Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury
Vliv relaxace při canisterapii na variabilitu srdeční frekvence Diplomová práce (magisterská)
Autor: Bc. Zuzana Kuchařová Vedoucí práce: PhDr. Petr Uhlíř Olomouc 2011 1
Jméno a příjmení autora: Bc. Zuzana Kuchařová Název diplomové práce: Vliv relaxace při canisterapii na variabilitu srdeční frekvence Pracoviště: Katedra fyzioterapie Vedoucí diplomové práce: PhDr. Petr Uhlíř Rok obhajoby diplomové práce: 2011
Abstrakt: V předkládané diplomové práci byl hodnocen vliv relaxační canisterapie na ukazatele SAHRV. Měření se zúčastnilo 30 zdravých probandů s věkovým průměrem 21,74 ± 2,02 let. Tito probandi tvořili zároveň kontrolní skupinu, kdy proběhla pouze relaxace vleže bez canisterapie. V teoretické části je zhodnocena problematika týkající se autonomního nervového systému, spektrální analýzy variability srdeční frekvence, canisterapie, relaxace a stresu. Část praktická definuje výzkumný soubor, popisuje metodiku a zahrnuje výsledky práce. Z výsledků naší studie uvádíme signifikantní zvýšení ukazatelů Power HF, R-R intervaly a Total power při porovnání lehu2 před a po canisterapii. Signifikantní nárůst hodnot výše uvedených ukazatelů může souviset s autonomními regulacemi způsobujícími pozitivní relaxační efekt canisterapie.
Klíčová slova: autonomní nervový systém, spektrální analýza variability srdeční frekvence, relaxace, canisterapie, stres.
Souhlasím se zapůjčením této diplomové práce v rámci knihovních služeb. 2
Author’s first name and surname: Bc. Zuzana Kuchařová Title of the master thesis: Effect of relaxation in canistherapy on heart rate variability Department: Department of Physiotherapy Supervisor: PhDr. Petr Uhlíř The year of presentation: 2011
Abstract: The present dissertation thesis deals with evaluation of relaxation canistherapy on parameters of SAHRV (spectral analysis of heart rate variability). The measurement comprised 30 healthy individuals of mean age 21.74 ± 2.02 years. The control group consisted also of these probands and was subjected only to relaxation in supine position without canistherapy. Theoretical part evaluates the state of autonomic nervous system, spectral analysis of heart rate variability, canistherapy, relaxation and stress. Practical part defines the group under study, describes the methods used and summarizes the results obtained in the study. The most important results were significantly increased parameters of Power HF, R-R intervals and Total power when comparing supine position before and after canistherapy. Significantly increased values of the aforementioned parameters may be associated with autonomic regulations leading to a positive relaxation effect of canistherapy.
Key words: autonomic nervous system, heart rate variability, relaxation, canistherapy, stress.
I agree the thesis paper to be lent within the library service. 3
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně pod odborným vedením PhDr. Petra Uhlíře, že jsem uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a řídila se zásadami vědecké etiky. …………………………..
V Olomouci dne 20. dubna 2011 4
Děkuji PhDr. Petru Uhlířovi za odborné vedení mé diplomové práce a za cenné rady, které mi poskytl. Dále děkuji konzultantce diplomové práce paní MUDr. Miladě Betlachové za odborné zhodnocení canisterapeutické problematiky a panu RNDr. Milanu Elfmarkovi za pomoc se statistickým zpracováním dat. 5
OBSAH 1 ÚVOD………………………………………………………………………………..…10 2 AUTONOMNÍ NERVOVÝ SYSTÉM………………………………………………...13 2.1 Centrální část autonomního nervového systému…………………………………..….16 2.1.1 Mozkový kmen…………………………………………………………………..….16 2.1.2 Mozková kůra…………………………………………………………………….…18 2.1.3 Hypotalamus…………………………………………………………………….…..18 2.1.4 Limbický systém…………………………………………………….………………20 2.2 Periferní autonomní nervový systém………………………………………………….22 2.2.1 Aferentní část autonomního nervového systému…………………………………...23 2.2.2 Eferentní část autonomního nervového systému……………………………………23 2.2.2.1 Pars sympatika a pars parasympatika……………………………………………..24 3 SPEKTRÁLNÍ ANALÝZA VARIABILITY SRDEČNÍ FREKVENCE……………27 3.1 Historie spektrální analýzy variability srdeční frekvence…………………………….27 3.2 Využití spektrální analýzy variability srdeční frekvence……………………………..28 3.3 Záznam variability srdeční frekvence………………………………………………....29 3.3.1 Jednoduché metody…………………………………………………………………30 3.3.1.1 Časová analýza…………………………………………………………………….30 3.3.1.2 Spektrální analýza…………………………………………………………………30 3.3.1.2.1 Spektrální analýza-komponenta HF……………………………………………..31 3.3.1.2.2 Spektrální analýza-komponenta LF……………………………………………...32 3.3.1.2.3 Spektrální analýza-komponenta VLF……………………………………………33 3.3.1.2.4 Spektrální analýza-komponenta ULF……………………………………………34 3.3.2 Reprodukovatelnost a standardizace vyšetření variability srdeční frekvence……….34 3.3.3 Ukazatele spektrální analýzy variability srdeční frekvence…………………………35 4 RELAXACE………………………………………………………………………….....39 4.1 Přehled relaxačních technik………………………………………………………...….41 4.1.1 Jacobsonova progresivní relaxace……………………………………………………41 4.1.1.1 Vztah mezi psychickým a svalovým napětím……………………………….……..41 4.1.1.2 Uvolnění svalů………………………………………………………………..……42 4.1.1.3 Základní cviky……………………………………………………………………..42 4.1.2 Schultzův autogenní trénink…………………………………………………………43 4.1.3 Dvaadvacetibodová relaxace…………………………………………………...……45 6
4.1.4 Relaxace jednotlivých oblastí………………………………………………………45 4.1.5. Tíhová relaxace…………………………………………………………….………46 4.1.6 Relaxace koncentrací na dech…………………………………………...………….46 4.1.7 Dotyková relaxace…………………………………………………….……………46 4.1.8 Relaxace s předchozím napětím……………………………………..……….……..47 4.1.9 Relaxace vnitřních orgánů………………………………………………….….……47 4. 1. 10 Relaxace mozku…………………………………………………………………..48 4. 1. 11 Bensonova relaxační odezva…………………………………………………..…48 4. 1. 12 Jógová relaxace………………………………………………………………...…48 5 ZOOTERAPIE………………………………………………………………………….50 5.1 Canisterapie…………………………………………………………………...……….52 5.1.1 Historie canisterapie……………………………………………………...………….53 5.1.2 Etologie psa…………………………………………………………….……………54 5.1.3 Vlastnosti canisterapeuta……………………….…………………………………....55 5.1.4 Výběr vhodného psa pro canisterapii……………………..…………………………56 5.1.5 Působení psa na člověka, působení canisterapie…………………………………….57 5.1.6 Cílové skupiny pro canisterapii……………………………………………………..58 5.1.7 Indikace a kontraindikace canisterapie………………………….………………..…59 5.1.8 Typy canisterapie a způsob provádění……………………………………………....61 5.1.9 Formy canisterapie…………………………………………………………………..61 5. 1. 10 Polohování při canisterapii……………………………………………………..…63 6 STRES…………………………………………………………………………………..65 6.1 Reakce organismu na stres…………………………………………………………….65 6.2 Příčiny stresu…………………………………………………………………………..67 6.3 Příznaky nadměrného stresu…………………………………………………………..67 6.4 Neuróza………………………………………………………………………………..68 7 CÍLE A HYPOTÉZY…………………………………………………………………...69 7.1 Cíl práce……………………………………………………………………………….69 7.2 Hypotézy………………………………………………………………………………69 8 METODIKA…………………………………………………………………………….70 8.1 Charakteristika souboru……………………………………………………….……….70 8.2 Použité dotazníky…………………………………………………………………...…70 8.3 Použitá přístrojová technika……………………………………………………………70 8.4 Průběh vyšetření………………………………………………………………………..71 7
8.4.1 Postup měření………………………………………………………………………..71 8.4.2 Hodnocené ukazatele………………………………………………………………..72 10 VÝSLEDKY…………………………………………………………………………...73 10.1 Informace z dotazníků………………………………………………………………..73 10.2 Výsledky porovnání parametrů u vybraných poloh…………………………………..73 11 DISKUZE………………………………………………………………………………76 12 ZÁVĚR…………………………………………………………………………………83 13 SOUHRN……………………………………………………………………………….85 14 SUMMARY…………………………………………………………………………….86 15 REFERENČNÍ SEZNAM……………………………………………………………...87 16 TABULKY A GRAFY………………………………………………………………...98 17 PŘÍLOHY……………………………………………………………………………..114
8
SEZNAM ZKRATEK:
AAA: Animal Assisted Activities AAE: Animal Assisted Education AAT: Animal Assisted Therapy ADHD: Attention Deficit Hyperactivity Disorders - hyperaktivita s poruchou pozornosti ANS: Autonomní nervový systém AOVZ: Asociace zastánců odpovědného vztahu k malým zvířatům CNS: Centrální nervový systém CRPS: Complex regional pain syndrome DMO: Dětská mozková obrna EKG: Elektrokardiografie HF: High Frequency Band (pásmo vysoké frekvence) IAHAIO: International Assosiation of Human-Animal Interaction Organizations ISCH: Ischemická choroba srdeční MSSD: Mean square successive differences (průměrná hodnota mocniny rozdílu délky po sobě následujících intervalů R-R) LF: Low Frequency Band (pásmo nízké frekvence) PNS: Periferní nervový systém SA HRV: Spektrální analýza variability srdeční frekvence SANS: Sympatický adrenergní nervový systém SDNN: Průměrná 5 - ti minutová směrodatná odchylka NN-intervalů SCHNS: Sympatický cholinergní nervový systém TP: Total Power (celkový spektrální výkon) ULF: Ultra Low Frequency Band (pásmo ultra nízké frekvence) VLF: Very Low Frequency Band (pásmo velmi nízké frekvence) 9
1 ÚVOD Autonomní nervový systém (ANS) je klíčovým řídicím systémem lidského organismu. Má důležitou funkci regulační (reguluje činnost jednotlivých orgánů), a dále funkci integrační (koordinuje činnost jednotlivých orgánů navzájem). Udržuje integritu organizmu jako celku. ANS se standardně dělí na dvě základní části, sympatikus a parasympatikus. Tyto části pak svou vzájemnou koordinací zajišťují správný chod životně důležitých funkcí. Účinky těchto složek ANS jsou protichůdné a zároveň vzájemně kooperují a tak zajišťují vyváženost celého organismu. Canisterapie je jednou z forem animotherapie, využívající cíleného kontaktu člověka se psem za účelem terapie. Vychází se z empiricky zjištěného pozitivního působení psa na zdraví člověka. Pes už svou přítomností dokáže vyvolat pozitivní reakce na lidský organismus. Canisterapie může mít formu individuální nebo kolektivní, vždy záleží na konkrétní potřebě klienta. Při této terapii využíváme různých druhů plemen psů. Psi využívaní pro canisterapii jsou pečlivě vybíráni, neboť je důležité jakou má pes povahu. Takovýto pes by měl být chytrý, poslušný, ale hlavně klidný. V dnešní době se canisterapie využívá především k řešení psychologických, citových a sociálně integračních problémů klientů, a dále u pacientů tělesně i mentálně handicapovaných. Široké uplatnění má též v geriatrii. Relaxace je metoda, která umožní regeneraci organismu po vykonané zátěži a slouží zejména k obnovení energetických rezerv organismu, které jsou důležité pro udržení optimální adaptace organismu při zátěži psychické či fyzické. Smyslem relaxačních technik je dosažení snížení svalového i duševním napětí, mezi kterými existuje velmi úzký vztah. Jestliže se při relaxaci podaří dosáhnout uvolnění těla, přenáší se toto uvolnění i do oblasti mysli (oblasti psychické). Duševního napětí se pomocí vůle dovede zbavit málokdo, ale ovlivnit napětí svých svalů jde poměrně snadno. Základem relaxace je tedy vždy uvolnění. Na to je možné navázat dalšími formami působení, jako jsou autosugesce (kdy si dotyčný vrývá do vědomí i nevědomí to, co je pro něj obtížné – např. že mluvit před lidmi je přirozené) nebo řízená imaginace (představivost) využívaná jako prostředek k duševnímu růstu. Relaxace je základem nebo nezbytným doplňkem terapie mnoha psychických nemocí a poruch od neuróz až po psychotická onemocnění či závislosti. Organismus je schopen střídání stresové zátěže a následného odpočinku. Tyto reakce organismu (stres a následná relaxace), jsou úzce spjaty se změnami aktivity ANS (změny aktivity sympatiku a parasympatiku). Stres pochází z latinského slova „stringo, stringere“, což znamená utahovat, stahovat, zadrhovat, a také z anglického slova „stress“ V technickém smyslu je slovo stres blízké svým 10
významem presu, znamená působit tlakem na daný předmět. V oblasti věd o člověku výroku být ve stresu, můžeme rozumět jako být vystaven nejrůznějším tlakům, a proto být v tísni. Odborníci zabývající se člověkem mluví o stresu v tělesné (fyziologické), duševní (psychologické) a sociální (společenské) rovině. Stres je reakce organismu na stresový podnět neboli stresor. Obecně je přijatá definice, která říká, že stres je soubor reakcí organismu na vnitřní nebo vnější podněty, narušující normální chod funkcí organismu. Tuto nespecifickou obrannou reakci způsobují všechny stresory, mezi které řadíme fyzikální (teplo, chlad, záření, hluk), toxické (různé jedy), infekční, fyzické (tělesná námaha až vyčerpání), psychické a sociální. Rozlišujeme dále distres, který Birkenbihlová (1994), definuje jako neuspokojení vitálních potřeb, stimulace center nelibosti v limbickém systému, kdy se jedná o špatnou, zlou zátěž, která je spojena s negativně laděnými a prožívanými emočními procesy jako jsou zklamání, strach, leknutí a eustres, který Birkenbihlová (1994), definuje jako uspokojení vitálních potřeb, případně stimulace center libosti v limbickém systému, kdy se jedná o zátěž příjemnou a radostnou, která je vázána na pozitivně laděné emoční procesy a to radostné vzrušení, očekávání příjemné události, nadšení, dle Egera (1997), ale i tako pozitivní zátěž ve větší míře působí nakonec negativně na organismus člověka. Mechanismy reakce člověka na stresový podnět jsou složité a mnohostranné. Přitom hranice mezi zátěží, kterou člověk zvládá a mezi stresem není objektivně definovatelná. Zátěž, kterou někdo zvládá dobře, může být pro jiného člověka již silný stres a kromě toho se v životě setkáme i s tím, že to, co jsme jindy zvládli bez problému v jiném čase a v jiné situaci, způsobí stresovou reakci. Hranici mezi oběma póly podstatnou měrou určuje naše aktuální prožívání. Při hodnocení míry stresu se v literatuře setkáte s odlišným pojetím a i dokonce s různými pojmy, například Brockert (1993), mluví o míře stresu a zdůrazňuje, že určitá míra stresu je pro člověka velmi potřebná a bez ní nemůže existovat. Jiní autoři, například Schwalbe (1995), nazývají nižší působení jako úzkostí. Se stresem se také pojí pojem frustrace, což je stav neuspokojení z nějaké činnosti, prožívání nezdaru nebo zklamání ze zmaření či nedosažení nějakého cíle, dále neuspokojení důležité touhy, potřeby nebo přání. Tito lidé mohou upadat do deprese, která je vlastně dlouhodobou a silnou frustrací a je to nepříznivý stav, kdy hrozí, že úzkostné reakce povedou k tělesnému a duševnímu selhání. Existuje mnoho způsobů, jak lze změřit aktivitu ANS, ale ne všechny tyto metody lze považovat za validní. Metody, jež byly dříve využívány k měření aktivity sympatiku a parasympatiku nedokázaly přesně aktivitu ANS detekovat, měly spíše charakter komplexního hodnocení. Po té, co byla objevena metoda spektrální analýza variability srdeční frekvence, byl problém s validitou metod vyřešen. 11
Spektrální analýza variability srdeční frekvence je neinvazivní metoda, pro kterou hledáme stále širší klinické využití. Pomocí této metody lze nepřímo monitorovat sympatickoparasympatickou modulaci srdeční frekvence. Metody spektrální analýzy variability srdeční frekvence využíváme zejména v kardiologii, ale také například v neurologii nebo rehabilitaci. Pokles HRV (heart rate variability) byl zjištěn u řady onemocnění, především u ischemické choroby srdeční (ICHS), diabetes mellitus nebo obezity a byl identifikován jako rizikový faktor u náhlé smrti srdeční. SAHRV (spektrální analýza variability srdeční frekvence) je indikována rovněž v porodnictví, neonatologii, pediatrii, psychiatrii atd. Tato metoda může rovněž rozpoznat míru trénovanosti pacientů po kardiálních operacích. Spektrální analýza se řadí k velmi citlivým metodám, a proto každé měření podléhá přísné standardizaci celého vyšetřovacího postupu. Tímto pak sledování funkční aktivity ANS přináší mnoho užitečných informací, které navádějí k diagnózám, o jejichž průběhu bychom se mohli dozvědět až při objevení se sekundárních příznaků nemocí, jako jsou například infarkt myokardu, hyperlipidémie nebo hyperglykémie. V této práci, jsme se pomocí metody SAHRV pokusili objektivizovat případné pozitivní efekty relaxace při canisterapii, ve srovnání s prostou relaxací bez přítomnosti psa.
12
2 AUTONOMNÍ NERVOVÝ SYSTÉM
Autonomní nervový systém funguje jako reflexní oblouk, respektive vzruchy z periferních útrobních receptorů jsou eferentními drahami přiváděny do CNS, kde jsou na různých úrovních zpracovávány a modulovány dalšími podněty, například z kortexu. Autonomní nervový systém dostává nepřetržitě informace z vnitřních orgánů (osmoreceptory, termoreceptory…), v hypotalamu se z těchto informací vytvářejí vyšší funkční celky. K nim přistupuje i vlastní řídící funkce diencefala ve formě specializovaných buněk, jež kontrolují osmolaritu, teplotu krve, hladinu glukózy v krvi či hormonální aktivitu. Z hypotalamu pak vychází informace pomocí široce rozvětvených neuronů a speciálními neurotransmitery jsou pak informace zaneseny do určitých oblastí mozkové kůry (Seidl, 2008). Autonomní nervový systém (ANS) udržuje dynamickou rovnováhu důležitých funkcí organismu (Trojan et al., 1999). ANS je složen z neuronů centrálního a periferního nervstva, jež inervují srdce, hladkou svalovinu (vnitřních orgánů, cév a kůže) a žlázy (Čihák, Grim & Druga, 2004). Autonomní srdeční systém zajišťuje činnost funkcí vnitřních orgánů, které tímto přizpůsobuje momentálním potřebám organismu a dále kontroluje vnitřní prostředí organismu (Silbernagl & Despopoulos, 1993). „Název autonomní srdeční systém vznikl z původních, později překonaných představ, že funguje samostatně, bez závislosti na přesném řízení strukturami vyšších oddílů, včetně struktur korových, centrálního nervového systému“ (Opavský, 2002, 24). Interakce mezi autonomním a somatickým nervovým systémem existuje na úrovni centrálního nervového systému (Silbernagl & Despopoulos, 1993). „K jejich vzájemné integraci dochází již na úrovni páteřní míchy, významně pak v prodloužené míše (funkce dýchací a srdečně cévní) a zejména v hypotalamu a jeho spojích s talamem a mozkovou kůrou“ (Trojan, 2003, 649). „Autonomní srdeční systém je stejně jako somatický organizován na základě reflexního oblouku“ (Ganong, 1976, 176). ANS se liší od somatického nervstva anatomicky i funkčně. Nervová vlákna jsou tenčí, proto vedou vzruch pomaleji. Pregangliová vlákna, která mají myelinovou pochvu, vedou vzruch rychleji než postgangliová bez myelinové pochvy. Autonomní reflexy mají delší reakční dobu, neboť mají ve svém průběhu více synapsí (Rokyta, 2000; Trojan, 2003). Autonomní nervový systém dělíme dle účinků na orgánové soustavy na pars sympatika a pars parasympatika (Čihák et al., 2004). Dle Součka (2002), řadíme k těmto dvěma systémům ještě nonadrenergní noncholinergní autonomní nervový systém, kdy se jedná nejspíše o další subsystém sympatiku.
13
Sympatikus aktivuje organismus, uvolňuje zdroje energie a připravuje jedince k akci (např. ke stresové situaci), parasympatikus podporuje procesy vedoucí k získávání látek pro obnovu a pro ukládání energetických rezerv. Na jejím fungování se účastní zvláště hypothalamus (ale pod určitým vlivem limbického systému), mozkový kmen a v něm zejména retikulární formace, dále pak mícha a periferní nervy (Blažek, 2003). Parasympatikus má na srdce negativní inotropní, dromotropní, chronotropní a batmotropní účinek, dále zvyšuje vodivost draslíku a snižuje aktivitu kontraktilních elementů. Zajišťuje elektrickou stabilitu komorového myokardu. Spolu se sympatikem má antiarytmický efekt. Bradykardie navozená parasympatikem prodlouží diastolický perfuzní čas a sníží metabolické požadavky srdečního svalu. Oslabení parasympatiku má pak přímou souvislost se srdečním selháním nebo náhlou srdeční smrtí (Blažek, 2003). Sympatikus má působení na srdce pozitivně inotropní, chronotropní, batmotropní a dromotropní. Práce pro srdce je energeticky náročnější. Sympatikus také zhoršuje perfuzi myokardu frekvencí, krevním tlakem, koronární vazokonstrikcí a zvýšením aktivity trombocytů. Na cévy působí vazokonstrikcí. Hyperreaktivita sympatiku má souvislost například s hypertenzí (Kantor, 2003). Dále zvýšená aktivita sympatiku, se projevuje vyplavením adrenergních mediátorů. Klinickým projevem je rozšíření koronárních tepen, bronchů a následně zvýšení krevního tlaku. Aktivita parasympatiku zajišťuje udržení organismu v klidu zejména při trávení a odpočinku. Reakce organismu na aktivitu parasympatiku jsou opačné než reakce při aktivitě sympatiku, tedy dochází ke zpomalení srdeční činnosti, zúžení koronárních tepen, snížení krevního tlaku a zvýšení činnosti trávícího sytému (Kantor, 2003). Sympatické a parasympatické řízení je organizováno recipročně tak, že nárůst sympatické aktivity je sledován poklesem aktivity parasympatiku. Aktivace parasympatiku může být nezávislá na aktivaci sympatiku. Oba systémy se mohou současně inhibovat nebo aktivovat (Kantor, 2003). Mediátory autonomního nervového systému jsou acetylcholin a noradrenalin. Acetylcholin se uvolňuje na všech pregangliových zakončeních sympatiku a také parasympatiku, na postgangliových zakončeních parasympatiku a některých vláken anatomického sympatiku (vazodilatační vlákna cév kosterních svalů a neurony potních žláz). Noradrenalin je mediátorem pouze adrenergních neuronů. Uvolňuje se na postgangliových zakončeních neuronů sympatiku (Kantor, 2003). Vedle sympatického a parasympatického oddílu ANS se někdy udává ještě jeho třetí část, kterou označujeme jako enterický nervový systém, jenž se nalézá ve stěně 14
gastrointestinálního traktu, kde se rozprostírá od jícnu až po anus. Enterický nervový systém obsahuje okolo 100 milionů nervových buněk, proto jeho funkce není zanedbatelná, tento počet je srovnatelný s počtem neuronů ve spinální míše. Enterický nervový systém je složitě modulován a zahrnuje i neadrenergní a necholinergní neurotransmisi. Bylo také zjištěno, že funkce enterického nervového systému zůstává zachována i po přerušení sympatických a parasympatických vláken. Tento systém řídí tonus i pohyb stěn trávicí trubice, dále pak sekreční aktivitu jejich žláz (Čihák et al., 2004; Králíček, 2002; Opavský, 2002). Společně s
autonomním
nervovým
(vegetativním)
systémem
ovlivňuje
naše
individuální
psychosomatické reakce stres, léky, fyziatrické procedury. Při zátěži vyvolá autonomní nervový systém různé somatické potíže u někoho spíše trávicí, u jiného kardiální, u dalšího ovlivňuje různé bolestivé stavy (Irmiš, 2007). Činnost autonomního nervového systému nelze v „běžném životě“ vůlí ovlivnit, pracuje automaticky-samozřejmě v interakci s ostatními částmi nervového a hormonálního systému (Merkunová & Orel, 2008; Trojan, 2003).
15
2.1 Centrální část autonomního nervového systému
Jednoduché autonomní reflexy jsou spojovány v míše, kde dále probíhají vztahy mezi autonomní a somatickou aferentní. Složitější reflexy, které se účastní regulace dýchání a krevního tlaku probíhají v medulle oblongatě. Autonomní řídící mechanismy udržují stálost vnitřního prostředí, teplotu organismu a jsou integrovány v talamu (Ganong, 2005). Činnost sympatiku a parasympatiku je koordinována nadřazenými centry centrálního nervového systému: míchou (která realizuje interakci vegetativní a somatické aferentace a eferentace a vegetativní reflexy), retikulární formací, mezimozkem a mozkovou kůrou (Trojan, 2003). Stejně tak jako somatický systém je centrální oddíl autonomní nervové soustavy hierarchicky organizován. Předpokládá se, že jednoduché autonomní reflexy mají centra v ncl. intermediomedialis spinální míchy či v dolní části ncl. tragus solitarii mozkového kmene. Míšní řízení vegetativních funkcí je po ztrátě spojení se supraspinálními oddíly centrálního
nervstva velmi nedokonalé, zejména jedná-li se o pohlavní funkce
a vyprazdňování močového měchýře. K jednoduchým autonomním reflexům řadíme zejména reflexy související s příjmem a zpracováním potravy, například reflex slinění, sekrece žaludeční a pankreatické šťávy. Složitější reakce organismu, vyžadující integraci většího množství elementárních autonomních reflexů nebo dokonce koordinované fungování autonomního, endokrinního a somatického systému, jsou řízeny z retikulární formace mozkového kmene, zejména pak z hypotalamu. Příkladem takovýchto složitějších reakcí je zvracení, polykání, kýchání, kašel, orgasmus nebo reakce organismu při podchlazení popř. přehřátí. Ve svém celku je činnost autonomního nervového systému řízena z podkorových oblastí mozku (hypotalamu), který přijímá informace z vnitřního prostředí, ale i z prostředí vnějšího a ostatních částí mozku (limbického systému, a neokortexu), proto je jeho činnost, i když nezávislá na vůli, ovlivněna duševními pochody a zrakovými podněty (Silbernagel & Despopoulos, 1993; Vokurka, 2002).
2.1.1 Mozkový kmen Mozkový kmen (latinsky truncus cerebri) je částí mozku. Navazuje na páteřní míchu (medulla spinalis). Vývojově a morfologicky ho řadíme k zadnímu mozku (rhombencephalon) a střednímu mozku (mesencephalon), ale funkčně tvoří nedělitelný celek (Mysliveček & Myslivečková-Hassmanová, 1989). 16
V mozkovém kmeni nacházíme důležitý integrační funkční systém tzv. retikulární formace. Retikulární formaci tvoří gangliové buňky, které se nachází v medulle oblongatě, pons Varoli, středním mozku a zasahují až do hypotalamu a k nespecifickým jádrům talamu. Jde o síť buněk a vláken vzájemně mnohočetně propojených. Jedná se nespecifický integrační systém podílející se na regulaci a integraci somatických a vegetativních funkcí (Mysliveček & Myslivečková-Hassmanová, 1989). Vztahuje se k vyšším oblastem mozku včetně činnosti spinální míchy, a proto se dělí na vzestupný a sestupný retikulární systém. Je důležitý v celkové aktivaci organismu, řízení vigility, bdělosti, v útlumových procesech a emocích (Irmiš, 2007). V retikulární formaci prodloužené míchy a Varolova mostu dále nacházíme seskupení nervových buněk, jejichž zničení vede ke smrti. Označují se jako vitální ústředí. Jedná se o centrum kardiovaskulární a respirační. Kardiovaskulární centrum udržuje konstantní perfuzní tlak v mozkovém cévním řečišti, a to i při extrémních změnách tlaku krve v systémovém řečišti. Regulace průtoku krve mozkem má v organismu výsadní postavení. Kardiovaskulární centrum se skládá z těchto struktur: 1. Ncl. dorsalis vagi - jádro je zdrojem parasympatické inervace srdce. 2. Presorická oblast - nalézá se oboustranně v dorsolaterální části retikulární formace medully oblongaty. Její elektrická stimulace vede ke zvýšení tlaku krve. Neurony presorické oblasti kontrolují sestupnými drahami spinální sympatické negangliové neurony, určené k inervaci srdce, cév a juxtaglomerulárních buněk ledvin. 3. Depresorická oblast-nachází se ve ventromediální části retikulární formace prodloužené míchy. Její elektrická stimulace vede, k poklesu tlaku krve. Je recipročně propojena s presorickou oblastí (Irmiš, 2007). Respirační centrum se skládá ze dvou subsystémů: generátoru automatického respiračního rytmu a z nemotorické oblasti, která obsahuje vrozené programy pro činnost respiračních svalů během inspiria a exspiria. Premotorické neurony jsou seskupeny do těchto tří oblastí retikulární formace medully oblongaty a pons Varoli: 1. Ventrální respirační oblast - tvoří ji ncl. retroambiqualis. 2. Dorsální respirační oblast - leží oboustranně a ventrolaterálně od ncl. tractus solitarii 3.
Pontinní
respirační
oblast
-
ta
leží
v rostrální
části
pontu
Varoli,
v ncl.
parabrachialismedialis. Nervové buňky ovládající inspirační svaly jsou ve velké hustotě nakupeny v dorsální respirační oblasti. Uvedené tři oblasti jsou sestupnými drahami ve spinálních předních a bočních provazcích propojeny s míšními somatickými motoneurony, které inervují 17
inspirační a exspirační svaly. Somatomorické neurony jsou také pod volní kontrolou, která je zprostředkována neokortexem a kortikospinální drahou. Volní a automatická kontrola dýchání jsou oddělené a automatická kontrola může být porušena beze ztráty kontroly volní. Takový klinický stav se označuje jako Ondinina kletba (Irmiš, 2007).
2.1.2 Mozková kůra „Mozková kůra je cílem několika systémů vláken. Největším zdrojem aferentních spojů jsou talamická jádra“ (Dylevský, 2009, 57). Eferentní vlákna přicházejí z neokortexu, převážně pak z V. a VI. korové vrstvy (Dylevský, 2009). Účast mozkové kůry na řízení autonomní aktivity je nejméně známá (Králíček, 2002). Nemá pro autonomní funkce takový význam jako pro funkce somatické (Irmiš, 2007). Předpokládá se, že integruje somatickou a autonomní aktivitu při volní motorické činnosti (Irmiš, 2007; Králíček, 2002). Mozková kůra také zprostředkovává vztahy mezi vnějším prostředím a viscerálními funkcemi organismu. Především jde o zprostředkování vegetativního doprovodu u emotivních stavů. Z tohoto důvodu má význam hlavně frontální a nefrontální korová oblast a její spoje s limbickým systémem, hypotalamem a retikulární formací středního mozku. Mozková kůra dále umožňuje vědomou kontrolu autonomních aktivit jako například močení, defekace či erekce (Králíček, 2002; Nevšímalová et al., 2002). O asociačních korových oblastech se předpokládá, že jsou anatomickým substrátem složité kognitivní činnosti člověka. K těmto asociačním oblastem řadíme: 1. parasenzorické oblasti - jejich úkolem je shromažďovat elementární senzorické informace a tyto informace pak spojovat do uceleného smyslového vjemu. 2. prefrontální oblast - tato oblast nejspíše uskutečňuje procesy strategického plánování úmyslných pohybů. 3. paralimbická oblast - úkolem této oblasti je zabezpečovat učením získanou kontrolu nad vrozenými programy motivačního a emočního chování, uloženy jsou v limbickém systému. Ke korovým oblastem limbického systému patří orbitofrontální korová oblast, gyrus cinguli, gyrus parahyppocampalis a dále přední pól temporálního laloku (Králíček, 2002).
2.1.3 Hypotalamus „Hypotalamus je významné podkorové regulační a modulační centrum, jehož primární funkcí je udržování homeostázy“ (Ambler, 2004, 92). Podílí se na termoregulaci, regulaci 18
látkové výměny, vodního hospodářství, spánku, bdělosti, dýchání a cévní inervace, pohlavní aktivity a sexuáního chování a složitých forem chování jako je reakce strachu a zuřivosti (Ambler, 2004, Trojan, 2003). Je důležitým neuroendokrinním systémem, který řídí tvorbu a sekreci hormonů adenohypofýzy (releasing hormony), a také neurohypofýzy (vazopresin a oxytocin), (Ambler, 2004). Hypotalamus reprezentuje pouhé 1% hmotnosti mozku, přesto však je velmi důležitou strukturou, která kontroluje autonomní nervový systém a zprostředkovává spojení z periferie s různými oddíly mozku, převážně pak z limbického systému a z inzuly (Dylevský et al., 2000; Nevšímalová et al., 2002). Hlavní výstupy z hypotalamu jsou retikulární formace kmene a odtud do PNS a ANS diencefalon, kůra (především limbická), přes infundibulum do hypofýzy (Franěk, 2010). Funkční poruchy při lézích hypotalamu uvádíme v následující tabulce Přední
Střední
Zadní
Nespavost
Hypertemie
Spavost
Hypertemie
Endokrinní poruchy
Emocionální poruchy
Poruchy sekrece ADH
(diabetes insipidus)
Vegetativní poruchy
Léze akutní
Diabetes insipidus
Poikilotermie
Léze chronická Nespavost
Mediálně:
Ztráta paměti
Endokrinní poruchy
Poruchy paměti
Emocionální poruchy
Hypotermie
Emocionální poruchy
Spavost
Chybění pocitu žízně
Hyperfagie a otylost
Poikilotermie
Endokrinní poruchy
Vegetativní poruchy
Laterálně:
Endokrinní poruchy
Emocionální poruchy Hubnutí a ztráta chuti k jídlu Chybění pocitu žízně (Trojan, S., 2003, 658) Hypotalamus přijímá podněty ze specifických aferentních drah a z retikulární formace, dále z limbického systému a z neokortexu. S těmito oblastmi má hypotalamus i zpětná spojení, což umožňuje vysoký stupeň integrace somatických a autonomních funkcí, jako například změny dýchání při pohlavní aktivitě i komplexní změny autonomních funkcí při 19
různých emocích, například změny krevního tlaku. Prostřednictvím svých spojů s mozkovou kůrou, i jako součást limbického systému, se uplatňuje při řízení emočního doprovodu chování, například zblednutí, zbrunátnění atp. (Trojan, S., 2003).
2.1.4 Limbický systém
Limbický systém, dříve označovaný jako rhiencephalon (čichový mozek), je název části telencephala (velkého mozku). Název limbický systém (limbická kůra) je odvozen od límce (limbus) mozkové tkáně, který se v embryonálním vývoji vytváří kolem základů mozkového kmene. Z histologického hlediska se jedná o neuroektodermální tkáň (Mysliveček & Myslivečková-Hassmanová, 1989). Pojem rhiencephalon se dnes využívá minimálně, neboť bylo zjištěno, že jen malý úsek této oblasti má vztah k čichovému ústrojí. Každý limbický lalok se skládá z korového lemu, obkružující hilus mozkové hemisféry, a dále ze skupiny přidružených hlubokých útvarů, jakou jsou amygdala, hipokampus a septa jader. Limbická kůra je fylogeneticky nejstarší korová oblast. Jedním z charakteristických rysů limbického systému je malý počet spojů s nekortikálními oblastmi. Tyto spoje jsou vlákna z frontálního laloku do nejbližších struktur limbického systému. Z funkčního hlediska působí nekortikální činnost na emoční chování, kdy pro emoce je typické, že je nelze zahájit ani zastavit vlastní vůlí (Ganong, 1976). Typickým rysem pro limbické struktury je dlouhé přetrvávání následných výbojů po jejich stimulaci. Limbický systém má význam při příjmu potravy a spolu s hypotalamem se dále účastní řízení biologických rytmů, sexuálního chování, emocí agrese, strachu i motivace (Ganong, 1976). Detailní znalosti o neuronálních mechanismech emočních reakcí dosud neznáme, experimentální studie a klinická pozorování ukazují, že hlavní řídící oblastí takových dějů je jeden z nejsložitějších integračních systémů mozku - limbický systém. Limbický systém zahrnuje část mozkové kůry (orbitofrontální oblast, gyrus cinguli, hipocampus, parahipokampální gyrus, gyrus pyriformis) a další pokorové oblasti (septum, amygdala, hypotalamus, přední talamus), (Trojan, 2003). Autonomní projevy při podráždění limbického systému se projevují zejména změnou krevního tlaku a dýchání (Ganong, 1976). „Limbický systém dodává informace aferentními vlákny z center autonomního nervstva, z korových senzorických oblastí a je citlivý i na řadu humorálních faktorů. Jeho výstupní spoje směřují do mozkové kůry, retikulární formace a přes hypotalamus je napojen autonomní nervový systém“ (Trojan, 2003, 688). Podle současných názorů je limbický systém zodpovědný za vznik emocí a těch prvků chování, které emoce provázejí, za vegetativní 20
doprovod emocí a současně se podílí na fyziologických a behaviorálních mechanismech homeostázy. Funkcí limbického systému je interakce informací ze zevního světa s mechanismy řízení vnitřního prostředí. S tímto také souvisí i vztah některých jeho oddílů k učení a paměti (Trojan, 2003). Limbický systém je považován za morfologický substrát emocí a motivací. Dále je označován jako soubor korových a podkorových struktur obklopujících hilus mozkových hemisfér.
Centrální
struktury
limbického
systému
jsou
hippokampální
formace
a amygdalární jaderný komplex. Hippokampální formace tvoří korovou složku limbického systému. Tato formace se skládá z následujících útvarů-subiculum, gyrus dentatus, vlastní hippokampus. Amygdalární jaderný komplex (corpus amygadaloideum) patří k podkorovým strukturám limbického systému. Je to množství jader ponořených ve spánkovém laloku ve spodním rohu postranní komory. Struktury limbického systému jsou rozsáhle propojeny s korovými i podkorovými oblastmi. Limbický systém je reciproční přechodovou zónou mezi asociačními korovými oblastmi a diencefalickými strukturami. Koukolík (1997), vytvořil schéma limbického systému, který je možno označit jako trojúhelník. První stranou trojúhelníku jsou smyslové soustavy, které limbickému systému poskytují informace o změnách vnitřního as zevního prostředí. Tento systém jim přiřadí základní citový význam, tedy zda je mi daný podnět příjemný či nepříjemný. Druhou stranou trojúhelníku je spojení limbického systému s frontálními mozkovými laloky, které pak rozhodnou, jak dané informace zpracují, jestli bude nějaká činnost vyvinuta či nebude, a to například tak, že naprogramuji všechny systémy hybné mozkové kůry. Třetí stranou trojúhelníku je spojení limbického systému a vnitřních orgánů prostřednictvím nervových vláken a žláz s vnitřní sekrecí (Koukolík, 1997). Posledním krokem korového zpracování smyslových informací v lidském mozku je pět limbických oblastí: hippokampální formace, amygdala, prepiriformní čichová kůra, septum a substantia inominata. Tyto struktury jsou obousměrně propojeny s hypotalamem (Králíček, 2002). Kolisko (2005), uvádí, že jsou v limbickém systému kódovány evolučně staré vzory chování-pudy a instinkty, zareaguje při vybavení těchto starých vzorů připravený program chování, se kterým je spojena specifická emoční reakce. Dle Koliska (2005), platí, že míra
21
intenzity volních korových regulací emočního chování je nepřímo úměrná intenzitě pudové a instinktivní složce chování.
2.2 Periferní autonomní nervový systém Periferní autonomní nervový systém má svá centra ve střední části šedé hmoty míšní a v mozkovém kmeni. Periferní nervy jsou z hlediska anatomické skladby a schopností přenosu informací důležitou funkční jednotkou autonomního nervového systému. Periferním nervstvem autonomního nervového systému procházejí společně nejrůznější nervová vlákna: 1. sympatická a parasympatická eferentní vlákna ANS 2. aferentní vlákna ANS-dostředivá 3. motorická vlákna 4.senzitivní
vlákna
typu
B
(od
chemoreceptorů,
baroreceptorů,
termoreceptorů
a mechanoreceptorů) 5. vlákna vedoucí bolest (A delta a C vlákna) 6. volná nervová vlákna typu C (1/3 všech nervových vláken u člověka), jejich funkce není dosud zcela objasněná, ale nejspíše vedou polymodální informace (Ganong, 2005). Periferní část autonomního nervového systému tvoří pregangliové a postgangliové neurony (Ganong, 2005). Periferní složka ANS s ganglii je zodpovědná více za horizontální složku řízení, za reflexy viscero-viscerální, visceromotorické, dermatoviscerální a dále za lokální reflexní angioreakce a angioviscerální reakce-Lovénovy reflexy. Viscerosenzitivní neurony přivádějí dostředivé informace z útrobních receptorů do centrální části autonomního nervového systému. Kdy buněčná těla těchto aferentních neuronů leží ve spinálních gangliích IX. a X. hlavového nervu. Visceromotorické a sekreční neurony představují eferentní část autonomního nervového systému. Inervují srdeční svalovinu, hladkou svalovinu a žlázy (Merkunová & Orel, 2008). Periferní složka ANS také částečně zodpovídá, s dalšími příčinnými jevy za lokální metabolické změny např. vznik osteoporózy pouze ve dvou obratlích, za reflexní obranné segmentální odezvy, za reakce typu CRPS I a II (Jandová, 2009). „V periferii je eferentní systém dělen na sympatický (adrenergní), parasympatický (cholinergní, vagový) a střevní nervový systém. Účinek sympatické a parasympatické části může být souhlasný nebo protichůdný“ (Kantor, 2003, 264). 22
K centrálním částem ANS patří mícha, retikulární formace, hypotalamus a mozková kůra. Je možné připustit, že hypotalamus je rozhodujícím článkem homeostázy (Kantor, 2003). Eferentní dráhy jsou dvou-neuronové, pregangliový neuron jehož tělo leží uvnitř centrální nervové soustavy, ten je pak přepojen na postgangliový neuron, kdy je jeho tělo uloženo v autonomních gangliích. (Merkunová & Orel, 2008). 2.2.1 Aferentní část autonomního nervového systému Aferentní část autonomního nervového systému, je tvořena viscerosenzitivními neurony. Axony těchto neuronů přivádějí informace od útrobních receptorů přes truncus sympatikus do centrálního oddílu autonomního nervstva. Jedná se o nemyelinizovaná vlákna typu C. Buněčná těla leží, stejně jako u somatosenzorických neuronů, ve spinálních gangliích nebo v příslušných gangliích kraniálních nervů, v ganglion superius et inferius IX. et X. (Králíček 1997). 2.2.2 Eferentní část autonomního nervového systému Eferentní část autonomního nervového systému tvoří visceromotorické neurony. Výkonný oddíl autonomního nervstva je na rozdíl od somatomotorického systému dvouneuronový. První visceromotorický neuron označujeme jako pregangliový. Jeho buněčné tělo leží uvnitř centrální nervové soustavy ve visceromotorických jádrech. Axon je myelinizovaný, typu B. Druhý visceromotorický neuron se označuje jako postgangliový. Buněčná těla těchto nervových buněk vytvářejí mikroskopické shluky, které se označují jako autonomní ganglia. V nich dochází k synaptickému kontaktu obou visceromotorických neuronů. Většinou platí, že jeden pregangliový neuron vytváří synaptický kontakt s větším množstvím postgangliových nervových buněk. Axony postgangliových neuronů jsou nemyelinizované typu C. Tyto vlákna, potom inervují cílovou tkáň, či orgán. Visceromotorická postgangliová vlákna nevytvářejí žádné specializované útvary pro přenos signálu mezi nervovým vláknem a cílovou strukturou. Postgangliové axony vstupují do cílového orgánu a zde se rozpadají na terminální autonomní pleteň. Axonové terminály leží v intersticiálním prostoru inervované tkáně v nepravidelných vzdálenostech a formují na svých vláknech zduřeniny zvané varikosity (Králíček, 1997). Eferentní část autonomního nervového systému se rozděluje na dva velké oddíly, sympatikus a parasympatikus (Nevšímalová et al., 2002). 23
2.2.2.1 Pars sympatika a pars parasympatika Sympatický oddíl eferentní části autonomního nervstva se také označuje jako systém cervikothorakolumbální
(Králíček
1997),
či
jako
thorakolumbální
(Čihák,
1997).
Pregangliová sympatická vlákna mají své mateřské buňky v míšních segmentech C8-L3 (Čihák, 1997; Králíček 1997) a dále dle Greena & Silvera (1986), v rozsahu Th1-L2. V postranních rozích míšních segmentů jsou perikaryony těchto neuronů seskupeny v nukleus intermediolateralis. Axony pregangliových sympatických neuronů opouštějí mích předními kořeny a probíhají jimi do příslušného míšního nervu. Po výstupu z foramen intervertebrale však spinální nerv opouštějí a jako rami communikantes albi vstupují do ipsilaterálního, paravertebrálně lokalizovaného řetězce sympatických autonomních ganglií zvaného truncus sympatikus. Část pregangliových vláken tady vytváří synaptické spoje s místními postgangliovými sympatickými neurony. Zbylá část axonů přes truncus pouze prochází a vytváří synaptické spoje s postgangliovými neurony až ve vzdálenějších autonomních gangliích, obvykle vsunutých do autonomních nervových pletení. Tato autonomní ganglia se značí jako nevertebrální. Axony postgangliových neuronů nebo ještě nepřepojená vlákna pregangliových buněk opouští truncus sympatikus prostřednictvím rami viscerales nebo rami communicantes grisei. Vlákna obsažena v rami viscerales se splétají do autonomních nervových pletení. Zpravidla jsou uloženy periarteriálně, a pak spolu s cévní pletení vstupují do cílového orgánu. Vlákna obsažená v rami communicantes grisei se dostávají do spinálních nervů a jejich cestou pokračují do periferie, hlavně ke kůži a jejím orgánům (Králíček, 1997). Sympatická ganglia jsou od cílových orgánů více vzdálena než parasympatická. První skupina ganglií je uložena u páteře a označuje se jako paravertebrální ganglia. Je to párový systém ganglií, propojených podél páteře nervovými vlákny, a ty vytvářejí truncus sympatikus dexter et sinister před hlavicemi žeber. Do těchto ganglií pak přicházejí z CNS rami communicantes
albi
cestou
míšních
nervů.
Z paravertebrálních
ganglií
jde
část
postgangliových neuronů zpět do míšních nervů jako rami communicantes grisei. Další část, (nervi splanchnici), probíhá ventrokaudálně do pletení a ganglií před břišní aortou. Tyto ganglia se nazývají nevertebrální (Čihák, 1997). Truncus sympatikus se dělí na tyto části: krční část, která probíhá před processus transversi krčních obratlů, dále se dělí na část hrudní, která probíhá před hlavicemi žeber, část břišní, jež probíhá po bocích těl lumbálních obratlů a nakonec část pánevní probíhající po ventrální ploše křížové kosti navnitř od foramina sacralia anteriora (Robertson et al., 1996).
24
Souček a Kára (2002), rozdělují sympatický nervový systém do pěti podskupin, kdy každá skupina zajišťuje jiný typ regulace, přestože spolu souvisejí. Rozdělení autonomního nervového systému uvádíme v následující tabulce: Podsystém
Hlavní mediátor
Hlavní účinek
SYMPATICKÝ NERVOVÝ SYSTÉM
Sympatický adrenergní nervový systém (SANS)
Noradrenalin
Systém renin-angiotensin
Angiotensin II
Sympatický cholinergní nervový systém (SCHNS)
Acetylcholin
Cirkulující katecholaminy
Adrenalin
Sympatický nonadrenergní noncholinergní systém
Oxid dusnatý
Vzestup srdečního výdeje, vazokonstrikce, stimulace uvolnění reninu, retence vody a sodíku, metabolický účinek Vazokonstrikce, uvolnění reninu, stimulace SANS Vazodilatace v kosterních svalech a v játrech, stimulace dřeně nadledvin, erekce Vzestup srdečního výdeje, vazodilatace v kosterních svalech a v játrech, částečně stimulace (uvolnění) reninu, metabolické účinky Vazodilatace
PARASYMPATICKÝ NERVOVÝ SYSTÉM
Prozatím je znám pouze jeden (základní) systém
Acetycholin
Antagonista účinku SANS a cirkulujících katecholaminů, modulační vliv na CNS
OSTATNÍ AUTONOMNÍ NERVOVÉ SYSTÉMY Nonadrenergní Vazoaktivní intestinální Bronchodilatace noncholinergní autonomní polypeptid nervový systém (Souček & Kára, 2002, 38) Hlavní účinky pars sympatika periferního autonomního nervového systému jsou vztaženy zejména ke krevnímu oběhu. Sympatikus pomocí vazokonstrikčních nervových vláken zvyšuje sílu stahů srdeční svaloviny, zvyšuje srdeční frekvenci, zrychluje převod vzruchů ze síní na komory, vyvolává zúžení cév, které zásobují vnitřní orgány mimo srdeční cévy. V plicích sympatikus vyvolává bronchodilataci, v kosterním svalstvu rozšíření cév, v očích mydriázu zornic a kontrakci musculus dilatátor pupilae. Eferentní sympatická vlákna
25
zvyšují
sekreci
potu
a
způsobují
kontrakci
pilomotorických
hladkých
svalů,
v gastrointestinálním ústrojí tlumí sympatikus motilitu žaludku, tenkého střeva a zvyšuje tonus svěračů (Nevšímalová, Tichý & Růžička, 2002). Parasympatický oddíl má pouze dvě části na rozdíl od pars sympatika. Pars parasympatika označujeme také jako systém kraniosakrální. Působí protichůdně vůči sympatiku. Například zpomaluje srdeční činnost, snižuje krevní tlak, dilatuje cévy či způsobuje miózu (zúžení) zornic a zúžení dechových cest (Čihák et al., 2004; Nevšímalová 2002). Při onemocnění autonomního nervového systému se mohou objevit v rámci poškození sympatiku tyto obtíže: vysoký krevní tlak, hypertyreóza, bolesti hlavy cévního původu, srdeční neuróza či vazovagální synkopa. Při poruše parasympatiku se mohou objevit tyto potíže: žaludeční vředy, zácpa, průjmy, nespecifická kolitida, pocity stavu vyčerpanosti nebo nepřiměřená únava (Pfeifer, 2007).
26
3 SPEKTRÁLNÍ ANALÝZA VARIABILITY SRDEČNÍ FREKVENCE Variabilitu srdeční frekvence lze označit jako změnu časových intervalů mezi jednotlivými srdečními stahy. Toto je plně pod kontrolou autonomního nervového systému, jenž řídí odpovědi na řadu zevních i vnitřních podnětů, a tímto pak zajišťuje integritu organismu (Fráňa et al., 2005). Vysoká variabilita srdeční frekvence je známkou kvalitní adaptability systému (Fráňa et al., 2005). To, že je variabilita srdeční frekvence měřena neinvazivně, dělá tuto metodu velmi atraktivní pro měření i studium fyziologických funkcí na různé podněty (Matzner, 2003). Spektrální analýza (SA) variability srdeční frekvence (HRV) je moderní neinvazivní metoda popisující funkce autonomního nervového systému (Mlčáková, 2008; Stejskal & Salinger, 1996). Hodnocení variability srdeční frekvence patří v současnosti mezi běžné neinvazivní vyšetřovací metody. S pomocí této metody lze nepřímo monitorovat sympatickoparasympatickou modulaci srdeční frekvence (Drbalová et al., 2007). Vyšetření variability srdeční frekvence se etablovalo především v kardiologii, ale i jiných oborech medicíny, kde byla prokázána korelace mezi poklesem variací intervalů R-R a vznikem některých onemocnění, zejména pak esenciální arteriální hypertenze, diabetes mellitus, dyslipidemie a metabolického syndromu, ischemické choroby srdeční včetně stavů po infarktu myokardu, chronického srdečního selhání, synkopálních stavů, závažných poruch srdečního rytmu a syndromu spánkové apnoe nebo u zvýšeného rizika náhlé smrti.
3. 1 Historie spektrální analýzy variability srdeční frekvence
Při studiu lidské existence je třeba brát v úvahu fyziologické, psychologické a sociální faktory i jejich interakci. V oblasti psychofyziologických reakcí člověka je v posledních letech stále více využíváno analýzy variability srdeční frekvence, s jejíž pomocí lze hodnotit autonomní modulaci kardiálních funkcí v různých situacích (Šiška, 2000). První zmínku týkající se klinického významu HRV nacházíme v práci Hona a Leeho z roku 1965, kteří zjistili, že určitému nebezpečí poškození plodu předcházeli ještě před očekávanými změnami tepové frekvence změny její variability (Kautzner et al., 1998). Již řadu let, je využíváno monitorování variability fetálního srdečního rytmu k fyziologickému vedení porodu a metoda kardiotokografie je využívána dodnes (Kantor, 2003; Kautzner et al., 27
1998). Také u dospělých pacientů se postupovalo ve zkoumání HRV, hledala se optimální metoda měření a aplikace v klinické praxi. Z počátku se využívala časová analýza, později pak přesnější spektrální analýza (Kantor, 2003; Task Force, 1996). V 70. letech byla poprvé publikována studie, která konstatovala vztah mezi zvýšeným rizikem mortality a četností arytmických příhod po infarktu myokardu a redukovanou HRV (Kantor, 2003; Stejskal & Salinger, 1996). Od té doby pak bylo publikováno mnoho prací z různých oborů medicíny, které se zabývaly hodnocením HRV (Kantor, 2003). V počátcích rozvoje spektrální analýzy variability srdeční frekvence jsou známá jména jako Ewing, Sayers, Wolf či Askerod (Task Force, 1996). V 80. letech byla Ewingem vytvořena baterie testů, které umožnily včasné odhalení autonomní diabetické neuropatie. V roce 1981 použil Askelrod jako první pro kvantitativní hodnocení kardiovaskulární regulace metodu spektrální analýzy HRV (Stejskal & Salinger, 1996). Vymizení HRV po podání atropinu, bylo navrženo jako neinvazivní marker mozkové smrti. Množství neurologických a psychologických studií využívala vyšetření HRV k sledování působení emocí, stresu či pracovního prostředí na autonomní nervový systém (Kautzner et al., 1998). Byla založena skupina Task Force, jejímž cílem je standardizovat terminologii a
metodiky měření,
dále definice
fyziologických a patofyziologických korelátů,
a v neposlední řadě také popis klinické aplikace a náznaky směru dalšího výzkumu (Task Force, 1996). Za poměrně krátkou dobu si metodu spektrální analýzy variability srdeční frekvence rychle osvojila zejména praktická klinická medicína a v některých oblastech ji dovedla až ke každodenní rutině (Stejskal & Salinger, 1996).
3.2 Využití spektrální analýzy variability srdeční frekvence Skutečnost, že srdeční rytmus není za fyziologických podmínek zcela pravidelný, je známa již mnoho let. Přesto nebyl těmto přirozeným oscilacím srdečního rytmu až donedávna přikládán větší praktický význam. Kardiovaskulární systém vykazuje jisté prvky samoorganizovanosti, směřující k zachování jeho dynamické stability. Dynamická stabilita se udržuje přizpůsobováním srdeční frekvence, krevního tlaku a dalšími mechanismy, které reagují na řadu vnitřních a zevních vlivů. Z vnitřních faktorů má výrazný vliv věk, dýchání, pohlaví a celkový zdravotní stav. Mezi hlavní zevní faktory, které ovlivňují autonomní 28
regulaci, řadíme fyzické i psychické zatížení, nezanedbatelný je také vliv některých léků působících na autonomní systém. V odpovědi na uvedené situace se srdeční frekvence zrychluje, nebo zpomaluje. „Tato adaptace srdeční frekvence na různé typy zátěží patří k typickým znakům autonomních, integračních funkcí živých organismů“ (Fráňa et al., 2005, 375). Spektrální analýzu variability srdeční frekvence lze využít nejen v klinické, ale také ve sportovní medicíně, kde je spektrální analýza využívána k optimalizaci tréninkového zatížení, zkvalitnění sportovní formy a prevenci přetrénování a také syndromu přetrénování (Stejskal & Salinger, 1996). V klinické medicíně bývá tato metoda nejčastěji využívána u pacientů po infarktu myokardu. U takových pacientů je pak patrná redukovaná variabilita srdeční frekvence, která reflektuje na tuto situaci sníženou srdeční vagovou aktivitou, což vede k prevalenci sympatických mechanismů a kardiální elektrické nestabilitě. Spektrální analýzu variability srdeční frekvence, lze využít i u jiných závažných kardiálních onemocnění a jeho transplantací. Řada výzkumných projektů se zabývá využitím spektrální analýzy variability srdeční frekvence u onemocnění, jako jsou arteriální hypertenze, diabetes mellitus, panická porucha, obezita nebo neurologická onemocnění, jako například morbus Parkinson, syndrom Gulliain-Barré, poranění míchy a další. Spektrální analýza fetální a neonatální variability srdeční frekvence napomáhá určit zralost plodu, odhalit možná poškození plodu, a také určit možné riziko náhlého úmrtí novorozence (Katzner et al., 1998).
3.3 Záznam variability srdeční frekvence
Kvalitativní vyšetření HRV není tak jednoduché, jako měření ostatních klinických parametrů, například krevního tlaku či tepové frekvence, a liší se podle toho, zda se posuzují krátkodobé, nebo dlouhotrvající záznamy srdečních cyklů. Dosavadní zkušenosti ukázaly, že pro účely stanovení kardiovaskulárního rizika jsou nejhodnotnější informace získané z dlouhotrvajících tedy long-term elektrokardiografických záznamů (Fráňa et al., 2005). Variabilitu srdeční frekvence stanovujeme tak, že změříme intervaly mezi normálními, po sobě následujícími srdečními stahy. Vzdálenost R-R intervalů lze v dnešní době díky moderním metodám změřit velmi přesně a to až na milisekundovou přesnost za krátký časový interval (Javorka et al., 2008; Pumprla, 2001). Variabilitu je možno změřit z krátkodobých 5-30 minut trvajících EKG záznamů (short-term variability), tak i z dlouhodobých 24-48 hodin trvajících EKG záznamů-long-term 29
variability (Javorka et al., 2008; Pumprla, 2001; Task Force 1996).). Metodu analýzy HRV rozdělujeme do tří skupin, kdy využíváme: jednoduchých metod, metod časové (time-domain) a frekvenční (spektrální) analýzy (frequency-domain), (Heinc, 2006).
3.3.1 Jednoduché metody Nejvíce využívaná je Ewingova baterie testů, do které řadíme Valsalvův manévr, izometrická kontrakce ruky, ortostatická zkouška a zkouška hlubokého dýchání. Při těchto zkouškách se registrovaly a hodnotily změny srdeční frekvence (Kautzner et al., 1998; Opavský, 2002). V prvotních studiích bylo do testovací baterie zařazeno ještě i hodnocení změn krevního tlaku v prolongované ortostatické zkoušce (Opavský, 2002). 3.3.1.1 Časová analýza Časovou analýzu řadíme mezi jednodušší metody a výsledky této analýzy nás informují o velikosti (amplitudě) oscilací variability srdeční frekvence (Kolisko, 2005). Při časovém hodnocení se během holterovského EKG měření zaznamenávají odchylky (časové intervaly) mezi po sobě následujícími komplexy QRS, takzvané SDNN (průměrná 5-ti minutová směrodatná odchylka NN-intervalů), můžeme též vypočítat průměrnou hodnotu mocniny rozdílu délky po sobě následujících intervalů R-R, takzvané MSSD (Fráňa et al., 2005). Tato analýza je vhodná pro analýzu delších záznamů, kde je důležité zachytit denní i noční rozdíly v hodnotách variability srdeční frekvence (Javorka, 2008). Zejména při snížení parametru SDNN, ale i dalších hodnot variability srdeční frekvence, můžeme úspěšně vyhledávat pacienty s hypertenzí, aterosklerózou nebo městnavým srdečním selháním (Lombardi, 2002). Dle Koliska (2005), má však časová analýza nedostatečnou diskriminační schopnost posoudit aktivitu jednotlivých subsystémů autonomního nervového systému.
3.3.1.2 Spektrální analýza
Metodika spektrální analýzy variability srdeční frekvence je založena na principu sledování oscilací intervalů mezi po sobě následujícími srdečními stahy, tedy na EKG intervaly R-R. „Podstatou spektrální analýzy je rozložení nepravidelného průběhu variability 30
srdeční frekvence na pravidelné cykly, které reprezentují procesy ovlivňující průběh srdeční frekvence“ (Fráňa et al., 2005, 376). Nejčastěji se k tomu používá takzvaná Fourierova transformace nebo autoregresivní model. Transformací těchto časových údajů do frekvenčních hodnot potom získáme výkonové spektrum v rozmezí 0,02 až 0,50 Hz. Pro tento typ hodnocení je důležité to, že oba řídící subsystémy, sympatikus a parasympatikus, pracují s různou frekvencí parasympatikus rychleji, sympatikus pomaleji, zřejmě v souvislosti s odlišnými charakteristikami účastnících se neurotransmiterů (Fráňa et al., 2005). Výše uvedená skutečnost potom umožňuje rozlišení obou subsystémů a kvantifikaci jejich aktivity, přičemž rozlišujeme tři hlavní spektrální komponenty, kterými jsou: HF – vysoká frekvence (high frequency), v pásmu 0,15 až 0,50 Hz, která je ovlivněna výhradně vagovou aktivitou; LF – nízká frekvence (low frequency), v pásmu 0,05 až 0,15 Hz, na které se podílí převážně sympatická nervová modulace, méně již parasympatická, VLF – velmi nízká frekvence (very low frequency), v pásmu 0,02 až 0,05 Hz má zatím ne zcela jasný původ (uvádí se možná účast
cirkulujících
neurohormonů,
termoregulační
vazomotorické
aktivity,
renin-
angiotenzinového systému a dalších pomalých variací ANS), kdy tako komponenta má ze všech tří komponent pravděpodobně nejmenší podíl vagové modulace (Stejskal & Salinger, 1996). Při hodnocení se užívá také poměr spektrálních komponent LF/HF, které slouží k vyjádření rovnováhy mezi aktivitou sympatického a parasympatického systému. Na základě výše uvedených informací můžeme s jistou rezervou uvažovat o tom, že spektrální výkon s frekvencí vyšší než 150 mHz za ukazatel tenze parasympatiku. Oblast pod touto hranicí (150 mHz), odpovídá spíše oscilacím sympatiku, oblast kolem frekvence 100 mHz pak odráží specificky sympatickou aktivitu baroreceptorů. Poměr LF/HF > 1 svědčí pro zvýšenou aktivaci sympatického nervstva (Fráňa et al., 2005).
3.3.1.2.1 Spektrální analýza-komponenta HF
Komponenta HF je označována jako takzvaná respirační vlna, neboť jednoznačně odpovídá dechové frekvenci a je také ovlivněna pouze eferentní vagovou aktivitou (Hayano et al., 1991; Pagani et al., 1988). Rostoucí dechový objem zvyšuje velikost komponenty HF, přičemž zvýšená dechová frekvence ji redukuje a posunuje ji doprava na frekvenční ose (Sleight & Casadei, 1995). Oblast vysoké frekvence (HF-high frequency band) je definovaná frekvenčním rozsahem 0,15-0,40 Hz, což je 9-24 dechových cyklů za minutu. Aktivita v této oblasti je odrazem respiračního vlivu na činnost srdce (respirační sinusová arytmie), považuje se za 31
marker parasympatické kontroly srdce a je ovlivněna kolísáním vagové aktivity. Pásmo HF odráží více modulací parasympatického vstupu jako je tonus, což se vysvětluje změnami koncentrace acetylcholinu, která se při regulačních vstupech na frekvenci srdce stimulací mění téměř okamžitě. Složka HF se za fyziologických okolností zvýrazňuje během změn spojených s aktivací parasympatiku-při chladové stimulaci tváře působením rotačních stimulů,… Farmakologicky se pásmo vysoké frekvence snižuje po podání atropinu. (Javorka et al., 2008). Parasympatikus díky rychlému metabolismu acetylcholinu pracuje jako filtr s relativně vysokou omezující frekvencí, efektivně moduluje frekvenci téměř až do 1 Hz (60/min), (Javorka et al., 2008). Závislost složky HF na respiraci je velmi těsná a je nutno doplnit ji o údaje, jako je vliv změny dechové frekvence a hloubky dechu na míru variability srdeční frekvence. V klidových podmínkách dochází ke změnám tepové frekvence v závislosti na dechu, toto označujeme jako takzvanou respirační sinusovou arytmii (RSA). Během nádechu dojde k lehkému zvýšení srdeční frekvence, při výdechu k jejímu zpomalení. Dechová frekvence ovlivňuje respirační sinusovou arytmii výrazněji než hloubka dechu. Při tachypnoe se složka HF dosti sníží, zatímco během klidné respirace dojde k výraznému zvýšení spektrálního výkonu komponenty HF. Experimentálně bylo zjištěno, že při zpomalení dechové frekvence pod 9 dechů za minutu, se začne komponenta HF prolínat se složkou LF. Z tohoto důvodu je nutné při izolovaném hodnocení složky LF počítat se sníženou dechovou frekvencí, aby nedošlo k mylnému vyhodnocení zvýšení aktivity sympatiku (Opavský, 2002; Stejskal & Salinger, 1996). Nové diagnostické systémy typu VarCor PF jsou vybaveny procedurou měření dechové frekvence, vycházející z hodnocení změn parametrů EKG signálu, tyto parametry jsou způsobeny změnami objemu hrudníku během nádechu a výdechu (Salinger et al., 2005).
3.3.1.2.2 Spektrální analýza-komponenta LF
Nízkofrekvenční pásmo (LF-Low Frequency Band) je definované frekvenčním rozsahem 0,04-0,15 Hz, to je 2,4-9 cyklů/min s vrcholem aktivity oblasti 0,1 Hz (100 mHz). Většina autorů se kloní k názoru, že pásmo LF je výsledkem aktivity baroreceptorů ovlivňované sympatikem i parasympatikem a také vazomotorické aktivity, to znamená Mayerových vln (oscilace trvající 10 sekund) zprostředkovaných přes baroreceptorový oblouk. Aktivita baroreceptorů kolísá s typickou frekvencí 0,1 Hz Frekvence oscilací je 32
podmiňována časovým zdržením (time delay) systému. Složka LF frekvenčního spektra se fyziologicky zvýrazní aplikací podnětů, které zvyšují aktivitu sympatiku, např. v ortostáze-při postavení se nebo při pasivním vzpřímení na sklopném stole, duševním stresu a při mírném fyzickém cvičení u zdravých jedinců. Dle Bertsona et al. (1997); Kua et al. (1999); Opavského (2002) je sympatická a vagová stimulace v závislosti na poloze těla. Přestože aktivita v pásmu LF se považuje za dominantní projev sympatiku, oba oddíly ANS, sympatikus i parasympatikus se mohou na něm podílet. Důkazem toho je, že blokáda vagu atropinem, ale i podání betaadrenergního blokátoru u člověka výrazně redukuje variabilitu komponenty LF. Dle Rimoldi et al. (1992), vede podání atropinu k redukci všech tří komponent, kdy redukce výkonu složky HF je větší, než redukce výkonu složky LF. Interpretace současného působení sympatiku a parasympatiku je založena na tom, že oba oddíly ANS jsou často současně, ale recipročně aktivní, kdy zvýšení aktivity jednoho oddílu je spojeno s poklesem aktivity druhého oddílu (Javorka et al., 2008). U zdravých osob, při aktivaci sympatiku, dochází synchronně ke zvýšení spektrálního výkonu v pásmu LF, a také systolického tlaku krve. Vztah mezi uvolňováním noradrenalinu z myokardu u zdravých osob v lehu nebyl prokázán, tzn. v klidové situaci vleže spektrální složka LF nezobrazuje zcela aktivitu sympatiku. V současné době se většina autorů shoduje v názoru, že komponenta LF ukazuje společně sympatiku i parasympatiku (Opavský, 2002; Saul et al., 1995).
3.3.1.2.3 Spektrální analýza-komponenta VLF Velmi nízkofrekvenční pásmo (VLF-Very Low Frequency Band). Předpokládá se, že aktivita ve velmi nízkofrekvenčním pásmu, které má frekvenci 0,0033-0,04 Hz, to je 0,2-2,4/min,
je
podmíněna
především
vlivem
periferního
vazomotorického
tonu
ovlivňovaného termoregulací a systémem renin-angiotensin-aldosteron. Dle autorů Perini et al. (1990), je kolísání komponenty VLF na rozdíl od HF způsobeno aktivitou sympatiku. V dlouhodobých záznamech, nejčastěji 24 - hodinových, je možno kromě HF, LF a VLF hodnotit i ULF-složku spektra (Javorka et al., 2008). Ačkoliv se jedná o složku o velmi nízké frekvenci, část jejího spektra je možno hodnotit i v krátkodobých záznamech (Opavský, 2002).
33
3.3.1.2.4 Spektrální analýza-komponenta ULF
Pásmo s ultra nízkou frekvencí (ULF-Ultra Low Frequency Band). Pásmo s frekvencí 1cyklus/24hod odráží cirkadiánní rytmus kolísání autonomního tonu (Javorka et al, 2008). Dle autorů Bernardi et al., (1996); Osterhues et al., (1997); Serrador et al., (1999) bylo zjištěno, že ne jen pásmo VLF, ale i ULF je ovlivněno fyzickou aktivitou sledovaných zdravých lidí i pacientů, například s ischemickou chorobou srdce. Pravidelný sport a pohyb přispívá ke zvýšení aktivity v pásmu ULF i VLF spektra HRV. Dobrovolné snížení pohybu a fyzické aktivity vedlo ke snížení aktivity v pásmu ULF u žen i mužů, ale důvody tohoto nejsou zatím známy, může jít například o zvýrazněné termoregulační vlivy nebo o vlivy hormonální (Javorka et al., 2008).
3.3.2 Reprodukovatelnost a standardizace vyšetření variability srdeční frekvence
V průběhu vyšetření ANS metodou spektrální analýzy je důležité dodržovat standardní vyšetřovací postup, který je předpokladem správného vyhodnocení testu. Nejvíce využívaným postupem je vyšetření ve zkoušce LEH-STOJ-LEH. U této zkoušky dochází ke změnám funkční aktivity ve frekvenčních pásmech HF, LF a VLF. Toto je spojeno se změnami funkční aktivity sympatiku a parasympatiku (Javorka et al., 2008). V širokém spektru studií bylo dokázáno, že krátkodobé změny HRV se rychle vracejí k výchozím hodnotám po stimulech, jako je například krátké cvičení nebo po podání krátkodobě působících vazodilatátorů. Jsou známé studie týkající se stability parametrů HRV získané z 24 - hodinových záznamů u zdravých jedinců. Dle těchto studií jsou průměrné 24 – hodinové hodnoty HRV charakteristické pro daného jedince a mohou být využity jako parametr pro posouzení účinnosti léčby nebo sledování dynamiky stavu, další progrese či regrese onemocnění. Dle Kleigera et al. (1991) jsou HRV parametry stabilní, i při jejich opakovaném hodnocení, v 3 – denních až 2 – měsíčních intervalech. Chybění intraindividuální variability v určitém čase
a
bez
výrazné
změny životního
stylu
udělalo
z hodnocení HRV
citlivý
a neinvazivní prostředek pro studium vlivů autonomního nervovéh a endokrinního systému na srdce (Javorka et al., 2008). Standardizace délky vyšetření současně i způsob vyhodnocování jsou dva klíčové faktory, které mohou výrazně ovlivnit výsledky. Frekvence srdce a HRV jsou velmi citlivé parametry, které jsou ovlivňovány mnoha faktory a reagují na množství stimulů. Prakticky 34
neexistuje druh receptoru v našem těle, jehož stimulací by nevznikaly změny srdeční frekvence a její variability. Tyto citlivé parametry ovlivňuje i věk, pohlaví, stav výživy, stav aktivity CNS, aktivace nebo inhibice retikulárního aktivačního systému, poloha těla, trénovanost, frekvence dýchání, krevní vlivy, patologické stavy a mnoho dalších (Javorka et al., 2008; Saul et al., 1995). Proto je potřebná maximální standardizace podmínek, při kterých se vyšetřuje, a tyto podmínky, okolnosti a faktory je třeba brát v úvahu při hodnocení a interpretaci výsledků. Pro porovnávání výsledků je důležitá jednotná délka záznamu a vhodnost vybrané metody analýzy na posouzení krátkodobých a dlouhodobých změn HRV. Bylo zjištěno, že při vyšetřování ANS pomocí metody spektrální analýzy, je jedním z nejdůležitějších faktorů dechový vzor (vztah mezi dechovým objemem a frekvencí dýchání). Je vhodné, když se po dobu měření dechová frekvence pohybuje kolem 12 - ti dechů/min. V případech, kdy se dechová frekvence pohybuje kolem 9 – ti dechů/min a méně, což je bradypnoe, dochází k posunu respiračně vázané aktivity parasympatiku z frekvenčního pásma HF do pásma LF. Tato skutečnost může způsobit zkreslení výsledků, a proto je třeba při vyhodnocování s tímto faktem počítat (Opavský, 2002). Předpokládá se, že zbytková aktivita ve frekvenčním pásmu HF, je spojena s vagovou aktivitou vnitřních orgánů, které jsou regulovány sympatikem (Salinger et al., 2005). Vyšetření je vhodné provádět vždy ve stejnou dobu, eliminovat konzumaci nápojů, jako káva, čaj, alkohol, které významně ovlivňují aktivitu ANS. Prokázalo se, že s přibývajícím věkem dochází ke snižování spektrálního výkonu v pásmu HF. Frekvenční analýza by měla být upřednostňovanou metodou zejména při kratších záznamech. Na posouzení složky HF je potřebný minimálně 1 - minutový záznam, na posouzení komponenty LF minimálně 2 - minutový záznam. Pro standardizaci různých studií vyšetřující krátkodobou variabilitu byla proto stanovena délka záznamu R-R intervalu 5 minut (300 tepů). Časová analýza je zase vhodnější metodou na analýzu delších záznamů. Důležité je zachycení denních a nočních rozdílů v hodnotách HRV (Javorka et al., 2008).
3.3.3 Ukazatele spektrální analýzy variability srdeční frekvence
K orientačním výpočtům a zobrazování výsledků dochází již v průběhu měření R-R intervalů (Salinger et al., 1994). Sloupkové grafy, které jsou zobrazovány na monitoru počítače, zobrazují časové intervaly přepočítané na minutovou frekvenci. Výsledky získáme až po ukončení měření a po filtraci artefaktů, které nejsou zpracovány do výpočtů, a takto vznikne filtrovaný soubor. 35
Pomocí algoritmu CGSA (coarse graining spectral analysis) vypočteme hodnoty spektrální výkonové hustoty PSD (power spectral density) ze spektrálních složek HF, LF, VLF [ms²/Hz]. Pro získání výsledné PSD, podle algoritmu CGSA, spočívá ve výpočtu rozdílu spektrální výkonové hustoty Sxx datového souboru x (t) a absolutní hodnoty vzájemné výkkonové spektrální hustoty Sxy souborů x (t) a y (t), toto je dáno vztahem: PSD = Sxx – Sxy = F[x (t)] · F* [x(t)] - F [x(t)] · F*[y (t)] X(t) – soubor hodnot R – R intervalů analyzovaného úseku Y(t) – pomocný soubor vytvořený zdvojením souboru x(t) pro výpočet algoritmu CGSA F[x (t)] – Fourierova transformace funkce x(t) F* [x(t)] - komplexně sdružená Fourierova transformace funkce x(t) F*[y (t)] - komplexně sdružená Fourierova transformace funkce y(t) Podle hodnoty PSD, která slouží jako základ, jsou pak vypočítány podle příslušných rovnic další ukazatele spektrální analýzy variability srdeční frekvence, kdy tyto ukazatele dělíme na běžně užívané a komplexní věkově standardizované. (Salinger et al, 1994). Hodnoty spektrálních výkonů (spectral powers) jednotlivých komponent jsou obvykle udávány v absolutních hodnotách a ukazují nám velikost aktivity dané frekvenční komponenty v měřeném intervalu. Jde o integrální velikost parametru PSD v jednotlivých frekvenčních pásmech. 0 , 05
POWER VLF =
ò PSD df
[ms2]
0 , 01
0 ,15
ò PSD df
POWER LF =
[ms2]
0 , 05
0,5
ò PDS df
POWER HF =
[ms2]
0 ,15
TOT. POWER (Total spectral power) = POWER VLF + POWER LF + POWER HF [ms2] Relativní spektrální výkony (Relative spectral powers, REL. POWERS) vyjadřují poměr
dílčích
spektrálních
výkonů
v daných
frekvenčních
pásmech
k celkovému
spektrálnímu výkonu (uvádí procentuální zastoupení dané komponenty v celkovém výkonovém spektru).
REL. POWER VLF =
POWER VLF [%] TOT . POWER 36
REL. POWER LF =
POWER LF [%] TOT . POWER
REL. POWER HF =
POWER HF [%] TOT . POWER
Poměry spektrálních výkonů (Ratio of the spectral powers, RATIO) udávají poměr jednotlivých frekvenčních pásem.
RAT. VLF/HF =
RAT. LF/HF =
POWER VLF [-] POWER HF
POWER LF [-] POWER HF
RAT. VLF/LF =
POWER VLF [-] POWER LF
Frequency (F): udává nám hodnotu na frekvenční ose odpovídající nejvyšší amplitudě dané komponenty PSD. Např. FREKVENCE LF = frekvence odpovídající hodnotě amplitudy LF (maximální hodnota PSD v intervalu LF) [Hz]. R-R INTERVALY (R-R intervals, R-R INTER) označují průměrnou hodnotu všech naměřených R-R intervalů během měřeného úseku.
R-R INTER =
1 åRRi n
[ms]
n = počet R-R intervalů v průběhu měřeného časového úseku, RRi – délka srdeční periody. Mean square successive differences (MSSD), představuje průměrnou hodnotu mocniny postupných diferencí R-R intervalů v průběhu naměřeného časového úseku. Je hlavním ukazatelem variability srdeční frekvence a jeho velikost je přímo úměrná stavu autonomního nervového systému a velikosti aktivity jeho modulací.
MSSD =
1 å(RRi - RRi - 1)2 [ms2] n -1
(Salinger et al., 1998). 37
Průměrné hodnoty a směrodatné odchylky ukazatelů SAHRV u zdravých osob Věk
24,0±4,9
44,9±5,3
58,6±6,9
Věkové rozmezí
17 – 34
36 – 53
54 - 71
24
22
9
636±689
469±534
459±444
1050±743
762±627
492±649
1686±1221
1231±1003
951±1016
0,64±0,45
0,79±0,7
1,17±0,76
Počet osob (n) Spektrální výkon v pásmu LF (ms²) Spektrální výkon v pásmu HF (ms²) Celkový spektrální Výkon (ms²) Poměr LF/HF
(Opavský, 2002) Interpretace jednotlivých ukazatelů SAHRV, používaných k diagnostice aktivity autonomního nervového systému, bývá občas problematická. Na základě výsledků sledování vlivu věku a intenzity zatížení na krátkodobý záznam SAVSF byl navržen nový postup hodnocení pomocí tří indexů sdružujících všechny věkově závislé ukazatele získané při ortoklinostatickém vyšetření. Komplexní indexy jsou vypočítány pouze z druhého lehu a stoje zkoušky LEH-STOJ-LEH. Komplexní index vagové aktivity (s převažujícím descendentním průběhem věkové závislosti) byl vytvořen sloučením skupiny G1 (L %HF a faktor F1-L CCVHF, L TOTAL POWER, L POWER HF) se skupinou G2 (faktor F2-S CCVLF, S TOTAL POWER, S POWER LF a faktor F3-S CCVHF, S POWER HF, S %HF). Komplexní index sympatovagové rovnováhy (s převažujícím ascendentním průběhem věkové závislosti) sdružuje skupinu G3 (faktor F4-L LF/HF, L %LF a faktor F5-L VLF/HF, L VLF/LF, L %VLF) se skupinou G4 (S R-R INTERVALY, S LF/HF). Celkové skóre sdružuje všechny věkově závislé ukazatele SAVSF. Vztažené celkové skóre k věku probanda bylo nazváno funkčním věkem ANS (Stejskal et al., 2002).
38
4 RELAXACE
Relaxace je tělesné i duševní uvolnění - vědomé uvolnění v oblasti těla i mysli. Obě složky relaxace spolu těsně souvisejí – dokonalá svalová relaxace je podmíněna relaxací psychickou. Relaxace se stává prostředkem rychlé regenerace organismu. Představuje také nenáročný způsob, jak posílit imunitní systém. Relaxace je přirozeným protipólem reakce na stres. Z hlediska fyziologického účinku je relaxace snížení množství impulzů, které jako periferní podněty přicházejí ze svalů a ze smyslových orgánů do mozku, to způsobuje snížení míry celkového dráždění mozku, a vytváří se tak optimální podmínky k regeneraci organismu (Votava, 1988). Dle Bensona (1997), popisujeme relaxaci jako evolučně kódovaný fyziologický mechanismus, jenž souvisí s odpočinkem po jakékoliv zátěži Cungi et al. (2005), popisuje relaxaci jako metodu, která podporuje fyzický i duševní klid, udržuje optimální hladinu klidu a napětí z hlediska efektivity tak, aby nebyla ani nízká ani vysoká v situacích, ve kterých se během života nacházíme. Podle Míčka (1986), lze relaxaci rozdělit: 1. Spontánní svalová relaxace: Ve chvílích odpočinku provádíme uvolnění tenze svalů, jestliže tenze přetrvává i po dobu relaxace, může být patrné lehké mrkání, krční čela a další. Takový stav pak nelze považovat za uvolněný, a relaxace tak neplní svůj účel. 2. Diferencovaná svalová relaxace: Zabraňuje předčasné únavě a vyčerpání. Při denních činnostech není třeba aktivovat všechny svaly, ale pouze některé (např. pokud běžíme, svaly jsou v napětí, ale mimické svaly mohou být přitom uvolněné). 3. Relaxace vnitřních orgánů: Jestliže je dostatečně uvolněné kosterní svalstvo, pak je možná i relaxace vnitřních orgánů. Tento fakt platí samozřejmě i naopak. Tyto vztahy jsou uváděny jako viscerosomatické a somatoviscerální. V důsledku snížení napětí některých svalových skupin dochází ke zvětšení celkové pohyblivosti, pohybové koordinace a odstranění pocitu únavy. Relaxace využívají svalové uvolnění, vědomé dýchání, což vede k jeho mimovolnému zpomalení, dále úspěšně zmírňují úzkost a depresi, využívají se k mírnění bolesti, u stavů vyčerpání i při mnoha dalších potížích. Fáze nácviku relaxace jsou: 1. Příprava k relaxačnímu cvičení 2. Nácvik relaxace po předchozím protažení svalových skupin 3. Nácvik lokální relaxace 4. Nácvik celkové relaxace 39
5. Nácvik diferenciované relaxace Pro nácvik relaxace platí určitá pravidla, která bychom měli dodržovat. Je to místo a čas cvičení, klidné prostředí bez rušivých vnějších podnětů, přiměřená teplota místnosti, cvičební podložka s funkcí tepelné izolace, volba vhodné relaxační polohy. Vhodné je využití klidného pravidelného dýchání a autosugesce (představy, fantazie, myšlenky). Nejlépe je cvičení provádět ráno před zahájením aktivní činnosti, pokud možno ve stejný čas (Mihulová & Svoboda, 2009). Lokální relaxace vychází z pocitu kontrastu svalového napětí a uvolnění v určitých svalových skupinách. Celková relaxace vychází z pocitu kontrastu svalového napětí a uvolnění v co největším počtu svalů. Diferencovaná relaxace je nejvyšší stupeň pohybového provedení. Jednotlivec dokáže kontrahovat potřebné množství svalů k uskutečnění pohybu, uvědomovat si stupeň svalového napětí v příslušných svalech, ale současně dokáže vnímat pocit uvolnění v ostatních svalových skupinách nezúčastněných na pohybu. Vnímá preciznost zvládnutého pohybu. Mezi relaxační polohy zařazujeme leh, který je základní relaxační polohou, kdy jsou paže podél těla (lehce od těla), dlaně vytočeny vzhůru, nohy lehce roznoženy, špičky nohou vytočeny ven, oči zavřené a víčka uvolněna. Dále poloha v lehu na břiše, kdy jsou paže podél těla – mírně od těla, dlaně vytočené vzhůru, dolní končetiny mírně od sebe. Hlava otočená vpravo nebo vlevo spočívá na tváři, oči jsou zavřené. Využít můžeme i polohu na boku nebo v sedu. Dle Mihulové & Svobody (2009), je nejvhodnější polohou pro relaxaci sed s přirozeně vzpřímenou páteří na židli nebo sed meditační. Dosti využívanou relaxační polohou je „tygří“ relaxace, kdy je člověk v poloze v lehu na břiše vzpaží a pokrčí paže, levou dlaň položit na hřbet pravé ruky. Hlavu otočí vpravo a položí na spojené ruce. Unoží skrčmo pravou. Trup natočí tak, aby pravý loket směřoval k pravému kolenu (může se ho i dotýkat). Uvolní celé tělo, zejména pánev a bederní část páteře. Zavře oči. Totéž cvičení i na druhou stranu. „Krokodýlí“ relaxace, kdy člověk v lehu na břiše roznoží, špičky nohou směřují do stran, paty k sobě. Zkříží paže, dlaně položí na ramena a bradu pohodlně opře o zkřížené paže. Zavře oči, uvolní celé tělo, zejména pak oblast zad (Krejčí, 1995).
40
4.1 Přehled relaxačních technik
4.1.1 Jacobsonova progresivní relaxace
Autorem metody je Edmond Jacobson. Tato relaxace je založena zejména na systematickém napínání a uvolňování kosterního svalstva, čímž lze odstranit svalové přepětí. Přitom vznikají příjemné tělesné pocity, které také přispívají k psychickému uvolnění. Edmond Jacobson pracoval se třemi základními pojmy, a to jsou tenze, hypertenze a relaxace. Tenze je svalové napětí důležité během každodenní činnosti, hypertenze je stav, který se vyznačuje zvýšenou dráždivostí, a zvýšenou nervovou aktivitou. Relaxace je cesta, jak se zbavit nervosvalového napětí. Pracuje se fyziologickými postupy, kdy dochází ke střídání pocitů napětí s pocity uvolnění, ty se snažíme prohloubit. (Míček, 1988). Relaxační metoda podle Jacobsona je nazývána také tzv. progresivní relaxací. Její autor pracoval na katedře fyziologie Chicagské univerzity a při svých výzkumech používal elektromyograf, pomocí něhož měřil napětí kosterního svalstva. Jeho objev spočíval v tom, že zjistil spojitost mezi myšlenkami a pohyby svalstva. Pokud se člověk zaměřil na nějakou myšlenku, vždy došlo k reakci v jeho svalech. Z toho Jacobson odvodil, že chceme-li, aby člověk relaxoval mysl i tělo, je potřeba nejprve uvolnit celé kosterní svalstvo. Pro progresivní relaxaci je rozhodujícím faktorem aktivita (napětí svalů), což má za následek hluboké uvolnění. Výhoda progresivní relaxace spočívá ve skutečnosti, že jeho zvládnutí je méně obtížné a relaxace se většinou dosahuje v kratší době než je tomu například u autogenního tréninku (Drotárová & Drotárová, 2003; Pohler, 1995).
4.1.1.1 Vztah mezi psychickým a svalovým napětím
Objev Edmonda Jacobsona poskytl důležité informace o tom, jaký vliv má psychika člověka na jeho tělo. Zažije-li člověk nějaký emoční otřes, odrazí se to i na jeho kosterním svalstvu. Tělo vyšle informaci do mozku, který vyrozumí emoční oblast. Napětí svalů a šlach tak zpětně zesílí emoční napětí. V případě dlouhodobé psychické nepohody se zátěž ve svalech
odrazí
na
fungování
centrální
nervové
soustavy a
narušuje
fungování
kardiovaskulárních, endokrinních a jiných autonomních systémů (Drotárová & Drotárová, 2003; Pohler, 1995).
41
4.1.1.2 Uvolnění svalů
Podle Jacobsona je však možné se naučit uvolňovat kosterní svalstvo, a tím ovlivňovat psychickou pohodu i činnost jiných vnitřních mechanismů. Základem je eliminovat pocit napětí ve svalech, což se děje relaxací kosterního svalstva. Je proto důležité si uvědomit rozdíl mezi předcházejícím napětím a eliminací napětí. Relaxace se pak zaměří na všechny velké svalové skupiny. Člověk se naučí v případě potřeby uvolnit či napnout každou takovou skupinu svalů a docílit skrze práce s tělem i psychické vyrovnanosti (Drotárová & Drotárová, 2003; Pohler, 1995).
4.1.1.3 Základní cviky Jacobsonova relaxace se skládá ze šesti základních cviků: 1. Uvolnění rukou a paží: Zatneme pravou pěst, stiskneme ji co nejpevněji a sledujeme přitom napětí. Pokusíme se ji stisknout ještě více a vnímáme napětí v pěsti, v celé ruce až po loket. Po chvíli pěst uvolníme. Pak necháme prsty pravé ruky volně natažené a pozorujeme, jestli došlo ke změně. Poté cvik ještě jednou opakujeme. Nyní můžeme vysledovat rozdíl mezi oběma pažemi. Pravá ruka by měla být těžší a teplejší než levá, což znamená, že pravá ruka je již uvolněná (v některých případech lze pozorovat i jemné brnění či naopak pocit lehkosti). Tento jednoduchý cvik nám může ukázat základní princip progresivní relaxace spočívající v napínání a uvolňování svalstva. Stejný postup opakujeme i s levou pěstí a později i oběma pěstmi naráz (čili stisknutí, uvolnění a natažení prstů). Znovu pořádně zatneme obě pěsti, ohneme nyní obě předloktí a napneme svaly. Napínáme je stále víc a sledujeme pocit v pažích. Nyní necháme obě ruce klesnout a vnímáme rozdíl, jak se v pažích šíří uvolnění. Obě pěsti otevřeme a uvolníme prsty. Poté cvik opakujeme. Měli bychom opět cítit tíži i teplo, popř. lehké brnění. Pokud se tyto pocity nedostaví, můžeme cvik ještě jednou opakovat. Nyní přejdeme k další části cviku. Znovu pevně zatneme pěsti, ohneme obě předloktí, napneme svaly, poté necháme ruce klesnout, ale místo uvolnění je pevně přitiskneme k podložce (pokud ležíme) nebo ke stehnům (pokud sedíme). Teprve potom celé paže uvolníme a vnímáme, jestli došlo k žádané změně. Celé cvičení lze třikrát až čtyřikrát opakovat za sebou podle potřeby. Je logické, že k dokonalé relaxaci dochází až po týdnech či měsících pravidelného cvičení.
42
Po relaxaci rukou můžeme přejít k: 2. Uvolnění obličeje 3. Uvolnění šíje, ramen a horní části zad 4. Uvolnění hrudi, břicha a zad 5. Uvolnění beder, stehen a lýtek 6. Uvolnění celého těla. Cviky lze provádět samostatně nebo společně jeden po druhém. Doba cvičení by měla být třicet až šedesát minut minimálně jednou denně (Pohler, 1995). Cvičit lze v sedu, ale i v lehu podle toho, jak to člověku vyhovuje. Nácvik relaxace má být prováděn v tiché místnosti bez rušivých podnětů. Ruce necháme podél těla a v případě, že ležíme, lze doporučit pod hlavu menší polštář. Zavřeme oči a vdechujeme nosem a vydechujeme ústy či nosem. Pak hluboce vdechneme vzduch nosem a chvíli jej podržíme v plicích, než opět pomalu vydechneme. Tento „rituál“ můžeme třikrát opakovat, než přejdeme zpět k normálnímu dýchání. Již tato krátká dechová relaxace nám může navodit příjemné uvolnění (Pohler, 1995). Pravidelným tréninkem je možno docílit odstranění napětí v konkrétních svalových skupinách při nepříjemných událostech (při stresu, strachu či úzkosti). Zajímavým postřehem je, že při progresivní relaxaci nepřímo dochází i k uvolnění hladkého svalstva (jako je hladké svalstvo žaludku či vnitřních orgánů), které je normálně vůlí neovlivnitelné. Je tak možné zmírnit některé nepříjemné biologické projevy jako bušení srdce či nechutenství (Pohler, 1995). Progresivní relaxace však nenahrazuje klasickou medicínu, pouze slouží jako její doplněk. Kromě relaxace se můžeme věnovat rovněž cvičení, sportu či jinému možnému druhu odpočinku, který kompenzuje přemíru duševní činnosti. Relaxačních metod je široké spektrum, ze kterého lze vybrat pro konkrétního jedince tu nejvhodnější. (Drotárová & Drotárová 2003; Pohler, 1995).
4.1.2 Schultzův autogenní trénink
Autogenní trénink vytvořil německý lékař Johann Heinrich Schultz, dle kterého se také často nazývá Schultzův autogenní trénink. Schultz využíval při léčbě svých pacientů hypnózu. Zaujala jej při tom jedna důležitá skutečnost, že stav pacientů se zlepšoval i při tzv. „prázdné hypnóze“. Schultz uváděl pacienty do hypnózy, nechal je nějakou dobu v tomto stavu, pak je probudil. Pacienti často uváděli zlepšení, i když Schultz nepoužil žádné hypnotické sugesce typu „cítíte se lépe“. Podstatný tedy byl stav uvolnění navozený 43
hypnózou. Zajímavé bylo, že pacienti často uváděli při uvolnění pocity příjemné tíže a tepla. Právě vyvolávání tíhy v různých částech těla se pak stalo jedním z východisek autogenního tréninku. Tradiční hypnóza má určité nevýhody. K nim patří zejména to, že pacient je při navozování hypnózy odkázán na zkušeného terapeuta a ten nemusí být vždy po ruce. To byl nejspíše hlavní důvod vzniku autogenního tréninku. Výraz „autogenní“ v názvu techniky je vytvořen ze dvou latinských slov, první z nich „autos“ znamená „sám“. Jedinec si tedy stav uvolnění navozuje sám a není po zvládnutí techniky závislý na terapeutovi. I u autogenního tréninku existuje řada variant. Nešpor (1998), uvádí tu variantu, která se lehce odlišuje oproti původní verzi. Je zde např. to, že snadnější formuli týkající se dechu, řadíme na třetí místo před formuli tepu. Nácvik autogenního tréninku: Klasické Schultzovo schéma předpokládá trojí krátké praktikování každý den po dobu tří měsíců. Výuka další formule se zařazuje až po té, co byla zvládnutá formule předchozí. V praxi se většina pracovišť spokojí s kratším nácvikem a formule se často vyučují prakticky současně. To, co někdo považuje za neúspěch při nácviku autogenního tréninku, bývá často působeno jen nedostatkem času, který je věnován nácviku. Je vhodné klidné prostředí, přiměřená teplota, volný oděv. Nejoptimálnější polohou je leh na zádech s horními končetinami mírně flektovanými v loktech s dlaněmi dolů či v poloze „mexického povaleče“ s dolními končetinami nataženým, horními končetinami svěšenými podél těla, s hlavou opřenou vzadu. Přijatelný je také vyvážený přirozeně vzpřímený sed na židli. Co se týče délky provádění tréninku, uvádí Nešpor (1998), 5 až 10 minut. U vlastního cvičení je doporučován následující postup: Zavřete oči, uvědomte si své tělo a nechte ho uvolnit. Poté opakujte s postojem pasivní pozornosti jednotlivé formule: „Pravá ruka je těžká.“ Opakujte během 6 výdechů. Kdo umí vyvolávat pocity tíhy v pravé (u leváků levé) ruce, opakuje už pro celé tělo „tíha“. Pokud by se rozšíření pocitů tíhy na celé tělo nedařilo, je možné pocit tíhy nacvičovat zvlášť v jednotlivých končetinách i v dalších částech těla. „Jsem klidný“ nebo „klid“. Opakujte během jednoho výdechu. „Pravá ruka je teplá.“ Opakujte během 6 výdechů. Kdo umí vyvolávat pocity tepla v pravé (u leváků levé) ruce, opakuje již pro celé tělo „teplo“. Pokud by se rozšíření pocitů tepla na celé tělo nedařilo, je možné pocit tepla nacvičovat zvlášť v jednotlivých končetinách a v dalších částech těla. „Jsem klidný“ či „klid“. Opakujte během jednoho výdechu. „Dech je klidný.“ Opakujte během 6 výdechů. 44
Uvedené první tři formule (tíha, teplo, klidný dech) spolu s formulí klidu jsou nejdůležitější a nejsnazší. Z autogenního tréninku může mít prospěch i člověk, který zvládne tyto první formule, ale nezvládne už formule následující. Mnoho lidí si ani po dlouhém nácviku nevybaví chladné čelo nebo si neuvědomí tep, ale toto není dle Nešpora (1998) problém, neboť i tak může být pro dané osoby trénink přínosný. Dále pokračujeme: „Jsem klidný“ nebo jen „klid“. Opakujte během jednoho výdechu. „Tep je klidný a silný.“ Opakujte během 6 výdechů. „Jsem klidný“ nebo pouze „klid“. Opakujte během jednoho výdechu. Čelo je chladné.“ Opakujte během 6 výdechů. „Jsem klidný“ nebo pouze „klid“. Opakujte během jednoho výdechu. Individuální formule se opakuje desetkrát. Na závěr se zhluboka nadechněte, energicky se protáhněte a otevřete oči. Tuto část cvičení nevyužíváme, jestliže autogenní trénink nebo jinou relaxační techniku používáte k navození spánku. V tomto případě ve stavu uvolnění setrváme (Nešpor, 1998).
4.1.3 Dvaadvacetibodová relaxace
Tuto techniku považuje Mihulová & Svoboda (2009), za jednu z nejhojněji využívaných relaxačních technik. Provádí se v lehu na zádech. Po krátkém zklidnění zavádíme vědomí do určitých částí těla s cílem uvolnit ji. Uvolnění každé oblasti provádíme pouze několik vteřin, přičemž projdeme celé tělo od špiček nohou až k hlavě. Postup uvolňování je následující: 1. špičky nohou, 2. celá chodidla, 3. lýtkové svalstvo, 4. stehenní svalstvo, 5. oblast kyčlí, 6. základna páteře, 7. celá pánev, 8. břicho, 9. hrudník, 10. ramena, 11. prsty rukou, 12. dlaně, 13. předloktí, 14. nadloktí, 15. krk, 16. brada a ústa, 17. nos a tváře, 18. oči, 19. uši, 20. zátylí, 21. temeno hlavy, 22. čelo.
4.1.4 Relaxace jednotlivých oblastí Tato relaxační technika je obdobná jako předchozí relaxace, pouze s tím rozdílem, že neuvolňujeme jednotlivé části těla, ale celé oblasti najednou. Je možné tuto relaxaci provést v kratším čase. Nejvhodnější polohou je leh na zádech, ale je možné zvolit i jinou polohu (Mihulová & Svoboda, 2009).
45
4.1.5. Tíhová relaxace Provádíme ji v lehu na zádech, kdy se koncentrujeme na určitou část těla, dostatečně si ji uvědomíme a provádíme určitý pohyb spojený s prožitkem tíže a následným uvolněním. Tíhovou relaxaci začínáme v oblasti pravé dolní končetiny, pak následuje levá dolní končetina, potom pravá paže, levá paže, břicho, hruď a nakonec uvolnění hlavy. Nejdříve si každou relaxovanou část těla plně uvědomíme, po dobu 2 – 3 sekund, a poté provádíme pohyb danou částí těla, po dobu 5 - ti sekund, a to zcela uvolněně, přičemž dbáme na to, aby se účastnilo pohybu pouze minimum potřebných svalů. Je-li pohyb dostatečně uvolněný, dochází k pociťování tíhy v relaxované části těla. Při pocitu dostatečného uvolnění dané části těla a uvědomění si její tíže, pohyb na okamžik zastavíme a necháme samovolně klesnout k podložce (dolní končetiny a paže), do břicha provedeme hluboký nádech a uvědomíme si rozpínání břišní stěny a její uvolnění při výdechu, stejným způsobem provedeme i hluboký nádech do hrudníku a nakonec provedeme 2 – 3 uvolněné pohyby hlavou na každou stranu a necháme hlavu, aby se samovolně zastavila v klidové poloze (Mihulová & Svoboda, 2009).
4.1.6 Relaxace koncentrací na dech
Tuto relaxaci provádíme v lehu na zádech. Nejprve provedeme několik pomalých a hlubokých vdechů a přitom prociťujeme dýchací pohyby břišní stěny a hrudníku a snažíme se, aby tyto vjemy byly jediným obsahem naší mysli. Po chvíli se vrátíme k běžnému dýchání, snažíme se přitom rozprostřít vědomí do celého těla. Délka jednotlivých fází je 1 – 2 minuty s tím, že ji mi můžeme prodlužovat na 5 – 15 minut (Mihulová & Svoboda, 2009).
4.1.7 Dotyková relaxace Provádí se převážně v lehu na zádech. Postupujeme tak, že se koncentrujeme na určité části těla, prociťujeme jejich dotyk s podložkou a uvědomujeme si pocity vznikající v místě dotyku. Na jednotlivé části se koncentrujeme zhruba 2 – 5 sekund. Relaxační postup se provádí nejprve na pravé a potom na levé polovině těla. Při této relaxaci postupujeme od paty pravé nohy přes celou pravou stranu těla (lýtko, stehno a hýždě, pravá část trupu, pravá ruka, rameno) až po pravou stranu šíje. Celý postup pak provedeme také na levé části těla. Pocity v obou polovinách těla se postupně vyrovnají (Mihulová & Svoboda, 2009).
46
4.1.8 Relaxace s předchozím napětím
Tato relaxační technika se používá k uvolnění předchozího vědomého napětí v určité části těla. Základní polohou je leh na zádech, je možno využít i leh na břiše, sed i stoj. Začínáme u pravé dolní končetiny, kdy s nádechem provedeme napětí přitažením špičky do dorsální flexe a vytvoříme tak napětí bérce, lýtka, kolena, stehna a hýždě, zadržíme dech na 1 – 2 sekundy a s výdechem provedeme uvolnění v opačném pořadí, stejný postup provedeme i u levé dolní končetiny. Dále přejdeme k pravé paži, kdy s nádechem zatneme ruku v pěst, přitáhneme k zápěstí a vytvoříme napětí v oblasti předloktí, loktu, nadloktí a ramene, 1 – 2 sekundy zadržíme dech a s výdechem provedeme uvolnění v opačném pořadí, stejný postup provedeme i u levé paže. V další části vytvoříme s nádechem napětí v oblasti krku, brady, rtů, nosu, tváří, očí, uší, zátylí, temena hlavy, čela a středu mezi obočím, na 1 – 2 sekundy zadržíme dech a uvolnění provedeme v opačném pořadí. V poslední fázi této relaxace se pokusíme s nádechem vytvořit napětí v celé pravé polovině těla od nohy až k hlavě, po zadržení dechu 1 – 2 sekundy postupně uvolníme v opačném pořadí, totéž pak provedeme na opačné polovině těla. Tato relaxace se nedoporučuje se v případech onemocnění srdce, při hypertenzi a sklonu ke křečím (Mihulová & Svoboda, 2009).
4.1.9 Relaxace vnitřních orgánů
Před touto relaxací je vhodné provést relaxaci nejlépe dvaadvacetibodovou, kterou nastolíme uvolnění celého těla. Pak přistoupíme k relaxaci vnitřních orgánů, kterou provádíme následovně: Soustředíme se do příslušné části těla a snažíme se proniknout na úroveň vnitřních orgánů. U každého orgánu setrváme 4 – 5 sekund. Připojíme také mentální pokyn k uvolnění orgánu například „uvolňuji žaludek“. Uvolnění orgánů provádíme v tomto pořadí: 1. tlusté střevo, 2. tenké střevo, 3. žaludek, 4. jícen, 5. hltan, 6. patro dutiny ústní, 7. jazyk, 8. plíce, 9. průdušky, 10. průdušnice, 11. hrtan, 12. nos, 13. srdce, 14. cévní soustava, 15. slezina, 16. játra, 17. žlučník, 18. ledviny, 19. močové cesty, 20. močový měchýř. Výše uvedený relaxační postup lze provádět v několika různých variantách. Na závěr procítíme celkové uvolnění a nastolíme si představu, že všechny naše orgány osvěžené tímto cvičením dobře plní svoje funkce. Účinnost sugescí je v tomto případě umocněna stavem hluboké relaxace a koncentrace na jednotlivé orgány (Mihulová & Svoboda, 2009).
47
4. 1. 10 Relaxace mozku
Relaxace mozku představuje prostředek umožňující prevenci migrén a k rychlému psychickému osvěžení. Nejprve provedeme uvolnění obličejového svalstva a hlavy pomocí dvaadvacetibodové relaxace, a to v tomto pořadí: 1. brada, 2. ústa, 3. nos, 4. tváře, 5. oči, 6. uši, 7. zátylí, 8. temeno hlavy, 9. čelo, 10. spánky. Poté přistoupíme k relaxaci mozku. Snažíme se procítit celý vnitřní objem hlavy, přičemž mozek si představujeme jako houbovitou hmotu, která se uvolňuje a měkne. U této představy setrváme zhruba 1 – 3 minuty. Potom prociťujeme oblast mozku jako uvolněnou a osvěženou část našeho organismu. Soustředění a mentální pokyny musí být jemné a nenásilné (Mihulová & Svoboda, 2009).
4. 1. 11 Bensonova relaxační odezva Benson uvádí, že způsobů jak dosáhnout relaxační odezvy je mnoho a každý si může vybrat právě svůj oblíbený způsob. Může užít jak motlitby, tak meditace, autogenního tréninku, jógy nebo sporu. Neexistuje žádná Bensonova technika k vyvolání relaxační odezvy, ale každý si vybere svou formuli. Podmínkou je soustředěné opakování formule a eliminace všech rušivých myšlenek (Benson & Straková, 1997; Nešpor, 1998).
4. 1. 12 Jógová relaxace
Jóga zlepšuje pružnost těla, ale především působí příznivě na celé tělo, na produkci hormonů a správné dýchání, což vede ke zlepšení okysličení tkání celého těla (Wrightová, 1997). Relaxace je jógou v čistém stavu. Postupně jsou odpojovány jednotlivé „vodiče“, vedoucí „proud“ k „svalovým elektromagnetům“, které jsou po celém těle, klesá téměř na nulu. K dosažení absolutního uvolnění, je třeba provádět relaxaci v určitých polohách, z nichž hlavní se nazývá Šavásana, což je poloha mrtvoly. Poloha Šavásana se využívá zejména na západě, v Indii naproti tomu jogínové využívají celou řadu poloh pro uvolnění zejména polohy naboku, což je velmi cenné pro spánek Van Lysbeth, (1978). Baštecký et al. (1993), a Dostálek (1996) rozdělují jógu do šesti kategorií. 1. Ásana: poloha
48
2. Bandha: definované uspořádání kontrahovaných svalů, které vytvářejí tlak na reflexogenní zóny a nervové struktury 3. Mudrá: obdobné jako bandha 4. Krijá: očistné postupy 5. Pránájáma: jogínská dechová cvičení, složená z předepsaných kontrolovaných prvků v dechu, zádrže a výdechu 6. Mantra: vyslovování slabik, slov nebo vět nahlas, potichu nebo jen v duchu Hatajóga vede k ovládnutí těla a jeho fyziologických pochodů. Je chápána jako samostatná část jógy, která v širším pojetí zahrnuje všechna tělesná jógová cvičení (Kolisko, 2005). Hathajógická cvičení je možno rozdělit do dvou oblastí: 1. relaxační cviční, 2. cvičení zvyšující úroveň dráždivosti. Relaxační cvičení se řadí především do kategorií ásana a mantra (Baštecký et al., 1993; Nešpor, 1998).
49
5 ZOOTERAPIE
Termínem zooterapie označujeme rehabilitační a psychosociální metody, které využívají pozitivního působení zvířat na člověka. „Kladem zooterapie je respektování přírodních zákonů v procesu léčení, fyziologické nastartování aktivačních procesů v rámci ucelené rehabilitace“ (Nerandžič, 2001, 11). Počátky využití zvířat k terapeutickým účelům nejsou přesně datovány. Klasik antické medicíny Hippokrates věděl, že rytmus koňské chůze má léčený význam a proto jízdu na koni doporučoval k udržení dobré fyzické kondice až do vysokého věku (Hess & Fialová, 1995). Využívání zvířat člověkem, je stejně staré jako domestikace, o prvenství v tomto ohledu soupeří pes a koza (Hess & Fialová, 1995). Historie vývoje psa, jako lidského společníka je časově datována dle různých pramenů asi na (10 – 60 tisíc let). V pozdějších již historicky více zachycených dějinných etapách zaujímala zvířata různá významná postavení. Ve starověkých civilizacích (Egypt, Sumer, Persie, Řecko a Řím, Germánie), se vyskytuje mnoho důkazů uctívání či společenského využívání zvířat zejména psů a koček. Ve Starém Orientě se záměrně šlechtila psí plemena, která se využívala výlučně pro společenské účely. V těsném soužití se zvířaty člověk brzy zaznamenal i možnosti léčebného využívání zvířat. Člověk již od dávných dob využíval léčebnou symbiózu se zvířaty různým způsobem. Základním principem léčebného působení je skutečnost, že živý organismus má jakožto bioenergetický zdroj schopnost probouzet samoléčitelské schopnosti jiného organismu. V případě člověka zde ještě působí psychologické účinky aktivace pozitivních citů, mechanismy antidepresivní a antistresové. Toto se masivně uplatňuje zejména v dnešní době, kdy se lidé vzdálili bezprostředního kontaktu s přírodou a se zvířaty a vztah lidí ke zvířatům se mnohdy zúžil pouze na vztah konzumní. I v minulosti lidé záměrně uplatňovali léčebnou moc kontaktu se zvířaty – zooterapii v mnoha zemích. V Belgii (Gheel) od 8. do 9. století zooterapie známá jako doplňková terapie zdravotně postižených pacientů. V Anglii od 18. století fungoval ústav založený pro duševně nemocné (klinika York Retreat v Yorkshiru), kde se pacienti starali o zahrádku a menší zvířata. Před 200 lety doporučovali mniši z kláštera v Yorku, že nemocnému na těle i na duchu pomáhá motlitba a zvíře. V 19. století vzniklo v německém Bethelu centrum pro epileptiky, které od svého počátku užívalo léčebných sil psů, koček, ovcí a koz, později i ptáků a koní, toto zařízení v moderní podobě funguje dodnes. První využití zvířat v nemocnici v USA se dle dochovaných zpráv odehrálo v roce 1919, kdy zde byli využíváni 50
psi ke hrám. Využívání psů zaznamenaly i moderní válečné dějiny, kdy v Napoleonově armádě vyhledávali předchůdci dnešních záchranářských psů zraněné vojáky a od roku 1942 byli v New Yorku psi nasazováni pro rehabilitaci válečných zranění letců. V Evropě (v Norsku), bylo v roce 1966 založeno rehabilitační centrum pro zdravotně postižené (Beitostolen), kde se využívalo mimo fyzioterapie také léčebného působení psů a koní. Koncem 60. let minulého století založili lékaři, psychologové, psychoterapeuti a gerontologové z USA a Anglie společnost provádějící další pokusy týkající se lidskozvířecích vztahů. V roce 1980 byl uspořádán v Londýně kongres s tématem „Human/Companion Animal Bond“. Dnes má tato společnost pobočky i v Austrálii, Francii. V roce 1992 vznikla mezinárodní asociace Iahaio (International Association of HumanAnimal Interaction Organizations), zabývající se oblastí výzkumu i praktické aplikace aktivit se zvířaty a konající každé tři roky celosvětovou konferenci. ČR je jejím členem od roku 1995 prostřednictvím národní asociace AOVZ (Asociace zastánců odpovědného vztahu k malým zvířatům). O největší rozmach nového vědního odvětví se dále zasloužily USA, kde se objevuje řada výzkumníků: po B. M. Lewinsonovi manželé Corsonovi, Friedmannová, Katcher, Linch. K rozvoji oboru se postupně připojily i další evropské státy: Anglie, Švýcarsko, Rakousko, Dánsko, Holandsko, ČR (prof. Matějček, doc. Vojtěchovský, prof. Velemínský, Dr. Lacinová, Dr. Galajdová, Dr. Nerandžič), Polsko, Francie (Velemínský, 2007). Zajímavá a málo známá skutečnost je, že lékaři Freus a Sullivan měli v ordinaci vždy psy, ačkoliv se neví, zda tato zvířata hrála roli v terapeutickém procesu. V 19. století se začala zvířata využívat léčebně, a to v léčbě duševně chorých, s diagnózami jako jsou například schizofrenie, mentální postižení, epilepsie (Straková & Hučín, 2000). S rozmachem moderní civilizace zmizel téměř zájem lidí o přírodu. Zvířata v lidech vyvolávají pocity bezpečí, přátelskou atmosféru, důvěru a podporu. Intuitivně je možno, že například pouhé sledování zvířat v ZOO, v televizi nebo v přírodě, má kladný vliv na naše vnímání i na naši náladu. Vysvětlení této skutečnosti podal harvardský biolog E. O. Wilson, který je tvůrcem biophilní teorie, a ten tvrdí, že lidské bytosti mají biologicky zakódovaný zájem o přírodu a jsou přitahovány ke všem jejím životním formám. Zvířata slouží jako ochránci, kteří podávají základní informace o našem okolí, signalizují stav pohody, bezpečí a jistoty. Mnoho lidí se pak k přírodě vrací alespoň tak, že si pořídí „domácího mazlíčka“ (Karásková & Krausová, 2004). V současném konstituování zooterapie dochází k dělení do podskupin, které nesou jméno podle zvířete, kterého se využívá k terapii (Karásková & Petrů, 2008). Zooterapii 51
dělíme na následující podskupiny: 1. Hipoterapie (kůň), 2. Canisteraie (pes), 3. Felinoterapie (kočka), 4. Ostatní (ptáci, hlodavci, rybičky aj.). Mezinárodní organizací IAHIO, byly zpracovány zooterapeutické programy, které dělíme dle Nerandžiče (2006) na: 1. AAT (Animal Assisted Therapy)-zvířaty asistovaná terapie, kdy je zvíře nedílnou součástí terapeutického procesu. AAT podporuje rozvoj tělesných, psychických, citových poznávacích i výchovných funkcí klientů. Na rozdíl od programu AAA, je výsledek objektivně pozorovatelný a měřený, například vyprovokování pohybu, zvýšení slovní zásoby atd. Takovou terapii mohou provádět pouze odborně vzdělaní terapeuti. 2. AAA (Animal Assisted Activities) zvířaty asistované aktivity, které se dále dělí na dvě základní formy a to pasivní a aktivní. Formou pasivní je například umístění akvária, voliéry či terária do společenské místnosti. Role zvířete je tedy pasivní, ale svou přítomností navozuje příjemné prostředí i atmosféru.
Aktivní
formou
chápeme situace,
kdy dochází
k bezprostřednímu kontaktu mezi klientem a zvířetem. Aktivní forma AAA je v praxi realizována dvěma způsoby, které jsou rezidentní a návštěvní. Rezidentní forma spočívá v tom, že zvíře žije v zařízení, kde se o něj stará personál či klienti. Za nejvhodnější považujeme kočky, křečky nebo králíci. Taková forma je nevhodná pro psy, neboť zde není jeden pán, kterého pes potřebuje. Při formě návštěvní přichází zvíře se svým pánem v daný termín. Jako návštěvní zvíře je nejčastěji užíván pes, ale i kočka. V zahraničí se využívají také lamy, morčata nebo prasata či oslové. 3. AAE (Animal Assisted Education), zvířaty asistované vzdělávání. Zvířata asistující v edukačním procesu žáků, jsou velkým motivačním pomocníkem. Ve školních podmínkách je lze využít v povinných i nepovinných organizačních formách. Přítomnost zvířat ve výuce viditelně podněcuje chuť žáků k učení, snižuje napětí a stres a vede také ke zvýšení sebevědomí (Karásková & Petrů, 2008).
5.1 Canisterapie
Termín vychází ze slov canis (pes) a terapie (léčba). Canisterapie je tedy speciálním typem léčby, při níž se využívá etologie (chování) a také fyziologie (vlastnosti), tvaru, velikosti, teploty a pohybu těla psa (Karásková & Petrů, 2008). Zahrnuje všechny aktivity, při nichž je využíváno pozitivního působení psa na člověka. Záměrem canisterapie je udržení či zlepšení zdravotního stavu, znalostí, sociálních dovedností a kvality života (Novotná & Turčanová, 2005). Dále pomáhá rozvíjet 52
psychosociální dovednosti, orientaci při řešení různých situací, při navazování kontaktů, je také efektivní v edukačním procesu žáků se zdravotním postižením atd. (Karásková & Petrů, 2008). Osoba provádějící canisterapii se nazývá canisterapeut. Nejčastěji se jedná o proškoleného dobrovolníka, který se svým psem složil canisterapeutické zkoušky a činnost provádí zdarma. Mnoho canisterapeutů má i jiné odborné vzdělání pedagogického, zdravotnického nebo sociálního charakteru a canisterapii mohou využívat v rámci své odborné praxe (Novotná, Turčanová & Vyškov, 2005). Canisterapeutický tým tvoří canisterapeut a pes, který byl připraven a otestován pro účely canisterapie. Tým je kvalifikovaným canisterapeutickým týmem jen v případě, že vlastní aktuální platný certifikát o canisterapeutických zkouškách (Novotná & Turčanová, 2005).
5.1.1 Historie canisterapie
Role psa se od funkce hlídače velmi výrazně posunula. Lidé začali psa využívat jako pomocníka v kriminalistice, záchranných akcích, ale také k testování léků. Psi mají ale i jinou důležitou funkci, a to společensko-sociální, jsou pro člověka společníky (Karásková & Petrů, 2008). Společná historie vývoje psa, jako lidského společníka je časově datována různě (asi na 10 – 60 tisíc let). Je známo, že pes od samého začátku soužití s prehistorickým člověkem plnil kromě funkce pomocníka, kdy sloužil jako pes hlídací, lovecký, pastevecký nebo dopravní, i funkci hygienickou a společenskou, pro tuto skutečnost svědčí nejrůznější archeologické nálezy, jako je například společní pohřbívání lidí a jejich psů (Velemínský, 2007). Teoretický základ nového terapeutického oboru vznikl ve Spojených státech amerických. Termín canisterapie má původ v České republice, v roce 1993 jej zavedla J. Lacinová jako termín pro zooterapii se psy, kterou se začala jako první v České republice zabývat. V České republice se začalo se systematickým využitím psa v rámci canisterapie na počátku 90. let minulého století, například v Ústavu sociální péče Kociánka v Brně či při léčbě pacientů v Psychiatrické léčebně v Bohnicích v Praze. Za průkopníka a iniciátora práce se psy v České republice bylo zejména Sdružení Filia, které vytvořilo první metodiku léčebných kontaktů handicapovaných dětí se psy a představilo ji na Ženevské konferenci. Pokud jde o formy canisterapie využívané v České republice, je nutno historicky první u nás 53
vzniklou (dodnes celosvětově originální metodiku), využívání velké skupiny saňových psů v interakci s velkou skupinou dětí. Tato metoda pak byla úspěšně využívána na ozdravných pobytech pro děti. Značným přínosem byl i vznik Canisterapeutické společnosti Gajdových z Prahy, které nastartovalo mohutný vzestup canisterapeutické praxe, takzvaný „návštěvní program“. (Lacinová, 2001). „Česká canisterapeutická asociace (CTA) byla založena v roce 2003“ (Karásková & Petrů, 2008, 9). Tato organizace je zájmové sdružení právnických osob, jehož posláním je zastřešovat canisterapeutické organizace v České republice, ale také organizace poskytující další formy zooterapie s výjimkou hipoterapie (Nerandžič, 2006). K poslání Canisterapeutické asociace dále patří vytvářet a doporučovat pravidla, budovat informační servis pro své členy a poskytovat informace uživatelům aktivit se psem (AP). Aktivity se psem nejsou nijak legislativně ošetřeny, což může s sebou nést jistá rizika, zejména však dezorientaci v různých možnostech jak pro provozovatele aktivit se psem, tak i pro uživatele aktivit se psem. Uživatel by měl mít možnost seznámit se s širokou nabídkou a možnostmi aktivit se psem a podle toho si vybrat poskytovatele takovýchto aktivit, který by splňoval jeho požadavky (Novotná & Turčanová, 2005).
5.1.2 Etologie psa
Pes domácí (canis familiaris) je potomkem prvního lidmi domestikovaného druhu vlka (canis lupus). Pes byl domestikován před více než 14 tisíci lety (Vila et al., 1997; Svolainen et al., 2002), dříve než proběhla domestikace jakéhokoliv jiného rostlinného či živočišného druhu. Před 10 tisíci léty byly psi již přítomni na všech třech kontinentech, což poukazuje na jejich důležitou roli v původních lidských societách (Verginelly et al., 2005). Důvod pro domestikaci psa plynul zřejmě z prospěchu spolupráce se psy při lovu, při testech byla úspěšnost lovců, kteří využívali schopnosti psů větší až o 56% (Ruusila & Pesonen, 2004). Ze všech zvířat, která s člověkem žijí, mají psi nejlepší schopnost porozumět lidským sociálním signálům a dokonce v některých úlohách vyžadujících pochopení komunikačních signálů dosahují lepších výsledků než lidoopí (Hare et al., 2002). Domestikace vedla i ke vzniku nových typů chování jako například situačně specifický vizuální kontakt s člověkem (Miklósi et al., 2003). Ve smečkách psů je podobně jako u vlků dominanční hierarchie a to zvlášť pro psy a pro feny. Obecně mají samci dominantní postavení nad samicemi, to se ale může měnit během roku (doba kojení). Štěňata mají nejnižší postavení a jsou podřízeni dospělým psům
54
i fenám (Pal et al., 1998). Pes má vůči člověku podřízenou pozici, stejně jako ji mají štěňata v psí smečce (Mikulica, 2004). Psi citlivě reagují na lidskou verbální i neverbální komunikaci a jsou schopni využít tyto signály při řešení různých úkolů (Pongracz et al., 2004). U vizuální kontakt hraje velmi důležitou úlohu ve vztazích psů. Psi dokážou rozpoznat drobné změny ve směrování lidského pohledu při řešení úloh zaměřených na vyhledávání ukryté potravy (Povinelly et al., 1999), ale jsou i schopni rozlišit cíl pozornosti svého lidského partnera pouze na základě hlasové instrukce (Virtanyi et al., 2004; Gácsi et al., 2004). U psa, který nemá vyjasněné hierarchické postavení se svým pánem, může upřený pohled ze strany člověka vyvolat agresivní jednání. Podobné chování se dá často pozorovat při výzvě ke hře (Bekoff, 1995). Lidský a psí komunikační systém vykazuje značnou podobnost, zejména ve využívání vizuálních signálů, jako jsou postavení těla a výraz obličeje. Lidský úsměv je velmi podobný „úsměvu“, kterým psi zdraví jeden druhého, a oba signály vyjadřují přátelství (Vas et al., 2005). Schopnost psa pochopit lidské požadavky a splnit požadovaný úkol je silně podmíněna chováním člověka. Největší vliv má hlasová komunikace se psem po dobu plnění úkolu. Naproti tomu skutečnost, zda pes znal nebo neznal dotyčného člověka, již nemá na provedení úkolu průkazný vliv (Pongracz et al., 2004). Obvykle se předpokládá, že agresivita psa vůči člověku je dána socializací daného jedince a jeho individuálními zkušenostmi (Podberscek & Serpell, 1997). Agresivní chování psů tvoří značnou část problémů spojených s chovem psů v lidské společnosti. Jak se ukazuje, nemají rozdíly mezi plemeny vliv na schopnost psa reagovat na lidské pokyny a řešení úkolů.
5.1.3 Vlastnosti canisterapeuta Člověk, který se zabývá léčbou lidí a pracuje se zvířaty, musí rozumět v základních rysech chování a chovatelství zvířat a dále musí být odborníkem na problematiku nemocných a zdravotně postižených osob. Terapeut by měl znát přirozené chování a potřeby zvířete s ohledem na jeho individuální psychologii a jednat s ním srozumitelně, důsledně a neagresivně. Člověk pracující se psem musí být bezkonfliktní, emocionálně vyrovnaný, sociálně inteligentní vzdělaný člověk, který je schopen týmové práce. Je vhodné, aby byl chovatel psa zklidňujícím faktorem nikoliv zdrojem stresu. Zvíře dělá pouze to, co jej člověk naučí, dle svých přirozených vzorců, které mohou být potlačené na základě výcviku. Neočekávaná změna chování ze strany člověka, uvádí psa do zmatků a nejistoty. Léčebný tým tvoří canisterapeut, pes a pacient (Nerandžič, 2005). Dle Nerandžiče (2005), smí canisterapii 55
provádět pouze člověk, který je zainteresován svou profesí v léčebném procesu nebo rehabilitaci. Tým může být složen z kynologa, zdravotníka, sociálního pracovníka, pedagoga, kteří prošli odpovídajícím školením.
5.1.4 Výběr vhodného psa pro canisterapii
Canisterapie je založena na vrozených povahových vlastnostech psa, stejně jako na jeho výchově a socializaci. Z výchovného a socializačního hlediska je nejdůležitější přístup a výchova majitele, který vlastnosti a schopnosti svého psa může kladně či záporně ovlivnit. Významnou měrou je pes ovlivněn také prostředím, se kterým je ve vzájemné interakci. Vhodnost plemene je také možné předpokládat na základě senzitivity jednotlivého plemene či skupiny plemen. (Velemínský, 2007). Například Sheldrake (2001), ve svých průzkumech označuje za nejsenzitivnější tyto skupiny psů: pracovní a pastevečtí psi (severští tažní psi a kolie), lovečtí a sportovní psi (retrívři, kokršpanělé, setři, badhaundi). Jestliže zvažujeme vhodnost psa s ohledem na realizaci praktické canisterapie, je při jejím provádění důležité respektovat sympatie a potřeby klientů v závislosti na odlišném exteriéru i velikosti terapeutického psa. Rozmanitost terapeutických psů je proto přínosem. Nejdůležitějším aspektem je úspěšné absolvování zkoušek canisterapeutických týmů a tomu předcházející správná příprava, výchova a socializace. Odborníci z oblasti canisterapie se domnívají, že není možné jednoznačně rozhodnout o prioritní vhodnosti plemene pro canisterapii, tuto vhodnost můžeme pouze předpokládat. Není nezbytně nutné, aby byl pes pro canisterapii s průkazem původu. Pokud se jedná o psa s průkazem původu, je zde jistá garance, že matka i otec splnili určitá minima pro chovnost a je zde určitá jistota zdravotního stavu a povahových vlastností. Pro canisterapii nejsou vhodní psi s předchozí negativní zkušeností, psi kteří jsou vycvičeni pro služební účely, jejichž součástí je i obrana a útok na člověka. Pes, který je určen pro canisterapii nesmí mít pokřivený charakter (agresivita, pomstychtivost). Pes musí být zdravý tělesně i psychicky, mít dobrý vztah k nemocným a zdravotně postiženým lidem. Pes musí být dobře socializován a žít v těsném svazku s lidmi, musí být tolerantní k lidem i k ostatním zvířatům. Výběr psa je nutné provádět na základě testování a odzkoušení. Pes by měl mít zkušební osvědčení-certifikát, který platí zpravidla jeden až dva roky od složení zkoušky, a je vázán na osobu majitele psa a má přesně stanovená pravidla využitelnosti (Nerandžič, 2005).
56
Největší procento psů využívaných pro canisterapii v ČR tvoří labradorský retrívr (16%), dále pak zlatý retrívr (14%), kříženci (10%), border kolie (8%), flat coates retrívři (6%), němečtí ovčáci (4%), bernští salašničtí psi (3%), francouzský buldoček a dalmatin (5%), 11% beagle, bruselský sifonek, kavalír king charles španěl, staffordšírský bulteriér, yorkšírský teriér. Zbylých 23% tvoří 10 plemen, což jsou belgický ovčák, border teriér, kokršpaněl, krátkosrstá kolie, německý boxer, foxteriér, novofundlandský pes, rhodeský ridgeback, pudl a rotvajler (Svobodová, 2009). 5.1.5 Působení psa na člověka, působení canisterapie Chování či reakce člověka a psa jsou do jisté míry velmi podobné, ale lze pozorovat i jisté rozdíly. Mezi zvířaty a lidmi vládne hluboká spojitost (Thor, 2001), dokonce až tak, že lidé rozumí řeči psa a psi řeči člověka natolik, že mohou vzájemně vstupovat do vztahu (Olbrich, 1997). V 70. letech 20. století formuloval americký pedopsychiatr Lewinson hypotézu, že zvířata sice nemohou vyléčit, ale působí jako sociální katalyzátor, který zahájí a podporuje sociální kontakty člověka. Zjistil také, že přítomnost zvířete při terapii pomáhá vybudovat důvěru a usnadňuje utvoření terapeutického vztahu, navázání komunikace s okolím a urychluje terapeutický proces (Hagen, 1993; Legl, 2002). Majitelé zvířat jsou většinou tělesně i duševně více fit než ostatní lidé stejného věku (Von Welser-Ude & Bergler, 2003). Odborníci z oboru psychologie a psychiatrie, gerontologie, všeobecné a speciální pedagogiky, veterinární medicíny, kteří se canisterapií zabývají, se shodli, že blízký a dlouhodobý kontakt se zvířaty je provázen příznivými fyziologickými, psychologickými a společenskými stavy, které zlepšují celkové zdraví, upravují psychiku a tím i kvalitu života (Lacinová, 1998b). Tito lidé také méně navštěvují lékaře (McHarg, 1995). Bylo zjištěno, že pes usnadňuje navazování nových a prohlubování současných vztahů, podporuje komunikaci a rozvoj verbálních dovedností, zvyšuje sebevědomí, pomáhá překonat smutek z odloučení blízké osoby, příznivě ovlivňuje emoční ladění, stimuluje, motivuje, aktivizuje, zklidňuje a podporuje relaxaci (Eisertová, 2004; Kalinová, 2005). Působení psa na člověka je zejména v oblasti pomocných aktivit v každodenním životě nebo při léčebném procesu. Výhodou je tvorba intenzivní citové vazby na člověka a komunikace. Působí a motivuje klienta přímo prostřednictvím smyslů, jako jsou senzomotorika a psychomotorika (Nerandžič, 2005).
57
Významná je předpracovní a pracovní rehabilitace vyplývající z nezbytnosti podílet se na ošetřování psa. V rámci léčby člověka dochází k aktivaci a mobilizaci zbytkových fyzických a imunitních schopností zdravotně postižených klientů. Canisterapeutický pes se může na léčebném procesu podílet denně maximálně 2 – 3 hodiny, terapeutická jednotka by neměla přesáhnout 30 minut (Nerandžič, 2005).
5.1.6 Cílové skupiny pro canisterapii
Pes zahrnuje veškeré prostředky terapeutického procesu aktivace v průběhu nemoci (Nerandžič, 2001). Cílovou skupinu, na kterou chceme nechat působit psa, definujeme věkem, pohlavím, diagnózou postižení a sociálním prostředím. 1. Cílová skupina dle věku: U dětí předškolního věku není jemná motorika zcela vyzrálá, dotvářejí se řečové schopnosti. Dítě se není schopno soustředit více než 5-10 minut. V tomto věku jsou spíše vhodnější „nenároční“ živočichové jakou jsou drobní hlodavci, opeřenci, ale také akvarijní rybky. Pes v tomto věku není vhodný, neboť jej dítě považuje za hračku Od raného školního věku, kdy je dítě již samostatnější, se vytváří smysl pro povinnost a zodpovědnost lze již psa využít k terapii. Taktéž u staršího školního věku, dospělosti, presenia a senia. Je však nutné pečlivě zvážit cíle, jichž chceme dosáhnout a schopnosti člověka vstřebat metodu využití zvířete jako prostředku v procesu léčení. U seniorů s horšími schopnostmi orientace a lokomoce jsou spíše vhodnější kočky, ptáci či akvarijní rybky (Nerandžič, 2001). 2. Cílová skupina dle diagnózy: Bylo např. zjištěno, že se pod vlivem canisterapie objevuje menší výskyt recidiv v průběhu prvního roku u pacientů s kardiovaskulárními onemocněními po první atace nemoci. Pacienti se mnohem snadněji resocializují, statisticky se snižuje množství užívaných léků a prodlužuje se celková délka života (Nerandžič, 2001). 3. Cílová skupina dle pohlaví: Zde vycházíme z faktu, že ženy se spíše realizují jako pečovatelky a chovatelky, muži jako sportovci. Dnes můžeme vidět mnoho žen jako chovatelky koní či psů (Nerandžič, 2001). 4. Cílová skupina dle sociálního prostředí: Zvíře je schopno svým přirozeným působením formovat a určovat chování lidí, zlepšuje také komunikaci a vzájemné pochopení. Zvyšuje pocity uznání, které vytvářejí základní předpoklady kvality existence člověka (Nerandžič, 2001).
58
5.1.7 Indikace a kontraindikace canisterapie
Canisterapie je vhodnou podpůrnou terapií po zlepšení psychosociálního zdraví klientů s mentálním, smyslovým a tělesným postižením, epilepsií, v logopedii, psychologii, psychiatrii i v geriatrii (Galajdová, 1999). Canisterapii lze využít u osob s mentálním postižením, tělesným postižením, u širokého spektra diagnóz, jako DMO, smyslová postižení, autismus, epilepsie, při psychologických a psychiatrických diagnózách (úzkost, fobie, deprese…), jako součást komplexní terapie v geriatrii (demence, Alzheimerova choroba, Parkinsonova choroba, deprese, ztráta chuti žít…), při terapii emocionálně poškozených a citově deprivovaných dětí, při socioterapii a psychoterapii tělesně postižených či jinak handicapovaných, u nemocných dětí (zejména dlouhodobě – neurologická, onkologická onemocnění, úrazy, ale i krátkodobě – špatná adaptace na pobyt v nemocnici, strach z operace, vyšetření, špatná spolupráce se zdravotnickým personálem). Dále je canisterapie indikována pacientům s poruchami srdečního rytmu a s hypertenzí, dále ke zlepšení komunikace, ke zkvalitnění jemné i hrubé motoriky a všeobecné aktivitě zdravotně postiženého člověka. Canisterapii je možné využít i u pacientů onkologicky nemocných, kteří jsou pomocí psích spolu-terapeutů pak začleňováni do běžného života, a umírají díky působení psů s menšími bolestmi (Galajdová, 1999). Canisterapii lze užít i u dětí s poruchami chování a u osob po těžkých úrazech. U osob drogově závislých jsou po canisterapii pravidelně pozorována dlouhá remisní období (Nerandžič, 2005). Velmi vhodné je využití canisterapie jako motivačního prvku k určité činnosti klienta (k pohybu, léčbě či ke zvýšení pozornosti), ke zlepšení psychického stavu klienta díky emočně libým prožitkům, které kontakt se psem nabízí, ke zlepšení sociálních vazeb klienta, jako zpestření stereotypní náplně dne v léčebném zařízení, nebo jako stmelující prvek zdravé a nemocné populace (Bergler, 1988). Přestože obecně lze canisterapii praktikovat u klientů téměř všech věkových skupin, existují překážky, kdy nelze canisterapii využít zcela (klientova averze ke psům, alergie na psí srst, některá akutní onemocnění jako jsou otevřené rány atp.), nebo je nutno využít odborného přístupu, například u kynofobie klienta (Kalinová, 2003). Schwarzkopf (1997) mezi kontraindikace řadí také astma bronchiale, onemocnění imunitního systému a akutní infekční onemocnění. Vzájemný kontakt nesmí být potencionálním zdrojem zdravotních ani psychických obtíží žádné ze zúčastněných stran. 59
Tabulka metod pro dosažení stanoveného cíle: Cíl uvolnění spasmu svalstva uvědomění si vlastního těla relaxace posilování zádových a šíjových svalů motivace k rehabilitaci a k pohybu - zvedání hlavičky - plazení - překonání překážky - motivace k chůzi - podpora jemné motoriky
Metoda polohování ohraničení polštáři a psem kontakt se psem, polohování pasivní pohyb dítěte položeného na psa
- aktivní pohyb dítěte-snaha vidět psa - aktivní pohyb dítěte-soutěž se psem - přelézání psa, podlézání, - překonání překážek se psem - vedení psa - česání psa, podávání pamlsků, odšroubování sklenice, ve které jsou pamlsky pro psa navázání kontaktu (metody se liší - správná volba psa dle problému např. autismus či - kontakt se psem přes druhou osobu, pokud sociální izolace u lidí s handicapem). se klient psa bojí - pes jako prostředník a společné téma hovoru u lidí, kteří se straní společnosti vzbuzení zájmu a udržení pozornosti - metodické hry u hyperaktivních dětí - dítě dá psovi pokyn a čeká na splnění úkolů, akci zakončí pochvalou psa polohování relaxace u hyperaktivních dětí po činnosti (Fejkusová & Mičulková, 2005). Cíleně vedená canisterapie udržuje dobrou psychickou kondici, odvádí pozornost od vlastních obtíží, nabízí odreagováním problémů všedního života. Dlouhodobý kontakt podporuje stabilizaci duševní rovnováhy a větší chuť do života (Otterstedt, 2001; Nerandžič, 2003). Pes zprostředkovává uspokojení potřeby blízkosti a bezpečí, kontakt s ním pomáhá posílit důvěru, podporuje motivaci klienta a jeho aktivní přístup k léčbě. Caniterapie redukuje pocit osamělosti, spouští antisterasové mechanismy. Kontakt se psem stimuluje ke smíchu, dobré náladě, uvolnění (Velemínský, 2007).
60
5.1.8 Typy canisterapie a způsob provádění 1. Aktivity za účasti psů: Kontakt člověka a psa, zaměřený na zlepšení kvality života klienta či jeho sociálních dovedností. Dalším účinkem je zlepšení psychického rozpoložení klientů či zvýšení motivace k činnosti. 2. Terapie za účasti psů: Kontakt člověka a psa, který je zaměřený na zlepšení psychického nebo fyzického stavu klienta. Dalším účinkem je také zlepšení psychosociálních dovedností a zvýšení kvality života klienta. 3. Vzdělávání za účasti psů: Kontakt člověka s psa zaměřený na rozšíření či zlepšení výchovy, vzdělávání nebo sociálních dovedností klienta (Freeman-Molová, 2005).
5.1.9 Formy canisterapie
Canisterapii
můžeme
provádět
jako
individuální
pouze
(jeden
či
více
canisterapeutických týmů a klient), nebo jako skupinovou (jeden či více canisterapeutických týmů a více klientů). Individuální canisterapie zahrnuje setkání jednoho klienta s jedním, ale i s více canisterapeutickými týmy. Výhodou při individuální canisterapii je fakt, že jde o cílené působení na individuální potřeby klienta, možnost intenzivnějšího kontaktu se psem a snížení okolních rušivých vlivů. Nevýhodou je časová náročnost této formy canisterapie. U skupinové formy canisterapie řídí interakci klientů se psy většinou jedna osoba. Je důležité zvolit vhodný poměr klientů a psů a při programu pamatovat na všechny klienty a jejich zapojení do činnosti a kontaktu se psem. Důležitá je také koordinace jednotlivých aktivit, tak aby měli psi zajištěný dostatek odpočinku. Další důležité pravidlo je, aby byl neustálý dohled nad psy, aby došlo k seznámení klientů s chováním psů, jejich potřebami, výchovou, přístupem k nim, pravidly kontaktu se psy, z důvodu umožnění klientům o psy pečovat. Důležité je, aby se psi mezi sebou znali. Výhodou využití různých psů je, že si každý klient může vybrat psa podle temperamentu, podle vzhledu či podle velikosti. Při skupinové canisterapii uspokojíme potřeby více klientů v daném zařízení (Velemínský, 2007). Canisterapeutické akce: Jednorázové či krátkodobé aktivity pro širokou veřejnost nebo pro uzavřený okruh klientů. Canisterapeutický tým se podílí na prezentacích, pomáhá v krizových intervencích, účastní se táborů, setkání či přednášek a to jak pro zdravé, tak pro zdravotně postižené občany. Canisterapeutické programy můžeme rozdělit následovně: 61
1. Návštěvní program: Je jednou z nejrozšířenějších forem canisterapie v ČR. Návštěvy se uskutečňují obvykle jednou týdně či jednou za dva týdny (Velemínský, 2007). Jde o pravidelné návštěvy canisterapeutického týmu v zařízení či v domácnosti klienta. 2. Pobytový program: Jednorázový nebo pravidelný pobyt klientů v prostředí kde se provozuje canisterapie. Jedná se o tábory, pobyty na statcích, ekofarmách často v kombinaci s terapiemi dalšími zvířaty. Jedná se také o provozování canisterapie v ordinaci lékaře specialisty, kam pacient dochází. 3. Trvalé držení canisterapeutického psa: Jedná se převzetí psa klientem, zařízením nebo jednotlivcem, který si přeje provozovat canisterapeutickou činnost. 4. Canisterapie s asistenčním psem: Asistenční psi jsou předáváni zdravotně postiženým jednotlivcům za účelem zvýšení jejich samostatnost a zlepšení kvality života. Pro zpestření náplně nebo zvýšení účinku canisterapie lze tuto činnost kombinovat s dalšími formami terapie, zejména s ostatními formami zooterapie (hipoterapie, felinoterapie, terapie s malými zvířaty), ale také s aromaterapií, arteterapií, muzikoterapií. Canisterapii lze obohatit návaznými činnostmi. Jde o soubor aktivit navazujících na canisterapii, pro které je canisterapie ideální přípravou. Díky uvolnění klientů, zlepšení jejich psychického rozpoložení a zvýšení motivace je vhodné zařadit po canisterapii činnosti jako jsou masáže, mytí, cvičení či další formy terapie či výuky (Freeman-Molová, 2005). Možnosti využití canisterapie uvádí následující tabulka: Prostředí Školky Školy Ústavy sociální péče Nemocnice Léčebny Hospicy Ordinace lékařů Ekofarmy Ústavy nápravné výchovy Kojenecké ústavy Dětské domovy Domovy důchodců Azylové domy Domov klienta Klub/spolek Soukromá pečovatelská zařízení
Věkové skupiny Batolata Předškolní děti Mladší školní věk Starší školní věk Dospívající Dospělí Senioři
Osobní profily Zdraví lidé Tělesně postižení Mentálně postižení Lidé s kombinovaným postižením Psychicky narušení lidé Lidé se sociálními a komunikačními problémy Oběti násilí Lidé léčící se ze závislostí Lidé v poúrazové rehabilitaci Lidé se specifickými poruchami učení Oběti v krizových situacích Lidé osiřelí či osamělí
(Freeman-Molová, 2005)
62
5. 1.10 Polohování při canisterapii „V rámci canisterapie je využívána technika individuální terapie-polohování. Polohování je založeno na přímém kontaktu klienta a psa“ (Zouharová, 2002, 8). Polohování probíhá pod dohledem canisterapeuta a s jeho pomocí. Tato metoda je zejména vhodná pro klienty se zdravotním handicapem. Klient vnímá teplo psa, jeho dech, a postupně se dech psa a klienta synchronizuje (Zouharová, 2002). Polohování na zádech se vyžívá nejčastěji. Klient leží na zádech, jednoho psa má pod koleny, druhého psa na pravé straně a třetího pak na levé straně. Při polohování naboku jeden pes leží u břicha klienta, druhý v oblasti podkolenních jamek nebo u zad. Při polohování vkleče klient klečí a má položenou hlavu na psovi, který leží pod ním. Výsledky polohování mohou být velmi pozitivní, ale toho můžeme dosáhnout pouze pravidelným a dlouhodobým působením psa na klienta (Karásková & Petrů, 2008). Metoda polohování existuje ve fyzioterapii už dlouho, konkrétně od 50. let 20. století, kdy americký osteopat Dr. Lawrence Jones empiricky ověřil, že polohováním těla (či jeho části) do pohodlné pozice dojde k výrazné redukci patologické proprioceptivní aktivity myotatického reflexního oblouku a tím pak ke zlepšení funkce svalově kloubního systému (Karásková & Petrů, 2008). U klientů, kteří jsou v křeči nebo nepohybliví, není možné cvičit, ale pouze pacienta uložit na určitou dobu do vhodné polohy. Největší výsledky polohování se psy jsou vidět u tělesně postižených pacientů, kteří trpí svalovými spasmy nebo třesem (např. u Parkinsonovy choroby) (Karásková & Petrů, 2008). Nejdůležitějším důvodem, proč dojde k uvolnění svalstva polohováním při canisterapii je nejspíše působení tepla. Pes má teplotu o jeden stupeň Celsia vyšší než člověk, což je pro klienty, kterým se určitá část těla špatně prokrvuje (např. mají stále studenou jednu polovinu těla), velice přínosné. Tito lidé mají většinou velice citlivou pokožku a na vyhřívací pokrývky nebo lahve reagují negativně. Neobyčejně vysoká úspěšnost canisterapie v poměru s běžnými typy prohřívání naznačuje, že samotným teplem to není. Pes, jakožto živá bytost, je v tomto procesu nenahraditelný. Pacient reaguje nejen na jeho teplo, ale i na rytmus jeho dechu a srdce. Rytmus dechu je tedy nástrojem k uvolnění. Při canisterapii můžeme pozorovat, že ke zklidnění a zpravidelnění dýchání dochází spontánně. Pacient se sám "naladí" podle psa, aniž bychom k tomu museli pacienta vést. Jsou-li pacienti nevidomí, jsou pro ně dalším stimulem dotek srsti, pro ně neobvyklý přirozený psí pach, dotek studeného a mokrého čenichu 63
a naopak teplý, mokrý jazyk psa. V této kombinaci je pes opravdu jedinečný. Díky těmto stimulům má pacient velkou motivaci ke spolupráci. Toho lze využít k podpoře dalšího fyzického či psychického rozvoje klientů (Karásková & Petrů, 2008). Psa je možné také přiložit podél necitlivé či nepohyblivé části těla tak, aby byl pacient motivován se k němu dostat a pohladit si ho. Přitom si pacient uvědomuje existenci této části těla a případně s ní je ochoten i cvičit nebo pohybovat podle instrukcí fyzioterapeuta. Odměnou je pak dosažení kontaktu se psem (Karásková & Petrů, 2008). Při polohování dochází k fyzickým zlepšením, která jsou viditelná i prokazatelná. Vědeckých studií je zatím nedostatek, ale výsledky jsou markantní, např. klient je schopen natáhnout spastickou ruku, narovnat se, na určitou dobu ustanou tremor nebo křeč atd. (Pirnerová, 2009). Techniky, známé z polohování lze ale úspěšně využít i pro zklidnění klientů fyzicky zdravých. Lze předpokládat, že i pacienti, kteří jinak nejeví zájem o relaxační canisterapeutické sezení, by měli motivaci, pokud by jim byl společníkem pes (Pirnerová, 2009).
64
6 STRES
Slovo stres pochází z angličtiny a znamená zátěž. Stres je reakce organismu na stresový podnět neboli stresor. Jde o soubor reakcí organismu na vnitřní nebo vnější podněty, narušující normální chod funkcí organismu. Tuto nespecifickou obrannou reakci způsobují všechny stresory: škodliviny fyzikální (teplo, chlad, záření, hluk), toxické (různé jedy), infekční, fyzické (tělesná námaha až vyčerpání), psychické a sociální (Holeček, 2001). Předpokladem úspěšné prevence stresu je identifikace stresorů (Holeček, 2001). Dále také rozlišujeme distres, kdy se jedná o zátěž, která je spojena s negativně laděnými a prožívanými emočními procesy (zklamání, strach, leknutí) a eustres, kdy se jedná o zátěž příjemnou a radostnou, která je vázána na pozitivně laděné emoční procesy (radostné vzrušení, očekávání příjemné události, nadšení). Mechanismy reakce člověka na stresový podnět jsou složité a mnohostranné. Přitom hranice mezi zátěží, kterou člověk zvládá a mezi stresem není objektivně definovatelná. To, co někdo zvládá dobře, může být pro jiného již stres silný. Existuje i intraindividuální variabilita zvládání zátěže, závislá na čase a dané situaci (Holeček, 2001). Při hodnocení míry stresu se v literatuře setkáte s odlišným pojetím a i dokonce s různými pojmy. Brockert (1993), mluví o míře stresu a zdůrazňuje, že určitá míra stresu je vždy potřebná a člověk bez ní nemůže existovat. Jiní autoři, např. Schwalbe (1995), nazývají nižší působení stresorů jako úzkost. Se stresem se také pojí pojem frustrace. Je to stav neuspokojení z nějaké činnosti, prožívání nezdaru či zklamání ze zmaření či nedosažení nějakého cíle či neuspokojení důležité touhy, potřeby nebo přání. Postižení lidé mohou upadat do deprese, která je vlastně dlouhodobou a silnou frustrací a je to nepříznivý stav, kdy hrozí, že úzkostné reakce povedou k tělesnému a duševnímu selhání (Holeček, 2001).
6.1 Reakce organismu na stres Stresor vyvolá stresovou reakci a člověk vědomě či podvědomě reaguje. Pokouší se situaci přizpůsobit. Potom nastává fáze vyrovnání neboli adaptace. Pokud nedochází k vyrovnání se se situací nebo adaptace nenastane, dojde ke špatné adaptaci a pak mohou nastat tělesné nebo duševní poruchy.
65
Trvá-li stres dlouho (chronizuje) nebo se často opakuje, může dojít k vyčerpání adaptační schopnosti a to se stává příčinou psychosomatických chorob. Další možný způsob reakce na stres je pasivita. Jedinec není schopen se proti stresu bránit, nemá dostatečné adaptační rezervy. Tento stav deprese spojený s bezmocností a beznadějí může být pouze přechodný. Následují aktivní a vlastní vůlí ovladatelné odpovědi na stres. Sem patří aktivní předcházení stresu jinou činností, která je člověku prospěšná po stránce tělesného a duševního zdraví (aktivní provozování pohybových aktivit, poslech hudby, zahrádkářství a jiné hoby). Nejúčinnější reakcí na stres je aktivní relaxační odpověď, která posílí vlastní přirozenou adaptaci člověka a to jak psychickou, tak i fyzickou (Gregor, 1989). Při nástupu stresové situace za normálních okolností reaguje člověk na stresor tzv. automatickou poplachovou reakcí, která automaticky připravuje organismus k akci. Původně se jednalo o přípravu na boj nebo útěk a k této automatické přípravě dochází v každém případě i dnes (Gregor, 1989). Podnětem automatické reakce v dnešní době ovšem může být i jen potenciální nebezpečí způsobené slovní urážkou, konfliktem doma nebo na pracovišti. I tyto reakce v nás vyvolají poplach, který uvede organismus do nejvyšší pohotovosti (Gregor, 1989). Nejdříve zasáhne složka nervová a dále se mobilizují žlázy s vnitřní sekrecí, které vylučují své hormony do krve. Zrychluje se srdeční činnost i dýchání, zvyšuje se krevní tlak i množství krevního cukru, dochází k přerozdělení krve do svalů jako příprava na boj či útěk (Gregor, 1989). Fyziologicky je náš organismus připraven na stres jako organismus pračlověka. Mechanismus připravený pro obranu pračlověka dnes již ovšem většinou nesehrává svoji úlohu a zde dochází k rozporu mezi přípravou organismu pro boj a skutečnou potřebou nebo spíše nepotřebou organismu využít uvedený fylogeneticky připravený mechanismus ke skutečnému boji. A to pravděpodobně má významný vliv na vznik psychosomatických nemocí (Gregor, 1989). Stresové, frustrující a konfliktní situace se tak mohou stát patogenními situacemi, tj. mohou vyvolat patologické reakce nebo i onemocnění. Podmínkou k tomu bývá jednak vystupňování nebo sčítání těchto situací, jednak snížení jedincovi odolnosti, případně kombinace obojího (Gregor, 1989). Ve stresových situacích, kdy nejde o život, ale o jiné hodnoty (společenské postavení, čest, společenský status aj.) nemůžeme využít nic z toho, na co nás připravuje nespecifická
66
stresová reakce. Dostaneme-li se do podobných situací, nemůžeme konflikt řešit ani útokem ani útěkem. Všechny fyziologické reakce vyzní naprázdno (Gregor, 1989). Je prokázán vliv stresu na vznik a zhoršování vysokého krevního tlaku, na zvýšení pravděpodobnosti vzniku infarktu myokardu, na vývoj aterosklerózy a na onemocnění končetinových cév. Stres se též podílí na vzniku vředové choroby, na vyvolání cukrovky u osob s dispozicí k ní, na poruchách zažívání, ale i na vzniku nádorů (Gregor, 1989). Stresem nahromaděná energie by měla mít možnost být spotřebována přirozenou cestou, např. pohybovými aktivitami včetně fyzické práce (Gregor, 1989). V poslední době bylo dokázáno, že pohybová aktivita stimuluje vylučování noradrenalinu, enkefalínů a endorfinů, které napomáhají pozitivnímu přeladění organismu při cvičení a po něm. Při pohybu je též spotřebováván adrenalin, který jinak vyčerpává energii a snižuje efektivnost práce srdce. Cvičení tedy pomáhá organismu vypořádat se s napětím, je klíčem k dobrému spánku a předpokladem mentálního zdraví (Wilson, 1997).
6.2 Příčiny stresu
Definovat symptomy negativního stresu je poměrně snadné, neboť mnohé z jeho vnějších projevů se dají lehce odhalit. Definovat však příčiny stresu je nesrovnatelně obtížnější. V ideálním případě známe konkrétní příčinu stresu (neúspěchy ve studiu, pracovní neúspěch, rodinné problémy a další). U drtivé většiny stresů důvod svých úzkostí neznáme. V mnoha případech lidé spíše nevědí odkud jejich strach a obavy pocházejí a jakou mají vlastně příčinu - pociťují úzkost a nervozitu bez potuchy o tom, kde má tento pocit příčinu (Wilson, 1997).
6.3 Příznaky nadměrného stresu
Nadměrný stres zhoršuje zdravotní stav. Stresu je možno předcházet. U osoby, která je ve stresu se může objevit neklid, úzkost, roztěkanost, poruchy spánku, horší soustředění, kolísání nálad, podrážděnost, později deprese, horší kontakt s realitou, apatie nebo únava. V tělesné rovině můžeme pak pozorovat svalové napětí a bolest, problémy s trávením, nechutenství nebo přejídání, bolesti břicha nebo plynatost, sevřené hrdlo, sexuální a menstruační poruchy, bušení srdce, bolesti bez zjevné příčiny, hypertenzi, cukrovku, oslabení imunity atd. (Nešpor, 1998).
67
Je známo, že mnoho psychosomatických syndromů je symbolem určité tísnivé situace. U některých lidí mohou vypuknout určité psychosomatické potíže, které vznikají z iritace autonomního systému (hypertenze, ischemická choroba srdeční, vředová choroba žaludku, bronchiální astma), (Bouchal, 1981).
6.4 Neuróza Neuróza je duševní porucha, u níž se objevuje tělesný či duševní příznak, ale také skupina příznaků, které jsou pro jedince obtěžující. Dochází k reakci na určitý stresor (Zvolský, 1998). V moderní psychologii je neuróza převážně vykládána jako duševní nerovnováha, způsobující psychický stres neboli duševní tíseň, nikterak však narušující schopnost racionálního myšlení (= psychóza). Emoční tíseň se projevuje ve fyziologické a duševní nerovnováze (fobie, úzkost, somatické projevy), (Zvolský, 1998). Neuróza může být též definována jako trvalejší neschopnost přizpůsobit se prostředí, změnit životní návyky - snažit se o něco nového a neschopnost rozvíjet svou osobnost ve více uspokojivý komplexnější celek. Sigmund Freud popisuje neurózu jako konflikt mezi id a superegem (Zvolský, 1998). V psychiatrii je jako neuróza označována jedna z poruch vyšší nervové činnosti. Jde o narušení souladu funkcí centrální nervové soustavy. Projevuje se slabostí, únavou, nespavostí. Nemocný nemá chuť k jídlu, třesou se mu ruce, bolí ho hlava. V pocitech vystupuje do popředí úzkost a strach. Cítí se méněcenný. Ovládají ho nutkavé myšlenky, kterých se velmi těžko zbavuje. Čím více s nimi zápasí, tím více ho sužují (Říhová, 2003).
68
7 CÍLE A HYPOTÉZY
7.1 Cíl práce
Posoudit vliv relaxace při canisterapii na variabilitu srdeční frekvence pomocí metody její spektrální analýzy u vyšetřovaného souboru.
7.2 Hypotézy
H0 1: V pozici druhého lehu (lehu 2) po canisterapii nedojde ke statisticky významné změně hodnoty parametru Power LF v porovnání s pozicí druhého lehu (lehu 2) před canisterapií. H0 2: V pozici druhého lehu (lehu 2) po canisterapii nedojde ke statisticky významné změně hodnoty parametru Power HF v porovnání s pozicí druhého lehu (lehu 2) před canisterapií. H0 3: V pozici druhého lehu (lehu 2) po canisterapii nedojde ke statisticky významné změně hodnoty parametru Ratio LF/HF v porovnání s pozicí druhého lehu (lehu 2) před canisterapií. H0 4: V pozici druhého lehu (lehu 2) po canisterapii nedojde ke statisticky významné změně hodnoty parametru Total power v porovnání s pozicí druhého lehu (lehu 2) před canisterapií. H0 5: V pozici druhého lehu (lehu 2) po canisterapii nedojde ke statisticky významné změně hodnoty časového ukazatele RR-intervaly v porovnání s pozicí druhého lehu (lehu 2) před canisterapií. H0 6: Nedojde ke statisticky významné změně hodnoty komplexního indexu Celk. skóre v porovnání zkoušky leh – stoj- leh před canisterapií a po canisterapii. H0 7: Nedojde ke statisticky významné změně hodnoty komplexního indexu Vagotonie v porovnání zkoušky leh – stoj- leh před canisterapií a po canisterapii. H0 8: Nedojde ke statisticky významné změně hodnoty komplexního indexu Baroreceptory v porovnání zkoušky leh – stoj- leh před canisterapií a po canisterapii. H0 9: Nedojde ke statisticky významné změně hodnoty komplexního indexu S-V balance v porovnání zkoušky leh – stoj- leh před canisterapií a po canisterapii.
69
8 METODIKA
8.1 Charakteristika souboru
V tomto výzkumu bylo vyšetřeno celkem 30 probandů - studentů Fakulty tělesné kultury Univerzity Palackého v Olomouci, z toho 6 mužů a 24 žen s věkovým průměrem 21,74 ± 2,02 let, váhou 65,93 ± 9,52 [kg], výškou 172,7 ± 7,85 [cm], BMI 22,11 ± 2,47 [kg/m²].
8.2 Použité dotazníky
Dotazníky
vyplnil
každý
z probandů.
Sloužily
jako
zdroj
informací
o psychickém stavu probanda, o tělesné zdatnosti a stavu autonomního nervového systému. Dále nás informoval o sportovní aktivitě probanda, pravidelné medikaci a o výskytu akutního i
chronického
onemocnění (viz
příloha
č.2).
Z výzkumu
byly
vyřazeny
osoby
s farmakoterapií, kuřáci a osoby s akutním či chronickým onemocněním, osoby ve stresu, s alergií na psí srst a mající fobii ze psů či averzi ke knim.
8.3 Použitá přístrojová technika
V našem výzkumu jsme využili standardizované metodiky spektrální analýzy variability srdeční frekvence (realizované pomocí systému VarCor PF7), za účelem zjištění vlivu relaxace při canisterapii na vybrané ukazatele SAHRV. Tato metoda je neinvazivní. Systém VarCor PF7 je novější verzí systémů, které byly dříve využívány (VariaCardioTF4, VariaPulse TF3, VarCor PF6). Tento systém je využíván pro neinvazivní vyšetření funkcí autonomního nervového systému. Prostřednictvím vysílače a přijímače je uskutečněn telemetrický přenos EKG signálu do PC. Systém umožňuje i přímé připojení vysílací části do počítače. EKG signál je snímán standardně pomocí elektrodového pásu či elektrod umístěných na ventrální straně hrudi probanda (Salinger & Gwozdziewicz in Javorka, 2008). V softwarovém systému VarCor PF7 jsou standardně nastavena frekvenční pásma pro HF=0,151-0,5 Hz, pro LF=0,051-0,15 Hz a pro VLF=0,02-0,05 Hz.
70
Metoda, kterou jsme pro náš výzkum použili je velmi citlivá na vnější i vnitřní faktory, proto bylo nutné seznámit všechny probandy s vlastnostmi tohoto systému, tak aby byla zajištěna standardizace tohoto výzkumu.
8.4 Průběh vyšetření
Měření probíhalo v laboratoři Katedry fyzioterapie Fakulty tělesné kultury Univerzity Palackého v Olomouci za standardních laboratorních podmínek v tiché, dostatečně větrané místnosti se subjektivně příjemnou teplotou vzduchu cca 21 °C. Všichni probandi byli měřeni za stejných podmínek. Vzhledem ke standardizaci podmínek probíhalo měření vždy mezi 9-11 hod. Probandi byli s předstihem informováni o dodržení základních podmínek vyšetření. Byli poučeni o zdržení se fyzicky či psychicky náročné činnosti, konzumaci alkoholu, medikamentů, kávy, cigaret 24 hod před plánovaným vyšetřením. Dále pak byli všichni probandi informováni o tom, že před vyšetřením mohou jíst pouze lehký pokrm. Před začátkem měření každý proband vyplnil anamnestický dotazník (viz příloha č. 2). Všichni probandi byli podrobně informováni o průběhu vyšetření. Po skončení vyšetření byly hodnoceny subjektivní pocity probanda během vyšetření, zejména pocit uvolnění a míru stresu po relaxační canisterapii.
8.4.1 Postup měření
Za účelem relaxace při canisterapii byl použit Zlatý retrívr s canisterapeutickým výcvikem. Skupina probandů (n=30) byla měřena před a po relaxační canisterapii a dále před a po jednoduché relaxaci bez canisterapie jako kontrolní skupina. Určení prvenství do jednotlivých skupin bylo zaslepené. Probandi byli měřeni ve standardní orthoklinostatické zkoušce LEH-STOJ-LEH, poté následovala dvacetiminutová relaxace při canisterapii (u kontrolní skupiny relaxace na polštáři). Jako nejpohodlnější poloha pro relaxaci byla zvolena poloha vleže na boku s hlavou položenou na psovi (na polštáři u kontrolní skupiny). Ruce byly položeny tak, aby se pohodlně psa dotýkaly. Následně opět probíhalo měření ve standardní orthoklinostatické zkoušce LEH-STOJ-LEH. Celková doba měření se pohybovala cca 50minut.
71
8.4.2 Hodnocené ukazatele
Hodnocenými ukazateli byly Power HF, Power LF, Ratio LF/HF, RR-intervaly, Total power, a dále vybrané komplexní indexy Celk. skóre, Vagotonie, S-V balance, Baroreceptory. Pro statistické zpracování dat byl použit program Statistika verze 8.0. Po konzultaci se statistikem byl pro porovnání zjištěných hodnot před a po intervenci mezi měřením s použitím psa a polštáře využit t-test. Pro porovnání výsledků obou skupin po a před intervencí a dále po vyhodnocení výsledků vizuální analogové škály míry duševního napětí byl použit znaménkový test. Za statisticky významné jsme považovali změny sledovaných hodnot p < 0,05 (hladina statistické významnosti byla stanovena na úrovni 0,05).
72
10 VÝSLEDKY 10.1 Informace z dotazníků Vizuální analogová škála Pomocí vizuální analogové škály (VAS) jsme hodnotili míru duševního napětí před a po relaxační canisterapii, dále před a po relaxaci bez canisterapie (viz tabulka č. 18 a 19). Vyhodnocením znaménkovým testem bylo zjištěno: a) Při porovnání hodnot VAS před a po relaxační canisteraii byla zjištěna hladina statistické významnosti p=1,19 x 10-7. b) Při porovnání hodnot VAS před a po relaxaci bez canisterapie byla zjištěna hladina statistické významnosti p=8 x 10-6. Dotazník na subjektivní stav – hodnocení procedury Všichni probandi definovali své pocity po relaxační canisterapii jako „příjemné a uvolňující“, popisovali pocit „pohody, klidu, relaxace“. Po relaxaci bez canisterapie definovali všichni probandi své subjektivní pocity jako pocity „beze změn“.
10.2 Výsledky porovnání sledovaných ukazatelů u vybraných poloh
a) Porovnání hodnot sledovaných ukazatelů SAHRV v pozici leh 2 před psem s pozicí leh 2 po psovi u probandů (n=30, tab. 22) Sestupná tendence se statisticky významně projevila u ukazatele Ratio LF/HF. Sestupná tendence se statisticky nevýznamně neprojevila u žádného ze sledovaných ukazatelů. Vzestupná tendence se statisticky významně projevila u ukazatelů: Power HF, R-R intervaly, Total power. Vzestupná tendence se statisticky nevýznamně projevila u ukazatele Power LF.
73
b) Porovnání hodnot sledovaných ukazatelů SAHRV v pozici leh 2 před polštářem s pozicí leh 2 po polštáři u probandů (n=30, tab. 20) Sestupná tendence se statisticky významně neprojevila u žádného ze sledovaných ukazatelů. Sestupná tendence se statisticky nevýznamně projevila u ukazatelů: Power LF, Power HF, Ratio LF/HF, Total power. Vzestupná tendence se statisticky významně projevila u ukazatele R-R intervaly. Vzestupná tendence se statisticky nevýznamně neprojevila u žádného ze sledovaných ukazatelů.
c) Porovnání hodnot sledovaných komplexních indexů SAHRV v pozici leh 2 před polštářem s pozicí leh 2 po polštáři u probandů (n=30, tab. 21) Sestupná tendence se statisticky významně neprojevila u žádného ze sledovaných komplexních indexů. Sestupná tendence se statisticky nevýznamně projevila u komplexních indexů: Celk. skóre, S-V balance. Vzestupná tendence se statisticky významně neprojevila u žádného ze sledovaných komplexních indexů. Vzestupná tendence se statisticky nevýznamně projevila u komplexních indexů: Vagotonie, Baroreceptory.
d) Porovnání hodnot sledovaných komplexních indexů SAHRV v pozici leh 2 před psem s pozicí leh 2 po psovi u probandů (n=30, tab. 23) Sestupná tendence se statisticky významně neprojevila u žádného ze sledovaných komplexních indexů. Sestupná tendence se statisticky nevýznamně neprojevila u žádného ze sledovaných komplexních indexů. Vzestupná tendence se statisticky významně projevila u komplexních indexů: Celk. skóre, Vagotonie, S-V balance. Vzestupná tendence se statisticky nevýznamně projevila u komplexního indexu Baroreceptory.
74
e) Porovnání hodnot sledovaných ukazatelů SAHRV v pozici leh 2 před psem s pozicí leh 2 před polštářem u probandů (n=30, tab. 24) Statisticky významný rozdíl se projevil u ukazatelů Ratio LF/HF, Power HF, Total power.
f) Porovnání hodnot sledovaných ukazatelů SAHRV v pozici leh 2 po psovi s pozicí leh 2 po polštáři u probandů (n=30, tab. 26) Statisticky významný rozdíl se projevil u ukazatele Ratio LF/HF.
g) Porovnání hodnot sledovaných komplexních indexů SAHRV v pozici leh 2 před psem s pozicí leh 2 před polštářem u probandů (n=30, tab. 25) Statisticky významný rozdíl se neprojevil u žádného ze sledovaných komplexních indexů.
h) Porovnání hodnot sledovaných komplexních indexů SAHRV v pozici leh 2 po psovi s pozicí leh 2 po polštáři u probandů (n=30, tab. 27) Statisticky významný rozdíl se projevil u komplexních indexů Celk. skóre, S-V balance.
75
11 DISKUZE
Canisterapie je jednou z forem terapie, která zahrnuje všechny aktivity, při nichž je využíváno pozitivního působení psa na člověka. Záměrem canisterapie je udržení či zlepšení zdravotního stavu, znalostí, sociálních dovedností a kvality života (Novotná & Turčanová, 2005). Sheldrake (2001), ve svých průzkumech označuje za nejsenzitivnější pro canisterapii tyto skupiny psů: pracovní a pastevečtí psi (severští tažní psi a kolie), lovečtí a sportovní psi (retrívři, kokršpanělé, setři, badhaundi). Dle Thora (2001), vládne mezi zvířaty a lidmi hluboká spojitost, dokonce až tak, že lidé rozumí „řeči psa“ a psi řeči člověka natolik, že mohou vzájemně vstupovat do vztahu (Olbrich, 1997). V 70. letech 20. století formuloval americký pedopsychiatr Lewinson hypotézu, že zvířata sice nemohou vyléčit, ale působí jako sociální katalyzátor, který zahájí a podporuje sociální kontakty člověka. Zjistil také, že přítomnost zvířete při terapii pomáhá vybudovat důvěru a usnadňuje utvoření terapeutického vztahu, navázání komunikace s okolím a urychluje terapeutický proces (Greiffen - Hagen, 1993; Legl, 2002). Podle výzkumu McHarga (1995), jsou majitelé zvířat většinou tělesně i duševně více fit než ostatní lidé stejného věku, a tito lidé také méně navštěvují lékaře. Cíleně vedená canisterapie udržuje dobrou psychickou kondici, odvádí pozornost od vlastních obtíží, nabízí odreagování od problémů všedního života. Dlouhodobý kontakt podporuje stabilizaci duševní rovnováhy a větší chuť do života (Otterstedt, 2001; Nerandžič, 2003). Canisterapie je považována za velmi přínosnou a důležitou metodu, která dle Kalinové (2006), přináší klientům velmi pozitivní léčebný efekt. Canisterapie nepřináší klientům pouze radost, ale také pozitivně ovlivňuje oblast psychiky, sociální i somatickou oblast. Pes působí jako sociální katalyzátor (Greiffen Hagen & Buck-Werner, 2007). Dle Kalinové (2006), má dlouhodobý kontakt se zvířaty velký vliv zejména na psychiku, a tím dochází ke zlepšení kvality a chuti do života. Canisterapie působí antistresově, antidepresivně, oprošťuje klienta od stresových situací všedního dne. Pes působí na klienta relaxačně, vyvolává pozitivní emoce a stimuluje klienta k větší aktivitě a motivuje ho k životu i k léčbě onemocnění, snižuje také agresivitu.
76
Výhodou canisterapie je fakt, že má velmi široké využití, a je zde málo kontraindikací. Canisterapii není možné provádět u klientů s alergií na psí srst, u klientů s odporem ke psům a u klientů, kteří mají otevřená poranění (Kalinová, 2006). Frančeová & Hutařová (2005), považují za nevýhodu canisterapie to, že si klient nemůže vytvořit pevný citový vztah s canisterapeutickým psem, a to z toho důvodu, že ví, že pes není jeho a že je pouze zapůjčen na určitou dobu během canisterapie. Canisterapie efektivně využívá jak etologie psa, tak jeho fyziologie (tvar, velikost, teplota, pohyb aj.). Dle Dle Cicholesové et al. (2006), je působení na fyzické zdraví člověka spíše druhotné, jde totiž o motivaci a rehabilitaci, ale také o zlepšení stavu imunity prostřednictvím psychiky. Je tedy zřejmé, že se nejedná o léčbu jako takovou, ale o podpůrnou léčebnou metodu, kterou lze s úspěchem využít v rámci komprehenzivní rehabilitaci. Canisterapeutické polohování je aplikováno zejména u klientů s tělesným postižením, či s kombinovanými vadami (nejčastěji u dětí s dětskou mozkovou obrnou). Největší úspěchy jsou přitom zaznamenány u osob trpících spasticitou nebo tremorem (Lejčarová & Skálová, 2009). Výsledky se většinou začínají projevovat již po 7. – 12. minutě. Při polohování dochází k prohloubení dýchání, zlepší se prokrvení, objevuje se uvolňování svalových spasmů, snížení krevního tlaku, zmírnění salivace (při jejím zvýšení), oživení mimiky, snížení agresivity a zvýšení relaxace klienta (Zouharová, 2003; Velemínský et al., 2007). K prohřátí klienta dochází proto, že pes má vyšší tělesnou teplotu než člověk (okolo 38° C). Využití polohování a působení biotepla je velmi dobrým základem i pro následnou fyzioterapii, masáž nebo logopedii (Crawford & Pomerinke, 2003). Polohovací techniky lze se dají rovněž úspěšně využít i ke zklidnění klientů fyzicky zdravých (obyvatelé domovů seniorů, děti z dětských domovů), při léčení mnohých psychických poruch, při nichž by pacientovi prospěla relaxace. Na rozdíl od polohování nemusí být u relaxace se psy nutně přítomen terapeut, který by s klientem manipuloval (Lejčarová & Skálová, 2009). Ve výzkumu Lejčarové a Skálové (2009), bylo dokázáno, že po opakované a vhodně vedené canisteraii, dochází u dětí s hyperkinetickým syndromem k výraznému zvýšení soustředění (až o 75%). K podobným výsledkům došla i Eisertová (2008a, 2008b), kdy pozorovala u dítěte s ADHD (které docházelo jeden rok na canisterapii), zvýšení soustředění z počátečních 5 - ti minut až na 50 minut plného soustředění dítěte. V roce 2004 a 2005 byly v ČR pořádány canisterapeutické tábory pro děti s hyperkinetickým syndromem, mentálním, zrakovým a sluchovým postižením, dále pro děti s psychosomatickými chorobami a autistické děti a mládež od 7 do 21 let. Za pomoci psů byla dětem rozvíjena oblast komunikace, motorických dovedností, ale také byly potlačovány 77
negativní emoce a nahrazovány postupně emocemi pozitivními. Dle výsledků uvedených ve studii Kalinové (2005), došlo k výrazně lepšímu začleňování dětí do skupin i zlepšení komunikace, psychiky i motorických dovedností dětí, dle typu vytvořené skupiny (tyto zohledňovaly konkrétníé typ postižení dítěte), kdy například u dětí zrakově postižených docházelo postupně ke zlepšení taktilního čití. Autonomní nervový systém udržuje dynamickou rovnováhu důležitých funkcí organismu (Trojan et al., 1999). Tento systém je složen z neuronů centrálního a periferního nervstva, jež inervují srdce, hladkou svalovinu (vnitřních orgánů, cév a kůže) a žlázy (Čihák, Grim & Druga, 2004). Autonomní srdeční systém zajišťuje činnost funkcí vnitřních orgánů, které tímto přizpůsobuje momentálním potřebám organismu a dále kontroluje vnitřní prostředí organismu (Silbernagl & Despopoulos, 1993). „Název autonomní srdeční systém vznikl z původních, později překonaných představ, že funguje samostatně, bez závislosti na přesném řízení strukturami vyšších oddílů, včetně struktur korových, centrálního nervového systému“ (Opavský, 2002, 24). Interakce mezi autonomním a somatickým nervovým systémem existuje na úrovni centrálního nervového systému (Silbernagl & Despopoulos, 1993). „K jejich vzájemné integraci dochází již na úrovni páteřní míchy, významně pak v prodloužené míše (funkce dýchací a srdečně cévní) a zejména v hypotalamu a jeho spojích s talamem a mozkovou kůrou“ (Trojan, 2003, 649). Autonomní nervový systém dělíme dle účinků na orgánové soustavy na pars sympatika a pars parasympatika (Čihák, Grim & Druga, 2004). Dle Součka (2002) řadíme k těmto dvěma systémům ještě nonadrenergní noncholinergní autonomní nervový systém, kdy se jedná nejspíše o další subsystém sympatiku. Jako samostatná jednotka působí enterický nervový systém, který zůstává zachován i po přerušení sympatických a parasympatických vláken. Tento systém řídí tonus i pohyb stěn trávicí trubice, dále pak sekreční aktivitu jejich žláz (Čihák, Grim & Druga, 2004; Králíček, 2002; Opavský, 2002). Činnost autonomního nervového systému nelze v „běžném životě“ vůlí ovlivnit, pracuje automaticky-samozřejmě v interakci s ostatními částmi nervového a hormonálního systému (Merkunová & Orel, 2008; Trojan, 2003). Ve studii Ekman et al. (1983), bylo zkoumáno, jak emoce (překvapení, smutek, zlost, odpor, štěstí, strach) ovlivňují aktivitu autonomního nervového systému. Při těchto pocitech byly videokamerou natáčeny obličeje zúčastněných, a dále jim byla sledována teplota na pravé i levé ruce, napětí svalů předloktí, rezistence v obličeji a srdeční tep. Ve výsledcích byly zjištěny velké rozdíly, co se týče aktivity autonomního nervového systému mezi 78
pozitivními a negativními emocemi, ale i pouze mezi negativními emocemi. V tomto experimentu chtěli vědci prokázat, že emoce mají velký vliv na aktivitu ANS, což se jim podařilo. Emoce ovlivňují aktivitu ANS jak pozitivně, tak negativně a tím i celý lidský organismus. V článku (Carney et al., 2005) popisovali, jak deprese negativně ovlivňuje funkce autonomního nervového systému. Deprese je rizikový faktor a faktor zvyšující mortalitu u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním. Deprese dle autorů způsobuje dysregulaci autonomního nervového systému a zvyšuje tak riziko komplikací u takto nemocných
pacientů.
U
depresivních
pacientů
bylo
nalezeno
zvýšené
množství
katecholaminů v plazmě, a dalších markerů způsobující změny funkcí autonomního nervového systému. Studie u depresivních pacientů s kardiovaskulárním onemocněním odhalila důkaz o porušené činnosti, která se projevuje jako zvýšení srdeční činnosti, snížení variability srdeční frekvence, přehnaná rychlost srdeční odezvy na stresory, vysoká variabilita ve ventrikulární depolarizaci a nízká citlivost baroreceptorů. Všechny tyto indikátory dysfunkce autonomního nervového systému, byly spojeny se zvýšeným rizikem úmrtnosti u pacientů se srdečními chorobami. Ramaekers et al. (1998), uvedli ve své studii, že srdeční autonomní modulace je určená pomocí variability srdeční frekvence, a ta je nižší u zdravých žen ve srovnání se zdravými muži. Tuto paradoxní situaci vysvětlují vědci tím, že je u žen nižší aktivita sympatiku. Autoři se domnívají, že tato skutečnost může poskytnout ochranu proti rozvoji koronární srdeční choroby. V další studii Emdin et al. (2001), je popsáno, jak působí hyperinsulinémie u obézních osob na dysfunkci autonomního nervového systému. Do studie byl zařazen vzorek jak obézních, tak i štíhlých osob. U těchto osob se měřil minutový objem srdeční pomocí echokardiografie, koncentrace plazmy, a vyloučené katecholaminy v noční i denní moči, dále byla měřena celých 24hod variabilita srdeční frekvence pomocí metody její spektrální analýzy. Při snížení body mass indexu, u osob s nekomplikovanou otylostí, chronickou hyperinsulinémií, s vysokým objemem srdečním, s trvale sníženou baroreflexní regulací, a s kolísavě se vyskytující sympatickou dominancí, došlo k pozitivním změnám autonomní regulace. Ztráta hmotnosti u těchto osob vedla také k zlepšení produkce inzulínu. Amano et al. (2001), testovali funkce ANS u obézních jedinců. Po dobu 12 – ti týdnů třikrát týdně 30 min prováděli pohybovou aerobní aktivitu. Parametry ANS byly měřeny metodou spektrální analýzy. Po 12-ti týdnech cvičení, došlo ke zlepšení aktivity jak sympatické tak parasympatické složky u obézních jedinců, u kterých byla značně redukována činnost ANS. 79
Sztajzel (2004), ve své studii uvádí, že autonomní nervový systém hraje důležitou roli nejen ve fyziologických, ale také v patologických situacích jako například u diabetické neuropatie, infarktu myokardu či srdečního selhání. Automatická nerovnováha ANS pak způsobí zvýšenou aktivitu sympatiku a redukuje vagovou aktivitu, tato situace pak zvyšuje riziko náhlé smrti srdeční. Metoda SAHRV byla úspěšně využita pro posouzení autonomních regulací v různých klinických situacích například u diabetické neuropatie, infarktu myokardu či náhlé smrti srdeční. Měření variability srdeční frekvence se obecně provádí během 24hod pomocí dlouhodobých záznamů Holterem long-term, nebo krátkých časových intervalech-short-term, které trvají 5min. Klinické studie, které byly prováděny v posledních letech, poukazují nato, že globální snížení parametrů variability srdeční frekvence vede ke zvýšenému riziku kardiálního onemocnění, či dokonce ke zvýšené mortalitě na kardiovaskulární onemocnění. Zvláště u pacientů po infarktu myokardu a u pacientů se srdečním selháváním. V poslední době stále více je tato metoda využívaná u pacientů trpících spánkovou apnoe, ale i u farmakologických přípravků, zejména pak u antiarytmetik. Navzdory velkému spektru klinických využití se ukázalo, že nejlepších výsledků bylo dosaženo u pacientů s diabetickou neuropatií (Sztajzel, 2004). Studie De Marinise (2003), měla určit, zda se liší funkce autonomního nervového systému u lidí s migrénou a u lidí bez migrény. Ve výsledcích bylo zjištěno, že lidé se silnými atakami migrény mají hypofunkci ANS. Dle této studie je porušená funkce ANS rizikovým faktorem pro vznik migrény a častějších migrenózních atak i bolestí hlavy Ellis & Thayer (2010), zmiňují ve své studii existenci množství důkazů o vlivu ANS na zdraví člověka. Autoři ověřili, vliv hudby na aktivitu autonomního nervového systému. Pomocí hudby lze příznivě působit na zdraví jedince a pozitivně ovlivňovat jeho chorobu a navracet autonomní nervový systém do správné funkce. Množství empirických poznatků nasvědčuje, že autonomní nerovnováha je spojená s patologickými podmínkami různé etiologie, jako je například diabetická autonomní neuropatie, hyperhidrózy, posturální tachykardie, ortostatická intolerance, vazovagální synkopa. Autonomní dysfukce jsou úzce spojeny s neurodegenerativními onemocněními jako je Alzheimerova choroba či Parkinsonova choroba. Zde je korelace se studií Ziemssen & Reichmann (2010), pojednávající o autonomní deregulaci u extrapyramidových chorob. Cha
et
al.
(2010),
zkoumali,
zda
má
aromaterapie
vliv
na
krevní
tlak
a variabilitu srdeční frekvence u pacientů s arteriální hypertenzí. Do experimentu bylo zařazeno 42 probandů s arteriální hypertenzí. Experimentální skupina dostala k inhalaci olej 80
s výtažkem citronu a levandule. Kontrolní skupina dostala umělou vůni citronu a limetky. Probandi inhalovali dvakrát denně po dobu tří týdnů. Ve výsledcích byl znatelný rozdíl, co se týče systolického tlaku, ve prospěch experimentální skupiny, hodnoty diastolického tlaku zůstaly téměř nezměněny. Došlo ke snížení systolického krevního tlaku a snížení činnosti sympatiku, což se projevilo na zvýšení variability srdeční frekvence. V experimentu bylo tedy prokázáno příznivé působení aromaterapie. Dantas et al. (2010), prováděli ve své studii EKG záznam a zkoumali změnu parametrů variability srdeční frekvence. Experiment byl prováděn u 10 - ti minutového lehu a následného 10 - ti minutového stoje. Toto se opakovalo po 2 - 3 hodinách. Zaznamenávala se komponenta HF i LF. V pozici stoje byla zaznamenána zvýšená aktivita sympatiku. V pozici stoje bylo zjištěno, že dochází ke zvýšení komponenty LF oproti komponentě HF, která je v pozici ve stoje výrazně snížena. Opačných výsledků bylo dosaženo v pozici lehu. Závěry tohoto experimentu potvrzují závislost autonomní modulace na pozici těla. Cohen, et al. (1991) uvedli, že zvýšeně inklinují k infekčním chorobám osoby, které prožívají stres. Organismus je stresem oslaben. Sapolsky et al. (2002), zkoumali, jaký má vliv stres na stárnutí tkání. Prolongovaný stres způsobuje předčasné vyčerpání energetických zásob organismu, a tak potom urychluje stárnutí. Pagani et al. (1991), testovali, jak psychický stres působí na autonomní nervový systém z hlediska sympatické a parasympatické aktivity. K tomu bylo využito metody spektrální analýzy variability srdeční frekvence. Výsledky měření ukázaly značné změny v sympatovagové balanci (sympatikus byl ve značné hyperaktivitě, výrazně byl zvýšen i krevní tlak u testovaných osob). V dostupných databázích nebyly nalezeny žádné studie týkající se canisterapie. V naší studii byly prokázány statisticky významné rozdíly v hodnotách vybraných ukazatelů SAHRV v porovnání mezi lehem 2 před a po relaxační canisterapii. Nalezené změny hodnot ukazatelů SAHRV souvisí s autonomními regulacemi, které mohou být podkladem v praxi dokazatelných pozitivních účinků relaxační canisterapie. Vyhodnocením vizuální analogové škály, byly zjištěny signifikantní změny ve smyslu snížení duševního napětí vlivem relaxační canisterapie. Bylo by vhodné doplnit tuto pilotní studii studií s klienty vyšší věkové skupiny, případně doplnit studií s pacienty např. s panickou úzkostnou poruchou. Zajímavé a přínosné by též bylo hodnocení délky trvání relaxačního efektu canisterapie. 81
Canisterapie je dle veškerých indicií zajisté terapeutickou metodou volby, která si zaslouží pozornost.
82
12 ZÁVĚR Byl splněn cíl diplomové práce – posoudit vliv relaxace při canisterapii na variabilitu srdeční frekvence pomocí metody její spektrální analýzy u vyšetřovaného souboru. Bylo nalezeno signifikantní zvýšení ukazatelů Power HF, R-R intervaly a Total power při porovnání lehu2 před a po canisterapii a komplexních indexů Celk. skóre, Vagotonie a S-V balance při porovnání ortoklinostázy před a po relaxační canisterapii. Signifikantní nárůst hodnot výše uvedených ukazatelů může souviset s autonomními regulacemi způsobujícími pozitivní relaxační efekt canisterapie.
Vyjádření ke stanoveným hypotézám: Hypotéza H0 1 byla přijata. Podařilo se nám prokázat, že v lehu č. 2 po relaxační canisterapii nedojde ke statisticky významné změně hodnoty ukazatele Power LF ve srovnání s lehem č. 2 před relaxační canisterapií. Projevila se statisticky nevýznamně vzestupná tendence. Hypotéza H0 2 byla zamítnuta. Nepodařilo se nám prokázat, že v lehu č. 2 po relaxační canisterapii nedojde ke statisticky významné změně hodnoty ukazatele Power HF v porovnání s lehem č. 2 před relaxační canisterapií. Projevila se statisticky významně vzestupná tendence. Hypotéza H0 3 byla zamítnuta. Nepodařilo se nám prokázat, že v lehu č. 2 po relaxační canisterapii nedojde ke statisticky významné změně hodnoty ukazatele Ratio LF/HF ve srovnání s lehem č. 2 před relaxační canisterapií. Projevila se statisticky významně sestupná tendence. Hypotéza H0 4 byla zamítnuta. Nepodařilo se nám prokázat, že v lehu č. 2 po relaxační canisterapii nedojde ke statisticky významné změně hodnoty ukazatele Total power v porovnání s lehem č. 2 před relaxační canisterapií. Projevila se statisticky významně vzestupná tendence.
83
Hypotéza H0 5 byla zamítnuta. Nepodařilo se nám prokázat, že v lehu č. 2 po relaxační canisterapii nedojde ke statisticky významné změně hodnoty ukazatele R-R intervaly ve srovnání s lehem č. 2 před relaxační canisterapií. Projevila se statisticky významně vzestupná tendence. Hypotéza H0 6 byla zamítnuta. Nepodařilo se nám prokázat, že v porovnání zkoušky leh – stoj - leh po relaxační canisterapii nedojde ke statisticky významné změně hodnoty komplexního indexu Celk. skóre ve srovnání zkoušky leh – stoj - leh před relaxační canisterapií. Projevila se statisticky významně vzestupná tendence. Hypotéza H0 7 byla zamítnuta. Nepodařilo se nám prokázat, že v porovnání zkoušky leh – stoj - leh po relaxační canisterapii nedojde ke statisticky významné změně hodnoty komplexního indexu Vagotonie v porovnání se zkouškou leh – stoj - leh před relaxační canisterapií. Projevila se statisticky významně vzestupná tendence. Hypotéza H0 8 byla přijata. Podařilo se nám prokázat, že v porovnání zkoušky leh – stoj - leh po relaxační canisterapii nedojde ke statisticky významné změně hodnoty komplexního indexu Baroreceptory ve srovnání zkoušky leh – stoj - leh před relaxační canisterapií. Projevila se statisticky nevýznamně vzestupná tendence. Hypotéza H0 9 byla zamítnuta. Nepodařilo se nám prokázat, že v porovnání zkoušky leh – stoj - leh po relaxační canisterapii nedojde ke statisticky významné změně hodnoty komplexního indexu S-V balance v porovnání se zkouškou leh – stoj - leh před relaxační canisterapií. Projevila se statisticky významně vzestupná tendence.
84
13 SOUHRN
Předložená diplomová práce byla zaměřena na posouzení vlivu relaxace při canisterapii na ukazatele SAHRV. Teoretická část diplomové práce popisuje poznatky týkající se dané problematiky (autonomní nervový systém, spektrální analýza variability srdeční frekvence, canisterapie, stres, relaxace). Dále je definován cíl diplomové práce a stanoveno devět nulových hypotéz. Výsledky práce zahrnují porovnání parametrů SAHRV před a po canisterapii, dále před a po relaxaci bez canisterapie a také porovnání parametrů SAHRV mezi relaxací při canisterapii a relaxací bez canisterapie. Autonomní reaktivita byla hodnocena pomocí metody SAHRV ve zkoušce se změnami ortostatické zátěže. Pro měření byl použit diagnostický systém VarCor PF7. Soubor vyšetřovaných osob tvořilo 30 zdravých probandů, z toho 6 mužů a 24 žen s věkovým průměrem 21,74 ± 2,02 let, váhou 65,93 ± 9,52 [kg], výškou 172,71 ± 7,85 [cm], BMI 22,11 ± 2,47 [kg/m²]. Měření probíhalo v standardní orthoklinostatické zkoušce LEHSTOJ-LEH2, poté následovala relaxace při canisterapii (u kontrolní skupiny bez canisterapie) 20minut a následně opět probíhalo měření ve standardní orthoklinostatické zkoušce LEHSTOJ-LEH2. Celková doba měření se pohybovala kolem 50minut. Vyšetření bylo doplněno dotazníky. V diskuzi jsme se zaměřili na monitoring prací s příbuznou tematikou, komentář výsledků a nástin možných navazujících studií. Z výsledků naší studie uvádíme signifikantní zvýšení komplexních indexů Celk. skóre, Vagotonie, S-V balance při porovnání ortoklinostázy před a po canisterapii a ukazatelů Power HF, R-R intervaly a Total power při porovnání lehu2 před a po canisterapii. Signifikantní nárůst hodnot výše uvedených ukazatelů může souviset s autonomními regulacemi způsobujícími pozitivní relaxační efekt canisterapie. V závěru práce je uvedeno zhodnocení studie.
85
14 SUMMARY
This dissertation thesis focused on determination of relaxation effect on SAHRV parameters during canistherapy. Theoretical part of this thesis describes individual aspects of this problem (autonomic nervous system, spectral analysis of heart rate variability, canistherapy, stress and relaxation). The aim of this thesis is defined and nine zero hypotheses are determined. The results obtained comprise comparison of SAHRV parameters before and after canistherapy, before and after relaxation without canistherapy and comparison of SAHRV parameters between relaxation with canistherapy and relaxation without canistherapy. Autonomic response was evaluated by means of SAHRV method in the test with changing orthostatic load. The diagnostic system VarCor PF7 was used for measurements. The group under study consisted of 30 healthy individuals, 6 men and 24 women of mean age of 21.74 ± 2.02 years, weight of 65.93 ±9.52 kg, height of 172.71 ± 7.85 cm, BMI 22.11 ± 2.47 kg/m2. Measurements were made in two phases: standard orthoclinostatic test SUPINE-STAND2-SUPINE2 followed by relaxation at canistherapy (in control group without canistherapy) for 20 minutes and then standard orthoclinostatic test SUPINESTAND-SUPINE2. The total measurement time was about 50 minutes. Questionnaires completed the examination. Discussion presents monitoring of papers with similar subject, commentary of results and outline of next related studies. Remarkable results obtained in our study were significantly increased complex indices of Total score, Vagotonia, S-V balance when comparing orthoclinostasis before and after canistherapy and parameters of Power HF, R-R intervals and Total power when comparing supine2 before and after canistherapy. Significantly increased values of the above parameters may be associated with autonomic regulations resulting in a positive relaxation effect of canistherapy. Conclusion gives evaluation of the study.
86
15 REFERENČNÍ SEZNAM
Amano, M., Masari, M., Kanda, H., Tomo, T., Hidetoshi, H., Moritani, T., & Toshio, O. (2001). Exercise training and autonomic nervous system activity in obese individuals. Medicine & Science in Sports & Exercise, 33(8), 1287-1291. Ambler, Z. (2004). Neurologie. Praha: Karolinum. Baštecký, J., Šavlík, J., & Šimek, J. (1993). Psychosomatická medicína. Praha: Grada. Bekoff, M. (1995). Play signals as punctuation: The structure of social play in Canis. Behaviour, 132, 419-429. Benson, H., & Straková, M (1997). Moc a biologie víry v uzdravení. Nadčasové léčení. Praha: Knižní klub. Bergler, R. (1988). Man and Dog. The Psychology of a Relationship. Oxford: Blackwell Publications. Bernardi, L., Valle, F., Coco, M., Calciati, A., & Sleight, P. (1996). Physical aktivity influences heart hate variability and very-low-frequency components in Holter electrocardiograms. Cardiovasc. Res., 32, 234-237. Bernston, G., Bigger, J. T., Eckberg, D. L., Grossman, P., Kaufmann, P. G., Malík, M., Nagaraja, H. N., Porges, S. W., Saul, J. P., Stone, P. H., & Van Der Molen, M. W. (1997). Heart rate variability: Origins, methods, and interpretce caveats. Psychophysiology, 34, 623648. Birkenbihlová, V., F. (1996). Pozitivní stres. Radostně stresem. Praha: Ivo Železný. Blažek, V. (2003). Základy neurofyziologie a psychobiologie. Pracovní verze připravená pro studenty ZNP. Retrived 29. 10. 2010 from World Web Wide: www.ofa.zcu.cz//ZNP,%20Zaklady%20nerofyziologie%20(Blazek%202003).pdf Bouchal, M. et al. (1981). Lékařská psychologie. Praha: Avicenum. Brockert, S. (1993). Ovládání stresu. Praha: Melantrich.
87
Carney, R. M., Freedland, K. E., & Veith R. C. (2005). Depression, the Autonomic Nervous System, and Coronary Heart Disease. Psychosomatic Medicine. 67, 29-33. Cicholesová, T. (2006). Canisterapia – pomocná terapia s posobením psa. Rehabilitácia, 43(2), 114 – 117. Crawford, J., & Pomerinke, K. (2003). Therapy Pets. NewYork: Prometheus Books. Cohen, S., & Williamson, G., M. (1991) Stress and Infectious Disease in Humans. Psychological Bulletin 109(l), 5-24. Cungi, Ch., & Limousin, S. (2005). Relaxace v každodenním životě. Praha: Portál. Čihák, R. (1997). Anatomie 3. Praha: Grada Publishing. Čihák, R., Grim, M. & Druga, R. (2004). Anatomie 3. Praha: Grada Publishing. Dantas, E. M., Gonçalves, C., Silva, P., Rodrigues, S. L., Ramos, M. S., Andreão, R. V., Pimentell, E. B., Lunz, W., & Mill, J. G. (2010). Reproducibility of heart rate variability parameters measured in healthy subjects at rest and after a postural change maneuver. Braz. .J Med. Biol. Res., 43(10), 982-988. De Marinis, M. (2003). Migraine and autonomic nervous system function: A populationbased, case-control study. Neurology, 61, 424-425. Dostálek, C. (1996). Hathajóga. Praha: Karolinum. Drbalová, K., Matějková, M., Pačesová, P., Herdová, K., Hill, M., & Zamrazil, V. (2007). Spektrální analýza variability srdeční frekvence u osob s mírnou subklinickou hypotyreózou. Prakt. Lék., 87(3), 181-183. Drotárová, E. & Drotárová, L. (2003). Relaxační metody – malá encyklopedie. Praha: Epocha. Dylevský, I., Druga, R., & Mrázková, O. (2000). Funkční anatomie člověka. Praha: Grada Publishing. Dylevský, I. (2009). Speciální kineziologie. Praha: Grada Publishing. Eisertová, J. (2004). Vliv canisterapie na klienta s hyperkynetickým syndromem. Ročníková práce. Jihočeská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, České Budějovice.
88
Eisertová, J. (2008a). Canisterapie u klienta s hyperkinetickým syndromem (ADHD). Kontakt, České Budějovice: JU ZSF.10(2), 50–52. Eisertová, J. (2008b). Terapie za asistence psa u klienta s hyperkinetickým syndromem (ADHD). Sborník příspěvků odborné konference s mezinárodní účastí 2008. Praha, 111–115. Česká zemědělská univerzita. Eger, L. (1997). Stres, prevence a mangement stresu. Plzeň: ZČU. Ekman, P., Levenson, R., Friesen, W., & Wallace, V. (1983). Autonomic nervous system activity distinguishes among emotions. Science, 221(4616). 1208-1210. Ellis, R. J., & Thayer, J. F. (2010). Music and Autonomic Nervous System Dysfunction. Music Percept. 27(4), 317–326. Emdin, M. Gastaldelli, A., Muscelli E., Macerata, A., Natali A., Camastra, S., & Ferrannini, E. (2001). Hyperinsulinemia and Autonomic Nervous System Dysfunction in Obesity. Effects of Weight Loss. Circulation, 103, 513-519. Fejkusová, H., & Mičulková, O. (2005). Canisterapie a aktivity se psem. Mezinárodní seminář o zooterapiích 1. - 3. 7. 2005, 42-44. Brno: Sdružení Filia. Fráňa, P., Souček, M., Řiháček, I., Bartošíková, L., & Fráňová, J. (2005). Hodnocení variability srdeční frekvence, její klinický význam a možnosti ovlivnění. Farmakoterapie, 4, 375-377. Frančeová, E., & Hutařová, I. (2005). Co je vlastně asistenční pes? Humpolec: David. Franěk, M. (2010) Mozková kůra, Limbický systém. Retrieved 30. 10. 2010 World Web Wide: old.lf3.cuni.cz/physio/Physiology/education/materialy/.../cortex.ppt Freeman-Molová, M. (2005). Tvorba norem praxe canisterapie a její definice. Mezinárodní seminář o zooterapiích, 10-17. Brno: Sdružení Filia. Gácsi, M. Á., Miklósi, O., Varga, J., & Topál-Csanyi, V. (2004). Dogs show situationdependent recognition of human’s attention. Anim. Cogn., 7. 144-153. Galajdová, L. (1999). Pes lékařem lidské duše aneb Canisterapie. Praha: Grada Publishing. Ganong, W., F. (2005). Přehled lékařské fyziologie. Praha: Galén. Ganong, W., F. (1999). Reviev of Medical Physiology. Stamford: Appleton & Lange. 89
Ganong, W., F. (1976). Přehled lékařské fysiologie. Praha: Avicenum. Greena, J. H., & Silver, P. H. S. (1986). Manuel d‘ anatomie humaine. Paris: Masson. Gregor, O. (1989). Jak zvládnout stres. Hradec Králové: Inženýrské služby. Greifen Hagen, S. (1993). Tiere als Therapie. Neue webe in Erziehung und Heilung. München: Knaur T. Buch. Greiffenhagen, S., & Buck-Werner, O. (2007). Tiere als Terapie: Neue Wege in Erziehung und Heilung. Mürlenbach: Kynos Verlag. Hare, B., Brown, M., Williamson, C., & Tomasello, M. (2002). The domestication of social cognition in dogs. Science, 298, 1634-1636. Hayano, J. (1991). Accuracy of assessment of cardiac vagal tone by heart rate variability in normal subjects. The American Journal of Cardiology, 62(2), 199-204. Heinc, P. (2006). Vyšetřování srdeční stability. Kardiologická revue, 8, 156-165. Retrived 29. 10. 2010 from World Web Wide: http://www.kardiologickarevue.cz/pdf/kr_06_04_03.pdf Hess, L. & Fialová, R. (1995). Vliv zvířat ny psychiku člověka. Vesmír, 74 (11), 636-637. Holeček, V. (2001). Aplikovaná psychologie pro učitele. Plzeň: ZČU. Cha J. H., Lee S. H., & Yoo Y. S. (2010). Effects of aromatherapy on changes in the autonomic nervous system, aortic pulse wave velocity and aortic augmentation index in patients with essential hypertension. J Korean Acad Nurs. 40(5), 705-713. Irmiš, F. (2007). Temperament a autonomní nervový systém. Praha: Galén. Jandová, D. (2009). Balneologie. Praha: Grada Publishing a.s. Karásková, V., & Krausová, A. (2004). Pes a dítě s mentálním postižením. Olomouc: Fakulta tělesné kultury. Kalinová, V. (2003a). Systém vzdělávání v oblasti canisterapie. Diplomová práce, Jihočeská univerzita: Zdravotně sociální fakulta, České Budějovice. Kalinová, V. (2005). Evaluace VII. Integračního canisterapeutického tábora 2004. Sborník příspěvků ze Studentské vědecké konference Zdravotně sociální fakulty Univerzity v Českých Budějovicích, České Budějovice: Jihočeská univerzita. 35-54. 90
Kalinová, V. (2005). Evaluation of integration summer canisterapeutic camps. Journal of Health Sciences Management and Public Health. 272-280. Kalinová, V. (2006). Canistherapy as supporting rehabilitation metod in Czech republic. Journal of Health Sciences Management and Public Health. 7(2), 261-271. Kantor, L. (2003). Co víme o autonomním nervovém systému novorozence? Pediatrie pro praxi, 5, 264-266. Karásková, V. & Petrů, G. (2008). Edukační aspekty canisterapie. Olomouc: UP. Kautzner, J. (1998). Variabilita srdečního rytmu a její klinická použitelnost. Cor Vasa, 40(4), 182–187. Kleiger, R. E, Bigger, J. T., Bosner, M. S., Chung, M. k., Cook, J. R., Rolnitzky, L. M., Steinman, R., & Fleiss, J. L. (1991). Stability over time of variables measuring heart rate variability in normal subjects. Am. J. Cardiol., 68, 626-630 Koukolík, F. (1997). Mozek a jeho duše. Praha: Makropulos. Kolisko, P. (2005). Jógové techniky jako prostředek podpory zdraví, jejich vliv na aktuální funkční změny autonomního nervového systému a využití poznatků v praxi. Habilitační práce, Univerzita Palackého, Fakulta tělesné kultury. Olomouc Králíček, P. (1997). Úvod do speciální neurofyziologie. Praha: Karolinum. Králíček, P. (2002). Úvod do speciální neurofyziologie. Praha: Karolinum. Krausová, A. (2003). Zvíře jako opora v sociálních vztazích. Diplomová práce, Univerzita Palackého, Pedagogická fakulta, Olomouc. Krejčí, M. (1995). Jógová a relaxační cvičení pro 2. stupeň školy. Retrived 27. 11. 2010 form the World Web Wide: home.pf.jcu.cz/~esfzdravi/images/joga_2stup_upraveno.pdf Kuo, T. B. J., Lin, T., Yang, CH. C. H., Li, CH., Chen, CH., & Chou, P. (1999). Effect of aging and tender differences in neural control of heart rate. Am. J. Physiology, 277, H2233H2239. Retrived 20. 11. 2010 form the World Web Wide: http://ajpheart.physiology.org/cgi/content/abstract/277/6/H2233
91
Lacinová, J. (1998b). Cesta k využívání zvířat pro terapii. Svět psů, 10, 27-28. Lacinová, J. (2003). Canisterapie v praxi. Sborník přízpěvků ze dvou celostátních konferencí pořádaných dne 27. 11. 2001 v Hluboké nad Vltavou a dne 18. 12. 2002 v Ú stavu sociální péče v Českých Budějovicích. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, 6-8. Lejčarová, A., & Skálová, M. (2009). The use of canistherapy in a child with hyperkinetic syndrome. Univerzita Karlova v Praze, Fakulta tělovýchovy a sportu. Nemocnice Na Homolce, Zdravotně sociální vědy: Praha, 11, 413–423. Legl, T. (2002). Tiergestützte Therapie in der Behandlung von Sucht kranken. 1. Internationales TAT-Symposium „ Tiere ale Therapie-Therapie Theorie und Praxis „Wien: Tiere als Therapie. Lindmark, S., Wiklund, U., Bjerle, U., & Eriksson, J. W. (2003). Does the autonomic nervous system play a role in the development of insulin resistance? A study on heart rate variability in first-degree relatives of Type 2. diabetes patients and control subjects. Diabetic Medicine, 20, (5), 399–405. Lombardi, F. (2002). Clinical inplications of present physiological understanding of HRV components. Cardiac Elektrophysiology Review, 6, 245-249. Matzner, S. A. (2003). Heart rate variability during meditation. Retrived 29. 10. 2010 from World Web Wide: http://web.cecs.pdx.edu/~ssp/Reports/2003/Matzner.pdf McHarg, M. (1995). National people and pets survey. Retrived 18. 12. 2010 from World Web Wide: http://www.petnet.com.au/People_and_Pets/52UAMR.html Merkunová, A., & Orel, M. (2008). Anatomie a fyziologie člověka pro humanitní obory. Praha: Grada Publishing. Míček, L. (1986). Duševní hygiena. Praha: Státní pedagogické nakladatelství. Míček, L. (1988). Sebevýchova a duševní zdraví. Praha: Státní pedagogické nakladatelství Mihulová, M., & Svoboda, M. (2009). Cesta sebepoznání. Králův Háj: Santal. Miklósi, Á., & Soproni, K. (2003). A comporative analysis of the animals‘ understanding of the human pointing gesture. Anim. Cogn., 199-202. 92
Mikulica, V. (2004). Poznej svého psa. Litvínov: Dialog. Mlčáková, L. (2008). SA VSF-metody popisující funkce autonomního nervového systému. Brno: Retrived 29. 10. 2010 from World Web Wide: www.zdravcentra.sk/cps/rde/xbcr/zc/1881.pdf. Mysliveček, J., & Myslivečková-Hassmanová, J. (1989). Nervová soustava-funkce, struktura a poruchy činnosti. Praha: Avicenum. Nerandžič, Z. (2003). Zooterapie v kontextu ucelené rehabilitace. Sborník přízpěvků ze dvou celostátních konferencí pořádaných dne 27. 11. 2001 v Hluboké nad Vltavou a dne 18. 12. 2002 v Ústavu sociální péče v Českých Budějovicích. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, 9-11. Nerandžič, Z. (2005). Canisterapie a možnosti. Mezinárodní seminář o zooterapiích 1. - 3. 7. 2005, 19-22, Brno: Sdružení Filia. Nerandžič, Z. (2006). Animoterapie aneb Jak nás zvířata léčí. Praha: Albatros. Nešpor, K. (1998). Uvolněně s přehledem. Relaxace a meditace pro moderního člověka. Praha: Grada Publishnig. Nevšímalová, S., Tichý, J., & Růžička, E. (2002). Neurologie. Praha: Galén, Karolinum. Novotná, D., Turčanová, J., & Vyškov, P. (2005). Normy praxe-Proč? Mezinárodní seminář o zooterapiích 1. - 3. 7. 2005 9-10, Brno: Sdružení Filia. Olbrich, E. (1997). Tiere in der Terapie: Zur Basis einer Beziehung und Iber Eklärung. Referat zum Thema tiergestützte Therapie anläslich des zehnjährigen Bestehens des Vereins „Tiere helfen Menschen, e. V.“ Retrived 20. 11. 2010 form the World Web Wide http://www.tiergestuetztetherapie.de/pages/texte/wissenschaft/olbrich_basis_beziehung.htm Opavský, J. (2002). Autonomní nervový systém a diabetická autonomní neuropatie. Klinické aspekty a diagnostika. Praha: Galén. Osterhues, H. A., Hanzel, S. R., Kochs, M., & Hombach, V. (1997). Influence of physical aktivity on 24 - hour mearurements of reart rate variability in patiens with coronary artery diaease. Am. J. Cardiol., 80, 1434-1437.
93
Otterstedt, C. (2001). Tiere als therapeutischeBegleiter. Stuttgar: Kosmos. Pagani, M. (1988). Spectral analysis of heart rate variability in the assessment of autonomic diabetic neuropathy. Journal of Autonomic Servous System, 23(3), 143-153. Pagani, M., Mazzuero, G., Ferrari, A., Liberati, D., Cerutti, S., Vaitl, D., Tavazzi, L., & Malliani, A. (1991). Sympathovagal interaction during mental stress. A study using spectral analysis of heart rate variability in healthy control subjects and patients with a prior myocardial infarction. Circulation. 83(4), 43-51. Pal, S. K., Ghosh, B., & Roy, S. (1998). Agonistic behaviour of free-ranning dogs (Canis familiaris) in relation to season, sex and age. Appl. Anim. Behav. Sci., 59(4), 331-348. Perini, R., Orizio, C., Bjancardi, L., Baselli, G., Cerruti, S., & Veicsteinas, A. (1990). The influence of excercise intensity of the power spektrum heart rate variability. Europan Journal of Applied Physiology, 58(8), 879-883. Pfeifer, J. (2007). Neurologie v rehabilitaci. Praha: Grada Publishing. Pirnerová, H. (2009). Polohování se psy. Pomocné tlapky-canisterapie. Starý Plzenec. Retrived 29. 10. 2010 from World Web Wide: http://www.canisterapie.cz/cz/canisterapiezakladni-informace/polohovani-se-psy-10.html Podberscek, A. L., & Serpell, J. A. (1997). Aggressive behaviour in English rocker spaniels and the personality of thein owners. Wet. Record, 141(3), 73-76. Pohler, G. (1995). Relaxace a zdolávání stresu. Praha: Ivo Železný. Pongracz, P., Miklósi, Á., Timar-Geng, K., & Csanyi, V. (2004). Verbal attention getting as a key factor in social learning between dog (Canis familiaris) and human. 118(4), 375-383. Ramaekers, D., Ector, H., Aubert, A. E., Rubens, A., & Van de Werf F. (1998). Heart rate variability and heart rate in healthy volunteers in the female autonomic nervous system cardioprotective? European Heart Journal, 19, 1334–1341. Rimoldi, O. (1992). Anylysis of neural mechanisms accompanying different intensisties of dynamic excercise. Chest, 101, 226-230. Robertson, D., Low, P. A., & Polinsky, R. J. (1996). Primer on the autonomicnervous systém. San Diego: Academic Press. 94
Rokyta, R., a kol. (2000). Fyziologie pro bakalářská studia. Praha: ISV. Ruusila, V., & Pesonen, P. (2004). Interspecific cooperation in human (Homo sapiens) hunting: The benefic of a parking dog (Canis familiaris). Annales Zoologici Fennici ,41(4), 545-549. Říhová,
M.
(2003).
Fobie
a
neurózy,
netradiční
psychoterapie,
http://www.e-
stranka.cz/regenerace/2003/05/rihova.htm. Salinger, J., Opavský, J., Bůla, J., Vychodil, R., Novotný, J., & Vaverka, F. (1994). Programové vybavení měřícího systému, typ TF-2, určené pro spektrální analýzu variací R-R intervalů v kardiologii. Lékař a technika, 25(3), 58-62. Salinger, J., Kolisko, P., Štěpaník, P., Stejskal, P., Teuerová, Š., Elfmark, M., Gwozdziewizcová, S., & Krejčí, J. (2005). Measurement of breathing frequency from ECG in the examination of autonomnous nervous systém activities: Suggested methods and their verification. Acta Univ. Palacky Olomouc, 35(2), 95-103. Sapolsky, R. M., Krey, L. C., & McEwen, B. S. (2002). Neuroendocrinology of Stress and Aging: The Glucocorticoid Cascade Hypothesis Sci. Aging knowl. Environ, 2002(38), 21-25. Saul, J. P., Parati, G., Di Rienzo, M., & Mancia, G. (1995). Spectral Analysis of Blood Pressure and Heart Rate Variability in Evaluating Cardiovascular Regulation. Retrived 20. 11. 2010 form the World Web Wide: http://hyper.ahajournals.org/cgi/content/full/25/6/1276 Savolainen, P., Zhang, Y. P., & Lou, J. (2002). Genetic evidence for an East Asian origin of domestic dogs. Science, 298, 1610-1613. Seidl, Z. (2008). Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada Publishing. Serrador, J. M., Finlayson, H. C., & Hughson, R. L. (1999). Physical aktivity is a mayor contribution to the ultra low frequency components of heart rate variability. Herat, 82, 9-15. Sheldrake, R. (2001). Váš pes to ví: Jak psi poznají, kdy se jejich pán vrací domů, a další neobjasněné schopnosti zvířat. Praha: Rybka Publisher. Schwalbe, B., H. (1995). Osobnost, kariéra, úspěch. Praha: Grada. Schwarzkopf, A. (1997). Tiere in Heimen und Krankenhäusern Hygiene – Wirklich ein Problem? „Tierges Tützte Therapie“ anläslich des zehn jährigen Bestehens des Vereins 95
„Tiere helfen Menschen, e. V.“ Retrived 2. 12. 2010, form World Web Wide http://www.tiergestuetzte – terapie de/pages/texte/wissenschaft/schwarzkopf/schwarzkopf.htm Silbernagl, S., & Despopoulos, A. (1993). Atlas fyziologie člověka. Praha: Grada. Sleight, P., & Casadie, B. (1995). Relationship between heart rate respiration and blood pressure variabilities. In Malik, M. & Camm, J., (Eds.), Heart Rate variability, 311-327, New York: Futura. Souček, M., & Kára, T. (2002). Hypertenze a sympatický nervový systém: možnosti ovlivnění. Farmakoterapie., 167-171. Brno. Stejskal, P., Šlachta, R., Elfmark, M., Salinger, J., & Gaul-Aláčová, P. (2002). Spectral analysis of heart rate variability: New evaluation method. Acta Universitatis Palackianae Olomucensis. Gymnica, 32(2), 13-18. Stejskal, P. (2007) Spektrální analýza srdeční frekvence při rekreačních pohybových aktivitách a při sportovním tréninku. Univerzita Palackého, Olomouc. Retrived 29. 10. 2010 from World Web Wide: pdf.uhk.cz/ktvs/konference/2007/data/prisp/stejskal.pdf Stejskal, P., & Salinger, J. (1996). Spektrální analýza variability srdeční frekvence. Med. Sport. Boh. Slov., 2, 33-42. Straková, Š. & Hučín, J. (2000). Zvíře pomáhá najít vztah k lidem. Psychologie dnes, 4 (6), 8-11. Svobodová, I. (2009). Zoorehabilitace a aktivity se zvířaty pro rozvoj osobnosti. Praha: Česká zemědělská univerzita. Sztajze, J. (2004). Heart rate variability: a noninvasive electrocardiographic method to measure the autonomic nervous system. Swiss Med. Wkly., 134, 514-522. Šiška, E. (2000). Variabilita srdeční frekvence - možnosti využití ve výzkumu a v klinické praxi. Československá psychologie, 44, 3, 266-278. Task Force of The European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology (1996). Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. European Heart Journal, 17, 354-381. Thor, S. (2001). Mensch-Tier Beziehung. Das Gesundheitsgespräch. Retrived 12. 12. 2010 from World Web Wide: 96
http//www2.lifeline.de/yavivo/cooperationen/gesundheitsgespraech/0000TDM_011222_Mens ch_Tier/index.html Trojan, S. a kol. (2003). Lékařská fyziologie. Praha: Avicenum. Grada Publishing. Van Lysbeth, A. (1978). Jóga. Praha: Olympia. Vas, J., Topal, J., & Gácsi, M. (2005). A friend or an enemy? Dog’s reaction to an unfamiliar person showing behavioural cues of threat and friendliness at different times. Appl. Anim. Beha. Sci., (1-2), 99-115. Velemínský, M. (2007). Zooterapie ve světle objektivních poznatků. České Budějovice: Dona. Verginelly, F., Capelly, C., & Coia, V. (2005). Mitochondrial DNA from prehistoric canids higtlights relationships between dogs and South-East European wolves. Mol. Biol. Evol., 22(12), 2541-2551. Vila, C., Savolainen, P., & Maldonado, J. E. (1997). Multiple and ancienit origins of the domestic dog. Science, 276, 1687-1689. Virtanyi, Z., Topál, J., & Gácsi, M. (2004). Dogs respond appropriatelly to cues of human’s attentional focus. Behav. Process, 66, 161-172. Vokurka, M., Hugo, J. et al. (2002). Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf. Votava, J. (1988). Jóga očima lékařů. Praha: Avicenum. Welser-Ude, E., Bergler, R., & Olbrich, E. (2003). Gesund mit Katz und Hund. Bayrischer rundfung. Retrived 18. 12. 2010 from World Web Wide: http://www.br-online.de/umweltgesundheit/sprächstunde/200309/st20030929.html Wilson, P. (1997). Základní kniha relaxačních technik, bezprostřední klid. Olomouc: Votobia. Wright, J. (1997). Stress Relief for Woman. Bristol: Parragon Publishing. Ziemssen, T., Reichmann, H. (2010). Treatment of dysautonomia in extrapyramidal disorders. Ther. Adv. Neurol. Disord. 3(1), 53–67. Zouharová, M. (2002). Canisterapeutická kuchařka aneb metody canisterapie. Praha: SVOPAP. Zvolský, P. (1998). Speciální psychiatrie. Praha: Karolinum. 97
16 TABULKY A GRAFY Tabulka 1. Přehled základních charakteristik souboru probandů (n=30) číslo probanda pohlaví 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 X SD
Ž Ž Ž M Ž Ž Ž M M Ž Ž Ž Ž Ž Ž Ž Ž M M Ž Ž Ž Ž Ž Ž Ž Ž Ž Ž M
věk 21,25 19,58 25,25 23,83 21,08 20,00 20,42 20,92 23,92 19,33 22,17 20,08 25,42 25,25 25,17 24,17 21,42 20,25 21,50 22,33 19,50 23,58 19,83 20,25 19,58 24,42 20,33 19,67 20,17 21,75 21,47 2,017
hmotnost [kg] 57 57 72 85 80 55 60 78 79 60 70 63 53 63 57 72 69 70 80 65 54 51 59 67 80 57 61 57 72 75 65,93 9,52
Vysvětlivky (tabulka 1): BMI=body mass index X =aritmetický průměr SD=směrodatná odchylka M=muži Ž=ženy
98
výška [cm] 172 164 180 180 185 173 168 185 183 170 174 166 171 181 163 171 178 180 191 170 164 164 157 178 165 168 172 164 174 170 172,71 7,85
BMI [kg/m²] 19,26 21,26 22,22 26,23 23,39 18,39 21,27 22,80 23,65 20,76 23,17 22,90 18,15 19,26 21,50 24,65 21,83 21,60 21,97 22,49 20,14 19,02 23,98 21,20 29,41 20,21 20,67 21,26 23,84 26,98 22,11 2,47
Tabulka 2. Záznam 1 interval 1 (leh 1) - probandi (n=30) před psem Hodnoty sledovaných SD X ukazatelů SAVSF 764,00 611,18 Power LF 1088,69 1062,01 Power HF 1,18 1,41 Ratio LF/HF 0,81 0,09 R-R intervaly 2417,22 2030,17 Total power Tabulka 3. Hodnoty komplexních indexů - probandi (n=30) před psem Hodnoty sledovaných komplexních indexů SAVSF Celk. skóre Vagotonie S-V balance Baroreceptory
X
SD
-0,85 -0,40 -1,71 -0,07
1,58 1,95 1,42 2,24
Tabulka 4. Záznam 1 interval 2 (stoj) - probandi (n=30) před psem Hodnoty sledovaných SD X ukazatelů SAVSF 886,73 756,39 Power LF 317,42 272,86 Power HF 3,71 2,43 Ratio LF/HF 0,69 0,07 R-R intervaly 1586,21 1202,61 Total power Tabulka 5. Hodnoty komplexních indexů - probandi (n=30) po psovi Hodnoty sledovaných komplexních indexů SAVSF Celk. skóre Vagotonie S-V balance Baroreceptory
X
SD
0,84 0,99 0,57 1,06
1,45 1,68 1,76 2,73
Vysvětlivky (tabulky 2, 3, 4, 5):
X =aritmetický průměr SD=směrodatná odchylka SAVSF = spektrální analýza variability srdeční frekvence LF = low frequency HF = high frequency Total power = Power VLF + Power LF + Power HF Celk. skóre = Celkové skóre S-V balance = Sympatovagová balance
99
Tabulka 6. Záznam 1 interval 3 (leh 2) - probandi (n=30) před psem Hodnoty sledovaných SD X ukazatelů SAVSF 935,61 583,80 Power LF 1497,22 1413,69 Power HF 0,96 0,64 Ratio LF/HF 0,86 0,09 R-R intervaly 2955,43 2208,92 Total power Tabulka 7. Hodnoty komplexních indexů - probandi (n=30) před polštářem Hodnoty sledovaných komplexních indexů SAVSF Celk. skóre Vagotonie S-V balance Baroreceptory
X
SD
-0,28 0,25 -1,29 0,26
1,85 2,32 1,57 2,26
Tabulka 8. Záznam 2 interval 1 (leh 1) - probandi (n=30) po psovi Hodnoty sledovaných SD X ukazatelů SAVSF 754,81 813,75 Power LF 2752,03 2897,86 Power HF 0,41 0,42 Ratio LF/HF 0,95 0,09 R-R intervaly 3857,08 3250,12 Total power Tabulka 9. Hodnoty komplexních indexů - probandi (n=30) po polštáři Hodnoty sledovaných X komplexních indexů SAVSF -0,21 Celk. skóre 0,37 Vagotonie -1,32 S-V balance 0,88 Baroreceptory
SD 1,69 2,21 1,51 2,29
Vysvětlivky (tabulky 6, 7, 8, 9):
X =aritmetický průměr SD=směrodatná odchylka SAVSF = spektrální analýza variability srdeční frekvence LF = low frequency HF = high frequency Total power = Power VLF + Power LF + Power HF Celk. skóre = Celkové skóre S-V balance = Sympatovagová balance 100
Tabulka 10. Záznam 2 interval 2 (stoj) - probandi (n=30) po psovi Hodnoty sledovaných SD X ukazatelů SAVSF 1075,097 843,37 Power LF 515,57 504,78 Power HF 4,24 4,37 Ratio LF/HF 0,73 0,08 R-R intervaly 1924,26 1350,27 Total power Tabulka 11. Záznam 2 interval 3 (leh 2) - probandi (n=30) po psovi Hodnoty sledovaných ukazatelů SAVSF Power LF Power HF Ratio LF/HF R-R intervaly Total power
SD
X
1041,47 1395,83 3104,77 2181,55 0,51 0,57 0,98 0,10 4501,08 2961,72
Tabulka 12. Záznam 1 interval 1 (leh 1) - probandi (n=30) před polštářem Hodnoty sledovaných ukazatelů SAVSF Power LF Power HF Ratio LF/HF R-R intervaly Total power
X
SD
1542,44 1655,21 1,41 0,86 3680,09
2365,42 1862,33 1,99 0,12 3246,69
Tabulka 13. Záznam 1 interval 2 (stoj) - probandi (n=30) před polštářem Hodnoty sledovaných SD X ukazatelů SAVSF 1489,15 1910,52 Power LF 371,36 402,25 Power HF 5,29 4,02 Ratio LF/HF 0,71 0,08 R-R intervaly 2196,52 2372,53 Total power Vysvětlivky (tabulky 10, 11, 12, 13):
X =aritmetický průměr SD=směrodatná odchylka SAVSF = spektrální analýza variability srdeční frekvence LF = low frequency HF = high frequency Total power = Power VLF + Power LF + Power HF Celk. skóre = Celkové skóre S-V balance = Sympatovagová balance 101
Tabulka 14. Záznam 1 interval 3 (leh 2) - probandi (n=30) před polštářem Hodnoty sledovaných SD X ukazatelů SAVSF 1520,98 1491,46 Power LF 2438,36 2350,62 Power HF 0,91 0,77 Ratio LF/HF 0,91 0,12 R-R intervaly 4638,68 3541,63 Total power Tabulka 15. Záznam 2 interval 1 (leh 1) - probandi (n=30) po polštáři Hodnoty sledovaných SD X ukazatelů SAVSF 1536,98 1844,14 Power LF 1844,93 1669,45 Power HF 0,93 0,75 Ratio LF/HF 0,92 0,13 R-R intervaly 3935,87 3434,95 Total power Tabulka 16. Záznam 2 interval 2 (stoj) - probandi (n=30) po polštáři Hodnoty sledovaných SD X ukazatelů SAVSF 1665,37 1866,22 Power LF 642,98 850,82 Power HF 4,42 4,52 Ratio LF/HF 0,72 0,09 R-R intervaly 2833,67 3366,26 Total power Tabulka 17. Záznam 2 interval 3 (leh 2) - probandi (n=30) po polštáři Hodnoty sledovaných SD X ukazatelů SAVSF 1322,71 1147,53 Power LF 2381,66 2108,07 Power HF 0,85 0,68 Ratio LF/HF 0,94 0,14 R-R intervaly 4559,76 3568,69 Total power Vysvětlivky (tabulky 14, 15, 16, 17):
X =aritmetický průměr SD=směrodatná odchylka SAVSF = spektrální analýza variability srdeční frekvence LF = low frequency HF = high frequency Total power = Power VLF, Power LF, Power HF Celk. skóre = Celkové skóre S-V balance = Sympatovagová balance 102
Tabulka 18. Hodnocení pomocí vizuální analogové škály [cm] před psem a po psovi číslo probanda 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 X SD
před psem [cm] 1,2 1,3 2,6 3 1,4 2,7 3,6 0,3 3,9 2,5 0,5 2,3 1,5 2,3 2,9 2,8 2,5 6,1 2,1 2,8 0,8 2,2 2,3 3,1 2,9 3,1 2 3,2 3,3 2,8 2,46 1,103
po psovi [cm] 0,5 0,3 0,4 0,3 0,3 1 1,2 0,2 1,2 0,8 0,2 0,4 0,5 1,3 0,8 0 0,7 3,3 0,2 2 0,3 1,8 0,3 1,1 1,3 2,1 0,5 0,9 0,5 0,6 0,83 0,707
Vysvětlivky (tabulka 18): X =aritmetický průměr
SD=směrodatná odchylka
103
rozdíl [cm] 0,7 1 2,2 2,7 1,1 1,9 2,4 0,1 2,7 1,7 0,3 1,9 1 1 2,1 2,8 1,8 2,8 1,9 0,8 0,5 0,4 2 2 1,6 1 1,5 2,3 2,8 2,2 1,64 0,799
Tabulka 19. Hodnocení pomocí vizuální analogové škály [cm] před polštářem a po polštáři číslo probanda 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 X SD
před polštářem [cm] 1,9 1,5 2,8 2,8 2 2,5 3,4 0,5 3,4 2,6 0,6 1,4 1,6 3,1 2,2 2,5 2,3 6 1,5 2,7 1,2 2,5 2,7 3,5 3,3 2,7 2,2 2,2 2,5 2,3 2,413 1,003
po polštáři [cm] 1,8 1,4 2,5 2,4 1,8 2 2,9 0,4 3,2 2,5 0,4 1,6 1,5 1,9 3,4 2,3 1,9 3 1,5 2,4 1,1 1,9 2,3 3,4 2,9 2,6 1,6 2 2,3 2,1 2,1 0,738
Vysvětlivky (tabulka 19): X =aritmetický průměr
SD=směrodatná odchylka
104
rozdíl [cm] 0,1 0,1 0,3 0,4 0,2 0,5 0,5 0,1 0,2 0,1 0,2 - 0,2 0,1 1,2 -1,2 0,2 0,4 3 0 0,3 0,1 0,6 0,4 0,1 0,4 0,1 0,6 0,2 0,2 0,2 0,313 0,615
Tabulka 20. Porovnání hodnot sledovaných ukazatelů SAHRV v pozici leh 2 před polštářem s pozicí leh 2 po polštáři u vyšetřovaných probandů (n=30) Hodnoty sledovaných ukazatelů SAVSF Power LF Power HF Ratio LF/HF R-R intervaly Total power
X před polštářem
X po polštáři
1520,98 2438,36 0,90 0,90 4638,68
1322,71 2381,66 0,84 0,94 4559,76
p 0,49 0,78 0,69 *0,002 0,81
Tabulka 21. Porovnání hodnot sledovaných komplexních indexů SAHRV v pozici leh 2 před polštářem s pozicí leh 2 po polštáři u vyšetřovaných probandů (n=30) Hodnoty sledovaných komplexních indexů SAVSF Celk. skóre Vagotonie S-V balance Baroreceptory
X před polštářem -0,28 0,24 -1,29 0,26
X po polštáři -0,21 0,37 -1,32 0,88
p 0,65 0,32 0,92 0,09
Tabulka 22. Porovnání hodnot sledovaných ukazatelů SAHRV v pozici leh 2 před psem s pozicí leh 2 po psovi u vyšetřovaných probandů (n=30) Hodnoty sledovaných ukazatelů SAVSF Power LF Power HF Ratio LF/HF R-R intervaly Total power
X před psem 935,61 1497,23 0,97 0,86 2955,43
p
X po psovi 1041,47 3104,77 0,51 0,98 4501,08
0,69
* 0,000001 * 0,0052 * 0,001 * 0,000022
Vysvětlivky (tabulky 20, 21, 22): * = p < 0,05 p = hladina statistické významnosti X =aritmetický průměr SD=směrodatná odchylka SAVSF = spektrální analýza variability srdeční frekvence LF = low frequency HF = high frequency Total power = Power VLF + Power LF + Power HF Celk. skóre = Celkové skóre S-V balance = Sympatovagová balance
105
Tabulka 23. Porovnání hodnot sledovaných komplexních indexů SAHRV v pozici leh 2 před psem s pozicí leh 2 po psovi u vyšetřovaných probandů (n=30) Hodnoty sledovaných komplexních indexů SAVSF Celk. skóre Vagotonie S-V balance Baroreceptory
X před psem
p
X po psovi
-0,85 -0,41 -1,71 -0,07
0,84 0,99 0,57 1,06
*0, 001 *0,000001 *0,000001 0,06
Tabulka 24. Porovnání hodnot sledovaných ukazatelů SAHRV v pozici leh 2 před psem s pozicí leh 2 před polštářem u vyšetřovaných probandů (n=30) Hodnoty sledovaných ukazatelů SAVSF Power LF Power HF Ratio LF/HF R-R intervaly Total power
X před psem 935,61 1497,22 0,96 0,86 2955,43
X před polštářem 1520,98 2438,35 0,90 0,90 4638,69
p 0,064 * 0,04 0,75 0,08 * 0,02
Tabulka 25. Porovnání hodnot sledovaných komplexních indexů SAHRV v pozici leh 2 před psem s pozicí leh 2 před polštářem u vyšetřovaných probandů (n=30) Hodnoty sledovaných komplexních indexů SAVSF Celk. skóre Vagotonie S-V balance Baroreceptory
X před psem -0,85 -0,42 -1,72 -0,07
X před polštářem -0,28 0,25 -1,29 0,26
Vysvětlivky (tabulky 23, 24, 25): * = p < 0,05 p = hladina statistické významnosti X =aritmetický průměr SD=směrodatná odchylka SAVSF = spektrální analýza variability srdeční frekvence LF = low frequency HF = high frequency Total power = Power VLF + Power LF + Power HF Celk. skóre = Celkové skóre S-V balance = Sympatovagová balance
106
p 0,11 0,11 0,30 0,61
Tabulka 26. Porovnání hodnot sledovaných ukazatelů SAHRV v pozici leh 2 po psovi s pozicí leh 2 po polštáři u vyšetřovaných probandů (n=30) Hodnoty sledovaných ukazatelů SAVSF Power LF Power HF Ratio LF/HF R-R intervaly Total power
X po psovi 1041,47 3104,77 0,51 0,98 4501,08
p
X po polštáři 1322,71 2381,66 0,84 0,94 4559,76
0,36 0,06 0,04 0,07 0,92
Tabulka 27. Porovnání hodnot sledovaných komplexních indexů SAHRV v pozici leh 2 po psovi s pozicí leh 2 po polštáři u vyšetřovaných probandů (n=30) Hodnoty sledovaných komplexních indexů SAVSF Celk. skóre Vagotonie S-V balance Baroreceptory
X po psovi 0,84 0,99 0,57 1,06
X po polštáři -0,21 0,37 -1,32 0,88
Vysvětlivky (tabulky 26, 27): * = p < 0,05 p = hladina statistické významnosti X =aritmetický průměr SD=směrodatná odchylka SAVSF = spektrální analýza variability srdeční frekvence LF = low frequency HF = high frequency Total power = Power VLF + Power LF + Power HF Celk. skóre = Celkové skóre S-V balance = Sympatovagová balance
107
p *0,005 0,14 *0,000014 0,79
Obrázek 1. Porovnání ukazatele Power LF před a po canisterapii 5000 4500 4000
Power LF [ms 2]
3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 před canisterapií
po canisterapii
Tabulka k obrázku 1. Power LF před a po canisterapii Power LF před canisterapií po canisterapii 935,612 1041,466 X
Vysvětlivky (obrázek 1 a tabulka): X = aritmetický průměr
LF = low frequency
108
Obrázek 2. Porovnání ukazatele Power HF před a po canisterapii 5000 4500 4000
Power HF [ms 2]
3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 před canisterapií
po canisterapii
Tabulka k obrázku 2. Power HF před a po canisterapii Power HF před canisterapií po canisterapii 1497,228 3104,773 X
Vysvětlivky (obrázek 2 a tabulka): X = aritmetický průměr
HF = high frequency
109
Obrázek 3. Porovnání ukazatele Total Power před a po canisterapii 5000 4500 4000
Total power [ms 2]
3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 před canisterapií
po canisterapii
Tabulka k obrázku 3. Total Power před a po canisterapii Total power před canisterapií po canisterapii 2955,433 4501,084 X
Vysvětlivky (obrázek 3 a tabulka): X = aritmetický průměr
Total power = Power VLF + Power LF + Power HF
110
Obrázek 4. Porovnání ukazatele R-R intervaly před a po canisterapii 1,2 1
R-R intervaly [ms]
0,8 0,6 0,4 0,2 0 před canisterapií
po canisterapii
Tabulka k obrázku 4. R-R intervaly před a po canisterapii R-R intervaly před canisterapií po canisterapii 0,855 0,982 X
Vysvětlivky (obrázek 4 a tabulka): X = aritmetický průměr
111
Obrázek 5. Porovnání ukazatele Ratio LF/HF před a po canisterapii
1,2 1
Ratio LF/HF
0,8 0,6 0,4 0,2 0 před canisterapií
po canisterapii
Tabulka k obrázku 5. Ratio LF/HF před a po canisterapii Ratio LF/HF před canisterapií po canisterapii 0,965 0,508 X
Vysvětlivky (obrázek 5 a tabulka): X = aritmetický průměr
Power HF = high frequency Power LF = low frequency
112
Obrázek 6. Porovnání komplexního indexu Vagotonie před a po canisterapii 1,2 1
Vagotonie
0,8 0,6 0,4 0,2
-1E-15 -0,2
před canisterapii
po canisterapii
-0,4 -0,6
Tabulka k obrázku 6. Vagotonie před a po canisterapii Vagotonie před canisterapií po canisterapii -0,40194 0,98618 X
Vysvětlivky (obrázek 6 a tabulka): X = aritmetický průměr
113
17 PŘÍLOHY
PŘÍLOHA 1 INSTRUKCE 1. Před vyšetřením jděte spát nejpozději do 22:00 hodin. 2. Od večera před vyšetřením až po vlastní vyšetření nepijte alkohol, silný čaj, černou kávu a nekuřte. 3. Den před vyšetřením se vyvarujte větší fyzické zátěže a stresu. 4. Ráno před vyšetřením lehce posnídejte.
114
PŘÍLOHA 2 PROTOKOL O VYŠETŘENÍ PROBANDA A (před relaxační canisterapií) Jméno a příjmení: Datum: Pohlaví: Věk: Výška/Hmotnost: TK: TF: Dotazník na autonomní funkce (DAF): Podtrhněte u každé otázky tu odpověď, která Vás nejvíce vystihuje: Jméno a příjmení:
Datum vyšetření: A
1 Ruce mívám obvykle Studené
B
C
teplé
normální nebo nevím
2 V ústech mívám
často sucho
hodně slin
nevím
3 Krevní tlak mívám
Vyšší
nižší
normální
4 Kůži mám spíše
Suchou
zpocenou
5 Váhově
snadno hubnu
snadno přibírám
6 Omdlévám
nikdy nebo velmi zřídka
opakovaně
7 Mám sklon k
Zácpě
průjmům
8 Ruce se mi při rozčilení
často třesou
netřesou
9 Bušením srdce
občas trpím
nikdy netrpím
10 Jsem spíše
Bledý
červený
11 Vnitřně
mívám pocity napětí
bývám většinou klidný
12 Po rozčilení
trpím nechutenstvím
mívám větší chuť k jídlu
13 Usínám
s obtížemi
snadno
14 Oči mi slzí
velmi zřídka
dosti často
15 Horko a vyšší teplotu snáším špatně
snáším dobře
16 Chlad
snáším špatně
snáším dobře
115
beze změn
pravidelná stolice
nevím
Na této stupnici naznačte svislou čarou míru stresu, který právě prožíváte: MIN=žádný stres MAX=nejsilnější, jaký jste dosud v životě zažil. MIN
MAX
116
B (po relaxační canisterapii) Dotazník na subjektivní stav – hodnocení procedury Na této stupnici naznačte svislou čarou míru stresu, který právě prožíváte: MIN=žádný stres MAX=nejsilnější, jaký jste dosud v životě zažil. MIN
MAX
Uveďte pocity během relaxační canisterapie: …………………………………………………………………………………… Rušilo Vás něco během relaxační canisterapie? ANO (napište co) ……………………………………………………………………………………
Jaký je Váš subjektivní pocit po relaxační canisterapii? A) příjemný, uvolňující B) nepříjemný, dráždivý C) nevím, beze změn
117
NE
C (před kontrolním měřením bez relaxační canisterapie) Datum: TK: TF:
Na této stupnici naznačte svislou čarou míru stresu, který právě prožíváte: MIN=žádný stres MAX=nejsilnější, jaký jste dosud v životě zažil. MIN
MAX
118
D (po kontrolním měření bez relaxační canisterapie) Dotazník na subjektivní stav – hodnocení procedury Na této stupnici naznačte svislou čarou míru stresu, který právě prožíváte: MIN=žádný stres MAX=nejsilnější, jaký jste dosud v životě zažil. MIN
MAX
Uveďte pocity během relaxace: …………………………………………………………………………………… Rušilo Vás něco během relaxace?
ANO (napište co)
……………………………………………………………………………………
Jaký je Váš subjektivní pocit po relaxaci?
A) příjemný, uvolňující B) nepříjemný, dráždivý C) nevím, beze změn
119
NE
ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK (před relaxační canisterapií/před kontrolním měření bez relaxační canisterapie) Datum:……………. Doplňte, resp. zakroužkujte prosím odpověď, která nejlépe vystihuje vaši situaci.
1) Co jste dnes snídal(a)?……………………………………………………… 2) Měl(a) jste od včerejšího dne
a) zvýšenou teplotu? ANO
NE
b) průjem?
ANO
NE
3) Zvracel(a) jste od včerejška?
ANO
NE
4) Jste nachlazen(a)?
ANO
NE
5) Jste nervózní z vyšetření?
ANO - mírně
NE
-výrazně 6) Jste klidný(á) - uvolněný(á)?
ANO
NE
7) Jste momentálně ovlivněn(a) nějakým stresem?
ANO - mírně
NE
- výrazně 8) Cítíte se unaven(a)?
ANO - mírně
NE
výrazně 9) Kolik hodin obvykle v noci spíte?
.…….
10) Kolik hodin jste spal(a) ze včerejška na dnešek?
……..
11) Máte pocit hladu?
ANO
NE
12) Máte v tomto okamžiku žízeň?
ANO
NE
13) Máte problémy v rodině?
ANO - mírné
NE
- výrazné 14) Máte problémy v zaměstnání (škole)?
ANO - mírné
NE
- výrazné 15) Léčíte se v současné době na nějaké onemocnění?
ANO (upřesněte)
………………………………………………………………………………
120
NE
16) Léčíte se dlouhodobě pro nějaké onemocnění nebo trpíte dlouhodobě nějakými zdravotními obtížemi?
ANO (upřesněte)
NE
………………………………………………………………………….…… 17) Pokud užíváte léky, uveďte jaké………………………………………………
18) Sportujete? ANO (počet hodin týdně:.…….
počet hodin denně:……..)
NE
Jaký druh sportu?…………………………………………………………… 19) Pijete alkohol?
Jak často
ANO pivo
málokdy
víno
občas
tvrdý alkohol
často
NE
20) Jste kuřák (kuřačka)? ANO Kolik cigaret denně přibližně vykouříte?…..
NE
21) Berete drogy?
NE
ANO (upřesněte)
22) Trpíte alergií na psí srst či averzí ke psům? ANO
NE
23) Máte nyní období menses (měsíčků)?
ANO
NE
24) Jste gravidní (těhotná)?
ANO
NE
121
PŘÍLOHA 3 FOTODOKUMENTACE
Obr. 1: Měření probanda diagnostickým systémem VarCor PF7 (poloha leh - detail)
Obr. 2: Měření probanda diagnostickým systémem VarCor PF7 (poloha leh – celá laboratoř) 122
Obr. 3: Relaxační canisterapie
Obr 4: Poloha, do které je pes nastaven pro provedení relaxační canisterapie
123
