Verleden heb je, toekomst moet je maken Inaugurele rede door Prof. Dr. S.P.J. van Alphen
Prof. Dr. S.P.J. (Bas) van Alphen studeerde psychologie met als afstudeerrichting psychogerontologie aan de Radboud Universiteit Nijmegen, waar hij in 2006 ook promoveerde op het proefschrift ”Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen. Een bijdrage aan de ontwikkeling van een screeningsinstrument”. Vanaf 1997 is hij werkzaam als (gezondheidszorg)psycholoog bij GGz-instelling Mondriaan Ouderen en recent ook als programmaleider met als aandachtsgebieden persoonlijkheidsstoornissen en ontwikkelingsstoornissen bij ouderen. Van 2004-2012 is hij hoofddocent geweest van de module Ouderen van de GZ-opleiding bij RINO Zuid en vanaf 2009 is hij hoofddocent van de module Ouderen binnen de psychotherapieopleiding bij RINO Zuid. Als auteur is hij verbonden aan een tachtigtal wetenschappelijke publicaties. Hij neemt zitting in redactieraden van wetenschappelijke tijdschriften, adviesorganen en expertpanels. Zijn onderzoeksleerstoel Klinische ouderenpsychologie aan de Vrije Universiteit Brussel is gevestigd aan de vakgroep Klinische en Levenslooppsychologie met als leeropdracht persoonlijkheidsstoornissen en aanverwante problematiek bij ouderen. Deze leerstoel is ingesteld door GGz-instelling Mondriaan Ouderen. Vormgeving en druk: Gekko Publiciteit, Borsbeek (B). Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt zonder schriftelijke toestemming van de auteur of uitgever.
2
Verleden heb je, toekomst moet je maken Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het bijzonder gasthoogleraarschap Klinische ouderenpsychologie aan de Vrije Universiteit Brussel op vrijdag 8 november 2013 door
Prof. Dr. S.P.J. van Alphen
3
Aan Annick, Daan en Swaantje
4
Mijnheer de Rector, mijnheer de Decaan, zeer gewaardeerde aanwezigen, In mijn oratie, getiteld “Verleden heb je, toekomst moet je maken”, een uitspraak van de Vlaamse romanschrijver Marc Andries, ga ik in op ontwikkelingen in de ouderenzorg. Deze ontwikkelingen bespreek ik in relatie tot competenties van en aandachtspunten voor de ouderenpsycholoog in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGz). Hieruit distilleer ik nieuwe onderzoeks- en onderwijsinitiatieven om de positionering van de ouderenpsycholoog verder vorm te geven. Met mijn leerstoel Klinische ouderenpsychologie, in het bijzonder gericht op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen en aanverwante problematiek bij ouderen, wil ik een bijdrage leveren aan kwaliteitsstandaarden binnen de GGz. De Vrije Universiteit Brussel (VUB) en GGz-instelling Mondriaan ondersteunen deze missie door het vestigen van deze leerstoel aan de vakgroep Klinische en Levenslooppsychologie aan de Faculteit Psychologie en Educatiewetenschappen van de VUB. De oratietitel opgevat als “toekomst maken door leren van het verleden” geeft ouderen in ieder geval een streepje voor wat betreft het kwantitatief aantal leermomenten. “Toekomst moet je maken” associeer ik met eigen verantwoordelijkheid, iets in eigen handen hebben, maar ook met een proactieve opstelling en veranderbaarheid. Maar zit er nog toekomst in ouderen? Volgens mij is de maatschappelijke visie hierop evenzo uiteenlopend als de doelgroep zelf. De Belgian Ageing Studies (BAS) van onze Faculteit speelden een pioniersrol in het veranderen van het maatschappelijk draagvlak voor actief ouder worden in België. Dit heeft onder meer geleid tot een leerstoel Active Ageing aan de VUB. Active ageing behelst het daadwerkelijk mee blijven doen door ouderen aan sociale, economische,
5
culturele, geestelijke en samenlevingsactiviteiten al of niet gehinderd door verminderd fysiek vermogen (Kardol, 2011). Met beide leerstoelen positioneert de VUB zich wetenschappelijk op het psychosociale terrein van zowel gezonde als pathologische veroudering.
INLEIDEND KADER Allereerst wil ik kort ingaan op enkele maatschappelijke ontwikkelingen en kenmerken van de doelgroep ouderen. Ongetwijfeld zal het U allen niet ontgaan zijn dat er in de media steeds meer aandacht wordt besteed aan ouderen en veroudering. Voorbeelden zijn ouderen in relatie tot gezond eten, pensioenleeftijd, woningovervallen, verkeer enzovoorts. Het meest centraal staat toch wel de ouderenzorg in relatie tot alsmaar oplopende kosten. De ouderenzorg maakt vele transities door. Zo heerste er tot de jaren ‘50 van de vorige eeuw nog een pessimistisch behandelperspectief waar specifieke psychologische of geneeskundige behandeling aan ouderen niet voor de hand lag (Robben, 2002). Veroudering werd gezien als een niet te vermijden aftakeling. Vanaf de jaren ‘80 zien we in Nederland de eerste ontwikkelingen in de specialistische ouderenzorg met onder meer de erkenning van de klinische geriatrie als medisch specialisme en de opkomst van een afdeling ouderenzorg binnen het Regionaal Instituut voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG) en Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis (APZ). In Vlaanderen werden de geriatrische diensten eveneens in de jaren ’80 opgericht (Staatsblad, 1984) en sinds vijf jaar zien we binnen de Vlaamse Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg (CGG) meer ouderenteams verschijnen (Vandeurzen, 2012).
6
De dubbele vergrijzing is in de meeste Westerse en Aziatische landen een feit doordat het aandeel van ouderen in de totale bevolkingsopbouw toeneemt, terwijl ze ook een steeds hogere leeftijd bereiken. De 21ste eeuw wordt voor bijna alle landen de eeuw van de “bevolkingsveroudering”. Als impressie enkele absolute vergrijzingscijfers: Wereldwijd zijn er nu bijna 900 miljoen 60-plussers, in 2050 zullen dat er meer dan 2 miljard zijn (HelpAge International, 2013). Nederland telde afgelopen jaar 2.7 miljoen 65-plussers en in 2041 wordt de piek bereikt van 4.7 miljoen. De komende jaren zal vooral het aandeel 65-79-jarigen sterk stijgen en vanaf 2025 neemt ook de groep 80-plussers sterk toe als gevolg van de dubbele vergrijzing (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2013). België telde in 2010 1.9 miljoen 65-plussers en in 2020 zullen dat er 2.2 miljoen zijn. Vooral in Vlaanderen stijgt het aantal ouderen. Tot 2035 ligt het aandeel 65-plussers in Vlaanderen ietwat boven het gemiddelde van de lidstaten van de Europese Uni (Vandeurzen, 2010). De vraag wat we nu precies onder “oud” verstaan is lastig te beantwoorden. Het is namelijk geen sinecure om een heterogene groep, gekenmerkt door grote interindividuele variabiliteit, scherp af te grenzen enkel op basis van kalenderleeftijd. Sommigen geven immers als 75-plussers nog leiding aan een religieuze stroming of land, terwijl anderen op hun vijftigste door een ernstige ziekte zorgafhankelijk worden. Eulderink en collega’s (2008) noemen negen kenmerken van ouderen met biopsychosociale problematiek, namelijk verminderde homeostase, snelle achteruitgang, meerdere fysieke complicaties, vertraagd herstel of niet volledig herstel, anders presenteren van ziekten, multipathologie, somato-psycho-sociale verwevenheid, leeftijdsspecifieke ziekten en
7
gewijzigde farmacokinetiek en -dynamiek. Dit liegt er niet om. Bovendien ligt de nadruk wel erg op medisch-biologische veroudering en niet zozeer op psychosociale aspecten van veroudering . Een indeling op gethematiseerde levensfase of levensfaseprobleem vanuit zowel een biologisch als psychosociaal kader biedt meer aanknopingspunten voor omgevingsfactoren. In de derde levensfase kan op biologisch gebied gedacht worden aan de confrontatie met de eerste, relatief lichte lichaamskwaaltjes. Psychologisch gezien wordt nogal eens teruggeblikt met heimwee naar of koestering van het verleden. Sociaal-maatschappelijke veranderingen staan in het teken van afstand nemen als opvoeder of beëindiging van de arbeidscarrière en meer ruimte voor vrijetijdsbesteding. Een en ander kan leiden tot nieuwe rolverdelingen ofwel herpositionering door terreinafbakening, bijvoorbeeld binnen het huwelijk. De vierde levensfase is biologisch gezien vooral gericht op een significante achteruitgang van eigen gezondheid of cognitie, conform genoemde criteria van Eulderink et al. (2008). Psychologische veranderingen zijn doorgaans existentieel getint doordat de eindigheid van het leven nadert en een weg gevonden dient te worden in het verwerken van gezondheidsklachten of overlijden van naasten. Ook veranderingen in de sociale context, zoals verhuizing naar een verzorgingshuis, hebben een grote impact en vragen om specifieke aanpassing, bijvoorbeeld hoe om te gaan met verminderde autonomie? Kortom: er wordt, zeker in laatstgenoemde, vierde levensfase, een bijna buitenproportioneel beroep gedaan op veerkracht en daarmee adaptatie aan de nieuwe leefsituatie.
8
GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG VOOR OUDEREN In Nederland zit er een nieuwe indeling in de GGz snel aan te komen ofwel een nieuw zorgstelsel met aangepaste zorgtarieven om kwaliteit maar vooral kostenbeheersing te waarborgen. Een eerder belangrijk pressiemiddel van overheidswege was dat vanaf 2005 marktwerking binnen de gezondheidszorg wordt gestimuleerd door de invoering van zogenaamde Diagnose Behandel Combinaties, kortweg DBC’s. Een DBC beschrijft het totale traject aan zorg die een patiënt nodig heeft voor een specifieke diagnose over een periode van maximaal 365 kalenderdagen en vormt de basis voor de declaratie bij de zorgverzekeraar (DBC-Onderhoud, 2013). De DBC-systematiek stimuleert het idee dat zorginstellingen onderling met elkaar kunnen concurreren op basis van prijs en kwaliteit. Nadeel is echter dat door de invoering van de DBC competitief gedrag in de zorg wordt bekrachtigd en een collegiale en zorgverlenende attitude naar de achtergrond lijkt te verdwijnen. Er is een toenemende druk vanuit de overheid, zorgverzekeraars en samenleving om meer zicht te krijgen op de kwaliteit van de GGz. Zowel in Nederland als in België ligt er de vraag om op een systematische wijze de effectiviteit van de behandelingen in kaart te brengen ofwel Routine Outcome Monitoring (ROM). De GGz is met de introductie van ROM een weg ingeslagen die de somatische zorg niet kent met als doel de kosteneffectiviteit in de GGz te vergroten (Janssen & Van Busschbach, 2012). Implementatie van valide en betrouwbare meetinstrumenten in de ouderenzorg die zowel geschikt zijn voor diagnostische interventies, benchmarkonderzoek als effectmeting van behandelinterventies en daarbij ook nog eens het gehele domein van psychopathologie op latere leeftijd bestrijken is wel nog een uitdaging.
9
Voordeel is in ieder geval dat met deze marktwerking de transparantie in de Nederlandse en Belgische zorg toeneemt. Er wordt meer accent gelegd op werkzame evidenced-based interventies in de GGz om deze vervolgens te toetsen op kosteneffectiviteit. Echter, door genoemde overheidsbezuinigingen en vercommercialisering dreigt wetenschappelijk onderzoek of academisering binnen de GGz sterk te worden gereduceerd, terwijl juist nu praktijkgericht onderzoek onmisbaar is voor kwaliteitsstandaarden, zoals de ontwikkeling van richtlijnen, zorgstandaarden, kwaliteitsnormering en bijbehorende meetinstrumenten. Een werkbaar onderscheid tussen en profilering van de generalistische basis-GGz, specialistische GGz en topspecialistische GGz vormen belangrijke aandachtspunten in de Nederlandse ouderenzorg. Specialistische en topspecialistische zorg met bijbehorende kwaliteitsstandaarden binnen de ouderenzorg komen ten goede aan kwaliteit, innovatie en doelmatigheid van de GGz. Bovendien is gespecialiseerde ouderenzorg in combinatie met wetenschappelijk onderzoek, innovatieve behandelingen en kennisverspreiding een bevestiging van de identiteit en daarmee bestaansrecht van zowel de ouderenpsychiatrie als de klinische ouderenpsychologie in Nederland en België. Het eigene van de ouderenpsychiatrie en ouderenpsychologie zou nog meer zichtbaar moeten zijn in het kader van GGz-zorgprogramma’s. Zeker gezien de toenemende interesse vanuit de volwassenenzorg om ouderen binnen haar zorgprogramma’s op te nemen; in ieder geval goed om te vernemen dat ouderenzorg aan populariteit wint. Een zorgprogramma is een vrij rekbaar begrip, door De Boer (2001) gedefinieerd als het geheel van gespecificeerde en op elkaar afgestemde activiteiten en maatregelen, gericht op het verlenen van bepaalde diensten met als doel bepaalde effecten te bewerkstelligen ten behoeve
10
van een gespecialiseerde doelgroep. Zorgprogramma’s zijn bedoeld om meer samenhang in de zorg te creëren op basis van de vraag van de patiënt, de GGz verder te vermaatschappelijken en de positie van de patiënt te versterken. Het “programmadenken” leidt eveneens tot meer transparantie, zowel binnen als buiten de GGz, over keuzen voor typen van evidence-based of innovatieve interventies en daarmee samenhangende kwaliteit van de organisatie. Een zorgpad is een complexe interventie met als doel de gemeenschappelijke besluitvorming en organisatie van zorgprocessen te verwezenlijken voor een specifieke groep van patiënten gedurende een gedefinieerd tijdskader (Vanhaecht, 2007). Bij ouderen in de GGz wordt rekening gehouden met de complexiteit en verwevenheid van allerlei klachten, zowel psychisch, somatisch als cognitief. Deze patiëntenpopulatie heeft vier specifieke kenmerken: 1) Ernstige psychiatrische toestandsbeelden op latere leeftijd, al of niet met specifieke manifestatie; 2) Somatische en cognitieve co-morbiditeit; 3) Verwevenheid van ernstige en tevens chronische psychische aandoeningen, zoals persoonlijkheids- en/of ontwikkelingsproblematiek, al of niet met leeftijdsspecifieke uitingswijzen; 4) Derde of vierde levensfaseproblematiek. Zo kom ik tot een concept voor GGz-zorgprogramma’s voor ouderen met een eigen identiteit, gevoed door de complexiteit van co-morbiditeit. Het betreft vier zorgprogramma’s van psychopathologie op latere leeftijd (zie ook figuur 1):
Zorgprogramma 1: Bij het zorgprogramma Veelvoudige problematiek
betreft het doorgaans klinische populaties ouderen ofwel frailty’s met combinaties van ernstige, zowel early-onset als late-onset psychiatrische ziekten, gecompliceerd door ernstige somatiek, cognitieve stoornissen,
11
persoonlijkheidsproblematiek en/of ontwikkelingsproblematiek. Daarnaast is vooral sprake van vierde levensfaseproblematiek. Dit programma is onderdeel van de (top)gespecialiseerde GGz. Zorgprogramma 2: Bij het zorgprogramma Dubbelvoudige problematiek wordt uitgegaan van klinische en poliklinische ouderenpopulaties waarbij ernstige psychiatrische toestandsbeelden op de voorgrond staan, gecompliceerd door persoonlijkheids- of ontwikkelingsproblematiek, zoals autisme of AD(H)D en mede geluxeerd door levensfaseproblematiek. Dit programma vormt onderdeel van de (top)gespecialiseerde GGz. Zorgprogramma 3: Bij het zorgprogramma Ernstige enkelvoudige problematiek betreft het doorgaans een poliklinische populatie van zeer kwetsbare ouderen waarbij ernstige psychiatrische ziekten, zoals psychosen of vitale depressies dan wel persoonlijkheids- of ontwikkelingsproblematiek op de voorgrond staan, gecompliceerd door derde of vierde levensfaseproblematiek. Dit programma vormt eveneens onderdeel van de (top)gespecialiseerde GGz. Zorgprogramma 4: Bij het zorgprogramma Milde enkelvoudige problematiek gaat het veelal om een ambulante ouderenpopulatie met enkelvoudige of chronisch en thans gestabiliseerde psychiatrische problematiek in de context van levensfaseproblematiek. Dit programma vormt onderdeel van de generalistische basis-GGz. Kortom: Genoemde vier zorgprogramma’s verschillen vooral in aanwezigheid en type van co-morbiditeit alsmede in ernst van psychiatrische problematiek. Behandeldoelen met gerichte interventies worden hierop afgestemd. Specifieke zorgpaden, zoals depressie, psychose, persoonlijkheidsstoornissen vormen de operationalisering van zorgverlening om daar waar mogelijk evidence-based, anders best practice-based interventies gericht op ouderen toe te passen.
12
Figuur 1: Vier GGz-zorgprogramma’s psychopathologie op latere leeftijd Veelvoudige problematiek
Zorgpad 1
Dubbelvoudige problematiek
Zorgpad 1 Zorgpad 2
Zorgpad etc.
Ernstige, enkelvoudige problematiek
Zorgpad 1 Zorgpad 2
Zorgpad etc.
Milde, enkelvoudige problematiek
Zorgpad 1 Zorgpad 2
Zorgpad etc.
Zorgpad 2
Zorgpad etc.
Een voorbeeld van een zorgpad in het zorgprogramma Veelvoudige problematiek is de ischemische subcorticale depressie. Het gaat hier over een patiëntgroep met een depressief toestandsbeeld, cardiovasculaire problematiek en executieve cognitieve functiestoornissen (Alexopoulos, Meysers, Young, Cambell, Silbersweig, & Charlson, 1997). Vanuit het zorgprogramma Ernstige enkelvoudige problematiek kan gedacht worden aan een zorgpad Persoonlijkheidsstoornissen met focus op persoonlijkheidsveranderende behandeling, conform de criteria, zoals in 2009 opgesteld door 35 Nederlandse en Vlaamse experts op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen. Bij zo’n persoonlijkheidsveranderende behandeling 1) heeft de patiënt voldoende discipline en doorzettingsvermogen; 2) is persoonlijkheidsproblematiek de primaire factor in het veroorzaken en instant houden van psychische en relationele problemen; 3) is sprake van een redelijke
13
mate van zelfreflectie; 4) wordt de patiënt in staat geacht om de ontregelende effecten die voort kunnen komen uit de behandeling te verdragen (Van Alphen et al., 2012). Maar waarom aparte zorgpaden “Persoonlijkheidsstoornissen” in de ouderenzorg? Kunnen ouderen niet gewoonweg een onderdeel vormen van de volwassenenzorg? In de volwassenenzorg zijn de evidencedbased interventies op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen immers grondig gedocumenteerd in de multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen (Trimbosinstituut, 2008). Op een aantal deelterreinen wijken interventies bij ouderen met persoonlijkheidsstoornissen echter significant af van genoemde richtlijn (Van Alphen, Videler, Van Royen, & Verhey, 2009). Voorbeelden zijn de beperkte mogelijkheden of aanpassingen op zowel screenend als testdiagnostisch gebied bij ouderen, de onmisbare rol van informantinformatie in het diagnostisch proces, al of niet samenhangend met de invloed van somatische en cognitieve comorbiditeit. Met betrekking tot behandelinterventies kan gedacht worden aan gerontologische thema’s in de psychotherapeutische gespreksvoering, zoals cohortgebonden overtuigingen, intergenerationele veranderingen, het veranderend levensperspectief, verlies van maatschappelijke of sociale rollen. Ook de nadruk op interventies gericht op life review, het systeem, zoals partner, kinderen of soms kleinkinderen vormen belangrijke kenmerken binnen de ouderenzorg. Mediatieve interventies ter ondersteuning van mantelzorg of professionals zijn eveneens onmisbaar in de ouderenzorg; mediatietherapie is een vorm van gedragstherapie waarbij het probleemgedrag van de oudere patiënt beïnvloed wordt door het gedrag van tussenpersonen, zoals mantelzorgers of professionals, te veranderen. Met gerichte zorgpaden worden hiaten in de ouderenzorg opgespoord
14
en kwaliteitsstandaarden gestimuleerd. Een en ander draagt bij aan verdere identiteitsontwikkeling van de klinische ouderenpsychologie. Meer algemeen is mijn verwachting dat de focus van de ouderenpsycholoog werkzaam in de specialistische GGz vooral komt te liggen op complexe psychodiagnostiek en (inzichtgevende) psychotherapie. Dit heeft enerzijds te maken met nieuwe diagnostische aandachtsterreinen binnen de specialistische GGz, zoals autismespectrumstoornissen, AD(H)D of persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen. Anderzijds is de verwachting dat de generatie babyboomers meer openstaat en gemotiveerd is voor psychotherapie omdat dit cohort meer bekend is met psychologische interventies vergeleken met de “oudere” generaties.
WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK In het kader van deze onderzoeksleerstoel is mijn wetenschappelijk onderzoek vooral gericht op persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen. Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis hebben vastgeroeste, inflexibele, en inadequate gedragspatronen die zo ernstig zijn dat ze beperkingen in het eigen functioneren veroorzaken of tot conflicten leiden met de omgeving (Links, Boiago, & Allnutt, 1999). Ouderen met persoonlijkheidsstoornissen vormen een relatief jong wetenschappelijk aandachtsgebied. Pionier op dit gebied, begin jaren negentig van de vorige eeuw, is mijn bevriende collega professor Erlene Rosowsky van Harvard Medical School. Zij publiceerde meerdere artikelen over onder meer de borderline persoonlijkheidsstoornis (Rosowsky & Gurian, 1991; Rosowsky & Gurian, 1992) op latere leeftijd en een tweetal handboeken (Rosowsky, Abrams, & Zweig, 1999; Segal, Coolidge, & Rosowsky, 2006).
15
Deze relatief late interesse voor het thema houdt volgens mij verband met de jarenlange en daarmee hardnekkige stellingname van een aantal clinici vanuit de volwassenenzorg dat persoonlijkheidsproblematiek doorgaans op latere leeftijd uitdooft. Leidt veroudering bij volwassenen met persoonlijkheidsstoornissen tot een natuurlijk herstel ofwel tot inzicht in eigen functioneren en het vermogen tot affectieve relaties op te bouwen en te onderhouden? Worden multiple maladaptieve gedragspatronen adaptief op latere leeftijd door te leren van gebeurtenissen uit het verleden, zonder enige vorm van behandeling? Dit schept wel een heel optimistisch beeld over veroudering. Bovendien staat deze visie haaks op de mening van menig clinicus werkzaam in de ouderenpsychiatrie (Van Alphen et al., 2012). Niettemin wordt in expertstudies en casestudies geopperd dat de gedragsmanifestatie van persoonlijkheidsstoornissen op latere leeftijd kan veranderen (Solomon, 1981; Agronin & Maletta, 2000; Van Alphen, Engelen, Kuin, & Derksen, 2006) waardoor clinici deze gedragsproblematiek niet kaderen als persoonlijkheidsproblematiek, maar bijvoorbeeld als een depressie, angststoornis of somatoforme stoornis. Biopsychosociale verouderingsaspecten kunnen de manifestatie van persoonlijkheidspathologie bij ouderen kleuren en epidemiologisch onderzoek vertekenen (Van Alphen, Sadavoy, Derksen, & Rosowsky, 2012). Wellicht ontstaat deze vertekening doordat de huidige criteria en meetinstrumenten voor het vaststellen van persoonlijkheidsstoornissen onvoldoende gericht zijn op ouderen (Balsis, Gleason, Woods, & Oltmanns, 2007; Balsis, Woods, Gleason, & Oltmanns, 2007; Balsis, Segal, & Donahue, 2009). Een volledig tegengestelde stellingname dat persoonlijkheidsproblematiek zou uitdoven op latere leeftijd, is de hypothese van de “laat ontstane persoonlijkheidsstoornis” waarbij persoonlijkheidsstoornissen
16
op basis van maladaptief functioneren pas op oudere leeftijd manifest worden. In eerdere levensfasen was er wel sprake van een zekere kwetsbaarheid, maar ook van voldoende compensatiemogelijkheden. In de laatste levensfasen staan veerkracht ofwel adequate aanpassing aan levensfaseproblematiek centraal. In sommige situaties kan er onvoldoende worden gecompenseerd waardoor de adaptatie aan omgevingsfactoren afneemt. Zo kan iemand met een afhankelijke persoonlijkheidsstructuur redelijk functioneren bij een uiterst zorgzame, structurerende, assertieve partner. Maar als deze partner plotsklaps wegvalt kan er een toename van disfunctioneel afhankelijk en vastklampend gedrag ontstaan naar mantelzorgers of professionals. De temporele stabiliteit ofwel het duurzaam beloop van persoonlijkheidsstoornissen staat ter discussie mede als gevolg van contextuele veranderingen (Debast et al., in druk). Psychosociale transities spelen op latere leeftijd een cruciale rol in het persoonlijkheidsfunctioneren, maar een somatische oorzaak zoals een persoonlijkheidsverandering na een doorgemaakt herseninfarct dient te worden uitgesloten. Of misschien toch niet? Dit jaar verscheen de nieuwe editie van de Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), inmiddels de DSM 5.0 (American Psychiatric Association, 2013). De DSM is een Amerikaans handboek met criteria voor het classificeren van psychische stoornissen. Opmerkelijk is dat in het hoofdstuk over persoonlijkheidsstoornissen van de DSM-5 ook de persoonlijkheidsverandering door een somatische aandoening is toegevoegd. Laatstgenoemde aandoening is in DSM-5 geplaatst onder “overige persoonlijkheidsstoornissen”. In het DSM-5 hoofdstuk “Persoonlijkheidsstoornissen” worden volgens mij twee verschillende constructen door elkaar gebruikt; de persoonlijkheidsverandering is hoofdzakelijk een gedragsverandering
17
vanuit een cerebraal substraat, terwijl persoonlijkheidsstoornissen het gevolg zijn van complexe biopsychosociale ontwikkelingsfactoren tot de volwassenheid. Het ontstaan van een persoonlijkheidsstoornis wordt verklaard op grond van een voortdurende interactie van biogenetische factoren en omgevingsinvloeden. Biogenetische aspecten geven richting aan het type persoonlijkheid en psychosociale factoren bepalen de ernst van het persoonlijkheidsfunctioneren (Trimbosinstituut, 2008). Het betreft een complex proces van dieperliggende en met elkaar interfererende lagen, zoals temperament, hechtingrelaties, (onbewuste) verlangens en schema’s waardoor een eigen interpersoonlijke stijl wordt ontwikkeld. In het verlengde van de verschillen in ziekteentiteit tussen persoonlijkheidsverandering door een somatische aandoening en persoonlijkheidsstoornis zijn ook de behandel- en bejegeningsinterventies wezenlijk anders. Behandeling van persoonlijkheidsstoornissen, in het bijzonder de borderline persoonlijkheidsstoornis bij volwassenen tot vijftig jaar, is bewezen effectief (Trimbosinstituut, 2008). Bij ouderen vormt dit nog een volledig onontgonnen gebied. Tot op heden is er slechts één gerandomiseerde en gecontroleerde studie verricht (Lynch, Cheavens, Cukrowitz, Thorp, Bronner, & Beyer, 2007) waarbij tevens de nodige kanttekeningen zijn te plaatsen. Zo zijn er in deze studie twijfels over de validiteit en betrouwbaarheid van de vastgestelde DSM-classificatie “persoonlijkheidsstoornis” alsmede bedenkingen bij de representativiteit van onderzoekspopulatie (Van Alphen, Tummers, & Derksen, 2007). Hoewel effectstudies vooralsnog ontbreken, lijkt schematherapie bij ouderen aan populariteit in Nederland en België te winnen. Schematherapie is door Young en collega’s (2003) afgeleid uit de cognitieve therapie (Young, 1994). Deze therapievorm gaat uit van
18
inadequate denkpatronen, schema’s en schemamodi die voor de adolescentie zijn ontstaan als aanpassingsstrategieën bij negatieve ervaringen, bijvoorbeeld tijdens de opvoeding. Met behulp van experiëntiële methoden worden traumatische belevenissen uit het verleden herschreven en wordt er een nieuwe betekenis aan gegeven. De cognitieve technieken zijn gericht op irreële cognities. Zo worden disfunctionele cognities uitgedaagd waarna aangepast copinggedrag wordt geoefend met behulp van gedragstechnieken (Videler, Van Royen, Windeln, Garenfeld, & Van Alphen, 2010). Een voorbeeld van een experiëntiële techniek is “imaginatie met rescripting”: door het herbeleven van traumatische situaties die aanleiding kunnen geven tot een negatieve basisopvatting en het daarop herschrijven of herwerken van de betekenis ervan komt de patient tot een positiever zelfschema. De allereerste initiatieven om het effect van schematherapie bij ouderen in kaart te brengen zijn bemoedigend (Kindynis, Burlacu, Louville, & Limosin, 2013; Videler, Rossi, Schoevaars, Van der Feltz, Van Alphen, in voorbereiding). Interessant is tevens te onderzoeken of er bij ouderen wellicht voorkeuren van gedrags-, cognitieve of experiëntiële deeltechnieken binnen de schematherapie zijn. Samenvattend zijn persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen een sterk groeiend wetenschappelijk aandachtsgebied. Epidemiologisch onderzoek staat of valt met de indruksvaliditeit van gehanteerde meetinstrumenten. De voorkeur gaat voor de vergelijkbaarheid tussen verschillende leeftijdsgroepen uit naar een leeftijdsneutraal instrument. Dergelijk instrument kan vervolgens bijdragen tot de ontwikkeling van een leeftijdsgerelateerde persoonlijkheidstheorie (Van den Broeck, 2012). Voor de klinische praktijk kan het juist zinvol zijn om korte, leeftijdsspecifieke screeners toe te passen om vervolgens te indiceren
19
voor persoonlijkheidsonderzoek met voor ouderen gevalideerde persoonlijkheidsvragenlijsten, bij voorkeur vanuit een dimensionale benadering met behulp van ernstschalen waarbij verschillende domeinen van de persoonlijkheid, zoals temperament, trekken, hechtingsrelaties, cognities en gedragingen in kaart worden gebracht (Van Alphen, Engelen, Kuin, Hoijtink, & Derksen, 2006). Uitgangspunt vormt een getrapte diagnostische aanpak om vervolgens met persoonlijkheidsonderzoek gericht te indiceren voor behandeling bij ouderen vanuit het principe “zo licht als mogelijk en zo intensief als nodig”. Voor effectonderzoek en ROM kan het zinvol zijn om naast de huidige uitkomstmaten te onderzoeken of aspecten van veerkracht eveneens van meerwaarde zijn om effect te meten bij oudere patiënten en diens mantelzorgers in het kader van behandeling respectievelijk gedragsadvisering. Gedacht kan worden om componenten van psychologische veerkracht, zoals persoonlijke controle en doelgerichtheid, capaciteit tot psychologische aanpassing, en tolerantie voor negatieve gevoelens als meer universele uitkomstmaat voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen te nemen. Mijn onderzoekslijnen zijn, in nauwe samenwerking met mijn VUBcollega’s professor Gina Rossi en professor Eva Dierckx enerzijds gericht op verdere verbetering van screening en testdiagnostiek in relatie tot persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen en anderzijds gericht op het effect van psychotherapeutische interventies bij deze hoogcomplexe groep ouderen. Daarnaast gaat mijn interesse uit naar comorbiditeit ofwel de relatie tussen persoonlijkheidsstoornissen en andere ernstige en/of chronische psychiatrische aandoeningen, zoals psychotrauma’s, verslavingsproblematiek, autismespectrumstoornissen en AD(H)D.
20
ONDERWIJS De nieuwe indeling generalistische basis-GGz versus specialistische GGz en daarmee samenhangende behandelverantwoordelijkheid maar ook de recente zorgprogrammering en wetenschappelijke ontwikkelingen in de ouderenzorg vragen om gericht postacademisch onderwijs. Momenteel ontbreekt dit volledig in België. In Nederland zijn er slechts twee door de kamer GZ-psychologie en het Coördinerend Orgaan Nascholing en Onderwijs (CONO) in de GGz, erkende postacademische opleidingen voor psychologen werkzaam in de ouderenzorg. Het betreft de Wet BIG geregistreerde generalistische opleiding van twee jaar tot gezondheidszorgpsycholoog met accent op ouderen en de daaropvolgende profielopleiding ouderenpsycholoog gericht op specifieke competenties die nodig zijn in de psychologische hulpverlening aan ouderen. Hoewel laatstgenoemde opleiding uitermate positief wordt geëvalueerd door de cursisten (Vink, 2013) levert deze opleiding van anderhalf jaar geen extra Wet BIG voorbehouden handelingen op. Een differentiatie “Ouderen” binnen de specialistische opleiding tot klinisch psycholoog, kortweg KP-opleiding, ontbreekt tot op heden. Bovendien is het aantal onderwijsthema’s over ouderen binnen de huidige KP-opleiding in geheel Nederland teleurstellend. De geneeskunde daarentegen anticipeert beter op de alsmaar toenemende vergrijzing en nieuwe wetenschappelijke inzichten met zowel het specialisme klinische geriatrie als ouderenpsychiatrie. Een KP-opleiding, differentiatie ouderen mag wat mij betreft niet achterblijven. De huidige KP-opleiding bestaat uit thema’s gericht op complexe diagnostiek, indicatiestelling en behandeling evenals het verrichten van wetenschappelijk onderzoek en managementtaken. Naast leeftijdsspecifieke diagnostische en behandelinterventies bij
21
ouderen, zoals op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen, zijn ook de onderzoekspopulatie (Van Alphen, 2010) en organisatorische infrastructuur van de ouderenzorg wezenlijk anders vergeleken met de volwassenenzorg. Kenmerken van de patiëntpopulatie maken dat de ouderenpsycholoog als specialist in de GGz en Verpleeg- en Verzorgingshuissector goed geëquipeerd dient te zijn op het terrein van de somatiek (o.a. aspecten van neurologie, interne geneeskunde, cardiologie) en farmacologie. Daarnaast vormen complexe neuropsychologische, persoonlijkheids- of ontwikkelingsvraagstukken alsmede specifieke psychotherapeutische en mediatieve interventies bij ouderen belangrijke aandachtspunten voor specialistisch postacademisch onderwijs. Subspecialisatie stimuleert meer kwaliteitsstandaarden voor ouderen in de GGz, geeft de ouderenpsycholoog helder omschreven verantwoordelijkheden binnen de GGz en genereert meer praktijkgericht wetenschappelijk onderzoek naar ouderen.
CONCLUSIES De GGz maakt momenteel een aantal wezenlijke transities door. Dit geldt eens te meer voor de ouderenzorg. Zo staat zelfs binnen een aantal GGz-instellingen de ouderenpsychiatrie als apart en opzichzelfstaand circuit ter discussie. Haaks hierop staan de voorwaartse ontwikkelingen op het gebied van leerstoelen, leerboeken en leerlijnen binnen de ouderenzorg. Deze ontwikkelingen geven richting aan de eigen identiteit van de klinische geriatrie, ouderenpsychiatrie, ouderengeneeskunde en klinische ouderenpsychologie. Dit neemt niet weg dat er binnen de specialistische GGz voor ouderen op het gebied van kwaliteitsstandaarden
22
nog een hoop te ontwikkelen valt. Specialistische zorgpaden binnen de GGz ouderenzorg kunnen dit ontwikkelproces versnellen. Voor de ouderenpsycholoog zal de nadruk komen te liggen op interventies gericht op complexe psychodiagnostiek en psychotherapie bij ouderen. Hierbinnen vormt inzichtgevende psychotherapie, zoals schematherapie een belangrijk aandachtsgebied. Wetenschappelijk onderzoek op het gebied van screening en testdiagnostiek bij ouderen met persoonlijkheidsstoornissen is in beweging, effectonderzoek daarentegen loopt vooralsnog hierop achter. De ontwikkeling van evidence-based psychotherapeutische interventies is een belangrijk wetenschappelijk aandachtsgebied binnen het domein van de klinische ouderenpsychologie. Naast het huidige academisch onderwijs, mag gericht specialistisch postacademisch onderwijs voor ouderenpsychologen niet ontbreken. Verleden heb je, toekomst moet je maken als adagium voor patiënten, behandelaren en onderzoekers binnen het domein van de klinische ouderenpsychologie.
DANKWOORD Graag wil ik tot slot een dankwoord uitspreken, niet als afsluiting van een periode, maar een dankbetuiging voor een nieuwe fase in mijn carrière. De VUB-slogan “redelijk eigenzinnig” ofwel “zijn wil volgend” geldt eens te meer voor de keuze voor deze leerstoel in de hoofdstad van Europa. Mijn dank gaat hiervoor uit naar velen! Allereerst dank ik de Rector, prof. Paul De knop, voor uw uitzonderlijke inzet de onderzoeksleerstoel Klinische ouderenpsychologie, gekoppeld aan het bijzonder gasthoogleraarschap als novum binnen de VUB te realiseren.
23
De Raad van Bestuur en de Senaat van de VUB, evenals de Raad van Bestuur van Mondriaan, Hans de Veen en de directeur Mondriaan Ouderen, Noud Engelen dank ik voor hun inzet en vertrouwen dat ze in mij uitspreken. De voormalig bestuurders van Mondriaan prof. Richard Janssen en Peter Peters wil ik eveneens bedanken voor hun initiatief en stimulans tot het aangaan van dit leerstoeltraject. Ook mijn promotor prof. Jan Derksen wil ik bedanken voor zijn bijdrage aan mijn academische carrière. Decaan, prof. Willem Elias wil ik bedanken. Bij de start van dit initiatief in 2010, vond onze eerste kennismaking plaats in een Italiaans restaurant in Brussel. Mijn ideeën over de leerstoel had ik tijdens het voorgerecht vanuit mijn enthousiasme nagenoeg volledig verwoord, waarop u aangaf niet alles al bij het entree te bespreken omdat er nog een hoofd- en nagerecht zouden volgen. Deze beeldspraak bleek bijna profetisch voor het verloop van mijn leerstoeltraject. Mijn bijzondere dank gaat uit naar mijn promotoren van de leerstoel prof. Gina Rossi en prof. Eva Dierckx. Gina, je hebt vanaf het begin tot het eind in mijn leerstoeltraject bijzonder veel voor mij betekend. Ik zie uit naar onze verdere wetenschappelijke samenwerking. Deze is nu al constructief en productief gebleken! Eva, als scientist-practitioners in de klinische ouderenpsychologie vormen we samen goede sparring partners en met zijn drieën een energiek team. Faculteitssecretaris Ivo van Akelijen wil ik bedanken voor zijn flexibele “multifunctionle” inzet om deze inaugurele rede vandaag gerealiseerd te krijgen. Naast zijn functie als administratief secretaris, heeft hij namelijk ook de rol van pedel en gastronomisch adviseur op zich genomen. Promovendi Arjan Videler, Harry Barendse, Inge Debast, Irene Orbons, Krystle Penders en Marjolein Legra ben ik dankbaar voor hun
24
enthousiasme en gedrevenheid om wetenschappelijke deelgebieden binnen de klinische ouderenpsychologie aan te pakken. Dank collega’s van Mondriaan Ouderen, in het bijzonder het ambulante team. Hoewel minder gericht op het primaire proces van patiëntenzorg en meer focus op wetenschappelijk onderzoek, (post) academisch onderwijs en inhoudelijk beleid als programmaleider, hoop ik een bijdrage te leveren aan de missie van Mondriaan Ouderen. Als team vormen jullie ruim zestien jaar een belangrijke drijfveer van mijn wetenschappelijke inspiraties. Veel dank voor jullie collegialiteit en loyaliteit! Familie en vrienden wil ik bedanken voor hun steun en gezelligheid. In het bijzonder wil ik mijn ouders bedanken voor hun grote betrokkenheid, stimulans en genuanceerde adviezen. Jullie hebben mij onder meer meegegeven om “toekomst zelf te maken” door een proactieve opstelling en niet snel op te geven. Lieve Annick, Daan en Swaantje, jullie zijn de belangrijkste bron van mijn geluk en ik draag aan jullie deze oratie op.
Ik heb gezegd.
25
REFERENTIES Agronin, M.E., & Maletta, G. (2000). Personality disorders in late life. Understanding and overcoming the gap in research. American Journal of Geriatric Psychiatry, 8, 4–18. Alexopoulos, G.S., Meysers, B.S., Young, R.C., Cambell, S., Silbersweig, D., & Charlson, M. (1997). “Vasculair depression” hypothesis. Archives of General Psychiatry, 54, 915-922. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition. Washington: American Psychiatric Publishing. Balsis, S., Segal, D. L., & Donahue, C. (2009). Revising the Personality Disorder Diagnostic Criteria for the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders‐Fifth Edition (DSM‐V): Consider the Later Life Context. American Journal of Orthopsychiatry, 79, 452460. Balsis, S., Gleason, M. E. J., Woods, C. M., & Oltmanns, T. F. (2007). An item response theory analysis of DSM-IV personality disorder criteria across younger and older age groups. Psychology and Aging, 22, 171–185. Balsis, S., Woods, C.M., Gleason, M.E., & Oltmanns, T.F. (2007). Over and underdiagnosis of personality disorders in older adults. American Journal of Geriatric Psychiatry 15 (9), 742-753. DBC-Onderhoud. (2013). Spelregels DBC-registratie GGz. Versie 20120907. Utrecht: DBCOnderhoud. Debast, I., Van Alphen, S.P.J., Rossi, G., Tummers, J.H.A., Bolwerk, N., Derksen, J.L.L., & Rosowsky, E. (in druk). Personality traits and personality disorders in late middle and old age: do they remain stable? A literature review. Clinical Gerontologist. De Boer, N. (2001). Programma’s in de GGZ. Handreiking voor zorgprogrammering. Utrecht: Trimbosinstituut. Eulderink F., Heeren T.J., Knook D.L. & Ligthart G.J., (2008). Inleiding gerontologie en geriatrie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
26
HelpAge International. (2013). Global AgeWatch Index 2013: Insight report. London: HelpAge International. Janssen, R., & Van Busschbach, J. (2012). Op weg naar gepaste geestelijke gezondheidszorg. ESB Dossier Gepaste Zorg, 97, 81-86. Kardol, M.J.M. (2011). Over een gerontologie van de hoop: Active Ageing. Inaugurele rede Vrije Universiteit Brussel. Kindynis S., Burlacu, S., Louville P., & Limosin, F. (2013). Thérapie des schémas du sujet âgé: impact sur la dépression, l’anxiété et les schémas cognitifs typiques. Encéphale, http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.04.002. Links, P. S., Boiago, I., & Allnutt, S. (1999). Begrijpen en herkennen van persoonlijkheidsstoornissen. In: P.S. Links (Red.). Ernstige persoonlijkheidsstoornissen. Diagnostiek en behandeling (pp.17-35). Amsterdam: Syn-Thesis uitgevers. Lynch, T.R., Cheavens, J.S., Cukrowitz, K.C., Thorp, S.R., Bronner, L., & Beyer, J. (2007). Treatment of adults with co-morbid personality disorder and depression: a dialectical behaviour therapy approach. International Journal of Geriatric Psychiatry, 22, 131-143. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. (2013). Nationaal Kompas volksgezondheid. Verkregen op 17 oktober 2013 via http://www.nationaalkompas.nl/ bevolking/vergrijzing/ toekomst. Robben, P.B.M. (2002). Kwartet voor ouderen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Rosowsky, E., Abrams, R.C., & Zweig, R.A. (Red.). (1999). Personality disorders in older adults. Emerging issues in diagnosis and treatment. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates, Publishers. Rosowsky, E., & Gurian, B. (1992). Impact of borderline personality disorder in late life on systems of care. Hospital and Community Psychiatry, 43, 386-389.
27
Rosowsky, E., & Gurian, B. (1991). Borderline personality disorder in late life. International Psychogeriatrics, 3, 39-52. Staatsblad. (1984). Koninklijk Besluit 12.04.1984. Art 1 &2 en bijlage (BS 28.04.1984). Segal, D.L., Coolidge, F.L., & Rosowsky, E. (2006). Personality disorders and older adults. Diagnosis, assessment, and treatment. New Jersey: John Wiley & sons, inc. Solomon, K. (1981). Personality disorders in the elderly. In J.R. Lion (Red.). Personality disorders, diagnosis, and management (pp. 310-338). Baltimore: Williams & Wilkens. Trimbosinstituut. (2008). Multidisciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht: Trimbosinstituut. Van Alphen, S.P.J., Sadavoy, J., Derksen, J.J.L., & Rosowsky, E. (2012). Editorial: Features and challenges of personality disorders in late life. Aging and Mental Health, 16, 805-810. Van Alphen, S.P.J., Bolwerk, N., Videler, A.C., Tummers, J.H.A., Van Royen, R.J.J., Barendse, H.P.J., Verheul, R., & Rosowsky, E. (2012). Age related aspects and clinical implementations of diagnosis and treatment of personality disorders in older adults. Clinical Gerontologist, 1, 27-41. Van Alphen, S.P.J. (2010). Wetenschappelijk onderzoek. In: S.P.J. van Alphen (Red.). Persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen. Diagnostiek, behandeling & gedragsadvisering (pp. 163-172). Amsterdam: Hogrefe. Van Alphen, S.P.J., Videler, A.C., Van Royen, R.J.J., & Verhey, F.R.J. (2009). Multidisciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen nader gespecificeerd voor ouderen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51, 249-253. Van Alphen, S.P.J., Tummers, J.H.A., & Derksen, J.J.L. (2007). Reaction to ‘Treatment of older adults with co-morbid personality disorder and depression: a dialectical behavior therapy approach’. International Journal of Geriatric Psychiatry, 22, 701-703.
28
Van Alphen, S.P.J., Engelen, G.J.J.A., Kuin, Y., Hoijtink, H.J.A., & Derksen, J.J.L. (2006). A preliminary study of the diagnostic accuracy of the Gerontological Personality disorders Scale (GPS). International Journal of Geriatric Psychiatry, 21, 862-868.
Van Alphen, S.P.J., Engelen, G.J.J.A., Kuin, Y., & Derksen, J.J.L. (2006). Editorial: The relevance of a geriatric sub-classification of personality disorders in de DSM-V. International Journal of Geriatric Psychiatry, 21, 205-209. Van den Broeck, J. (2012). A Trait-Based Perspective on the Assessment of Personality and Personality Pathology in Older Adults. Academisch proefschrift. Zelzate: Uitgeverij University Press. Vandeurzen, J. (2012). Website Vlaamse overheid. Verkregen op 9 oktober 2013 via http://www.jovandeurzen.be/nl/minister-vandeurzen-breidt-ouderenteams-uit-centravoor-geestelijke-gezondheidszorg. Vandeurzen, J. (2010). Generatie nu: Het ouderenbeleidsplan van de Vlaamse regering. Verkregen op 9 oktober 2013 via http://wvg.vlaanderen.be/welzijnengezondheid. Vanhaecht, K. (2007). The impact of Clinical Pathways on the organisation of care processes. Academisch proefschrift. Leuven: ACCO. Videler, A.C., Rossi, G., Schoevaars, M.H., Van der Feltz, C., & Van Alphen, S.P.J. (in voorbereiding). Efficacy study of schema group therapy in elderly outpatients. Videler, A.C., Van Royen, R.J.J., Windeln, K.M., Garenfeld, W., & Van Alphen, S.P.J. (2010). Indicatiestelling & behandeling. In: S.P.J. van Alphen (Red.). Persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen. Diagnostiek, behandeling & gedragsadvisering (pp. 101-143). Amsterdam: Hogrefe. Vink. M. (2013). Profielopleiding ouderenpsycholoog. Een innovatief opleidingstraject voor voor gz-psychologen. GZ-psychologie, 6, 10-13. Young, J.E., Klosko, J.S, & Weishaar, M.E. (2003). Schema therapy: a practitioner’s guide. New York: The Guilford press. Young, J. (1994). Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema–Focused Approach. Sarasota: Professional Resource Press.
29
30
31
