VOORSTELFORMULIER LUCHTVAARTVERZEKERING De informatie opgevraagd via dit formulier stelt ons in staat de meest competitieve verzekeringspremie voor u te bemiddelen. Gelieve zo gedetailleerd mogelijk te antwoorden. Gegevens die niet van toepassing zijn, mogen blank gelaten worden. Wij houden ons uiteraard beschikbaar voor verdere toelichting waar nodig.
GEGEVENS KLANT Verzekeringsnemer (Bedrijfs)naam Contactpersoon Adres
Land Telefoonnummer E-mailadres
Medeverzekerde (Bedrijfs)naam Contactpersoon Adres
Land
GEGEVENS LUCHTVAARTUIG Type, make & model Bouwjaar Registratie Aantal crew seats Geografische grenzen Dient er eventueel een ferryvlucht verzekerd te worden?
Indien ja, gelieve hier details te vermelden (route, pil(o)t(en), ervaring…) Thuisbasis Maintenance provider
MTOM Serienummer Aantal pax seats Ja Nee
Is het toestel in de afgelopen 5 jaar betrokken geweest bij schadegevallen?
Ja Nee
Indien ja, gelieve hier enige details te verstrekken
GEBRUIKEN Aantal uren Voor welke doeleinden wordt het toestel gebruikt?
Privé Eigen bedrijfsdoeleinden Commercieel onder AOC Ab-intio training Voortgezette training Verhuur Acrobatie Foto-, film- en TV Club
Anders, namelijk Totaal jaarlijks gebruik
uur
GEGEVENS VAN DE PILOTEN Wie zal het toestel besturen?
Naam, voornaam
Licentie/ Ratings
Alle door mij toegelaten piloten Nominatieve lijst (hieronder) Uren total time
Uren op type
Uren Piston
Uren Turbine
Uren Jet
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Indien het toestel gevlogen zal worden door alle door u toegelaten piloten, gelieve dan de minimumvereisten te specificeren: Licentie/ Ratings PIC SIC
Uren total time
Uren op type
Uren Piston
Uren Turbine
Uren Jet
Is (zijn) één of meerdere van deze piloten in de afgelopen 5 jaar betrokken geweest bij een ongeval?
Ja Nee
Indien ja, gelieve hier details te vermelden Zal het toestel Single Pilot worden gevlogen? Volgen de piloten een jaarlijkse recurrency? Volgen de piloten een Factory Training
Ja Nee Ja Nee Ja Indien ja, gelieve hieronder wat meer informatie te geven Nee
CASCO-WAARBORG Waarde van het luchtvaartuig Agreed Value Insured Value Indien gewenst: waarde van de spares (wisselstukken) Indien gewenst: waarde van de equipment (camera’s, additionele instrumenten) Gewenste vrijsteling (eigen risico) AVN51B (kwaadwillige daden en vandalisme) gewenst? Hull War (volledig oorlogsrisico) gewenst?
USD USD USD USD Ja Nee Ja Nee
BURGERLIJKE (WETTELIJKE) AANSPRAKELIJKHEID Wenst u het toestel volgens. EU 785/2004 te verzekeren? Gecombineerde BA of BA niet-vervoerde derden BA Passagiers
Ja Nee (gelieve hieronder aan te geven) USD
USD USD
PERSOONLIJKE ONGEVALLEN Wenst u een persoonlijke ongevallenverzekering af te sluiten voor de bemanningsleden? Verzekerde som
Ja Nee
USD
Overlijden Verzekerde som
USD
Blijvende Invaliditeit Aantal te verzekeren crew seats Wenst u bovengenoemde verzekering ook af te sluiten voor de passagiers? Verzekerde som
Ja Nee
(Indien ja, gelieve hieronder aan te geven) USD
Overlijden Verzekerde som
USD
Blijvende Invaliditeit
DE VERZEKERINGSPOLIS Gewenste aanvangsdatum Heeft een verzekeringsmakelaar of maatschappij eerder uw aanvraag afgewezen? Heeft een verzekeringsmakelaar of maatschappij eerder een hernieuwing van uw polis geweigerd?
Ja Nee
Ja Nee
Indien op één of beide vragen hierboven ‘ja’ werd geantwoord, gelieve hier details te vermelden
-
20
OVERIGE DETAILS Overige details
Ik verklaar hierbij alle vragen naar eer en geweten te hebben ingevuld en dat er geen belangrijke informatie is achtergehouden. Het ondertekenen van dit formulier verbindt u nog niet tot het afsluiten van een polis, maar dient wel als basis voor het contract. Wij herinneren u eraan dat u een informatieplicht hebt ten opzichte van de verzekeraars die wij contacteren. Zij hebben alle gegevens betreffende het risico nodig om tot een weloverwogen premievoorstel te komen. Elke wijziging moet aan ons worden doorgegeven om de voorgestelde dekking eventueel te herzien. Als u twijfelt of bepaalde gegevens belangrijk zijn, vermeld ze dan altijd. Verzekeraars hebben het recht de dekking te weigeren of eventuele schade op u te verhalen wanneer blijkt dat u informatie die van belang kan zijn hebt achtergehouden. Ondertekend te (plaats) Datum Handtekening
-
-
20
