Vertebroplastika a stentoplastika v léčení osteoporotických zlomenin páteře

PŘEHLEDY

PŘEHLEDY

Vertebroplastika a stentoplastika v léčení osteoporotických zlomenin páteře MRŮZEK M.1, LITSCHMANNOVÁ M.2, PALEČEK T.1, LIPINA R.1 Neurochirurgická klinika FN, Ostrava Přednosta: doc. MUDr. Radim Lipina, PhD. 2 VŠB Technická Univerzita Ostrava Fakulta elektrotechniky a informatiky Katedra aplikované matematiky Vedoucí: doc. RNDr. Jiří Bouchala, Ph.D. 1

ÚVOD Osteoporotické zlomeniny jsou velmi častou příčinou bolestí zad po 50. roce věku. Rizikem vzniku osteoporotické fraktury jsou více zatíženy ženy (až 16 %), u  mužů je pravděpodobnost nižší (5 %). K  rizikovým faktorům patří menopauza, dlouhodobá léčba kortikosteroidy, dlouhodobá imobilizace, chronická renální insuficience (2). Kompresivní fraktura v terénu osteoporózy znamená výrazné omezení kvality života a zvýšení mortality a morbidity. Jen v USA je ročně vynaloženo na léčbu osteoporotických fraktur 746 milionů dolarů. Roční incidence osteoporotických fraktur v Evropě činí u žen 10,7/1000 obyvatel, u mužů 5,7/1000 obyvatel. U nemocného s diagnostikovanou frakturou se zvyšuje riziko každé další fraktury 4–6krát (12). Z výše uvedených epidemiologických dat vyplývá, že se jedná o závažný celospolečenský problém.

SOUHRN Autoři hodnotí efekt vertebroplastiky a stentoplastiky při léčbě osteoporotických fraktur páteře v  tříletém období. U obou skupin bylo hodnoceno ODI, VAS skóre a  měřena změna výšky obratlového těla před a po výkonu. V obou skupinách došlo k poklesu hodnot ODI a VAS a byl zaznamenám statisticky významný rozdíl v  hodnotách ve prospěch stentoplastiky.  V  obou skupinách došlo k  nárůstu výšky obratlového těla v  jeho přední a  střední části, v  tříletém období byl zaznamenán statisticky významný rozdíl v  udržení výšky obratlového těla ve prospěch stentoplastiky. Obě metody hodnotí autoři jako efektivní při léčbě

62

PRAKTICKÝ LÉKAŘ

2016, 96, č. 2

osteoporotických fraktur páteře. Z  hlediska léčby bolesti a repozice obratlového těla je stentoplastika hodnocena jako přínosnější. Obě metody autoři hodnotí jako bezpečné, byl zaznamenán minimální počet komplikací.

KLÍČOVÁ SLOVA osteoporotická fraktura – chirurgická léčba – vertebroplastika – stentoplastika

Prakt. Lék. 2016; 96 (2): xx–x

K řešení tohoto problému patří včasná diagnostika a léčba osteoporózy, u  zlomenin adekvátní léčba, která zahrnuje snížení bolesti a stabilizaci zlomeniny obratlového těla (6). Konzervativní léčba zahrnuje analgezii, klid na lůžku a přiložení ortézy na postižený úsek s  časnou mobilizací (22). Až 30 % pacientů ovšem uvádí trvalé bolesti v  postiženém segmentu z  důvodu nezhojené zlomeniny se vznikem deformity. Klasická stabilizační operace je zatížena poměrně vysokým procentem komplikací, jako je uvolnění instrumentace, nezhojení dézy a  také pooperačními interními komplikacemi (21). Metodou, která stojí na pomezí konzervativní léčby a  otevřené operace, je vertebroplastika a  stentoplastika. Jedná se o augmentaci obratlového těla kostním cementem (vertebroplastika), s expanzí stentu a jeho vyplněním kostním

SUMMARY Mrůzek M, Litschmannová M, Paleček T, Lipina R. Vertebroplasty and vertebral body stenting in treatment of osteoporotic vertebral fractures The authors evaluated effect of vertebroplasty and vertebral body stenting in treatment of osteoporotic vertebral fractures, in three years follow up. In both groups ODI and VAS score were evaluated, and height of vertebra was measured after the operation. In both groups ODI and VAS values decreased, and a  statistically significant difference in values in favour stentoplasty was found. In both groups, there was an increase in the height of the vertebral body in the

front and middle parts, in the three-year period there was a statistically significant difference in keeping the height of the vertebral body in favour of stentoplasty. Authors evaluate the both methods as effective in the treatment of osteoporotic vertebral fractures. In terms of pain reduction and vertebral body reposition, stentoplasty is considered as more beneficial. The authors evaluate both methods as safe, minimal number of complications was recorded.

KEYWORDS osteoporotic fracture – surgical treatment – vertebroplasty – vertebral body stenting

Obr. 1 RTG po zavedení stentů- předozadní projekce

cementem (stentoplastika) (4). Na obrázcích 1 a  2 vidíme zavedené stenty vyplněné kostním cementem v předozadní a bočné projekci. V  naší práci srovnáváme v  tříletém období výsledky léčby osteoporotických fraktur páteře u pacientů ošetřených vertebroplastikou a stentoplastikou. Hodnotíme regresi bolestí pomocí VAS a ODI dotazníku a distrakci ve střední a přední části obratlových těl.

MATERIÁL A METODIKA

Obr. 2

RTG po zavedení stentů-bočná projekce

Pod RTG kontrolou v předozadní a bočné projekci jsme lokalizovali pedikly obratlového těla. Nad pedikly poraněného obratle jsme provedli dvě krátké incize. V případě vertebroplastiky jsme zavedli do obratlového těla aplikační kanyly a poté aplikovali kostní cement. V případě stentoplastiky, po předvrtání obratlového těla, jsme zavedli balónky se stenty, které jsme následně dilatovali a  prováděli repozici obratlového těla. Poté jsme balónky odstranili a do stentů jsme aplikovali kostní cement. V obou případech probíhala

Vertebroplastika Do souboru bylo zařazeno 31 pacientů, z toho 21 žen a 10 mužů. Průměrný věk byl 68 let (52–81 let). Ošetřili jsme 58 obratlů, nejvíce v oblasti Th-L přechodu (Th12-L2), nejméně v oblasti LS páteře (graf 1). Stentoplastika Do souboru bylo zařazeno 29 pacientů, z toho 22 žen a sedm mužů. Průměrný věk byl 65 let (49–79 let). Bylo ošetřeno 52 obratlů, nejvíce v oblasti Th-L přechodu, nejméně v oblasti L páteře (graf 1). U  obou skupin bylo doplněno před operací RTG vyšetření v předozadní a bočné projekci, poté CT vyšetření zaměřené na poraněný obratel. Byla změřena výška obratlového těla na RTG, vyplněny dotazníky ODI a VAS. Výšku obratlového těla jsme měřili v oblasti přední hrany a v jeho střední části. Operace probíhala za sterilních podmínek v celkové anestezii pod clonou ATB. Pacienta jsme uložili do pronační polohy.

Graf 1 Počet operovaných obratlových těl

PŘEHLEDY

PŘEHLEDY

metody, hodnotili jsme VAS, ODI obou souborů, restauraci výšky obratlového těla v jeho přední a střední části a následné komplikace.

Obr. 3

Oswestry dotazník – 1. strana

operace za kontroly C ramenem, bipedikulárně. Pacienti byli vertikalizováni 5 hodin po operaci, dimise probíhala 2. pooperační den. První pooperační den proběhlo RTG vyšetření se změřením výšky obratlového těla a pacienti vyplnili dotazníky ODI (7) a VAS (8). Vizuální analogová škála (VAS) je subjektivním hodnocením bolesti pacienta. Pacientovi jsme předložili pravítko o délce 10 cm s tím, že 0 znamená, že je pacient bez bolesti, 10 je největší bolest, kterou kdy pacient zažil; hodnoty byly u jednotlivých kontrol zaznamenány. Oswestry dotazník (Oswestry disability index – ODI) hodnotí omezení běžných denních aktivit v  důsledku bolestí dolní části zad, kvantifikuje subjektivní potíže pacienta a vyjadřuje míru disability. Dotazník se skládá z desíti sekcí, v každé sekci může pacient získat maximálně 5 bodů (obr. 3, 4). Body jsou sečteny, poté je vydělen počet získaných bodů, maximálním počtem možných bodů (50) a vynásoben × 100. Podle výsledku je pacient zahrnut do jednotlivých skupin dle postižení, interpretace (tab. 1). Po dimisi pacienti postoupili Tab. 1

64

xx doplnit legendu xx

0–20 %

minimální postižení

21–40 %

střední postižení

41–60 %

těžké postižení

61–80 %

invalidita

81–100 %

těžká invalidita, pacient není prakticky schopen sebeobsluhy

PRAKTICKÝ LÉKAŘ

2016, 96, č. 2

Obr. 4

Oswestry dotazník – 2. strana

ambulantní rehabilitaci a byli následně kontrolováni v neurochirurgické ambulanci po 6, 12, 24 a 36 měsících. U každé kontroly proběhlo neurologické vyšetření, RTG vyšetření v předozadní a bočné projekci, byla měřena výška obratlového těla a byly vyplněny dotazníky ODI a VAS. Metodika statistického vyhodnocení Pro analýzu výsledků observační studie byly použity metody explorační analýzy (vizualizace dat pomocí krabicových grafů a vyhodnocení základních výběrových charakteristik). Vzhledem k tomu, že některé sledované parametry nesplňují předpoklad normality, byly pro zobecnění výsledků na celou populaci použity intervalové odhady mediánu, pro hodnocení statistické významnosti změny parametrů byly použity párové testy mediánu. Pro hodnocení úspěšnosti zákroku byl zvolen bodový a intervalový odhad pravděpodobnosti, že pacient bude vykazovat minimálně expertně určené kritické hodnoty sledovaného parametru. Pro intervalový odhad pravděpodobnosti byl použit Wilsonův skórovací intervalový odhad parametru binomického rozdělení. Pro srovnání úspěšnosti zákroku u pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku a u pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku, byl použit Clopperův-Pearsonův test homogenity dvou binomických rozdělení.

VÝSLEDKY V našem souboru jsme hodnotili tříleté výsledky pacientů operovaných pro osteoporotickou frakturu obratlového těla vertebroplastikou a  stentoplastikou. Srovnávali jsme obě

Srovnání vertebroplastiky a  stentoplastiky z  hlediska ODI parametru Srovnáme-li skupiny pacientů, u  nichž byla provedena vertebroplastika a stentoplastika z hlediska předoperačních hodnot ODI, lze obě skupiny považovat za rovnocenné. U pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku, se ODI pohybovalo v rozmezí 58 až 67 bodů. Polovina těchto pacientů vykazovala ODI nejvýše 62 bodů, což odpovídá průměrné hodnotě ODI v  této skupině. ODI pacientů, u  nichž byla posléze provedena stentoplastika, se pohybovalo od 55 do 66 bodů a také v této skupině pacientů bylo pozorováno průměrné ODI 62 bodů, přičemž polovina pacientů dosahovala nejvýše této hodnoty. Vývoj parametru ODI je prezentován na obrázcích 1 až 4, vybrané souhrnné výběrové charakteristiky jsou uvedeny v tabulce 1. V  obou sledovaných skupinách pacientů byl při kontrole po 12 měsících od operace pozorován statisticky významný pokles ODI (v obou případech p – hodnota < 0,001, párový test mediánu) v  průměru o  39 bodů (tj. o  63 %) v  případě vertebroplastiky, resp. 40 bodů (tj. 65 %) v případě stentoplastiky. Pro hodnocení úspěšnosti zákroku byl stanoven minimálně 60% pokles ODI 12 měsíců po operaci. V případě vertebroplastiky byl takovýto pokles pozorován u 23 z 31 (74 %) pacientů, v případě stentoplastiky u 28 z 29 (97 %) pacientů. S 95% spolehlivostí lze stanovený pokles ODI očekávat u 57–86 % pacientů, kteří podstoupí vertebroplastiku a  u  83–99 % pacientů, kteří podstoupí stentoplastiku (Wilsonův skórový odhad parametru binomického rozdělení). Relativní četnost pacientů s minimálně 60% poklesem ODI je u pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku statisticky významně vyšší než u pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku (p < 0,006), Clopperův-Pearsonův test homogenity dvou binomických rozdělení). Při kontrole pacientů po 36 měsících od operace byl pozorován statisticky významný nárůst ODI od hodnoty zjištěné při kontrole po 12 měsících (v obou případech p < 0,001, párový test mediánu). V případě vertebroplastiky byl pozorován nárůst průměrně o 3 body (tj. o 13 %), v případě stentoplastiky

byl nárůst průměrně o  1 bod (tj. o  5 %). Stanovíme-li jako kritickou 10% hranici nárůstu ODI, pak takovýto (resp. vyšší) nárůst byl pozorován v případě vertebroplastiky u 19 z 31 (61 %) pacientů, v případě stentoplastiky u dvou z 29 (7 %) pacientů. S 95% spolehlivostí lze stanovený nárůst ODI očekávat u 44–76 % pacientů, kteří podstoupí vertebroplastiku a u 2–22 % pacientů, kteří podstoupí stentoplastiku (Wilsonův skórový odhad parametru binomického rozdělení). Relativní četnost pacientů s minimálně 10% nárůstem ODI je u pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku, statisticky významně nižší než u  pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku (p < 0,001, Clopperův-Pearsonův test homogenity dvou binomických rozdělení). Srovnání vertebroplastiky a  stentoplastiky z  hlediska VAS parametru Hodnocení úspěšnosti verteroplastiky a stentoplastiky z hlediska VAS parametru je obdobné jako hodnocení z hlediska parametru ODI. Srovnáme-li skupiny pacientů, u nichž byla provedena vertebroplastika a  stentoplastika z  hlediska předoperačních hodnot VAS, lze obě skupiny považovat za rovnocenné. U pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku, se VAS pohybovalo v rozmezí 7,2 až 10,0 bodů. Polovina těchto pacientů vykazovala VAS alespoň 9,0 bodů, průměrná hodnota VAS v  této skupině byla 8,8 bodů. VAS pacientů, u  nichž byla posléze provedena stentoplastika, se pohyboval od 8,8 do 9,7 bodů. V této skupině pacientů byl pozorován průměrný VAS 9,2 bodů, přičemž polovina pacientů dosahovala alespoň hodnoty 9,1. Vývoj parametru VAS je prezentován v grafech na obrázcích 5 až 8, vybrané souhrnné výběrové charakteristiky jsou uvedeny v tabulce 2. V obou sledovaných skupinách pacientů byl při kontrole po 12 měsících od operace pozorován statisticky významný pokles VAS (v obou případech p < 0,001, párový test mediánu) v průměru o 5,8 bodů (tj. o 63 %) v případě vertebroplastiky, resp. 6,5 bodů (tj. 65 %) v případě stentoplastiky. Pro hodnocení úspěšnosti zákroku byl stanoven minimálně 60% pokles VAS 12 měsíců po operaci. V případě vertebroplastiky byl takovýto pokles pozorován u  30 z  31 (97 %) pacientů, v případě stentoplastiky u všech 29 (100 %) pacientů. S 95% spolehlivostí lze stanovený pokles VAS očekávat u  81–99 % pacientů, kteří podstoupí vertebroplastiku, a  u  88–100 %

Tab. 2 Vybrané výběrové charakteristiky parametru ODI pro pacienty, kteří podstoupili vertebroplastiku (vertebro), resp. stentoplastiku (stento)

Předoperační

Po 12 měsících

Po 36 měsících

vertebro

stento

vertebro

stento

vertebro

stento

počet pacientů

31

29

31

29

31

29

minimum

58

55

21

19

23

20

dolní kvartil

60,0

59,0

23,0

21,0

25,0

22,0

průměr

62,1

61,8

23,5

21,7

26,2

22,8

medián

62,0

62,0

23,0

22,0

26,0

23,0

horní kvartil

64,0

64,0

24,0

23,0

27,0

24,0

67

66

26

24

28

26

maximum směrodatná odchylka

2,3

2,8

1,2

1,4

1,2

1,4

variační koeficient

4%

4%

5%

5%

5%

5%

2016, 96, č. 2

PRAKTICKÝ LÉKAŘ

65

PŘEHLEDY

PŘEHLEDY

Tab. 3 Vybrané výběrové charakteristiky parametru VAS pro pacienty, kteří podstoupili vertebroplastiku (vertebro), resp. stentoplastiku (stento)

Předoperační počet pacientů

Po 12 měsících

stento

vertebro

stento

vertebro

stento

31

29

31

29

31

29

minimum

7,2

8,8

2,6

2,5

2,8

2,6

dolní kvartil

8,6

8,9

2,8

2,6

3,0

2,7

průměr

8,8

9,2

3,0

2,7

3,1

2,8

medián

9,0

9,1

2,9

2,7

3,1

2,8

horní kvartil

9,2

9,3

3,1

2,8

3,3

2,9

maximum

10

9,7

3,5

2,9

3,6

3,1

směrodatná odchylka

0,6

0,3

0,2

0,1

0,2

0,1

variační koeficient

7%

7%

7%

7%

6%

6%

Obr. 5 Srovnání vývoje průměrné hodnoty ODI v období od operace do kontroly po 36 měsících dle způsobu léčby

Obr. 5: Srovnání vývoje průměrné hodnoty ODI v období od operace d srovnání vývioje průměrné hodnoryo kontroly po 36 měsících dle způsobu léčby

pacientů, kteří podstoupí stentoplastiku (Wilsonův skórový odhad parametru binomického rozdělení). Relativní četnost pacientů s minimálně 60% poklesem VAS se u pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku a u pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku, statisticky významně neliší (p = 0,347), Clopperův-Pearsonův test homogenity dvou binomických rozdělení). Při kontrole pacientů po 36 měsících od operace byl pozorován statisticky významný nárůst VAS (v obou případech p < 0,001, párový test mediánu) v průměru o 0,1 bodu (tj. o 13 %) v případě vertebroplastiky, resp. o 0,1 bodu (tj. o 5 %) v případě stentoplastiky. Stanovíme-li jako kritickou 10% hranici nárůstu VAS, pak takovýto (resp. vyšší) nárůst byl pozorován v případě vertebroplastiky u tří z 31 (3 %) pacientů, v případě stentoplastiky nebyl takovýto nárůst pozorován u žádného z  pacientů. S  95% spolehlivostí lze stanovený nárůst VAS očekávat u 3–25 % pacientů, kteří podstoupí vertebroplastiku a u 0–12 % pacientů, kteří podstoupí stentoplastiku (Wilsonův skórový odhad parametru binomického rozdělení). Relativní četnost pacientů s  minimálně 10% nárůstem VAS se u  pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku a  u  pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku, statisticky významně neliší (p = 0,087, Clopperův-Pearsonův test homogenity dvou binomických rozdělení). Srovnání vertebroplastiky a  stentoplastiky z  hlediska výšky přední a střední hrany obratlového těla Vývoj výšky přední hrany obratlového těla od pooperačního stavu pacientů po stav při kontrole po 36 měsících od operace

66

Po 36 měsících

vertebro

PRAKTICKÝ LÉKAŘ

2016, 96, č. 2

lze posoudit dle vybraných výběrových charakteristik (tab. 3) a dle grafů na obrázcích 9 a 10. Při pooperační kontrole byla u  pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku, pozorována výška přední hrany obratlového těla v  rozmezí 1,9–3,5 cm. (Rovněž lze tvrdit, že polovina pacientů měla výšku přední hrany obratlového těla v rozmezí 2,5–2,8 cm.) Polovina těchto pacientů měla výšku přední hrany obratlového těla nejvýše 2,6 cm, což odpovídá zjištěnému průměru. S  95% spolehlivostí lze očekávat, že polovina pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku, bude mít výšku obratlového těla alespoň 2,5–2,7 cm (intervalový odhad mediánu). V  případě pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku, byla pozorována výška přední hrany obratlového těla v rozmezí 3,2–3,8 cm. (Rovněž lze tvrdit, že polovina pacientů měla výšku přední hrany obratlového těla v rozmezí 3,5–3,7 cm.) Polovina těchto pacientů měla výšku přední hrany obratlového těla nejvýše 3,6 cm, což odpovídá zjištěnému průměru. S 95% spolehlivostí lze očekávat, že polovina pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku, bude mít výšku obratlového těla alespoň 3,5–3,7 cm (intervalový odhad mediánu).

lze posoudit dle vybraných výběrových charakteristik (tab. 4) a dle grafů na obrázcích 11 a 12. Při pooperační kontrole byla u  pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku, pozorována výška střední hrany obratlového těla v  rozmezí 2,8–3,4 cm. Polovina těchto pacientů měla výšku střední hrany obratlového těla nejvýše 3,0 cm, což odpovídá zjištěnému průměru. S  95% spolehlivostí lze očekávat, že polovina pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku, bude mít výšku obratlového těla alespoň 2,9–3,1 cm (intervalový odhad mediánu). V  případě pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku, byla pozorována výška střední hrany obratlového těla v  rozmezí 4,5–5,4 cm. Polovina těchto pacientů měla výšku střední hrany obratlového těla nejvýše 4,9 cm, což odpovídá zjištěnému průměru. S 95% spolehlivostí lze očekávat, že polovina pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku, bude mít výšku obratlového těla alespoň 4,8–5,0 cm (intervalový odhad mediánu). Výška střední hrany obratlového těla pozorovaná při pooperační kontrole pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku, je Obr. 7 Srovnání vývoje ODI v období od kontroly po 12 měsících statisticky významně vyšší než u pacientů, kteří podstoupili do kontroly po 36 měsících dle způsobu léčby (podbarvení grafu: vertebroplastiku (p < 0,001, Mannův-Whitneyův test shody vertebroplastika – bílá, stentoplastika – šedá) Obr.č.7: Srovnání vývoje ODI v období od kontroly po 12 měsících do kontroly po 36 měsících dle mediánů).

způsobu léčby (podbarvení grafu: vertebroplastika – bílá, stentoplastika – šedá)

Obr. 9 Srovnání vývoje průměrné hodnoty VAS v období od operace do kontroly po 36 měsících dle způsobu léčby

Obr.č.9: Srovnání vývoje průměrné hodnoty VAS v období od operace do kontroly po 36 měsících dle způsobu léčby

Obr. 8 Srovnání poklesu ODI po 12 měsících od operace u pacientů, kteří se podrobili vertebroplastice

Obr. 8: Srovnání poklesu ODI po 12 měsících od operace u pacientů, kteří se podrobili vertebroplastice a a stentoplastice stentoplastice

Obr. 6 Srovnání vývoje ODIod v období odkontroly operace doměsících dle způsobu léčby (podbarvení Obr. 6: Srovnání vývoje ODI v období operace do po 36 kontroly po 36 měsících dle způsobu léčby (podbarvení grafu: grafu: vertebroplastika – bílá, stentoplastika – šedá) vertebroplastika – bílá, stentoplastika – šedá)

Výška přední hrany obratlového těla pozorovaná při pooperační kontrole pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku, je statisticky významně vyšší než u pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku (p < 0,001, Mannův-Whitneyův test shody mediánů). V období od pooperační kontroly do kontroly po 36 měsících došlo u pacientů k poklesu přední hrany pooperačního těla. U pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku, byl pozorován pokles o 0,4–1,0 cm, přičemž u 25 % těchto pacientů byl pokles nejvýše 0,5 cm. Hraniční pokles o 0,5 cm nepřekročil žádný z pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku. U pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku, byl pozorován pokles o 0,0–0,5 cm, přičemž u 75 % z nich byl pozorován pokles maximálně o 0,3 cm. Pozorovaný pokles u pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku, byl vyhodnocen jako statisticky významně nižší než pokles pozorovaný u  pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku (p < 0,001, Mannův-Whitneyův test shody mediánů). Vývoj výšky střední hrany obratlového těla od pooperačního stavu pacientů po stav při kontrole po 36 měsících od operace

Obr. 10 Srovnání vývoje VAS v období od operace do kontroly po 36 měsících dle způsobu léčby (podbarvení grafu: vertebroplastika – bílá, stentoplastika – šedá)

Obr.č.10: Srovnání vývoje VAS v období od operace do kontroly po 36 měsících dle způsobu lé stentoplastika – šedá) 2016, 96, č. 2

PRAKTICKÝ LÉKAŘ

67

PŘEHLEDY

PŘEHLEDY

Tab. 4 Vybrané výběrové charakteristiky výšky přední hrany obratlového těla (cm) pro pacienty, kteří podstoupili vertebroplastiku (vertebro), resp. stentoplastiku (stento)

Pooperační počet ošetřených obratlů

Po 12 měsících

Po 36 měsících

vertebro

stento

vertebro

stento

vertebro

stento

57

51

57

51

57

51

minimum

1,9

3,2

1,7

3

1,4

3

dolní kvartil

2,5

3,5

2,1

3,4

1,8

3,2

průměr

2,6

3,6

2,3

3,4

2,0

3,3

medián

2,6

3,6

2,3

3,4

2,0

3,3

horní kvartil

2,8

3,7

2,5

3,5

2,2

3,4

maximum

3,5

3,8

3

3,6

2,7

3,6

směrodatná odchylka

0,3

0,1

0,3

0,1

0,3

0,1

variační koeficient

11%

11%

12%

12%

13%

13%

DISKUZE Augmentace obratlových těl kostním cementem je metodou, která redukuje bolest v  oblasti postiženého úseku páteře, redukuje riziko vzniku kyfotické deformity se všemi možnými následky, a tím výrazně zvyšuje kvalitu života pacientů ošetřených touto metodou (3). Vertebroplastika, jako první metoda augmentace obratlového těla, byla poprvé užita v roce 1982. Jedná se o prostou augmentaci obratlového těla pomocí plnících jehel (9). K redukci bolesti dochází vzhledem k mechanické stabilizaci obratlového těla a termickou nekrózou nociceptivních receptorů při polymerizaci kostního cementu (15). Užitím vertebroplastiky nedocílíme aktivně repozici obratlového těla a  následnou korekcí sagitálního profilu páteře. V roce 1992 byla poprvé provedena kyfoplastika, při které zavedením expandibilního balónku expanduje obratlové tělo, a dutina je pak následně vyplněna kostním cementem (1). Stentoplastika (v originále vertebral body stenting – VBS) je metodou sofistikovanější. Do obratlového těla jsou zaObr. 11 Srovnání vývoje VAS v období od kontroly po 12 měsících do kontroly po 36 měsících dle způsobu léčby vedeny stenty, které expandují, dochází k repozici zlome(podbarvení grafu: vertebroplastika – kontroly bílá, stentoplastika – do šedá) Obr.č.11: Srovnání vývoje VAS v období od po 12 měsících kontroly poniny 36 měsících dle způsobu a následně jsou stenty vyplněny kostním cementem léčby (podbarvení grafu: vertebroplastika – bílá, stentoplastika – šedá) (13). Ve srovnání s vertebroplastikou jsou u stentoplastiky V období od pooperační kontroly do kontroly po 36 měsících došlo u pacientů k poklesu střední hrany pooperačního těla. U pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku, i u pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku, byl pozorován pokles o 0,0–0,6 cm. Sedmdesát pět procent pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku, vykazovalo pokles nejvýše 0,3 cm, 75 % pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku, vykazovalo pokles nejvýše o 0,2 cm. Pozorovaný pokles se u sledovaných skupin pacientů statisticky významně nelišil (p = 0,051, Mannův-Whitneyův test shody mediánů). Únik kostního cementu mimo obratlové tělo Situace je zobrazena v tabulce 4. Zaznamenali jsme větší počet úniků cementu ve skupině pacientů s vertebroplastikou. Jedenkrát došlo k úniku cementu do páteřního kanálu s kořenovou kompresí, která se projevovala iritací v daném dermatomu. Po provedení otevřené revize obtíže ustoupily. Další komplikace z všeobecně uváděných jsme nezaznamenali. V  našem souboru bylo registrováno jedno úmrtí do 30 dnů po operaci, které nesouviselo s  operačním výkonem.

68

PRAKTICKÝ LÉKAŘ

2016, 96, č. 2

Tab. 5

vaných souborech činil 38–72%. Rozdělení na jednotlivé typy ukazuje tabulka 5. Pro pacienta nejzávažnější, z  hlediska B 1 0 možného neurologického postižení, je typ B a pedikulární perforace. U  typu S  byly popisovány embolizace do plicniS 18 4 ce. Riziko leaku cementu mimo obratel může být sníženo C 9 2 užitím kontrastní látky před aplikací kostního cementu a prodloužením aplikační doby (19). V neposlední řadě jsou pedikulární 0 0 rizika snižována vývojem kostních cementů. Zatímco kostní cementy na bázi PMMA (polymetylmetakrylát) byly poměrně „řídké“ a jejich pohotovost k úniku byla vysoká, u cementů na bázi triakalciumfosfátu je toto riziko výrazně sníženo (16). U metody VBS, při které cement aplikujeme do expandovaných stentů, je tato možnost výrazně minimalizována (20). K  dalším komplikacím augmentace obratlových těl patří hypotenze, která je způsobena celkovou reakcí organismu na toxicitu kostního cementu, alergická reakce a ve studiích popisována embolizace do plicnice. Paravertebrální únik cementu do měkkých tkání bývá v mnoha studiích popisován jako bezpříznakový (18). Jerie et al. (11), referují rozvoj toxické a  zánětlivé reakce na uniklý cement v  paravertebrálních měkkých tkáních a zejména v plicích. Pacientka absolvovala Obr. 13 Srovnání vývoje průměrné výšky přední hrany dvě revizní operace a následnou léčbu plicním specialistou. obratlového těla v období od operace do kontroly po 36 měsících dle způsobu léčby Embolizace do plicnice přes paravertebrální žíly je popisována Obr.č.13: Srovnání vývoje průměrné výšky přední hrany obratlového těla v období od operace do v několika studiích, nebyly ovšem popsány trvalé následky kontroly po 36 měsících dle způsobu léčby či smrt (14, 17). K diskutovaným tématům v mnoha studiích patří stupeň redukce bolesti po stentoplastice a vertebroplastice. V časovém horizontu 12 měsíců není popsán statisticky signifikantní rozdíl mezi oběma skupinami (23). V obou skupinách popisují pacienti redukci bolesti nejméně o  50 % bezprostředně po operaci a efekt trvající nejméně 12 měsíců. Při delším sledování (2 a více roků) hovoří data ve prospěch stentoplastiky. Vysvětlením pro tento benefit je restaurace výšky obratlového těla s korekcí sagitálního profilu páteře. Restaurace výšky obratlového těla je možná i  při provádění vertebroplastiky. Repozici lze dosáhnout polohováním pacienta na břicho do lordózy. Dalším faktorem je celková anestezie, při které dochází k relaxaci svalstva spojeného se spontánní redukcí deformity obratlového těla. Velkou roli hraje i stáří fraktury, u akutních fraktur je repozice daleko pravděpodobnější (15). Zavedení stentu do obratlového těla s jeho expanzí a vyplnění kostním cementem zaručuje uspokojivější postavení obratle s redukcí sagitální křivky páteře, Obr. 14 Srovnání Srovnání vývoje průměrné výšky přední hrany zejména časovém horizontu. Burton et al. Obr.č.14: vývoje průměrné výšky přední hrany obratlového těla v období v dlouhodobém od operace do obratlového těla v období od operace do kontroly po 36 měsících (4) hodnotí u  31 pacientů korekci sagitální kyfózy. Uvádí kontroly po 36léčby měsících dle způsobu léčby (podbarvení grafu: – bílá, stentoplastika dle způsobu (podbarvení grafu: vertebroplastika – bílá, vertebroplastika zlepšení hodnot z 15,8° na 7,9°. Shindle et al. (18) hodnotí – šedá) –stentoplastika šedá) výšku přední, střední a zadní části obratlového těla, se signifikantním zlepšením na přední (z 64 % na 75 %) a střední (z 60,1 % na 82 %) části obratlového těla. užívány nižší plnící tlaky, a  tím je výrazně redukována nejzávažnější komplikace, kterou je únik cementu mimo ZÁVĚR obratlové tělo (10). Únik kostního cementu mimo obratlové tělo je popisován Obě metody (vertebroplastiku a stentoplastiku) hodnotíme v  mnoha studiích. Nejčastější citovanou studií je práce jako efektivní v léčbě osteoporotických fraktur páteře. U obou Yeoma et al. (24), ve které únik kostního cementu v prezentosledovaných skupin pacientů došlo k redukci bolesti, snížení

Typ

Tab. 6

Obr. 12 Srovnání poklesu VAS po 12 měsících od operace u pacientů, kteří se podrobili vertebroplastice a stentoplastice

Únik cementu mimo obratlové tělo

Vertebroplastika

Stentoplastika

Typy úniků kostního cementu mimo obratlové tělo

Typ B

vena basivertebralis

oblast páteřního kanálu

Typ S

vena segmentalis

prevertebrální oblast

Typ C

kortikální defekt

oblast meziobratlové ploténky

Pedikulární

defekt v oblasti pediklu

oblast páteřního kanálu

Obr.č.12: Srovnání poklesu VAS po 12 měsících od operace u pacientů, kteří se podrobili vertebroplastice a stentoplastice 2016, 96, č. 2

PRAKTICKÝ LÉKAŘ

69

Z RŮZNÝCH OBORŮ

PŘEHLEDY

ODI skóre a  distrakci v  přední a  střední části obratlového těla. Ve srovnání vertebro- versus stentoplastika se jeví jako jednoznačně přínosnější stentoplastika. Dochází ke statisticky významnějšímu poklesu ve sledovaných parametrech – ODI a VAS skóre a k významnější distrakci v oblasti střední a přední hrany obratlového těla. Tyto výsledky potvrzujeme i v dlouhodobějším časovém horizontu, kdy u pacientů s provedenou stentoplastikou dochází k  minimálnímu poklesu výšky obratlového těla ve střední a přední části a přetrvávají nižší hodnoty VAS a ODI skóre. Střet zájmů: žádný.

Literatura 1. Bae H, Shen M, Maurer P, et al. Clinical experience using Cortoss for treating vertebral compression fractures with vertebroplasty and kyphoplasty. Spine 2010; 35(20): E1030–E1036. 2. Bliuc D, Nguyen ND, Milch VE, et al. Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women. JAMA 2009; 301(5): 513–521. 3. Buchbinder R, Osborn HR, Ebeling RP, et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Engl J Med 2009; 361: 557–568. 4. Burton WA, Rhines LD, Mendel E. Vertebroplasty and kyphoplasty: a comprehensive review. Neurosurg Focus 2005; 18: 1–8. 5. Deramond H, Mathis J. Vertebroplasty in osteoporosis. Semin Musculoskelet Radiol 2002; 6: 263–268. 6. Diamond TH, Champion B, Clark WA. Management of acute osteoporotic vertebral fractures: a  nonrandomized trial comparing percutaneous vertebroplasty with conservative therapy. Am J Med 2003; 114: 257–265. 7. Fairbank JCT, Pynsent PB. The Oswestry disability index. Spine 2000; 25: 2940–2953. 8. Hawker AG, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res 2011; 63(Suppl 11): S240–252. 9. Heini PF. Vertebroplasty: an update: value of percutaneous cement augmentation after randomized, placebo-controlled trials. Orthopade 2010; 39(7): 658–664. 10. Hrabálek L, Starý M, Rosík S, Wanek T. Chirurgická léčba symptomatických obratlových hemangiomů. Rozhl Chir 2011; 90(5): 264–269. 11. Jerie M, Vymazal J, Kříž R, a kol. Komplikace perkutánní kyfoplastiky. Neurol pro praxi 2011; 12: 59–62. 12. Kim DH, Vaccaro AR. Osteoporotic compression fractures of the spine; current options and considerations for treatment. Spine J 2006; 6(5): 479–487.

70

PRAKTICKÝ LÉKAŘ

2016, 96, č. 2

13. Kim HK, Kuh US, Chin KD, et al. Kyphoplasty versus vertebroplasty. Restoration of vertebral body height and correction of kyphotic deformity with special attention to the Shape of the fractured vertebrae. J Spinal Disord Tech 2011; 25(6): 1–6. 14. Rothermich AM, Buchowski MJ, Bumpass BD, Patterson AG. Pulmonary cement embolization after vertebroplasty requiring pulmonary wedge resection. Clin Orthop Relat Res 2014; 472(5): 1652–1657. 15. Rousing R, Andersen MO, Jespersen MS, et al. Percutaneous vertebroplasty compared to conservative treatment in patients with painful acute or subacute osteoporotic vertebral fractures. Spine 2009; 34(13): 1349–1354. 16. Ryška P, Málek V, Kaltofen K, a  kol. Postavení perkutánní kyfoplastiky při léčbě osteoporotických zlomenin páteře. Ces Radiol 2007; 61(2): 184–188. 17. Shapiro S, Abel T, Purvines S. Surgical removal of epidural and intradural polymethylmetacrylate extravasation complicating percutaneous vertebroplasty for an osteoporotic lumbar compression fracture. J Neurosurg 2003; 98(1 Suppl): 90–92. 18. Shindle MK, Gardner MJ, Koob J, et al. Vertebral height restoration in osteoporotic compression fractures: kyphoplasty balloon tamp is superior to postural correction alone. Osteoporos Int 2006; 17(12): 1815–1819. 19. Schmidt R, Cakir B, Mattes T, et al. Cement leakage during vertebroplasty: an underestimated problem? Eur Spine J 2005; 14(5): 466–473. 20. Včelák J, Tóth L, Šlégl M, a kol. Vertebroplastika a kyfoplastika-metoda léčby osteoporotických zlomenin páteře. Acta Chir ortop Traumatol čech 2009; 76: 54–59. 21. Voggenreiter G. Balloon kyphoplasty is effective in deformity correction of osteoporotic vertebral compression fractures. Spine 2005; 30(24): 2806–2812. 22. Voormolen MH, Mali WP, Lohle PN, et al. Percutaneous vertebroplasty compared with optimal pain medication treatment: short term clinical outcome of patients with subacute or chronic painful osteoporotic vertebral compression fractures. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28(3): 555–560. 23. Wats NB. Is percutaneous vertebral augmentation effective treatment for painful vertebral fractures? Am J Med 2003; 114(4): 326–328. 24. Yeom JS, Kim WJ, Choy WS, et al. Leakage of cement in percutaneous transpedicular vertebroplasty for painful osteoporotic compression fractures. J Bone Jt Surg Br 2003; 85(1): 83–89.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Michael Mrůzek Neurochirurgická klinika FN Ostrava tř. 17. listopadu 1790, 708 52 Ostrava-Poruba e-mail: [email protected]

Trendy v obezitě a pohybové aktivitě u Českých předškoláků v letech 2005–2015 SIGMUND E., TRHLÍKOVÁ L., SIGMUNDOVÁ D., BAĎURA P. Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury Institut aktivního životního stylu Vedoucí: prof. PhDr. Karel Frömel, DrSc.

ÚVOD Dětská obezita je prediktorem výskytu obezity v adolescenci, obdobně jako počátek pohybově aktivního (PA) životního stylu lze spatřovat již v raném dětství (6, 11). Avšak v posledních 15 letech je v souvislosti s převažujícím sedavým životním

SOUHRN Cíl: Cílem studie bylo zjistit trendy ve výskytu obezity a pedometrem monitorované pohybové aktivity (PA) u českých 4–7letých předškolních dětí mezi lety 2005 a 2015. Metodika: Průřezová studie dvou kohort předškolních dětí byla realizována pomocí stejného výzkumného designu na jaře a  podzim v  letech 2005 (jedenáct mateřských školek: 84 dívek a 92 chlapců) a 2015 (deset mateřských školek: 87 dívek a 105 chlapců) s použitím stejných měření a postupů v  obou letech. PA byla monitorována prostřednictvím pedometru Yamax Digiwalker SW-200 kontinuálně 7 dnů po dobu nejméně 8 hodin denně. Tělesná hmotnost a výška byla měřena pomocí přenosné váhy Tanita WB 110 S MA, resp. Antropometru A-319. Výsledky: Ve výskytu obezity byl mezi roky 2005 a  2015 zaznamenán mírný, nesignifikantní nárůst u dívek (7,14 %2005 vs. 9,20 %2015) i chlapců (6,52 %2005 vs. 9,52 %2015). PA, reprezentovaná průměrným denním počtem kroků, byla významně vyšší (p < 0,05) u předškolních dětí v roce 2015 než v roce 2005 (11

739 vs. 10 922 kroků denně), a celkově (p < 0,001) u chlapců než u dívek (11 939 vs. 10 668 kroků denně). Významný pokles denního počtu kroků ve volném čase pracovních dnů zaznamenaný mezi lety 2005 a 2015 u děvčat (68652005 vs. 60592015, p  <  0,01) i  chlapců (78612005 vs. 64362015, p  <  0,001) byl kompenzován signifikantním (p < 0,001) nárůstem počtu kroků v  mateřské škole (děvčata: 30582005 vs. 53302015; chlapci: 40032005 vs. 59992015). Závěry: Přes malý, nesignifikantní nárůst obezity u  sledovaných předškolních dětí v  posledních 10 letech zůstává její celkový výskyt (< 10 %) na zdravotně akceptovatelné úrovni. Každodenní pohybová aktivita realizovaná v  mateřské škole efektivně nahrazuje pokles pohybové aktivity ve volném čase pracovních dnů a  dokonce přispívá k  celkově vyšší úrovni týdenní pohybové aktivity předškoláků zaznamenané mezi lety 2005 a 2015.

KLÍČOVÁ SLOVA obezita – trend – pohybová aktivita – pedometr – pracovní den – víkend

Prakt. Lék. 2016; 96(2): xx–x

stylem globálně odhalován nárůst obezity u školních dětí a adolescentů (13) nebo zjišťováno dosažení vysokého plató v  jejím výskytu (6). Velmi zneklidňujícím je zjištění, že v  rozvinutých zemích se vrchol výskytu obezity posouvá z  dospělosti do mladších věkových kohort (6). Bude však

SUMMARY Sigmund E, Trhlíková L, Sigmundová D, Badura P. Trends in obesity and physical activity in Czech preschoolers between 2005 and 2015 Objective: The aim of study was to explore the trends in prevalence of obesity and pedometer-determined physical activity (PA) in Czech 4–7-years old preschool children from 2005 to 2015. Methods: The cross-sectional study in two cohorts of preschool children carried out during spring and autumn 2005 (11 kindergartens: 84 girls and 92 boys) and 2015 (10 kindergartens: 87 girls and 105 boys), using the same measurements and procedures in both cases. PA were monitored by unsealed pedometer Yamax digiwalker SW-200 at least 8 continuous hours a day over 7 consecutive days. Body weight and height was measured using calibrated scales Tanita WB 110 S MA and Antropometer A-319. Results: In the prevalence of obesity was observed non-significant increase between 2005 and 2015 for girls (7.14%2005 vs. 9.20%2015) and

boys (6.52%2005 vs. 9.52%20 15). PA (mean steps/day) was significantly higher (p < 0.05) in the total cohort of preschool children in 2015 than in 2005 (11,739 vs. 10,922 steps/day) and overall (p < 0.001) in boys than girls (11,939 vs. 10,668 steps/day). Decline of leisure time step counts in weekdays between 2005 and 2015 in girls (6,8652005 vs. 6,0592015, p < 0.01) and boys (7,8612005 vs. 6,4362015, p < 0.001) is compensated by the increase of step counts in kindergarten (girls: 3,0582005 vs. 5,3302015, p < 0.001; boys: 4,0032005 vs. 5,9992015, p < 0.001). Conclusions: Despite a small, non-significant increase in obesity among Czech preschool children remains the prevalence (< 10%) to healthy acceptable level. Daily PA programme in kindergartens effectively replaces the decline in PA in leisure time of weekdays and even helps to increase a  weeklong PA of pre-schoolers compared to 2005 and 2015.

KEYWORDS obesity – trend – physical activity – pedometer – weekdays – weekend

2016, 96, č. 2

PRAKTICKÝ LÉKAŘ

71