Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde 020-5664287
[email protected] amc.nl/cvv
VRAGENLIJST VROUW PGD Persoonsgegevens Achternaam: Tussenvoegsel: Voorletters: Geboortedatum: BSN: Verzekerd bij: Polisnummer: Adres: Postcode: Woonplaats: E-mail: Telefoon (thuis/werk): Mobiel nummer: Naam partner:indien van toepassing Geboortedatum partner:
-
-
-
-
Wij verzoeken u vriendelijk de vragenlijst vanaf pagina 4 in te vullen.
Website: amc.nl/cvv Email:
[email protected] Telefoon: 020-5664287 elke werkdag van 9-11 & 14-16 uur Post: AMC Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde Q4-119 Postbus 22660 1100 DD Amsterdam Bezoek: AMC-Q4 Meibergdreef 9 Amsterdam
1
2
Sticker NAW
Centrum Voor Voortplantingsgeneeskunde
Datum intake………………./……………………./………………… Gezien door:…………………………………………….Supervisor………………… Samenvatting: Reden komst:
3
Verwijzing Door wie werd u doorverwezen?
huisarts
specialist
eigen initiatief
Reden doorverwijzing?
Vragen over uw kinderwens Hoe lang heeft u een relatie met uw huidige partner? Bent u ooit eerder zwanger geweest?
jaar ja
nee
Zoniet, ga naar pagina 5
Indien u ooit eerder zwanger geweest bent vul dan onderstaande tabel in (verleden naar heden):
Jaar
Spontaan zwanger?
Indien niet In deze of in spontaan, welke een eerdere behandeling relatie heeft u gehad?
Uitkomst zwangerschap (miskraam, abortus buitenbaarmoederlijke zw., te vroeg geboren, gezond meisje/jongen)
bevalling
ja
KID
deze
ongecompliceerd
nee
IUI
eerder
gecompliceerd nl:
IVF/ICSI ja
KID
deze
ongecompliceerd
nee
IUI
eerder
gecompliceerd nl:
IVF/ICSI ja
KID
deze
ongecompliceerd
nee
IUI
eerder
gecompliceerd nl:
IVF/ICSI ja
KID
deze
ongecompliceerd
nee
IUI
eerder
gecompliceerd nl:
IVF/ICSI
4
Vragen over uw menstruatie cyclus Op welke leeftijd was uw eerste menstruatie?
jaar
Was uw menstruatiecyclus daarna regelmatig?
ja
nee
ja
nee
Eventuele toelichting:
Is uw menstruatie cyclus nu regelmatig? Eventuele toelichting: Duur van de cyclus (van 1
ste
ste
dag menstruatie tot volgende 1
dag)
dagen
Duur menstruatie
dagen
Eerste dag laatste menstruatie
/
Is uw menstruatie pijnlijk? Indien ja, gebruikt u pijnstillers?
Indien u ooit zwanger bent geweest:
/
ja
nee
ja
nee
nvt
Was uw menstruatiecyclus na de laatste zwangerschap regelmatig?
ja
nee
Indien onregelmatig, graag toelichten:
Vragen over anticonceptie gebruik jaar
Hoe oud was u toen u met anticonceptie begon?
nvt
Waarom bent u met anticonceptie begonnen? anticonceptie
cyclus regulatie
pijnlijke menstruatie
acne
overbeharing
anders nl:
Welke vorm van anticonceptie was dit? pil
spiraal Koper
spiraal Mirena
prikpil
condooms
anders te weten:
Wanneer bent u met anticonceptie gestopt? (maand-jaar)
-
Waarom bent u toen met anticonceptie gestopt? kinderwens
klachten
anders te weten:
Is uw menstruatiepatroon regelmatig sinds het stoppen met de anticonceptie?
ja
nee
Indien onregelmatig, graag toelichten: 5
Indien u zwanger bent geweest:
nvt
Bent u na de laatste zwangerschap met anticonceptie begonnen?
ja
Welke vorm van anticonceptie was dit?:
nvt
pil
spiraal koper
spiraal Mirena
prikpil
condooms
anders te weten:
nee
Vragen over uw seksuele gezondheid Heeft u pijn bij het vrijen?
ja
nee
nvt
Heeft u een negatieve seksuele ervaring(en) meegemaakt?
ja
nee
ja
nee
Opvliegers
ja
nee
Overbeharing (op benen, armen, gezicht, buik, rond de tepels)
ja
nee
Haaruitval
ja
nee
Acné
ja
nee
Tepeluitvloed
ja
nee
Gewichtsschommelingen (± 10 kg)
ja
nee
ja
nee
nvt
Was dit met uw huidige partner?
ja
nee
nvt
Welke onderzoeken zijn er verricht? (zo ja, vul in goed of afwijkend)
nvt
Indien ja, evt. toelichting:
Wenst u begeleiding /hulp voor deze negatieve ervaring?
nvt
Vragen over hormoonstoornissen Heeft u klachten van:
Vragen over eerder vruchtbaarheidsonderzoek Heeft u in het verleden vruchtbaarheidsonderzoeken ondergaan? Zo ja, in welk ziekenhuis?
basale temperatuurcurve
goed
afwijkend
samenlevingstest
goed
afwijkend
sperma onderzoek
goed
afwijkend
baarmoederfoto`
goed
afwijkend
kijkoperatie
goed
afwijkend 6
nvt
Zo ja, wat was het probleem van de vruchtbaarheidsstoornis? probleem bij mij probleem bij mijn partner combinatie van mij en mijn partner onbekend
Welke behandeling heeft er plaatsgevonden?
nvt
geen hormoonbehandeling IUI (intra-uteriene inseminatie) IVF/ ICSI KID (kunstmatige inseminatie donor)
Heeft de behandeling tot een zwangerschap geleid?
ja
nee
nvt
Vragen over uw algemene gezondheid
Wat is uw lengte?
cm
Wat is uw gewicht?
kg ……….
In te vullen door arts: BMI
Heeft u ooit een SOA gehad?
ja
nee
Heeft u ooit een eileider ontsteking gehad
ja
nee
Bent u ooit opgenomen in het ziekenhuis met buikpijn en koorts?
ja
nee
Gonorroe Chlamydia Syphilis Herpes genitalis Hepatitis-B HIV
Vul details in over de doorgemaakte infectie(s) of ontstekingen hieronder in. Datum/period
Aard infectie
Behandeling
7
Had of heeft u een van de volgende aandoeningen? astma
ja
nee
regelmatig blaasontstekingen
ja
nee
longziekten
ja
nee
hart en vaatziekten
ja
nee
trombose
ja
nee
(long) embolie
ja
nee
auto-immuunziekte
ja
nee
nierlijden
ja
nee
tuberculose
ja
nee
psychiatrische aandoening
ja
nee
ja
nee
indien ja, toelichting:
Vragen over bijkomende ziektes Bent u onder behandeling (geweest) van een medisch specialist? Zo ja, vul de onderstaande tabel in: Naam + ziekenhuis
Specialisme (bijv. cardiologie)
Gebruikt u op dit moment medicijnen?
Reden behandeling
Behandelperiode
ja
nee
Zo ja, vul de onderstaande tabel in. Naam medicijn + dosering
Reden
Start datum
Heeft u ooit chemotherapie gehad?
ja
nee
Heeft u ooit radiotherapie gehad?
ja
nee
8
Zoja, vul de onderstaande tabel in met betrekking tot de chemotherapie of radiotherapie in. Datum/periode
Aandoening
Behandeling
Vragen over eerdere operaties Heeft u één of meer van de volgende operaties gehad? Naam specialist Sterilisatie
ja
nee
Herstel na sterilisatie
ja
nee
Operatie aan eileiders
ja
nee
Operatie aan eierstokken
ja
nee
Operatie baarmoeder
ja
nee
Operatie baarmoedermond
ja
nee
Ziekenhuis
Jaar
ja
nee
Heeft u nog andere operaties ondergaan? Zo ja, vul de onderstaande tabel in. Datum/periode
Soort operatie
Naam arts/ziekenhuis
Leeftijd
Vragen over allergieën Bent u allergisch voor één van de volgende dingen? (meerdere antwoorden mogelijk) bruine pleisters
ja
nee
jodium
ja
nee
latex
ja
nee
antibiotica
ja
nee
ja, anders namelijk
9
Vragen over intoxicaties Rookt u?
ja
nee
ja
nee
Indien ja, hoeveel sigaretten per dag? Heeft u gerookt? Indien ja, hoeveel sigaretten per dag? Wanneer bent u gestopt?
-
maand/jaar
Hoeveel eenheden (glazen) alcohol gebruikt u per week?
Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?
ja
nee
Zo ja, welke drugs? cannabis / marihuana
ja
nee
/week
cocaïne
ja
nee
/week
XTC
ja
nee
/week
heroïne
ja
nee
/week
anders, namelijk:
/week
Bent u verslaafd (geweest) aan alcohol of drugs?
ja
nee
Heeft uw moeder in het verleden DES gebruikt?
ja
nee
Komt u op uw werk in aanraking met röntgen straling?
ja
nee
Werkt u regelmatig met chemische stoffen?
ja
nee
Zo ja, met welke stoffen?
10
Vragen over uw sociale omstandigheden Hoe lang heeft u een relatie met uw huidige partner?
`
jaar
Wat is de hoogste opleiding die u met een diploma heeft afgesloten? lager onderwijs (basisonderwijs) voorbereidend beroepsonderwijs (LTS, etc.) middelbaar algemeen onderwijs (MULO, MAVO, etc.) middelbaar beroepsonderwijs (MEAO, MTS, etc.) voortgezet algemeen onderwijs (MMS, VWO, etc.) hoger beroepsonderwijs (HTS, HEAO, etc.) wetenschappelijk onderwijs (doctoraalexamenen, etc.) anders, namelijk: Wat is uw huidige werksituatie? ik ben in loondienst ik ben zelfstandig ondernemer ik ben werkloos (geregistreerd bij arbeidsbureau) ik ben arbeidsongeschikt (WAO, etc) ik ben scholier / student ik ben huisvrouw anders, namelijk: Wat is uw huidige functie/beroep? Hoeveel uur werkt u per week?
uur
Staan uw kinderen of hebben uw kinderen onder de raad van toezicht gestaan?
ja
nee
nvt
Zijn uw kinderen uit huis geplaatst (geweest) ?
ja
nee
nvt
Naam bureau jeugdzorg:
11
Vragen over ziektes in uw familie Zijn uw beide ouders uw biologische ouders?
ja
nee
Waren u ouders verminderd vruchtbaar ?
ja
nee
onbekend
Zijn uw ouders biologisch aan elkaar verwant?
ja
nee
onbekend
Komen er meerlingen (bv tweelingen) in uw familie voor?
ja
nee
onbekend
Zo nee, graag toelichten: Uw geboorteland
Grootvader Geboorteland
Vader Grootmoeder Grootvader
Geboorteland
Moeder Grootmoeder
Hoeveel broers en zusters heeft u?
broers
zusters
Hoeveel half broers en zusters heeft u?
broers
zusters
Komen er in uw familie een of meerdere van de onderstaande aandoeningen voor? Indien ja, graag aangeven welke aandoening bij wie in de familie erfelijke aandoeningen
ja
nee
erfelijke kanker
ja
nee
aangeboren afwijkingen
ja
nee
herhaalde miskramen
ja
nee
ongewenste kinderloosheid bij zuster
ja
nee
ongewenste kinderloosheid bij broer
ja
nee
suikerziekte,
ja
nee
andere stofwisselingsziektes
ja
nee
vervroegde overgang
ja
nee
12
Toestemmingsformulier voor opvragen gegevens toekomstige kinderen
"Hierbij geef ik het Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde (CVV) toestemming om informatie op te vragen over de zwangerschap, bevalling en gezondheid van toekomstige kinderen bij de daarbij betrokken specialisten (zoals verloskundige, gynaecoloog, kinderarts). De verzamelde gegevens worden anoniem geanalyseerd ten behoeve van evaluatie van de behandelingen zoals die uitgevoerd worden door het Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde."
Meisjes-achternaam
Indien van toepassing:
vrouw
Naam partner
Voorletters
Voorletters partner
Geboortedatum
Geboortedatum partner
Email adres
Email adres partner
Datum ondertekening
Datum ondertekening
Handtekening vrouw
Handtekening partner
Naam behandelaar (door behandelaar in te vullen)
Handtekening Behandelaar
De gegevens van de zwangerschap, bevalling en gezondheid van *: Naam kind: Geboortedatum kind: Behandelaar: Ziekenhuis/praktijk: Locatie ziekenhuis/praktijk:
De gevraagde informatie heeft betrekking op: (* In de toekomst in te vullen door het CVV)
- einde van de vragenlijst13
