voor bedrijven en beroepen - BES

Aanvraagformulier

Aanvraagformulier aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven en beroepen - BES Tussenpersoon:

Polisnummer:

S.v.p. volledig invullen en aankruisen wat van toepassing is.

1.

a. b. c. d. e. f. g. h. i.

2.

Verzekeringnemer

1.

Naam en voornamen (voluit) Adres Woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Geslacht Identiteitsnummer Incassoadres E-mail

a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Verzekering

a.

USD 140,000.- per gebeurtenis USD 280,000.- per gebeurtenis USD b. Datum: voor een jaar doorlopend

b. Ingangsdatum

a. b. c. d. e. f.

vrouw

2.

a. Hoogte verzekerd bedrag

3.

man

Bedrijf of beroep

3.

Wat is de naam van het bedrijf? Wat is het adres? Wat is de naam van de eigenaar/directeur? Wat voor soort bedrijf is het? Wat is de oprichtingsdatum van het bedrijf? Heeft uw bedrijf meerdere filialen? Zo ja, vermeldt de adressen van deze filialen.

a. b. c. d. e. f.

Naam: Adres: Naam eigenaar: Datum: ja

nee

ja ja

nee nee

ja

nee

Adressen:

g. Stelt u bedrijfsruimte aan anderen beschikbaar? h. Wenst u zich in een andere hoedanigheid dan hierboven bedoeld te verzekeren (bv. als organisator van een tentoonstelling, optocht, wedstrijd, of dergelijke)? Zo ja, in welke hoedanigheid?

g. h.

Indien er sprake is van een stichting of vereniging, s.v.p. een kopie van de statuten meezenden.

4.

Werkzaamheden bij anderen

Verricht u werkzaamheden (bv. installatie-, (de)montage-, reparatiewerkzaamheden) bij anderen? Zo ja, welke werkzaamheden?

Guardian Group is een handelsnaam van:

4.

Curaçao Fatum General Insurance NV KvK 86453 Aruba Fatum General Insurance Aruba NV KvK 37213 Bonaire Fatum General Insurance NV KvK 4720 St Maarten Fatum General Insurance NV KvK 013190

5.

Lonen, omzet

5.

a. Hoeveel personen zijn in uw bedrijf (incl. filialen) werkzaam? b. Hoeveel bedraagt het totale brutojaarloon van eigenaren, directeuren, firmanten en werknemers? c. Wat is de jaaromzet van uw bedrijf?

a.

6.

6.

Gevaarlijke stoffen

a. Gebruikt uw bedrijf ontplofbare, licht ontvlambare, radioactieve stoffen of gevaarlijke chemicaliën? Zo ja, welke stoffen, in welke hoeveelheid en hoe worden zij bewaard? b. Worden de in a. bedoelde stoffen ook extern (bv. bij cliënten) gebruikt? c. Hoe worden de in a. bedoelde stoffen vervoerd? d. Welke afvalstoffen worden door uw bedrijf afgevoerd? e. Op welke wijze worden deze afgevoerd?

7.

Gefabriceerde en verhandelde producten

a. Welke producten worden in uw bedrijf vervaardigd? b. Welke grondstoffen, halffabrikaten of onderdelen (door anderen geleverd) gebruikt u bij de vervaardiging van uw producten? c. Welke producten worden door uw bedrijf verhandeld? d. Worden deze producten in uw bedrijf nog behandeld? Zo ja, waaruit bestaat deze afhandeling? e. Worden de producten in uw bedrijf verpakt of geëtiketteerd? Zo ja, op welke wijze?

8.

Afnemers

b. USD

c. USD

a.

ja

nee

b.

ja

nee

d.

ja

nee

e.

ja

nee

c. d. e.

7. a. b.

c.

8.

a. Wie zijn de afnemers van de producten? (consumenten, fabrieken, klein- en groothandel)

a.

b. Worden uw producten (als grondstof, halffabrikaat of onderdeel) verwerkt of gebruikt door anderen? Zo ja, door wie en met welk doel? c. Gebruikt u leveringscondities? d. Beschikt u over productfolders, -specificaties en gebruiksaanwijzingen? Zo ja, s.v.p. meezenden.

b.

ja

nee

c. d.

ja ja

nee nee

9.

Buitenland

9.

a. Strekken de activiteiten van uw bedrijf tot buiten de Aruba, Curacao, Sint Maarten of de BES-eilanden (Bonaire, St. Eustatius en Saba)? Zo ja, s.v.p. toelichten. b. Hebt u vestigingen in het buitenland?

a.

ja

nee

b.

ja

nee

10. Werktuigen

10. ja

nee

ja

nee

Maakt u gebruik van werktuigen zoals hijskranen, laadbruggen, liften, heistellingen?

11. Andere aansprakelijkheid

11.

a. Bent u eigenaar van andere gebouwen dan het (de) gebouw(en) waarin u uw bedrijf of beroep uitoefent?

a.



Aanvraagformulier

b. Wenst u de aansprakelijkheid als eigenaar van deze gebouwen mee te verzekeren? Zo ja, vermeld s.v.p. de bijzonderheden (ligging, belendende gebouwen, herbouwwaarde, gebruik).

b.

12. Eerder geleden schade

12.

a. Bent u verzekerd (geweest) tegen het risico van uw aansprakelijkheid? Zo ja, bij welke maatschappij?

a.

b. Is bij de uitoefening van uw bedrijf of beroep ooit lichamelijk letsel aan derden toegebracht (eventueel de dood of invaliditeit tengevolge hebbende)? c. Is bij de uitoefening van uw bedrijf ooit schade aan eigendommen van derden veroorzaakt? d. Bent u ooit tot een schadevergoeding verplicht? e. Indien ‘ja’ bij vraag b., c. of d. is geantwoord: wanneer, tot welke bedragen en voor wat voor soort schade?

b.

ja

nee

c.

ja

nee

d. e. Datum: USD: Soort schade:

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

Naam maatschappij:

Datum: USD: Soort schade:

13. Overige informatie

13.

a. Werd u of een andere belanghebbende bij deze verzekering ooit een aansprakelijkheidsverzekering geweigerd of opgezegd danwel werden er beperkende voorwaarden gesteld? Zo ja, wanneer, door welke maatschappij(en) en wat was hiervan de reden? b. Hebt u iets mede te delen, wat voor deze verzekering van belang kan zijn? c. Hebt u meerdere verzekeringen bij Guardian Group lopen, danwel aanvragen hiervoor ingediend? Zo ja, welke?

a.

Datum: Naam maatschappij:

b.

ja

nee

c.

ja

nee

14.

14.

a. Zijn er feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen en betrekking hebben op: • de aanvrager; • andere personen, wier belang wordt meeverzekerd op deze verzekering (denk hierbij aan privaatrechtelijke samenwerkings verbanden zoals de maatschap en v.o.f)? b. Indien deze verzekering wordt gesloten door, of mede ten behoeve van een rechtspersoon, dan dient u de vraag, gesteld bij 14a. tevens te beantwoorden voor: • de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; • de aandeelhouder(s) met een belang van 33.3% of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn)- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan.

a.

b.

NB Bij de beantwoording van deze vraag is niet slechts de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van andere hierboven aangeduide (rechts)personen. Guardian Group is een handelsnaam van:


Ondergetekende verklaart alle vragen naar waarheid te hebben beantwoord, en geen bijzonderheden met betrekking tot de schade te hebben verzwegen. Onvolledige of onjuiste opgave leidt tot vertraging van de schadebehandeling en/of tot verlies van dekking. Datum:

Handtekening verzekeringnemer:

Loonklasse Premie per USD 560.- jaaromzet Premiespecificatie E i g en r i s i c o

: : : :

USD USD USD USD

Ruimte voor eventuele nadere toelichting:



Vaststellen en verifiëren van uw identiteit In het kader van verschillende nationale en internationale wet- en regelgevingen, zoals onder andere voorkoming van witwassen van geld en financieren van terrorisme en melding ongebruikelijke transacties (MOT), is Guardian Group en de aan haar gelieerde maatschappijen als Fatum Holding N.V.; Fatum General Insurance N.V.; Fatum General Insurance Aruba N.V.; Fatum Health N.V.; Fatum Life N.V. en Fatum Life Aruba N.V. (hierna: “Guardian Group”) als verzekeraar (financiële dienstverlener) verplicht om uw identiteit te kunnen verifiëren. Zo kunnen wij nagaan of de door u opgegeven identiteit overeenkomt met uw werkelijk aan ons getoonde identiteit. Het voorgaande betekent dat Guardian Group aan u, als particuliere dan wel zakelijke klant, zal vragen om u zich te identificeren middels een geldig identiteitsbewijs/originele documenten, voordat wij uiteindelijk u een dienst kunnen verlenen of een zakenrelatie met u kunnen aan gaan. Guardian Group zal vervolgens duidelijke (kleuren) kopie(ën) maken van uw geldig identiteitsbewijs/originele documenten en deze kopie(ën) door u zelf laten voorzien van uw handtekening en datum van ondertekening. Deze kopie(ën) wordt(en) geacht integraal onderdeel uit te maken van uw verzoek en zal (zullen) tezamen met dit formulier worden bewaard in het dossier bij Guardian Group. Persoonsgegevens zullen door ons worden opgeslagen in de klantenadministratie van Guardian Group. De verschillende toezichthouders zullen erop toezien, dat Guardian Group als verzekeraar en financiële dienstverlener haar wettelijke verplichtingen rondom het vaststellen en verifiëren van uw identiteit en indien (wettelijk) vereist verstrekken van persoonsgegevens aan derden, correct en zorgvuldig zal nakomen en uitvoeren. Onderstaand schema, welke van toepassing, invullen door medewerker van Guardian Group of een tussenpersoon van Guardian Group: Geldige identiteitsbewijzen bij natuurlijke personen en/of bestuurder rechtspersoon*

Verzekeringnemer

Nummer

Vervaldatum

Verzekerde

Nummer

Vervaldatum

Premiebetaler

Nummer

Vervaldatum

Begunstigde

Nummer

Vervaldatum

Identiteitskaart (sédula) of Rijbewijs of Paspoort

(*) Een kopie van een (verlopen) identiteitskaart (sédula), rijbewijs of paspoort wordt niet geaccepteerd als een geldig identiteitsbewijs. Originele documenten bij rechtspersonen

Verzekeringnemer Aanwezig

Datum afgifte document

Verzekerde Aanwezig


Premiebetaler Aanwezig


Begunstigde Aanwezig

a) Uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel** en onder andere b en c:

Ja/nee

Ja/nee

Ja/nee

Ja/nee

b) Statuten en

Ja/nee

Ja/nee

Ja/nee

Ja/nee

c) Aandeelhoudersregister

Ja/nee

Ja/nee

Ja/nee

Ja/nee


(**) Een kopie van een uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel en/of ouder dan zes (6) maanden wordt niet geaccepteerd als een origineel document. (Ja/nee) Doorhalen wat niet van toepassing is.

In te vullen door een medewerker van Guardian Group of een tussenpersoon van Guardian Group: Hierbij verklaar ik (Naam en voornamen (voluit) van medewerker van Guardian Group of tussenpersoon van Guardian Group***), dat ik het (de) originele en geldige identiteitsbewijs/originele documenten, welke ik in bovenstaande schema(’s) heb vermeld, heb aangenomen en hiervan een duidelijke (kleuren) kopie(ën) heb gemaakt welke geacht wordt (worden) integraal onderdeel uit te maken van het verzoek van de klant en zal (zullen) door mij worden toegevoegd aan het dossier van Guardian Group. Land : Datum : Handtekening : (***) Doorhalen wat niet van toepassing is.



BONAIRE Kaya Gobernador N. Debrot 35 Postbus 152 Bonaire Tel.: (599) 717 8811 Fax: (599) 717 5222


CURAÇAO Cas Coraweg 2 Postbus 3002 Curaçao Tel.: (599-9) 777 7100 Fax: (599-9) 736 6333

SINT MAARTEN A.J.C. Brouwers Road 6 Postbus 201 Sint Maarten Tel.: (1-721) 542 2248 Fax: (1-721) 542 3127


3304

ARUBA L.G. Smith Boulevard 162 Postbus 510 Aruba Tel.: (297) 582 1111 Fax: (297) 582 6138

voor bedrijven en beroepen - BES

Recommend Documents