavčitá spona – symfýza Chrupavčité spoje- synchrondrosy Kloub- articulacio Kloubní jamka kyčelního kloubu – acetabulum Kloubní výběžky- kondyly Kolení kloub- articulacio genus Kost holení- tibia Kost kyčelní- os illium Kost lýtková- fibula Kost patní- calcaneus Kost sedací – os ischii Kost stydká – os pubis 43
Kostní spoje- synostosy Kostra nohy- pes Krejčovský sval- musculus sartorius Kyčelní kloub- articulatio coxae Laryngospasmus- křečovité uzavření hrtanu Malá podkožní žíla- vena saphena parva Menisky – chrupavčité destičky Pánev – pelvis Předhoří- promotorium Přední holení tepna- arteria tibialis anterior Přední horní trn kosti kyčelní- spina iliaca anterior superior Rotace- otáčení Ruptura- roztržení Sedací hrbol- tuber ischiadicum Spona stydká- symfýza Stehenní tepna- arteria femoralis Střední hýžďový sval- musculus glutaeus medius Trn kosti sedací- spina ischiadica Ucpaný otvor- foramen obturátum Vazivové spoje- syndesmosy Velká skrytá žíla dolní končetiny- vena saphena magna Velký hýžďový sval- musculus glutaeus maximus Velký přitahovač- musculus adduktor magnus Vnitřní kotník- maleolus medialis Vnitřní tepna- arteria iliaca interna Zadní holení tepna- arteria tibialis posterior Zevní kotník- maleolus lateralit Zevní kyčelní tepna- arteria iliaca externa Zpevněný vaz- ligamentum
44
Seznam příloh Příloha č.1 – pánevní kost Příloha č.2- kolenní kloub Příloha č.3- svaly dolní končetiny Příloha č.4- vyšetřovací pomůcka- fonendoskop Příloha č.5- fasciotomie Příloha č.6- fraktura pánve Příloha č.7- fraktura krčku kosti stehenní Příloha č.8- fraktura femuru Příloha č.9- ruptura LCA vazu Příloha č.10- fraktura kotníku
45
Příloha č.1- Pánevní kost
Příloha č.2- Kolenní kloub
46
Příloha č. 3- Svaly dolní končetiny
Příloha č.4- Vyšetřovací pomůcka- Fonendoskop
Příloha č.5- Fasciotomie
47
Příloha č. 6- Fraktura pánve
Příloha č. 7- Fraktura krčku kosti stehenní
48
Příloha č.8- Fraktura femuru
Příloha č.9 - Ruptura LCA vazu
Příloha č. 10- Fraktura kotníku
49
50
