Allianz Nederland Schadeverzekering
Verzekerd Wonen Pakket Aanvraag particuliere verzekering
Aanvraag Verzekerd Wonen Pakket 5. Inboedel
1. Verzekeringnemer (aanvrager)
20
a. De verzekering dient in te gaan op
Naam Voorletters
M
V
b. Bescherming tegen onderverzekering kan alleen verkregen worden
Adres
indien de Inboedelwaardemeter of de Inboedelinventarisatielijst is ingevuld. Vraag uw verzekeringsadviseur om informatie.
Postcode Woonplaats
MET bescherming onderverzekering.
Telefoon
Verzekerd bedrag vastgesteld:
E-mailadres
volgens inboedelwaardemeter
€
Geboortedatum IBAN
volgens inventarisatielijst
€
ZONDER bescherming onderverzekering
BIC* *Alleen invullen als IBAN niet begint met NL
Gewenst verzekerd bedrag
€
Tegen diefstal zijn tot de daarbij genoemde maximum bedragen
Toelichting
verzekerd:
Waar in dit aanvraagformulier u is vermeld, dient daaronder te worden
- lijfsieraden € 5.000,-
verstaan:
1. de verzekeringnemer (aanvrager);
- computerapparatuur € 7.500,-
2. iedere andere verzekerde.
- verzamelingen € 12.500,-
- audio visuele apparatuur
€ 7.500,-
- antiek € 12.500,2. Gewenste verzekering
- schilderijen € 25.000,-
a.
Nieuwe verzekering
c. Wenst u voor het diefstalrisico van vermelde zaken een hoger bedrag te
Wijziging op polisnr.
b.
Woonhuis
Glas
Inboedel
Kostbaarheden*
Ja, voor lijfsieraden €
Aansprakelijkheid
Gezinsongevallen
Rechtsbijstand
Doorlopende reis
Ja, voor computers €
verzekeren dan hiervoor aangegeven (tegen meerpremie)? Te verzekeren voorwerpen
Te verzekeren bedrag
Ja, voor audiovisuele apparatuur
€
Ja, voor verzamelingen €
* alleen in combinatie met Inboedel
Ja, voor antiek € Ja, voor schilderijen €
3. Woonhuis a
20
De verzekering dient in te gaan op
Wat is de totale waarde van de
inbraakattractieve zaken? €
Bescherming tegen onderverzekering kan alleen verkregen worden indien de Herbouwwaardemeter ingevuld is. Vraag uw
d. Gewenste dekking
verzekeringsadviseur om informatie.
e. Inbraakbeveiliging
b. Soort woonhuis
Plus
Is de woning tegen inbraak beveiligd?
Ja
Nee
Zo ja, d.m.v. bouwkundige beveiliging?
Ja
Nee
Twee-onder-één-kap
Zo ja, d.m.v. elektronische beveiliging?
Ja
Nee
Overige, nl.
Is voor deze beveiligingsmaatregelen een BORG-
certificaat of Veilig Wonen keurmerk afgegeven?
Ja
Nee
Flat/appartement/beneden woning
Eengezinswoning
c. Gewenste dekking
Optimaal
Optimaal
Plus
d. Is de Herbouwwaardemeter gebruikt?
Zo ja, kopie certificaat of keurmerk meesturen. Na ontvangst hiervan
Ja, uitkomst volgens Herbouwwaardemeter
Nee, gewenste verzekerde som
wordt een korting op de premie verleend.
e. Inclusief fundamenten
Ja
Nee
Indien de Herbouwwaardemeter is ingevuld zijn fundamenten gratis meeverzekerd.
a. Risico-adres
(indien afwijkend van bovenstaand adres)
Postcode
Woonplaats
4. Glas a De verzekering dient in te gaan op
6. Risicofactoren Woonhuis/Glas/Inboedel
20
b. Bouwaard risico-adres
b. Aantal kamers
Muren
Steen
Hout
Houtskelet
Als kamers worden beschouwd: woon-, eet-, slaap-, studeer en
Mastiek
Shingels
Dak
Pannen
hobbykamers e.d. Een moderne suite (doorzonkamer) telt als één kamer;
Riet
een serre telt ook als kamer. Niet als kamers worden beschouwd keuken,
c. Bestemming eigen bewoning
gang, vestibule, badkamer of douchecel, schuur, garage, kelder of andere
bergruimten.
d. Bouwjaar
Anders, nl.
verhuur
e. Staat van onderhoud
* Gaarne toelichting
f.
Welke zijn de belendingen?
recreatie
overig, nl. Goed
Matig*
Woonhuizen van steen met harde dakbedekking
Anders, nl.
g. Is het woonhuis bewoond?
Ja
Slecht*
Nee
h. Wordt in het woonhuis een beroep of bedrijf
c. Welke combinatie is gewenst?
uitgeoefend?
Ja
Nee
Zo ja, welk?
I
II
III
Combinatie I
Rubriek A
Rubriek B
Rubriek C
Rubriek D
Man
€ 2.500,-
€ 10.000,-
—
—
i. Vindt kamerverhuur plaats?
Ja
Nee
Vrouw
€ 2.500,-
€ 10.000,-
€ 12,50 p/dag —
j.
Ja
Nee
Kind(eren) € 2.500,-
€ 10.000,-
—
Is sprake van een monument?
7. Kostbaarheden (alleen in combinatie met inboedelverzekering)
20
a. De verzekering dient in te gaan op b. Te verzekeren voorwerpen
Te verzekeren bedrag
€ 1.250 p/geval
Combinatie II
Rubriek A
Rubriek B
Rubriek C
Rubriek D
Man
€ 5.000,-
€ 20.000,-
—
—
Vrouw
€ 5.000,-
€ 20.000,-
€ 15,- p/dag
—
Kind(eren) € 2.500,-
€ 20.000,-
—
€ 1.250 p/geval
Lijfsieraden €
Combinatie III
Rubriek A
Rubriek B
Rubriek C
Rubriek D
Audiovisuele apparatuur €
Man
€ 7.500,-
€ 30.000,-
—
—
Muziekinstrumenten €
Vrouw
€ 7.500,-
€ 30.000,-
€ 17,50 p/dag —
Schilderijen €
Kind(eren) € 2.500,-
€ 30.000,-
—
€ 1.250 p/geval
Antiek € Recente (niet ouder dan 1 jaar) taxatierapporten en/of aankoopnota’s
d. Zijn al te verzekeren personen gezond en zonder lichamelijke
bijvoegen.
afwijkingen?
Eventueel kunnen extra beveiligingseisen worden gesteld.
■ Ja
■ Nee
Zo nee, wie niet
Welke ziekte en/of afwijkingen heeft die persoon? 8. Aansprakelijkheid
20
a. De verzekering dient in te gaan op b. De verzekering wordt aangevraagd voor:
een alleenwonend persoon
een gezin met inwonende kinderen
10. Rechtsbijstand
een gezin zonder inwonende kinderen
a. De verzekering dient in te gaan op
samenwonend met inwonende kinderen
b. De verzekering wordt aangevraagd voor:
samenwonend zonder inwonende kinderen
20
gezin (hieronder wordt ook verstaan ongehuwd met kinderen)
Naam samenwonende
alleenwonend
Geboortedatum
samenwonend
c. Welk maximum bedrag per gebeurtenis wilt u verzekeren?
c. Welke vorm van rechtsbijstand wenst u te verzekeren?
€ 1.250.000,-
€ 2.500.000,-
Vrijwillig eigen risico per gebeurtenis
€ 90,- (algemeen)
Nee
Ja
Uitgebreide dekking (incl. bezit privé-motorrijtuigen en eigen woning)
Exclusief bezit privé-motorrijtuigen
d. Wilt u het Pluspakket meeverzekeren?
€ 155,- (kinderen)
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
d. Wilt u tevens uw aansprakelijkheid verzekeren als:
e. Bent u eigenaar van een vakantiewoning in Nederland?
f.
Wenst u ander u toebehorend onroerend goed dan de door
uzelf gebruikte (vakantie) woning, wooneenheden (kamers)
of bedrijfseenheden mee te verzekeren?
Zo ja, dan dient hiervoor een apart aanvraagformulier te worden ingevuld.
1. eigenaar/gebruiker van vuurwapens tijdens
de jacht?
Ja
Nee
Ja
Zo ja, sinds wanneer jaagt u?
2. exploitant van woonhuizen of woonflats?
Nee
Zo ja, waar zijn ze gelegen?
Adressen
11. Doorlopende reis
Wat is de totale herbouwwaarde?
a. De verzekering dient in te gaan op
€
20
b. De verzekering wordt aangevraagd voor:
man, naam
geb.datum
vrouw, naam
geb.datum
inclusief inwonende kinderen t/m 21 jaar Naam Naam Naam Naam
een alleenstaande - kinderen tot 5 jaar
a. De verzekering dient in te gaan op
20
b. De verzekering wordt aangevraagd voor:
9. Gezinsongevallen
Nee
Ja
Nee
Ja
- kinderen tot 5 jaar
Nee
Ja
- kinderen vanaf 5 jaar
Nee
Ja
- kinderen vanaf 5 jaar
een gezin zonder kinderen
een gezin met kinderen
Indien gezinsdekking wordt gewenst, graag opgave van de naam en
geb.datum
geb.datum
geboortedatum van de echtgeno(o)t(e)/levenspartner
geb.datum
Naam
geb.datum
Geboortedatum
M
Indien gewenst wordt kinderen mee te verzekeren, graag opgave van naam en geboortedatum van de kinderen Naam
geb.datum
Naam
geb.datum
Naam
geb.datum
Naam
geb.datum
V
c. Gewenste dekkingsrubrieken
15. Slotvraag
Uitgebreide dekking (rubriek A, B en C)
a. Hebt u nog iets mee te delen, dat de maatschappij voor het beoordelen
Exclusief rubriek B
Exclusief rubriek C
Basisdekking (rubriek A)
b. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste
van deze aanvraag behoort te weten?
d. Gewenste uitbreidingen
Nee
Ja, en wel
acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf-)
Annulering Rubriek D
Ja
Nee
AutomobilistenHulpVerzekering Rubriek E
Ja
Nee
maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:
- wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en)
Zo ja, kenteken:
daartoe;
Bouwjaar:
- incl. aanhangwagen
Geld en cheques
90 dagen reisduur
Wenst u de wintersportdekking te laten vervallen?
Rubriek F
- wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of
Ja
Nee
Ja
Nee
beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf
Ja
Nee
gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en)
Ja
Nee
daartoe;
- overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet op de economische delicten?
12. Schaden a. Hebt u of een van de medeverzekerden t.a.v. de door u aangevraagde verzekering(en) al eens schade geclaimd?
Ja
Ja
Nee
Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele
Nee
(straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een
b. Zo ja, wilt u dan data, aard en grootte van de desbetreffende schade
rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van
vermelden?
een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke
voorwaarden de schikking totstandkwam.
13. Vroegere verzekeringen
a. Lopen er elders voor de aangevraagde dekkingen nog verzekeringen?
Maatschappij
Verz.bedrag
Polisnummer
Dekking
Woonhuis
Glas
Inboedel
Kostbaarheden
Aansprakelijkheid
Gezinsongevallen
Rechtsbijstand
Doorlopende reis
Opzegkaart
vermelde toelichting.
16. Verzekeringsvoorwaarden toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden. Deze voorwaarden liggen ter
inzage bij de kantoren van Allianz Nederland Schadeverzekering en worden op
verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij
het afgeven van de polis.
17. Bedenktijd
Op deze verzekering is een bedenktijd van toepassing.
Dit betekent dat verzekeringnemer (aanvrager), na ontvangst van het
■ bijgesloten
Let op: bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen de eigen
De verzekeringnemer verklaart akkoord te zijn met de op de verzekering van
ook die van de andere verzekerden, gelet op de onder vraag 20
(U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
wetenschap van de verzekeringnemer (aanvrager) bepalend, maar
Afloopdatum
polisblad en de verzekeringsvoorwaarden, de verzekering ongedaan kan
■ reeds verzonden
maken. Hierbij geldt het volgende:
b. Heeft een maatschappij u de laatste 8 jaar met betrekking tot de
1. de bedenktijd bestrijkt een termijn van 14 dagen;
aangevraagde verzekering(en)
- een verzekering geweigerd?
- een verzekering opgezegd?
- bijzondere voorwaarden gesteld?
Zo ja, welke maatschappij, waarom en welke?
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
2. de bedenktijd gaat in op het moment dat verzekeringnemer (aanvrager) het polisblad en de verzekeringsvoorwaarden heeft ontvangen; 3. de bedenktijd is van toepassing indien deze verzekering een verzekerings termijn heeft van ten minste één jaar; 4. wanneer verzekeringnemer (aanvrager) gebruik maakt van het recht de
verzekering met terugwerkende kracht te ontbinden wordt gehandeld
alsof deze nooit heeft bestaan;
5. gaat, met instemming van verzekeringnemer (aanvrager), de
(voorlopige) dekking in voordat de bedenktijd zou zijn afgelopen, dan is 14. Andere verzekeringen Hebt u nog andere verzekeringen bij Allianz Nederland Schadeverzekering? Nee
Ja, polisnummer(s)
de bedenktijd niet van toepassing.
18. Regeling informatieverstrekking
U hebt recht op inzage in en correctie en eventuele verwijdering van uw
a. Nederlands recht
persoonsgegevens. Hiervoor kunt u contact opnemen met onze Functionaris
Geschillen over deze verzekeringsovereenkomst zijn onderworpen aan
Gegevensbescherming, per post of via onze klantenservicepagina op
het Nederlandse recht, tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen. b. Klachtbehandeling
www.allianz.nl. Het komt voor dat ons privacybeleid wijzigt. Op www.allianz.nl/privacy vindt u de volledige en actuele tekst.
Klachten en geschillen over de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van deze verzekeringsovereenkomst kunnen in eerste instantie worden voorgelegd aan de Directie van de maatschappij.
Wilt u geen informatie over onze producten ontvangen, dan kunt u dit
hier aankruisen. U kunt dit ook later aan ons doorgeven.
c. Onafhankelijke klachtbehandeling Indien de verzekering is gesloten op naam van een particulier en de verzekeringnemer is van mening dat de klacht niet naar tevredenheid
20. Fraudepreventie en mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde
door de directie van de maatschappij is behandeld, kan hij zich wenden
vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden.
tot het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509
Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op
AG Den Haag. Website: www.kifid.nl.
een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen
Dit Klachteninstituut is bedoeld om één loket te bieden voor de
worden meeverzekerd en die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt.
beslechting van (dreigende) conflicten met financiële dienstverleners
Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap
en voor informatie over financiële zaken. Vanzelfsprekend kunt u
bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze
altijd in geval van een conflict het geschil voorleggen aan de rechter in
verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend
Rotterdam of Amsterdam, maar de binnen Kifid werkzame ombudsman
veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden.
en geschillencommissie kunnen u een alternatief bieden: in een relatief
2. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag
kort tijdsbestek (procederen kost vaak jaren) wordt in overleg met de
heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn
betrokken financiële dienstverlener getracht een oplossing te vinden of
definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al
wordt geoordeeld over de kwestie.
dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen,
Het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening heeft een erkenning, als
indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u,
bedoeld in de Wft, verkregen van de minister van Financiën.
tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing
d. Naam, rechtsvorm, adres en vestigingsplaats Allianz Nederland Schadeverzekering, onderdeel van Allianz Benelux N.V.
zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. 3. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan
Statutair gevestigd te Brussel.
zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt.
Handelsnaam: Allianz Nederland Schadeverzekering.
Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of
AFM nummer 12042158.
deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer
Deze informatie wordt verstrekt overeenkomstig de Regeling
zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te
informatieverstrekking aan verzekeringnemer 1998 op grond van de Wet
zeggen.
toezicht verzekeringsbedrijf. 21. Ingangsdatum en opzegtermijn 19. Privacyverklaring Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële dienst vragen
Nieuwe verzekering ingaande Wijziging polisnummer
per
wij om persoonsgegevens. Wij gebruiken die voor het aangaan en uitvoeren
(Zij wordt gesloten voor 12 maanden met automatische verlenging telkens
van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst en het beheren van de
voor dezelfde termijn. Na afloop van de eerste contractstermijn van
daaruit voortvloeiende relaties, voor activiteiten gericht op de vergroting van
12 maanden is de verzekering dagelijks opzegbaar met een opzegtermijn
het klantenbestand, voor marketingactiviteiten, voor statistische analyses, om
van 1 maand.)
te voldoen aan de wet en voor de veiligheid en integriteit van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten. Wij kunnen uw gegevens
22. Premiebetaling
delen met aan ons gelieerde ondernemingen en derden. Met hen hebben wij
Premiebetaling per
afspraken gemaakt om zorgvuldig met uw gegevens om te gaan.
* bij betaling per maand is automatische incasso verplicht. Vergeet u in dat
jaar
halfjaar
kwartaal
maand*
geval niet de machtiging aan het eind van dit aanvraagformulier in te vullen? Wij houden ons aan de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450,
Als u per jaar, halfjaar of kwartaal wilt betalen, kan dat ook d.m.v. acceptgiro.
2509 AL Den Haag, telefoonnummer 070-333 85 00,
U hoeft in dat geval de machtiging niet in te vullen.
www.verzekeraars.nl). Om een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid te voeren wisselen wij ook gegevens uit met de Stichting Centraal Informatie Systeem (Bordewijklaan 2, 2591 XR te Den Haag, www.stichtingcis.nl). Wij houden ons aan het privacyreglement van de Stichting CIS.
23. Handtekening
Door ondertekening van onderstaande machtigt u bovengenoemde incassant
Belangrijk: Lees voor ondertekening van dit aanvraagformulier het
om doorlopende SEPA incasso opdrachten te sturen naar uw bank om de
artikel Fraudepreventie en mededelingsplicht onder punt 20 van het
premie van uw rekening af te schrijven voor verzekeringsdiensten.
aanvraagformulier. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken.
Kandidaat-verzekeringnemer
Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank.
Een bevoegde vertegenwoordiger van de kandidaat-verzekeringnemer
Vraag uw bank naar de voorwaarden. De incassant informeert u bij eerste of
(naam en functie hieronder invullen)
gewijzigde incasso tenminste vijf dagen voor incassodatum.
Naam Functie
Plaats Datum
Datum
Handtekening
Plaats Handtekening
Verzekeringsadviseur Tussenpersoonnummer In geval van collectiviteit Naam werkgever Collectiviteitsnummer 24. Machtiging incasso** Invullen als u gaat betalen door middel van automatische incasso. Incasso door: Allianz Nederland Schadeverzekering Coolsingel 139, 3012 AG ROTTERDAM (NL) Incassant ID: NL13ZZZ593954350002
Incasso door uw Tussenpersoon
Straat en huisnr.
Postcode
Woonplaats
Land
Incassant ID
tussenpersoon
In te vullen door tussenpersoon
** Wij hebben onze aanvraagformulieren aangepast aan SEPA (Single Euro Payments Area). SEPA is een Europees project en heeft als doel om het betaalverkeer in euro's in Europa net zo makkelijk te maken als nationale betalingen. Zo wordt het ook mogelijk om een automatische incasso te doen in het buitenland. Eén van de gevolgen daarvan is dat er strengere richtlijnen gelden voor incassomachtigingen. Onze aanvraagformulieren voldoen voortaan aan die richtlijnen.
Allianz Nederland Schadeverzekering is een onderdeel van Allianz Benelux N.V. Coolsingel 139, Postbus 64, 3000 AB Rotterdam Tel. 088 - 577 19 11, Fax 088 - 577 13 10, www.allianz.nl AFM nummer 12042158, inschrijfnummer KvK 59395435
S1560.80
