Voorwoordje Dag aller-aller-allerliefste pagaddertjes, Hoe was jullie zomervakantie? Van ons was hij alvast superfantastischmegacool, en zeker een 10tal dagen in juli, zo rond de 21ste… Dat was natuurlijk ons onvergetelijk kamp! Niet getreurd aan de kindjes die dit jaar niet mee waren, volgende zomer krijgen jullie een nieuwe kans J Maar nu even iets anders… ZIJN JULLIE KLAAR VOOR EEN NIEUW JAAR VOL KSA (= plezier, supercool, buiten spelen, fantastische spelen, samenzijn met jullie vriendinnen enzovoort)?! Ik denk dat er maar één antwoord mogelijk is: JAAA! Want wij zien het alvast keihard zitten, net zoals altijd. We hebben namelijk vernomen dat er iets aan de hand is hier in Oostende, dat er rare dingen uit onze rioolputten komen… Ratten? Zwervers? Geen idee, we zullen dat moeten ondervinden op de eerste activiteit op 13 september! Maar jullie hoeven helemaal niet zo lang meer te wachten op KSA-plezier hoor, want de zaterdag ervoor, op 6 september is er namelijk al startdag op het Wapenplein, dus allen daarheen! Meer info verder in het boekje. Ook verwelkomen we dit jaar een nieuwe leidster…TUMTUMTUM. Spannend! We weten alvast dat ze supercool is, maar wie ze is dat moeten jullie maar zelf ontdekken op een van de volgende pagina’s! We hopen dat we jullie allemaal mogen zien op de startdag! Heel, heel, heel, heel, heel veel liefs van jullie awesomeleidstertjes! Knuffels, Sigrid, Sofie, Annabel, Karen & Zia
Woordje van de bondsleiding Beste ouders en leden
Zoals jullie al gezien hebben, hebben wij nieuwe gezichten in het bondsteam. Heeft u het nog niet gezien, kijk dan gerust even op de ksa facebook pagina: https://www.facebook.com/KSAOostendeMeeuwennest?fref=ts .
Arno Vanderbeke is onze nieuwe bondsleider bij de jongens.
Bram Baert is onze nieuwe Bondssecetaris. 0471/49.66.54
0478/66.36.26
Hanne Declerck is nog steeds onze trouwe bondsleidster van de meisjes. 0472/04.79.58
Sharon Ghysel is u misschien niet bekend. Dat klopt. Ze is nieuw in het bondsteam als bondsorganisator 0496/93.05.47
En als volwassen begeleiders hebben wij:
Jolien Vuerstaek
Ruben Depuydt
Goed nieuws! Chiro slaat zijn lidgeld op, maar wij blijven hetzelfde! Hoeraaaa! Nog meer goed nieuws! Er zijn mogelijkheden om (een gedeelte van het) lidgeld terug te krijgen.
Jullie leidstertjes
Liefste pagaddertjes, Mijn naam is Sigrid en dit is ondertussen al mijn zesde jaar als pagadderleidster want ik lijk jullie maar niet beu te worden! Naast KSA ga ik natuurlijk ook naar school in Gent, waar ik tijdens de week op kot zit en taal- en letterkunde studeer. In de zomer zit ik in de GB aan de kassa dus als je mij eens live in actie wil zien mag je zeker langskomen! Ik speel ook graag volleybal en dwarsfluit en zet al eens graag mijn keelgat open om een liedje mee te kwelen (jullie oortjes zijn bij deze gewaarschuwd). Dus hopelijk tot op de eerste activiteit!
Hallo pagaddertjes! Ik ben Sofie en ik ben momenteel 17jaar, bijna 18.Sommigen zullen mij misschien al kennen, want dit is nu mijn derde jaartje als leidster en ook mijn derde jaar bij de pagadders. KSA is mijn favoriete hobby, maar ik ga ook af en toe gaan lopen en ik speel een beetje gitaar.Dit jaar ga ik naar een nieuwe school en daar ga ik verder studeren voor leerkracht lager onderwijs.Ik hoop dat dit jaar weer even fantastisch wordt als andere jaren, ik kijk er alvast naar uit om jullie leidster te zijn! Dikke kus!
Hallo pagadders! Mijn naam is Zia en ik ben 16 jaar.Dit is mijn eerste jaar dat ik leiding zal geven en ik kijk er al naar uit om bij Jullie te staan dit jaar. Mijn hobby’s zijn: KSA, Schaken en Gitaar spelen.Ik hoop dat dit een zeer tof jaar zal zijn vol herinneringen.Hopelijk tot op de activiteit. Veel knuffels!
Hallooo! De meeste onder jullie kennen mij wel al, ik ben Annabel!Ik begin nu aan mijn 3de jaar als leidster bij de pagadders.En ik zie het keihard zitten!! Want pagadders zijnsupercool! In september start ik met een opleidingin Gent,ik wil graag journalist worden. En mijn favoriete hobby isnatuurlijk KSA! Verder loop en turn ik ook graag. En ja ik heb SWAG! (net zoals leidster Karen eigenlijk) Veel liefs! En tot in september!
~Heyhey! Leidster Karen hier! Dit jaar is het mijn tweede jaar als pagadderleidster en het wordt vast en zeker fantastisch! Na mijn formidabele, vuile doop op kamp, zie ik het weer volledig zitten. Ik studeer nu mijn laatste jaar sociale technische wetenschappen in SIGO. En ik heb ook SWAG! ( meer dan leidster Annabel hihihihi ) Tot september! Kusjes xoxo
Indien u ergens vragen over heeft, contacteer ons gerust telefonisch of via ons e-mailadres
[email protected]
Sigrid Drabs (Banhoofd) Peter Benoitstraat 15 8400 Oostende 0479/170708
[email protected]
Sofie Baert (Co-banhoofd) Salvialaan 6 8400 Oostende 0471/49 66 53
[email protected]
Karen Verbanck HonoréBorgersstraat 41 8400 Oostende 0494/877590
[email protected]
Zia Vandekerckhove Brugstraat 30 8400 Stene 0494/281981
[email protected]
Annabel Lebegge Steensedijk 671 8400 Oostende 0473/186314
[email protected]
Activiteitenkalender De activiteiten gaan door van 14u tot 17u, tenzij anders vermeld in het boekje. Er zijn 2 verzamelplaatsen: Westdiep aan het MacLeodpleinen de achteringang van het college aan de kaaistraat. Geef gerust een drankje mee voor tijdens de activiteit. 6/09 Startdag! Velen onder jullie kennen deze traditionele eerste activiteit nog van vorige jaren, al dan niet onder de vroegere naam ‘werving’. Jullie weten dus ook nog dat dit uiteraard SUPERLEUK is! En weet je hoe je deze activiteit nog leuker kan maken? Neem al je vriendjes en vriendinnetjes mee voor nog meer fun! De startdag vindt plaats op 7 september van 15 tot 18 uur op het wapenplein te Oostende, zoals je misschien ook al hebt gelezen op de talrijke borden die je overal in Oostende kunt vinden. En als je geen volle drie uur kunt komen is dat zeker geen probleem, je komt en vertrekt wanneer je maar wil! 13/09 Kennismakingsactiviteit! Joepie! Vandaag de eerste echte activiteit! Vandaag leren we elkaar en de leidsters een beetje beter kennen. En wie weet komt er wel al iets uit die rare Oostendse riolen gekropen? Zou het soms een prinses kunnen zijn? Als je het antwoord op die spannende vraag wil weten, moet je zeker en vast komen! 20/09 Strandspel! Vandaag gaan we genieten van de laatste zonnestraaltje op het strand. Zou ons prinsesje al iets gehoord hebben van haar familie? Misschien kunnen ze wel wat van die beroemde pagadderhulp gebruiken? En misschien vinden we iets speciaal op het strand? (Als je niet kan wachten om te weten wat dat is, kun je al wat inspiratie zoeken bij een liedje van Samson en Gert! SOS, … in een …) 27/09 Stadspel! Vandaag ontmoeten we een heel belangrijk persoon uit prinses Fiona’s leven! Want een prinses is toch niets zonder haar … ?! En die persoon heeft een heel belangrijke vraag voor Fiona! Kan jij al raden wat die vraag is? Kom dan zeker af om het antwoord te weten!
4/10 Parkspel! Ook vandaag ontmoeten we iemand uit prinses Fiona’s leven! Maar alleen is dat vandaag niet zo’n lieve persoon… We zullen dus wel wat van die fameuze pagadderhulp kunnen gebruiken! 11/10 Geen activiteit Jullie leidstertjes zijn op leidingsweekend dus vandaag wordt een heel saaie dag voor jullie! 18/10 Dagtochtl! Prinses Fiona en prins Marco zitten in de problemen dus moeten wij eropuit trekken om hen te helpen! We spreken af om 10u aan westdiep en zullen daar ook terug zijn om 17u. Breng een regenjas, zwemgerief, €3, een lunchpakketen voldoende drank mee. 25/10 Fotozoektocht! Kom jij vandaag mee op een spetterende zoektocht naar een geheim eindpunt? Afspraak voor iedereen aan westdiep van 14-17u! 1/11 Avondspel! Prinses Fiona heeft ergens gehoord dat er een magische doos bestaat waaruit beeld en klank komt! Weet jij wat dat zou kunnen zijn? Dan weet jij ook wat we vanavond gaan doen! Afspraak van 18-21u in ons lokaal naast het huis met de rode kraan in de Ieperstraat, breng gerust een dekentje/slaapzak mee! 8/11 Bosspel! Prinses Fiona wil graag weten hoe ze thuis kan komen en heeft gehoord dat er tips te vinden zijn in het bos! Kom jij meezoeken naar die tips? 15/11 Schorrespel Vorige week hebben we de nodige informatie verzameld om Fiona naar huis te kunnen laten gaan. Vandaag zetten we die info om in actie! Afspraak van 14-17u op het mispelplein! 22/11 Crea-activiteit! Als jij in een creatieve bui bent, kom dan zeker af naar het mispelplein van 14u tot 17u. (En anders eigenlijk ook hoor hahaha) 29/11 Gemaskerd bal! Prinses Fiona en Prins Marco wil stilletjes aan eigenlijk wel terug naar huis maaaaarrrrr zal dat hun lukken? Hopelijk wel! En in dat geval kunnen we ze toch niet laten vertrekken zonder een mooi afscheid? Heb jij zin om een feestje te bouwen in ware oertijdstijl? Kom dan zeker af en trek je mooiste prinsessenoutfit aan! Party-date: mispelplein, van 14-17u!
Belangrijke data 6 september: Startdag van 15-18u op het wapenplein 27 september: Kaas- en wijnavond, meer info achteraan in dit boekje 11 oktober: geen activiteit 14-16 februari: Meisjesweekend in Westouter, alle info vind je vooraan in dit boekje. 21-31 juli: Pagadder-Flodderkamp! Alle info vind je vooraan in dit boekje.
Inschrijven en uniform Wat ons prachtige uniform betreft: het dragen van een KSA-sjaaltje is verplicht, deze zijn op elke activiteit verkrijgbaar voor €2,50. Een hemd hoef je pas te dragen vanaf de trendies (1ste middelbaar) maar met een hemd zie je er natuurlijk direct als een echte KSA’er uit! Alle KSA-merchandise is verkrijgbaar op de startdag, de kaas- en wijnavond en op data die nog zullen aangekondigd worden. Gelieve uw kind zo snel mogelijk in te schrijven, dat doe je door de ingevulde inschrijvings- en medische fiche samen met €23 of €25 in een enveloppe af te geven aan een van de leidsters. Als je nieuw bent in KSA en liever even afwacht is dat natuurlijk perfect mogelijk maar wij vragen u toch om na 3 keer proberen in te schrijven, dit omwille van de verzekeringen.
Plopsaland Zoals vorig jaar gaan wij niet naar de Samson & Gert kerstshow in Antwerpen. Maar niet getreurd, we trekken met z’n allen naar Plopsaland op zaterdag 20 december! En jawel, iedere ksa’er mag mee. Van kabouter tot jonghernieuwer en van kwebbel tot zwerver.
Hoe inschrijven? Je schrijft je in door €30 (wie in bezit is van een plopsa-abonnement hoeft maar 10 euro te betalen) over te schrijven op het rekeningnummer van je ban(groep) VOOR 30 NOVEMBER met vermelding van je naam. In de prijs is toegang, een drankje en vervoer inbegrepen.
Kabouters: BE44 8334 2468 3545
Kwebbels: BE18 8334 2468 5565
Ravotters: BE95 8334 2468 4858
Pagadders: BE19 8334 9730 4112
Vikinghorde: BE73 8334 2468 5060
Flodders: BE60 8334 2468 6070
Knapen: BE51 8334 2468 5262
Trendies: BE49 8334 2468 6171
JHN: BE29 8334 2468 5464
Zwervers: BE38 8334 2468 6272
Waar en wanneer? Alle lagere schoolkinderen (dwz: kab, rav, vik, kwe, pag &flo) verzamelen voor de Lijnwinkel aan het station om 8u45 STIPT. Zij komen daar terug aan om 18u10.
Scholieren (dwz: kna,jhn, tre& zwe) verzamelen voor de lijnwinkel aan het station om 9u10 STIPT. Zij komen daar terug aan om 18u30.
Breng lunchpakket, tussendoortjes, drankje en WARME KLEDIJ mee (= zeer veel laagjes en dikke kousen). Tot dan! De leiding
Weekends en kampen Weekends Het meisjesweekend gaat door van 30 januari tem 1 februari 2014 in Loppem (Merkeveld). Het jongensweekend vindt plaats van 6 tem 8 februari 2014 eveneens in Loppem (Merkeveld). Het weekend kost 37 euro. Inschrijven doe je door € 37 over te schrijven op de banrekening. Let op, de plaatsen zijn beperkt dus snel inschrijven is de boodschap!
Kabouters: BE44 8334 2468 3545
Kwebbels: BE18 8334 2468 5565
Ravotters: BE95 8334 2468 4858
Pagadders: BE19 8334 9730 4112
Vikinghorde: BE73 8334 2468 5060
Flodders: BE60 8334 2468 6070
Knapen: BE51 8334 2468 5262
Trendies: BE49 8334 2468 6171
JHN: BE29 8334 2468 5464
Zwervers: BE38 8334 2468 6272
Indien er vragen of opmerkingen zijn over betalingen,inschrijvingen, terugbetalingsformulieren… contacteer dan gerust Bram Baert (0471/49.66.54 of
[email protected]), onze bondssecretaris. Kampprijzen Kabouterkamp : 11 tot en met 16 juli 2014, € 90 en € 85 met een broer of zus in KSA Kwebbelkamp : 16 tot en met 21 juli 2014, € 90 en € 85 met een broer of zus in KSA
Ravotterkamp : 11 tot en met 21 juli, € 150 en € 140 met een broer of zus in KSA Vikinghordekamp : 21 tot en met 31 juli, € 150 en € 140 met een broer of zus in KSA Pagadder- en flodderkamp : 21 tot en met 31 juli, € 150 en € 140 met een broer of zus in KSA
Een tentenkamp kost € 170 en € 160 met een broer of zus in KSA Trendie- en zwerverkamp : 21 tot en met 31 juli Knapen- en jonghernieuwerkamp : 2 tot en met 12 augustus Dit zijn de prijzen als je betaalt voor 1 mei 2015. Als je na 1 mei 2015 nog wenst in te schrijven, dan betaal je 10 euro meer.
De site & Facebook Door de vernieuwingen die doorgevoerd zijn omtrent de site in de vorige werkjaren, zijn jullie nu in staat altijd goed geïnformeerd te blijven over de belangrijke zaken rond KSA. Dingen als de activiteitenkalender van je zoon of dochter, data van belangrijke KSA evenementen als kaas- en wijnavond, foto’s van je kind,… zal je daar allemaal kunnen raadplegen. (www.ksaoostende.be ). Maar we zijn niet enkel terug te vinden op de website, je kan ons ook volgen op de facebook-pagina die de naam ‘KSA Oostende Meeuwennest’ heeft. Ook daar wordt belangrijke informatie doorgespeeld aan jullie, moest je deze gemist hebben of je boekje verloren hebben,
Fotopublicatie Beste Ouders, Op onze website vind je een prachtig aanbod foto’s van jullie KSA’ers. We zijn er van overtuigd dat de meesten onder jullie genieten van alle foto’s die er verschijnen. De wet op de privacy verplicht ons echter de toestemming te vragen om deze foto’s te publiceren op onze KSA-site. We gaan er van uit dat de overgrote meerderheid hier geen bezwaar tegen heeft, en het zelfs eerder aanmoedigt. Mocht je toch liever hebben dat er geen foto’s van je zoon en/of dochter gepubliceerd worden op de website, gelieve dan een mailtje te sturen naar
[email protected] om dit te melden.
Wist-je-datjes Wist je dat… … Het september is? … De vakantie bijna voorbij is? … Er een nieuw schooljaar zal beginnen? … Dat niet erg is? … De KSA ook weer begint? … We dus nieuwe pagadders erbij krijgen? … Dat super leuk is? … We met vijf leidsters zijn? … We ook een leidster erbij krijgen? … Ze Zia heet? … Ze gedoopt zal worden op de kaas en wijn avond? … Iedereen moet komen? … Je heel je familie mag uitnodigen? … Het nu regent? … Dat niet leuk is? … KSA wel leuk is? … Ik hoop dat het mooi weer zal zijn? … We fantastische activiteiten zullen beleven? … Annabel SWAG heeft? … Sigrid vlot Limburgs kan praten? … Sofie dat ook heel goed kan? … Karen NOG meer SWAG heeft dan Annabel? … Dat een grapje was? … Een krokodil zijn tong niet kan uitsteken? … Je niet je ellebogen kunt likken? … Leidster Zia dat wel kan? … Dat een beetje raar is? … We eigenlijk allemaal een beetje raar zijn? … Zelfs jij? … Dat niet erg is? … Ik een beetje aan het doordraaien ben? … Ik ermee zal stoppen? … Dit het laatste weetje dat was? … Dat weeral een grapje was? … Ik grappig ben? … Je dit nog zult merken? … Ik nu echt ga stoppen? … Ik jullie al mis? … Wij jullie allemaal verwachten in september? … Dit het laatste wist je datje was?
Spelletjes Help je de prinses om haar ware liefde terug te vinden?
Help je de woorden terug te vinden? prinses, prins, kasteel, paard, kleedjes, diamanten, koning, toren, fiona, galabal,
I P G A R T D X S E E L
O X U E K L E E D J E S
R T E N N P R I N S E S
P A A R D P A V L R M G
T H A O D M Q R I M A A
K T C K A S T E E L Z L
O O G N F I O N A T C P
N R T P K N O B A L R O
I E U K H Y A S M U O A
N N D U T L G A I T D H
G E H Q S N G I M T T W
R W H G H L E E A H S E
Kleurplaat Ook prinsessen houden van kleuren. Kleur deze kleurplaat zo mooi mogelijk in en dan mag je deze tekening afgeven aan de leidsters. De mooiste tekening krijgt een fantastische prijs!!!
Kaas- en wijnavond 18u30 Misviering met leideraanstelling 19u30 Receptie 20u00 Bedanking oud-leiding 20u15 Kaasbuffet met leid(st)ersdopen
Zaterdag 27 september In zaal Astrid Gentstraat
Ook dit jaar verwennen we jong en oud opnieuw met een spetterende kaas- en wijnavond. We beginnen om 18u30 met een bezinnend moment in de kerk en de officiële voorstelling van de nieuwe leiders en leidsters. Vooraleer we aan tafel gaan, drinken we een glaasje ‘op het nieuwe werkjaar’ en nemen we dankbaar afscheid van de oud-leiding. Tenslotte beginnen we aan de maaltijd en kunt u de hele avond genieten van lekkere kazen, verfrissende drankjes en sfeervolle muziek. Een ideale gelegenheid voor een gezellige babbel met oude bekenden, en dé plaats om oude (KSA-) herinneringen boven te halen. In de loop van de avond wordt ook de nieuwe leiding gedoopt, zij zorgen op die manier voor het nodige entertainment. Zijn er nog vragen, aarzel dan niet om contact op te nemen met iemand van de bondsleiding: Hanne Declerck 0472/ 047958 Arno vanderbeke 0478 66 36 26 Om praktische reden willen wij u vragen om in te schrijven ten laatste op zaterdag 20 september. Vul onderstaande strook in en geeft u deze af aan één van de leiders of leidsters, samen met het gepast bedrag. Of je schrijft het bedrag over op het rekeningnummer BE76 8334 2093 469. De toegangskaarten liggen de avond zelf klaar aan de kassa. De prijs bedraagt €12/persoon voor een kaasschotel. Voor kinderen zijn er pannenkoeken verkrijgbaar aan €5 (kinderaperitief en 3 pannenkoeken inbegrepen) Inschrijven kan ook steeds via mail. (
[email protected]) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------De familie …………………………………………………………………….…………………………… …………….. bestelt hierbij: ……...…… Kaarten voor KAAS aan 12 EURO per stuk = € ………...… …………... Kaarten voor PANNENKOEKEN aan 5 EURO per stuk = € …………… —————————---------------------------------------------------------------------------------------TOTAAL = €……………
Inschrijvingsfiche KSA Oostende Meeuwennest 2014-2015 Deze fiche dient om uw kind in te schrijven in KSA Oostende. Vul deze fiche zo correct mogelijk in en geef hem terug af aan de leiding van zijn of haar groep. Invullen in DRUKLETTERS en geen afkortingen gebruiken a.u.b. Vergeet ook de ommezijde niet in te vullen. Gegevens kind familienaam: voornaam: straat: postcode: telefoonnummer: (thuistelefoon)
geboortestad: e-mail ouders: e-mail adres lid: verzamelplaats: Westdiep / Kaaistraat / Ieperstraat Contactgegeven s
Moeder
school: leerjaar: nummer: bus: gemeente: leeftijdsgroep: Kabouters / Ravotters / Vikinghorde / Knapen / Jonghernieuwers Kwebbels / Pagadders / Flodders / Trendies / Zwervers / Leiding Geboortedatum: geslacht: man / vrouw
broer of zus in KSA: ja / nee = € 23 / € 25
Vader
Huisarts
familienaam: voornaam: beroep:
/
adres: (het deel ‘vader’ en ‘moeder’ enkel invullen indien verschillend van elkaar)
gsm-nummer:
GEDEELTE VOORBEHOUDEN VOOR DE LEIDING datum inschrijving en betaling: …..… / …..… / ……… datum inschrijving in DIGIT: …..… / …..… / ……… Opmerking: vergeet de ommezijde niet in te vullen!
Betaling- en inschrijvingsbewijs (goed bewaren) Hierbij verklaar ik, ……………………………… (leid(st)er) dat er € 23 / € 25 (schrappen wat niet past) betaald werd om zo ………………………………... (naam lid) in te schrijven in KSA Oostende Meeuwennest voor het werkjaar 2014-2015. Handtekening leid(st)er
Individuele medische fiche KSA Oostende Meeuwennest Deze medische fiche moet door de ouders en/of arts IN DRUKLETTERS ingevuld worden. Hierdoor beschikken de leiders over de nodige informatie om uw kind een zorgeloos werkjaar, weekend en kamp te bezorgen. Deze informatie is strikt vertrouwelijk en wordt enkel verspreid bij de leiding van uw kind. Opmerking voor de leiding: contactgegevens van de ouders en algemene gegevens van het kind staan op de ommezijde. Medische gegevens Zijn er activiteiten waaraan uw kind niet kan deelnemen (dagtocht, zwemmen, …)? ……………………………………………………………………………………………………………………… Heeft uw kind ziektes gehad of heelkundige ingrepen waarvan de leiding op de hoogte moet zijn? ……………………………………………………………………………………………………………………… Heeft uw kind een ziekte of een fysieke of mentale beperking (suikerziekte, astma, autisme, …)? ……………………………………………………………………………………………………………………… Is uw kind allergisch voor geneesmiddelen, bepaalde stoffen, dieren of levensmiddelen? ……………………………………………………………………………………………………………………… Moet uw kind een speciaal dieet volgen (lactosevrij, geen varkensvlees, vegetarisch)? ……………………………………………………………………………………………………………………… Zijn er andere punten waar de leiding rekening mee moet houden (bedwateren, slaapwandelen,…)? ……………………………………………………………………………………………………………………… Is uw kind gevaccineerd voor tetanus? Ja / neen Zo ja, in welk jaar? ………………….. Moet uw kind tijdens het werkjaar, weekend of kamp bepaalde geneesmiddelen nemen? Indien wel, vul dan hieronder in welke. Naam geneesmiddel
Wanneer?
Hoeveelheid
Zijn er nog andere inlichtingen of opmerkingen die u aan de leiding wil meedelen? ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Handtekening ouder(s): De ondergetekende verklaart kennis genomen te hebben van dit formulier en bevestigt de juistheid van de hierboven gegeven informatie. Kleef hier twee stickers van de mutualiteit aan een hoekje vast. Hieronder niets schrijven a.u.b.