(VUR = Vesikoureteral Refluks)

(VUR  =  Vesikoureteral  Refluks)      

Batasan   Vesikoureteral   refluks   (VUR)   merupakan   kejadian   aliran   balik   atau   regurgitasi   urine   dari   buli   kembali  ke  traktus  urinarius  bagian  atas  (ureter  sampai  dengan  sistem  pelviokaliseal  ginjal),   bisa   terjadi   pada   satu   sisi,   maupun   kedua   sisi   ginjal,   biasanya   terjadi   pada   bayi   dan   anak-­‐ anak,  dan  lebih  sering  tanpa  gejala  sebelum  terjadi  komplikasi  yang  lanjut     Etiologi   1. Primer   Refluks  primer  terjadi  jika  penyebab  utama  adalah  gangguan  primer  pada  UVJ  dalam   fungsi   mekanisme   anti-­‐refluks,   biasanya   terjadi   karena   adanya   defek   kongenital   baik   anatomi  maupun  fungsional  pada  struktur  pembentuk  UVJ:   a. Rasio   panjang   berbanding   diameter   pada   ureter   intramural   buli   kurang   dari   rasio   normal   b. Kelemahan   pada   otot   pembentuk   kompleks   uretero-­‐trigonal,   menyebabkan   posisi   muara   ureter   bergeser   ke   lateral   dan   tertarik   ke   proksimal,   sehingga   bentuk   trigonum  dan  ureter  menjadi  abnormal  (horse  shoe,  stadium,  dan  golf  hole)   c. Gangguan  koordinasi  neuromuskular  pada  kompleks  uretero-­‐trigonal   2. Sekunder   a. Peningkatan  tekanan  intravesika  karena  berbagai  penyebab   • Posterior  Urethral  Valve     • Bladder  Outlet  Obstruction   • Detrusor  Hyperreflexia   • Neurogenic  Bladder   b. Gangguan  pada  ureter   • Ektopik  ureter   • Double  system  complete   • Ureterocele     c. Gangguan  pada  dinding  buli   • ISK  dan  sistitis   • Fibrosis  dan  sistitis  paska  radiotherapi  atau  kemoterapi  (instilasi  buli)   • Prune  belly  syndrome  dimana  terdapat  kelemahan  pada  otot  dinding  abdomen,   termasuk  otot  detrusor  dan  otot  polos  ureter   d. Iatrogenik   Terjadi   kerusakan   pada   bentuk   trigonum   dan   muara   ureter   pada   pembedahan,   misalnya  prostatektomi  terbuka,  insisi  muara  ureter,  dan  biopsi  buli.     Gejala  dan  Tanda   Gambaran   klinis   dari   VUR   biasanya   asimptomatis   pada   grade   rendah,   penderita   baru   merasakan   kelainan   jika   VUR   sudah   mencapai   grade   tinggi   atau   sudah   menimbulkan   komplikasi.   Gejala   utamanya   disebabkan   oleh   ISK   berulang   atau   ISK   menetap,   sehingga   demam,   disuria,   nyeri   pinggang,   lebih   dulu   muncul,   diikuti   dengan   massa   di   flank,   hipertensi,   gangguan   pertumbuhan,  sepsis,  uremia,  dan  gagal  ginjal.    

Grading  VUR  :   a. Grade  I   Urine  kembali  ke  dalam  ureter  tanpa  menyebabkan  dilatasi   b. Grade  II   Urine  kembali  ke  dalam  ueter  sampai  PCS  tanpa  menyebabkan  dilatasi   c. Grade  III   Dilatasi  ringan  sampai  sedang  dari  ureter  dan  pelvis  renalis,  kaliks  mulai  tumpul   d. Grade  IV   Dilatasi   sedang   dari   ureter   dan   pelvis   renalis,   ureter   tampak   berkelok-­‐kelok   dan   kaliks   tumpul/rata   e. Grade  V   Dilatasi   berat   dari   ureter   dan   pelvis   renalis,   ureter   tampak   besar   dan   berkelok-­‐kelok   dan   kaliks  membulat     Diagnosis   Diagnosis   VUR   ditegakkan   berdasarkan   anamnesa,   pemeriksaan   fisik,   dan   pemeriksaan   penunjang  lainnya.   Anamnesa   berupa   bayi   atau   anak   dengan   riwayat   ISK   berulang   atau   ISK   menetap,   atau   gejala  penyakit  yang  mendasari  terjadinya  VUR  (VUR  Sekunder)   Pemeriksaan  fisik  dapat  dijumpai  demam,  hipertensi,  gejala  ISK,  gagal  ginjal,  atau  massa  di   flank   Laboratorium   didapatkan   lekosituria,   kultur   urine   dengan   pertumbuhan   bakteri,   sampai   dengan  gangguan  fungsi  ginjal  (Kreatinin  Serum  >  2  mg/dl)   Pemeriksaan   penunjang   lain   yaitu   Voiding   Cystourethrography   (VCUG)   dan   Radionuclide   Cystography  (RNC)  untuk  menunjukkan  adanya  aliran  balik  urine  dari  buli  menuju  ureter  dan   ginjal,   Uroflowmetri   dan   Urodinamik   untuk   menunjukkan   adanya   gangguan   pada   buli,   bladder  outlet,  dan  infravesika,  Ultrasonografi  untuk  menunjukkan  kondisi  ginjal  secara  non-­‐ invasif,  Dynamic  Renal  Scanning  (DMSA  –  Dimercapto  Succinic  Acid)  yang  merupakan  gold   standard  untuk  menilai  gambaran  parenkim  ginjal,  dapat  memvisualisasikan  jaringan  kortek,   evaluasi  fungsi  ginjal,  dan  evaluasi  parut  ginjal.       Penatalaksanaan   Tujuan   terapi   adalah   untuk   dapat   menghilangkan   penyebab   refluks,   mengurangi   derajat   refluks,  dan  mencegah  timbulnya  komplikasi  refluks.     A.   Tanpa  parut  ginjal  saat  diagnosa  (U  :  Unilateral,  B  :  Bilateral)   Derajat I – II

III – IV

V

 

Umur (th) <1 1–5 6 – 10 <1 1–5 6 – 10 <1 1–5 6 – 10

Inisial U/B : Profilaksis U/B : Profilaksis U/B : Profilaksis U/B : Profilaksis U/B : Profilaksis U : Profilaksis B : Pembedahan U/B : Profilaksis U/B : Profilaksis U/B : Pembedahan

Follow-up U/B : Profilaksis U/B : Profilaksis U/B : Profilaksis U/B : Pembedahan U/B : Pembedahan U/B : Pembedahan U/B : Pembedahan U/B : Pembedahan

B.  

Dengan  parut  ginjal  saat  diagnosa  (U  :  Unilateral,  B  :  Bilateral)   Derajat I – II

III – IV

V

Umur (th) <1 1–5 6 – 10 <1 1–5 6 – 10 <1 1–5 6 – 10

Inisial U/B : Profilaksis U/B : Profilaksis U/B : Profilaksis U/B : Profilaksis U/B : Profilaksis U : Profilaksis B : Pembedahan U/B : Profilaksis U/B : Pembedahan U/B : Pembedahan

Follow-up U/B : Profilaksis U/B : Profilaksis U/B : Profilaksis U/B : Pembedahan U/B : Pembedahan U/B : Pembedahan U/B : Pembedahan

  Metode  penatalaksanaan  :   1. Medikamentosa   Pemberian   antibiotika   profilaksis   merupakan   pilihan   utama   karena   patofisiologi   vesikoureteral   refluks   yang   mempunyai   kemampuan   untuk   membaik   sendiri   secara   spontan,  hal  ini  dipengaruhi  oleh  umur  dan  derajatnya.  Tujuan  pemberian  antibiotika  ini   untuk   mencegah   terjadinya   ISK   yang   meluas   sampai   parenkim   ginjal   sehingga   menimbulkan  kerusakan  ginjal  permanen.   Tekniknya  dengan  pemberian  antibiotika  dosis  rendah,  single  dose,  dan  lebih  baik  malam   hari  karena  konsentrasinya  dalam  urine  akan  bertahan  lebih  lama.  Pilihan  antibiotiknya   amoxicillin  atau  trimetoprim  dan  sulfametoxazole.   2. Modifikasi  Prilaku   • Triple  voiding,  oleh  karena  pada  umumnya  VUR  membuat  residual  urine  post  miksi   dalam   buli   dan   ureter   cukup   banyak,   maka   setelah   miksi   pertama,   beberapa   menit   kemudian  penderita  disuruh  miksi  lagi  (sebelum  ada  produksi  urine  baru  dari  ginjal)   sehingga   residu   makin   sedikit,   setelah   itu,   beberapa   menit   kemudian   penderita   disuruh   miksi   lagi,   diharapkan   pada   miksi   yang   ke-­‐3   ini   residual   urine   sudah   dapat   dikeluarkan   semua.   Teknik   ini   dapat   diberikan   pada   anak-­‐anak   yang   sudah   cukup   umur  dan  bisa  dilatih.   • Void   by   the   clock,   pada   umumnya   penderita   VUR   mempunyai   gangguan   pada   neuromuskular   dinding   buli,   baik   dalam   hal   kontraksi,   maupun   dalam   hal   sensibilitas   terhadap   rangsangan   miksi   (perasaan   urge),   sehingga   pada   beberapa   keadaan,   buli   terisi  sangat  penuh,l  yang  dapat  menyebabkan  gangguan  pengosongan  dan  refluks.   Penderita   disuruh   miksi   setiap   3   –   4   jam   dengan   ataupun   tanpa   rangsangan   miksi,   sehingga  diharapkan  residu  urine  lebih  sedikit.   3. Pembedahan   Dikerjakan  pada  :   a. VUR  derajat  III  –  IV  bilateral  pada  anak  –  anak  usia  >  5  tahun  dengan  ataupun  tanpa   parut  ginjal   b. VUR  derajat  V  pada  anak-­‐anak  usia  lebih  dari  1  tahun  dengan  parut  ginjal  atau  lebih   dari  5  tahun  tanpa  parut  ginjal   c. VUR  derajat  III  –  IV  pada  anak  –  anak  usia  berapapun,  dengan  ataupun  tanpa  parut   ginjal,    yang  gagal  diterapi  dengan  medikamentosa  yang  adekuat   d. VUR  derajat  berapapun,  dengan  ataupun  tanpa  parut  ginjal,  pada  remaja  dan  orang   dewasa   Pilihan  terapi  pembedahan  :  

A. Bedah  Terbuka   1. Suprahiatal  tunnels  (Politano-­‐Leadbetter)   2. Infrahiatal  tunnels  (Glenn-­‐Anderson)   3. Trans-­‐trigonal  (Cohen)   4. Ekstravesika  (Lich-­‐Gregoir)   B. Endoskopi   Injeksi  bahan  padat  subureter  :   1. Polytetrafluoroethylene  (PTFE)   2. Dextranomer  hyaluronic  copolymer  (Deflux)   3. Polydimethyl  Siloxane  (Macroplastique)   C. Laparoskopi   1. Teknik  Gil-­‐Vernet   2. Reimplantasi  ekstravesika   3. Teknik  Cohen  Trans-­‐trigonal  

  Follow-­‐up   Semua   penderita   VUR   wajib   melakukan   pemeriksaan   berkala   setelah   terapi,   voiding   cysto-­‐ urethrografi   dilakukan   3   bulan   setelah   pembedahan   untuk   evaluasi   hasil   pembedahan,dan   dapat  diulangi  4  –  6  minggu  kemudian  atau  jika  ada  gejala  obstruksi  ulang.  Skrining  paling   awal  dilakukan  dengan  ultrasonografi  umtuk  melihat  progresifitas  hidronefrosis  dan  secara   kasar  juga  dapat  melihat  parenkim/korteks  ginjal,  disertai  pemeriksaan  tekanan  darah,  urine   lengkap,   kultur   urine,   dan   kadar   ureum   dan   kreatinin   serum.   Jadwal   pemeriksaan   yang   dianjurkan  adalah  3  bulan  sekali.   Pada   penderita   dengan   parut   ginjal   sebelum   terapi,   maka   dilakukan   pemeriksaan   renal   scintigraphy  12  bulan  setelah  terapi,  dan  dilakukan  pemeriksaan  tekanan  darah  secara  rutin.  

                     

Modul  :  Vesikoureteral  Refluks   Mengembangkan  kompetensi   Sesi  didalam  kelas   Sesi  dengan  fasilitas  pembimbing   Sesi  praktek  dan  pencapaian  kompetensi  

Waktu     …..  x  2  jam  (classroom  session)   …..  minggu  (coaching  session)   12  minggu  (facilitation  and  assessment)    

Tujuan  Umum   Setelah  mengikuti  modul  ini  peserta  didik  mampu  menguraikan  latar  belakang,  melakukan   diagnosis,  melakukan  penatalaksanaan  dan  menangani  komplikasi  Vesikoureteral  Refluks.     Tujuan  Khusus  /  Pembelajaran   Setelah  mengikuti  sesi  ini,  setiap  peserta  didik  diharapkan  mampu  untuk  :       1. Menjelaskan  patofisiologi  dan  epidemiologi  singkat  tentang  Vesikoureteral  Refluks     2. Mengenali  gejala,  tanda    dan  komplikasi  penderita  Vesikoureteral  Refluks   3. Melakukan  langkah  –  langkah  diagnosis  penderita  Vesikoureteral  Refluks   4. Melakukan  penanganan  komplikasi  penderita  Vesikoureteral  Refluks   5. Melakukan  pilihan  terapi  pada  Vesikoureteral  Refluks         6. Melakukan  langkah  follow  –  up  penderita  Vesikoureteral  Refluks     Proses  Pembelajaran   Ø Menguatkan  proses  pembelajaran   Kenalkan   diri   anda,   jabatan   dan   tanggung   jawab   anda   dalam   proses   pembelajaran   serta   bagaimana   anda   berupaya   untuk   mencapai   tujuan   pembelajaran   dengan  partisipasi  penuh  dari  peserta  didik.     Ø Tujuan  1  :  Menjelaskan  patofisiologi  dan  epidemiologi  singkat  tentang  Vesikoureteral   Refluks   Metode  pembelajaran  :   • Kuliah   singkat   dan   diskusi   tentang   patofisiologi   Vesikoureteral   Refluks   yang   mencakup   proses   terjadinya   Vesikoureteral   Refluks   secara   singkat   (must  to  know  pointers)   • Kuliah   singkat   dan   diskusi   tentang   epidemiologi   singkat   Vesikoureteral   Refluks     Ø Tujuan  2  :  Mengenali  gejala,    tanda    dan  komplikasi  penderita  Vesikoureteral  Refluks   Metode  pembelajaran  :   • Curah   pendapat   dan   diskusi   tentang   gejala,     tanda   dan   komplikasi   penderita  dengan  Vesikoureteral  Refluks  (must  to  know  pointers)   Ø Tujuan  3  :  Melakukan  langkah  –  langkah  diagnosis  penderita  Vesikoureteral  Refluks   Metode  pembelajaran  :   Coaching  dan  praktek  pada  pasien  sungguhan,  yang  berupa  :   • Melakukan  anamnese  gejala  penderita  Vesikoureteral  Refluks   • Melakukan  pemeriksaan  fisik  pada  penderita  Vesikoureteral  Refluks     • Merencanakan  pemeriksaan  DL,  RFT,  UL,  Kultur  Urine  pada  penderita   Vesikoureteral  Refluks.  

•

Merencanakan   pemeriksaan   foto   polos   abdomen,   Voiding   Cysto-­‐ urethrography  dan  Renal  Scintigraphy  sesuai  indikasi/kontraindikasi.  

  Ø Tujuan  4  :  Melakukan  penanganan  komplikasi  penderita  Vesikoureteral  Refluks   Metode  pembelajaran  :   Coaching  dan  praktek  pada  pasien  sungguhan,  yang  berupa  :   • Melakukan   anamnese   gejala   komplikasi   penderita   Vesikoureteral   Refluks   • Melakukan   pemeriksaan   fisik   pada   penderita   Vesikoureteral   Refluks   dengan  komplikasi   • Melakukan  pemeriksaan  DL,  RFT,  UL    dan  kultur  urin   • Melakukan   pemeriksaan   foto   polos   abdomen,   Voiding   Cysto-­‐ urethrography  dan  Renal  Scintigraphy  sesuai  indikasi/kontraindikasi     Ø Tujuan  5  :  Melakukan  pilihan  terapi  pada  Vesikoureteral  Refluks     Metode  pembelajaran  :   • Kuliah  singkat  mengenai  pilihan  terapi  pada  penderita  Vesikoureteral   Refluks   :   terapi   medikamentosa   dengan   antibiotika   profilaksis,   pembedahan  terbuka,  endourologi,  maupun  laparoskopik.   • Diskusi  dan  coaching  tentang  pilihan  penatalaksanaan  Vesikoureteral   Refluks     • Curah   pendapat   dan   diskusi   tentang   dasar   pemilihan   terapi   dan   komplikasi  masing  –  masing  terapi     Ø Tujuan  6  :  Melakukan  operasi  terbuka,  endourologi,  dan  laparoskopik  pada  penderita   Vesikoureteral  Refluks   Metode  pembelajaran  :   • Video  operasi  terbuka,  endourologi,  dan  laparoskopik   • Demo  oleh  pembimbing  pada  pasien  sungguhan   • Asistensi  operasi  membantu  pembimbing   • Operasi  sendiri  dengan  pengawasan   • Operasi  sendiri  tanpa  pengawasan  langsung   Catatan   :   lihat   modul   Operasi   terbuka   reimplantasi   ureter,     endourologi   injeksi  subureteric,  dan  laparoskopik  reimplantasi  ureter     Ø Tujuan  7  :  Melakukan  langkah  follow  –  up  penderita  Vesikoureteral  Refluks   Metode  pembelajaran  :   • Curah   pendapat   dan   diskusi   kasus   mengenai   prosedur   follow   –   up   penderita  Vesikoureteral  Refluks  pada  setiap  pilihan  terapi.     Persiapan  sesi   • Peralatan  audiovisual   • Materi  presentasi  :  Power  Point  tentang  Vesikoureteral  Refluks   • Kasus  :  Penderita  Vesikoureteral  refluks  dengan  dan  tanpa  komplikasi   • Alat  bantu  latih  :  model    anatomi  gambar  anatomi  dari  buku  teks          model  alat  peraga  

•

 

Referensi  :    

1.  Campbell’s  Urology  edisi  9   2.  Smith's  General  Urology  Edisi  14     3.   Guidelines     IAUI     penatalaksanaan   vesikoureteral     refluks     2007    

Kompetensi     Mengenali  dan  memahami  penatalaksanaan  tentang  Vesikoureteral  Refluks.  Kompetensi   yang  diharapkan  adalah  K3,  P4,  A4  dengan  tingkat  kerja  skill  competency.     Keterampilan     Setelah  menyelesaikan  modul  ini,  peserta  didik  diharapkan  terampil   1. Menjelaskan  patofisiologi  dan  epidemiologi  singkat  tentang  Vesikoureteral  Refluks     2. Mengenali  gejala,  tanda    dan  komplikasi  penderita  Vesikoureteral  Refluks   3. Melakukan  langkah  –  langkah  diagnosis  penderita  Vesikoureteral  Refluks   4. Melakukan  penanganan  komplikasi  penderita  Vesikoureteral  Refluks   5. Melakukan  pilihan  terapi  pada  Vesikoureteral  Refluks     6. Melakukan   operasi   terbuka,   endourologi,   dan   laparoskopik   pada   penderita   Vesikoureteral  Refluks       7. Melakukan  langkah  follow  –  up  penderita  Vesikoureteral  Refluks     Gambaran  Umum   Dalam   sebuah   studi   meta-­‐analisis   yang   dilakukan   pada   anak-­‐anak   yang   menjalani   sistourethrografi   karena   berbagai   sebab,   didapatkan   kejadian   refluks   sebanyak   30%   pada   mereka   yang   menderita   ISK,   dan   17%   pada   mereka   yang   tanpa   ISK.   Sedangkan   pada   bayi,   angka   tersebut   bisa   menjadi   sangat   berbeda,   kejadian   refluks   didapatkan   pada   70%   bayi   yang   menderita   ISK.   kejadian   refluks   dapat   membaik   secara   spontan   seiring   berjalannya   waktu,   maka   angka   kejadian   refluks   juga   menurun   seiring   bertambahnya   umur.   Insidens   tertinggi   ditemukan   pada   anak   usia   1   –   6   tahun.   Gambaran   klinis   dari   VUR   biasanya   asimptomatis   pada   grade   rendah,   penderita   baru   merasakan   kelainan   jika   VUR   sudah   mencapai   grade   tinggi   atau   sudah   menimbulkan   komplikasi.   Penegakan   diagnosa   dengan   Voiding   cysto-­‐urethrography   ,   dan   sebaiknya   diikuti   dengan   pemeriksaan   RFT,   UL,   kultur   urine,   USG   Urologi,   dan   Renal   Scintigraphy.   Pemberian   antibiotika   profilaksis   merupakan   pilihan   utama,   jika   terapi   medikamentosa   gagal,atau   derajat   VUR   sudah   berat   dan   usia   sudah  tidak  memungkinkan  resolusi  spontan  baru  dipikirkan  untuk  pembedahan.       Penjelasan  /  Latar  Belakang   Sehubungan   dengan   penjelasan   pada   gambaran   umum   yang   menyatakan   bahwa   penatalaksanaan  Vesikoureteral  Refluks  utamanya  adalah  medikamentosa  dan  juga  operatif   maka   komponen   pengetahuan   pada   modul   ini   mempunyai   kapasitas   yang   lebih   kecil   dari   pada   komponen   psikomotor.   Dengan   demikian,   sesi   praktek   klinik   akan   menjadi   lebih   dominan   di   dalam   proses   pembelajaran.   Titik   berat   sesi   praktek   ditekankan   pada   kompetensi   melakukan   anamnese,     pemeriksaan   fisik,   merencanakan   permintaan   baik   laboratorium   dan   juga   radiologis   dalam   kaitannya   dengan   identifikasi   dan   diagnosis   Vesikoureteral   Refluks.   Selain   itu   pada   akhir   sesi   praktek   peserta   didik   kompeten   untuk   melakukan  operasi  terbuka,  endourologi,  maupun  laparoskopik.     Contoh  Kasus  

Penderita  bayi  laki-­‐laki  berusia  2  bulan  dengan  riwayat  demam  berulang.  Pemeriksaan  fisik   didapatkan   masa   dipinggang   kanan   ukuran   5   x   5   cm,     dan   temperature   38,9   oC.   Pada   pemeriksaan   laboratorium   didapatkan   leukosit   23.   000   dan   leukosit   urin   yang   penuh,   kultur   urine   bakter   (+),     serta   kreatinin   serum   1,2.   Pemeriksaan   radiologis   didapatkan   foto   polos   abdomen   menunjukkan   gambaran   ground   glass   appearance   di   pinggang   kanan,   gambaran   USG  menunjukkan  hidronefrosis  berat  ginjal  kanan  disertai  nefritis.     Diskusi  :   • Bagaimana  cara  mendiagnosis  VUR   •   Rangkuman  hasil  diskusi   •     Tujuan  Pembelajaran   Setelah  mengikuti  sesi  ini,  setiap  peserta  didik  diharapkan  mampu  untuk  :  (K4)     1. Menjelaskan  patofisiologi  dan  epidemiologi  singkat  tentang  Vesikoureteral  Refluks     2. Mengenali  gejala,  tanda    dan  komplikasi  penderita  Vesikoureteral  Refluks   3. Melakukan  langkah  –  langkah  diagnosis  penderita  Vesikoureteral  Refluks   4. Melakukan  penanganan  komplikasi  penderita  Vesikoureteral  Refluks   5. Melakukan  pilihan  terapi  pada  Vesikoureteral  Refluks     6. Melakukan  langkah  follow  –  up  penderita  Vesikoureteral  Refluks     Proses  Pembelajaran   Ø Menguatkan  proses  pembelajaran   Kenalkan   diri   anda,   jabatan   dan   tanggung   jawab   anda   dalam   proses   pembelajaran   serta   bagaimana   anda   berupaya   untuk   mencapai   tujuan   pembelajaran   dengan  partisipasi  penuh  dari  peserta  didik.     Ø Tujuan  1  :  Menjelaskan  patofisiologi  dan  epidemiologi  singkat  tentang  Vesikoureteral   Refluks   Metode  pembelajaran  :   • Kuliah   singkat   dan   diskusi   tentang   patofisiologi   Vesikoureteral   Refluks   yang  mencakup  proses  terjadinya  Vesikoureteral  Refluks  secara  singkat     • Tugas  baca/literature  review   • Curah  pendapat  dan  diskusi   Must  to  know  pointers  :   1.   2.   3.     Ø Tujuan  2  :  Mengenali  gejala,    tanda    dan  komplikasi  penderita  Vesikoureteral  Refluks   Metode  pembelajaran  :   • Curah   pendapat   dan   diskusi   tentang   gejala,     tanda   dan   komplikasi   penderita  dengan  Vesikoureteral  Refluks     • Bedsite  teaching   • Praktek  klinik   Must  to  know  pointers  :   Gejala  :  (keluhan  subyektif)  

1.   2.   3.   Tanda  :  (keluhan  obyektif)   1.   2.   3.  

  Ø Tujuan  3  :  Melakukan  langkah  –  langkah  diagnosis  penderita  Vesikoureteral  Refluks   Metode  pembelajaran  :   Coaching  dan  praktek  pada  pasien  sungguhan,  yang  berupa  :   • Melakukan  anamnese  gejala  penderita  Vesikoureteral  Refluks   • Melakukan  pemeriksaan  fisik  pada  penderita  Vesikoureteral  Refluks     • Merencanakan  pemeriksaan  DL,  RFT,  UL  dan  kultur  urin.   • Merencanakan  pemeriksaan  foto  polos  abdomen,  IVP  dan  USG  urologi   sesuai  indikasi/kontraindikasi.     Ø Tujuan  4  :  Melakukan  penanganan  komplikasi  penderita  Vesikoureteral  Refluks   Metode  pembelajaran  :   Coaching  dan  praktek  pada  pasien  sungguhan,  yang  berupa  :   • Melakukan   anamnese   gejala   komplikasi   penderita   Vesikoureteral   Refluks   • Melakukan   pemeriksaan   fisik   pada   komplikasi   penderita   Vesikoureteral  Refluks     • Merencanakan   pemeriksaan   DL,   RFT,   SE,   BGA,   Urinalisis   dan   kultur   urin   • Melakukan   pemeriksaan   foto   polos   abdomen,   Voiding   Cysto-­‐ urethrography  dan  Renal  Scintigraphy  sesuai  indikasi/kontraindikasi     Ø Tujuan  5  :  Melakukan  pilihan  terapi  pada  Vesikoureteral  Refluks     Metode  pembelajaran  :   • Kuliah  singkat  mengenai  pilihan  terapi  pada  penderita  Vesikoureteral   Refluks     • Diskusi  dan  coaching  tentang  pilihan  penatalaksanaan  Vesikoureteral   Refluks     • Curah   pendapat   dan   diskusi   tentang   dasar   pemilihan   terapi   dan   komplikasi  masing  –  masing  terapi     Ø Tujuan  6  :  Melakukan  operasi  terbuka,  endourologi,  dan  laparoskopik  pada  penderita   Vesikoureteral  Refluks   Metode  pembelajaran  :   • Video  operasi  terbuka,  endourologi,  dan  laparoskopik   • Demo  oleh  pembimbing  pada  pasien  sungguhan   • Asistensi  operasi  membantu  pembimbing   • Operasi  sendiri  dengan  pengawasan   • Operasi  sendiri  tanpa  pengawasan  langsung  

  Catatan   :   lihat   modul   Operasi   terbuka   reimplantasi   ureter,     endourologi   injeksi  subureteric,  dan  laparoskopik  reimplantasi  ureter  

  Ø Tujuan  7  :  Melakukan  langkah  follow  –  up  penderita  Vesikoureteral  Refluks   Metode  pembelajaran  :   • Curah   pendapat   dan   diskusi   kasus   mengenai   prosedur   follow   –   up   penderita  Vesikoureteral  Refluks  pada  setiap  pilihan  terapi.     Kasus  untuk  Proses  Pembelajaran   Penderita   bayi   laki-­‐laki   berusia   2   bulan   dengan   riwayat   demam   berulang,   panas   badan   tinggi,  sampai  menggigil,  tidak  ada  batuk,  pilek,  maupun  diare.  Pemeriksaan  fisik  didapatkan   massa   dipinggang   kanan   ukuran   5   x   5   cm,     dan   temperature   tubuh   38,9   oC.   Pada   pemeriksaan  laboratorium  didapatkan  leukosit  darah  23.  000  dan  leukosit  urin  yang  penuh,   kultur  urine  bakteri  (+),    serta  kreatinin  serum  1,2.  Pemeriksaan  radiologis  didapatkan  foto   polos   abdomen   menunjukkan   gambaran   ground   glass   appearance   di   pinggang   kanan,   gambaran   USG   menunjukkan   hidronefrosis   berat   ginjal   kanan   disertai   nefritis.   Dilakukan   pemeriksaan   VCUG   didapatkan   refluks   vesikoureteral   sisi   kanan   grade   5,   dan   pada   pemeriksaan  Renal  scintigrafi  didapatkan  parut  pada  ginjal  kanan     Diskusi  :   • Manakah  data  penyokong  diagnosis  saat  itu  ?     • Data  mana  yang  membuat  pemeriksa  perlu  membuat  diagnosis  banding  ?   • Apakah  tindakan  terbaik  yang  dapat  dilakukan  untuk  mengatasi  keadaan   tersebut  ?     Rangkuman  hasil  diskusi  :   Data  penyokong  diagnosis  adalah  ……………………………………………….   Gejala   dan   tanda   yang   menyebabkan   perlunya   dibuat   diagnosis   banding   ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………   Tindakan   terpilih   untuk   mengatasi   gangguan   ini   adalah   ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………   Pada  modul  ini  peserta  didik  diharapkan  menguasai  pengetahuan  tentang  patofisiologi,   gejala,   komplikasi   dan   tanda,   penanganan   komplikasi   serta   penatalaksanaan   diagnosis   dan   terapi   menyeluruh   penderita   Vesikoureteral   Refluks.   Modul   Vesikoureteral   Refluks   ini   mempunyai   link   ke   3   Modul   Keterampilan     (Operasi   terbuka   reimplantasi   ureter,     endourologi  injeksi  subureteric,  dan  laparoskopik  reimplantasi  ureter).       Penilaian  Kompetensi   Ø Hasil  observasi  sela  proses  alih  pengetahuan  dan  ketrampilan   Ø Hasil  kuesioner   Ø Hasil  penilaian  peragaaan  keterampilan      

 

Instrumen  Penilaian  Kompetensi  Kognitif     Kuesioner  sebelum  sesi  dimulai         Patofisiologi     I.  Modul  Vesikoureteral  Refluks       BAB  I         1. Refluks   yang   didiagnosa   antenatal   biasanya   lebih   berat   pada   laki   dibandingkan   pada  perempuan           (B/S)        P2.atofisiologi   Kelemahan   otot   longitudinal   pada   ureter   intravesika   menyebabkan   gangguan   fungsi  katup  uretero-­‐vesical  junction     (B/S)   3. Rasio   panjang   berbanding   diameter   pada   terowongan   ureter   intramural   yang   tidak  menyebabkan  refluks  adalah    5  :  1   (B/S)     Kuesioner  tengah  pelatihan     I.  M     Patofisiologi     odul  Vesikoureteral  Refluks         BAB  I            Patofisiologi   1. Insidens  VUR  paling  tinggi  ditemukan  pada  kelompok  usia  :   a. 0  –  6  bulan   b. 6  –  12  bulan   c. 1  –  6  tahun   d. >  6  tahun   e. Dewasa  muda     2. Penyebab  refluks  primer,  kecuali  :   a. Rasio  panjang  berbanding  diameter  ureter  intramural  kurang  dari  5  :  1   b. Kelemahan  otot  pembentuk  kompleks  uretero-­‐trigonal   c. Posisi  dan  bentuk    muara  ureter  abnormal   d. Posterior  urethral  valve   e. Gangguan  koordinasi  neuro-­‐muskular  kongenital  pada  komponen  pembentuk   kompleks  uretero-­‐trigonal     3. Grading  VUR  dibuat  berdasarkan  gambaran  yang  didapat  dari  pemeriksaan     a. Intravenous  Urografi   b. Renal  Scintigrafi   c. Voiding  Cystourethrografi   d. USG   e. Sistoskopi          

Intrumen  Penilaian  Kompetensi  Psikomotor  

PENUNTUN  BELAJAR   Prosedur  Reimplantasi  Ureter  terbuka   (Politano-­‐Leadbetter  /  Glenn-­‐Anderson  /  Cohen  /  Lich-­‐Gregoir)     Nilailah  kinerja  setiap  langkah  yang  diamati  menggunakan  skala  sebagai  berikut  :   1.  Perlu  perbaikan  :  langkah  tidak  dikerjakan  atau  tidak  sesuai  dengan  yang  seharusnya  atau   urutannya  tidak  sesuai  (jika  harus  berurutan).   2.  Mampu  :  langkah  dikerjakan  sesuai  dengan  yang  seharusnya  dan  urutannya  (jika  harus   berurutan).  Pelatih  hanya  membimbing  untuk  sedikit  perbaikan  atau  membantu  untuk  kondisi  di   luar  normal.     3.  Mahir  :  langkah  dikerjakan  dengan  benar,  sesuai  urutannya  dan  waktu  kerja  yang  sangat  efisien.    

  T/D  Langkah  tidak  diamati  (penilai  mengganggap  langkah  tertentu  tidak  perlu  diperagakan)             KEGIATAN   KASUS   I.  MENGENALI  ...........................................................................          ●    ...............................................................................................  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II.  PERSIAPAN  TINDAKAN       1.  Pastikan  kelengkapan  peralatan,  bahan  dan  obat-­‐obatan  esensial   untuk  prosedur  ............................................................    ●  ..................................................................................................    ●  ..................................................................................................   III.  LANGKAH-­‐LANGKAH  PROSEDUR  .................................                                

Instrumen  Penilaian  Kompetensi  Psikomotor  

PENUNTUN  BELAJAR     Prosedur  Endoskopi  Injeksi  Subureteric  

Nilailah  kinerja  setiap  langkah  yang  diamati  menggunakan  skala  sebagai  berikut  :   1.  Perlu  perbaikan  :  langkah  tidak  dikerjakan  atau  tidak  sesuai  dengan  yang  seharusnya  atau    urutannya   tidak  sesuai  (jika  harus  berurutan).   2.  Mampu  :  langkah  dikerjakan  sesuai  dengan  yang  seharusnya  dan  urutannya  (jika  harus  berurutan).   Pelatih  hanya  membimbing  untuk  sedikit  perbaikan  atau  membantu  untuk    kondisi  di  luar  normal.     3.  Mahir  :  langkah  dikerjakan  dengan  benar,  sesuai  urutannya  dan  waktu  kerja  yang  sangat  efisien.   T/D  :  Langkah  tidak  diamati  (penilai  mengganggap  langkah  tertentu  tidak  perlu  diperagakan).      

      KEGIATAN  

KASUS  

I.  MENGENALI  ...........................................................................          ●    ...............................................................................................  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II.  PERSIAPAN  TINDAKAN       1.  Pastikan  kelengkapan  peralatan,  bahan  dan  obat-­‐obatan  esensial   untuk  prosedur  ............................................................    ●  ..................................................................................................    ●  ..................................................................................................   III.  LANGKAH-­‐LANGKAH  PROSEDUR  .................................                                  

Penilaian  Kinerja  Keterampilan  (ujian  akhir)  

DAFTAR  TILIK  PENILAIAN  KINERJA  

Reimplantasi  Ureter  terbuka   (Politano-­‐Leadbetter  /  Glenn-­‐Anderson  /  Cohen  /  Lich-­‐Gregoir)       Berikan  penilaian  tentang  kinerja  psikomotorik  atau  keterampilan  yang  diperagakan  oleh     peserta  pada  saat  melaksanakan  suatu  kegiatan  atau  prosedur,  dengan  ketentuan  seperti       yang  diuraikan  di  bawah  ini:     ü        :  Memuaskan  :  Langkah  atau  kegiatan  diperagakan  sesuai  dengan  prosedur  atau         panduan  standar     X        :  Tidak  memuaskan  :  Langkah  atau  kegiatan  tidak  dapat  ditampilkan  sesuai  dengan       prosedur  atau  panduan  standar       T/T  :  Tidak  ditampilkan  Langkah,  kegiatan  atau  keterampilan  tidak  tidak  diperagakan  oleh     peserta  selama  proses  evaluasi  oleh  pelatih       PESERTA  :               TANGGAL:   KEGIATAN   NILAI  

Reimplantasi  Ureter  terbuka   (Politano-­‐Leadbetter  /  Glenn-­‐Anderson  /  Cohen  /  Lich-­‐ Gregoir)   Persiapan   1.  Penjelasan  kepada  penderita  mengenai  langkah-­‐langkah  operasi,              kemungkinan  komplikasi,  dan  perawatan  pasca  operasi.  

 

 

 

2.   Meminta   persetujuan   tertulisuntuk   tindakan   ini   yang   ditandatangani   oleh     pasien  /  keluarga  terdekat  dan  dokter  operator  serta  dokter  anestesi  

 

 

3.  

 

 

 

4.  

 

 

 

5.  

 

 

 

6.  

 

 

 

7.   8.   Prosedur   9.  

   

   

   

 

 

 

10.  

 

 

 

11.  

 

 

 

12.  

 

 

 

13  

 

 

 

14.  

 

 

 

15.  

 

 

 

16.  

 

 

 

17.  

 

 

 

18.  

 

 

 

19.  

 

 

 

20.  

 

 

 

21.  

 

 

 

22.  

 

 

 

23.  

 

 

 

24.  

 

 

 

25.  

 

 

 

      Komentar  /  Ringkasan  :     Rekomendasi  :         Tanda  tangan  Penguji_______________________________  Tanggal  _______________     Power  Point  Modul  Vesikoureteral  Refluks