Vliv hygienických návyků na vznik alergií (diplomová práce)

Univerzita Karlova v Praze Farmaceutická fakulta v Hradci Králové Katedra biologických a lékařských věd

Vliv hygienických návyků na vznik alergií (diplomová práce)

Barbora Juránová, Hradec Králové 2012/2013 1

Prohlašuji, že tato diplomová práce je mým původním autorským dílem a veškeré myšlenky, data a jejich zdroje, z nichž jsem pro zpracování čerpala, řádně cituji. Práce nebyla využita pro získání jiného kvalifikačního titulu.

Datum:

Podpis: 2

Poděkování Tato práce by nikdy nevznikla bez pomoci a shovívavosti PharmDr. Petra Jílka, Csc., za což mu patří mé poděkování. Na tomto místě nemohu zapomenout ani na doc. RNDr. Petra Klemeru, CSc. Oběma děkuji.

3

Obsah 1 Úvod ............................................................................................................ 6 2 Zadání - cíl práce .......................................................................................... 7 3 Teoretická část ............................................................................................. 8 3.1 Imunitní systém ................................................................................................................ 8 3.2 Imunopatologické reakce ............................................................................................. 8 3.2.1 Imunopatologická reakce I. typu ...................................................... 9 3.2.2 Imunopatologická reakce II. typu ................................................... 10 3.2.3 Imunopatologická reakce III. typu .................................................. 10 3.2.4 Imunopatologická reakce IV. typu .................................................. 11 3.2.5 Imunopatologická reakce V. typu ................................................... 12 3.3 Alergie ................................................................................................................................. 12 3.3.1 Definice.......................................................................................... 12 3.3.2 Alergeny......................................................................................... 13 3.3.3 Vlivy na vznik alergií ....................................................................... 13 3.3.4 Prevalence ..................................................................................... 14 3.3.5 Léčba ............................................................................................. 14 3.4 Vliv hygienických návyků na vznik alergií ............................................................. 17 4 Experimentální část .................................................................................... 20 4.1 Metody ............................................................................................................................... 20 4.2 Použitý materiál a pomůcky ...................................................................................... 20 4.3 Pracovní postup .............................................................................................................. 20 4.3.1 Tvorba dotazníku ........................................................................... 20 4.3.2 Struktura dotazníku ....................................................................... 21 4.3.3 Distribuce a návratnost dotazníků ................................................. 22 4.3.4 Zpracování dotazníků ..................................................................... 22 4.3.5 Vyhodnocení získaných dat ............................................................ 23 5 Výsledky ..................................................................................................... 25 5.1 Převládající způsob očisty celého těla dítěte ...................................................... 25 5.2 Dětská kosmetika (krémy, oleje, zásypy) používaná na kůži dítěte .......... 28 5.3 Nejčastěji používaná přikrývka během uvedených etap života dítěte..... 31 5.4 Výměna ložního prádla – povlaků ........................................................................... 34 5.5 Nejčastější způsob praní ložního prádla ............................................................... 35 5.6 Pravidelné používání aviváže (nejen na lůžkoviny) .......................................... 37 5.7 Povrchy podlahy v bytě, kde dítě žilo po většinu uvedených období (obývací pokoj, kuchyň, ložnice) .............................................................................. 38 5.8 Údržba podlahy bez koberců ..................................................................................... 41 5.9 Použití vody s mýdlem nebo s desinfekčním prostředkem pro mytí podlahy ............................................................................................................................... 44 5.10 Vysávání koberců, resp. podlah ............................................................................... 45 4

5.11 Způsob větrání místnosti, kde dítě většinou spalo .......................................... 47 5.12 Způsob vytápění místnosti, kde dítě většinou spalo ....................................... 48 6 Diskuse ....................................................................................................... 49 6.1 Alergie pokožky – atopická dermatitida a vliv mycích návyků a kosmetických přípravků............................................................................................... 49 6.2 Syntetické a péřové přikrývky – jejich vliv na astma bronchiale a atopickou dermatitidu ................................................................................................. 51 6.3 Výměna ložního prádla a způsob jeho praní – vliv na redukci alergenů . 52 6.4 Používání aviváží u alergických jedinců ................................................................. 53 6.5 Podlahy – srovnání hladkých podlah a podlah krytých koberci, jejich údržba včetně vysávání a vliv na alergická onemocnění ............................... 54 6.6 Snížení vlhkosti větráním a omezení počtu domácích roztočů a následný vliv na alergie, především astma bronchiale ...................................................... 57 6.7 Vytápění a alergie .......................................................................................................... 58 7 Závěr .......................................................................................................... 60 8 Abstrakt ..................................................................................................... 62 9 Abstract ..................................................................................................... 64 10 Literatura ................................................................................................ 66 11 Přílohy ..................................................................................................... 68

5

1 Úvod Každý z nás jistě zná ve svém okolí někoho, koho trápí potíže s alergií. Bohužel alergiků kolem nás stále přibývá, a proto nezřídka vyvstane v mysli otázka, co je příčinou této novodobé epidemie. V předchozích generacích se tolik alergiků nevyskytovalo – je to tedy snad jakási daň za moderní život, který si žijeme? Po staletí k tak mohutnému nárůstu nových případů nedocházelo, muselo se tedy v posledních pár desetiletích stát něco, co náš imunitní systém natolik výrazně ovlivnilo, že k výraznému nárůstu stačila tak relativně krátká doba. Hygienická hypotéza vysvětluje zvýšenou prevalenci jako důsledek přehnané sterility, kterou se dnes obklopujeme, kdy není dostatečně stimulován imunitní systém. Možná je tato teorie skutečně krok tím správným směrem k vyřešení tohoto problému, ale proti se skepticky staví spousta vědců.

6

2 Zadání - cíl práce Cílem této práce je alespoň nepatrným dílem přispět k poznání, zda skutečně hygienické návyky předurčují do budoucna v geneticky predisponovaných jedincích rozvinutí alergických onemocnění. Prostředkem k získání potřebných dat nám byly dotazníky.

7

3 Teoretická část 3.1 Imunitní systém Imunitní systém je praktickým nástrojem těla, pomocí nějž se brání nejen proti infekčním organismům z vnějšku, ale i proti patogenně pozměněným buňkám tělu vlastním. Můžeme tedy říci, že je jakýmsi dozorcem, který má kontrolu nad celým tělem – pomáhá udržovat homeostázu organismu. Z daného vyplívá, že se jedná o systém značně difuzní, zároveň však musí být jednotlivé složky mezi sebou v neustálém kontaktu a kooperaci. Toto je zajištěno tím, že hlavní funkční složka imunitního systému – imunocyty (lymfocyty, granulocyty, monocyty) volně putují krví a mízou, jsou schopny prostupovat i tkáněmi, všechny se ale setkávají v lymfatických orgánech a udržují mezi sebou neustálou komunikaci prostřednictvím různých informačních molekul. Nicméně, díky své složitosti je nám vysvětlení veškerých mechanismů, které tělo využívá k obraně před škodlivými agens z vnějšku i vnitřku, stále skryto, i přestože nám poslední doba přinesla velké pokroky, které odkryly, že se bude jednat o systém značně komplikovanější, než se na první pohled zdálo. Paradoxem je pak zavedení očkování, kdy praxe předběhla své teoretické vysvětlení. A snad právě pro svou komplikovanost dochází (zvláště v poslední době) k patologickým změnám funkcí tohoto systému, kdy reaguje nepřiměřeně.

3.2 Imunopatologické reakce O imunopatologické reakci hovoříme v případě, že imunitní systém reaguje neadekvátně, tj. přehnaně, a dochází k více či méně závažnému poškození organismu. Jestliže jsou vyvolávajícími činiteli antigeny z vnějšího prostředí, pak hovoříme o alergii. Reakce na antigeny endogenní (autoantigeny) jsou podkladem nejrůznějších autoimunitních chorob. Imunopatologické reakce můžeme rozdělit klasicky dle Coombse a Gella (typ I. – V.), dále na humorální a buněčně zprostředkované, na lokální a celkové. (Hořejší, Bartůňková 2009)

8

3.2.1 Imunopatologická reakce I. typu Tato první reakce je označovaná jako atopická. Antigeny pochází z vnějšího prostředí, běžně se označují jako alergeny. Častými alergeny jsou např. pyly, prach, roztoči, srst zvířat, některé druhy potravin (nebo jejich složky), léky aj. V krvi atopiků se nachází zvýšené množství IgE protilátek a eozinofilů oproti krvi zdravých jedinců. Stejně jako u zdravých jedinců dochází při prvním styku s alergenem nejprve k produkci IgM protilátek, vlivem převahy Th2 lymfocytů ale dochází k izotopovému přesmyku ve větší prospěch IgE protilátek než je tomu normálně (přesto ale zůstávají hladiny IgE nižší než hladiny jiných protilátek, i když jsou oproti hladinám IgE v krvi zdravých jedinců několikrát zvýšeny, cca 10 krát až 100 krát). Víme, že Th2 větev pomocných lymfocytů působí ve vzájemném antagonismu s Th1 lymfocyty, ale zůstává záhadou, jak přesně je patologický mechanismus zapříčiněn – je-li na vině spíše nižší aktivita Th1 lymfocytů, nebo naopak zvýšená činnost Th2 lymfocytů, či sčítají-li se oba faktory. V krvi atopiků tedy nacházíme zvýšené množství IgE protilátek, které se následně naváží na žírné buňky (mastocyty). Dojde-li ke vzniku komplexu dvou navázaných protilátek a polyvalentního alergenu, aktivuje se mastocyt a z atopika se stává alergik, tj. manifestující se atopik (mimo to mastocyt může být aktivován i přímo anafylatoxiny – fragmenty komplementu C3a a C5a). Mastocyt s vysokým obsahem granul po aktivaci uvolní svůj obsah vně se všemi jeho důsledky a projevy – histamin dilatuje cévy a zvyšuje jejich permeabilitu, kontrahuje bronchy, zvyšuje tvorbu sekretu v bronších i v nose, oku, zvyšuje motilitu střev, na kůži dochází k vyrážce a svědění. Toto vše odpovídá původní správné funkci této reakce – IgE protilátky jsou zaměřeny k obraně proti exogenním parazitům a tyto reakce je mají za úkol vypudit z těla. Tvorba IgE protilátek a aktivace mastocytů s následním vylitím histaminu (a heparinu) do krevního oběhu patří k rychlým imunopatologickým reakcím (otázka několika sekund), hovoříme o tzv. přecitlivělosti časného typu. Při prvním kontaktu dochází k senzibilizaci pacienta a k první tvorbě IgE protilátek, takže následný kontakt s alergenem vyvolá reakci ještě rychlejší a silnější. Navíc po vylití obsahu granulocytů (histamin), začnou

9

mastocyty syntetizovat metabolity kyseliny arachidonové (prostaglandiny, leukotrieny) a přibližně po pěti hodinách následuje další manifestace. Nejčastějšími formami imunopatologické reakce I. typu jsou lokální alergie (např. alergická rýma, konjunktivitida, astma bronchiale, atopická dermatitida), v závažných případech ale může dojít i k systémovému, život ohrožujícímu projevu, tzv. anafylaktickému šoku. Tento šok je způsoben aktivací mastocytů v celém organismu. Nejčastěji vzniká anafylaktický šok po hmyzím bodnutí, penicilinu, po požití některých potravin (arašídy). Díky výše popsaným histaminovým účinkům dochází k poklesu krevního tlaku (dilatace a zvýšená permeabilita cév) s dalšími důsledky (otok plic, ischemie mozku až multiorgánové selhání). (Jílek 2008), (Hořejší, Bartůňková 2009) 3.2.2 Imunopatologická reakce II. typu Bývá označována jako cytotoxická. Také v tomto typu reakce hrají svou úlohu protilátky, v tomto případě třídy IgG a IgM. Protilátky chybně označí antigen, následně dochází k aktivaci komplementu, fagocytů nebo NK buněk. Typickým příkladem je provokace této reakce při transfůzi krví dárce s nekompatibilní krevní skupinou, proti níž se nachází v krvi příjemce protilátky. Podobným příkladem je hemolytická anémie novorozenců s Rh pozitivním faktorem, proti nimž tvoří protilátky imunitní systém Rh negativní matky. Dále mohou být manifestními projevy tohoto typu imunopatologické reakce i různá autoimunitní onemocnění, kdy protilátky chybně označují určité vlastní buňky, nebo dokonce celou tkáň. Příkladem jsou různé erytrocytopenie, granulocytopenie a trombocytopenie na autoimunitním podkladě, poškození bazální membrány glomerulů při Goodpasteurově syndromu, různá poškození kůže. (Hořejší, Bartůňková 2009) 3.2.3 Imunopatologická reakce III. typu I ve třetí imunopatologické reakci hrají hlavní úlohu protilátky, a to protilátky patřící do třídy IgG. Jelikož patologickým činitelem není protilátka samotná, ale v komplexu s antigenem, bývá nazývána imunokomplexovou reakcí. Po překročení určitého množství imunokomplexů v krvi nejsou již fagocyty schopné kompletní fagocytózy. Imunokomplexy se naváží na Fc receptory fagocytů, aktivují komplement, dochází 10

k chemotaxi neutofilů a mastocytů. Dochází k velkému zánětu se všemi jeho následky. Při opravdu velkém počtu nefagocytovaných imunokomplexů může zánět přecházet až do chronicity. Protože patologie této reakce je vázána od určitého nadměrného množství imunokomplexů v krvi, dochází k plným projevům cca po 10 dnech, kdy je vytvořeno již dostatečné množství protilátech schopných vytvořit komplexy s antigeny. Typicky se imunokomplexy usazují v glomerulech (glomerulonefritida, může vyústit až v selhání ledvin), cévách (různé vaskulitidy) a kloubních synoviích (různé artritidy). Příkladem je i tzv. sérová nemoc, jež může nastat při podání zvířecího séra např. proti hadímu jedu. Imunokomplexová reakce vysvětluje i patologický mechanismus některých autoimunitních onemocnění, např. lupus erythematodes, některé příznaky revmatoidní artritidy. (Jílek 2008), (Hořejší, Bartůňková 2009) 3.2.4 Imunopatologická reakce IV. typu Reakce není zprostředkovaná protilátkami, ale Th1 lymfocyty. Ty přes IFN-ϒ aktivují makrofágy, jejichž původní fyziologická obrana je zaměřena proti intracelulárním parazitům. Praktických příkladem je tuberkulinový test, kdy se zjišťuje přítomnost obranyschopnosti proti mykobakteriím. Protože migrace Th1 lymfocytů a makrofágů do místa vpichu zabere jeden až dva dny, hovoříme o tzv. reakci pozdní přecitlivělosti. Po aplikaci tuberkulinu, tj. mykobakteriálního proteinu, dochází přibližně do dvou dnů k erytému, edému a ztvrdnutí v okolí místa vpichu, což je zapříčiněno infiltrací imunizované tkáně makrofágy a následně dalšími buňkami zánětu. Při zaměření Th1 lymfocytům proti autoantigenům dochází k autoimunitním onemocněním typickými granulomy. Určitou alternativou je reakce zprostředkovaná cytotoxickými T lymfocyty, navíc často dochází i ke kombinaci, kdy se na reakci podílejí i Th1 lymfocyty. Tento mechanismus nese zodpovědnost za poškození hepatocytů při hepatitidách způsobených viry, kdy cytotoxické a pomocné lymfocyty ničí infikované buňky. Dalším příkladem je vysvětlení mechanismu účinku autoimunitních tyreotitid a akutní rejekce orgánu po transplantaci, kde jako antigen figurují rozdílné HLA molekuly dárce a příjemce (Human Leucocyte antigens, tj. lidská forma molekul hlavního histokompatibilitního systému MHC). Podobně je tomu tak i u kontaktních dermatitid, 11

kdy malé molekuly alergizujícího materiálu (např. kov, latex) fungují jako hapten, jenž v komplexu s bílkovinami kůže vytvoří antigeny. (Jílek, 2008), (Hořejší, Bartůňková, 2009) 3.2.5 Imunopatologická reakce V. typu Imunopatologickou reakci pátého typu zapříčiňují protilátky, jež sehrají úlohy falešného ligandu a obsazením receptoru vyvolávají buďto stimulační, nebo inhibiční efekt. Tato reakce je vysvětlením mechanismu účinku několika autoimunitních onemocnění, mezi nejznámější patří Graves-Basedowova choroba, myasthenia gravis a perniciózní anémie. U Graves-Basedowovy choroby přebírají protilátky funkci thyreostimulačního hormonu, následně pak dochází k rozvinutí thyreotoxikózy. V případě myasthenia gravis i perniciózní anémie protilátky naopak obsadí receptor a kompetitivně tak brání účinku původního ligandu, v důsledku mají inhibiční efekt. V prvním případě je blokován NM (nikotinový muskulární) receptor na nervosvalové ploténce, jehož původním ligandem je acetylcholin, ve druhém případě brání protilátky buďto navázání vitaminu B12 na vnitřní faktor, nebo brání už vzniklému komplexu vnitřní faktor – vitamin B12 navázání na příslušný receptor zajišťující vstřebávání tohoto komplexu ve střevě (zároveň jsou protilátky zaměřeny i proti parietálním buňkám v žaludku, které vnitřní faktor produkují, následně dochází k atrofii žaludeční sliznice, achlorhydrii a snížení produkce vnitřního faktoru). (Jílek, 2008), (Hořejší, Bartůňková, 2009), (www.medicabaze.cz)

3.3 Alergie 3.3.1 Definice V širším slova smyslu je alergie chápána jako zánětlivá reakce imunitního systému na jinak běžně neškodný antigen zevního prostředí, označován jako alergen, v užším slova smyslu je pak chápána jako imunopatologická reakce I. typu (dle Coombse a Gella), kdy v krvi atopika nacházíme několikrát zvýšenou hladinu IgE protilátek oproti krvi zdravého jedince. Při přemostění dvou IgE protilátek navázaných na mastocyt polyvalent12

ním alergenem, dochází k manifestaci reakci a o atopikovi již hovoříme jako o alergikovi. 3.3.2 Alergeny Alergenem, neboli exoantigenem schopným vyvolat alergickou reakci, může být organická i anorganická látka. V případě alergenů organického původu se ve většině případů jedná o proteiny či glykoproteiny, které vyvolávají odpověď protilátkovou, naopak anorganické alergeny, jako jsou např. kovy, vyvolávají odpověď buněčnou. Mezi nejčastější přírodní zdroje alergenů organického původu patří ořechy, mléko, vaječný bílek, plody moře, běžné i exotické ovoce, nejrůznější pyly, roztoči, plísně, srst zvířat, hmyzí jedy (bodnutí včelou, vosou). Stejné (glyko)proteiny se mohou nacházet ve více přírodních zdrojích, což vysvětluje tzv. zkříženou alergii – např. stejný polypeptid se vyskytuje v pylu břízy, v arašídech, v celeru, v jablkách, hruškách a dalších. Syntetických látek, které vyvolávají alergii je mnohem méně. Mezi nejčastější syntetické zdroje alergenů patří léky, kosmetika a kovy. Nejčastější reakcí na alergeny je reakce lokální, a to zejména reakce kůže nebo sliznice. Příkladem je alergická rýma, konjunktivitida, astma bronchiale. Nejvíce život ohrožující je reakce systematická, tzv. anafylaktický šok, kdy se alergen nejčastěji dostane přímo do krevního oběhu, např. po hmyzím bodnutí nebo z gastrointestinálního traktu (potraviny, léky – penicilin). (Hořejší, Bartůňková 2009), (www.alergie.cz) 3.3.3 Vlivy na vznik alergií Není pochyb o tom, že se u vzniku alergií uplatňuje vliv dědičnosti, a to polygenního původu. Jelikož ale za poslední dobu výskyt alergií výrazně stoupl, a to především ve vyspělých zemích, musíme předpokládat, že i přestože se s dispozicí k alergiím narodíme, musí se zde uplatňovat i vliv vnějšího prostředí, neboť konzervativní geny nejsou schopny tak rychlé obměny, která by vysvětlovala náhlý nárůst. Vedle nárůstu škodlivin v životním prostředí, se uvažuje i přehnaný nárok na čistotu v domácnostech – dostáváme se tak k mnoho diskutované tzv. hygienické hypotéze, která chápe zvýšenou prevalenci alergických onemocnění ve 13

vyspělých zemích jako důsledek nedostatečné stimulace Th1 lymfocytů infekčními patogeny, nicméně stále existují určité nejasnosti a vše je nadále předmětem dalšího bádání, mj. i tato práce se zabývá tímto tématem. (Hořejší, Bartůňková 2009), (Fishbein and Fuleihan 2012) 3.3.4 Prevalence Prevalence alergií je v současnosti odhadována mezi 10% až 30%. V České republice je odhadováno, že u 31, 1% se vyskytuje nějaké alergické onemocnění, u 10, 1% je diagnostikováno astma bronchiale (z toho u 62% s prokázaným alergenem), u 14% alergická rýma a u 11, 5% atopický ekzém. (Kratěnová, 2012) 3.3.5 Léčba Často nejjednodušším způsobem, jak se zbavit alergie, je vyhýbání se alergenu – pokud je známý a je to možné (potravinová alergie, alergie na léky, zvířecí srst). Pokud je ale alergen v prostředí široce rozšířen (pyly, roztoči, prach, plísně), je alergik často nucen přistoupit k farmakoterapii. Nejznámějšími a nejčastěji předepisovanými léky v terapii alergií jsou antihistaminika. Jak již jejich název napovídá, působí jako antagonisté histaminových receptorů – zabraňují účinkům histaminu, který byl vyplaven z mastocytů po jejich aktivaci alergenem. Působí tedy především symptomaticky. Látky novějších generací ale mají i významné protizánětlivé účinky a proto je možné užívat je i preventivě. Navíc mají tyto novější látky potlačeny i centrální – sedativní účinky, které jsou typické pro starší generace (zklidňující účinek antihistaminik starších generací ale můžeme efektivně využít zejména u dětí při podání na noc). Tato nejmodernější antihistaminika označujeme jako antihistaminika s imunomodulačním účinkem, u nás jsou k dispozici levocetirizin (Xyzal), desloratadin (Aerius) a fexofenadin (Ewofex). Dostupné je systémové (kapky, roztoky, tablety) i lokální (oční kapky, nosní sprej, gely) podání, lokální přípravky ale většinou obsahují antihistaminika starších generací – dimetinden (Fenistil), ketotifen (Ketotifen AL, Ketof, Zaditen), azelastin (Allergodil), levokabastin (Livostin). Lokální přípravky jsou vhodné především jako úlevové prostředky, systémové přípravky jako úlevové i preventivní. 14

Nejúčinněji zánět potlačují kortikosteroidy inhibicí fosfolipázy A2, což je enzym katalyzující přeměnu fosfolipidů na kyselinu arachidonovou (pomocí dalšího enzymu, cyklooxygenázy, je pak kyselina arachidonová přeměna na mediátory zánětu – prostaglandiny a leukotrieny). Mimo to dále snižují propustnost malých cév (proti místnímu otoku), zabraňují prostupu zánětlivých buněk do místa zánětu a inhibují tvorbu a uvolňování cytokinů. Systémové podání se dnes uplatňuje především v léčbě těžko zvladatelných forem, po zvládnutí se pak vysoké dávky okamžitě minimalizují. S přihlédnutím k poměrně závažným nežádoucím účinkům je preferováno podání lokální ve formě mastí, očních kapek, roztoků, největší význam pak mají inhalační aerosolové nebo práškové formy kortikoidů v léčbě astma bronchiale. Díky lokálnímu podání je pak protizánětlivý efekt v místě maximalizován, naopak celkové nežádoucí účinky jsou minimalizovány (i když přesto existují). Navíc byly pro tento účel syntetizovány kortikosteroidy s presystémovou eliminací, které by měli zabránit výraznému systémovému působení inhalačních kortikosteroidů po polknutí – beclomethason, budesonid, fluticason, flunisolid, mometason, ciclesonid. Tyto kortikosteroidy se kromě léčby astma bronchiale využívají i v léčbě alergické rýmy ve formě nosních sprejů. V léčbě astma bronchiale je pak velmi výhodná fixní kombinace s beta2 mimetiky (bronchodilatancia), ve které se tyto léky nejen doplňují, ale i vzájemně potencují své účinky. Mezi poměrně nová léčiva řadíme antileukotrieny, které jsou antagonisty na leukotrienových receptorech. U nás je používán především zástupce montelukast (Singulair). Využití mají především u aspirinsenzitivního astma (kyselina acetylsalicylová a nesteroidní antiflogistika inhibují cyklooxygenázu, v důsledku čehož je pak větší podíl kyseliny arachidonové metabolizován enzymem lipooxygenázou na leukotrieny) a u astma bronchiale s exacerbacemi po námaze. Vždy se používá jako doplňkové léčivo, ne samostatně. Další možnost představují kromony, které stabilizují membránu mastocytů a tím brání vyplavení mediátorů. Z mechanismu účinku vyplívá, že mají význam pouze při preventivním podávání, po rozvinutí alergie již nemají efekt. Jejich hlavní nevýhodou je četnost podávání 3 až 6krát

15

denně, jinak se jedná o bezpečná a dobře snášená léčiva. Hlavními zástupci jsou kromoglykan a nedokromil. I když všechny tyto léky figurují nějakým způsobem v mechanismu zánětu, neřeší problém, při výskytu alergenu je nutné jejich opětovné použití – nejedná se o léky kauzální. Alergika se můžeme pokusit, s lehkou nadsázkou řečeno, vyléčit pomocí tzv. hyposenzibilizační léčby (dnes často pod pojmem specifická alergenová imunoterapie), kdy se snažíme opět nastolit rovnováhu mezi Th1 a Th2 lymfocyty, která se v konečném výsledku projeví znovuobnovením zvýšené tvorby IgG protilátek na úkor zvýšené tvorby IgE protilátek, cílem je patologickou tvorbu IgE protilátek snížit na minimum. Prakticky se hyposenzibilizace provádí pomocí nosičů (např. fosforečnan vápenatý), na které jsou naadsorbované alergenové extrakty individuálně vybrané pro konkrétního alergika. Aplikují se injekčně pod kůži (přípravky Phostal, Alutard), ve formě kapek sublinguálně (přípravky Staloral, Pangramin), nověji i ve formě tablet (přípravky Oralair, Grazax). Suspenze je vždy označena váhovým množstvím alergenu i jeho biologickou účinností (účinnost je stanovena experimentálně na definovaných pacientech). Léčba trvá v řádu několika let (od tří do pěti a více), a i když nedojde vždy k úplnému vyléčení, alespoň dochází ke zmírnění potíží. Zatím nejnovější možností je léčba pomocí monoklonálních protilátek zaměřených proti IgE. Jako zástupce můžeme uvést omalizumab. První prognózy jsou dobré, ale až čas ukáže prospěšnost těchto léčiv v klinické praxi. Pro alergika jsou důležité, a to především v době akutních obtíží, i tzv. úlevové léky. Onemocnění sice nijak neléčí, ale pomáhají lépe zvládnout alergické období. Pro astmatika důležité, dokonce život zachraňující, jsou dilatačně působící beta2 mimetika. Na trhu jsou k dispozici dlouhodobě i krátkodobě působící, z nichž obojí mají své užití. Dlouhodobě působící beta2 mimetika (formoterol, salmeterol, prokarterol, klenbuterol, bambuterol) používá pacient ve fixní kombinaci s kortikosteroidy, kde dochází k vzájemnému posílení účinku, během běžné profylaktické léčby. K zvládnutí exacerbací jsou naopak vhodné krátkodobě působící (salbutamol, fenoterol, terbutalin). Jistou výjimku tvoří formoterol, což je dlouhodobě působící beta2 mimeti16

kum, ale s rychlým nástupem účinku. Bronchodilatačně působí i methylxanthiny (teofylin, aminofylin), v terapii astma bronchiale se ale užívají spíše jako doplněk ke špatně zvladatelným exacerbacím nebo v podobě retardovaných tablet u nočních záchvatů nebo jako prevence ponámahového astmatu. Z parasympatolytik se využívá ipratropium, taktéž působící bronchodilatačně. V nejbližší době bude pro použití u astma bronchiale snad schváleno i tiatropium, které má oproti ipratropiu delší poločas (zatím indikace jen pro chronickou obstrukční plicní nemoc). Mezi široce užívané úlevové léky patří dekongestiva, jedny z vedoucích léčiv volného prodeje farmaceutických firem, které jsou k dispozici ve formě nosních nebo očních kapek, resp. nosních sprejů. Opomeneme-li jejich využití při běžném nachlazení a při červených unavených očích, užívají je alergici trpící alergickou rýmou a konjunktivitidou. Jedná se o alfa1 agonisty, např. nafazolin, xylometazolin, oxymetazolin, tramazolin, tetryzolin, které stimulací těchto receptorů kontrahují cévy v nose nebo oku (podle aplikace), čímž se sníží prokrvení a otok. Většinou ale nastává reaktivní hyperemie (nejdelší poločas má oxymetazolin, kdy zpětná reakce nastává později neuž u ostatních alfa1 agonistů) a je vyžadována další dávka – na tomto podkladě pak může vzniknout závislost (tzv. privinismus, sanorismus). Z těchto důvodu by se neměli používat déle než týden, přibližně 2x denně. Častá je fixní kombinace alfa1 mimetik s antihistaminiky. Při náhle vzniklé a život ohrožující anafylaktické reakci aplikujeme intramuskulárně adrenalin, pokud lze perorálně kortikoid a antihistaminikum, popř. bronchodilatancia s rychlým nástupem účinku. Často tyto stavy nastávají ve zdravotnických zařízeních po intravenózním nebo intramuskulárním podání léků (analgetika, anestetika, myorelaxancia, antibiotika, rentgenkontrastní látky, vakcíny), kde je postup obdobný. (Bystroň 2011), (www.sukl.cz)

3.4 Vliv hygienických návyků na vznik alergií Náhlý vzrůst výskytu alergických onemocnění za pár posledních desetiletí zůstává stále záhadou a marně si lámeme hlavu, čím je tato náhlá změna vyprovokována. Jisté je, že genetické faktory nemohou být jedinými činiteli. Velmi pravděpodobně se bude jednat o interakci genetických 17

predispozic s životním prostředím. A protože naše geny jsou do určité míry poměrně konzervativní a pár desítek let není dostatečné časové období pro tak velké změny, můžeme usuzovat za viníka změnu životního stylu, která zvláště ve vyspělých zemích byla za poslední století poměrně rapidní. Každý z nás je již od útlého dětství veden k určitým hygienickým návykům, které ale zpravidla nejsou v rámci dané země – společnosti příliš odlišné. Tzv. hygienická hypotéza hovoří o přehnané čistotnosti, která je hlavní příčinou zvýšené náchylnosti geneticky podmíněných jedinců ke vzniku alergií. Nicméně téma stále není uzavřeno a řada vědců je k této teorii skeptická. První objektivní sledování popisovaly zvýšenou prevalenci výskytu alergií ve vyspělých zemích oproti zemím rozvojovým, ovšem po čase byly publikovány práce, které popisují podobnou prevalenci i v méně vyspělých zemích. Všeobecně, v globálním měřítku, lze teorii považovat za víceméně platnou, nelze ji ale aplikovat absolutně. Velká část vědců je ale toho názoru, že stráví-li žena těhotenství a následně stráví-li se svým dítětem první rok jeho života na farmě, kde jsou vystaveni místní mikroflóře a mikrofauně, je riziko vzniku alergií výrazně sníženo oproti tzv. městským dětem, neboť pro vytváření zdravě fungujícího imunitního systému jsou nejdůležitější právě tato období. Po narození dítěte převládá především přirozená imunita tvořená nespecifickými obrannými mechanismy (neutrofily, makrofágy, dendritické buňky, NK buňky). Ty pomocí tzv. Toll-like receptorů rozeznávají typické součásti mikrobiálních buněk označované jako PAMP (pathogenassociated molecular patterns). Po interakci začnou produkovat cytokiny, zejména interleukin 12, interferon α a interferon ϒ. Především v důsledku interleukinu 12 dochází k diferenciaci nativních Th buněk na Th1. Při nedostatečné stimulaci imunitního systému infekčními agens nedochází k dostatečné přeměně pomocných lymfocytů na podtyp Th1 a protože je tento podtyp lymfocytů s podtypem Th2 lymfocytů ve vzájemném antagonistickém vztahu, dochází k převážení rovnováhy ve prospěch Th2 lymfocytů. Mezi další pomocné lymfocyty patří Th3, TR1, Th17 a Treg. Další vysvětlení popisuje patologický vznik alergií jako sníženou aktivitu Treg lymfocytů, které mají regulační funkci, také vlivem nedostatečné stimulace. Pravděpodobná je i možnost, kdy se uplatňují oba výše zmíněné mechanismy. Je to tedy téma stále otevřené a zároveň klinicky velmi významné, 18

tudíž vyžadující další zkoumání. (Brooks, Pearce et al. 2013), (Fishbein and Fuleihan 2012), (Romagnani 2004)

19

4 Experimentální část 4.1 Metody Pro tuto diplomovou práci byl použit dotazník, jehož otázky jsme si sami sestavili. Z dotazníku pak čerpalo více diplomantů, proto se otázky týkaly různých témat – otázky, z kterých pak vycházela tato práce, nám měly umožnit posoudit, zda hygienické návyky dnešní doby, které se výrazně liší od návyků dřívějších, mohou být jedním z činitelů, které způsobily velký nárůst alergiků v posledním století. Všechny otázky byly sestaveny na základě vědeckých poznatků publikovaných v odborné literatuře. 4.2 Použitý materiál a pomůcky Dotazníky zaslané školám společně s doprovodným dopisem Počítač - program Microsoft Word - program Microsoft Excel - program Fine Reader v. 4 - citační program EndNote Scaner HP 8270 Tiskárna OKI C301 dn USB disky

4.3 Pracovní postup 4.3.1 Tvorba dotazníku Prvním krokem bylo vytvoření otázek dotazníku. Na dotazníku jsme pracovali ve skupině, v níž byl každý již předem rozhodnut, na jaké téma se chce zaměřit. Společné bylo to, že všichni jsme chtěli sledovat vliv nějakého jevu na vznik alergií u dětí. Pro mou prací bylo zvoleno téma „Vliv hygienických návyků na vznik alergií“, ostatní práce např. sledovaly vliv průběhu těhotenství a kojení na vznik alergií, vliv infekčních onemocnění 20

a léků, které dítě užívalo, na vznik alergií, vliv psychiky dítěte a prostředí, v němž vyrůstalo na vznik alergií apod. Na dané téma jsme nejprve studovali články tímto se zabývající, jež byly publikovány v odborných časopisech. Následně jsme vytvořili otázky, které navíc byly několikrát zkoumány i z hlediska pochopitelnosti pro laiky. 4.3.2 Struktura dotazníku Dle daných témat byly otázky logicky strukturované do celkem devíti stran, přičemž strana první byla stranou úvodní, jež respondentům vysvětlovala, z jakého důvodu je prosíme o vyplnění našeho dotazníků, a poskytovala stručný návod. Odpovědi na otázky byly udělány formou výběru z několika variant, které jsme považovali za nejpravděpodobnější, eventuelně bylo možné odpověď vypsat. Většina otázek byla navíc rozdělena do čtyř životních období dítěte (1. rok, 2. až 3. rok, 4. až 5. rok, 6 až dosud) – na každou podotázku se muselo odpovídat zvlášť. Protože jsme si byli vědomi, že většina respondentů bude z řad laické veřejnosti, byly k daným tématům vždy připojeny vysvětlující komentáře. Samozřejmostí byla anonymita a dobrovolnost dotazovaných. První okruh otázek se týkal data narození dítěte, pohlaví, výšky, hmotnosti a bydliště. Zahrnuty byly i otázky, jež nám měly pomoci charakterizovat prostředí, ve kterém se dítě narodilo a vyrůstalo. Druhý okruh otázek byl zaměřen na zdravotní stav dítěte – jaké zdravotní obtíže a kdy se u něj vyskytly, zda se na ně léčí, zda dochází k lékaři kvůli alergii, zda sám rodič považuje dítě za alergika. Tyto otázky mimo jiné byly důležité pro všechny diplomové práce vycházející z tohoto dotazníku, protože nám pomohly roztřídit děti na dvě skupiny – alergiky a nealergiky. Zároveň zde byly kladeny dotazy i na zdravotní stav pokrevných příbuzných. Těhotenství a kojení bylo tématem třetího okruhu otázek. Zajímalo nás, zda byly v těhotenství či během kojení užívány nějaké léky (antibiotika, analgetika, léky proti alergiím, nevolnosti, pálení žáhy apod.) či multivitaminové přípravky. Zajímala nás i strava v průběhu těchto období. Ptali jsme se na nemoci i duševní stav matky. Důležité byly i okolnosti porodu – o kolikátý porod šlo, v jakém termínu se dítě narodilo, kolik dítě vážilo, zda se dítě narodilo císařským řezem a kdy poprvé došlo ke kontaktu 21

s matkou. Chtěli jsme znát i věk matky při porodu, zda se jednalo o rizikové těhotenství, zda nebyla obézní a o kolik v těhotenství přibrala. Čtvrtý okruh otázek se zabýval stravou dítěte po narození. Nejprve bylo nutné zjistit, jak brzy došlo k přechodu na pevnou stravu. Dále se dotazník zaměřoval na obsah mléčných výrobků v nekojenecké stravě, na obsah nezdravých smažených či instantních jídel, obsah uzenin a masa i známých alergenů – arašídů. Jistě i infekční onemocnění a užívání antibiotik ovlivnilo imunitní stav dítěte, proto na tuto problematiku byl zaměřen pátý okruh otázek. Jedna z teorií hovoří i o ovlivnění imunity psychikou, proto předposlední okruh otázek byl zaměřen na prostředí, v němž dítě vyrůstalo. Mimo jiné jsme chtěli znát, kdy dítě nastoupilo do jeslí, školky a školy, zda bylo jedináčkem nebo mělo sourozence. Určitě k tomuto tématu patří i kým a v jakém prostředí bylo dítě vychováváno, jakého vzdělání byli rodiče. Psychiku dítěte zajisté ovlivňuje i jeho prospěch ve škole. A nakonec sedmý okruh otázek, který byl zdrojem pro mou diplomovou práci ve znění „Vliv hygienických návyků na vznik alergií“. Toto bude dopodrobna dále rozebráno. 4.3.3 Distribuce a návratnost dotazníků Celkem jsme rozeslali dotazníky pro 2793 rodičů dvanáctiletých dětí, distribuce probíhala prostřednictvím 69 základních škol v celé České republice. Nazpět se nám vrátilo celkem 1697 dotazníků, návratnost byla 61%. 4.3.4 Zpracování dotazníků Za účelem identifikace při zpracování byl každý z našich dotazníků označen šestimístným číslem, každá z devíti stran byla očíslovaná. Nejprve jsme všechny dotazníky roztřídili do skupin dle jednotlivých stran. Jednotlivé strany (např. stranu 2) jsme pak přeskenovali do počítače pomocí programu Fine Reader a pomocí šablony (nevyplněný dotazník bez šestimístného kódu) jsme počítači určili, ve kterých místech má sčítat křížky (zaškrtnuté odpovědi).

22

Data byla převedena do programu Microsoft Excel, kde pak pro jednotlivé typy odpovědí byly přiděleny číselné hodnoty (např. 1 pro ano, 0 pro ne, -1 pro nebylo vyplněno). Pomocí filtrů v programu Microsoft Excel jsme pak snadno zjistili kolik ne/alergiků odpovědělo kladně / záporně na danou otázku z celkového počtu ne/alergiků. Abychom ale mohli rozdělit děti na dvě skupiny, tj. na alergiky a nealergiky, ve kterých jsme pak filtrovali, kolik děti z dané skupiny odpovědělo na danou otázku kladně / záporně, bylo nutné si tyto skupiny definovat: Alergik – pro zařazení do této skupiny musely být současně splněny tyto podmínky: 1) rodiče uvedli alespoň jeden z příznaků alergie ve věku od 2 let dosud; 2) dítě bylo kvůli příznakům alergie léčeno; 3) dítě kvůli příznakům alergie, resp. kvůli léčbě, navštěvovalo alergologa nebo pediatra. Uvedené tři podmínky splňovalo 420 probandů. Nealergik – pro zařazení do této skupiny nesměla být žádná kladná odpověď v podmínkách definujících alergika. Do skupiny nealergiků jsme takto zařadili 774 probandů. Probandů, kteří nesplňovali kriteria pro klasifikaci alergik/nealergik bylo 503, s jejich údaji jsme dále nepracovali. 4.3.5 Vyhodnocení získaných dat Zpracováním dotazníku jsme tedy zjistili, kolik ne/alergiků odpovědělo kladně / záporně na danou otázku z celkového počtu ne/alergiků. Pro zjištění statistické významnosti jsme použili chí-kvadrát test závislosti dvou kvalitativních znaků (Klemera, 1997). Tento test byl vytvořen opět v programu Microsoft Excel pomocí následujícího vzorce: χ2 = [(ad – bc) / (nA + nB)]2 . (1/a0 + 1/b0 + 1/c0 + 1/d0) a = kA . . . počet výskytu sledovaného znaku A b = kB . . . počet výskytu sledovaného znaku B nA, nB . . . počet pokusů náhodného jevu A, B c = nA – kA d = nB – kB 23

a0 = (kA + kB) . nA / (nA + nB) b0 = a + b - a0 c0 = nA – a0 d0 = nB – b0 Aby byl rozdíl mezi dvěma kvalitativními znaky pro nás statisticky významný se spolehlivostí p, musela být splněna tato nerovnost: χ2 > χ2 p Čím nižší pak byla hodnota p, tím byl sledovaný jev statisticky významnější. Pro přehlednost jsme zvolili tři stupně významnosti, které jsme znázornili v tabulkách a grafech pomocí hvězdiček: p ≤ 0,05 * p ≤ 0,01 ** p ≤ 0,001 *** Nakonec opět v programu Microsoft Excel jsme vytvořili z hodnot získaných pomocí chí-kvadrát testu grafy, jež jsme následně vložili do programu Microsoft Word, v němž pak byla sepsána závěrečná podoba této diplomové práce.

24

5 Výsledky 5.1 Převládající způsob očisty celého těla dítěte Z dotazníku jsme se snažili zjistit, jak velký mají vliv na vznik alergií způsob a četnost očisty dítěte od raného věku. Jednak jsme se tázali, jakým způsobem bylo dítě umýváno, jednak jak často. Podle způsobu mytí byla otázka rozdělena na tři možné odpovědi: koupání dítěte ve vaničce nebo vaně, sprchování dítěte, nebo omytí těla pomocí umyvadla a žínky. Dle četnosti pak možnými odpověďmi byly: denně nebo téměř denně, 2 až 6 krát týdně, 1krát týdně a méně. Statisticky velmi významné se pak jeví, jakým způsobem a jak často umývali rodiče své dítě v prvním roce jeho života – mezi dětmi koupanými ve vaně nebo vaničce pouze 1 krát týdně a méně často nacházíme daleko více alergiků než nealergiků. Dále se vyskytuje statisticky více alergiků než nealergiků mezi dětmi, jež byli ve věku 4 až 5 let denně sprchovány. Jinak se zdá, že způsob a četnost mytí dětí nemají zásadní vliv na vznik alergií, jsou statisticky nevýznamné. Graf 5.1.a Rozdíly ve způsobech očisty u alergiků a nealergiků v 1. roce života 100 86,3 82,9 75

50 alergici nealergici 25 7,68,8

*** 4,0 0,5

1,41,7

0,70,4

0,20,4

2,10,9

0,20,4

0,70,6

0 denně

2-6x 1x týdně denně * týdně a méně vana

2-6x 1x týdně denně týdně a méně sprchování

2-6x 1x týdně týdně a méně omytí

25

Graf 5.1.b Rozdíly ve způsobech očisty u alergiků a nealergiky ve 2. až 3. roce života 100

75

74,4 71,2

50 alergici nealergici 25

16,0 12,8

8,68,5

1,21,4

0,51,2

0,70,3

1,20,6

0,00,1

0,70,6

0 denně

2-6x 1x týdně denně týdně a méně vana

2-6x 1x týdně denně týdně a méně sprchování

2-6x 1x týdně týdně a méně omytí

Graf 5.1.c Rozdíly ve způsobech očisty u alergiků a nealergiků v 4. až 5. roce života 100

75

50

53,4 47,9 alergici

* 32,6 26,1

nealergici

25 8,18,3

5,55,8

3,63,9

0,70,9

0,70,8

0,20,3

0,70,6

0 denně

2-6x 1x týdně denně týdně a méně vana

2-6x 1x týdně denně týdně a méně sprchování

2-6x 1x týdně týdně a méně omytí

26

Graf 5.1.d Rozdíly ve způsobech očisty u alergiků a nealergiků v 6. roce života až dosud 100

75

51,9 46,4

50

alergici

34,4 29,8

nealergici

25 5,77,6

2,61,7

7,97,4 0,50,9

1,20,5

0,00,5

0,50,6

0 denně

2-6x 1x týdně denně týdně a méně vana

2-6x 1x týdně denně týdně a méně sprchování

2-6x 1x týdně týdně a méně omytí

27

5.2 Dětská kosmetika (krémy, oleje, zásypy) používaná na kůži dítěte Zajímalo nás, podílí-li se na vzniku alergií u dětí používání kosmetiky (krémy, oleje, zásypy) na kůži dítěte. Pro podrobnost jsme dále rozdělili místa aplikace kosmetiky do tří zón, a to obličej, zadeček, ostatní tělo. Opět jsme chtěli znát i četnost užívání: denně nebo téměř denně, 1 až 6 krát týdně, nepravidelně (např. při opruzení). Statisticky více alergiků se vyskytlo u dětí, u nichž byla kosmetika na ostatní části těla (mimo obličej a zadečku) používána denně v 1. roce života, stejně tak i v 2. až 3. roce. Statisticky větší vliv mělo nepravidelné užívání kosmetiky na zadeček ve 2. až 3. roce. V dalších letech, tj. ve 4. až 5. roce a v 6 až dosud, je statisticky větší podíl alergiků u dětí, u nichž byla kosmetika použita na ostatní části těla (mimo obličej a zadečku) nepravidelně. Ostatní hodnoty se jeví statisticky nevýznamné. Graf 5.2.a Rozdíly mezi používáním dětské kosmetiky na kůži alergiků a nealergiků v 1. roce života 100

75

79,0 74,1

*

67,9 62,3

66,7 60,9

50 alergik 25

nealergik 7,48,0

4,56,2

2,94,5

11,09,4

9,37,2

2,63,3

obličej

zadeček

nepravidelně

1-6x týdně

denně

nepravidelně

1-6x týdně

denně

nepravidelně

1-6x týdně

denně

0

ostatní tělo

28

Graf 5.2.b Rozdíly mezi používáním dětské kosmetiky na kůži alergiků a nealergiků v 2. až 3. roce života 100

75

50

*

41,7 39,1

36,1 36,0

** 25 13,6 13,5

11,4 10,2

7,95,5

39,0 33,3

21,0 13,8

alergik nealergik

16,4 12,3 6,75,1

obličej

zadeček

nepravidelně

1-6x týdně

denně

nepravidelně

1-6x týdně

denně

nepravidelně

1-6x týdně

denně

0

ostatní tělo

Graf 5.2.c Rozdíly mezi používáním dětské kosmetiky na kůži alergiků a nealergiků v 4. až 5. roce života 100

75

50 28,7 27,1

nepravidelně

denně

4,53,9

* 11,9 10,0

12,4 8,5

nepravidelně

8,39,4

19,5 18,0

1-6x týdně

11,0 10,0

18,6 14,3

denně

10,4 10,0

1-6x týdně

25

nepravidelně

alergik nealergik

obličej

1-6x týdně

denně

0

zadeček

ostatní tělo

29

Graf 5.2.d Rozdíly mezi používáním dětské kosmetiky na kůži alergiků a nealergiků v 6. roce života až dosud 100

75

50 27,2 25,5

*

25 11,2 10,9

13,8 13,1 4,36,6

13,8 11,7

17,6 17,6 9,010,1

18,3 13,0

alergik nealergik

1,22,0

obličej

zadeček

nepravidelně

1-6x týdně

denně

nepravidelně

1-6x týdně

denně

nepravidelně

1-6x týdně

denně

0

ostatní tělo

30

5.3 Nejčastěji používaná přikrývka během uvedených etap života dítěte Další otázka našeho dotazníku se týkala typu používané přikrývky, opět během různých etap života dítěte. Na výběr mezi typy přikrývek byly: péřová (peřina, prošívaná deka), s náplní z ovčí vlny, z dutého vlákna a podobných materiálů, speciální protialergická, jiná. Tato otázka se pak ukázala statisticky nejvýznamnější otázkou z celého dotazníku. V jakémkoliv roce života byly statisticky významné tyto tři typy přikrývek: péřová, z dutého vlákna a podobných materiálů, speciální protialergická. Péřovou přikrývku pak používalo větší procento nealergiků, přikrývku z dutého vlákna a podobných materiálu a speciální protialergickou přikrývku pak používalo větší procento alergiků. Graf 5.3.a Rozdíly mezi používáním různých typů přikrývek u alergiků a nealergiků v 1. roce života 100

75

***

***

56,4

50,8 50

alergik

38,4

*

*

35,3

nealergik

25

* 4,0 5,0

6,3

3,3

0,5 0,0

0 péřová

s náplní z ovčí z dutého vlákna speciální * vlny apod. protialergická

jiná

31

Graf 5.3.b Rozdíly mezi používáním různých typů přikrývek u alergiků a nealergiků v 2. až 3. roce života 100

75

***

***

54,9

52,8

50

alergik

*

* 35,4

33,3

nealergik

25

*** 8,5

5,0 6,1

3,6

0 péřová

s náplní z ovčí vlny

z dutého vlákna apod.

* speciální protialergická

0,5 0,0 jiná

Graf 5.3.c Rozdíly mezi používáním různých typů přikrývek u alergiků a nealergiků v 4. až 5. roce života 100

75

*** 54,0

*** 47,4

50

alergik

42,1

*

nealergik

* 25,4 25

*** 13,3 7,0 7,3

3,1

*

0 péřová

s náplní z ovčí vlny

z dutého vlákna apod.

speciální protialergická

0,2 0,0 jiná

32

Graf 5.3.d Rozdíly mezi používáním různých typů přikrývek u alergiků a nealergiků v 6. roce života až dosud 100

75

** 57,1 50

47,6

***

alergik

*

38,6

nealergik

*** 25

*

18,8

16,9 7,1 8,9

* 4,9

0,0 0,0

0 péřová

s náplní z ovčí vlny

z dutého vlákna apod.

speciální protialergická

jiná

33

5.4 Výměna ložního prádla – povlaků Otázka, při které jsme pátrali po tom, jestli má vliv četnost výměny ložního prádla – povlaků na vznik alergií u dětí, se projevila jako statisticky nevýznamná. Možnými odpověďmi byly: týdně, 1 krát za dva týdny, 1 krát za měsíc a více. Snad malý statistický význam má výměna ložního prádla – povlaků 1 krát za měsíc a více v 1. roce života, kdy převládá více nealergiků. Graf 5.4.a Rozdíly mezi frekvencí výměny ložního prádla u alergiků a nealergiků v 1. roce života 100

75

46,1

50 36,4

alergik

43,6

nealergik 33,4

* 23,0

25

17,5

* 0 týdně

1x za dva týdny

1x za měsíc a více

34

5.5 Nejčastější způsob praní ložního prádla U páté otázky bylo naším cílem zjistit vliv teploty praní ložního prádla na vznik alergií. Zdali alergii podmiňuje praní při 40°C, nebo při 60°C, nebo při 90°C (či vyvářka). Výsledkem byl statisticky větší počet nealergiků u dětí, jejichž ložní prádlo bylo práno při 40°C v 1. roce, 2. až 3. roce a ve 4. až 5. roce, lze tedy říci, že nižší teplota podmiňuje u dětí odolnost proti alergiím. Graf 5.5.a Rozdíly mezi způsobem praní u alergiků a nealergiků v 1. roce života 100

75 59,1

57,9 alergici

50

nealergici 34,3

30,9

25

*

11,1

6,5 0

*

40°C

60°C

90°C

35

Graf 5.5.b Rozdíly mezi způsobem praní u alergiků a nealergiků v 2. až 3. roce života 100

75

68,1

65,8

alergici

50

nealergici 24,4

25

**

21,2

13,0 7,5 0

* 40°C

60°C

90°C

*

Graf 5.5.c Rozdíly mezi způsobem praní u alergiků a nealergiků v 4. až 5. roce života 100

72,8

75

70,8

alergici

50

nealergici

*

25

16,8

15,1

12,0

0

12,4

* 40°C

60°C

90°C

*

36

Graf 5.5.d Rozdíly mezi způsobem praní u alergiků a nealergiků v 6. roce života až dosud 100

72,6

75

70,8

alergici

50

nealergici

25 15,0

18,2 12,4

11,0

0 40°C

60°C

90°C

5.6 Pravidelné používání aviváže (nejen na lůžkoviny) Dále jsme chtěli zjistit, má-li vliv používání aviváže při praní (nejen na lůžkoviny). Otázka byla jednoduchá, stačilo označit, v jaké životní etapě byla aviváž při praní používána. Z našeho dotazníku vyplynulo, že používání aviváže během jakéhokoliv věku dítěte nemá žádný statistický význam.

37

5.7 Povrchy podlahy v bytě, kde dítě žilo po většinu uvedených období (obývací pokoj, kuchyň, ložnice) Dalším naším zájmem bylo zjistit, existuje-li souvislost mezi povrchem podlahy v bytě, kde dítě žilo, a vznikem alergií u tohoto dítěte. Rodičům jsme dali na výběr mezi těmito variantami: koberce na většině plochy, koberce částečně, zcela bez koberců. Z dotazníku vyplynulo, že statisticky více nealergiků se nachází mezi dětmi, které obývaly byt, jehož podlahy byly kryty kobercem na většině plochy. Jelikož toto statisticky významné procento sledujeme až u dětí od 2. roku, je otázkou, nejedná-li se spíše o důsledek než příčinu. U variant, kde byly podlahy kryty částečně, nebo kde byly podlahy zcela bez koberců, nenacházíme výrazný rozdíl mezi počtem dětí trpících alergií a dětí zdravých, které takové byty obývaly. Graf 5.7.a Rozdíly mezi povrchem podlahy v bytě, kde dítě žilo, u alergiků a nealergiků v 1. roce života 100

75 56,4

60,5 alergici

50 37,2

nealergici 33,7

25 6,4

5,8

0 koberce všude

koberce částečně

bez koberců

38

Graf 5.7.b Rozdíly mezi povrchem podlahy v bytě, kde dítě žilo, u alergiků a nealergiků v 2. až 3. roce života 100

75

* 56,9 50,5

alergici

50 41,1

*

25

nealergici

36,0

* 8,4

7,1

0 koberce všude

koberce částečně

bez koberců

Graf 5.7.c Rozdíly mezi povrchem podlahy v bytě, kde dítě žilo, u alergiků a nealergiků v 4. až 5. roce života 100

75

* 50

49,3

alergici

43,7

41,9

nealergici

38,6

* 25 14,4

*

12,2

0 koberce všude

koberce částečně

bez koberců

39

Graf 5.7.d Rozdíly mezi povrchem podlahy v bytě, kde dítě žilo, u alergiků a nealergiků v 6. roce života až dosud 100

75

47,0

50

alergici 42,2

**

nealergici

34,8 27,0

26,0 25

0

23,0

*

* koberce všude

koberce částečně

bez koberců

*

40

5.8 Údržba podlahy bez koberců K předešlé otázce se pak vázala doplňující otázka, kde jsme chtěli znát, jak byly podlahy bez koberců (tzn., otázka byla zúžena na děti obývající byty, kde byly podlahy bez koberců) udržovány. Zda se zametaly, nebo vlhce stíraly a zda tato údržba probíhala přibližně každý den, nebo jednou za týden. Statisticky významný údaj byl shledán ve 2. až 3. roce života dítěte, kdy vlhké stírání denně podporuje nealergičnost, naopak u dětí, kde se podlaha vlhce stírala jednou za týden, se vyskytuje větší procento alergiků. Ostatní údaje nejsou statisticky významné. Graf 5.8.a Rozdíly mezi údržbou podlahy bez koberců u alergiků a nealergiků v 1. roce života 100

75

alergici

50

nealergici

38,9 33,1

32,0 32,7 25,9 25

20,4 8,7

8,4

0 zametání denně

zametání týdně

vlhké stírání denně

vlhké stírání týdně

41

Graf 5.8.b Rozdíly mezi údržbou podlahy bez koberců u alergiků a nealergiků v 2. až 3. roce života 100

75

*

50

alergici

42,1 30,6 31,6

34,9

* 25,0

25

nealergici

*

18,4 8,9

*

8,5

*

0 zametání denně

zametání týdně

vlhké stírání denně

*

vlhké stírání týdně

*

Graf 5.8.c Rozdíly mezi údržbou podlahy bez koberců*u alergiků a nealergiků v 4. až 5. roce života 100

75

50

45,4

alergici 41,6

nealergici

27,8 28,5 25

19,2 12,2 10,7

14,6

0 zametání denně

zametání týdně

vlhké stírání denně

vlhké stírání týdně

42

Graf 5.8.d Rozdíly mezi údržbou podlahy bez koberců u alergiků a nealergiků v 6. roce života až dosud 100

75

46,9 44,8

50

alergici nealergici

26,4 26,2 25 14,5 13,3

12,1

15,6

0 zametání denně

zametání týdně

vlhké stírání denně

vlhké stírání týdně

43

5.9 Použití vody s mýdlem nebo s desinfekčním prostředkem pro mytí podlahy K předchozím dvěma otázkám se váže i tato otázka, jejímž úkolem bylo zjistit, jakým prostředkem byla podlaha mytá. Buď mohla být použita voda samotná nebo s mýdlovým prostředkem (Jar apod.), nebo s prostředkem desinfekčním (Savo apod.). Od 4. roku věku dítěte můžeme sledovat významnější podíl alergiků v domácnostech, kde byla podlaha mytá vodou s desinfekčním prostředkem a naopak větší podíl nealergiků v domácnostech, kde byla použita voda samotná nebo s mýdlovým prostředkem. Graf 5.9.a Rozdíly mezi použitím vody s mýdlem nebo s desinfekčním prostředkem u alergiků a nealergiků v 1. roce života 100

* 75

79,4 73,2

77,6 74,2

75,8 72,7

** 78,5 70,8

*

* *

50

* 27,3 24,2

25

26,8 20,6

25,8 22,4

*

Savo apod.

1. rok

Jar apod.

Savo apod.

2. - 3. rok

29,2

*

Jar apod.

Savo * apod.

4. - 5. rok

alergici nealergici

21,5

*

*

0 Jar apod.

**

*

*

*

Jar apod.

Savo apod.

*6 až dosud*

* *

*

44

5.10 Vysávání koberců, resp. podlah Poslední otázka týkající se povrchů podlah v bytech nás měla informovat o tom, jak často se vysávalo v domácnostech, ve kterých jsme pak porovnávali počty alergických a nealergických dětí. Statisticky významné rozdíly se vyskytly od 2. roku věku dětí – více alergiků se nachází v domácnostech, ve kterých se vysává častěji než 1. týdně, naopak více nealergiků žije v bytech, kde se vysává jen 1 krát týdně. Méně často než 1 krát týdně se vysává v zanedbatelném procentu domácností. Graf 5.10.a Rozdíly mezi frekvencí vysávání u alergiků a nealergiků v 1. roce života 100

75 65,2 59,0 50

alergici

40,0

nealergici

34,8 25

0,0

1,0

0 vysávání 1x týdně

vysávání častěji než 1x týdně

vysávání méně často než 1x týdně

45

Graf 5.10.b Rozdíly mezi frekvencí vysávání u alergiků a nealergiků v 2. až 3. roce života 100

*

75 65,8

56,0

*

*

50

alergici

43,0

nealergici

33,7

*

*

*

*

25

0,5

1,0

0 vysávání 1x týdně

*

vysávání častěji než 1x týdně

vysávání méně často než 1x týdně

Graf 5.10.c Rozdíly mezi frekvencí vysávání u alergiků a nealergiků v 4. až 5. roce života 100

*

75 65,8

56,0

* 49,0

50

* alergici

38,7

*

nealergici

*

25

*

* 0,5

1,0

0 vysávání 1x týdně

*

vysávání častěji než 1x týdně

vysávání méně často než 1x týdně

46

Graf 5.10.d Rozdíly mezi frekvencí vysávání u alergiků a nealergiků v 6. roce života až dosud 100

*

75 65,8

* 50

56,0 49,0

* alergici

38,7

nealergici

*

*

25

*

* 0,5

1,0

0 vysávání 1x týdně

*

vysávání častěji než 1x týdně

vysávání méně často než 1x týdně

5.11 Způsob větrání místnosti, kde dítě většinou spalo Jedenáctá otázka se týkala způsobu větrání v místnosti, kde dítě většinou spalo. Možnými odpověďmi byly: dítě spalo při otevřeném okně celoročně, dítě spalo při otevřeném okně alespoň polovinu roku, okna byla během spánku zavřená a před uložením se místnost větrala celoročně, okna byla během spánku zavřená a před uložením se místnost větrala alespoň polovinu roku, okna byla během spánku zavřená a větrání bylo nepravidelné, dítě spalo v klimatizované místnosti. Nicméně tato otázka se ukázala ze statistického hlediska pro náš výzkum nevýznamná. Pro zajímavost většina dětí spí při otevřeném okně celoročně nebo spí při zavřených oknech, ale celoročně větrá.

47

5.12 Způsob vytápění místnosti, kde dítě většinou spalo Poslední otázka se zabývala způsobem vytápění místnosti, kde dítě většinou psalo. Dotazovaní dostali jako vždy na výběr z několika odpovědí: vytápění ústředním topením s radiátory, vytápění přímotopy nebo akumulačními kamny, vytápění plynovými topidly (WAW), vytápění podlahovým topením, vytápění kamny na tuhá paliva nebo krbem apod. Jediný statisticky významný údaj připadá na období 4. až 5. roku dítěte – děti v tomto věku, které spaly v místnostech, v nichž se topilo přímotopy nebo akumulačními kamny, patřili ve větší míře k nealergikům než k alergikům. Jinak podle očekávání většina dětí spala v místnostech, ve kterých se topilo buď ústředním topením s radiátory, nebo plynovými topidly (WAW). Graf 5.12.a Rozdíly mezi způsobem vytápění v místnosti, kde dítě většinou spalo, u alergiků a nealergiků ve 4. až 5. roce života 100

75 56,4 50,8 50 alergik

38,4

35,3

nealergik

25

* 4,0 5,0

6,3

3,3

0,5 0,0

0 ústřední topení s přímotopy * nebo plynová topidla radiátory akumulační (WAW) kamna

podlahové topení

kamna na tuhá paliva nebo krb apod.

*

*

48

6 Diskuse 6.1 Alergie pokožky – atopická dermatitida a vliv mycích návyků a kosmetických přípravků Atopickou dermatitidu můžeme charakterizovat jako chronické zánětlivé onemocnění kůže. Samotná genetická predispozice jistě nestačí k manifestním projevům. Jedinci trpící atopickou dermatitidou mají poškozenou ochrannou bariéru kůže. K této poruše přispívají protéazy produkované jednak ve zvýšeném množství endogenně ve stratum corneum u geneticky predisponovaných jedinců, jednak látky pocházející z vnějšího prostředí obsažené v různých mýdlech a detergentech. Mimo jiné bariéru poškozují i topické kortikosteroidy a protéazy produkované domácími roztoči a bakterií Staphylococcus aureus. (Cork, Robinson et al. 2006) Lze tvrdit, že narušená ochranná bariéra kůže je jedním z klíčových faktorů v patogenezi atopické dermatitidy. Úkolem bariéry je chránit pokožku od vnějšího prostředí. Chybí-li bariéra, antigen proniká do pokožky (epidermis). Následuje reakce zprostředkovaná Th2 lymfocyty. Pokožka je tvořena keratinocyty rozmístěnými do různých vrstev dle stupně vývoje – ve stratum basale probíhá aktivní dělení, nové buňky se tlačí směrem vzhůru, postupně dozrávají, až nakonec poslední vrstva, stratum corneum, je tvořena bezjadernými zcela oploštělými buňkami. Stratum corneum spolu s lipidy (cholesterol, ceramidy, fosfolipidy) tvoří ochrannou bariéru kůže, která poskytuje mechanickou pevnost, reguluje ztrátu vody a solí a chrání před vnějšími toxiny a infekčními organismy. Lipidy jsou produkované do mezibuněčného prostoru exocytózou ve formě lipidové dvojvrstvy tzv. Odlandovými tělísky, což jsou vakuoly odvozené od Golgiho aparátu. Všechny vrstvy pokožky prostupují tzv. Langerhansovy buňky. Langerhansovy buňky tvoří v pokožce jakousi síť, která má za úkol dohled nad homeostázu v pokožce – napříč stratum corneum odebírají vzorky antigenů a odpovídají na signály, např. na prozánětlivé cytokiny produkované okolními keratinocyty. Jsou odvozené od dendritických buněk, které se nachází ve škáře (dermis), ale svou funkcí i vzhledem se liší. Usuzuje se, že Langerhansovy buňky vyvolávají silnou Th2 odpověď. Při porušené bariéře se antigen dostává do epidermis, kde je zachycen preferenčně Langerhansovou buňkou. Langerhansovy buňky pak migrují do lymfatických uzlin, kde preferenčně 49

iniciují Th2 odpověď. Po aplikaci fyziologického roztoku bez antigenů k migraci Langerhansových buněk nedochází. Jestliže se antigeny dostanou až do dermis přímo k dendritickým buňkám (např. při řezné ráně), vyvolávají slabou Th1 odpověď. Nicméně mechanismus není zcela potvrzen, existují další teorie. To, že chybění bariéry má určitou souvislost s atopickou dermatitidou, nepotvrzuje zcela hygienickou hypotézu. Jisté je, že atopici mají narušenou ochrannou bariéru. Otázkou je, do jaké míry díky genetickému defektu a do jaké míry může mít vliv poškození bariéry následkem nadměrného mytí, používáním exfoliantů, detergentů, nebo tvrdé vody, která vysušuje pokožku. (Callard and Harper 2007) Nejčastějšími alergeny způsobujícími senzitizaci pokožky jsou kovy, barvy, lokální anestetika, různé chemikálie a kosmetika. Až 10% pacientů dermatologů, kteří byli podrobeni náplasťovým testům, jsou alergičtí na kosmetické produkty nebo jejich složky. Častými iritanty jsou vonné složky a konzervanty – z nich byly vyčleněny hydroxy-isohexyl-3-cyklohexenkarboxaldehyd (HMPPC Lyral) jako silně zcitlivující vonná složka a methyldibromoglutaronitril jako silný sezitizér – konzervant. Dalšími konzervanty, na něž často vzniká alergie, jsou formaldehyd a parabeny. Dále iritují UV filtry, pryskyřice, barviva, antioxidanty, emolienty (lanolin), surfaktanty. Protože kosmetiku používá naprostá většina z nás a protože kosmetické přípravky obsahují více než 6 000 různých složek, jedná se o problém, jenž si žádá řešení. (Orton a Wilkinson 2004), Minamoto 2010). Po tomto zjištění se musíme ptát, jak tedy umývat děti a v jaké míře u nich používat kosmetické výrobky, abychom ty, které jsou geneticky predisponované k rozvoji alergického onemocnění, v tomto směru negativně neovlivnili. Vývoj bariéry pokožky probíhá až do 12. měsíce života. Dle doporučení berlínských vědců z Univerzity Charité je lepší děti spíše koupat, než omývat a používat tekutá mýdla s emolienty oproti alkalickým mýdlům. (Blume-Peytavi, Cork et al. 2009) Další studie pod záštitou Univerzity Charité se zabývala zhodnocením vlivu různých režimů péče o pokožku u novorozenců. Celkem 64 novorozených dětí (tj. ne starších 48 hod) bylo náhodně rozděleno do čtyř skupin na dobu osmi týdnů. První skupina byla omývána vodou s mycím gelem, druhá skupina byla omývána jen vodou, ale následně byla ošetřena krémem, třetí skupina byla omývána vodou s mycím gel a následně byla ošet50

řena krémem, u čtvrté skupiny byly děti omyty jen čistou vodou. Pokožka dětí, které byly omývány vodou s mycím gelem a následně byly ošetřeny krémem, nebo které byly po omytí čistou vodou ošetřeny krémem, vykazovala značně nižší ztrátu vody, stratum corneum bylo více hydratované. Naopak pokožka dětí omytých vodou s mycím gelem a následně neošetřených krémem, měla mnohem nižší pH než pokožka dětí, která byla omyta pouze čistou vodou. V množství séba, mikrobiální kolonizace nebyly podstatné rozdíly. (Garcia Bartels, Scheufele et al. 2010) My jsme se k tomuto tématu snažili přispět zhodnocením dvou otázek v našem dotazníku. Cílem první otázky bylo zjistit, byly-li děti v určitých věkových obdobích spíše koupány, sprchovány nebo jen omývány a jak často. Největší rozdíly byly nalezeny pro děti koupané v 1. roce jejich života 1krát týdně a méně často – takto myté děti patřily převážně mezi alergiky. Oddělení dermatologie a alergie na univerzitě Charité v Berlíně doporučuje naopak děti spíše koupat. S jejich názorem naopak koresponduje zvýšený výskyt alergiků mezi dětmi, které byly ve věku 4 až 5 let denně sprchovány. (Blume-Peytavi, Cork et al. 2009) V další otázce jsme zjišťovali používání kosmetiky u dětí a to na určité zóny na těle (obličej, zadeček, ostatní tělo) a taktéž četnost užívání kosmetických přípravků. Denní používání kosmetiky na ostatní tělo v prvních třech letech života dítěte mohlo podpořit rozvoj alergií u těchto dětí. Vliv mělo i další užívání – a to nepravidelné používání kosmetiky na zadeček ve 2. až 3. roce života a nepravidelné používání kosmetiky na ostatní tělo od 4. roku až dosud.

6.2 Syntetické a péřové přikrývky – jejich vliv na astma bronchiale a atopickou dermatitidu Je prokázáno, že přítomnost roztočů v posteli mnohem více než jejich přítomnost jinde v domě zhoršuje závažnost astma bronchiale. Zdali má na množství roztočů vliv, jaký typ přikrývek je používán, zkoumali vědci na Novém Zélandě. Studie byla prováděna v celkem 34 domácnostech – bylo použito 65 peřin, 81 polštářů a 65 matrací od 34 dětí a 31 dospělých. V matracích dětí věkem do 10 let bylo nalezeno značně vyšší množství roztočů než u ostatních, proto je důležité, jaké přikrývky používají především malé děti a zdali to má vliv na vznik alergií, konkrétně astma bronchiale. 51

Peřiny a polštáře se syntetickými vlákny obsahovaly více roztočů než péřové peřiny a polštáře. Používáním syntetických peřin a polštářů se tedy nepředchází zvýšené expozici roztočů v roli alergenů. (Mills, Siebers et al. 2002) Další vědecká práce, tentokrát z Japonska, studovala vliv různých faktorů prostředí na rozvoj atopické dermatitidy u rizikových dětí. Do výzkumu bylo zapojeno celkem 865 dětí do jednoho roku. Zjišťovaly se různé faktory, ale ze závěru práce mimo jiné vyplynulo, že syntetické peřiny nemají podstatný vliv na rozvoj atopické dermatitidy. (Miyake, Ohya et al. 2007) Výsledky našeho dotazníku korespondují s výsledy novozélandských vědců. Celá tato otázka navíc ukazovala na statisticky nejvýznamnější hygienický návyk ovlivňující vznik alergií u dětí v našem dotazníku. Významně větší procento alergiků než nealergiků používalo syntetické peřiny, naopak významně větší procento nealergiků než alergiků používalo péřové peřiny. Lze tedy doporučit používání péřových peřin a polštářů jako prevenci proti rozvinutí astma bronchiale.

6.3 Výměna ložního prádla a způsob jeho praní – vliv na redukci alergenů Zkoumáním různých způsobů praní prádla a následným měřením alergenů (zejména zůstatek kočičích alergenů Fel d1 a roztočů Der p1) v něm obsažených se zabývali v Austrálii. Jejich studie se skládala ze tří částí. V první části porovnávali praní v samotné vodě, praní ve vodě s mýdlem, praní ve vodě s detergentem (s enzymy a bez enzymů). Všechny čtyři možnosti byly prováděny při různých teplotách (15°C, 25°C, 45°C a 60°C) a po různou dobu (5min, 20min a 60min). První část studie ukázala, že pro redukci alergenů je detergent účinnější než voda samotná nebo voda s mýdlem a že na redukci většiny alergenů postačí praní při 25°C po dobu 5 min – s teplotou a časem samozřejmě účinnost roste. Druhá část studie porovnávala 11 běžných komerčních detergentů v Austrálii, z výsledků vyplynulo, že mezi nimi nejsou výrazné rozdíly. Poslední část porovnávala vliv enzymů v detergentech – nemají výrazný účinek. Pro zajímavost alergeny byly detekovány pomocí metody ELISA. (Tovey, Taylor et al. 2001) Další z australských studií, prováděna univerzitou v Sydney, zkoumala především vliv teploty vody při praní povlečení na redukci roztočů a jejich 52

produktů – alergenů. Všichni roztoči byli usmrceni praním při teplotě 55°C a více. Při nižší teplotě nebylo dosaženo zabití všech roztočů ani při použití nejrůznějších detergentů. Praní při nízkých teplotách sice nezahubilo živé roztoče z povlečení, nicméně jejich produkty – alergeny byly redukovány o více než 90%. Čištění na sucho naopak zahubilo většinu roztočů, ale nesnížilo koncentraci alergenů v povlečení. Z tohoto vyplývá, že účinné je praní při teplotě nad 55°C a více. (McDonald and Tovey 1992) Dle našeho dotazníku se jeví, že to, jak často se mění povlečení, nemá výrazný vliv na vznik alergií. Jediná statistická významnost byla nalezena v prvním roce života dítěte, kdy pro rozvoj nealergičnosti hovoří převlékání ložního prádla pouze jednou za měsíc a méně často. Dále jsme se dotazovali i na to, při jakých teplotách je ložní prádlo práno. Alergičnost nepodmiňovala žádná z teplot, naopak statisticky významný větší podíl nealergiků byl mezi dětmi, jejichž prádlo bylo práno při 40°C a to od prvního roku jejich života do pátého roku. 6.4 Používání aviváží u alergických jedinců Suchá pokožka je jev doprovázející porušenou ochrannou bariéru kůže, např. u atopické dermatitidy. Jedna ze studií prováděna na lékařské univerzitě v Japonsku se zabývala vlivem aviváží používaných při praní na suchou pokožku. Teorie byla taková, že takto vyprané prádlo se méně tře s pokožkou a tudíž ji tolik nedráždí. Celkem 40 mužů – dobrovolníků bylo rozděleno do dvou skupin po dvaceti. Nutno doplnit, že studie byla randomizovaná a dvojitě zaslepená. Po čtyři týdny nosili tito dobrovolníci každý den čisté tričko vyprané s pracím práškem a s aviváží. Studie byla hodnocena vizuální stupnicí, subjektivním hodnocením, obsahem vody ve stratum corneum, transepidermální ztrátou vody a demoskopickou analýzou povrchu pokožky. Bylo pozorováno značné zlepšení obsahu vody ve stratum corneum v oblasti ramen a boků, také bylo pozorováno zlepšení pokožky ramen podle vizuální stupnice. Žádná další výrazná zlepšení nebyla pozorována. (Isoda, Takagi et al. 2011) Aviváž je soubor syntetických chemických látek, které jistě mají i jistý dráždivý potenciál. Stinnou stránkou používání aviváží se zabývá mnoho prací. Jedna z amerických studií se snažila najít příčinu stížností na závažné nežádoucí účinky způsobované určitým jedincům používáním aviváží. 53

V konkrétní studii bylo použito celkem pět komerčních aviváží. Jako vzorek prádla byly použity antistatické podušky, vyprané spolu s jednou z pěti aviváží a následně vložené do sušičky. Těmto poduškám pak byla vystavena skupina myší na dobu 90 minut. Byly měřeny pauza po nádechu, pauza po výdechu a střední výdechová rychlost, z těchto pak bylo určeno podráždění sensorů, podráždění plic a omezení proudění vzduchu pro jednotlivé aviváže. Po celkem třech vystaveních myši aviváži byla provedena histopatologie, která odhalila mírný zánět mezialveolárního septa. Plynová chromatografie a hmotnostní spektroskopie navíc prokázala v emisi aviváží přítomnost známých iritantů – isopropylbenzenu, styrenu, trimethylbenzenu, fenolu, thymolu. Závěrem je tedy tvrzení, že některé komerční aviváže emitují směs chemikálií, které mohou způsobovat podráždění sensorů, podráždění plic a zmenšovat střední výdechovou rychlost. Studie byla prováděna na myších, ale může sloužit jako podklad pro další toxikologické studie vysvětlující nežádoucí účinky aviváží na některé jedince. (Anderson and Anderson 2000) V našem dotazníku jsme nezaznamenali žádný statisticky významný vliv na používání aviváží u alergických dětí. Aviváž používalo přibližně stejné procento alergiků jako nealergiků.

6.5 Podlahy – srovnání hladkých podlah a podlah krytých koberci, jejich údržba včetně vysávání a vliv na alergická onemocnění Hlavním zdrojem vnitřních alergenů způsobujících senzitizaci a následné rozvinutí alergického onemocnění jsou roztoči, domácí zvířata, plíseň, někde švábi, přičemž největší podíl nesou roztoči, dále pak kočičí alergeny. Roztoči se vyskytují celosvětově díky podobným domácím podmínkám – největší vliv má hlavně vlhkost a teplo. Nejvíce roztočů se nachází v posteli, na kobercích a na měkkém nábytku, dále na často nepraném oblečení a na měkkých hračkách. Co se týká místností, nachází se hlavně v obývacích místnostech a v ložnicích. Oproti domácnostem s hladkými podlahami je v domácnostech s koberci výrazně zvýšené množství roztočů (6-14x; někde se dokonce nachází stejné množství roztočů v kobercích jako v matracích). Množství roztočů v kobercích dále zvyšuje vlhkost, u hlad54

kých podlah výrazný vliv nemá. Důležitými činiteli jsou také stáří koberce a druh koberce (hustota, délka vlasu, materiál, více náchylnější jsou vlněné koberce než syntetické). Frekvence vysávání údajně množství roztočů příliš neovlivňuje. Zajímavé je, že statisticky více roztočů se nachází v kobercích v domácnostech než v různých institucích, jako jsou školy a nemocnice. Pro výzkum je důležité, že na různých místech koberce je různý výskyt roztočů – někde skoro nic, naopak v jiných místech je vysoká koncentrace. Odhad je nepřesný, nicméně většinou se nachází méně roztočů kolem nábytku. Toto je důležité brát v potaz u studií sledujících pouze určitý malý vzorek koberce, např. o rozloze 1 m2. Tyto studie nemohou být relevantní. Některé studie potvrzují jako nejúčinnější chemické odstranění roztočů benzyl benzoátem. Mytí horkou vodou se většinou neosvědčilo, naopak slibné se zdá čištění horkou parou. Vysávání likviduje kočičí alergeny, bohužel je ale málo účinné na roztoče. Nicméně studie se neshodují, vše je zatím zmatené. Shodným bodem je odstranění koberců jako nejúčinnější eliminace roztočů a dalších alergenů na podlahách. (Warner 2000) Většina vědců se tedy shoduje na tom, že koberce mají negativní vliv na alergická onemocnění. U jakých koberců je tento vliv ještě výraznější, se snažili zjistit na Novém Zélandu. Celkem logicky jsou méně alergizující nové koberce, kdy dosahujeme lepších výsledků suchým i mokrým vysáváním oproti déle používaným kobercům (až o 30%). Na starých kobercích je pak efektivnější vysávání na sucho a to zejména u koberců s krátkým vlasem. Obecně má stáří a délka vlasu největší vliv na to, kolik alergenů bude koberec obsahovat a jak snadno se jich bude zbavovat. Mezi vysáváním na sucho a na mokro nenalezla tato studie výrazný rozdíl. (Causer, Lewis et al. 2004) Důkladněji se problematice vysávání věnovali australští vědci. Pro jejich studii posloužilo sedm koberců z různých domácností, na kterých demonstrovali eliminaci roztočových alergenů Der p1 vysáváním. Všechny koberce byly starší pěti a více let. Každý koberec byl rozdělen na celkem 30 úseků, z nich 10 zůstalo bez zásahu, 10 bylo vysáváno tyčovým vysavačem a 10 bylo vysáváno klasickým podlahovým vysavačem. Následně byly tyto vzorky podélně rozřezány na tři vrstvy. Ačkoli se koncentrace roztočů v jednotlivých kobercích značně lišila, vždy bylo nejvíce roztočů v nejhlubší vrstvě, vrchní a střední vrstvy byly srovnatelné. Druh vysavače neovlivnil 55

eliminaci roztočů v žádné z vrstev. Vysávání se neprojevilo jako příliš účinné. (Sercombe, Liu-Brennan et al. 2007) K podobnému závěru dospěli i v Singapuru. Přestože je vysávání obecně doporučováno k redukci alergenů a zlepšení projevů astma bronchiale a alergické rýmy, existují studie tomuhle doporučení oponující, které naopak tvrdí, že vysávání může působit negativně a hladinu alergenů zvyšovat. Tato studie sledovala eliminaci roztočů a švábů vysáváním. Účastníky bylo 102 praktickými lékaři potvrzených astmatiků, u kterých se měřila hladina eozinofil-kationického proteinu (ECP) v séru (biomarker pro atopii) a byly u nich prováděny senzitizující testy na pokožce na Der p1 (a jiné alergeny), sledovala se závažnost astmatu, důležitá byla i farmakoterapie. Dále byl zohledněn typ podlahy, způsob, jakým byla čištěna a jak často. U těch astmatiků, u kterých se vysávalo často, byla zvýšená senzitizace na roztoče a měli i vyšší hladinu ECP. Tato studie potvrdila souvislost mezi zvýšenou senzitizací na roztoče a vyšší hladinu ECP s vysáváním. (Koh, Shek et al. 2009) Nejúčinnější prevencí je tedy úplně odstranění koberců. Toto potvrdila i poslední studie z Norska. Z vysavačů používaných ve školách po 10 dnech užívání analyzovali prach, proteiny a alergeny (olše, bříza, bojínek luční, kočka, pes, roztoč, slepičí vejce, treska, plíseň). Ze srovnání hladkých podlah s podlahami pokrytými koberci vyšly nesrovnatelně lépe hladké podlahy – koberce zachytávaly vše daleko více. Navíc prach z koberců způsoboval vyplavování histaminu ze senzitizovaných basofilů. Dále bylo zjištěno, že nejvíce prachu a alergenů je zachyceno v pytlících. Méně než 1% pak v hlavních filtrech – tyto filtry mají dle výrobce zadržet více než 99,5% částic větších než 2μm. Elektronovým skenovacím mikroskopem byly pozorovány částice zachycené mikrofiltry, tj. méně než 0,1%. Tyto částice nemají alergizující aktivitu. Mikrofiltry jsou tedy účinné v zadržování jemného prachu při odchodu vzduchu z vysavače, ale nemají vliv na zadržování alergenů. (Dybendal and Elsayed 1992) V našem dotazníku jsme (na rozdíl od výše zmíněných studií) neprokázali negativní vliv koberců vznik a rozvoj alergií. Naopak jsme nalezli statisticky více nealergiků v domácnostech, kde byly podlahy kryty na většině plochy koberci. Jelikož byl tento jev sledován až od druhého roku života dítěte dosud a jelikož procentuelně domácností s alergiky, kde se koberce nachá56

zely na většině plochy, ubývalo, jedná se možná o následek. V další otázce nám pro rozvoj alergie hovoří vlhké stírání pouze jednou týdně ve 2. až 3. roce, naopak nealergičnost podporuje denní vlhké stírání hladké podlahy také ve 2. až 3. roce. Alergii rozvíjí mytí podlah desinfekčními prostředky od čtvrtého roku života dítěte, u zdravých dětí byla častěji podlaha myta vodou s mýdlem. Stejně jako některé zahraniční studie jsme nalezli negativní ovlivnění vysáváním podlah a to při použití častěji než jedenkrát týdně od druhého roku života dítěte až dosud. Naopak vysávání pouze jedenkrát týdně se ukázalo jako prospěšné.

6.6 Snížení vlhkosti větráním a omezení počtu domácích roztočů a následný vliv na alergie, především astma bronchiale Pravidelné větrání snižuje vlhkost, což je zřejmé zvláště ve starých domech. Protože roztočům (ale i dalším patogenním mikroorganismům) se nejlépe daří právě v teplém a vlhkém prostředí, logicky se nabízí myšlenka, že intenzivní větrání bude prospívat zvláště astmatikům. Tímto tématem se zabývala univerzita v Southamptonu v Británii. Celkem 40 subjektů náhodně rozdělili do čtyř skupin – první skupina měla doma nainstalovanou mechanickou ventilaci a byl u nich používán vysoce efektivní vysavač, druhá měla nainstalovanou pouze mechanickou ventilaci, třetí používala jen vysoce efektivní vysavač, u čtvrté nebyla provedena žádna intervence. Měřila se celková vlhkost, počet roztočů (konkrétně se měřila koncentrace výrazně astma-senzitizujícího roztoče Dermatophagoides pteronyssinus, alergen Der p1), funkce plic, bronchiální hyperreaktivita a další symptomy. Bylo zjištěno, že domy s mechanickou ventilací mají výrazně sníženou vlhkost a s tím související redukci počtu roztočů, včetně Der p1. Tento efekt dále mírně podpořilo používání vysoce efektivního vysávání. Subjekty byly monitorovány rok, během této doby nebylo pozorováno výrazné zlepšení symptomů. (Warner, Frederick et al. 2000) Podobný výzkum se odehrál také v Británii o devět let později, a to na univerzitě v Glasgow. Studie ale byla důkladnější. Ke sledování bylo vybráno 120 dobrovolníků náhodně rozdělených do dvou skupin. Po dvanácti měsících byla měřena vlhkost, koncentrace Der p1 a vrcholový výdechový 57

průtok. Stejně jako předešlá studie bylo potvrzeno snížení vlhkosti v domácnostech vlivem větrání, nebylo ale dosaženo výrazné redukce roztočů, konkrétně Der p1. Co se týká alergiků, tak ranní vrcholový výdechový průtok se nelišil, dosáhlo se ale zlepšení večerního vrcholového výdechového průtoku. (Wright, Howieson et al. 2009) Co se týká našeho výzkumu, nezjistili jsme žádný vliv větrání na vznik alergií. Většina dětí spí při otevřeném okně celoročně nebo spí při zavřených oknech, ale celoročně větrá – možná i proto bylo obtížné zjistit, zdali by se vyskytovalo mezi našimi dotazovanými více alergiků, kdyby se ve více domácnostech pravidelně nevětralo. Dle podobných studií je jistý vliv větrání na velikost vlhkosti v domácnostech, zůstává ale otázkou, ovlivňuje-li toto i vznik alergií, resp. zlepšuje-li se pravidelným větráním stav alergika.

6.7 Vytápění a alergie Instalace izolačních oken a centrálního topení ve vyspělých zemích má určitý podíl na vyvolání hypersenzitivity a alergických onemocnění – míru tohoto vlivu se snažili určit na univerzitě v Drážďanech. Jako model jim posloužilo 98 domácností, v nichž provedli měření před instalací a 7 měsíců po instalaci. Po instalaci izolačních oken a centrálního topení byla naměřena snížená výměna vzduchu, zvýšená teplota a zvýšená absolutní vlhkost, v závislosti na tom došlo ke zvýšení koncentrace roztočů v kobercích a matracích, co se týká plísní, vzrostla koncentrace jen termotolerantních druhů. Výsledkem instalace izolačních oken a centrálního topení je negativní ovlivnění na rozvinutí alergických onemocnění. (Hirsch, Hering et al. 2000) Jaký typ topného systému má pak nejméně negativní vliv na atopie a alergie, bylo předmětem výzkumu v jižním Bavorsku. Studie se zúčastnilo 1958 dětí ve věku 9 až 11 let žijících na venkově. Výskyt astmatu, senné rýmy a atopické dermatitidy mezi zúčastněnými dětmi byl určen na základě dotazníku, dále ale byli provedeny i alergenové testy na pokožce a bronchiální provokační test chladem, měřily se plicní funkce. Bylo zjištěno, že výskyt atopických onemocnění je značně nižší v domácnostech, kde se topilo uhlím nebo dřevem oproti domácnostem, kde byly použity jiné topné systémy. (von Mutius, Illi et al. 1996) 58

My jsme nezjistili výrazné ovlivnění typu topného systému na vznik alergií. Jedním z důvodů mohlo být i to, že většina dotazovaných dětí vyrůstala v domácnostech, kde se topilo ústředním topením s radiátory nebo pomocí plynových topidel. Neměli jsme tedy dostatek dat o jiných typech topných systémů, abychom byli schopni porovnání. Jediný statisticky významnější údaj byl nalezen v období 4. až 5. roku života dítěte, kdy se v domácnostech s přímotopy nebo akumulačními kamny nacházelo více nealergiků.

59

7 Závěr Naše práce sledovala vliv těchto hygienických návyků na vznik alergií – mycí návyky a používání kosmetiky, typ přikrývek, četnost obměny ložního prádla a způsob jeho praní, používání aviváže při praní, typ podlahy v domácnosti a její údržba, větrání a způsob vytápění v ložnici dítěte. Vliv mycích návyků a používání kosmetiky, který vyplynul z této práce, je nejednoznačný. Více alergiků se nacházelo mezi dětmi, které byly koupány ve vaně v prvním roce jejich života pouze 1krát týdně a méně často, dále mezi dětmi, které byly ve 4. až 5 roce denně sprchovány. Co se týče používání kosmetických přípravků – děti, jejichž tělo bylo ošetřováno v prvním roce kosmetickými přípravky denně, patřily častěji mezi alergiky, stejně tak jako děti, jejichž tělo bylo ošetřováno denně a zadeček nepravidelně ve 2. až 3. roce. Dále mezi alergiky patřily ty děti, jejichž tělo bylo od 4. roku ošetřováno kosmetikou nepravidelně. Nejvýraznějším ovlivňujícím faktorem se ukázal typ přikrývky dítěte. Děti spící pod péřovými peřinami patřili častěji mezi nealergiky, naopak děti s peřinami z dutého vlákna a podobných materiálů nebo se speciální protialergickou přikrývkou byly častěji alergiky – zde lze těžko určit příčinu a důsledek, alergici přecházejí na nepéřové pokrývky. Četnost výměny ložního prádla se neprojevila jako vlivný činitel. Pouze mezi dětmi, jejichž peřiny byly v prvním roce jejich života převlékány méně často než 1krát za měsíc, se nacházelo více nealergiků. Rodiče nealergiků prali ložní prádlo při 40°C. Používání aviváže neprojevilo žádný vliv. Oproti jiným vědeckým pracím jsme shledali více nealergiků mezi dětmi, které žily v domácnostech, kde většinu plochy pokrývaly koberce. Protože se tento jev ale začal vyskytovat až od 2. roku života dítěte a zároveň rostl počet alergiků mezi dětmi, které žily v domácnostech, kde koberce kryly povrch buď částečně, nebo zde byly podlahy zcela bez koberců, je možné, že se v tomto případě jedná o následek a ne příčinu (tzn., v domácnosti s alergickým dítětem rodiče odstranili koberce). Typ údržby podlah bez koberců nemá výrazný vliv – pouze ve 2. až 3. roce se nacházelo více nealergiků v domácnostech, kde se podlahy vlhce stírali denně, naopak více alergiků v domácnostech, kde se podlahy vlhce stírali jednou týdně. Od čtvrtého roku se jeví naopak jako významný vliv mytí podlahy s desinfekčním prostředkem hovořící pro alergičnost, oproti tomu nealergičnost podporuje mytí podlahy s mýdlem. 60

V domácnostech s nealergiky vysávali jednou týdně, v domácnostech s alergiky častěji než jednou týdně. Tento jev se vyskytoval od 2. roku, opět je tedy otázkou nejedná-li se o následek, nicméně pro negativní vliv vysávání na vznik alergií hovoří některé práce. Způsob větrání v místnosti, kde dítě spalo, se v naší práci neukázal jako vlivný činitel, stejně tak jako druh vytápění v místnosti, kde dítě spalo. Je ale důležité upozornit, že co se týče topení, většina respondentů používala ústřední topení s radiátory nebo plynová topidla, nebylo tudíž dostatek dat pro srovnání s jinými druhy způsobu vytápění. Jediný významnější údaj byl nalezen ve 4. až 5. roce, kdy děti, jež spaly v místnosti vytápěné přímotopem nebo akumulačními kamny, patřily většinou k nealergikům.

61

8 Abstrakt Autor: Juránová Barbora Název: Vliv hygienických návyků na vznik alergií Diplomová práce Univerzita Karlova v Praze, Farmaceutická fakulta v Hradci Králové, studijní obor farmacie Cíl práce: Cílem práce bylo zjistit, jaký vliv mají jednotlivé hygienické návyky na rozvoj alergie u dětí. Vycházeli jsme s tzv. hygienické hypotézy, dle které je při přehnané sterilitě v domácnostech nedostatečně stimulován imunitní systém, dochází pak následně k převaze Th2 lymfocytů a zvýšené hladině eosinofilů a IgE protilátek v krvi atopika oproti zdravému dítěti. Metody: Informace jsme získali od rodičů dvanáctiletých dětí formou dotazníku. Celkem jsme rozeslali 2 793 dotazníků do 69 základních škol v celé České republice. Nazpět se nám vrátilo 1697 dotazníků. Jako jasní alergici bylo definováno celkem 420 dětí, jako jasní nealergici bylo definováno celkem 774 dětí. S těmito daty jsme pak pracovali. Výsledky: Vliv mycích návyků a kosmetických přípravků se dle našeho dotazníku neprojevil jako příliš výrazný. Nejvýraznější vliv měl typ přikrývky, které dítě používalo. Přikrývky z dutých vláken a podobných materiálů a speciální protialergické přikrývky podmiňují v dětech alergii oproti péřovým přikrývkám. Četnost výměny ložního prádla ani používání aviváže neprokázala výrazný vliv na vznik alergií, naopak v domácnostech, kde prali ložní prádlo na 40°C, se vyskytovalo více nealergiků. Více nealergiků jsme shledali v domácnostech s koberci, v tomto případě se ale bude jednat spíše o následek, kdy rodiče alergických dětí nechali koberce odstranit. Co se týče údržby podlah, byl nalezen negativní vliv desinfekcí – více nealergiků se nacházelo v domácnostech, kde byly podlahy myty vodou s mýdlem. Jako možný vliv na vznik alergií se jeví časté vysávání. V naší práci jsme neodhalili výrazný vliv způsobu větrání a typu vytápění v místnosti, kde dítě spalo.

62

Závěry: Na základě této práce můžeme doporučit používání péřových peřin jako nejvýraznější činitel, který u dětí podmiňuje alergii. Dále lze doporučit mytí hladkých podlah pouze vodou s mýdlem, nikoli s desinfekčním prostředkem. Pokud se nachází v domácnostech koberce, není vhodné je příliš často vysávat. Vysávání může mít negativní vliv na vznik alergií. Nicméně téma není stále uzavřeno a žádá si další šetření.

63

9 Abstract Author: Juránová Barbora Title: The influence of hygiene standards on the onset of allergies Diploma work Charles University in Prague, Faculty of Pharmacy in Hradec Králové, study program Pharmacy Background: The aim of this work is to find out the influence of individual hygiene standards on the onset of allergy of children. Our work is based on a so called hygiene hypothesis, which explains that the immunity system of children is not stimulated sufficiently, if households sterilize excessively, and therefore there is the superiority of Th2 lymphocytes and an increased level of eosinophils and IgE antibodies in the atopic´s blood contrary to the blood of a healthy child. Methods: We have obtained information using a form of questionnaire, which was directed to parents of twelve-year old children. 2 793 questionnaires were sent to sixty-nine elementary schools in all of the Czech Republic. We received 1 697 filled-out questionnaires in total. 420 children were defined evidently allergic and 774 non-allergic. Then we have processed those data subsequently. Results: The influence of washing habits and cosmetics according to our questionnaire is not too significant. The most significant influence on allergy is evident in the case of a duvet chosen for children. Contrary to feather duvet, synthetic duvets determine the onset of allergy in children. Neither the frequency of bedding change nor the use of fabric softeners has considerable influence on causing allergy. On the contrary we have found that in more households of non-allergic children beddings are washed at 40°C. More non-allergic children also live in households with carpets. This is probably because the parents of allergic children removed the carpets in their households. The use of disinfectants was found to have a negative effect. More non – allergic children were found in the homes where the floors were washed by a standard way (water with soap). Frequent hovering seems to be influencing the 64

rate of allergy in the households. No considerable effect was found in the use of different forms of airing or different types of heating systems in the children’s bedrooms. Conclusions: On the basis of this work we can recommend the use of feather duvets because this type of duvet has the highest influence on the onset of allergy in children. From our point of view washing the floor should be done with the use of soap detergent without any disinfectant. If there are carpets in the household, frequent hovering is not suitable. Frequent hovering would have negative influence on the onset of allergy. However, this issue is still not closed and more investigation is required.

65

10Literatura 1) Anderson, R. C. and J. H. Anderson (2000). "Respiratory toxicity of fabric softener emissions." J Toxicol Environ Health A 60(2): 121-36. 2) Blume-Peytavi, U., M. J. Cork, et al. (2009). "Bathing and cleansing in newborns from day 1 to first year of life: recommendations from a European round table meeting." J Eur Acad Dermatol Venereol 23(7): 751-9. 3) Brooks, C., N. Pearce, et al. (2013). "The hygiene hypothesis in allergy and asthma: an update." Curr Opin Allergy Clin Immunol 13(1): 70-7. 4) Bystroň, J. (2011). "Léčba alergických onemocnění."Praktické lékárenství 2011;7 7(2): 63-67. 5) Callard, R. E. and J. I. Harper (2007). "The skin barrier, atopic dermatitis and allergy: a role for Langerhans cells?" Trends Immunol 28(7): 294-8. 6) Causer, S. M., R. D. Lewis, et al. (2004). "Influence of wear, pile height, and cleaning method on removal of mite allergen from carpet." J Occup Environ Hyg 1(4): 237-42. 7) Cork, M. J., D. A. Robinson, et al. (2006). "New perspectives on epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis: gene-environment interactions." J Allergy Clin Immunol 118(1): 3-21; quiz 223. 8) Dybendal, T. and S. Elsayed (1992). "Dust from carpeted and smooth floors. V. Cat (Fel d I) and mite (Der p I and Der f I) allergen levels in school dust. Demonstration of the basophil histamine release induced by dust from classrooms." Clin Exp Allergy 22(12): 1100-6. 9) Fishbein, A. B. and R. L. Fuleihan (2012). "The hygiene hypothesis revisited: does exposure to infectious agents protect us from allergy?" Curr Opin Pediatr 24(1): 98-102. 10) Garcia Bartels, N., R. Scheufele, et al. (2010). "Effect of standardized skin care regimens on neonatal skin barrier function in different body areas." Pediatr Dermatol 27(1): 1-8. 11) Hirsch, T., M. Hering, et al. (2000). "House-dust-mite allergen concentrations (Der f 1) and mold spores in apartment bedrooms before and after installation of insulated windows and central heating systems." Allergy 55(1): 79-83. 12) Hořejší, V., Bartůňková M.: Základy imunologie. 4. vydání Praha: Triton 2009, s. 208-225, ISBN 978-80-7387-280-9 13) Isoda, K., Y. Takagi, et al. (2011). "Treatment of cloth with a fabric softener ameliorates skin dryness." J Dermatol 38(7): 685-92. 14) Jílek P.: Základy imunologie. 3. vydání Praha: Anyway, Ewopharma, 2008, s. 70-77 15) Koh, G. C., L. P. Shek, et al. (2009). "An association between floor vacuuming and dust-mite and serum eosinophil cationic protein in young asthmatics." Indoor Air 19(6): 468-73.

66

16) McDonald, L. G. and E. Tovey (1992). "The role of water temperature and laundry procedures in reducing house dust mite populations and allergen content of bedding." J Allergy Clin Immunol 90(4 Pt 1): 599-608. 17) Mills, S., R. Siebers, et al. (2002). "House dust mite allergen levels in individual bedding components in New Zealand." N Z Med J 115(1151): 151-3. 18) Minamoto, K. (2010). "[Skin sensitizers in cosmetics and skin care products]." Nihon Eiseigaku Zasshi 65(1): 20-9. 19) Miyake, Y., Y. Ohya, et al. (2007). "Home environment and suspected atopic eczema in Japanese infants: the Osaka Maternal and Child Health Study." Pediatr Allergy Immunol 18(5): 425-32. 20) Orton, D. I. and J. D. Wilkinson (2004). "Cosmetic allergy: incidence, diagnosis, and management." Am J Clin Dermatol 5(5): 327-37. 21) Romagnani, S. (2004). "The increased prevalence of allergy and the hygiene hypothesis: missing immune deviation, reduced immune suppression, or both?" Immunology 112(3): 352-63. 22) Sercombe, J. K., D. Liu-Brennan, et al. (2007). "The vertical distribution of house dust mite allergen in carpet and the effect of dry vacuum cleaning." Int J Hyg Environ Health 210(1): 43-50. 23) Tovey, E. R., D. J. Taylor, et al. (2001). "Effectiveness of laundry washing agents and conditions in the removal of cat and dust mite allergen from bedding dust." J Allergy Clin Immunol 108(3): 369-74. 24) von Mutius, E., S. Illi, et al. (1996). "Relation of indoor heating with asthma, allergic sensitisation, and bronchial responsiveness: survey of children in south Bavaria." BMJ. 1996 Jun 8;312(7044):1448-50. 25) Warner, J. A. (2000). "Controlling indoor allergens." Pediatr Allergy Immunol 11(4): 208-19. 26) Warner, J. A., J. M. Frederick, et al. (2000). "Mechanical ventilation and high-efficiency vacuum cleaning: A combined strategy of mite and mite allergen reduction in the control of mitesensitive asthma." J Allergy Clin Immunol 105(1 Pt 1): 75-82. 27) Wright, G. R., S. Howieson, et al. (2009). "Effect of improved home ventilation on asthma control and house dust mite allergen levels." Allergy 64(11): 1671-80. 28) www.medicabaze.cz/index.php?&sec=term_detail&termId=763&tname=An%C3%A9mie+megal oblastov%C3%A9 29) www.sukl.cz (Souhrny údajů o přípravku) 30) www.szu.cz/tema/prevence/alergie-deti; Současný pohled na výskyt alergií a astmatu, epidemiologická data včetně monitoringu SZÚ, Kratěnová Jana, 2012)

67

11Přílohy 11.1 Příloha I – počty ne/alergiků, kteří odpověděli kladně na danou otázku z celkového počtu ne/alergiků, kteří na danou otázku odpověděli

68

11.2 Příloha II – tabulky vygenerované šablonou chí-kvadrát test

69

11.3 Příloha III – dotazník

70