Vlaams Humaan Biomonitoringsprogramma 2007-2011 Resultatenrapport: opvolgstudie pasgeborenen Isabelle Sioen, Elly Den Hond, Vera Nelen, Els Van de Mieroop, Nik Van Larebeke, Greet Schoeters
Waarnemers: Caroline Teughels, Hana Chovanova
Februari 2012
1
Inhoudstafel Vlaams Humaan Biomonitoringsprogramma 2007-2011 _________________________________ 1 Resultatenrapport: opvolgstudie pasgeborenen _______________________________________ 1 Inhoudstafel ____________________________________________________________________ 2 Samenvatting ___________________________________________________________________ 3 1.
Doelstelling_______________________________________________ 5
2. Aanpak __________________________________________________ 6 2.1 Haalbaarheid __________________________________________ 6 2.2 Ethisch dossier _________________________________________ 6 2.3 Individuele vragenlijsten _________________________________ 6 2.4 Analyse van de vragenlijstgegevens ________________________ 7 3. Resultaten _______________________________________________ 8 3.1 Haalbaarheid gebruik beschikbare gecentraliseerde gegevens ____ 8 3.1.1 Kind & Gezin ______________________________________________________ 8 3.1.2
CLB’s ____________________________________________________________ 8
3.1.3
Verkrijgen van centraal opgeslagen informatie ___________________________ 9
3.2 Resultaten van de individuele bevraging _____________________ 9 3.2.1 Responsanalyse ____________________________________________________ 9 3.2.2
Beschrijving van de studiepopulatie ___________________________________ 10
1)
Gezondheidseindpunten: beschrijvende resultaten _________________________ 12
2)
Puberteitsontwikkeling: beschrijvende resultaten __________________________ 13
3)
Gedragsparameters: beschrijvende resultaten_____________________________ 13
3.2.3
Betrouwbaarheid van gerapporteerd lichaamslengte, -gewicht en buikomtrek _ 14
3.2.4
Dosis-effect relaties _______________________________________________ 18
1)
Statistische analyses voor de dosis-effect relaties __________________________ 18
2)
Dosis-effect relaties voor immunologische parameters ______________________ 18
3)
Dosis-effect relaties voor gedragsparameters _____________________________ 20
4.
Conclusie _______________________________________________ 21
5.
Aanbevelingen ___________________________________________ 22
6. Referentielijst ____________________________________________ 22 Bijlagen _______________________________________________________________________ 25 Bijlage 1: Vragenlijst opvolgstudie pasgeborenen ____________________ 25 Bijlage 2: Protocol voor de antropometrische metingen ________________ 25 Bijlage 3: Verslag vergadering met Kind & Gezin _____________________ 25 Bijlage 4: Verslag vergadering met CLB ____________________________ 25
2
Samenvatting In opdracht van de Vlaamse overheid liep in de periode van 2001-2006 een eerste cyclus van het Vlaams Humaan Biomonitoringsprogramma. Het doel van deze campagne was het uitbouwen van een biomonitoringsmeetnetwerk in Vlaanderen. De meetcampagne werd opgezet in acht gebieden met verschillende types milieudruk, de zogenaamde acht ‘aandachtsgebieden’. In de pasgeborenencampagne van het Vlaams Humaan Biomonitoringsprogramma namen 1196 moeders met hun pasgeborenen deel. Ze werden gerekruteerd in 2002 en 2003. Bij de geboorte werd bij deze moeders een staal navelstrengbloed verzameld. Hierin werden gehalten van vervuilende stoffen (blootstellingsbiomerkers) gemeten. Deze gehalten zijn een maat voor de blootstelling van de moeder en voor de (milieu)startbelasting die de baby van de moeder meekrijgt bij de geboorte. Volgende stoffen werden gemeten in het navelstrengbloed: (i) chloorhoudende verbindingen: dioxineachtige stoffen (CALUX), PCB’s (som van PCB 138, 153 and 180), p,p’-DDE (afbraakproduct van DDT) en hexachloorbenzeen (HCB) in plasma; (ii) zware metalen: lood en cadmium in volbloed. In de zomer van 2011 werd een opvolgstudie opgestart om informatie te verzamelen over de gezondheid van de kinderen (die in 2002-2003 deelnamen als pasgeborenen) op 7- à 8-jarige leeftijd, meer specifiek over astma en allergie, gedrag, groei en puberteitsontwikkeling. Hiervoor werd naar alle deelnemers (exclusief 23 die hadden aangegeven dat zij niet in een opvolgstudie wensten betrokken te zijn) een vragenlijst opgestuurd. Met de bekomen gegevens werden de relaties tussen de prenatale blootstelling aan milieucontaminanten en gezondheidseffecten bij het kind onderzocht. In totaal werden 281 ingevulde vragenlijsten teruggestuurd. Met de verzamelde gegevens werden verschillende dosis-effect relaties onderzocht, waarbij de prenatale blootstelling beschouwd werd als de dosis en de huidige gezondheid van de kinderen als effect. Er werd een negatief verband gevonden tussen prenatale HCB-blootstelling en contactallergie, nl. een hogere HCB-blootstelling leidt tot een lager risico. Een omgekeerde relatie werd gevonden tussen prenatale HCB-blootstelling en huisdierallergie, nl. een hogere HCB-blootstelling leidt tot een hoger risico. Diezelfde relatie werd terug gevonden voor een hogere prenatale loodblootstelling. Het omgekeerde effect van prenatale HCB blootstelling op contactallergie vergeleken met huisdierallergie kan deels verklaard worden door het feit dat deze twee allergieën via een andere pathway worden gemedieerd. Daarnaast werd in dit onderzoek ook vastgesteld dat roken door de grootmoeder aan moeders kant voor de geboorte van de moeder geassocieerd is met een verhoogd risico op astma bij het kind (transgenerationeel effect). Uit de gevalideerde vragenlijsten blijkt dat de puberteitsontwikkeling bij de meeste kinderen nog niet gestart was. Slechts enkele kinderen vertoonden reeds beginnende puberteitsverschijnselen. Er werden daarom geen dosis-effect relaties onderzocht die betrekking hadden op de puberteit. Aan de hand van een gevalideerde vragenlijst (Strengths and Difficulties Questionnaire, SDQ) werd ook informatie verzameld over het psychosociale gedrag van de kinderen op 7- à 8-jarige leeftijd. Deze vragenlijst liet toe om kinderen te identificeren met afwijkend gedrag op verschillende facetten (bv. emotionele problemen en interactieproblemen met leeftijdsgenoten). Op basis van deze resultaten werd gevonden dat een hogere prenatale loodblootstelling bij meisjes geassocieerd is met een verhoogd risico op hyperactiviteit en bij jongens op een verhoogd risico op interactieproblemen met leeftijdsgenoten als ook een verhoogd risico op globale gedragsproblemen. Een hogere prenatale blootstelling aan cadmium is bij jongens geassocieerd met een verhoogd risico op emotionele problemen, terwijl een hogere prenatale PCB blootstelling bij meisjes geassocieerd is met een verlaagd risico op emotionele problemen. 3
De resultaten van deze opvolgstudie tonen aan dat de blootstelling van zwangere vrouwen aan milieucontaminanten in de periode 2002-2003, een effect heeft op allergie en gedragsproblemen bij hun 7- à 8-jarige kinderen. Dit toont aan dat (beleids)acties die leiden tot een verlaging van die blootstelling tijdens de prenatale periode of voor de zwangerschap een invloed zullen hebben op de gezondheid van de toekomstige generatie. Ook suggereert deze studie een transgenerationeel effect van het rookgedrag van de grootmoeder aan moeders kant voor de geboorte van de moeder op het voorkomen van astma bij de kinderen. Dit onderstreept het belang van antitabakscampagnes met een effect op de gezondheid van de twee volgende generaties.
4
1. Doelstelling In deze studie willen we nagaan op welke wijze informatie kan bekomen worden over deelnemers van een eerder uitgevoerd biomonitoringsprogramma. Uitgangspunt was dat het opvolgen van deze deelnemers zal toelaten om de relatie tussen milieufactoren en de evoluerende gezondheid te onderzoeken op prospectieve wijze. Enerzijds werd binnen deze studie nagegaan hoe gegevens van bestaande databanken en registers kunnen bekomen worden om ze te linken met biomonitoringsgegevens. Er bestaan immers heel wat interessante persoonsgebonden informatie over gezondheid en sociodemografische aspecten in centrale databanken. Anderzijds werden deelnemers van de eerste Vlaams Humane Biomonitoringscampagne terug aangeschreven en bevraagd. Er werden geen extra biologische stalen verzameld. De studie geldt als een pilootstudie en beoogt de haalbaarheid na te gaan om een lange termijnopvolging te doen van deelnemers aan biomonitoringsonderzoek. Tevens was het de bedoeling om procedures en werkwijzen aan te bevelen om in de toekomst gegevens vlot te kunnen bekomen en gebruiken. Ethiek en aandacht voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer zijn belangrijke aandachtspunten bij opvolgstudies. De studieopzet werd dan ook voorgelegd aan een ethische commissie. Er werden twee cohortes geselecteerd voor deze pilootstudie. De 1196 moeders en hun pasgeborenen die op systematische wijze werden gerecruteerd tussen september 2002 en december 2003 in acht aandachtsgebieden in Vlaanderen om vroegtijdige gezondheidseffecten van milieupollutie op te sporen. Er werd toen nagegaan of er regionale verschillen waren tussen de gebieden met verschillende types milieubelasting. Binnen de huidige opvolgstudie werden deze moeders en hun kinderen aangeschreven en bevraagd over de gezondheid van de kinderen, meer specifiek over astma en allergie, gedrag, groei en puberteitsontwikkeling. De relatie tussen deze gegevens en de blootstelling zoals we ze via biomonitoring gemeten hebben bij het begin van het leven kon hiermee onderzocht worden. De ander cohorte die opnieuw werd gecontacteerd zijn de 1583 volwassenen die deelnamen aan het biomonitoringsprogramma tussen september 2004 en juni 2005, en die toen tussen 50 en 65 jaar oud waren. De resultaten van die opvolgstudie worden in een ander rapport beschreven.
5
2. Aanpak 2.1 Haalbaarheid Om de haalbaarheid na te gaan van het verwerven en toepassen van gecentraliseerde gegevens werd contact opgenomen met Kind en Gezin (K&G) en met de Centra voor Leerlingen Begeleiding (CLB). Er werd geëvalueerd welke informatie bruikbaar is uit deze gegevensbestanden, welke toestemmingen nodig zijn om deze informatie te bekomen zowel van de ouders, als van de ethische en privacy commissies en op welke wijze de centraal opgeslagen informatie kan bekomen worden. Bij de studie in 2002-2003 gaven de ouders reeds de toestemming aan het onderzoeksteam om gegevens uit de databank van K&G en het CLB te mogen opvragen. In juni 2011 werd naar alle ouders een vragenlijst opgestuurd als ook een toestemmingsformulier (1) om toestemming te verlenen om deel te nemen aan de opvolgstudie (dit hield enkel in dat de deelnemers een vragenlijst moesten invullen), (2) om het adres van de school op te geven zodanig dat het opvragen van de CLB-gegevens voor de onderzoekers vergemakkelijkt wordt, (3) om het rijksregisternummer op te geven om centraal aanvragen van gegevens in de toekomst te vergemakkelijken. Ook werd nagegaan of ze bereid waren om in de toekomst nog deel te nemen aan andere opvolgstudies. Daarenboven werd toestemming gevraagd voor een huisbezoek van een studente geneeskunde om een aantal gestandaardiseerde metingen van de groei uit te voeren. Deze metingen zijn bedoeld om de door de ouders gerapporteerde data uit de vragenlijst (lichaamsgewicht, lichaamslengte en buikomtrek) te valideren en leveren ook bijkomende informatie (huidplooidiktemetingen). Het toestemmingsformulier diende op papier te worden getekend, een elektronische versie is alleen aanvaarbaar wanneer ze gevalideerd is. Op de enveloppen werd een sticker gekleefd “woont niet meer op dit adres en moet terug gestuurd worden naar de afzender”, om te vernemen of een persoon verhuisd is.
2.2 Ethisch dossier Het dossier voor deze opvolstudie werd op 10 juni 2011 goedgekeurd door de ethische commissie (UA11-43). In haar commentaar gaf de ethische commissie aan dat er nog onduidelijkheid is of dit soort studie over bevolkingsgezondheid valt onder preventie en dus onder de bevoegdheid van de Vlaamse regering of onder de wet van 7 mei 2004 (wet inzake experimenten op de menselijke persoon). Indien dit laatste het geval zou zijn, wordt de studie beschouwd als een multi-centrische studie en vereist het een ander verzekering en administratie. De EC vraagt advies bij raadgevend comité bio-ethiek en bij FAGG (Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten). Voorlopig is hier geen reactie op gekomen.
2.3 Individuele vragenlijsten Eerst werd een selectie van relevante gezondheidseindpunten gemaakt en vervolgens werden de vragenlijsten opgesteld. De volgende eindpunten werden bevraagd: Immunologische eindpunten (astma en allergie) o.b.v. o ISAAC vragenlijst o ANIMO vragenlijst o Ernstige long- en luchtweginfecties bij de kinderen Groei en ontwikkeling bij de 8-jarige kinderen o Gevalideerde vragenlijst over puberteitsontwikkeling (Carskadon and Acebo 1993) 6
o
Huidige, lengte, gewicht, buikomtrek (voor het laatste werd een papieren lintmeter als ook instructies meegestuurd met de vragenlijst) o Gegevens geregistreerd door K&G tijdens de eerste levensjaren van het kind Psychosociale problemen - SDQ vragenlijst (Strenghts and Difficulties Questionnaire: http://www.sdqinfo.com/): deze vragenlijst is bedoeld om kinderen met een hoog risico op psychosociale problemen op te sporen. De SDQ meet: o De aanwezigheid van psychosociale problemen, o De impact van psychosociale problemen op het dagelijks functioneren.
Ook werden de confounders en covariaten van deze gezondheidseindpunten geïdentificeerd en mee opgenomen in de vragenlijst, o.a.: Opleidingsniveau van de ouders Gegevens rond huidige voeding en fysieke activiteit van de kinderen Consumptie van lokale voeding door de kinderen Lengte en gewicht van moeder en vader Familiaal voorkomen van astma, allergie en eczeem Gegevens van de moeder tijdens de zwangerschap (roken, alcoholgebruik, leeftijd van de moeder bij geboorte) Borstvoeding Regelmatig in kinderopvang voor 2,5 jaar Zwemmen voor 2 jaar Roken in de omgeving van het kind (vroeger en nu) Binnenhuiskwaliteit, aanwezigheid huisdieren Aanwezigheid in het verkeer en in file Zie bijlage 1 voor de volledige vragenlijst.
2.4 Analyse van de vragenlijstgegevens De gegevens van de opvolgstudie werden op individueel niveau gekoppeld aan de waarden van de blootstellingmerkers gemeten in de eerste campagne. Deze blootstellingsmerkers zijn een maat voor de blootstelling van de moeder en voor de (milieu)startbelasting die de baby van de moeder meekrijgt bij de geboorte. Volgende stoffen werden gemeten in het navelstrengbloed: (i) chloorhoudende verbindingen: dioxineachtige stoffen (CALUX), PCB’s (som van PCB 138, 153 and 180), p,p’-DDE (afbraakproduct van DDT) en hexachloorbenzeen (HCB) in plasma; (ii) zware metalen: lood en cadmium in volbloed. Een overzicht van de meetresultaten van de blootstellingsmerkers bij de geboorte wordt gegeven in tabel 1, specifiek voor de deelnemers van de opvolgstudie. Omwille van een beperkt volume van sommige stalen, konden niet alle stoffen bepaald worden voor ieder deelnemend kind. Tabel 1 Blootstellingsmerkers in navelstrengbloed, gemeten in de eerste campagne: data van de deelnemers aan de opvolgstudie (n=281) Cadmium (µg/l), n= 261 Lood (µg/l) , n= 261 PCB (ng/g vet), n= 259 Dioxineachtige stoffen (pg CALUX-TEQ/g vet), n=206 HCB (ng/g vet), n=251 DDE (ng/g vet), n=263
7
Gemiddelde ± SD 0,5 ± 0,6 19,7 ± 19,2 89,9 ± 66,7 27,7 ± 18,3 27,1 ± 21, 9 185 ± 201
90e percentiel 1,3 41,3 176,2 51,0 54,1 405
De gelinkte databank werd gebruikt voor statistische analyses. Hierbij werd de hypothese getest of er een verband is tussen prenatale blootstelling en volgende gezondheidseindpunten: astma en allergie, eczeem, long- en luchtweginfecties en psychosociale problemen. De resultaten van deze analyses worden in dit rapport beschreven. Later (tussen februari 2012 en mei 2013) zal door twee thesisstudenten van de 1 e Master Geneeskunde aan de Universiteit Gent verder onderzoek gebeuren op de data rond groei tijdens de eerste levensjaren als ook de lichaamssamenstelling op 8-jarige leeftijd. De finale resultaten van dit bijkomende onderzoek zullen beschikbaar zijn in mei 2013.
3. Resultaten 3.1 Haalbaarheid gebruik beschikbare gecentraliseerde gegevens 3.1.1 Kind & Gezin Kind & Gezin (K&G) beschikt over digitale gegevens van Vlaamse kinderen tot ongeveer de leeftijd van 2,5 jaar. De gegevens worden gecentraliseerd. De elektronische databank van K&G waar de gegevens van alle kindjes centraal in bewaard worden, was vanaf 1996 IKAROS. Hierin zitten de data van de deelnemende kinderen uit het eerste Steunpunt (geboren in 2002-2003). Vanaf 2006 werd er overgeschakeld van IKAROS naar een nieuwe elektronische databank MIRAGE. Hierin zitten de gegevens van de deelnemende kinderen uit het tweede Steunpunt (geboren in 2008-2009). K&G gaat akkoord om aan het Steunpunt Milieu en Gezondheid gegevens van de centrale databanken door te geven. Belangrijk is wel dat de gegevens van IKAROS in de toekomst geanonimiseerd zullen worden. Om de gegevens op te vragen is een informed consent nodig van iedere deelnemer, de informaticadienst kan dan de data opzoeken en bezorgen. Belangrijk is wel dat in de informed consent toestemming gegeven wordt voor alle data die opgevraagd worden. De koppeling van de data kan gebeuren op naam, geboortedatum van het kind, geboorteplaats, geboortedatum van de mama. Eventueel kan dit ook via het rijksregisternummer. In bijlage 3 kan het verslag van de vergadering met K&G gevonden worden. In de databank zitten volgende gegevens: (borst-)voeding groeicurves: lengte, gewicht, hoofdomtrek gehoortest (Algo test, deze screent aangeboren gehoorafwijkingen met behulp van automatische hersenstam audiometrie) gedragsparameters (vroege ontwikkeling) In de toekomst moet nog nagedacht worden over welke parameters relevant zijn om op te vragen bij K&G in het kader van opvolgstudies. Zo is er wat betreft de gehoortest nog geen onderzoek gevonden over prenatale blootstelling aan milieucontaminanten en gehoorfuncties van het kind vlak na geboorte. Wel over prenatale blootstelling aan PCB’s en gehoor op 7 à 8 jarige leeftijd (Trnovec et al. 2008). Vermoedelijk is de informatie van de Algo test niet nuttig in het kader van de opvolgstudies van het Steunpunt Milieu en Gezondheid. 3.1.2 CLB’s Bij CLB werkt men sinds 2010 met het digitaal leerlingendossier LARS (Leerlingenbegeleiding Administratie en Registratie Systeem). Veel gegevens van de kinderen uit deze studie zijn dus elektronisch nog niet aanwezig . Hiervoor zullen dan ook geen gegevens opgevraagd worden. 8
LARS is het elektronische leerlingendossier binnen het CLB waarin de gegevens van alle leerlingen centraal bewaard worden. In LARS zit een template waar de verschillende gegevens gestandaardiseerd ingegeven kunnen worden (zoals bv. lengte, gewicht, zicht, gehoor, puberteitsstadia, spraak, taal, motorische ontwikkeling). Voor lengte en gewicht kunnen er groeicurves gegenereerd worden. Standaarden binnen het elektronisch systeem zijn momenteel nog beperkt. Voor visus en puberteit is dit wel al goed uitgewerkt, voor gehoor en andere topics moet dit nog gebeuren. Voor de meeste topics moet er vrije tekst ingevuld worden, zoals bv. voor spraak, taal en motoriek. Deze vrije teksten zijn moeilijker om te interpreteren. Bovendien is geweten dat bv. voor gehoor het onderzoek niet altijd gestandaardiseerd gebeurd (zie: http://www.opleiding-jgz.be/eindwerken/bestanden/eindwerk%20L%20Vermeire.pdf). Wat betreft puberteit zitten de G, P en B-waarden gestandaardiseerd in het systeem (volgens richtlijnen van Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging Jeugd & Gezondheid (VWVJ)). Er moet aangevinkt worden in welk puberteitsstadium de leerling op het moment van het onderzoek zit. De procedure om data op te vragen bij het CLB kan gevonden worden in het verslag van de vergadering in bijlage 4. Wanneer gegevens op naam en geboortedatum opgevraagd worden, moet dit niet via de privacycommissie, maar moet er wel toestemming gevraagd worden aan de directeurs van de verschillende CLB’s. Wanneer via het rijksregisternummer gegevens opgevraagd worden, moet dit eerst aangevraagd worden bij de privacycommissie en moet er een veiligheidsconsulent aangesteld worden.
3.1.3 Verkrijgen van centraal opgeslagen informatie Aan de hand van het rijksregisternummer van een deelnemer, kunnen andere gegevens opgevraagd worden bv. adres na verhuizing of informatie aanwezig in CORVE (Coördinatiecel Vlaams e-government). Daarom werd er via de opgestuurde toestemmingsformulieren ook gevraagd aan de deelnemers om hun rijksregisternummer mee te delen, indien zij daartoe bereid waren. CORVE is een platform waar persoonlijke gegevens worden gebundeld. Via dit platform is het in principe mogelijk om gegevens op te vragen, onder meer over verhuis. Het platform kan ook gekoppeld worden aan de datasets van K&G, CLB, … Aanvraag tot de gegevens van een deelnemer kan gebeuren via rijksregisternummer, of via naam en geboortedatum. Om hiervoor toestemming te krijgen moet een machtigingsaanvraag worden ingediend. Een zeer belangrijk criterium hierbij is de omschrijving van de doeleinden van de aanvraag en de motivatie. De verdere exploratie van de mogelijkheden van CORVE en de eventuele aanvraag voor toegang tot CORVE zullen gebeuren in het volgende Steunpunt, door onderzoekers en administraties samen.
3.2 Resultaten van de individuele bevraging 3.2.1 Responsanalyse In 2002-2003 namen 1196 moeders en pasgeborenen deel, waarvan 23 ouders/kinderen niet meer wilden gecontacteerd worden 188 kinderen reeds eerder toestemming gaven voor de neurologische studie1 - landelijk gebied in Olen 1
Voor meer uitleg over deze studie en resultaten van deze studie, zie http://www.milieu-engezondheid.be/resultaten/2007-2011/neurologie/STP%20MG%20%20Samenvatting%20Neurologische%20Ontwikkeling%20NL%20DEF.pdf
9
132 reeds deelnamen aan de opvolgstudie astma en allergie 2 547 gecontacteerd werden voor de ANIMO studie (extra onderzoek van VITO & PIH)3 daarvan werden 48 onderzocht en gaven 23 andere toestemming 255 nog nooit gecontacteerd werden na geboorte voor een opvolgstudie.
In juni 2011 werden 1173 kinderen (1196 min 23 die niet meer wensten gecontacteerd te worden) opnieuw aangeschreven met de vraag om informatie over hun gezondheid te bezorgen door het invullen van de vragenlijst. Half november 2011 werd de campagne afgesloten. Er keerden 109 ongeopende enveloppen terug naar de afzender, omdat de deelnemende kinderen niet meer op hetzelfde adres woonden als 8 jaar geleden. Wel kwamen 281 ingevulde vragenlijsten terug (56 werden elektronisch ingevuld en 225 op papier). Dit betekent een response rate van 26,4%, beschouwend dat 281 van de 1064 aangekomen vragenlijsten ingevuld terugkeerden. Van deze 281 deelnemers, Gaven 246 ouders toestemming aan de onderzoekers om de CLB-gegevens van hun kind op te vragen en te gebruiken voor verder onderzoek. Gaven 218 ouders toestemming voor een huisbezoek om gestandaardiseerde antropometrische metingen uit te voeren. Tussen half oktober en half november 2011 werd bij 120 van deze 218 gezinnen een huisbezoek uitgevoerd. Gaven 213 ouders aan bereid te zijn deel te nemen aan verder opvolgonderzoek in de toekomst. Hiervan hebben o 88 personen het rijksregisternummer van hun kind opgegeven, o 65 personen het rijksregisternummer van de moeder opgegeven, o 60 personen geen rijksregisternummer opgegeven. Er hebben bij deze mailing 21 mensen hun medewerking in het onderzoek stopgezet. Deze zullen in de toekomst dan ook niet meer gecontacteerd worden.
3.2.2 Beschrijving van de studiepopulatie Enkele kenmerken van de deelnemende kinderen worden weergegeven in Tabel 2.
Tabel 2 Beschrijvende statistiek voor de onderzoeksgroep van de opvolgstudie van de pasgeborenen Parameter
Opvolgstudie (n = 218)
Geslacht, n (%) jongens meisjes
136 (48,4%) 145 (51,6%)
Leeftijd, n (%) 2
Voor meer uitleg over deze studie en resultaten van deze studie, zie http://www.milieu-engezondheid.be/resultaten/2007-2011/astma%20en%20allergie/STP%20MG%20-%20AA%20%20Samenvatting.pdf 3 G. Schoeters, R. Van Den Heuvel, K. Bloemen, G. Koppen,E. Goelen, E. Witters, E. Govarts, A. Bernard,C. Voisin, K. Desager, E. Peirsman, V. Nelen, INDOOR RISK FACTORS FOR CHILDHOOD RESPIRATORY DISEASES: DEVELOPMENT AND APPLICATION OF NON-INVASIVE BIOMARKERS “ANIMO” report SD/HE/05, Final Report. Brussels : Belgian Science Policy 2011 – 87 p.
10
7 jaar 8 jaar
58 (20,6%) 223 (79,4%)
Hoogste opleidingniveau in het gezin Lager secundair beroeps-, technisch of algemeen onderwijs (BSO, TSO of ASO)
9 (3,2%)
Hoger secundair beroeps- of technisch onderwijs (BSO of TSO)
57 (20,3%)
Hoger algemeen secundair onderwijs (ASO)
18 (6,4%)
Hoger niet-universitair onderwijs Universitair onderwijs
131 (46,6%) 65 (23,2%)
Vroeggeboorte (> 37 weken zwangerschap) neen ja
269 (95,7%) 12 (4,3%)
Borstvoeding als baby neen ja
81 (28,9%) 199 (71,1%)
Figuur 1 geeft weer hoe de deelnemers van de opvolgstudie verdeeld zijn over de acht aandachtsgebieden waarin gerekruteerd werd tijdens de eerste campagne van de biomonitoringsstudie. Het lage percentage van deelnemers uit de regio’s met verbrandingsovens is te verklaren door het feit dat daar in 2002-2003 ook minder deelnemers werden gerekruteerd vergeleken met de andere gebieden. 6.4%
Antwerpse agglomeratie 13.2%
21.0% 1.8%
Industrie (Haven) Fruitstreek
12.5%
10.7%
Olen Gentse agglomeratie
21.7%
Verbrandingsovens
12.8%
Landelijk
Figuur 1 Verdeling van de deelnemers aan de opvolgstudie over de acht gebieden waarin gerekruteerd werd in 2002-2003 Op basis van de gegevens verzameld tijdens het eerste Steunpunt Milieu en Gezondheid werd een non-responder analyse uitgevoerd, waarbij werd nagekeken of de kenmerken van de deelnemers aan de opvolgstudie verschillend waren van de niet-deelnemers (zowel kenmerken van de pasgeboren baby als van de pasbevallen moeder). Wat betreft de karakteristieken van de kinderen was er geen verschil in geslacht tussen de deelnemers van de opvolgstudie en de niet-deelnemers (p=0.132). Wat betreft de prenatale blootstelling werd gevonden dat bij de kinderen die deelnamen aan de opvolgstudie de prenatale blootstelling aan PCBs en DDE (borderline) significant hoger lag dan bij de niet-deelnemende 11
kinderen (89,9 versus 81,8 ng/g vet (p=0.052) voor PCBs en 185,2 versus 157,3 ng/g vet (p=0,008) voor DDE). Voor de andere contaminanten werd geen significant verschil teruggevonden. Daarnaast bleek dat de moeders van de kinderen die deelnamen aan de opvolgstudie bij de geboorte van het kind iets ouder waren dan de niet-deelnemende moeders (30,1 versus 29,4 jaar, respectievelijk, p=0,026), dat de deelnemende moeders hoger opgeleid waren (p<0.001) en dat het percentage dat ooit gerookt had lager lag bij de moeders deelnemend aan de opvolgstudie (30.6%) in vergelijking met deze die niet deelnamen aan de opvolgstudie (37.4%) (p=0,039). Ook werd nagegaan of bepaalde aandoeningen meer voorkwamen bij moeders die later deelnamen aan de opvolgstudie. Het gaat hier om gegevens die genoteerd zijn door de moeders kort na de geboorte van het kind (2002-2003). Uit de analyses bleek dat er meer dierallergie (15.4% versus 9.6%; p=0.007) en meer huidallergie (13.7% versus 9.3%; p=0.033) voorkwam bij moeders die deelnamen aan de opvolgstudie in vergelijking met niet-deelnemers. Voor astma, hooikoorts en voedselallergie werd geen verschil gevonden. 1) Gezondheidseindpunten: beschrijvende resultaten In tabel 3 wordt de beschrijvende statistiek weergegeven van de gezondheidseindpunten die in deze studie bestudeerd werden. Tabel 3 Beschrijvende statistiek van de gezondheidseindpunten in de deelnemers ( kinderen) van de opvolgstudie Gezondheidseindpunt
Opvolgstudie (n = 281)
Ooit astma gehad neen ja
250 (90,0%) 31 (11,0%)
Nu astma neen ja
254 (90,4%) 27 (9,6%)
Dokter diagnosed astma neen ja
264 (94,0%) 17 (6,0%)
Eczeem neen ja
229 (81,8%) 51 (18,1%)
Allergie aan voeding, insectenbeten of geneesmiddelen neen ja
195 (69,4%) 86 (30,6%)
Huidallergie neen ja
234 (83,3%) 47 (16,7%)
Dierenallergie neen ja
264 (94,0%) 17 (6,0%)
Ernstige long- of luchtweginfectie tijdens 1e levensjaar neen ja
218 (77,6%) 63 (22,4%)
12
Ernstige long- of luchtweginfectie tijdens laatste 12 maanden neen ja Ooit ernstige long- of luchtweginfectie gehad neen ja BMI-klasse ondergewicht normaal gewicht overgewicht
259 (92,2%) 22 (7,8%) 171 (60,9%) 110 (39,1%) 51 (18,5%) 192 (69,8%) 32 (11,6%)
2) Puberteitsontwikkeling: beschrijvende resultaten Wat de puberteitsontwikkeling bij beide geslachten (n=281) betreft werden groei van lichaamshaar en verandering van de huid (puistjes) bevraagd. Het volgende werd gerapporteerd: Bij 3 meisjes en 3 jongens is het lichaamshaar juist beginnen groeien en bij 1 meisje en 1 jongen is het volop aan het groeien. Dit is in overeenstemming met de Vlaamse referentiedata. Deze data geven aan dat de groei van de pubisbeharing bij zowel jongens als meisjes start kort na de 8e verjaardag (3e percentiel van de distributie). Bij 6 jongens en 4 meisjes begint de huid juist te veranderen. Wat betreft puberteitsontwikkeling bij de meisjes (n=145), werd voor één meisje gerapporteerd dat ze reeds menstrueert. Vergeleken met de Vlaamse referentiegegevens is dit vroeg: de referentiecurve geeft aan de het 3e percentiel van de distributie die de leeftijd van menarche aangeeft op de 11e verjaardag valt. Voor 5 meisjes rapporteerden de ouders dat de borsten juist zijn beginnen groeien. Dit is in overeenstemming met de Vlaamse referentiegegevens die aangeven dat de borstontwikkeling kan starten kort voor de 8e verjaardag (3e percentiel van de distributie). Wat betreft puberteitsontwikkeling bij de jongens (n=136), gaf geen enkele ouder aan dat de stem reeds veranderd is noch dat er gezichtshaar begint te groeien. De standaardgroeicurves en gegevens over de puberteitsontwikkeling voor de Vlaamse jongens en meisjes kunnen terug gevonden worden op http://www.vub.ac.be/groeicurven/groeicurven.html.
3) Gedragsparameters: beschrijvende resultaten Aan de hand van de SDQ vragenlijst (Strenghts and Difficulties Quesionnaire: http://www.sdqinfo.com/) werden gegevens verzameld over het gedrag van de kinderen die deelnamen aan de opvolgstudie. Deze vragenlijst is ontwikkeld om kinderen met een hoog risico op psychosociale problemen op te sporen. De SDQ meet de aanwezigheid van psychosociale problemen en de impact van deze problemen op het dagelijks functioneren. De vragenlijst laat toe om voor ieder individu een score te berekenen voor zes verschillende schalen. Voor iedere schaal bestaat een grenswaarde om te bepalen of een individu een normale, borderline of abnormale score heeft. In tabel 4 wordt het aantal kinderen gerapporteerd met een abnormale score en dit afzonderlijk voor elk van de zes schalen. De resultaten zijn gestratificieerd voor de twee geslachten gezien de resultaten sterk verschillend waren tussen jongens en meisjes.
13
Tabel 4 Aantal kinderen met een abnormale score voor de verschillende schalen o.b.v. de SDQ vragenlijst Aantal kinderen met een abnormale score Jongens (n=136)
Meisjes (n=145)
Emotionele schaal
19
10
Gedragsschaal
10
4
Hyperactiviteit
30
15
Problemen met leeftijdsgenoten
7
1
Sociale problemen
7
2
Totale score voor gedragsproblemen
9
3
3.2.3
Betrouwbaarheid van gerapporteerd lichaamslengte, -gewicht en buikomtrek
Tussen half oktober en half november 2011 werd bij 120 van de 281 deelnemende gezinnen een huisbezoek uitgevoerd door twee studenten van de eerste Master Geneeskunde aan de Universiteit Gent. Deze huisbezoeken sloten dicht aan bij de periode waarin de vragenlijst werd ingevuld. Tijdens deze huisbezoeken werd door de studenten bij de deelnemende kinderen van deze opvolgstudie het lichaamsgewicht, de lichaamslengte en de buikomtrek gemeten op een gestandaardiseerde wijze. Deze metingen waren bedoeld om de betrouwbaarheid na te gaan van de door de ouders gerapporteerde data uit de vragenlijst (gewicht, lengte, buikomtrek). Daarenboven werden bij de kinderen ook bijkomende metingen uitgevoerd van de omtrek van de heup en arm alsook de huidplooidikte ter hoogte van de biceps (voorzijde bovenarm), triceps (achterzijde bovenarm), subscapulair (onder de onderste punt van het schouderblad) en suprailiacaal (boven de voorste uitstekende punt van de bekkenrand). Deze bijkomende metingen laten toe meer informatie te verkrijgen over de vetverdeling van de kinderen (abdominaal en visceraal vet). Deze bijkomende gegevens zullen in de toekomst verder verwerkt en geanalyseerd worden door de thesisstudenten. De finale resultaten van dit thesisonderzoek zullen beschikbaar zijn in mei 2013. Het protocol dat gevolgd werd om de antropometrische metingen uit te voeren kan gevonden worden in Bijlage 4. De omtrek- en huidplooidiktemetingen werden standaard twee keer uitgevoerd. Bij een verschil groter dan 0,2 cm voor de omtrekmetingen en 0,2 mm voor de huidplooimetingen werd de meting een derde maal uitgevoerd. De studenten ervaarden dat hoe dikker de kinderen waren, hoe vaker de eerste twee metingen sterk van elkaar verschilden en er dus een derde meting moest worden uitgevoerd. Ze meldden ook dat een derde meting het vaakst noodzakelijk was bij de huidplooidiktemeting van de biceps. Voor de verdere verwerking van de omtrekken en huidplooidiktes werd het gemiddelde genomen van de twee of waar nodig de drie uitgevoerde metingen. De resultaten van de metingen van lichaamslengte, -gewicht en buikomtrek van de kinderen worden in dit rapport gebruikt om na te gaan hoe betrouwbaar de door de ouders gerapporteerde gegevens zijn. Dit kon gebeuren voor 116 kinderen, aangezien voor 4 kinderen bij wie een huisbezoek was uitgevoerd geen gegevens waren ingevuld op de vragenlijst omtrent lichaamslengte en –gewicht, noch buikomtrek. Van deze 116 kinderen ontbrak bij 1 kind het
14
gewicht gerapporteerd door de ouders (en kon dus ook geen BMI berekend worden) en ontbrak bij 4 kinderen de buikomtrek gerapporteerd door de ouders. In eerste instantie werd de Spearman correlatiecoëfficiënt berekend tussen de gerapporteerde gegevens en de gemeten gegevens. We stelden vast dat er een sterke correlatie was tussen beide gegevens zeker voor lichaamslengte en lichaamsgewicht: - Voor het gewicht: correlatiecoëfficiënt = 0,925, p < 0,001 (n=115) - Voor de lengte: correlatiecoëfficiënt = 0,942, p < 0,001 (n=116) - Voor de BMI: correlatiecoëfficiënt = 0,813, p < 0,001 (n=111) - Voor de buikomtrek: correlatiecoëffiënt = 0,791, p < 0,001 (n=115) Het feit dat de correlatiecoëfficiënt laagst was voor de buikomtrek is te verklaren door het feit dat dit voor de ouders geen vertrouwde meting is en dat fouten gemakkelijk gemaakt kunnen worden door de meting te hoog of te laag uit te voeren. De correlatiecoëfficient voor gewicht en lengte zijn erg gelijkaardig aan deze die gevonden werden in een vroegere Belgische studie (Huybrechts et al. 2006), de correlatiecoëfficiënt voor BMI ligt echter veel hoger dan deze gevonden in die vorige studie (correlatiecoëfficiënt van 0,59 voor BMI). Daarnaast werden beide gegevens ook vergeleken aan de hand van Bland-Altman plots. Bij een dergelijk plot wordt het gemiddelde van de gerapporteerde en gemeten waarden uitgezet op de Xas en het verschil tussen de gerapporteerde en gemeten waarden uitgezet op de Y-as. Het gemiddelde verschil tussen de gerapporteerde en gemeten waarden bedroeg -1,08 cm voor de lengte (figuur 2), -1,69 kg voor het gewicht (figuur 3), -0,69 kg/m² voor de BMI (figuur 4) en 0,41 cm voor de buikomtrek (figuur 5). Dit betekent dat de ouders lengte en gewicht gemiddeld hebben ondergerapporteerd, terwijl de buikomtrek eerder hoger gerapporteerd werd door de ouders in vergelijking met de meting uitgevoerd door de studenten. Op de Bland-Altman plots worden ook lijnen weergegeven waarbinnen 95% van de meetpunten vallen. Deze lijnen komen overeen met het gemiddelde verschil ± 1,96 maal de standaard deviatie (SD). Hoe smaller de band is tussen deze lijnen hoe beter de gerapporteerde gegevens overeenkomen met de gemeten waarden. Op figuur 2 zien we dat de ouders de lengte van hun kinderen schatten van 5,6 cm onder tot 3,4 cm boven de gemeten waarde. Voor het gewicht is dat van 5,5 kg onder tot 2,1 kg boven de gemeten waarde (figuur 3) en voor BMI van 3,0 kg/m² onder tot 1,7 kg/m² boven de berekende BMI op basis van de gemeten waarde (figuur 4). De buikomtrek die de ouders gemeten hebben ligt 8,9 cm onder tot 9,7 cm boven de waarden die op gestandaardiseerde wijze bekomen zijn. De verschillen tussen de gemeten en gerapporteerde waarden variëren niet met de waarde, dus er zijn geen grotere afwijkingen bij zwaardere of grotere kinderen.
15
Figuur 2 Bland-Altman plot van gerapporteerde en gemeten lengte
__ Figuur 3 Bland-Altman plot van gerapporteerd en gemeten gewicht
16
__ Figuur 4 Bland-Altman plot van BMI bereken op basis van gerapporteerde en gemeten gegevens
Figuur 5 Bland-Altman plot van gerapporteerde en gemeten buikomtrek
____ In de dosis-effect relaties die binnen deze opvolgstudie onderzocht werden, werd BMI als een categorische variabele gebruik, nl. 4 klassen: ondergewicht, normaal gewicht, overgewicht en obees. Deze categorisatie gebeurde aan de hand van de LMS methode van Tim Cole (Cole et al. 1998). Daarom was het relevant om na te gaan hoe goed de overeenkomst was tussen de BMI classificatie op basis van de gerapporteerde waarden versus de gemeten waarden. Tabel 5 toont 17
een kruistabel waarin deze classificatie kan vergeleken worden voor de BMI berekend op basis van de gerapporteerde versus de gemeten waarden. Tabel 5 BMI klassificatie van de kinderen o.b.v. gerapporteerde versus gemeten waarden
BMI klassificatie o.b.v. gemeten waarden
BMI klassificatie o.b.v. gerapporteerde waarden
Totaal
Ondergewicht
Normaal gewicht
Overgewicht
Obees
Ondergewicht
5
2
0
0
7
Normaal gewicht Overgewicht
15
72
2
0
89
0
7
6
0
13
Obees
0
1
0
5
6
20
82
8
5
115
Totaal
De resultaten van tabel 5 tonen dat het gebruik van de gerapporteerde data leidt tot een overschatting van het aantal kinderen met ondergewicht en een onderschatting van het aantal kinderen met overgewicht of obesitas. Als kwantitatieve maat voor de overeenkomst tussen de classificatie o.b.v. gerapporteerde versus gemeten gegevens werd de Cohen’s kappa berekend. Deze bedroeg 0,45 wat wijst op een redelijke overeenkomst.
3.2.4
Dosis-effect relaties
1) Statistische analyses voor de dosis-effect relaties In deze opvolstudie werden dosis-effect relaties onderzocht om na te gaan of de prenatale blootstelling aan milieucontaminanten een effect had op de gezondheid van de kinderen op 7- à 8jarige leeftijd, meer specifiek over astma, allergie en gedrag. Dit gebeurde aan de hand van logistische regressiemodellen waarbij nagegaan werd of de prenatale blootstelling aan milieucontaminanten een invloed heeft op het risico op één van de gezondheidseffecten, en dit na correctie voor confounders en covariaten. De blootstelling aan milieucontaminanten (dosis) werd steeds in ln-getransfomeerde schaal gebruikt. Als vaste confouders werden steeds de leeftijd en het geslacht van het kind in het model gebruikt. Wanneer astma en allergie als gezondheidseindpunten werden onderzocht, werd ook steeds het al dan niet voorkomen van deze ziekte in de familie als confounder in het model gebruikt. Om na te gaan welke andere bevraagde variabelen (zie beschrijving van de vragenlijst onder 1.3) als covariaten in de regressiemodellen dienden worden opgenomen, werden eerst univariate regressie-analyses uitgevoerd met de gezondheidseffecten als eindpunt; wanneer de p-waarde van deze univariate regressie-analyses kleiner of gelijk was aan 0,2 werd die variabele in het model opgenomen als covariaat in het logistische regressiemodel om de dosis-effect relatie te onderzoeken.
2) Dosis-effect relaties voor immunologische parameters In de vragenlijst werd aan de hand van verschillende vragen nagegaan of de kinderen lijden of geleden hebben aan astma. Uit deze vragen werden drie gezondheidseindpunten afgeleid: (1) het kind heeft ooit astma gehad, (2) het kind heeft nu astma en (3) het kind heeft astma gediagnosticeerd door een arts. Daarnaast werden vragen gesteld over allergie, dit leidde tot drie variabelen: (1) het kind is allergisch aan voedingsmiddelen, insecten en/of geneesmiddelen, (2) het kind is allergisch aan metalen, verzorgingsproducten en/of schoonmaakmiddelen (contactallergie) 18
en (3) het kind is allergisch aan huisdieren. Naast deze immunologische eindpunten werd ook gevraagd of het kind eczeem had en of het kind ernstige long- of luchtweginfecties had gehad: (1) in het eerste levensjaar, (2) in de laatste 12 maanden en (3) tot nu toe ooit in zijn leven. Voor al deze immunologische eindpunten werd aan de hand van regressiemodellen nagegaan of het risico erop werd beïnvloed door prenatale blootstelling aan milieucontaminanten. Enkel voor allergie aan huisdieren en contactallergie werden significante verbanden gevonden. Voor contactallergie bleek een negatief verband te bestaan tussen een hogere prenatale blootstelling aan HCB en het risico op contactallergie (borderline significant, p = 0,053). Een verdubbeling van de prenatale HCB-blootstelling verlaagt het risico op contactallergie met een factor gelijk aan 0,74. (R² van het model = 0,22). Referentiewaarden van HCB in navelstrengbloed gebaseerd op de eerste meetcampagne kunnen teruggevonden worden in tabel 1. Daarnaast bleek een positief verband te bestaan tussen een hogere prenatale blootstelling aan HCB en het risico op allergie aan huisdieren (p = 0,024). Een verdubbeling van de prenatale HCBblootstelling verhoogt het risico op huisdierallergie met 80% (odds ratio = 1,80; R² van het model = 0,26). Het feit dat een omgekeerd verband werd gevonden tussen prenatale blootstelling aan HCB en contactallergie, dan wel op huisdierallergie houdt mogelijk verband met remediering van beide allergieën via een andere pathway. Contactallergie is een T-cell gemedieerde allergie. Een dergelijke allergie leidt in de meeste gevallen tot eczeem, blaasjes met vocht, en dergelijke. De allergische reactie treedt vertraagd op (enkele uren/dagen na de blootstelling). Huisdierallergie is een immunoglobulineE (IgE) gemedieerde allergie. Hierbij is het typisch dat de reactie (tranende ogen, prikkelende neus, netelroos, …) snel na de blootstelling optreedt maar ook snel weer verdwijnt. Andere onderzoeken over de blootstelling aan HCB en de ontwikkeling van allergieën vonden echter geen signifcante relaties tussen beiden (Gascon et al. 2011;Noakes et al. 2006;Miyake et al. 2011). Wel vonden Noakes et al. een significante, inverse relatie tussen p,p’DDE en T helper cell Type 1 interferon bij de moeder (Noakes et al. 2006). Daarnaast werd ook een significant, positief (p = 0,044) verband gevonden tussen de prenatale blootstelling aan lood en het risico op huisdierallergie. Een verdubbeling van de prenatale loodblootstelling verhoogt het risico op huisdierallergie met 62% (odds ratio = 1,62; R² van het model = 0,23). Ook in andere studies werd reeds aangetoond dat (prenatale) loodblootstelling een invloed heeft op de ontwikkeling van allergie bij kinderen door een stimulerend effect op de IgE productie die de ontwikkeling van allergieën voorafgaat (Jedrychowski et al. 2011;Lutz et al. 1999;Karmaus et al. 2005). In het eerste Steunpunt Milieu & Gezondheid, werd bij de moeders ook een relatie gevonden tussen de blootstelling aan lood en de prevalentie van astma en hooikoorts bij de moeder (odds ratio voor een verdubbeling van de loodblootstelling respectievelijk 1,20 en 2,45). Op basis van de gegevens verzameld aan de hand van de vragenlijst gebruikt tijdens deze opvolgstudie werd ook de hypothese onderzocht of roken door de grootmoeder langs moederskant voor de geboorte van de moeder een invloed heeft op de gezondheid van de kinderen op 7- à 8-jarige leeftijd. Uit de statistische analyses bleek dat roken van de grootmoeder aan moederskant voor de geboorte van de moeder het risico op astma sterk verhoogt, zowel voor de parameter (1) het kind heeft nu astma (odds ratio = 4,60; p = 0,001; R² van het model = 0,20) als voor de parameter (2) het kind heeft ooit astma gehad (odds ratio = 3,64; p = 0,002; R² van het model = 0,17). Een gelijkaardige bevinding werd reeds eerder gepubliceerd (Li et al. 2005). Deze 19
onderzoekers opperden dat het zou gaan om een epigenetisch mechanisme waarbij DNA methylatieveranderingen in de foetale oocyten aanleiding kunnen geven tot een verhoogde gevoeligheid voor astma.
3) Dosis-effect relaties voor gedragsparameters Aan de hand van de SDQ vragenlijst (Strenghts and Difficulties Questionnaire: http://www.sdqinfo.com/) werden gegevens verzameld over het gedrag van de kinderen die deelnamen aan de opvolgstudie. Aan de hand van logistische regressiemodellen werd nagegaan of de prenatale blootstelling aan milieucontaminanten het risico verhoogt voor een abnormale score op één van de zes schalen die resulteert uit de SDQ vragenlijst. Dit werd apart gedaan voor jongens en voor meisjes, aangezien beide geslachten sterk verschillend scoorden op de vragenlijst. Er werden verschillende associaties gevonden tussen prenatale loodblootstelling en gedragsparameters: Bij meisjes was er een positief verband tussen een hogere prenatale loodblootstelling en het risico op hyperactiviteit: een verdubbeling van de loodblootstelling verhoogde het risico met 83% (odds ratio = 1,83; p = 0,044; R² van het model = 0,18). Bij jongens was er een positief verband tussen een hogere prenatale loodblootstelling en het risico op problemen met leeftijdsgenoten (odds ratio bij verdubbeling van de loodblootstelling = 2,33; p = 0,051; R² = 0,35) als ook het risico op gedragsproblemen in het algemeen (totale score – odds ratio bij verdubbeling van de loodblootstelling = 1,75; p = 0,054; R² = 0,15). Beide resultaten zijn echter borderline non-significant. Daarnaast werd een verband gevonden tussen de prenatale blootstelling aan cadmium en PCBs en het risico op emotionele problemen: Bij jongens was er een positief verband tussen hogere prenatale cadmiumblootstelling het risico op emotionele problemen: een verdubbeling van de cadmiumblootstelling verhoogt het risico met 39% (odds ratio = 1,39; p = 0,002; R² van het model = 0,19). Bij meisjes was er een negatief verband (borderline non-significant) tussen hogere prenatale PCB bloostelling en het risico op emotionele problemen: verdubbeling van de PCB concentratie verminderde het risico (odds ratio = 0,66; p = 0,066; R² van het model = 0,15). Referentiewaarden van deze milieucontaminanten in navelstrengbloed gebaseerd op de eerste meetcampagne kunnen teruggevonden worden in tabel 1. Voor de drie bovenstaande contaminanten waarvan significante verbanden gevonden werden met gedragsparameters (lood, cadmium en PCBs) is in de literatuur gekend dat ze neurotoxisch zijn. Bovendien werden in een andere opvolgstudie (Opvolgstudie Neurologie) gelijkaardige resultaten teruggevonden. Het Openbaar Psychiatrisch Ziekenhuis (OPZ) in Geel volgde 130 moeder-kind paren van de pasgeborenencampagne van het Vlaams Humaan Biomonitoringsprogramma (20012006) op tot de leeftijd van 3 jaar, met regelmatige bevragingen in de periode van 0 tot 36 maanden en een klinisch onderzoek op 36 maanden. Er werd nagegaan of er een verband kon gelegd worden tussen de prenatale blootstelling aan milieucontaminanten en een aantal cognitieve ontwikkelingsparameters. Zij vonden onder andere de volgende resultaten: Kinderen met een hogere prenatale loodblootstelling zijn tijdens hun ontwikkeling actiever en kunnen minder lang hun aandacht richten. Dit ligt in de lijn van het verband dat in deze studie gevonden werd bij meisjes tussen loodblootstelling en het risico op hyperactiviteit.
20
Kinderen met hogere PCB-waarden uiten minder snel emoties en gevoelens en geven minder snel problemen aan. Dit ligt in de lijn van het verband dat in deze studie gevonden werd bij meisjes tussen PCB blootstelling en het risico op emotionele problemen.
Bij alle bovenstaande dosis-effect relaties dient wel opgemerkt te worden dat het feit dat er verbanden gevonden niet noodzakelijk betekent dat dit oorzakelijke verbanden zijn tussen de prenatale blootsstelling en het gezondheidseffect. Er zijn slechts een beperkt aantal milieucontaminanten gemeten en mogelijks spelen ook andere stoffen en andere factoren (voor gedrag bv. opvoedingsstijl) een belangrijke rol.
4. Conclusie Binnen deze opvolgstudie werden dosis-effect relaties onderzocht tussen de prenatale blootstelling aan milieucontaminanten en gezondheidseffecten bij het kind 8 jaar later. Er werd een verband gevonden tussen prenatale HCB-blootstelling en contactallergie, nl. een hogere HCB-blootstelling leidt tot een lager risico. Een omgekeerd verband werd gevonden tussen prenatale HCBblootstelling en huisdierallergie, nl. een hogere HCB blootstelling leidt tot een hoger risico. Diezelfde relatie werd teruggevonden voor een hogere prenatale loodblootstelling. Het omgekeerde effect van prenatale HCB blootstelling op contactallergie vergeleken met huisdierallergie kan mogelijk verklaard worden door het feit dat deze twee allergieën via een andere pathway worden gemedieerd. Een andere belangrijke vaststelling is dat roken door de grootmoeder aan moeders kant vόόr de geboorte van de moeder het risico verhoogt op astma bij het kind. Uit de vragenlijsten bleek dat de meeste kinderen nog niet aan de puberteitsontwikkeling gestart waren. Slechts enkele kinderen vertoonden reeds beginnende puberteitsverschijnselen. Aan de hand van een gevalideerde vragenlijst werd ook informatie verzameld over het gedrag van de kinderen. Deze vragenlijst liet toe om kinderen te identificeren met afwijkend gedrag op verschillende facetten (bv. emotionele problemen, problemen met leeftijdsgenoten). Op basis van deze resultaten werd gevonden dat een hogere prenatale loodblootstelling het risico op hyperactiviteit verhoogt bij meisjes en bij jongens het risico op problemen met leeftijdsgenoten als ook een het risico op globale gedragsproblemen verhoogt. Een hogere prenatale blootstelling aan cadmium verhoogt bij jongens het risico op emotionele problemen terwijl een hogere prenatale PCB blootstelling bij meisjes het risico op emotionele problemen verlaagt. De resultaten van deze opvolgstudie tonen aan dat de blootstelling van zwangere vrouwen aan milieucontaminanten in de periode 2002-2003, een effect heeft op allergie en gedragsproblemen bij hun 8-jarige kinderen. Dit geeft aan dat (beleids)acties die leiden tot een verlaging van die blootstelling een invloed zullen hebben op de gezondheid van de toekomstige generatie. Ook toonde deze studie aan dat er een transgenerationeel effect is van het roken van de grootmoeder aan moeders kant op het voorkomen van astma bij de kinderen. Dit illustreert dat antitabakscampagnes nog steeds relevant zijn en een effect zullen hebben tot aan de twee volgende generaties.
21
5. Aanbevelingen Gezien deze opvolgstudie uitgevoerd werd als een pilootproject om de haalbaarheid na te gaan om deelnemers aan het biomonitoringsonderzoek gedurende lange termijn op te volgen, is het hier de bedoeling om procedures en werkwijzen aan te bevelen die het mogelijk maken gegevens in de toekomst vlotter te bekomen en gebruiken. Een eerste aanbeveling in dat kader is om reeds bij de eerste campagne het rijksregisternummer van de deelnemers te vragen. Aan de hand van dit rijksregisternummer kunnen op vrij eenvoudige wijze gegevens opgevraagd worden bij centrale databanken zoals Kind & Gezin en CLB. Bovendien kunnen aan de hand van het rijksregisternummer ook deelnemers opgespoord worden die verhuisd zijn tussen de eerste campagne en de opvolgstudie. Een tweede aanbeveling die hier nauw bij aansluit is om bij de eerste campagne reeds aan de deelnemers toestemming te vragen om op een later tijdstip gegevens over hen op te vragen bij centrale databanken en registers. Op die manier is het voor dat luik van het opvolgonderzoek niet noodzakelijk de deelnemers opnieuw aan te schrijven om hun toestemming te vragen. In deze opvolgstudie is ook ervaren dat het werken met zowel papieren als elektronische vragenlijsten goed gesynchroniseerd dient te gebeuren. Bij voorkeur worden beide vragenlijsten in éénzelfde programma gemaakt zodat het wegschrijven van de resultaten op identieke wijze gebeurt. Deze opvolgstudie resulteert - net als andere reeds uitgevoerde opvolgstudies (opvolgstudie astma en allergie; opvolgstudie neurologie) - in belangrijke resultaten over de relatie tussen prenatale blootstelling aan milieucontaminanten en gezondheidseffecten bij de kinderen op latere leeftijd. Daaruit kan besloten worden dat het van belang is 1) de blootstelling aan contaminanten van vrouwen op vruchtbare leeftijd goed op te volgen en te beperken, en 2) te blijven investeren in geboortecohortes. Op dit moment zijn de pasgeborenen van de eerste biomonitoringscampagne 7 à 8 jaar oud. Het zou uiterst interessant zijn deze kinderen verder te kunnen opvolgen doorheen hun puberteit tot bij het volwassen worden. Dat zou toelaten om gezondheidseindpunten/gezondheidseffecten te bestuderen die pas op latere leeftijd zullen optreden bij de kinderen. Het zou dus uiterst interessant zijn om voor een dergelijk longitudinaal onderzoek de nodige middelen en expertise te voorzien.
6. Referentielijst Reference List 1. Carskadon MA, Acebo C. 1993. A self-administered rating scale for pubertal development. J Adolesc Health 14:190-195. 2. Trnovec T, Sovcikova E, Hustak M, Wimmerova S, Kocan A, Jureckova D, Langer P, Palkovicova L, Drobna B. 2008. Exposure to polychlorinated biphenyls and hearing impairment in children. Environmental Toxicology and Pharmacology 25:183-187.
22
3. Huybrechts I, De Bacquer D, VanTrimpont I, De Backer G, De Henauw S. 2006. Validity of parentally reported weight and height for preschoolaged children in Belgium and its impact on classification into body mass index categories. Pediatrics 118:2109-2118. 4. Cole TJ, Freeman JV, Preece MA. 1998. British 1990 growth reference centiles for weight, height, body mass index and head circumference fitted by maximum penalized likelihood. Statistics in Medicine 17:407429. 5. Gascon M, Vrijheid M, Martinez D, Ballester F, Basterrechea M, Blarduni E, Esplugues A, Vizcaino E, Grimalt JO, Morales E, Sunyer J. 2011. Prenatal exposure to DDE and infant's lower respiratory tract infections and wheeze. Eur Respir J. 6. Noakes PS, Taylor P, Wilkinson S, Prescott SL. 2006. The relationship between persistent organic pollutants in maternal and neonatal tissues and immune responses to allergens: A novel exploratory study. Chemosphere 63:1304-1311. 7. Miyake Y, Tanaka K, Masuzaki Y, Sato N, Ikeda Y, Chisaki Y, Arakawa M. 2011. Organochlorine concentrations in breast milk and prevalence of allergic disorders in Japanese women. Chemosphere 85:374-378. 8. Jedrychowski W, Perera F, Maugeri U, Miller RL, Rembiasz M, Flak E, Mroz E, Majewska R, Zembala M. 2011. Intrauterine exposure to lead may enhance sensitization to common inhalant allergens in early childhood: a prospective prebirth cohort study. Environ Res 111:119-124. 9. Lutz PM, Wilson TJ, Ireland J, Jones AL, Gorman JS, Gale NL, Johnson JC, Hewett JE. 1999. Elevated immunoglobulin E (IgE) levels in children with exposure to environmental lead. Toxicology 134:63-78. 10. Karmaus W, Brooks KR, Nebe T, Witten J, Obi-Osius N, Kruse H. 2005. Immune function biomarkers in children exposed to lead and organochlorine compounds: a cross-sectional study. Environ Health 4:5. 11. Li YF, Langholz B, Salam MT, Gilliland FD. 2005. Maternal and grandmaternal smoking patterns are associated with early childhood asthma. Chest 127:1232-1241.
23
24
Bijlagen Bijlage 1: Vragenlijst opvolgstudie pasgeborenen Bijlage 2: Protocol voor de antropometrische metingen Bijlage 3: Verslag vergadering met Kind & Gezin Bijlage 4: Verslag vergadering met CLB
25
