Vergoedingenoverzicht Zorgzaam 2015

Vergoedingenoverzicht Zorgzaam 2015 Een overzicht van de vergoedingen van: – Basisverzekering Zorgzaam – Aanvullende Verzekering Zorgzaam Ster 1, 2, 3, 4, 5 – Zorgzaam Comfortverzekering

VERGOEDINGENOVERZICHT ZORGVERZEKERINGEN Leeswijzer In dit vergoedingenoverzicht vindt u een overzicht van de vergoedingen van de Modelovereenkomst Zorgzaam en de aanvullende verzekeringen van Zorgzaam. Als er in het vergoedingenoverzicht een • staat is deze zorg verzekerd. De hoogte van de vergoeding is afhankelijk van de door u gekozen zorgaanbieder. Bijkomende voorwaarden Bijkomende voorwaarden, zoals toestemmingsvereisten, noodzakelijke verwijzingen en bevoegde zorgaanbieders zijn opgenomen in de verzekeringsvoorwaarden van 2015. Wij raden u aan als u zorg nodig hebt, eerst de verzekeringsvoorwaarden te raadplegen. U kunt deze vinden op www.zorgzaamverzekerd.nl. Modelovereenkomst Zorgzaam De Modelovereenkomst Zorgzaam is een naturaverzekering. De zorg in natura die u nodig hebt, wordt verleend door een zorgaanbieder met wie wij daarvoor een overeenkomst hebben gesloten. Een lijst met zorgaanbieders is te vinden op www.zorgzaamverzekerd.nl. Wilt u naar een zorgaanbieder waarmee de zorgverzekeraar geen afspraken voor de betreffende zorg heeft gemaakt. Dat kan, maar dan moet u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf betalen. Meer informatie vindt u in de ‘Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbieders 2015’ en de verzekeringsvoorwaarden Zorgzaam. De maximale vergoedingen zijn berekend op basis van 90% van de gemiddeld gecontracteerde tarieven zoals wij die zijn overeengekomen met de betreffende zorgaanbieders. Voor Specialistische GGZ en het eventueel medisch noodzakelijke verblijf geldt een maximale vergoeding van 75% van de gemiddeld door ons gecontracteerde tarieven. Eigen risico Als u 18 jaar of ouder bent, hebt u voor de Modelovereenkomst Zorgzaam een verplicht eigen risico van € 375 per kalenderjaar. U kunt dit eigen risico vrijwillig verhogen tot € 475, € 675 of € 875. U krijgt dan een korting op de premie. Het eigen risico geldt niet voor bijvoorbeeld huisartsenzorg, verloskundige zorg en kraamzorg, verple ging en verzorging, zorg die wordt bekostigd als onderdeel van een zorgprogramma, de door ons aangewezen voorkeursmiddelen en eventuele eigen bijdragen en/of eigen betalingen. Een eventuele eigen bijdrage en/of maximale vergoeding vermelden wij bij de betreffende zorgsoort. Meer informatie vindt u in de verzekeringsvoorwaarden. Aanvullende verzekeringen Wij vergoeden de kosten tot maximaal de in Nederland geldende wettelijke tarieven. Als er geen wettelijke tarieven gelden voor de betreffende zorg, worden de kosten vergoed tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs. Maakt u gebruik van gecontracteerde zorgaanbieders? Dan worden de kosten vergoed op basis van het tarief dat wij met de betrokken zorgaanbieders zijn overeengekomen. Voor de aanvullende verzekering kan er sprake zijn van aangewezen, erkende of gecontracteerde zorg. Maakt u gebruik van niet gecontracteerde, niet erkende of niet aangewezen zorgaanbieders? Houd er dan rekening mee dat u (een deel van) de nota zelf moet betalen. Meer informatie vindt u in de verzekeringsvoorwaarden. Soort zorg

Basisverzekering Zorgzaam

Acnebehandeling

Ster 1

Ster 2

Ster 3

Behandeling en consulten door een aangewezen zorgaanbieder (psychosociale zorg vanaf 18 jaar)

Antroposofische geneeskunde

Ster 5

90% maximaal € 20 per behandeling, maximaal 15 behandelingen per kalenderjaar

90% maximaal € 20 per behandeling, maximaal 15 behandelingen per kalenderjaar

Door aangewezen zorgaanbieder

Alternatieve geneeskunde

Ster 4

Maximaal € 18,50 per behandeling/ consult, maximaal 10 behandelingen/ consulten per kalenderjaar

Maximaal € 18,50 per behandeling/ consult, maximaal 20 behandelingen/ consulten per kalenderjaar

Maximaal € 25 per behandeling/ consult, maximaal 20 behandelingen/ consulten per kalenderjaar



Behandelingen en consulten door een aangewezen zorgaanbieder

80% maximaal € 475 per kalenderjaar (cumulerend met therapieën)




Onder antroposofen erkende therapieën door een aangewezen zorgaanbieder

100% maximaal € 475 per kalenderjaar (cumulerend met behandelingen en consulten)




• Tot 21 jaar en • Vanaf 21 jaar voor verzekerden (voor sommige vanaf 21 jaar als middelen geldt een deze middelen eigen bijdrage) worden gebruikt voor de behandeling van endometriose of menorragie als er sprake is van bloedarmoede (voor sommige middelen geldt een eigen bijdrage)

• Vanaf 21 jaar (voor sommige middelen geldt een eigen bijdrage)




•

Volledig

Volledig

Volledig

Volledig

Volledig

Anticonceptiemiddelen Zoals anticonceptiepil, anticonceptiestaafje, spiraaltje, ring of pessarium

Audiologische zorg Onderzoek naar de gehoorfunctie, advisering hoortoestel

Besnijdenis Medisch noodzakelijke besnijdenis (na toestemming ) 1

1

2

Voor deze zorg hebt u voorafgaande toestemming nodig van Univé. Nadat wij uw aanvraag hebben ontvangen, ontvangt u binnen vijftien werkdagen een reactie van ons. Raadpleeg de verzekeringsvoorwaarden In een aantal gevallen hebt u voor deze zorg voorafgaande toestemming nodig van Univé. Nadat wij uw aanvraag hebben ontvangen, ontvangt u binnen vijftien werkdagen een reactie van ons. Raadpleeg de verzekeringsvoorwaarden.

2

Soort zorg Bevalling

Ster 2

Ster 3

Ster 4

Ster 5

•

-B evalling zonder medische noodzaak in een door ons gecontracteerd geboortecentrum -B evalling en kraamzorg zonder medische noodzaak in een ziekenhuis

• € 202 per dag

Volledig

Volledig

Volledig

Volledig

Volledig

(€ 235 - € 33 voor de eigen bijdrage kraamzorg in het ziekenhuis)

Bevalling thuis

•

Cursussen

Maximaal € 75 per bevalling


€ 50 per 2 kalenderjaren





Malariapillen/preventieve inentingen in verband met een reis naar het buitenland

Volledig

Volledig

Volledig

Volledig

Volledig

Medisch noodzakelijk ziekenvervoer vanuit het buitenland en repatriëring door Univé Alarmcentrale

Volledig

Volledig

Volledig

Volledig

Volledig

Zorg tijdens plaatsing of vestiging buiten Nederland (na toestemming 2)

• Op basis van Nederlandse tarieven

200% van maximaal Nederlands geldend tarief





Tijdelijk verblijf in een ander land dan het woonland of land van plaatsing:

Spoedeisende hulp

• Op basis van Nederlandse marktconforme tarieven

Volledig

Volledig

Volledig

Volledig

Volledig

Niet spoedeisende zorg (na toestemming 2)

• Op basis van Nederlandse tarieven

Eenmalig 90% tot maximaal € 160

Eenmalig 90% tot maximaal€ 160



Buitenland

Camouflagetherapie Door aangewezen zorgaanbieder

Dieetadvisering

Dieetadvisering, voorlichting met een medisch doel over voeding en gewoonten

• maximaal 3 behandeluren per kalenderjaar

Dieetpreparaten (na toestemming1) Drinkvoeding conform Reglement farmaceutische zorg

•

Elektrische borstkolf

Elektrisch ontharen/ laserontharing Door aangewezen zorgaanbieder

Erfelijkheidsonderzoek Onderzoek van en naar erfelijke afwijkingen

Ergotherapie

Fertiliteitsbevorderende behandelingen (IVF)



90% tot maximaal € 275 per kalenderjaar




•

• maximaal 10 behandeluren per kalenderjaar

In-vitrofertilisatie (IVF) tot 43 jaar (na toestemming1)

• 1e, 2e, en 3e poging

Eenmalig de 4e behandeling tot € 3.500 inclusief geneesmiddelen en geneesmiddelen horend bij KI/IUI/KID

Eenmalig de 4e en 5e behandeling inclusief geneesmiddelen en geneesmiddelen horend bij KI/IUI/KID

Eenmalig de 4e en 5e behandeling inclusief geneesmiddelen en geneesmiddelen horend bij KI/IUI/KID

Overige fertiliteitsbevorderende behandelingen (vrouwen tot 43 jaar) (na toestemming1)

•

€ 28 per bezoek

€ 28 per bezoek

Flebologische behandelingen Door een arts

2

Ster 1

Bevalling met medische noodzaak in een ziekenhuis of een door ons gecontracteerd geboortecentrum

Brillenglazen, -monturen, contactlenzen en contactlenzenvloeistof

1



3

Soort zorg Fysiotherapie en oefentherapie


Ster 1

Ster 2

Ster 3

Ster 4

Ster 5

Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck voor verzekerden vanaf 18 jaar

• Chronische aandoeningen volgens bijlage 1 Besluit zorgverzekering vanaf de 21e behandeling (na toestemming1)

Maximaal € 100 per kalenderjaar



Maximaal € 1.000 per kalenderjaar


Bekkenfysiotherapie bij urine-incontinentie vanaf 18 jaar

• De eerste 9 behandelingen

Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck voor verzekerden tot 18 jaar

Maximaal € 100 • Maximaal per kalenderjaar 9 behandelingen per aandoening per kalenderjaar, bij ontoereikend resultaat nog maximaal 9 extra • Meer behandelingen alleen bij chronische aandoeningen volgens bijlage 1 Besluit zorgverzekering (na toestemming1)





Geneesmiddelen

Geneesmiddelen opgenomen in bijlage 1 van de Regeling • (voor sommige geneesmiddelen zorgverzekering en het Reglement farmaceutische zorg geldt een eigen (na toestemming2) bijdrage)

Gezondheidstest Door gecontracteerd zorgaanbieder

Herstellingsoord of zorghotel (verblijf) Door gecontracteerd zorgaanbieder

Maximaal € 500 voor de volgens het GVS geldende eigen bijdragen

Maximaal € 500 voor de volgens het GVS geldende eigen bijdragen

Volledig

Volledig

€ 23 per dag, maximaal 6 weken per kalenderjaar

€ 23 per dag, maximaal 6 weken per kalenderjaar

Volledig maximaal 6 weken per kalenderjaar

Volledig maximaal 6 weken per kalenderjaar

Homeopathische en antroposofische geneesmiddelen

Die volgens de Geneesmiddelenwet zijn geregistreerd en homeopathische of antroposofische middelen die in de Taxe Homeopathie van Z-index een registratie HA of HM hebben

Volledig

Volledig

Volledig

Volledig

• Er geldt een eigen bijdrage van 25%

Vergoeding van de eigen bijdrage tot € 150




Vergoeding van de eigen bijdrage tot maximaal € 25 per dag



Volledige vergoeding van de eigen bijdrage

Hoortoestel

Hospicezorg

Hulpmiddelen Hulpmiddelen en verbandmiddelen opgenomen in de Regeling zorgverzekering en het Reglement hulpmiddelen (na toestemming2)

Huisartsenzorg Hieronder valt ook: begeleiding bij het stoppen met roken en voetzorg bij diabetes mellitus (jaarlijkse voetcontrole en advies en diabetische voetbehandelingen vanaf zorgprofiel 2 en hoger)

Huishoudelijke verzorging

1

2

• Bepaalde hulpmiddelen in bruikleen (voor sommige hulpmiddelen geldt een eigen bijdrage en/ of een gedeeltelijke vergoeding)

•

Vergoeding van de wettelijke eigen bijdrage Wmo van 75% tot maximaal € 925 per verzekerd gezin


4

Soort zorg Kraamzorg


Ster 3

Ster 4

Ster 5

Vergoeding van eigen bijdrage of vaste vergoeding van € 1.180 per bevalling

Vergoeding van eigen bijdrage of vaste vergoeding van € 1.180 per bevalling

In een ziekenhuis bij een bevalling met medische noodzaak

•

Uitgestelde kraamzorg / kraamzorg na adoptie

Maximaal 12 uur

Maximaal 12 uur

Maximaal 12 uur

Maximaal 12 uur

10 dagen (er geldt een eigen bijdrage van € 4,15 per uur)

Kraampakket geleverd door Univé Kraamzorg

Ketenzorg Ketenzorg voor diabetes mellitus type 2, COPD en vasculair risicomanagement (zogenaamde zorgprogramma’s)

Lactatiekundig consult

Lidmaatschap patiëntenvereniging

Logopedie Herstel of verbetering van spraakfunctie of spraak vermogen

Mantelzorgmakelaar

Ja

Ja

Ja

•

€ 50 per bevalling



Eenmalig € 25

•

Maximaal € 500

Maximaal € 500

Maximaal € 500

Maximaal € 500

•

Tandheelkundige zorg en orthodontische zorg in • (er kan een eigen bijzondere gevallen: bijdrage gelden) tandheelkundige zorg (inclusief eventuele implantaten en techniekkosten) en orthodontische zorg bij specifieke medische indicaties (na toestemming1)

Op verwijzing van de Univé Zorgadviseur door gecontracteerd zorgaanbieder

Medisch-specialistische zorg Hieronder valt ook zorg door een trombosedienst, second opinion en dialyse (na toestemming2)

Mondzorg

2

Ster 2

• Ten hoogste

Thuis of in een (door ons gecontracteerd) geboorte centrum

1

Ster 1

Kaakchirurgie vanaf 18 jaar door kaakchirurg met uitzondering van het aanbrengen van implantaten, behandeling van tandvlees en ongecompliceerde extracties

•

-V olledige onder- of bovenprothese door tandarts of tandprotheticus vanaf 18 jaar (vervanging na 5 jaar) (na toestemming2) - Uitneembaar kunstgebit op implantaten bij zeer ernstig geslonken tandeloze kaak (na toestemming1)

• (er geldt een eigen bijdrage)

Vergoeding eigen bijdrage tot maximaal € 400 per 5 jaar

Vergoeding eigen bijdrage tot maximaal € 400 per 5 jaar



Gedeeltelijke gebitsprothese door tandprotheticus

90% tot maximaal € 75


90%

Volledig

Frameprothese door tandprotheticus



90%

Volledig

Reparatie gedeeltelijke (frame)protheses door tand protheticus



90%

Volledig

Inlays, kroon- en brugwerk en solitaire implantologie

70% tot maximaal € 2.500 per kalenderjaar

70% tot maximaal € 2.500 per kalenderjaar

Tandheelkundige zorg tot 18 jaar met uitzondering van kronen, bruggen en orthodontie

•

Kronen, bruggen en implantaten voor verzekerden tot 18 jaar (inclusief techniekkosten) (na toestemming1)

• als het ter ver vanging is van een of meer blijvende snij- of hoektanden die niet zijn aangelegd of door een ongeval ontbreken

Kroon- en brugwerk na ongeval voor verzekerden tot 21 jaar (na toestemming1)

Volledig

Volledig

Volledig

Volledig

Orthodontie voor verzekerden tot 21 jaar

Eenmalig 80% tot € 600

Eenmalig 80% tot € 1.200

80%

Volledig

Orthodontie in verband met met chirurgische behandelingen (na toestemming1)

90%

Volledig

Overige tandheelkundige hulp

75% tot maximaal € 225 inclusief techniekkosten per kalenderjaar

75% tot maximaal € 500 inclusief techniekkosten per kalenderjaar

80%

90%


5

Soort zorg Oedeemtherapie door een huidtherapeut

Ooglaserbehandeling Ooglaserbehandeling/ lensimplantatie

Orthoptische behandelingen


Ster 3

Ster 4

Ster 5

• Tot 18 jaar bij chronische indicatie, anders maximaal 9 behandelingen en bij ontoereikend resultaat nog maximaal 9 extra. Vanaf 18 jaar bij chronische indicatie vanaf 21e behandeling. (Chronische indicatie na toestemming1)

€ 40 per behan deling, maximaal 9 behandelingen




Eenmalig € 500

Eenmalig € 500

Volledig

Volledig

Volledig





•

Medisch noodzakelijke bovenooglidcorrecties bij ernstige vermindering van het gezichtsveld (na toestemming 1)

Eenmalig 75% tot maximaal € 1.000



Medisch noodzakelijke buikwandcorrecties (na toestemming1)




Medisch noodzakelijke flapoorcorrecties voor verzekerden tot 18 jaar

Volledig

Volledig

Volledig

Eenmalig € 80

Eenmalig € 80

Eenmalig € 80

Eenmalig € 80

Counseling prenataal onderzoek en structureel echoscopisch onderzoek in het 2e trimester van de zwangerschap

•

Combinatietest, NIPT en invasieve diagnostiek (vlokkentest of vruchtwaterpunctie) op medische indicatie

•

Tripletest (1e onderzoek) en Combinatietest (Nekplooi meting en bloedonderzoek) zonder medische indicatie

Volledig

•

€ 25 maximaal per etmaal € 150 per opname




Pedicure voor behandeling van reumatische en diabetische voet (met zorgprofiel1) Podotherapie (behandelingen, consulten)

Plastisch chirurgische behandelingen Bij een specifieke medische indicatie (na toestemming 1)

Plaswekker (huur of aanschaf) Voor verzekerden van 6 tot 18 jaar

Prenatale screening

Psychologische zorg Geestelijke gezondheidszorg vanaf 18 jaar - Generalistische basis geestelijke gezondheidszorg (GGZ) - Gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (GGZ)

Reiskosten bezoek ernstig zieke kinderen

Revalidatie

Revalidatie, hieronder valt ook een quick scan en oncologische revalidatie

•

Geriatrische revalidatie

• voor maximaal 6 maanden

Volledig

Volledig

Volledig

Volledig

Revalidatieprogramma Herstel en Balans

Ronald McDonaldhuis Verblijf voor een meeverzekerd kind tot 18 jaar

Second opinion

2

Ster 2

1

Ster 1

Volledig (gelijk gestelde instelling maximaal € 25 per etmaal)



• (er gelden nadere voorwaarden)

Volledige vergoeding van het honorarium

Volledige vergoeding van het honorarium


6

Soort zorg Sport Medisch Adviescentrum

Sterilisatie

Steunzolen

Stoppen met roken programma


Ster 1

Ster 2

Ster 3

Ster 4

Ster 5

Maximaal € 100 per consult/keuring, maximaal 1 consult/ keuring per kalenderjaar




Eenmalig maximaal het Nederlandse marktconforme bedrag




Voor verzekerde tot en met 20 jaar maximaal € 50 per kalenderjaar

• Eén maal per

•

kalenderjaar

Transplantatie van weefsels en organen Als de transplantatie wordt verricht in een EU-land of EER-lidstaat

Verpleging en verzorging Verpleging en verzorging zonder verblijf (eventueel in de vorm van een Persoonsgebonden budget)

Ziekenhuisopname

•

• Tot maximaal 200 km (enkele reis)

Vanaf 200 km volledige vergoeding

Vanaf 200 km volledige vergoeding

Eigen vervoer

• € 0,31 per km (er geldt een eigen bijdrage van € 97 per jaar)

Vanaf 200 km (enkele reis) € 0,31 per kilometer

Vanaf 200 km (enkele reis) € 0,31 per kilometer

Openbaar vervoer of taxi

• (er geldt een eigen bijdrage van € 97 per jaar)

Vanaf 200 km

Vanaf 200 km

Wettelijke eigen bijdrage ziekenvervoer

Volledig

•

•

Ziekenvervoer Ambulancevervoer

Zittend ziekenvervoer bij specifieke medische indicaties (na toestemming1)

Zorgbemiddeling

Zintuiglijk gehandicaptenzorg Multidisciplinaire zorg in verband met een visuele, auditieve of communicatieve beperking

2

•

Verblijf in (psychiatrisch) ziekenhuis, GGZ instelling of revalidatie-instelling (na toestemming2)

1

oor deze zorg hebt u voorafgaande toestemming nodig van Univé. Nadat wij uw aanvraag hebben ontvangen, ontvangt u binnen vijftien werkdagen een reactie van ons. V Raadpleeg de verzekeringsvoorwaarden In een aantal gevallen hebt u voor deze zorg voorafgaande toestemming nodig van Univé. Nadat wij uw aanvraag hebben ontvangen, ontvangt u binnen vijftien werkdagen een reactie van ons. Raadpleeg de verzekeringsvoorwaarden.

ZORGZAAM COMFORTVERZEKERING Zorg in Nederland, het niet-Europese deel van Nederland (BES-eilanden) Aruba, Curacao en st. Maarten

Vergoeding

Persoonlijke vergoeding bij ziekenhuisopname

€ 50 per ligdag voor maximaal 30 dagen per kalenderjaar

Huur en gebruik telefoon

€ 3 per dag voor maximaal 30 dagen per kalenderjaar

Huur en gebruik televisie

€ 4 per dag voor maximaal 30 dagen per kalenderjaar

Vervoer naar huis bij ontslag na ziekenhuisopname

Tot maximaal € 250 per kalenderjaar, vervoer per (huur)auto € 0,31 per km.

Zorgzaam Comfortservice tijdens en direct aansluitend op een ziekenhuisopname (boodschappenservice, huishoudelijke hulp, kapper aan huis, kinderoppas, pruik aan huis, stomerij- en wasserijservice, tuinonderhoud en maaltijden en catering)

Tot maximaal € 500 per kalenderjaar

Zorg buiten Nederland, buiten het niet Europese deel van Nederland (BES-eilanden) buiten Aruba, buiten Curacao, en buiten st. Maarten

Kamersupplement/klassenkamer

Volledig

7

DECLAREREN Vul een declaratieformulier in en stuur deze samen met de nota naar ons op. Uw declaratie handelen wij binnen vijftien werkdagen af. Voor meer informatie verwijzen wij u naar de verzekeringsvoorwaarden en onze website.

VIND EENVOUDIG EEN GOEDE ZORGAANBIEDER Op de website van Zorgzaam maken we de verschillen in kwaliteit van zorg voor u inzichtelijk. En u ziet met welke zorgaanbieders wij een contract hebben. Wel zo handig! Want kiest u voor gecontracteerde zorg? Dan bent u verzekerd van goede zorg en voorkomt u dat u een lagere vergoeding krijgt. Vind eenvoudig een goede zorgaanbieder via: www.zorgzaamverzekerd.nl.

MEER WETEN? Helpdesk Zorgzaam

Beschikbaarheid maandag t/m vrijdag van 08.00 uur tot 17.00 uur Telefoonummer (072) 527 76 77 Vanuit het buitenland +31 72 527 76 77

Zorgzaam www.zorgzaamverzekerd.nl Univé Postbus 445 5600 AK Eindhoven E-mail zorgbemiddeling: [email protected] Internet: www.unive.nl

N.V. Univé Zorg (Univé), statutair gevestigd in Arnhem, K.V.K-nummer: 37112407, DNB-vergunningnummer: 12000665.

D8836-201410

N.V. Univé Zorg is onderdeel van VGZ U.A.

Vergoedingenoverzicht Zorgzaam 2015

Recommend Documents