Ideal Property Verzekering van waarden Alle risico’s elektronica Machinebreuk
Ideal Property
Voorstelformulier
Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens gebruikt worden voor een verzoek tot wijziging.Wij danken u voor uw medewerking.
Overeenkomst O nieuwe zaak Ideal Property
O bijvoegsel Ideal Property nr.
O overname van de concurrentie
contract(en) nr.
maatschappij(en)
O omvorming contracten P&V
nr.
nr.
kopie van het contract(en) toevoegen
_____________________
nr. nr. O maakt deel uit van Ideal Bonus Plan
O nieuw
O bestaand
Tussenpersoon Producentnr. Referte
FSMA-nr.
Naam
Voornaam
Tel.
GSM
Fax
E-mail Rekeningnr.
@
IBAN _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
BIC _ _ _ _ _ _ _ _
O Exclusief verzekeringsagent P&V Verzekeringen c.v.b.a. O Verzekeringstussenpersoon exclusief handelend voor P&V Distributie n.v. O Verzekeringstussenpersoon exclusief handelend voor ERGO Partners n.v. Betaling Ingangsdatum _ _ / _ _ / _ _ _ _ Betaling premie
O Jaarlijks
O Zesmaandelijks
O Driemaandelijks
O Maandelijks (domiciliëring verplicht)
Inningswijze O Domiciliëring
O Overschrijving
Voorsteller BDP-nummer Ondernemingsnummer
C/O Naam
Voornaam
Straat
Nr./Bus
Postcode
Plaats
Tel. Fax GSM E-mail Rekeningnr.
@
IBAN _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
BIC _ _ _ _ _ _ _ _
002/0221 / P07-2013
Firmanaam
Ligging gebouw en beschrijving activiteit Ligging (foto’s/schetsen bijvoegen) Straat Postcode
Nr./Bus
Plaats
Beschrijving van de activiteit NACE-code (‘88 of 2008) Omschrijving activiteit (hoofd- en bijkomstige activiteiten)
Ideal Property Hoedanigheid van de verzekeringnemer O Eigenaar niet-uitbater O Eigenaar uitbater - bewoner O Eigenaar uitbater - niet-bewoner O Huurder uitbater - bewoner O Huurder uitbater - niet-bewoner Waarborgen
Ingangsdatum
O Basiswaarborgen
__/__/____
O Basiswaarborgen - Formule Plus
__/__/____
O Natuurrampen
__/__/____
O Diefstal en vandalisme van de inhoud
__/__/____
O Totale waarde O Gedeeltelijke waarde 50%
O Gedeeltelijke waarde 33%
O Gedeeltelijke waarde 25%
O Eerste risico 50%
O Eerste risico 33%
O Eerste risico 25%
O Onrechtstreekse verliezen
__/__/____
O Accidentele schade aan koopwaar
__/__/____
O Alle risico’s uithangborden
__/__/____
_ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
O Bedrijfsschade O Formule dagvergoeding: O Formule omzet:
__/__/____ _ _ maand - _ _ _ , _ _ EUR/werkdag _ _ maand - _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
Nadere gegevens bij de onderschrijving van de waarborg “Diefstal en vandalisme van de inhoud” Het gebouw is: - regelmatig bewoond, d.w.z. er is een niet-bewoning van maximum 90 nachten per jaar waarvan maximaal O Ja
O Nee
- volledig of gedeeltelijk aanpalend aan een ander gebouw dat regelmatig bewoond is. O Ja
O Nee
60 opeenvolgende. Beveiliging tegen inbraak O Gelaagd inbraakwerend glas O Metalen rolluik
O Metalen rolluik met verankerbaar slot
O Metalen rolluik, elektrische bediening
O Alle aanwezige keldergaten en koepels ontoegankelijk (metalen vlechtwerk aan binnenkant, verankerd) O Beveiligd tegen inrijding. Zo ja, beschrijving:
Ideal Property (vervolg) O Nachtwaker of bewakingsbedrijf aanwezig. Zo ja, verduidelijk: O Conciërge aanwezig O Incert erkend alarmsysteem met meldkamer aanwezig (kopie attest bijvoegen). O Niet erkend alarmsysteem aanwezig (graag factuur bijvoegen). Zo ja, merk en type: Andere gegevens O Onroerende beschadiging (indien onregelmatige bewoning en indien “Diefstal en vandalisme van de inhoud” niet gevraagd) O Vrijstelling van toepassing voor de basiswaarborgen
O basisvrijstelling
O basisvrijstelling x 3 O basisvrijstelling x 5 O basisvrijstelling x 10
O Afstand van verhaal Is er in het huurcontract een afstand van verhaal van de eigenaar tegen de huurder voorzien?
O Ja
O Nee
Is er in het huurcontract een afstand van verhaal van de hoofdhuurder tegen de onderhuurder voorzien?
O Ja
O Nee
Indien nee, dient er een afstand van verhaal voorzien te worden in de overeenkomst?
O Ja
O Nee
Graad van verwantschap met huurder of onderhuurder:
O Gebouw in opbouw
Aanvangsdatum werken: _ _ / _ _ / _ _ _ _
Te verzekeren kapitalen Gebouw of huurdersaansprakelijkheid
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
Inhoud - Privé-Inboedel
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
- Materieel
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
- Koopwaar
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
- Onroerende verfraaiingswerken
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
- Motorrijtuigen (die geen deel uitmaken van de koopwaar) > 49 cc
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
Plaatnummer(s)
Nadere gegevens met betrekking tot de aanvaarding van het risico Verwarming O Geen
O Gas O Elektriciteit
O Stookolie
O Open haard aanwezig in handelsgedeelte O Andere
Is het te verzekeren gebouw een houten chalet, caravan of tent?
O Ja
O Nee
Elektrische installatie: Attest van minder dan 10 jaar oud?
O Ja
O Nee
Verzwarende elementen De verzwarende elementen zijn: schilderen met verfspuit, lassen, machinale houtbewerking, stoffering van zetels of stoelen, vulkanisering van banden, gebruik van heftrucks, aanwezigheid van koelkamers, aanwezigheid van batterijladers, opslag ontvlambare of ontplofbare materialen. O Verzwarende elementen aanwezig? Zo ja, beschrijving: O Aanwezigheid van hoogspanningscabine? Zo ja, omschrijving:
Ideal Property (vervolg) Brandbeveiliging O Manuele (poeder)blussers?
Indien ja, met onderhoudscontract?
O Ja
O Nee
O Nee
O Muurhaspels aanwezig O Brandkranen aanwezig O Automatische blusinstallatie aanwezig (sprinkler-systeem) O Rookdetectoren aanwezig
Zo ja, is er centraal toezicht?
O Ja
Zo ja:
O door aangestelde O door centrale
O Brandmeldknoppen aanwezig O Compartimentering met branddeuren of -muren aanwezig.
Zo ja, beschrijving:
O Andere brandbeveiliging aanwezig
Zo ja, beschrijving:
Schadeverleden Hebben de verzekerde goederen de laatste 3 jaar schade opgelopen in het kader van de gevraagde waarborgen? O Nee
O Ja, beschrijving (inclusief datum en bedrag van de schade):
Werden de gevraagde waarborgen geweigerd of opgezegd door een andere maatschappij? O Nee
O Ja, naam van maatschappij en motief:
Indien het om een eenvoudig risico gaat, heeft de waarborg Natuurrampen het voorwerp uitgemaakt van een voorstel tot dekking aan de voorwaarden van het tarificatiebureau? O Nee
O Ja, door welke maatschappij?
Schuldeisers Is het gebouw belast met een hypothecaire inschrijving?
O Ja
O Nee
Is het handelsfonds belast met een bevoorrechte inschrijving?
O Ja
O Nee
Indien ja, naam en adres van de schuldeisers en referentienummers van de dossiers:
Verzekering van waarden Waarborgen O Vervoer _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR O Verblijf in het omschreven gebouw in afwezigheid van de verzekeringsnemer of zijn personeel
_ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
O Verblijf in het omschreven gebouw in aanwezigheid van de verzekeringsnemer of zijn personeel _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR O Vals geld _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR Uitbreidingen O Tijdelijk verblijf in de privé-woning van de bedrijfsleider
_ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
O Tijdelijk verblijf in de privé-woning van (specifieer naam en adres)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
Naam
Voornaam
Straat
Nr./Bus
Postcode
Plaats
O Andere (omschrijf)
Beveiliging Zijn de lokalen waarin de waarden zich bevinden beveiligd met een alarmsysteem ? O Nee
O Ja, specifieer erkenning (bv. Incert), merk, type, doorseining naar meldkamer:
Is er een brandkast of kluis in de lokalen waarin de waarden zich bevinden ? O Nee
O Ja, specifieer merk, type, gewicht, verankerd in vloer of muur uit beton of baksteen:
Ingangsdatum van de waarborgen
_ _ / _ _ / _ _ _ _
Schadeverleden Hebben de verzekerde goederen de laatste 3 jaar schade opgelopen in het kader van de gevraagde waarborgen? O Nee
O Ja, beschrijving (inclusief datum en bedrag van de schade):
Werden de gevraagde waarborgen geweigerd of opgezegd door een andere maatschappij? O Nee
O Ja, naam van maatschappij en motief:
Alle risico’s elektronica Gewenste formule O Zonder specificatie O Categorie 1 “Niet draagbaar materiaal”
_ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR, met name
- personeel computers, terminals, klavieren, muizen, scanners, Cd-rom lezers, niet draagbare printers, plotters, modems, videokaarten en geluidskaarten; - telefooninstallaties, faxtoestellen, antwoordapparaten en fotokopieermachines, frankeermachines, postsorteermachines, rekenmachines en papierversnipperaars; - beeldschermen en projectoren; - kassa’s, betaalterminals voor debet- en kredietkarten en weegschalen.
O Categorie 2 “Technische uitrusting die deel uitmaakt van het gebouw”
_ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR, met name
tijdsregistratiesystemen en detectie-installaties voor brand, rook of diefstal.
O Categorie 3 “Draagbaar materiaal” _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR, met name
draagbare computers (laptop) en hun bijbehorende draagbare randapparaten.
O Andere categorie :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR, omschrijf :
O Met specificatie Elk voorwerp moet afzonderlijk en nauwkeurig worden beschreven. (Gelieve een kopie van de aankoopfactuur bij te voegen.) Omschrijving van het voorwerp (aard, merk en type)
Te verzekeren Bouwjaar bedrag in EUR
Aankoopdatum
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
_ _ _ _
_ _ / _ _ / _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
_ _ _ _
_ _ / _ _ / _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
_ _ _ _
_ _ / _ _ / _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
_ _ _ _
_ _ / _ _ / _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
_ _ _ _
_ _ / _ _ / _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
_ _ _ _
_ _ / _ _ / _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
_ _ _ _
_ _ / _ _ / _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
_ _ _ _
__/__/____
Gewenste Optionele waarborgen O Wedersamenstelling van de data
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
O Wedersamenstelling van de software
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
O Bijkomende kosten
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
Onderhoudscontract Werd er een onderhoudscontract afgesloten voor de te verzekeren voorwerpen? Ingangsdatum van de waarborgen
O Ja
O Nee
_ _ / _ _ / _ _ _ _
Schadeverleden Hebben de verzekerde goederen de laatste 3 jaar schade opgelopen in het kader van de gevraagde waarborgen? O Nee
O Ja, beschrijving (inclusief datum en bedrag van de schade):
Werden de gevraagde waarborgen geweigerd of opgezegd door een andere maatschappij? O Nee
O Ja, naam van maatschappij en motief:
Machinebreuk Gewenste formule O Zonder specificatie O Categorie 1 “Rollend materieel dat enkel actief is binnen de bedrijfsterreinen” en tot maximum 50 meter daarbuiten _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR, met name vorkheftrucks, transpaletten, mobiele compressoren e.d. O Categorie 2 “Vaste machines en installaties van het gebouw”
_ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR, met name
productie-, bewerking- en verwerkingsmachines, loopbruggen, laadbrugen, weegbruggen, koelinstallaties, klimaatregelingstoestellen, roltrapen, liften e.d.
O Andere categorie
_ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR, omschrijf :
O Met specificatie Elke machine moet afzonderlijk en nauwkeurig worden beschreven, o.m. type, merk fabricatienummer, vermogen, aantal toeren/min, spanning, kracht, afmetingen, gewicht, max last, verwarmingsapparaten, druk, debiet... Omschrijving van het voorwerp (aard, merk en type)
Nieuwvervangingswaarde Bouwjaar in EUR
Aankoopdatum
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
_ _ _ _
_ _ / _ _ / _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
_ _ _ _
_ _ / _ _ / _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
_ _ _ _
_ _ / _ _ / _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
_ _ _ _
_ _ / _ _ / _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
_ _ _ _
_ _ / _ _ / _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
_ _ _ _
_ _ / _ _ / _ _ _ _
Optionele waarborgen O Kosten voor de werkzaamheden die buiten de normale werkuren uitgevoerd zijn
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
O Kosten voor het versneld vervoer
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
O Kosten voor het inschakelen van technici uit het buitenland
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
O Niet te voorziene en plotselinge schade aan ketels en andere stoomapparaten onder druk te wijten aan de ontploffing ingevolge hun eigen gebrek
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
O Schade aan voetstukken en funderingen van de verzekerde goederen
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
O Schade aan andere voorwerpen of goederen dan de verzekerde voorwerpen
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
O Kosten om de verzekerde voorwerpen uit het water te halen of vrij te maken
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
O Afbraakkosten die noodzakelijk zijn om de herstelling of vervanging van de verzekerde voorwerpen mogelijk te maken, alsook de kosten voor wederopbouw
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
Onderhoudscontract Werd er een onderhoudscontract afgesloten voor de te verzekeren voorwerpen? Ingangsdatum van de waarborgen
O Ja
O Nee
_ _ / _ _ / _ _ _ _
Schadeverleden Hebben de verzekerde goederen de laatste 3 jaar schade opgelopen in het kader van de gevraagde waarborgen? O Nee
O Ja, beschrijving (inclusief datum en bedrag van de schade):
Werden de gevraagde waarborgen geweigerd of opgezegd door een andere maatschappij? O Nee
O Ja, naam van maatschappij en motief:
Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het ESV Datassur, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico’s ter herinnering brengt aan de aangesloten ledenverzekeraars. Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levensfeer - De gegevens van persoonlijke aard van de kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde worden opgenomen in de bestanden van P&V. Deze kunnen gebruikt worden voor alle commerciële doeleinden en het beheer van de verzekeringscontracten BODR. De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde zijn gerechtigd om zich te verzetten tegen gebruik van die gegevens voor direct marketing door dit uitdrukkelijk te vermelden naast hun handtekening op het voorliggende document. Deze personen hebben het recht deze gegevens in te zien en te wijzigen. Eveneens hebben deze de mogelijkheid tot inzage van het openbaar register bijgehouden door de Commissie ter bescherming van de persoonlijke levensfeer (www.privacycommission.be). - De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde verklaren hierbij toestemming te verlenen aan P&V om zijn/haar persoonsgegevens die de gezondheid betreffen, te verwerken. Deze verwerking is noodzakelijk voor de beoordeling van het verzekerde risico en voor het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Datassur De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde stemmen er bij deze mee in dat P&V het ESV Datassur persoonsgegevens meedeelt, die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico’s en van het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Iedere persoon die zijn identiteit aantoont, heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben, in te zien en, in voorkomend geval, te laten rechtzetten. Om dat recht uit te oefenen moet de persoon in kwestie een gedateerd en ondertekend verzoek, samen met een kopie van zijn identiteitskaart, sturen naar het volgende adres : Datassur, dienst Bestanden, de Meeûsplantsoen 29, 1000 Brussel. Opmerkingen - Elke klacht met betrekking tot het verzekeringscontract kan gericht worden aan de Ombudsman van P&V (Koningsstraat, 151 te 1210 Brussel – E-mail :
[email protected] – Website : www.pv.be). Indien de oplossing van de Ombudsman van P&V geen voldoening schenkt, kan het geschil voorgelegd worden aan de vzw Ombudsman van de Verzekeringen (de Meeûsplantsoen, 35 te 1000 Brussel - Website: www.ombudsman.as). Het indienen van de klacht doet geen afbreuk aan het recht om juridische stappen te doen. - De Belgische wet is van toepassing op het verzekeringscontract. Dit document verbindt noch de kandidaat-verzekeringnemer, noch de maatschappij tot het sluiten van het contract. De maatschappij verbindt zich evenwel tot het sluiten van het contract dat ten vroegste van kracht wordt op nul uur de dag nadat dit document ontvangen heeft – tenzij een latere datum werd vastgesteld – als zij haar weigering tot verzekeren niet binnen de dertig dagen na ontvangst van dit document aan de kandidaat-verzekeringnemer betekent heeft of als zij de verzekering niet aan een onderzoek onderworpen heeft. Aangezien de voorafgaande verklaringen als basis voor het verzekeringscontract moeten dienen, bevestigt de kandidaat-verzekeringnemer dat zij tot in detail oprecht en waar zijn, zelfs als hij ze niet eigenhandig geschreven heeft. De ondertekening van dit voorstel betekent niet dat de dekking ingaat.
Opgemaakt te
, op _ _ / _ _ / _ _ _ _
Handtekening van de kandidaat-verzekeringnemer, Aantal bijlagen: _ _
P&V Verzekeringen cvba - Lid van de P&V Groep Koningsstraat 151 - 1210 Brussel - België Verzekeringsonderneming erkend onder het codenummer 0058
tel +
iban
fax
32 (0)2 250 91 11 + 32 (0)2 250 95 67 www.pv.be
bic
BE29 8777 9394 0464 BNAGBEBB rpm/tva BE 0402 236 531
