Výcvikový program Časná identifikace a krátká intervence ve změně životního stylu MUDr. Hana Sovinová, Mgr. Dana Fragnerová MVDr. Kateřina Janovská, Mgr. Jolana Keprtová Praha 11. října 2013
Východiska, definice a význam krátké intervence (KI) Pět hlavních rizikových faktorů pro vznik civilizačních onemocnění a předčasných úmrtí, Evropa
DALYs (000's)*
8000
Tabák
7000 6000 5000 4000
Vysoký krevní tlak Alkohol Vysoký cholesterol
3000 2000
Nadváha
Alkohol jako příčina onemocnění a předčasných úmrtí je významnější než diabetes či astma
DALYs (000's)*
6000 5000 4000 3000 2000 1000 0
Alkohol Diabetes Astma
Náklady na rok nemoci nebo prevenci předčasného úmrtí (v Euro) 35000
30000
30000 25000 20000 15000 10000 5000
1900
1800
0
alkoholové poradenství
náhradní léčba nikotinem
průměrné náklady na léčbu
Možnosti využití krátkých intervencí • • • •
Rizikové a škodlivé pití alkoholu Kuřáctví (ne závislost) Rizikové a škodlivé užívání drog Redukce hmotnosti (jídelníček + pohyb)
Standardní nápojová jednotka Obsah alkoholu v jednom standardním nápoji je různý podle zemí. V ČR se pojem standardního nápoje dosud neustálil, orientačně však můžeme používat následující tabulku: Pivo – sklenice 0,5l (16 g alkoholu) Víno – sklenice 0,2l (17 – 18 g alkoholu) Destilát – sklenice 0,05l (16 g alkoholu)
Úroveň
Nízká
Riziková*
Škodlivá Vysoká (závislost)
Úrovně rizika a kritéria intervence Kritéria
Intervence
Úkoly P L P
<280 g/ týdně muži <140 g/ týdně ženy AUDIT-C <5 muži AUDIT-C <4 ženy AUDIT < 8
Primární prevence
Zdravotní výchova, podpora zdraví, vzory chování
280-349 g/ týdně muži 140-209 g/ týdně ženy AUDIT-C 5 muži AUDIT-C 4 ženy AUDIT 8 - 15 350 g/ týdně muži 210 g/ týdně ženy AUDIT 16-19
Jednoduchá rada
Rozpoznání problému, stanovení rozsahu, krátká rada
Jednoduchá rada a krátké poradenství s pokračujícím monitorováním
Rozpoznání problému, stanovení rozsahu, krátké poradenství, follow-up
MKN 10 kritéria AUDIT 20
Specializovaná léčba
Rozpoznání problému, stanovení rozsahu, předání specialistovi, follow-up
* Jakákoliv konzumace alkoholu u těhotných žen, u dětí mladších 16 let, u nemocných a léčících se osob, nebo u těch, kteří provádějí činnosti, při nichž se nedoporučuje pít alkohol.
Časná identifikace rizikového a škodlivého pití:
• AUDIT • AUDIT-C • SIAC (týdenní spotřeba alkoholu) • CAGE • CRAFFT (pro mládež)
Test na zjišťování poruch působených alkoholem (The Alcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT) 0
1
2
3
4
Nikdy
1x měsíčně nebo méně často
2 až 4x měsíčně
2 až 3x týdně
4x či vícekrát týdně
2. Kolik sklenic alkoholického nápoje si dáte v typický den, kdy něco pijete? (označte počet sklenic alk. nápoje)
1 nebo 2
3 nebo 4
5 nebo 6
7 nebo 8
10 nebo více
3. Jak často vypijete šest nebo více sklenic alkoholického nápoje při jedné příležitosti? 4. Jak často během posledního roku jste zjistil/a, že nejste schopen / schopna přestat pít, jakmile začnete?
Nikdy
Méně než jednou měsíčně
Každý měsíc
Každý týden
Denně nebo téměř denně
Nikdy
Méně než jednou měsíčně
Každý měsíc
Každý týden
Denně nebo téměř denně
Méně než jednou měsíčně
Každý měsíc
Každý týden
Denně nebo téměř denně
Body 1. Jak často se napijete nějakého alkoholického nápoje?
5. Jak často během posledního roku jste nebyl/a kvůli pití schopen/schopna udělat to, co se od vás normálně očekávalo?
Nikdy
AUDIT - pokračování 6. Jak často během posledního roku jste se potřeboval/a napít hned ráno, abyste se dostal do formy po nadměrném pití předešlý den?
Nikdy
Méně než jednou měsíčně
Každý měsíc
Každý týden
Denně nebo téměř denně
7. Jak často během posledního roku jste měl/a pocit viny nebo výčitek svědomí po pití?
Nikdy
Méně než jednou měsíčně
Každý měsíc
Každý týden
Denně nebo téměř denně
8. Jak často se během posledního roku stalo, že jste si nebyl/a schopen/ schopna vzpomenout, co se stalo předešlý den večer, protože jste pil/a?
Nikdy
Méně než jednou měsíčně
Každý měsíc
Každý týden
Denně nebo téměř denně
9. Utrpěl/a jste vy nebo někdo jiný úraz v důsledku vašeho pití?
Ne
Ano, ale ne v posledním roce
10. Měl někdo z vašich příbuzných nebo přátel nebo lékař výhrady kvůli vašemu pití nebo Vám doporučoval s pitím přestat?
Ne
Ano, ale ne v posledním roce
Celkem
Ano, během posledního roku Ano, během posledního roku
AUDIT -C
1. Jak často pijete alkoholické nápoje? Nikdy 0 bodů
1x měsíčně a méně 1 bod
2-4x za měsíc 2 body
2-3x za týden 3 body
4x týdně a více 4 body
2. Kolik standardních nápojů obvykle vypijete najednou? 1–2 0 bodů
3–4 1 bod
5–6 2 body
7–9 3 body
10 a více 4 body
3. Jak často vypijete najednou 6 a více standardních nápojů? Nikdy 0 bodů
1x měsíčně a méně 1 bod
2-4x za měsíc 2 body
2-3x za týden 3 body
4x týdně a více 4 body
Přehled týdenní spotřeby alkoholu (SIAC – Systematic Inventory of Alcohol Consumption) • • •
Jestliže někdy pijete alkoholické nápoje (víno, pivo, atd.), kolik sklenic za den? Jak často se napijete nějakého alkoholického nápoje? (počet dní v týdnu) Pijete o víkendech jinak než v pracovních dnech?
Záznamový arch (standardní nápoje):
počet sklenic
kolikrát za týden
Pití v pracovních dnech Víkendové pití
Rizikové pití:
1 standardní nápoj = 16 g pro ČR > 17 standardních nápojů týdně pro muže > 10 standardních nápojů týdně pro ženy
celkem
CAGE (Cut, Annoyed, Guilt a Eye opener) PIVO (Pocit, Iritace, Vina, Otevírač očí) 1.
Měl/a jste někdy pocit, že byste měl/a omezit své pití?
ANO
NE
2.
Vytýkali Vám blízcí nebo známí vaše pití?
ANO
NE
3.
Měl/a jste někdy výčitky svědomí kvůli svému pití?
ANO
NE
4.
Napil/a jste se někdy hned ráno po probuzení, nebo abyste si zklidnil/a nervy nebo abyste zapil/a kocovinu?
ANO
NE
Hodnocení: 3 nebo 4 kladné odpovědi znamenají s velkou mírou pravděpodobnosti závislost na alkoholu; 2 kladné odpovědi podezření na ni; a také 1 kladná odpověď je důvodem k důkladnějšímu vyšetření.
Časná identifikace kuřáctví – Identifikace závislosti (F 17.2) na tabáku: • Fagerströmův test
– Dotazník kuřáckých návyků – Dotazník odolnosti – Smokelyzer - obsah CO v dechu – NicCheck – screening kotininu v moči
Časná identifikace užívání alkoholu a drog u mládeže CRAFFT 1.
Řídil/a jsi někdy motocykl anebo jsi někdy jel/a v autě či na motorce řízené někým pod vlivem alkoholu či jiné drogy? 2. Napil/a ses se někdy alkoholu či bral/a jsi někdy nějakou jinou drogu, aby ses uvolnil/a, měl/a ze sebe lepší pocit anebo abys dobře zapadl/a mezi kamarády? 3. Pil/a jsi někdy alkohol nebo sis vzal/a nějakou jinou drogu, když jsi byl/a o samotě? 4. Stalo se ti někdy, že jsi zapomněl/a, co jsi dělal/a, když ses napil/a alkoholu nebo jsi vzal/a nějakou jinou drogu? 5. Řekl ti někdo z rodiny či z kamarádů, že bys měl/a omezit své pití nebo braní jiné drogy? 6. Dostal/a ses někdy do obtíží, když jsi pil/a alkohol či bral/a jiné drogy? Hodnocení: Dvě a více kladných odpovědí indikuje potřebu dalšího vyšetření.
Časná identifikace nadváhy a obezity • • • •
BMI (19 – 25) Procento vnitřního tuku v těle (omron) Zapsaný jídelníček (týden /2 týdny) Záznam pohybové aktivity (týden / 2 týdny)
Krátké intervence • • • • • •
Model stádií změn Proces změn Minimální intervence versus krátká intervence Způsob komunikace s pacientem/klientem Základní složky krátké intervence Relaps, jak pomoci lidem začít znovu
Stádia změny Akce
Příprava
Kontemplace Prekontemplace
Dosažené změny Udržování stavu
Relaps
Stádia změny a cíle terapeuta Etapa
Základní prvek
Cíl terapeuta
Prekontemplace
Neuvědomování si problému
Vzbudit povědomí
Kontemplace
Rozpolcenost (ambivalence)
Prozkoumat problémy. Vyvolat vnitřní rozpory.
Příprava
Rozpolcenost (ambivalence)
Akce (činnost)
Rozhodnutí pro změnu
Udržování
Stabilita
Nabídnout neutrální informace a rady. Nabídnout možnosti řešení Posilovat rozhodnutí pro změnu a pocit schopnosti vyrovnat se s problémem Podpora
Relaps
Zoufalství
Vyvarovat se kritice, zvýšit sebeúctu, obnovit původní rozhodnutí změnit chování
Procesy změn Pokud se jedná o stádia změny, lidé užívají 10 hlavních způsobů jak si pomáhat: Prekontemplace
Kontemplace
Příprava
Akce
Udržování
Vznik uvědomění Sociální osvobození Emocionální probuzení Přehodnocení prostředí Sebe-přehodnocení Rozhodnutí pro změnu Posílení snahy o zvládnutí Kontra-podmiňování Kontrola podnětů/prostředí Pomáhající vztahy
Minimální vs. krátká intervence Minimální
Krátká
Příležitostná
Obvykle
Založená
Založená
na radě
S
naplánovaná na motivaci
následným sledováními bez sledování
S
formálním následným sledováním
Do
deseti minut
Do
30 minut
Se
svépomocnými materiály
Se
svépomocnými materiály
• • • • •
Minimální intervence metoda 5A
Ask/Assess: zeptejte se, zda pacient pije alkohol a stanovte faktory, které mohou působit na změnu chování, cíle a metody. Advice: podejte jasné, konkrétní a personalizované ponaučení jak změnit chování, vč. informací o poškození zdraví a o výhodách změny chování. Agree: vyberte cíle léčby a metody, vycházející z připravenosti pacienta změnit své chování ve vztahu k alkoholu. Assist: podporujte pacienta při dosažení dohodnutých cílů pomocí osvojit si znalosti, postoje, schopnosti, důvěru a sociální podporu změn v chování. Arrange: naplánujte následné kontakty s pacientem abyste mu poskytli podporu.
Strategie navázání vztahu O te v ře n é o tá z k y R e fle k tiv n í n a s lo u c h á n í P o tv rz o v á n í S o u h rn
O dpor
Z m ě n a s tra te g ie
R ozhovor o zm ěně
P o k račo v án í
Komunikace s klientem: • • • •
otevřené otázky (Open ended questions) ujištění (Affirm) reflektivní naslouchání (Reflective listening) sumarizace (Summarize)
Typy chování usnadňující naslouchání: • Pohled hovořící osobě do očí • Vhodné potřásání hlavou • Úsměv, výrazy obličeje a gesta rukou apod. • Uvolněná pozice těla • Umožnění odmlk/chvilek ticha • Pozorování řeči těla klienta • Mluvení jasným hlasem • Opakování klíčových slov
• Kladení otázek • Kontrolování/objasňová ní • Reflexe toho, co bylo řečeno • Sumarizace • Soustředění se na to, co druhý říká • Strukturování toho, co bylo řečeno • Vyhýbání se fyzickým bariérám
Základní složky krátké intervence Komunikovat empatii
Vštípit pocit schopnosti vyrovnat se s problémem
Složky krátké intervence 1. 2. 3. 4. 5.
Poskytnout zpětnou vazbu Udělit rady se souhlasem Posoudit ochotu ke změně Dohodnout cíle a strategie Sledovat pokrok Zdůraznit odpovědnost pacienta
Krátké intervence •
Styl a duch intervence: –
–
–
Vyjádřit empatii - respekt, smysl pro podporu, vřelost, pochopení a angažovanost. Empatie v sobě zahrnuje naučit se soustředění na osobu, nikoli na nemoc. Vštípit pacientovi důvěru ve schopnost účinně jednat je nejlepší způsob, jak dosáhnout změny. Ujišťování je užitečnou strategií k podpoře důvěry. Klást důraz na odpovědnost pacienta. Je třeba zůstat „neutrální“ a zdůrazňovat, že vždy bude respektována pacientova svoboda rozhodnout se sám.
Krátké intervence
-
Personalizace Poskytnutí zpětné vazby na základě výsledků provedeného vyšetření, bez soudů a jakékoli kritiky Dání rady se svolením - Dobře načasovaná a klidná rada ke změně může být rozhodující. Požádat pacienta o svolení, dříve než začneme. Posouzení připravenosti ke změně. Při nejasnosti se doporučuje přistupovat k pacientovi, jako by byl v nejméně pokročilém stádiu (podhodnocení), protože takový postup minimalizuje rezistenci. Vyjednání cílů a postupů s pacienty má mnoho výhod: Informuje o přijatelnosti cílů z hlediska pacienta, jasně ukáže pacientovy hodnoty a priority, posílí pacientovo odhodlání dosáhnout vyjednaných cílů, poskytne užitečné informace o pacientových schopnostech a silných stránkách. Sledování pokroku: plynulý, pomalý proces. Rezistence nebo zájem.
Co přispívá k relapsu? Emoční úzkost Touha zvyšovat si pozitivní emoční stavy (alkoholem, drogami, cigaretou, jídlem) Pokušení nebo nutkání (k pití, kouření, jídlu) Společenský tlak
Pomoc lidem začít znovu Uznání pocitů selhání. Ověřte: je to „uklouznutí“ nebo relaps? Identifikujte situace s vysokým rizikem. Identifikujte vhodnější strategie ke zvládnutí problému. Ověřte potřebu vyhledání pomoci u specialisty. Ověřte připravenost ke změně.
PHEPA Project
34
Implikace pro prevenci? • Osvěta, edukace – sporná efektivita • Posun společenských stereotypů (normy) – možné, ale změny jsou pomalé – trvá léta • Krátká intervence u ohrožených skupin – moderní, jednoduchý a vcelku slibný přístup.
Další informace • Krátké intervence, Státní zdravotní ústav, Národní síť podpory zdraví, 2010: www.kratkeintervence.cz. • Národní síť podpory zdraví: www.nspz.cz.
