Re ri
ance STANDARD OPERATING PROCEDURE ASURANSI KECELAKAAN DIRI PT. TOPINDO ATLAS ASIA
KETERANGAN DAN PROSEDUR PENUTUPAN
1.
Pembeli Oli TOP 1 ("Pembeli") akan menerima kartu
/
voucher yang berisi nomor
registrasi. 2.
Pembeli melakukan registrasidengan mengetik sms ke nomor 0822 6090 8080 dengan format : no registrasi # nama # tgl lahir ( dd/mm/yyyy) # No.KTP # Kota
3.
Pembeli akan segera menerima pesan balasan dan Nomor Konfirmasi 8 digii yang harus segera dicatat dl lembarvoucher.
4.
Voucher dengan Nomor Konfirmasi tersebut merlpakan bukti yang harus d simpan dan dllampirkan pada saat klaim dllakukan. Jaminan Penutupan selama 3 bulan sebesar Rp lO0OOOOOO untuk meninggal dan cacat tetap akibai kecelakaan berlaku 7 x 24 lafi sqak diterimanya Norror Konfirmasi dimulai pada jam 00.00 tengah malarn pada waktu dimana polis diterb tkan.
6.
Pembeli harus berusia antara 17 - 60 tahun.
7.
Tidak menutup kematian dan cacat tetap akibat keceJakaan karena pekerjaan berbahaya, penggunaan obat-obatan terlarang, pembunuhan, penganiayaan dan penculikan (lihat "Pengecualian" terlampir)
8.
Satu nama hanya berlak! untuk maksimum satu nilai pertanggungan dan tidak berlaku kelipatan/akumulasi.
ll.Prtrit
ralr
I
Jaminan Penutupan menglkuti syarat dan ketentuan yang berlaku di dalam polis induk atas nama Pihak TOP 1
10.
Untuk keterangan lebih lanjut hubungi
Pava No
27As
|
::r
62:
021-661 7768
56r 7:i5 ixdnrii9)
(kata sandi : PA
ToP l)
vaur reliablepart t?t
Re
ri ance LAMPIRAN RISIKO YANG DIJAMIN 1.
Polis ini menjamin risiko Kematian, Cacat Tetap yang seca€ langsung disebabkan oleh suatu kecela(aan yaitu suaiu kejadian atau penstMa yang mengandung unsur kekerasan oark vano bers''at frsrk mauoul hrn'a, yang datangrYa secala tloajiba tdak di(ehendakr rtJ ,i", t:r"'n-nr^rn. dari .uar terl,hat rang-surg terhaoap Tertanggung vaag se"etke rnengakibatkan luka badaniyang slfat dan tempatnya dapat drtentukan oleh llmu Kedokteran' termasuk: '1.1 ke'acJnan hare"la le.ni-up qas atau Jap belacun. kecJa lTertanggLlg dergar sengaja menakai obat-obat bius;tau zat lan yang teah dlketahul aklbat_aklbat buruknya termasuk juga pemakaian obat-obatan terlarang, 1.2. terjangkit virus atau kuman penyakit sebagai akibat Tertanggung dengan tidak sengaja terjatuh ke dalam alr atau suatu zat cair lainnya' 1
2.
3.
mati lemas atau tenggelam,
Polis ini menjamin risiko Kematian, Cacat Tetap yang diakibatkan o eh : 2.1. IMasuknya virus atau kuman penyakit ke dalam luka yang diderita sebagai akibat dari suatu kecelakaan yang dilamin po is. 2.2. Komplikasi atau bertambah parahnya penyakit yang dLsebabkan oleh suatu kecelakaan yang dijamin dalam polis selama dalam perawatan atau pengobatan yang dllakukan oleh dokter.
PENGECUALIAN Polis initidak meniamin
1.
:
Kecelakaan yang teradl sebagai aklbat langsung dari Tertanggung
1.1. turut serta dalam
:
lalu-lintas udara, kecuali sebagai penumpang yang sah (memilikl
tiket resmi) dalam suatu pesawat udara pengangkut penumpang oleh Maskapai Penerbangan yang memilik! izin untuk tu,
1.2.
bediniu, bergulat dan semua jenis olah raga beladlri, ft/gby, hockey, olah raga diatas es atau sallu, mendaki gunung atau gunung es dan semua jenis olah raga kontak fisik, bungy jumping dan seienisnya, rnemasuki gua-gua atau lubang-lubang yang dalam, berburu binatang, aiau jika Te.tanggung berlayar seorang diri, atau berlatih uniuk atau turut sefta dalam perlombaan kecepatan atau ketangkasan mobil atau sepeda motor olah raga udara dan olah raga alr,
'1.3.
dengan sengaja melakukan atau iurut serta dalam tindak kejahatan,
1.4.
melanggar Peraturan dan Perundang_undangan yang beraku,
1.5
menderita burui (hernia), ayan (epilepsy), sengatan matahari,
'1.6. terserang atau terjangklt gangguan-gangguan
atau virus atau kuman penyakit dalam arti yang seluas-luasnya dan mengakibatkan antara lain timbulnya dema.r, lhatlever)'
typhus, paratyphus, dlsentrl, perac!nan dalam makanan (botullsm), malarla, sampar (iepfosplrosis), filaria dan penyaklt tidur karena gigitan atau sengatan serangga kedalam tubuh
ll
Prr rsaktiRaya Nc.27A3 la Gtra 14at0, rnd.nesia
I
r:r
612i66:77ne(H!inisl
yaur reliable pzrlner
Re
riance 1
7.
mengalami bertambah parahnya akibat-akibat kecelakaan karena mengidap penyakit gula, peredaran darah yang kurang baik, pembesaran pembuluh darah, buianya satu mata jika mata yang lain tertimpa kecelakaan. Dalam ha ini besarnya santunan diberikan tidak lebih tinggi dari yang akan diberikan jika tidak ada keadaan yang memberatkan aklbat akibai keceakaan itu.
2.
Kecelakaan-kecelakaan yang disebabkan atau ditimbu kan oleh
2.1.
Tertanggung menjalankan tugasnya dalarn Dinas Kemiliteran atau Kepolisian dan atau yang berhubungan dengan atau yang diperbantukan Lrntuk itu, kecual jika telah disetujui Penanggung dengan tidak mengurangl apa yang ditetapkan dalam ayal \2 2.)
2.2.
baik langsung maupun tidak angsung karena
221.
:
Kerusuhan, Pemogokan, Penghalangan Bekeria, Perbuatan Jahat, Huru-hata,
Pembangkitan Rakyat, Penganbil-alihan Kekuasaan,
Revalusi,
Pemberantakan, Kekuatan Militet, lnvasi, Perang Saudara, Perang dan Permusuhan, Makar, Terorisme, atau Sabotase.
2.
tindakan{rndakan kekerasan termasuk pembunuhan, pengan ayaan,
2.2.3.
ditahannya Tertanggung di dalam tempat tawanan atau tempat pengasingan karena deportasi atau dilaksanakan secara sah atau tidak sah suatu perintah dari pembesar-pembesar atau instansi kemlllteran, sipil kehakiman, kepolisian, atau poliiik yang telah diarnbil sehubungan dengan keadaan yang tersebut
22
pemerkosaan, penculkan dengan tidak memandang apakah tindakan tindakan itu ditujukan terhadap Terianggung atau orang-orang lain
diatas atau bahaya yang akan timbul dari keadaan yang demikian
itr.r
Jika Tertanggung atau orang-orang yang ditunjLrk dalam polis ini menuntut santunan berdasarkan pertanggungan ini, maka yang bersangkutan wajib membuktikan kecelakaan tersebut tidak mempunyai h!bungan apapL.rn juga balk langsung maupun tdak langs!ng dengan kejadian-kejadian yang dikecualikan seperti tersebut dalam ayat ini.
2.3
baik langsung maupun tidak langsung karena atau terjad pada reaksl-reaksi inti atom dan atau nuklir
3.
Penanggung tidak berkewajiban membayar santunan atau penggantian atas
3.'1
l
Biaya-biaya yang dikeluarkan untuk mencegah atau mengurang kerugian kecualijika telah diseiujui Penanggung.
3.2.
Kecelakaan dan akibat-akibatnya yang disebabkan oleh tindakan yang dilakukan
dengan sengaja, direncanakan, d kehendaki oleh Terianggung atau pihak yang be hak nenerima sarlLnal kecJat. 3.2.1. Karena Tertanggung nenjalankan pekerjaannya, sebagaimana yarg diterangkan dalam polis
lni
atau
3-2.2. Katera
Tertanggung berusaha menyelamatkan drinya, o€ng lain, hewanhewan barang-barang atau memperiahankan dan atau melindunginya secara
sah dengan tidak mengurangi apa yang ditetapkan pada ayat {2.2.) diatas. 4.
Pengobatan atau tunjangan yang timbuL sebagai akbat langsung atau tidak langsung dari infek6i virus HIV (Hunan lnmuno Deficiency ylrus) atau varlan varian virus HlV. termasuk penyakit kehllangan daya tahan tubuh/kekebalan atau AIDS (Acquiretl lmmuna Deficency Synclrcme) dan penyakii yang berhubungan atau sejenis AIDS (AiDS Refused Camptex ARC),
,.
PrriisakriR;va No. r7A3 Jaka a r4r5o, ridonr!itr
I
r:r
yaur reliable partnet
ance
Re d
PROSEDUR KLAIIV
A. PELAPORAN Dalam halterjadi suatu kecelakaan yang dijamin Polis, maka
:
1.
Tertanggung wajib dengan segera mengambil langkah guna memperoleh perto ongan untuk pengobatan se.ta perawatan yang dlperlukan atas luka yang drderitanya dar dokter
2.
Tertanggung atau wakil ataLr keluarganya yang sah wajib membertahukan kepada PT. Asuransi Reliance lndonesia dalam waktu 5 ( lima ) hari kalender (terkecuali dipeianjikan laln) terhitung sejak terjadinya kecelakaan terseb!t kepada PT. Asuransi Reliance lndonesia. Pemberitahuan dirnaksud d lakukan secara tertu is atau secara lisan yang diikuti dengan tertulis kepada PT Asuransi Reliance lndonesia.
3.
Dalam hal terjadi kematian sebagai akibat keceakaan, maka Ahli Waris atau keluarga Tertanggung wajib
3.1.
3.2. 3.3.
:
l/lelaporkan kepada Lurah setempat untuk mendapat Surat Ket-orangan Meninggal Dunia
Meminta Surat Keterangan Pemeriksaan Jenazah (Visum
et
Repertum) dari dokter
atau rumah sakit, dan
Ivlemberlkan kesempatan kepada Penanggung untuk mengadakan pemeriksaan
jenazah (bila memungkinkan) sebelum dilaksanakannya pemakaman
atau
pembakaran jenazah ( kremasl ).
4.
- kewallban tersebut di atas tidak dipenuhi maka segala hak atas santunan atau penggantian menjadi bata . J ka kewajiban
B. DOKUMEN PENDUKUNG KLAIM Jika terjadi kecelakaan yang mungkin akan menimbulkan tuntutan pengantian, Tertanggung wajib menyampaikan dokumen - dokumen pendukung klaim sebagai berikut :
1
Formulir pengajuan klaim berikui kronologi kecelakaan yang terjadi
6 7
Bukti penggantian dar pihak lain atau ASTEK (jika ada ) Foto Rontgen (jika ada ) Dalam hal Tertanggung / yang dipertanggungkan meningqal d!nia : 8.1. Surat Keterangan Mengenai Hasil Pemeriksaan Jenazah (Visum et Repertum) 8.2. Foto copy Surat Keterangan l\,4eninggal Dunia dari Lurah atau Kepolls an setempat 8.3. Surat keterangan para saksi Dalam hal Te.tanggung / yang dipertanggungkan hilang :
2. Vo!cer (Nomor Registrasi & Nomor Konfirmasi) 3. Foto copy Kartu Tanda penduduk ( KTP ) 4. Foto copy Kaftu Keluarga ( KK ) 5. Surat Keterangan Po isi + Berita Acara Pemeriksaan 8. 9.
9.1.
Surat Keterangan Tentang Kecelakaan dan penghentian pencarian dari pihak yang berwenang
9.2.
Surat Pernyataan dari ahli waris akan mengembalikan santunan apabia Tertaiggung / yang dipertanggungkan d ketemukan kembal dalam keadaan hidup . '10 Da am hal Tedanggung / yang dipertanggungkan menqalami cacat teiap :
-
?(ir s.r(riRaya r!.. iTAa larGra r4150, ncone;ia
lr.
;e
62
2r 66r 7i!3 (!rnrinq)
yaur reliable pa*ner
Re
riance '10.'1.
S!rat Keterangan Pemerikasaan ( Visum ) dari dokter yang melakukan perawatan atau pengobatan
'10.2. Surat Keterangan para saksi
11. Dokumen pendukung lainnya yang relevan, wajar dan patut diminta oleh Penanggung sehubungan dengan penyelesaian klaim
HAK ATAS SANTUNAN
1.
KEMATIAN (JAMINAN A) Jaminan A akan diberikan dalam halTertanggung:
1.'1.
meninggal dunla dalam batas waktu 12 (dua belas) bulan selak telad nya keceakaan atau
1.2. hllang dan tidak diketemukan dalam waktu
sekurang-kurangnya
60 hari
sejak
terjadinya kecelakaan sebagai akibat langsung dari suatu kecelakaan yang dijamin dalam polis.
2,
CACAT TETAP (JAMINAN B)
Jaminan B akan diberikan dalam hal Tertanggung mangalarni cacat tetap sebagai akibat langsung dari suatu keceiakaan yang dijamin dalam polis, yang terdiridari : 2.,I, CACAT TETAP KESELURUHAN CacaI Tetap KeselrrLha'l nel,pLLt.
2.1.1. 2.1.2. 2.1.3. 2.1.4.
kehiangan pengllhaian kedua belah mata, atau hilang atau tidak berfungsinya kedua lengan, atau hilang atau tidak berfungsinya kedua tungkai kaki, atau hi
arg atau tidak berfungsinya: pengllhatan satu mata dan
penglihatan saiu mata dan satu
satLr tengan,
tlngka kakl; atau satu tungkai kaki dan
satu
engan.
Dapai diartikan pula sebagai Cacat Tetap Keseluruhan, dalam hal kegilaan atau kelumpuhan iotal yang diderita Tertanggung sebagai akibat langsung dari suatu kecelakaan yang dijamin polis. Cacat Tetap ini harus terjadl daam waktu 12 (dua betas) bulan sejak terjad nya kecelakaan.
2.2,
CACAT TETAP SEBAGIAN Cacat Tetap Sebag an berupa hilang atau Udak berfungsinya sebagian dari anggota tubuh Hak atas santunan lni berlaku setelah dokter nrenetapkan keadaan cacat tetap yang diderita.
Apabiia Tertanggung ielah menerima santunan dalam hal Cacat Tetap, kemudian akibat kecelakaan yang sama itu Tertanggung meninggal dunia maka hak atas santunan dalam hal Kematian akan d berikan setelah dikurangi dengan jumlah santunan Cacat Tetap yang telah dibayarkan. Jika santunan Cacat Tetap yang telah dibayar lebih besar daripada santunan Kematian, maka Teatanggung trdak berhak atas santunan Kematian.
Fr Asu.a., Reliatr.. riddi.!ia
Red ance BESARNYA SANTUNAN ,1.
KEMATIAN:
Santunan sebesar Rp 100,000,000 untuk lvleninggal Dunia akibat Kecelakaan akan dibayarkan kepada AhliWaris Tertanggung yang sah menurut hukum. 2.
CACAT TETAP
21,
:
CACAT TETAP KESELURUHAN Santunan sebesar Rp 100,000,000 akan dibayarkan kepada Tealanggung
22
CACAT TETAP SEBAGIAN Santunan akan dibayarkan kepada Tertanggung berdasarkan tabel persentase dari Nilai Pertanggungan untuk Cacat Tetap Sebagian, sebagai berikut
No
Uraian
Tabel
1. 2. 3. 4. 5. 6 7. L 9.
Lengan kanan mulaidarisendibahu
60
Lengan kiri mulai dari sendi bahu
50%
Lengan kanan mulaidarl atasnya sendi siku
50%
Lengan kiri mulai darl atasnya sendi siku
4A
Tangan kanan muLaidari atasnya pergelangan tangan Tangan kiri mulaidari aiasnya pergelangan tangan
40% 30%
Satu kaki mulai dari lutirt sampai pangkal paha.
5A
lbu jari tangan kanan
15%
'10. 1'1.
lbu jaritangan kiri
1A
Jarltelunjuk tangan kanan
10 v"
12. 13.
Jaritelunjuk tangan kri
8%
Jari kelingking tangan kanan
B%
'14.
Jari kelingking tangan kirl
6
15. 16. 17.
Jaritengah atau iranis tangan kanan Jaritengah atau manls tangan klri Satu ibu jarl kakl
5% 4% e%
18
Satu jari kaki lainnya
5%o
19.
Sebelah mata
50%
20. 2'1 22.
Pendengaran pada kedua belah telinga
.i 25%
Satu
0/o
0/6
a/a
kakimulaida mata kakisampailuiut.
Pendengaran pada sebelah telinga Sebelah daun telinqa secara keseluruhan
Dengan ketentuan
5
a/d
0/a
0/"
:
2.2.'1 Jumlah
persentase dari seluruh cacat tetap yang diderita seLama jangka waktu pertanggungan tidak melebihi Rp'100,000 000
2.2.2
PT. Asurtrnn
ll
Pl! d
Bagl orang kidal pengertian kata "kanan" dibaca "klri" dan sebaliknya.
Rcliai.. lidoie!ia
s:[r]Riya
No.
riAE
I:I
62
rr a6l r7Gs1H!irinq)
yaul- relioblePattner
Re ri ance 2.2.3.
2.2.4.
2.25.
Da arn hal kehilangan atas sebagian dari salah satu yang dlsebuikan di dalam
tabel diatas, maka akan diberikan jumlah santunan secara berbanding
(menurut perbandingan) dalam angka persentase yang lebih kecil dari skala persentase yang bersangkutan dengan bagian yang hilang itu. Dalafi hal kehilangan atau Udak berfungsinya lebih dari satu jari, maka santunan yang diberikan untuk itu tldak melebihi yang telah ditetapkan untuk kehiangan tangan dari pergelangan tangan. Ddafi hal tidak berfungsinya anggota badan yang tercantirm dalam tabel, santunan diberikan apabila tidak berfungsinya anggota badan tersebut mencapai 50% (lima puluh persen) atau lebih berdasarkan Surat Keterangan Dokter yang mera\ukan oerawatar.
PEMBAYARAN KLAIM Pembayaran klaim secara Reimbursement akan dilakukan pihak PT. Asuransi Reliance lndonesia kepada Teftanggung / Ahli Waris Tertanggung yang sah menurut hukum selambat - lambatnya daLam waktu 30 ( tiga puLuh ) hari sejak adanya kesepakatan tertulis antara Penanqgung dan Tertanggung mengenaijumlah klaim yang harus dibayar.
,".
,, rro -"^ ."
tt I
-
|
\our reliable qdr\ni.
