Na deze plenaire lezingen, en voorafgaand aan het middagprogramma waarin door middel van workshops wat meer de diepte werd ingegaan, was er ruimte voor vragen vanuit de zaal, met als eindconclusie: ‘De vraag is niet welke stroming het beste is, maar: ‘hoe kunnen we het als stromingen veilig houden voor de cliënt, nieuwsgierig zijn en in verbondenheid met andere stromingen onze eigenheid behouden?’ Noot
Verslag NVP-dag van de psychotherapie 2014 ‘De psychotherapie draait door! – De invloed van de context op het vak’, 12 december 2014
Congresverslagen
1 Pesso-psychotherapie, voor mensen die hier niet mee bekend zijn, wordt in de informatiefolder van de Nederlandse Vereniging voor pesso-psychotherapie omschreven als: ‘een lichaamsgeoriënteerde experiëntiële psychotherapie waarbij lichamelijk en emotioneel beleven, interactie met anderen en cognitief inzicht samengaan. Uitgangspunt is dat psychische problemen en klachten samenhangen met onopgeloste conflicten en onvervulde behoeften uit het verleden. Dit kan onbewust een belemmering vormen om je eigen mogelijkheden in het heden te realiseren. Meestal wordt er in een groep gewerkt, waarbij steeds één cliënt centraal staat. Deze persoon kan met behulp van de andere groepsleden datgene wat hij/zij innerlijk beleeft in scène zetten.’
In het statige hotel Krasnapolsky, gedeeltelijk in wit ingepakt in verband met restauratie (misschien tekenend voor het congresthema?), worden de bijna 450 congresdeelnemers via de achteringang naar binnen geleid. Het jaarlijkse congres van de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP) gaat over de context van ons vak en hoe we creatief toch steeds ruimte zoeken en vinden om het beroep psychotherapeut te blijven uitoefenen op een wijze die ons past als professionals. Er wordt aandacht besteed aan huidige maatschappelijke, ethische en financiële ontwikkelingen, steeds afgewisseld met reflectie op wat de kern is van het therapeutisch werken. De dag start met de opening door de dagvoorzitter Pim van Dun, die voorbeelden geeft van hoe de psychotherapie ‘doordraait’, zoals het hoofdbehandelaarschap dat op de helling staat, de ggz-instellingen die krimpen, de vrije artsenkeuze die mogelijk wordt afgeschaft en de door zorgverzekeraars opgelegde budgetplafonds. De vraag is hoe wij ons hiertoe willen en kunnen verhouden, hoeveel marge houden we over? NVP-voorzitter Nel Draijer, geeft hier vervolgens een duidelijk antwoord op. *
Angelique Timmerman is gezondheidszorgpsycholoog/ psychotherapeut, internationaal vertegenwoordiger van de VcgP en voorzitter van PCE Europe. Zij heeft een zelfstandige praktijk en werkt als universitair docent bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde, afdeling Huisartsopleiding, Maastricht University.
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 53 2015/2
157 Angelique Timmerman*
Angelique Timmerman Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 53 2015/2
158
De NVP blijft zich inzetten voor het behoud van het vak psychotherapie en de eraan verbonden kwaliteitswaarborgen. Er is namens de gezamenlijke psy-verenigingen een standpunt geformuleerd over het hoofdbehandelaarschap van de psychotherapeut in de specialistische ggz. De NVP is toegetreden tot de Federatie Gezondheidszorgpsychologen & Psychotherapeuten, die fungeert als overkoepelend orgaan met betrekking tot opleiding, erkenning, registratie en toezicht. Er wordt, aanvullend op het BIG-register, een kwaliteitsregister opgezet, als voorbereiding op de specialistische status, en zijn er overgangsregelingen in ontwikkeling. Er is een subsidieverzoek toegekend voor een generieke module psychotherapie, die wordt ontwikkeld met onder andere de Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve Therapie. De NVP wil zich duidelijker als wetenschappelijke vereniging profileren door het oprichten van een wetenschapsraad om haar leden meer toegang te geven tot (nieuw) wetenschappelijk onderzoek en beter te kunnen reageren op vragen van zorgverzekeraars naar de wetenschappelijke onderbouwing van psychotherapie. De eerste hoofdspreker op het congres is psychiater/ psychotherapeut en systeemtherapeut Dirk de Wachter, tevens hoogleraar aan de KU Leuven. Zijn lezing ‘Wat is een goede therapeut?’ is heel verfrissend, omdat hij de huidige ontwikkelingen binnen het psychotherapeutisch werken toelicht aan de hand van zienswijzen van wijsgeren uit de hedendaagse geschiedenis over de menselijk psyche en geluk. De spreker vertelt aan zijn kinderen dat hij de verdrietdokter is, en dat ze papa niet mogen storen als hij aan het werk is. Dit doet hij aan de hand van een sprookje ‘Je est un autre’ van Rimbaud. Zijn kinderen begrepen niet wat hij deed als papa werkte in de kelder. Maar hij moet ook veel schrijven; van hem wordt verwacht dat hij verantwoordt wat hij doet, want hij doet aan gebroken harten, hoewel hij zo weinig tijd overhoudt voor patiënten. Dit als inleiding op de bespreking van het therapeutiseren in onze samenleving: we worden als therapeuten geacht om meer levensproblemen aan te pakken; anderzijds confronteert de efficiëntiecultuur ons met machteloosheid en tekort. Wat kunnen wij als psychotherapeuten doen? Er is meer out-of-thebox-denken nodig; de dilemma’s die kenmerkend zijn voor de therapeutisering van onze samenleving gebruikt De Wachter om te zoeken naar onze ruimte in het therapeutische werk. –– Verbrokkeling van de samenleving: therapie is inherent gericht op verbinden; er lijkt nu een doorgedreven specialisatie te ontstaan, een soort regels voor de mens. Dit resulteert in een splitsing in het therapeutische werk: lichaam – geest, pillen – praten, management – inhoud. Therapeuten worden als het ware gemandateerd om de eenzaamheid, als ziekte van deze tijd, op te lossen. Onze taak is om de maatschappelijke context te ondersteunen, zodat verdriet gedragen kan worden door de wereld zelf. ‘We are like islands in the sea, separate on the surface, but connected in the deep’ (William James). –– Vervlakking van het mensbeeld: de wereld lijkt te vervlakken tot ons brein en de menselijkheid verdwijnt. Filosofie is een belangrijke factor in de psychotherapie om op een metafysisch niveau te kunnen nadenken over de mens, iets dat het
Congresverslagen
159 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 53 2015/2
woordelijke overstijgt. Ingewikkeldheid wordt in de huidige samenleving teruggebracht tot een neurofysiologisch proces, complexiteit dient echter in zijn geheel te worden gevat. Een therapeutisch proces heeft te maken met gelaagdheid. ‘Wat zien we van het menselijk lichaam als bezield lichaam?’ (Jan Hendrik van den Berg). –– Problemen in de hechting: hoe kunnen we op een efficiënte manier onze patiënten benaderen? Het kortetermijndenken is als ‘de dood van de geschiedenis’, het is functioneel: het werkt of we stoppen ermee. De objectivering door vragenlijsten en normscores betekent echter ‘de dood van het subject’. De behandeling is als een consumptieproduct, waarin de therapeut basic trust en holding moet bieden, als een soort baarmoederlijkheid om een innerlijke leegte te vullen. ‘Whether life is worth living, depends on whether there is love in life’ (Laing). –– Tekort aan woorden: therapie is spreken. De visuele media worden toenemend een belangrijke speler. We komen daarmee terecht in een soort woordenloze beeldcultuur, de oneliners tegenover complexiteit (innerlijk wezen). Het subject wordt als het ware neergezet als een beeld: de oppervlaktestructuur. Therapie wordt gezien als symptoomgericht (objectgericht). Diagnostische categorieën ondersteunen dit. Kortom, cijfers in plaats van letters, maken dat er geen verhalen meer zijn. De therapeut spreekt en laat echter spreken in de ontmoeting. ‘Das wir mit einander reden können, macht uns zu Menschen’ (Carl Jaspers). –– Existentiële deficiëntie: therapie is gericht op existentie, de schoonheid van de mens. Twijfel is de motor van zingeving (‘not knowing stance’). Echter, door een gebrek aan tijd (‘keine Zeit, kein Sein’) en dadendrang dreigt er een existentiële leegte (wie ben ik?). ‘Le patient: un être humain avant un être malade’ (Etienne Esquirol). –– Gebrek aan stilte: therapie is zwijgen. ‘Er zijn’: hoopvol machteloos, dat is samen zijn en niet altijd antwoorden. Niet altijd op alles efficiënte antwoorden mogen weten, niet weten zonder de ander te verwerpen. De therapie biedt langdurige, onzichtbare, stille zorg. Deemoed en bescheidenheid vormen de ware kracht van de therapeut. Dat is anti-modieus. ‘Stilte is niet de tegenpool, wel de voorwaarde tot muziek’ (Philippe Herreweghe). De lezing wordt afgesloten met een verwijzing naar Emmanuel Levinas, die oproept tot een ethisch reveil in het ‘kleine goede’. Mensen afzonderlijk tot hun recht laten komen, met een oordeel over deze unieke situatie, een wezen dat volstrekt nieuw is. De spreker houdt een pleidooi voor de kwetsbaarheid, goedheid in concrete omstandigheden die zich van de ene tot de andere mens voltrekt. Ik vond deze lezing een verademing. De Wachter roept ons therapeuten op om het waardevolle, het contact van mens tot mens, in de spreekkamer te behouden en iedere cliënt weer in zijn eigen waarde te bezien. De tweede plenaire spreker is Justine van Lawick, psychotherapeut en systeemtherapeut, werkzaam bij het Lorentzhuis te Haarlem. In haar lezing getiteld ‘Doorgedraaid of perspectief’, zoekt zij op welke wijze psychotherapeuten de inhoud van hun vak (weer) centraal kunnen stellen. In psychotherapie staat de context van
Angelique Timmerman Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 53 2015/2
160
de tijd altijd centraal. In de huidige tijd lijken moraal en ethiek aangetast, en staat therapie voor ‘what money can’t buy’ (Sandell, 2013). Het vermarkten van de samenleving tast alle relaties, inclusief de zorg en het privéleven, aan. Relaties zijn als een product, kinderen als een project, aldus Van Lawick. In de bredere context speelt de uitputting van bronnen (relationeel, aarde, energie) in combinatie met een angstcultuur met een grotere nadruk op risicotaxatie en veiligheid. Het economiseren leidt ook tot demoniseren: de maakbaarheidsgedachte staat tegenover aanvaarden van de tragiek van het leven (Haim Omer). Dit is een destructief proces waarin de wereld verdeeld is in daders en slachtoffers en dit komt ook tot uitdrukking in het pathologiseren, ‘sinds we weten dat onze zoon ADD heeft, weet ik het zeker …’. De psychotherapie wordt daarmee gecommercialiseerd, het moet een goed, innoverend en concurrerend product zijn. Een mooi voorbeeld van deze ontwikkeling is de nadruk op classificeren: zonder etiket is er geen geld voor zorg. Zelfs Loesje zegt het al: ‘doe mij maar een diagnose die binnen de zorgverzekering past’. De primaire vraag is: overleeft de psychotherapie? In de economische discours is het niet evident dat psychotherapie de samenleving veel geld oplevert. De relevantie moet maatschappelijk zijn: jongeren die uitvallen op school, geweld, relationele problematiek, gebrek aan frustratietolerantie. Psychotherapie kent juist haar bestaansgrond in het domein van luisteren, zoeken, onzekerheden en twijfel. Door ons vak kunnen we in de samenleving bloot leggen waar het pijn doet en waar mensen uitvallen. Psychotherapie dient, aldus Van Lawick, commentaar te leveren, aan te zetten tot reflectie en vraagt om kritische distantie. Er is hoop, want psychiaters herontdekken de context, juist de psychiatrie is verbonden met ernstig lijden op meerdere levensgebieden en met schokkende ervaringen in de relationele veld: afwijzing en verwaarlozing. Kortom, het is van belang, zegt Van Lawick, dat wij ons blijven ontwikkelen, samen met cliënten blijven zoeken, onderzoeken en geloven in ons vak. Dat is naar mijn idee ook waar steeds de kracht van ons vak heeft gelegen, in weerwil van alle invloeden vanuit de maatschappij toch een passende modus vinden in de spreekkamer. Na een heerlijke lunch in de wintertuin, met interessante boekenstands, posterpresentaties en de signeersessie van Peter de Wit, die ervoor zorgt dat ik met enige echt persoonlijke boekjes van Sigmund naar huis kan, beginnen twee rondes parallelsessies over hele diverse thema’s, zoals ‘Groepspsychotherapie als middel in de beweging naar meer solidariteit’ en ‘Aapjes kijken, psychotherapie in de media’. Wat ze gemeen hebben is dat ze out of the box zijn. Mijn eerste keuze valt op de workshop van Erik van der Elst, dramatherapeut en gezinstherapeut bij het Lorentzhuis, ‘Over breien en bidden’. Wat kun je daar in godsnaam mee in therapie vraag ik me af en mijn nieuwsgierigheid is gewekt. Het antwoord komt snel, want het doel is om op ideeën te komen waar je iets mee durft te doen. De focus ligt op onorthodoxe, verloren gewaande, soms in onmin geraakte interventies, waarvan de bruikbaarheid is aangetoond en die toch ‘als hele mooie kinderen met het therapeutische badwater worden weggegooid’.
Congresverslagen
161 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 53 2015/2
De workshop start met een appetizer in duo’s aan de hand van de vraag: ‘waar gebeurde het dat er even ruimte kwam in het werken met cliënten? Er komen mooie antwoorden: bij verbinding ervaren met de cliënt, bij twijfels durven uiten en risico’s durven nemen in het contact. Dan de vraag: wie kan breien, wie bidt er wel eens met en voor cliënten? Dat is toch een soort van ‘uit de kast komen’. De workshopleider wil graag een onderzoekje doen en vraagt twee vrijwilligers om tijdens de workshop te breien. En ja, wat is nu evidence over het effect van breien? Uit onderzoek blijkt dat breien weldadig is voor het brein, een natuurlijk antidepressivum, het helpt het brein tegen veroudering en is zelfs effectief bevonden bij de behandeling bij PTSS. De werking blijkt te zitten in de repeterende beweging die het parasympatische zenuwstelsel activeert waarbij dopamine vrijkomt. Uit een studie gepubliceerd in het British Journal of Occupational Therapy blijkt dat onder 3.500 depressieve breiers, 81% van de respondenten blij is na een cocktail breien. Conclusie: breien heeft therapeutisch potentieel. Echter, het wringt. Datzelfde geldt voor het bidden, echter daar is de evidence vooral practice-based. Therapeuten geloven dat spiritualiteit relevant is voor de klinische praktijk: bidden leidt namelijk tot een hogere mate van niet egoïstische liefde en een grotere bereidheid om te vergeven in relaties, zo blijkt uit een laboratoriumonderzoek over partners die een zonde begingen. In therapie leert de ervaring ook dat de instructie aan cliënten om te bidden voor verandering van zichzelf – en niet van de ander –, helpt om over zichzelf te gaan nadenken. De workshopleider illustreert dit met korte filmfragmenten waarin hij oudere echtparen aan het woord laat over onder andere de waarde van hun relatie, het houden van elkaar, zich kunnen verplaatsen in de ander, elkaar vrij kunnen laten, trouw en zorgzaamheid. Partners moeten naar elkaar toe groeien, het is hard werken: het zich verplaatsen in de ander die het moeilijk heeft en het goede zien in de ander, vormen de kracht van de relatie. Wat zou er gebeuren als deze filmpjes met oudere echtparen en hun wijsheden in de therapie worden ingebracht? De workshopleider heeft ermee geëxperimenteerd. Het echtpaar gaat reflecteren op de basisvoorwaarden van een relatie, wat leren ze ervan? ‘Het klein houden’ bij conflicten, geduld, verdraagzaamheid. Het lijkt te werken als een soort outsider-witness: ze krijgen hoop, het gesprek wordt levendig naar elkaar toe. Deze workshop leert dat door van geëigende banen af te gaan, er mooie resultaten ontstaan in therapie. Andere manieren volgens de deelnemers: zingen met mensen, koken en eten met cliënten, een dansje maken. De missie van de workshop is gelukt: er is ruimte geopend, er zijn nieuwe ideeën ontstaan en de twee breiers hebben rustig kunnen luisteren, in plaats van in een middagdip te raken. De tweede parallelsessie die ik heb gekozen is van Lidwien Geertjens, psychotherapeut, opleider PT en KP, en betrokken bij de uitwerking van richtlijnen beroepsethiek. Deze sessie ‘Het professionele geweten in beweging’ richt zich op de invloed van verandering in waarden en normen in de maatschappelijke context op de psychotherapeutische praktijk, zoals het beroepsgeheim, het geven van toestemming voor behandeling en de toenemende digitalisering.
Angelique Timmerman Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 53 2015/2
162
Beroepsethiek bevindt zich op het snijvlak tussen waarden & normen en juridische wet- en regelgeving en gaat over dilemma’s en veranderingen die zich voltrekken. De therapeutische relatie behoeft een structuur die niet vrijblijvend is en beroepsethiek geeft cliënten en therapeuten een beeld over wat wel en niet te verwachten en dat geeft veiligheid aan de cliënt. Er volgen enige alledaagse dilemma’s: een advertentie in de krant over een collega die wordt geschorst of uit het beroep ontzet. De zaal wordt met rode en groene kaartjes gevraagd om mee te denken: ga ik deze collega met naam en toenaam laten zien? De meerderheid kiest voor het rode kaartje: niet laten zien. Waarom toch laten zien? Als iemand in de fout gaat, laat het dan duidelijk zijn voor alle collega’s. Of heb je liever een behandeling bij een therapeut die honderden patiënten heeft gezien en een keer is berispt, dan bij iemand die vijf patiënten heeft gezien en nog nooit een maatregel heeft gekregen? Over het doorbreken van het beroepsgeheim: als een van je patiënten zou vertellen dat hij een gerespecteerde politica had vermoord, zou je dan direct de politie inrichten? De zaal is verdeeld: de meerderheid vindt dat eerst met de patiënt zelf moet worden gepraat en de tijd genomen moet worden dat iemand zover komt dat hij zichzelf gaat melden. Tot zover de voorbeelden: er is een evaluatierapport van minister Schippers over de wet BIG, waarin ook de ethische aspecten niet ontbreken, bijvoorbeeld in de behoefte aan transparantie en inzicht in kwaliteit van zorg, de mogelijkheid om in te grijpen op disfunctionerende hulpverleners, terwijl geheimhoudingsplicht belangrijk is als basis voor beroepen in de gezondheidszorg. Dit vraagt ook om reflectie op digitalisering, het opslaan en uitwisselen van vertrouwelijke gegevens. Maar ook: waar moet je het melden als er geweld of grensoverschrijding speelt? In het beroepsgeheim is er een paradigmashift, vroeger was het ‘je moet zwijgen tenzij’, nu ‘je moet praten tenzij’. Er is geen meldplicht, wel meldrecht. Al met al stevige kost, die je uitdaagt om na te denken over de ethiek van je vak. Het is geruststellend om af te ronden met informatie over uitspraken van tuchtcolleges. We doen het nog niet zo slecht als psychotherapeuten, er zijn per jaar tientallen miljoenen contacten met patiënten/cliënten bij ongeveer 360.000 BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren. Van de 1.700 klachten gaan 1% over psychotherapeuten en 4% over gezondheidszorgpsychologen (waarbij 17 respectievelijk 62 collega’s bij betrokken waren), waarvan er 29% (5) en 13% (8) gegrond werden verklaard, meestal met een waarschuwing. Het congres wordt afgesloten met een kwinkslag, een lezing van Frénk van der Linden, journalist, die met ‘Een andere blik’ vertelt over de wisselwerking tussen psychotherapie en actuele maatschappelijke en culturele processen, zijn eigen levenslessen en ontmoetingen met intrigerende gasten zoals Freddy Heineken en Jan Wolters. En dan nog groot nieuws: volgend jaar bestaat de NVP 85 jaar en vindt er een extra groot lustrumcongres plaats! Voor meer informatie: www.psychotherapie.nl
