Via het NAH-centrum sterker in de samenleving! 2 van 24

Via het NAH-centrum…

Via het NAH-centrum sterker in de samenleving!

2 van 24


Inhoudsopgave Inleiding ___________________________________________________________________ 4 1.

Het NAH-centrum een onmisbare schakel binnen de ketenzorg NAH _________________ 5

2.

Trajecten via het NAH-centrum _____________________________________________ 7

2.1. Oriëntatie ____________________________________________________________ 8 2.1.1. Oriënteren op de mogelijkheden voor mensen met NAH en hun sociale netwerk _______ 8 2.1.2. Wederzijdse kennismaking ____________________________________________________ 8 2.1.3. Resultaat van de oriëntatiefase ________________________________________________ 8 2.2. Vraagverheldering ______________________________________________________ 8 2.2.1. Intake _____________________________________________________________________ 8 2.2.2. Interdisciplinaire observatie binnen het NAH-centrum _____________________________ 8 2.2.3. Aanvullend in te schakelen specifieke expertise buiten het NAH-centrum _____________ 8 2.2.4. Resultaat van de vraagverhelderingsfase ________________________________________ 9 2.3. Behandeling ___________________________________________________________ 9 2.3.1. Rouw, verwerking, aanvaarding en lotgenotencontact _____________________________ 9 2.3.2. Psycho-educatie____________________________________________________________ 10 2.3.3. Cognitieve neuropsychologische training _______________________________________ 10 2.3.4. Taal en communicatie _______________________________________________________ 10 2.3.5. Beweging _________________________________________________________________ 11 2.3.6. Aanpassingen en hulpmiddelen _______________________________________________ 11 2.3.7. Arbeidstoeleiding ___________________________________________________________ 11 2.3.8. Aanvullend in te schakelen specifieke expertise buiten het NAH-centrum ____________ 11 2.3.9. Resultaat van de behandelfase _______________________________________________ 12 2.4. Ondersteuning ________________________________________________________ 12 2.4.1. Activering _________________________________________________________________ 12 2.4.2. Ambulante ondersteuning ____________________________________________________ 12 2.4.3. Lotgenotencontact _________________________________________________________ 12 2.4.4. Netwerkondersteuning ______________________________________________________ 12 2.4.5. Aanvullend in te schakelen ondersteuningsvormen buiten het NAH-centrum __________ 13 2.4.6. Resultaat van de ondersteuning _______________________________________________ 13 Bijlage: Trajecten in het NAH-centrum __________________________________________ 14

3 van 24


4 van 24

Inleiding Niet-Aangeboren Hersenletsel (NAH) is hersenletsel dat gedurende iemands levensloop ontstaat. De gevolgen van NAH zijn zeer ingrijpend en treffen de persoon met NAH én zijn 1 sociale netwerk. Een sociaal netwerk bestaat uit familie, vrienden en andere betekenisvolle mensen in de omgeving met wie de persoon duurzame banden onderhoudt. NAH heeft grote gevolgen op lichamelijk, cognitief, sociaal en emotioneel gebied. Zowel de persoon met NAH als zijn sociale netwerk komen voor nieuwe en vaak grote uitdagingen te staan om hun leven weer te hervatten. De medische behandeling in het ziekenhuis en de revalidatie in het revalidatiecentrum richten zich op een zo groot mogelijk herstel van beschadigde functies. Daar waar geen herstel meer mogelijk lijkt, wordt gezocht naar aanvullende, compenserende of vervangende middelen. Na beëindiging van de medische behandeling, vallen de mensen met NAH en hun sociale netwerk veelal in een groot, zwart gat en gaat de chronische fase in. Binnen de chronische fase kunnen twee deelfasen onderscheiden worden, de re-integratie fase en de stabilisatiefase. Aangezien het NAH-centrum zich richt op de re-integratiefase wordt in deze notitie alleen de re-integratie fase besproken. Voor meer informatie over de andere fasen wordt verwezen naar de nota ‘Navigeren naar herstel’ van de Hersenstichting Nederland 2. In de re-integratiefase ligt de nadruk op het leven met de gevolgen van NAH en het in stand houden van het sociale netwerk. Er is in deze fase veel behoefte aan ondersteuning bij het zoekproces naar nieuwe mogelijkheden voor zichzelf en in de samenleving. Deze fase bestrijkt een periode van 2 à 3 jaar. In schema3:

Cliënt en Sociale Netwerk Acute fase

Revalidatiefase

Spoedeisend of Ziekenhuis

Revalidatiecentrum, thuis of

Thuis of in woonvorm

(een à twee weken)

verpleeghuis

Werk of dagbesteding

(een à twee kwartalen)

Chronische fase

Re-integratiefase

Stabilisatiefase

(tenminste 2 tot 3 jaar)

(het verdere leven)

Door de gevolgen van hersenletsel tijdig te ontdekken en de juiste zorg te bieden, kan veel onnodig leed voorkomen worden, en is er op den duur zelfs sprake van minder zorgconsumptie. Om mensen met NAH en hun sociale netwerk te ondersteunen, heeft Pluryn een gespecialiseerd centrum geopend, het NAH-centrum, waar mensen met deze hulpvraag terecht kunnen. Het NAH-centrum richt zich voornamelijk op ‘maatschappelijke revalidatie’4, die als doel heeft: optimale zelfredzaamheid en reintegratie. In deze notitie wordt de werkwijze van het NAH-centrum beschreven. Nijmegen, december 2012 Martijn Peeters, Neuropsycholoog Paul Prins, Gezondheidszorg-psycholoog Alie van der Sluis, Clusterleider Dagbesteding José van der Weide, Gezondheidszorg-psycholoog en Projectleider NAH 1 2 3 4

Daar waar hij staat, kan ook zij gelezen worden. Marga Stokman, Henk Verhoeff en Daan Heineke, Navigeren naar Herstel, Hersenstichting Nederland, 2011. Gebaseerd op het schema uit Navigeren naar Herstel, p. 21 NAH, Hoe verder? NAH-centrum in Nijmegen


5 van 24

1. Het NAH-centrum een onmisbare schakel binnen de ketenzorg NAH In 2011 is Pluryn gestart met Het NAH-centrum in het Voorzieningenhart ’t Hert in Nijmegen, om de maatschappelijke revalidatie vorm te geven. Het NAH-centrum richt zich op mensen met NAH en hun sociale netwerk in de re-integratiefase. Door een bundeling van krachten en expertise, is er een centrum ontstaan waar mensen met NAH en hun sociale netwerk terecht kunnen met hun behandel- en begeleidingsvragen. Het NAH-centrum is gericht op het re-integreren van mensen met NAH in de samenleving. Afhankelijk van de vragen van de persoon met NAH en zijn sociale netwerk, wordt er een traject op maat samengesteld dat rekening houdt met de aanwezige krachten en mogelijkheden van de eigen vertrouwde omgeving. Vragen kunnen gericht zijn op het leren omgaan met NAH en de gevolgen daarvan. Er is aandacht voor rouw en verwerking. Het doel is dat mensen hun zelfrespect kunnen terugvinden en mogelijkheden krijgen om zoveel mogelijk zelfregie te voeren. Ook het sociale netwerk kan ondersteund worden bij rouwverwerking en het leren omgaan met NAH. Er is gerichte aandacht voor het sociale netwerk van de persoon met NAH in deze fase. Een steunend netwerk levert bovendien een positieve bijdrage aan het herstel. Daarnaast kan, indien gewenst, de revalidatie worden voortgezet, door trainingen op diverse terreinen. Er wordt doelgericht gewerkt aan de versterking van zelfzorg en mantelzorg, met als doel optimale participatie.


6 van 24

De medewerkers zijn gekwalificeerd voor hun werk, hebben ruime ervaring en expertise met betrekking tot NAH en nemen deel aan een voortgaand proces van bijscholing (supervisie en intervisie). Binnen het NAHcentrum wordt gebruik gemaakt van de methodiek Competentie Gericht Werken. Daarnaast is een gedragswetenschapper met kennis van neuropsychologie verbonden aan het centrum.

Het is voor de getroffenen belangrijk om te weten dat er ná de medische revalidatie, gespecialiseerde instanties zijn waar ze terecht kunnen met vragen of problemen tijdens de maatschappelijke revalidatie. Om een en ander goed vorm te kunnen geven is een goede zorgketen onontbeerlijk. Het NAH-centrum werkt zo mogelijk samen met betrokken ziekenhuizen, revalidatiecentra, eerstelijns therapeuten en huisartsen. Daarnaast wordt er samengewerkt met diverse andere zorgorganisaties, de Thuiszorg en Buurtzorg. Pluryn participeert in de Brein Cafés en NAH Cafés in de werkregio. Consulenten van MEE houden wekelijks kantoor in het NAH-centrum. Wederzijdse samenwerking en verwijzing is in het belang van de cliënt en zijn sociaal netwerk. Dat er een grote behoefte is aan centra zoals het NAH-centrum blijkt uit een ‘invitational conference’ (juni 2012) waarin door een aantal belangen- en zorgorganisaties is afgesproken om de mogelijkheid te onderzoeken van het opzetten van landelijk verspreide NAH-centra zoals het NAH-centrum.


7 van 24

2. Trajecten via het NAH-centrum De trajecten die gevolgd kunnen worden binnen het NAH-centrum zijn divers. Afhankelijk van de vraag van de persoon met NAH en zijn sociale netwerk kan er gekozen worden uit verschillende bouwstenen die ingezet kunnen worden en samen het traject van de persoon vormen. In onderstaand schema worden de bouwstenen weergegeven, die per fase ingezet kunnen worden.

door het NAH-centrum

ondersteuningsmogelijkheden binnen of

Mogelijke bouwstenen behandeltraject en

Fasen in behandeling NAH-centrum Oriëntatie

Vraagverheldering

Behandeling

Ondersteuning

Oriënteren op de moge-

Intake

Rouw, verwerking, aan-

Activering

lijkheden voor mensen

vaarding en lotgenoten

met NAH en hun netwerk

contact

Wederzijdse kennismaking

Interdisciplinaire observa-

van de persoon met NAH,

tie binnen het

het sociale netwerk en het

NAH-centrum

Psycho-educatie

Ambulante ondersteuning

Cognitieve neuropsycholo-

Lotgenoten contact

NAH-centrum gische training Taal en communicatie

Netwerkondersteuning

Beweging Aanpassingen en hulpmiddelen Arbeidstoeleiding

Eindproduct van Fase

Aanvullend in te schakelen specifieke expertise buiten het NAH servicecentrum

Neuropsychologisch onder-

Psychosociale therapieën

Woonvormen

Kortdurende behandeling

Arbeid of scholing

zoek

van het sociale netwerk door een (neuro)psycholoog

Overige activering

Persoon met NAH en

Advies over verdere be-

Advies over passend ver-

Ondersteuning heeft vaak

zijn/haar netwerk weten

handeling binnen of buiten

volg binnen of buiten NAH-

een langdurig karakter om

welke ondersteuning zij

het NAH-centrum. Indien

centrum. Er ligt een ver-

wat bereikt is vast te

binnen en buiten het NAH-

behandeling binnen het

slag met daarin omschre-

houden. Jaarlijks wordt de

centrum kunnen krijgen

NAH-centrum geïndiceerd

ven wat deze persoon en

ondersteuning geëvalu-

is ligt er een behandelplan

zijn sociale netwerk nodig

eerd.

hebben

In de paragrafen die volgen in dit hoofdstuk worden de verschillende bouwstenen per fase uitgewerkt.


8 van 24

2.1. Oriëntatie 2.1.1. Oriënteren op de mogelijkheden voor mensen met NAH en hun sociale netwerk Het NAH-centrum voert een open-deur beleid, mensen met NAH en hun sociale netwerk zijn altijd welkom om te komen kijken naar en te ervaren wat er gebeurt in het NAH-centrum. Op de laatste woensdag van de maand is er daarnaast een ‘inloopochtend’, waarbij een kopje koffie of thee klaar staan en mensen vrijblijvend kunnen kennismaken. Het NAH-centrum beschikt over kennis en informatie over NAH en behandel- en ondersteuningsmogelijkheden. Er kan foldermateriaal meegenomen worden.

2.1.2. Wederzijdse kennismaking Op afspraak kunnen mensen met NAH en hun sociale netwerk met hun specifieke vragen terecht bij het NAH-centrum. Deze afspraak heeft het karakter van een wederzijdse kennismaking. De persoon met NAH en zijn sociale netwerk krijgen een beeld van de mogelijkheden van het NAH-centrum en de medewerkers van het NAH-centrum krijgen een eerste indruk van de vraag van de persoon met NAH en zijn netwerk.

2.1.3. Resultaat van de oriëntatiefase Mensen met NAH en hun sociale netwerk weten welke ondersteuningsmogelijkheden er binnen en buiten het NAH-centrum zijn. De oriëntatie kan een vervolg krijgen in het behandeltraject binnen het NAH-centrum.

2.2. Vraagverheldering 2.2.1. Intake Tijdens de intake wordt de vraag van de persoon met NAH en zijn sociale netwerk in kaart gebracht. Daarbij wordt gebruik gemaakt van bestaande informatie, o.a. over het hersenletsel, de gevolgen daarvan en de reeds plaats gevonden behandelingen. Bij de intake wordt o.a. gebruik gemaakt van standaard intakeformulieren, waarbij de mogelijkheden in kaart worden gebracht. Na de intake wordt een voorlopig werkplan geschreven.

2.2.2. Interdisciplinaire observatie binnen het NAH-centrum Gedurende de eerste 6 weken binnen het NAH-centrum wordt er samen met de persoon en diens sociale netwerk op basis van het voorlopig werkplan gekeken naar mogelijkheden binnen de veranderde situatie. Het proces van maatschappelijke revalidatie is gestart.

2.2.3. Aanvullend in te schakelen specifieke expertise buiten het NAH-centrum Indien er ondanks de aanwezige informatie en de observatie binnen het NAH-centrum, vragen zijn over de gevolgen van het hersenletsel en hoe die zich uiten in het dagelijks leven, kan er een neuropsychologisch onderzoek worden aangevraagd en uitgevoerd door een gz-psycholoog of neuropsycholoog. De resultaten van het onderzoek worden gebruikt bij de verdere behandeling.


9 van 24

2.2.4. Resultaat van de vraagverhelderingsfase Deze fase wordt afgesloten met een beeldvormingsverslag en een werk- of behandelplan met realistische doelen gericht op maatschappelijke re-integratie. Dit verslag is de basis waarop informatie en advies verstrekt wordt aan de persoon met NAH en diens sociale netwerk over verdere ondersteuning en/of behandeling. Deze ondersteuning en behandeling kan plaatsvinden binnen het NAH-centrum. Waar nodig kan tevens geholpen worden bij doorverwijzing.

2.3. Behandeling Behandeling binnen het NAH-centrum is gericht op het behouden van en vergroten van de vaardigheden om te kunnen participeren in de maatschappij. Er worden verschillende behandelvormen ingezet. Het behandelprogramma wordt samengesteld op basis van de hulpvraag en wensen van de persoon met NAH en zijn sociale netwerk en kan samengesteld worden uit onderstaande bouwstenen.

2.3.1. Rouw, verwerking, aanvaarding en lotgenotencontact Vanaf de komst op het NAH-centrum is rouw en verwerking een direct en/of indirect doel. De mensen hebben ondersteuning en tijd nodig om te ‘resetten’. Als dit leidt tot een proces van aanvaarding en het vinden van nieuwe mogelijkheden, dan werkt dit uiterst preventief en voorkomt het latere psychische of zelfs psychiatrische zorg. In het NAH-centrum wordt tijd gemaakt voor het verhaal van de persoon, zijn vroegere en huidige leven. Ook is er een wekelijkse gespreksgroep waarin samen onderwerpen besproken worden en lotgenotencontact heilzaam werkt. Deze gespreksgroep staat onder deskundige begeleiding. Bij behoefte aan lotgenotencontact, is er ook het NAH-café en/of Breincafé, waar het NAH-centrum en Pluryn bij betrokken zijn. Voor het sociale netwerk worden er in samenwerking met MEE activiteiten georganiseerd.


10 van 24

2.3.2. Psycho-educatie Door de specifieke en vaak ingewikkelde problematiek rondom de gevolgen van het verworven hersenletsel, is psycho-educatie een krachtig middel voor de persoon met NAH zelf, maar zeker ook voor zijn sociale netwerk. Binnen het werken op het NAH-centrum is psycho-educatie een ingeweven onderdeel. Als er meer specifiek behoefte is aan psycho-educatie, dan kan dit via Behandeling-individueel ingezet worden. Pluryn werkt mee aan de vertaling en implementatie van een psycho-educatie methode voor kinderen/jongeren met NAH en hun ouders: BrainSTARS.

2.3.3. Cognitieve neuropsychologische training Het NAH-centrum biedt een breed scala aan (groeps)trainingen gericht op het aanleren van vaardigheden ter vergroting van de zelfregie en de zelfredzaamheid van mensen met NAH. Aandachtsgebieden tijdens cognitieve neuropsychologische training zijn o.a.: tempo en aandacht, geheugen, executieve functies, waarnemen, communiceren en handelen.

2.3.4. Taal en communicatie Aangezien er bij NAH vaak afasie voorkomt en mensen lijden onder deze taal-spraakproblemen wil het NAHcentrum starten met een afasiegroep. Nu al worden taaltrainingen gegeven, bijvoorbeeld op de computer of de i-Pad, of kan er samen in een kleine praatgroep gewerkt worden aan communicatie. Waar nodig kan een eerstelijns logopedist ingeschakeld worden om de actieve spraak en het taalbegrip te bevorderen. De door de logopedist voorgeschreven adviezen kunnen toegepast worden en de oefeningen kunnen uitgevoerd worden binnen het NAH-centrum.


11 van 24

2.3.5. Beweging De fysieke mogelijkheden van mensen met NAH zijn vaak aangedaan. Beweging, zowel inspannend als ontspannend, heeft de aandacht op het NAH-centrum (o.a. yoga, wandelen, fietstrainer). Daarnaast kan de eerstelijns fysiotherapeut ingeschakeld worden om het bewegen te ondersteunen en te trainen. De door de fysiotherapeut voorgeschreven adviezen kunnen toegepast worden en de oefeningen kunnen uitgevoerd worden binnen het NAH-centrum.

2.3.6. Aanpassingen en hulpmiddelen Na hersenletsel worden er problemen ervaren in de activiteiten van het dagelijks leven. Het NAH-centrum besteedt aandacht aan de oplossingen hiervan via andere werkwijzen, aanpassingen of hulpmiddelen. Ook zijn er diverse mogelijkheden via de vele app’s voor de i-Pad. Daarnaast kan de eerstelijns ergotherapeut ingeschakeld worden om de persoon en diens sociale netwerk te ondersteunen. De door de ergotherapeut voorgeschreven adviezen kunnen toegepast worden en de oefeningen kunnen uitgevoerd worden binnen het NAH-centrum.

2.3.7. Arbeidstoeleiding Vrijwel iedere persoon met NAH wil graag (weer) aan het werk, al dan niet betaald. Binnen het NAHcentrum wordt de persoon met NAH ondersteund bij de arbeidsre-integratie. Dit proces start bij het meedoen aan activiteiten gericht op het opdoen van arbeidsvaardigheden binnen het NAH-centrum, binnen het Voorzieningenhart ’t Hert of in de thuisomgeving. Daarnaast kan er een beroep gedaan worden op de medewerkers van BAAS (Begeleide Arbeid en Activiteiten in de Samenleving) om verder vorm te geven aan de arbeidsre-integratie. Indien er vragen zijn om een opleiding te volgen, kan er bijvoorbeeld verwezen worden naar het REAcollege, dat gespecialiseerd is in het opleiden van mensen met een handicap, inclusief NAH. Ook hebben de sociale ondernemingen van Pluryn verschillende opleidingstrajecten. Als betaald werk passend is kan bijvoorbeeld Jobstap ingeschakeld worden, een erkend bedrijf voor toeleiding naar betaald werk. Zij hebben zich gespecialiseerd in het ondersteunen en begeleiden van mensen met NAH.

2.3.8. Aanvullend in te schakelen specifieke expertise buiten het NAH-centrum 2.3.8.1.


Psychosociale therapieën richten zich op het voorkomen en verminderen van de met NAH verbonden psychische problematiek. Als therapieën in de eerste lijn ontoereikend zijn of therapeuten over onvoldoende kennis van mensen met NAH beschikken kan specifieke therapie ingezet worden. Het betreft o.a. creatieve therapie, psychomotorische therapie, gesprekstherapie, cognitieve gedragstherapie en therapie gericht op de verwerking van nare ervaringen. Deze therapieën worden uitgevoerd door gespecialiseerde gz-psychologen en vaktherapeuten.


2.3.8.2.

12 van 24

Behandeling van het sociale netwerk door een (neuro)psycholoog

Indien gewenst kan er door het sociale netwerk een consult aangevraagd worden bij een neuropsycholoog. Dit consult helpt het sociale netwerk van de persoon met NAH inzicht te krijgen in de veranderde mogelijkheden van de persoon met NAH en hoe hiermee om te gaan.

2.3.9. Resultaat van de behandelfase De vaardigheden om te kunnen participeren in de maatschappij zijn vergroot of stabiel gebleven ten opzichte van de revalidatiefase. De persoon met NAH kan binnen zijn mogelijkheden participeren in de samenleving. Als hierbij blijvende ondersteuning nodig is dan ligt er na de behandeling een advies over een passend vervolg binnen of buiten het NAH-centrum, in de vorm van een verslag met daarin omschreven welke ondersteuning deze persoon en zijn sociale netwerk nodig hebben.

2.4. Ondersteuning 2.4.1. Activering Er is er een scala aan activiteiten dat gebruikt kan worden om tegemoet te komen aan de wens en de vraagstelling van de persoon. Als duidelijk is wat de gewenste activiteiten zijn, wordt er een persoonlijk programma gemaakt, dat aansluit op de mogelijkheden, zodat de persoon met NAH overzicht en structuur ervaart. Er wordt zo mogelijk gebruik gemaakt van activiteiten binnen de samenleving.

2.4.2. Ambulante ondersteuning Afhankelijk van de vraagstelling kan er ambulante ondersteuning geboden worden in de thuissituatie. Met name tijdens de re-integratiefase, waarin de persoon weer thuis komt en duidelijk wordt hoeveel er veranderd is, is ambulante ondersteuning een krachtig middel. Door vroege inzet, kunnen veel problemen voorkomen worden. Ook bij kinderen en jongeren met NAH, kan thuisbegeleiding geboden worden (intensieve orthopedagogische gezinsbehandeling), waarin het hele gezin betrokken wordt.

2.4.3. Lotgenotencontact Bij behoefte aan lotgenotencontact, is er binnen de verschillende gemeenten een NAH-café en/of Breincafé, waar het NAH-centrum en Pluryn vaak ook bij betrokken zijn.

2.4.4. Netwerkondersteuning ‘Hersenletsel krijg je nooit alleen!’ Het streven is om in alle fasen van het traject het sociale netwerk actief te betrekken. Daarnaast wordt er op het NAH-centrum twee maal per jaar een netwerk-dag gehouden, waarin informatie, lotgenotencontact en gezelligheid centraal staan. Als er behoefte is aan extra ondersteuning van de thuissituatie, dan wordt MEE, die wekelijks kantoor houdt op het NAH-centrum, ingeschakeld. Zij hebben de mogelijkheid van tijdelijke, individuele ondersteuning en partnergroepen. Er is tevens een kinder-ochtend (voor kinderen met een ouder met NAH) in het NAH-centrum, die door MEE en Pluryn georganiseerd wordt.


13 van 24

2.4.5. Aanvullend in te schakelen ondersteuningsvormen buiten het NAH-centrum 2.4.5.1.

Woonvormen

Als zelfstandig wonen, ondanks extra ondersteuning en inzet niet meer lukt, dan is er de mogelijkheid om te gaan wonen in een van de verschillende woonvormen met ondersteuning oplopend tot 24-uurszorg. Pluryn heeft verschillende woonvormen, allen gelegen in de wijk. De zorg is steeds gericht op het optimaal deelnemen aan de samenleving, waarbij voorzien wordt in de basisvoorwaarden en veiligheid.

2.4.5.2.

Arbeid of scholing

Er bestaan mogelijkheden voor (on)betaald werk binnen de sociale ondernemingen van Pluryn, via arbeidsplaatsen van Pluryn in bedrijven, via begeleiding van BAAS, of door bemiddeling van Jobstap. De sociale ondernemingen en het REA-college bieden opleidingsmogelijkheden voor mensen met NAH, die in aanmerking komen voor herscholing.

2.4.5.3.

Overige activering

Afhankelijk van de vraag, heeft Pluryn een breed scala aan dag-activering verspreid over de regio.

2.4.6. Resultaat van de ondersteuning Ondersteuning heeft vaak een langer durend karakter om wat bereikt is vast te houden. Passende ondersteuning zorgt ervoor dat de persoon met NAH en zijn sociale netwerk optimaal kunnen (blijven) functioneren.


14 van 24

Bijlage: Trajecten in het NAH-centrum De trajecten die gevolgd kunnen worden binnen het NAH-centrum zijn divers. Afhankelijk van de vraag van de persoon met NAH en zijn sociale netwerk kan er gekozen worden uit verschillende bouwstenen die ingezet kunnen worden en samen het traject van de persoon vormen. In onderstaand schema worden de bouwstenen, die per fase ingezet kunnen worden weergegeven.

door het NAH-centrum

ondersteuningsmogelijkheden binnen of

Mogelijke bouwstenen behandeltraject en

Fasen in behandeling NAH-centrum Oriëntatie

Vraagverheldering

Behandeling

Ondersteuning

Oriënteren op de moge-

Intake

Rouw, verwerking, aan-

Activering

lijkheden voor mensen

vaarding en lotgenoten

met NAH en hun netwerk

contact

Wederzijdse kennismaking

Interdisciplinaire observa-

van de persoon met NAH,

tie binnen het

het sociale netwerk en het

NAH-centrum

Psycho-educatie

Ambulante ondersteuning

Cognitieve neuropsycholo-

Lotgenoten contact

NAH-centrum gische training Taal en communicatie


Beweging Aanpassingen en hulpmiddelen Arbeidstoeleiding

Eindproduct van Fase

Aanvullend in te schakelen specifieke expertise buiten het NAH servicecentrum

Neuropsychologisch onder-


Woonvormen

Kortdurende behandeling

Arbeid of scholing

zoek

van het sociale netwerk door een (neuro) psycholoog

Overige activering

Persoon met NAH en

Advies over verdere be-

Advies over passend ver-

Ondersteuning heeft vaak

zijn/haar netwerk weten

handeling binnen of buiten

volg binnen of buiten NAH-

een langdurig karakter om

welke ondersteuning zij

het NAH-centrum. Indien

centrum. Er ligt een ver-

wat bereikt is vast te

binnen en buiten het NAH-

behandeling binnen het

slag met daarin omschre-

houden. Jaarlijks wordt de

centrum kunnen krijgen

NAH-centrum geïndi-ceerd

ven wat deze persoon en

ondersteuning geëvalu-

is ligt er een behandelplan

zijn sociale netwerk nodig

eerd.

hebben

In deze bijlage worden de diverse bouwstenen van de cliënttrajecten nader beschreven.


Fase

Oriëntatie

Product

Oriënteren op mogelijkheden voor mensen met NAH en hun netwerk

Doel

Bekendheid van de mogelijkheden bij NAH, voor mensen met en zonder NAH. Het laten ervaren dat er mogelijkheden zijn. Mensen met of zonder NAH zijn welkom op het NAH-centrum. Zij kunnen zonder afspraak binnenlopen en de sfeer proeven. Als er specifieke vragen zijn, dan kan er een afspraak gemaakt worden, zodat de begeleider meer tijd heeft voor de gast(en). De begeleider maakt tijd vrij zodat de gast zich welkom voelt. De gast kan samen met de begeleider rondkijken in het NAH-centrum. De begeleider geeft informatie mee op papier. Begeleider van het NAH-centrum De begeleider van het NAH-centrum kan tijd vrij maken om de gast kort te ontvangen en iets aan te bieden. Geen indicatie, maar drempelloze kennismaking met de zorg voor mensen met NAH

Omschrijving

Werkwijze Medewerker Tijd Indicatie

Product Doel

Omschrijving


Wederzijdse kennismaking van de persoon met NAH, het sociale netwerk en het NAH-centrum De persoon met NAH en zijn netwerk hebben een goed beeld van de mogelijkheden van het NAH-centrum, op grond waarvan zij kunnen besluiten of ze verder willen met deze vorm van hulpverlening. Ze hebben eventueel een kopie van het besprokene, zodat geheugenstoornissen geen beperking vormen in de beslissing. De persoon met NAH en zijn sociaal netwerk gaan, op afspraak, in gesprek met de begeleider. Er wordt gebruik gemaakt van een checklist, waarin de informatie van het gesprek wordt weergegeven. Aan het eind van het gesprek krijgt de persoon met NAH hiervan een kopie en gegevens worden uitgewisseld. Als iemand gebruik wil maken van de mogelijkheden van Pluryn, dan neemt een medewerker van het Klantenbureau daarna contact op. Een verkennend gesprek, waarin enerzijds kennis gemaakt wordt met de vragen van de persoon met NAH en zijn sociale netwerk en anderzijds met de mogelijkheden van het NAH-centrum. Begeleider van het NAH-centrum Een á anderhalf uur Geen indicatie

15 van 24


Fase

Vraagverheldering

Product

Intake

Doel

Medewerker Tijd Indicatie

De hulpvragen van de persoon met NAH en zijn sociaal netwerk zijn in kaart gebracht. Hierbij is ook aandacht voor de krachten en mogelijkheden. Het intakegesprek van de persoon met NAH en diens netwerk vindt plaats op het NAH-centrum, met een aantal gespecialiseerde medewerkers. Daarbij wordt o.a. gebruik gemaakt van een Intakeformulier en de reeds verstrekte informatie. Tevens vraagt de intaker toestemming voor het opvragen van relevante informatie bij behandelaars. Er is een gesprek met de intaker van het Klantenbureau en de gedragswetenschapper. In de tweede helft van dit gesprek gaat de persoon met NAH verder in gesprek met de gedragswetenschapper. Ondertussen spreekt de intaker van het Klantenbureau met de aanwezige betrokken persoon, vaak de partner. Medewerker Klantenbureau, gedragswetenschapper Ongeveer anderhalf uur Behandeling Groep

Product

Interdisciplinaire observatie binnen het NAH-centrum

Doel

Na een observatieperiode van 6 weken, hebben de persoon met NAH en de persoonlijk begeleider een beeld van hetgeen de persoon kan gaan doen binnen of buiten het NAH-centrum. Er zijn doelen opgesteld voor de komende periode, die vastgelegd zijn in het behandelplan. Deze doelen zijn gericht op maatschappelijke revalidatie. De persoon met NAH is gestart op NAH-centrum voor maximaal 9 dagdelen. De eerste 6 weken wordt er op basis van reeds verstrekte informatie, samen met de persoon gezocht naar zijn interesses, vragen en veranderde mogelijkheden. Er wordt daarbij tevens gebruik gemaakt van de verstrekte medische informatie. Daarnaast kunnen er een aantal instrumenten worden ingezet zoals de Competentiebalans COPM (Canadian Occupational Performance Measure) en PCP (Persoon Centraal Planning). De persoon met NAH en de persoonlijk begeleider van het NAH-centrum, gaan periodiek met elkaar in gesprek. De begeleiders van het NAH-centrum observeren gericht bij de aangeboden activiteiten. De gedragswetenschapper heeft een gesprek met de persoon met NAH en doet eventueel nader onderzoek. Ook overlegt de gedragswetenschapper met de persoonlijk begeleider over de aandachtspunten en methode van aanpak, o.a. aan de hand van observatieformulier en competentiebalans. Bovendien kijken zij of er in deze fase externe specialisten ingeschakeld moeten worden voor onderzoek en/of advies. Begeleiders en gedragswetenschapper verbonden aan het NAH-centrum. Daarnaast kunnen er externe specifieke deskundigen geconsulteerd worden. Periode van 6 weken, meerdere dagdelen afhankelijk van de hulpvraag. Behandeling Groep

Omschrijving

Werkwijze

Omschrijving

Werkwijze


16 van 24


Product

Neuropsychologisch onderzoek

Doel

Tijd Indicatie

Duidelijkheid over het neuropsychologisch functioneren van de persoon met NAH. Betreft veelal problematisch gedrag, in relatie tot de hersenfuncties. Neuropsychologisch onderzoeksproces. Het bestuderen van aanwezige medische en psychologische informatie, het observeren binnen de dagelijkse of de testsituatie en het afnemen van zo goed mogelijk gestandaardiseerde tests. Van het onderzoeksproces wordt een neuropsychologisch verslag gemaakt. Neuropsycholoog of gz-psycholoog, eventueel in samenwerking met testassistente Afhankelijk van de vraagstelling Behandeling Individueel

Fase

Behandeling

Product

Rouw, verwerking, aanvaarding en lotgenotencontact

Doel

Tijd en aandacht geven aan het proces van rouw, verwerking en zo mogelijk aanvaarding van de breuk in de levenslijn Binnen het groepsgebeuren van het NAH-centrum is tijd en ruimte voor het rouwproces. Daarnaast is er een speciale gespreksgroep, die dit direct of indirect als onderwerp heeft. Voor ondersteuning van het sociale netwerk worden er met MEE activiteiten georganiseerd. Het NAH-centrum biedt mogelijkheden waarbij mensen met NAH kunnen praten of werken aan wat er gebeurd is. Samen kunnen ze op zoek gaan naar nieuwe mogelijkheden. Lotgenotencontact binnen het groepsgebeuren is daarbij een krachtig middel. Voor het sociale netwerk zijn er partnerbijeenkomsten en kinderdagen. Deze worden in samenwerking met MEE georganiseerd. Begeleiders van het NAH-centrum Tijdelijk traject Behandeling Groep

Omschrijving Werkwijze

Medewerker

Omschrijving

Werkwijze


17 van 24


Product

Psycho-educatie

Doel


De persoon met NAH en het netwerk zijn op de hoogte van het hersenletsel en de gevolgen daarvan voor het dagelijks leven Psycho-educatie is een onderdeel van het NAH-centrum. Er wordt informatie ter beschikking gesteld, het is een regelmatig gespreksonderwerp, en zonodig wordt de gedragswetenschapper ingeschakeld. De begeleiders zijn op de hoogte van de oorzaken en gevolgen van hersenletsel, en kunnen hier in de dagelijkse activiteiten op reageren. Begeleiders van het NAH-centrum, eventueel ook gedragswetenschapper Tijdelijk traject Behandeling Groep

Product

Cognitieve neuropsychologische training

Doel


Gerichte training, van beschadigde neuropsychologische functies, zoals aandacht, geheugen, planning en organisatie. De training richt zich op het in stand houden van reeds gerevalideerde functies en het vinden van compensatiemogelijkheden. Er zijn diverse programma’s, al dan niet op de computer, die de mogelijkheid bieden bovenstaande functies te oefenen. De medewerker kan op basis van de hulpvraag van de persoon, en in overleg met de gedragswetenschapper, bovenstaande programma’s aanbieden. De computer en de i-Pad zijn hierbij zeer geschikte hulpmiddelen. Begeleiders van het NAH-centrum in overleg met de gedragswetenschapper Tijdens de activiteiten Behandeling Groep

Product

Taal en communicatie

Doel

Gerichte training van beschadigde taal functies, zoals het spreken, lezen en schrijven. De training richt zich op het in stand houden van reeds gerevalideerde functies en het vinden van compensatiemogelijkheden. Er zijn taaltrainingsprogramma’s, al dan niet op de computer of i-Pad, die mensen ondersteunen bij het communiceren. De medewerker kan op basis van de hulpvraag van de persoon, bovenstaande programma’s aanbieden. Via de afasiegroep kan hier nog gespecialiseerder aan gewerkt worden. Eventueel kan geadviseerd worden om een eerstelijns logopedist in te schakelen. Begeleiders van het NAH-centrum Tijdens de activiteiten Behandeling Groep





18 van 24


Product

Beweging

Doel


Gerichte training van beschadigde motorische functies, zoals het lopen. Het tot rust komen is hier ook een onderdeel van. De training richt zich op het in stand houden van reeds gerevalideerde functies en het vinden van compensatiemogelijkheden. Motorische trainingsprogramma’s, hometraining, wandelen, yoga. De medewerker kan op basis van de hulpvraag van de persoon, bovenstaande programma’s aanbieden. Eventueel kan geadviseerd worden om een eerstelijns fysiotherapeut in te schakelen. Begeleiders van het NAH-centrum Tijdens de activiteiten Behandeling Groep

Product

Aanpassingen en hulpmiddelen

Doel

Tijd Indicatie

Mensen met NAH beschikken over de juiste aanpassingen en/of hulpmiddelen die hen in het dagelijks leven ondersteunen en leiden tot optimale integratie/inclusie Het afwegen van de hulpvraag van de persoon met NAH en de diverse mogelijkheden ter ondersteuning van het dagelijks leven, ter compensatie en/of vervanging van de beschadigde functies. De medewerker is op de hoogte van de mogelijkheden en brengt hiervan, indien van toepassing, de persoon en/of diens sociaal netwerk op de hoogte. Begeleiders van het NAH-centrum. Eventueel kan een eerstelijns ergotherapeut worden ingeschakeld. Tijdens de activiteiten Behandeling Groep

Product

Arbeidstoeleiding

Doel

Mensen met NAH vinden arbeid, vrijwilligerswerk of dagbesteding passend bij hun mogelijkheden. Zij krijgen hierbij passende ondersteuning Werk is een krachtig middel in het kader van maatschappelijke revalidatie. Door verschillende activiteiten aan te bieden wordt de persoon met NAH zich bewust van zijn voorkeuren en mogelijkheden en ervaart hij welke activiteiten of welke arbeid passend zijn. Binnen het NAH-centrum worden verschillende activiteiten aangeboden waar de persoon met NAH mee kan kennismaken. Deze activiteiten vinden plaats in de ruimtes van het NAH-centrum zelf of in ’t Hert. Als de persoon met NAH andere wensen heeft op het gebied arbeid en/of scholing kan er een trajectcoach ingeschakeld worden en/of een medewerker van BAAS. Zij kunnen helpen bij het zoeken naar onbetaalde arbeid en/of scholing. Als er gedacht wordt aan re-integratie kan Jobstap ingeschakeld worden. Begeleiders van het NAH-centrum. Afhankelijk van de vraag kan een Trajectcoach of een medewerker van BAAS of Jobstap worden ingeschakeld. Tijdelijk traject Behandeling Groep


Omschrijving Werkwijze Medewerker

Omschrijving

Werkwijze


19 van 24


Product


Doel

Indicatie

De persoon met NAH leert gedrag aan gericht op het terugdringen bijkomende problematiek. De therapie is gericht op blijvende verbeteringen in het functioneren van de persoon met NAH. Aan de hand van de vraagstelling maakt een therapeut een behandelplan. Dit plan wordt uitgevoerd en geëvalueerd. Gedragswetenschapper, vaktherapeut De behandeling heeft een duidelijk begin en eind. De looptijd is maximaal 2 jaar. Behandeling Individueel extra aanvragen of via ziektekostenverzekering.

Product

Behandeling van het sociale netwerk door een (neuro)psycholoog

Doel

Indicatie

Psychologische ondersteuning van de persoon met NAH door het sociaal netwerk toe te rusten. Door middel van een aantal hulpverlenende gesprekken met het sociale netwerk weten zij beter om te gaan met de persoon met NAH. De psycholoog maakt een afspraak en zorgt voor een adequate locatie, waarin de gesprekken kunnen plaatsvinden. Neuropsycholoog of gz-psycholoog Afhankelijk van de vraag en het behandeldoel kan deze behandeling maximaal een periode van 2 jaar bestrijken Behandeling Individueel extra aanvragen

Fase

Ondersteuning

Product

Activering

Doel Omschrijving

De persoon met NAH heeft passende dagbesteding. Binnen het NAH-centrum worden verschillende activiteiten aangeboden. Daarnaast zijn er binnen en buiten Pluryn diverse mogelijkheden waaruit de persoon met NAH kan kiezen. Samen met de persoon met NAH wordt onderzocht welke activiteiten passend zijn en in welke omgeving deze het beste kunnen plaatsvinden. Begeleiders activering Langer durend traject Begeleiding Groep

Omschrijving Werkwijze Medewerker Tijd

Omschrijving Werkwijze Medewerker Tijd


20 van 24


Product

Ambulante Ondersteuning

Doel


De persoon met NAH leidt een zo zelfstandig mogelijk leven in zijn eigen woning. Vaak hebben mensen met NAH ondersteuning nodig bij de zelfredzaamheid. Deze wordt geboden door ambulante begeleiders. Voor kinderen met NAH is er IOG, een speciale vorm van ambulante gezinsondersteuning. De persoon met NAH ontvangt begeleiding indien gewenst bij problemen in het zelfregulerend vermogen. Denk hierbij aan het regelen van dagelijkse zaken, plannen en uitvoeren van taken, communicatie, sociale relaties, organisatie van de huishouding ect. De persoon met NAH ontvangt begeleiding bij de sociaal emotionele problematiek. De persoon met NAH wordt begeleid bij re-integratie in de samenleving en sociale participatie, bijvoorbeeld bij het opbouwen van een sociaal netwerk. Begeleider ambulant Langer durend traject Begeleiding speciaal 1 (NAH). Bij kinderen: behandeling Individueel IOG

Product

Lotgenoten contact

Doel Omschrijving


Er zijn mogelijkheden voor het delen van ervaringen. Personen met NAH krijgen de mogelijkheid aangeboden om met lotgenoten te praten over hun ervaringen. Binnen het NAH-centrum is er tijd en ruimte voor het delen van ervaringen. Daarnaast is er een speciale gespreksgroep. Begeleiders van het NAH-centrum Afhankelijk van vraag Begeleiding Groep

Product


Doel Omschrijving

Het sociale netwerk van de mensen met NAH kan ervaringen delen. Er worden activiteiten georganiseerd waarbij betrokkenen bij personen met NAH elkaar kunnen treffen en kunnen spreken over hun ervaringen. Voor het sociale netwerk zijn er partnerbijeenkomsten en kinderdagen. Deze worden in samenwerking met MEE georganiseerd. Begeleiders van het NAH-centrum en MEE Afhankelijk van vraag Begeleiding Groep

Omschrijving

Werkwijze

Werkwijze


21 van 24


Product

Woonvormen

Doel


De persoon met NAH leidt een zo zelfstandig mogelijk leven via een vorm van wonen binnen een instelling. Vaak hebben mensen met NAH ondersteuning nodig bij de zelfredzaamheid. De ondersteuningsbehoefte kan zo groot zijn, dat leven in een woonvorm al dan niet met 24 uurszorg hierbij het beste aansluit. Pluryn heeft een breed scala aan mogelijke woonvormen gesitueerd in de wijk. De persoon met NAH ontvangt de benodigde ondersteuning, waarbij de zelfredzaamheid zoveel mogelijk wordt gestimuleerd. Er is nabijheid van begeleiders geboden, er wordt structuur en aansturing geboden. Begeleiders wonen Langer durend traject ZZP vanaf LG 4

Product

Arbeid of scholing

Doel Omschrijving


De persoon met NAH heeft werk of volgt een opleiding die naar werk leidt. Herscholing kan geboden worden aan het REA-college. Als er werk gevonden is, dan is het van belang dat er indien nodig ondersteuning wordt geboden bij het behouden van het werk. De persoon met NAH ontvangt de benodigde ondersteuning. De zelfredzaamheid van de persoon met NAH wordt zoveel gestimuleerd, maar daar waar nodig is er ondersteuning, structurering en contact met de werkgever Begeleiders Jobstap, BAAS, sociale ondernemingen, REA Tijdelijk traject Via UWV-traject

Product

Overige activering

Doel

De persoon met NAH ontvangt activering en dagbesteding die past bij zijn vraag. In de diverse activiteitencentra en maatschappelijke ondernemingen wordt aan de hand van de vraag van de persoon, een zinvolle activering en dagbesteding geboden binnen een veilige en ondersteunende omgeving. De persoon met NAH krijgt de benodigde ondersteuning. De zelfredzaamheid wordt daarbij zoveel mogelijk gestimuleerd. Er is nabijheid van begeleiding, en er wordt structuur en aansturing geboden. Begeleiders activering Langer durend traject Begeleiding Groep

Omschrijving

Werkwijze

Werkwijze

Omschrijving Werkwijze Medewerker Tijd Indicatie

22 van 24


23 van 24

Via het NAH-centrum sterker in de samenleving! 2 van 24

Recommend Documents