VÁLTOZÁSBEJELENTŐ SZALKA-VÍZ MÁTÉSZALKA TÉRSÉGI VÍZ- ÉS Mátészalka, Kisfaludy út 8

A Szolgáltató tölti ki!

Iktatószám:

Iktatás kelte: ……………………… 20…… év ……………………. hó ……… nap

SZALKA-VÍZ

Iktatta (aláírás): ……………..……………………..

V

SZALKA-VÍZ MÁTÉSZALKA ÁLTOZÁSBEJELENTŐ TÉRSÉGI VÍZ- ÉS CSATORNASZOLGÁLTATÓ a Felhasználó /KFT. számlafizető / tulajdonos 4700 Mátészalka, Kisfaludy út 8.

V-01

személyében bekövetkezett változásról

A nyomtatványt 2 példányban, nyomtatott betűkkel kell kitölteni és a Szolgáltató Ügyfélszolgálatához benyújtani! A Változásbejelentő adatlapok hozzáférhetőek a Szalka-Víz Kft. Ügyfélszolgálatán, illetve letölthetőek a www.szalkaviz.com honlapról.

I.

Fogalom meghatározások:

Felhasználási hely: az a víziközmű-szolgáltatásba bekapcsolt ingatlan, amelyen a víziközmű-szolgáltatást a Felhasználó igénybe veszi. Felhasználó: a víziközmű-szolgáltatást e törvény szerinti szerződéses jogviszony keretében igénybe vevő természetes vagy jogi személy, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet, aki (amely) a víziközmű-szolgáltatásba bekapcsolt ingatlan használója, és sorban mögötte az ingatlan tulajdonosa. Számlafizető: a számlafizető az, aki (amely) szolgáltatási szerződésben vagy külön kötött fizetési megállapodásban vállalja meghatározott felhasználási helyen (helyeken) felhasznált vízmennyiség, illetve az ott keletkezett szennyvíz elvezetési díjának megfizetését. A Számlafizető és a Felhasználó - a felek megállapodásának megfelelően - tartósan vagy ideiglenesen is elkülönülhet egymástól. Tulajdonos: a felhasználási hely szerinti ingatlan tulajdon-nyilvántartásban bejegyzett kizárólagos vagy résztulajdonosa. Felhasználó változás: adott felhasználási hely tekintetében a víziközmű-szolgáltatást igénybe vevő személyében bekövetkező változás. Adatváltozás: a Felhasználóhoz, a számlafizetőhöz vagy a tulajdonoshoz (mint személyhez, illetőleg társasághoz) kapcsolódó, a Szolgáltató nyilvántartásában, valamint a közüzemi szolgáltatási szerződésben feltüntetett adatokban történő változás, ide nem értve az ingatlan tulajdonjogában, valamint a víziközmű-szolgáltatást igénybe vevő, illetve fizető személyében beállott változást. Víziközmű-szolgáltatás: a közműves ivóvízellátás az ahhoz kapcsolódó tűzivíz biztosítással, továbbá a közműves szennyvízelvezetés és -tisztítás, ide értve az egyesített rendszerű csapadékvíz-elvezetést is, mely tevékenységek által megnyilvánuló szolgáltatások közül az egyiket, vagy mindkettőt a víziközműszolgáltató a felhasználó részére közüzemi jogviszony keretében nyújtja. Közüzemi Szolgáltatási Szerződés: olyan szerződés, melynek alapján a Szolgáltató köteles a víziközmű-hálózatba bekötött ingatlan tulajdonosának vagy egyéb jogcímen használójának ivóvizet szolgáltatni, illetőleg az ingatlanon keletkező szennyvizek összegyűjtését, elvezetését és tisztítását elvégezni, a Felhasználó pedig a megállapított díjat megfizetni. A víziközmű-szolgáltató a jogszabályban meghatározott feltételek fennállása esetében a Felhasználóval felhasználási helyenként - közüzemi szerződést köt. A bejelentett Felhasználó-változás átvezetésének időpontjában a régi Felhasználóval / elkülönített vízfelhasználóval kötött közüzemi szolgáltatási / mellékszolgáltatási szerződés megszűnik, az új Felhasználóval pedig szerződést köt a Szolgáltató. A víziközmű-szolgáltatásba bekapcsolt ingatlan tekintetében, a víziközmű-szolgáltató és a lakossági Felhasználó között a közüzemi szerződés a víziközműszolgáltatás igénybevételével is létrejön! Nem lakossági felhasználó esetén a Szolgáltatás megkezdésének, illetve biztosításának feltétele a közüzemi szolgáltatási szerződés előzetes, írásban történő megkötése.

II.

A változás jogcíme:

 Felhasználó változás

(A megfelelőt kérjük bejelölni!)

 Számlafizető változás  Tulajdonos változás

”Adatváltozás”, akkor a nyomtatvány

 Adatváltozás (amennyiben a változás jogcíme V-02 számú adatlapját kell kitölteni és a Szolgáltató részére benyújtani!)

Az 58/2013. (II.27.) Korm. rendelet 60. § (1) bekezdésében foglaltak értelmében a felhasználó személyében bekövetkezett változást a korábbi és az új felhasználó köteles a vízmérőállás megjelölésével a változástól számított 30 napon belül a víziközmű-szolgáltatónak bejelenteni az üzletszabályzatban meghatározottak szerint. A bejelentés elmulasztása esetén a felhasználási helyen fennálló díjtartozás megfizetéséért és a víziközmű-szolgáltatót ért károkért a korábbi és az új felhasználó egyetemlegesen felel! A Szalka-Víz Kft. Üzletszabályzatának értelmében a felhasználó-változást a régi és az új Felhasználó / elkülönített vízhasználó az e célra rendszeresített változás-bejelentő formanyomtatványon, vagy az általuk írt (a formanyomtatvány tartalmi követelményeinek megfelelő) nyilatkozaton, írásban nyújthatja be a Szolgáltató Ügyfélszolgálatára, vagy együttes megjelenéssel személyesen is kezdeményezhetik. Mindkét esetben szükséges a megfelelő (XIII. fejezet szerinti) dokumentumok csatolása! A Felhasználó a szerződésben rögzített adataiban bekövetkező változást haladéktalanul, de legkésőbb a változást követő 15 napon belül köteles a Szolgáltatónak írásban bejelenteni!

III. Felhasználási hely adatai: Irányítószám:

Helység neve: ........................................................................................................................................................

Út, utca, stb: …………………………………….……………………………………….. Házszám: …………………….. ép/lh/em/ajtó: .....................................................

Az átadás dátuma: 201….. . év …………………………………………… hónap ………… nap A felhasználó-változás határidőre történő bejelentésének elmulasztása, illetőleg elmulasztása a régi és új Felhasználó részéről is szerződésszegésnek minősül. A Felhasználó részéről a szerződésben rögzített adataiban bekövetkező változás határidőre történő bejelentésének elmulasztása, illetőleg elmulasztása szerződésszegésnek minősül. A Szolgáltató a Felhasználót szerződésszegés esetén az Üzletszabályzatában rögzített mértékű kötbér fizetésére kötelezheti, ha a szerződésszegés a Felhasználónak felróható okból valósult meg!

IV. Vízmérő(k) adatai: Gyári szám: ……………………..……………… Mérőállás az átadás napján: ……..………m3 Gyári szám: ……………………..……………… Mérőállás az átadás napján: ……..………m3 Gyári szám: ……………………..……………… Mérőállás az átadás napján: ……..………m3

 Folyamatos átvezetés kérek!  Folyamatos átvezetés kérek!  Folyamatos átvezetés kérek!

Szalka-Víz Kft. Mátészalka Térségi Víz-és Csatornaszolgáltató Korlátolt Felelősségű Társaság 4700 Mátészalka, Kisfaludy út 8 • Postacím:4701 Mátészalka, Pf.102. • Tel.:(44)502-208; • Fax.:(44)502-209 Cégjegyzékszám: Cg.15-09-070074 • Adószám: 13546636-2-15 • Bankszámlaszám: 11600006-00000000-15418269 E-mail:[email protected]

 Új mérőórát kérek!  Új mérőórát kérek!  Új mérőórát kérek!


Iktatószám:

V-01 Iktatás kelte: ……………………… 20…… év ……………………. hó ……… nap

Iktatta (aláírás): ……………..……………………..

V. Régi Felhasználó adatai: A Régi Felhasználó egyben  Számlafizető és / vagy  Tulajdonos is volt! Ha a Régi Felhasználó egyben Számlafizető és Tulajdonos is volt, akkor a nyomtatvány VI. és VII. fejezeteit nem kell kitölteni! A tulajdonjog igazolásához szükséges dokumentumok csatolása ebben az esetben is szükséges! Felhasználó azonosító: Név: ....................................................................................................................................................................................................................... Telefonszám: …………………………………………………………………………… Változást követő lakcím / székhely: irányítószám:

Helység neve: .................................................................................................

Út, utca, stb.: …………………………………………………………………….…... Házszám: ……………… ép/lh/em/ajtó: ................................................................ Telefonszám: …………………………………………………………… Egyéb elérhetőség: .......................................................................................................... A Szolgáltatótól  kérem /  nem kérem a Felhasználási hely ellenőrzését, az adatváltozás átvezetése előtt!

.............................................................. régi Felhasználó aláírása

VI. Régi számlafizető adatai: Fizető azonosító: Név: ....................................................................................................................................................................................................................... Telefonszám: …………………………………………………………………………… Változást követő lakcím / székhely: irányítószám:

Helység neve: .................................................................................................


.............................................................. régi számlafizető aláírása

VII. Régi tulajdonos adatai: Ezt a rovatot abban az esetben feltétlenül kérjük az ingatlan tulajdonosának adataival kitölteni, ha a megadott régi Felhasználó és / vagy számlafizető nem tulajdonosa az ingatlannak, csak egyéb jogcímen használója! Név: ....................................................................................................................................................................................................................... Telefonszám: …………………………………………………………………………… Változást követő lakcím / székhely: irányítószám:

Helység neve: .................................................................................................


.............................................................. régi tulajdonos aláírása

2/6


Iktatószám:


Iktatta (aláírás): ……………..……………………..

VIII. Új Felhasználó adatai: Az Új Felhasználó egyben  Számlafizető és / vagy  Tulajdonos is lesz! Ha az Új Felhasználó egyben Számlafizető és Tulajdonos is lesz, akkor a nyomtatvány IX. és XI. fejezeteit nem kell kitölteni! A tulajdonjog igazolásához szükséges dokumentumok csatolása ebben az esetben is szükséges! A vízfelhasználás célja (a megfelelőt kérjük bejelölni!):  lakossági  nem lakossági  egyéb: ....................................................................... A fogyasztás jellege:  állandó  idényjellegű

Időközi részszámlán számlázandó mennyiség: ................................................... m3/hó

Név: ....................................................................................................................................................................................................................... Születési hely: ………………………………………………………………………….…… Születési idő: .............................................................................................. Anyja neve: ………………………………………………………………………..………… Telefonszám: .............................................................................................. Cégjegyzékszám2: ………………………………………………………………………… Nyilvántartási szám3: .................................................................................. KSH-szám2: …………………………………………………….………….….…………….. Adószám2: .................................................................................................. Lakcím/ Székhely: Irányítószám: ………………………….. Helység neve: ...................................................................................................................... Út, utca,stb1: ………………………………………………………………………………….. Házszám: …………………….. ép/lh/em/ajtó: ................................................ Levelezési cím4 : Irányítószám: ………………………….. Helység neve: …………………..…………………………………………………. Postafiók: ............................ Út, utca,stb1: ………………………………………………………………………………….. Házszám: …………………….. ép/lh/em/ajtó: ................................................ Gazdálkodó szervezet telephelyének ivóvízigénye (kvóta): …………… m3/nap;

Elvezetendő szennyvíz mennyiség igénye: …………… m3/nap

A Szolgáltatótól  kérem /  nem kérem a Felhasználási hely ellenőrzését, az adatváltozás átvezetése előtt!

.............................................................. új Felhasználó aláírása 1Ha

a közterület még nem kapott elnevezést, kérjük annak helyrajzi számát megadni. 2Csak gazdálkodó szervezetek esetén töltendő ki. 3Csak társadalmi szervezetek, alapítványok esetén töltendő ki. 4Ha a lakcímtől/székhelytől eltérő cím.

IX. Új számlafizető adatai: A vízfelhasználás célja (a megfelelőt kérjük bejelölni!):  lakossági  nem lakossági  egyéb: ....................................................................... A fogyasztás jellege:  állandó  idényjellegű





.............................................................. új számlafizető aláírása 1Ha

a közterület még nem kapott elnevezést, kérjük annak helyrajzi számát megadni. 2Csak gazdálkodó szervezetek esetén töltendő ki. 3Csak társadalmi szervezetek, alapítványok esetén töltendő ki. 4Ha a lakcímtől/székhelytől eltérő cím.

3/6


Iktatószám:


X.

Iktatta (aláírás): ……………..……………………..

Szerződéskötés jogcíme:

 Kizárólagos tulajdonos  Résztulajdonos  Közös képviselő  Egyéb jogcímen használó: .......................................................................

XI. Új tulajdonos adatai: (Több tulajdonos esetén külön nyilatkozat szerint!) Ezt a rovatot abban az esetben feltétlenül kérjük az ingatlan tulajdonosának adataival kitölteni, ha a megadott új Felhasználó és / vagy számlafizető nem tulajdonosa az ingatlannak, csak egyéb jogcímen használója! A vízfelhasználás célja (a megfelelőt kérjük bejelölni!):  lakossági  nem lakossági  egyéb: ....................................................................... A fogyasztás jellege:  állandó  idényjellegű





.............................................................. új tulajdonos aláírása 1Ha

a közterület még nem kapott elnevezést, kérjük annak helyrajzi számát megadni. esetén töltendő ki. 4Ha a lakcímtől/székhelytől eltérő cím.

2Csak

gazdálkodó szervezetek esetén töltendő ki. 3Csak társadalmi szervezetek, alapítványok

XII. Fizetési mód:  Készpénz-átutalási megbízás (postautalvány)  Takarékszövetkezeti pénzbeszedős  Csoportos beszedési megbízás (Kérjük, adjon felhatalmazást pénzintézete számára a beszedési megbízás teljesítésére) Pénzintézet megnevezése: ................................................................................................................................................................................... Banki folyószámlaszám: ........................................................................................................................................................................................

XIII. A nyomtatvány kitöltésén túlmenően az alábbi dokumentumok beadása szükséges: -

-

-

ha az új Felhasználó magánszemély: o személyes bejelentés esetén a személyazonosságot igazoló hatósági arcképes igazolvány; o minden esetben kötelező az illetékességet és a tulajdonviszonyt igazoló dokumentumok csatolása; (a változást tartalmazó tulajdoni lap másolata; résztulajdonos-változás esetén tulajdoni lap másolat; adásvételi vagy bérleti szerződés; egyéb, tulajdoni vagy használati jogot igazoló dokumentum) o bérbeadás esetén az igazoló dokumentum a bérleti szerződés, és a tulajdonos és a bérlő által aláírt nyilatkozat, melyben a tulajdonos hozzájárulását adja ahhoz, hogy a Szalka-Víz Kft. nyilvántartásába számlázási névként és fizető névként a bérlő neve kerüljön. ha az új Felhasználó gazdálkodó szervezet: o cégbírósági bejegyző határozat és aláírási címpéldány; o amennyiben a régi felhasználó is gazdálkodó személy és résztulajdonos-váltás történt, akkor szükséges egy nyilatkozat a vízi-közmű kontingens átruházásáról is; (nem lakossági felhasználónak a közüzemi szerződés megkötésekor a víziközmű-szolgáltató részére víziközmű-fejlesztési hozzájárulást kell fizetnie. Ez alól abban az esetben mentesülhet a felhasználó, ha hitelt érdemlően megállapodással - igazolja, hogy az adott felhasználói helyre már a közműfejlesztési kvóta rendezett.) ha az új Felhasználó intézmény: cégbírósági bejegyzés másolata; társasházzá alakulás esetén: társasházi alapító okirat, közös képviselő megválasztásáról szóló jegyzőkönyv; közös képviselő változása esetén: közösképviselő-választásról szóló jegyzőkönyv;

4/6


Iktatószám:

V-01 Iktatás kelte: ……………………… 20…… év ……………………. hó ……… nap -

Iktatta (aláírás): ……………..……………………..

házasság felbontása esetén: házasság felbontása esetén az ahhoz értelemszerűen kapcsolódó dokumentum; halálesetnél: halotti anyakönyvi kivonat másolata, jogerős hagyatéki végzés vagy a változást tartalmazó tulajdoni lap másolata. Önkormányzati lakás bérbeadása esetén: A bérlő személyében beálló változás a lakás kezelője és a bérlő által aláírt lakás átadás átvételi jegyzőkönyv alapján történik.

Amennyiben az ingatlannak több tulajdonosa van, szükséges még a tulajdonos társak beleegyező nyilatkozata is. Egyéb – nem a Felhasználó / számlafizető / tulajdonos személyében beálló, a Szolgáltató nyilvántartásában vagy a szolgáltatási szerződésben már feltüntetett – adat változása esetén (pl. levelezési cím, telefonszám, stb.) akkor a nyomtatvány V-02 számú adatlapját kell kitölteni és a Szolgáltató részére benyújtani! Amennyiben a változás bejelentése meghatalmazott útján történik, úgy a jogszabályi feltételeknek megfelelő Meghatalmazás és a törvényesen meghatalmazott személyazonosságát igazoló hatósági igazolvány szükséges az eljáráshoz! Jelen bejelentőhöz csatolt mellékletek száma: ………………….. db

XIV. Az átírás egyéb feltételei: Az adatlapon feltüntetett mérőállásig a Szolgáltató minden esetben végszámlát készít, melynek összege, az esetlegesen a felhasználási hely tekintetében felhalmozott egyéb hátralékok összegével együtt, személyes bejelentés esetén a bejelentés helyszínén és időpontjában fizetendő. Írásos és elektronikus úton történő bejelentéskor a végszámlát, valamint az esetleges hátralékokat részletező dokumentumot a régi Felhasználó Változásbejelentőben megadott címére postázzuk. Ez esetben a hátralékot a végszámlával együtt a megadott fizetési határidőn belül postai úton, vagy banki átutalással kell kiegyenlíteni.

Az aláírásokat értelemszerűen a kitöltött rovatoknak megfelelően kérjük! Kelt: ……………………………………….. 201….. …………………………… hó ………… nap

……………………………………………………. régi Felhasználó aláírása

Kelt: ……………………………………….. 201….. …………………………… hó ………… nap

……………………………………………………. új Felhasználó aláírása

Kelt: ……………………………………….. 201….. …………………………… hó ………… nap

……………………………………………………. régi számlafizető aláírása

Kelt: ……………………………………….. 201….. …………………………… hó ………… nap

……………………………………………………. új számlafizető aláírása

Kelt: ……………………………………….. 201….. …………………………… hó ………… nap

……………………………………………………. régi tulajdonos aláírása

Kelt: ……………………………………….. 201….. …………………………… hó ………… nap

……………………………………………………. új tulajdonos aláírása

Aláírásunkkal igazoljuk és elismerjük, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek! A valótlan adatok közléséből eredő, a Szolgáltatót ért károkért felelősséget vállalunk! Az ingatlantulajdonos, amennyiben az eltérő számlafizető nem tesz eleget fizetési kötelezettségének, a víz- és szennyvízdíj hátralék kiegyenlítését átvállalja! Ha a víziközmű-szolgáltatónak a felhasználási helyre vonatkozóan korábbi közüzemi szerződés alapján rendezetlen követelése áll fenn, akkor az adott felhasználás hely tekintetében a víziközmű-szolgáltatásról szóló 2011. évi CCIX törvény 58. § (1) bekezdése szerint járhat el. Ha a felhasználási hely víziközmű-rendszerbe történő bekötése a víziközmű-szolgáltató beleegyezése nélkül valósult meg, vagy ha mért fogyasztás csökkenését eredményező szabálytalan műszaki beavatkozás ténye állapítható meg, és a víziközmű-szolgáltató polgári jogi igényt érvényesít, az ellenkező bizonyításáig úgy kell tekinteni, hogy a jogellenes állapot az igénybejelentést megelőző 5 évvel korábbi időpontban kezdődött. A közüzemi szerződésre a víziközmű-szolgáltatásról szóló 2011. évi CCIX törvényben nem szabályozott kérdésekben a Polgári Törvénykönyv közüzemi szerződésre vonatkozó előírásait kell alkalmazni. A Felhasználó / számlafizető / tulajdonos személyében bekövetkezett változással, valamint az adatváltozással kapcsolatos vonatkozó jogszabályok: a 2011. évi CCIX. törvény a víziközmű-szolgáltatásról, az 58/2013. (II. 27.) Korm. rendelet a víziközmű-szolgáltatásról szóló 2011. évi CCIX. törvény egyes rendelkezéseinek végrehajtásáról, valamint a Szalka-Víz Kft. Üzletszabályzata. Hozzáférhetőek a Szalka-Víz Kft. Ügyfélszolgálatán, illetve letölthetőek a www.szalkaviz.com honlapról. Az adatváltozást bejelentő lapot és mellékleteit az alábbi címre kell elküldeni, illetve benyújtani: Szalka-Víz Kft. 4700 Mátészalka, Kisfaludy út 8.

5/6


Iktatószám:


Iktatta (aláírás): ……………..……………………..

A szolgáltató tölti ki! A mai, 201….. . év ……………………….. hó. ……….. . fordulónappal a felhasználási helyre vonatkozóan …..…………….………… Ft. összegű ivóvíz- és / vagy szennyvízszolgáltatásból eredő hátralékot, valamint a mai napig elszámolt ……………………..…... Ft. összegű késedelmi kamat hátralékot, továbbá ……………………………………………………………… jogcímen ………………………… Ft. összegű követelést tartunk nyilván. Együttes követelésünk összege: …………………..……………… Ft. Az átírás feltétele a hátralék kiegyenlítése!

……………………………………………………………….

Szolgáltató munkatársának aláírása ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. A fenti összeg a(z) …………………………………….…...... számú befizetési / egyéb ………………………….… bizonylaton kiegyenlítésre került, a fogyasztási helyen fennálló nyilvántartott egyenleg 201…… . év ………………………… hó ………… napján 0 Ft! ………………………………………………………………. Szolgáltató munkatársának aláírása ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Az átíráshoz / adatváltozás átvezetéséhez szükséges dokumentumok hiánytalanul mellékelve lettek:  igen  nem A felhasználási hely adatai pontosak:  igen  nem A régi / új felhasználó / számlafizető / tulajdonos adatai pontosak, azok hiánytalanul kitöltésre kerültek:  igen  nem A vízmérő(k) adata(i) pontosak, mérőállása(i) kitöltésre kerültek:  igen  nem A régi / új felhasználó / számlafizető / tulajdonos aláírása hiánytalan:  igen  nem Amennyiben valamely fél képviseletében meghatalmazott jár el, úgy a törvényes meghatalmazás csatolásra került:  igen  nem A fogyasztási helyre vonatkozó, nyilvántartott tartozás  van  nincs A Felhasználási hely ellenőrzését Felhasználó / számlafizető / tulajdonos  kérte  nem kérte. A Szolgáltató a Felhasználási hely  ellenőrzését /  a mérő cseréjét  nem tartja indokoltnak /  indokoltnak tartja, éspedig: .............................................. .......................................................................................................................................................................................................................................................... (A közüzemi szolgáltatási Szerződés megkötéshez a Felhasználó részéről szükséges minimális adatok rendelkezésre állnak, a feltételek teljesültek: Felhasználó neve, lakossági Felhasználó esetén születési neve, születési helye, ideje, lakcíme, anyja neve Közületi Felhasználó esetén annak neve, székhelye, cégjegyzékszáma, adószáma, képviselőjének neve, lakcíme, anyja neve A felhasználási hely adatai A felhasználási helyen igénybe vett Szolgáltatás Közületi Felhasználó esetén a lekötött közműfejlesztési kvóta mértéke Fizetési mód Szerződéskötés jogcíme Ha a szerződést kötő nem tulajdonos, a tulajdonos adatai (név, születési név, lakcím, anyja neve, születési hely, idő) Vízmérő(k) adatai Személyi igazolvány vagy vezetői engedély vagy útlevél Lakcímkártya Közületi Felhasználó esetén cégkivonat, egyéni vállalkozó esetében vállalkozói igazolvány)



A fentiek alapján a Felhasználó / számlafizető / tulajdonos változás / adatváltozás átvezethető, a felhasználási hely közműves ivóvízellátására és / vagy szennyvízelvezetésére és tisztítására vonatkozó közüzemi szolgáltatási szerződés  megköthető  hiánypótlás szükséges, éspedig: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………  nem köthető meg, elutasításra kerül, éspedig: …………………………………………………..……………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Mátészalka, 201……. . év …………….………………….. hó ………….. nap …………………………………….………………………….. Szolgáltató munkatársának aláírása A Szolgáltatási szerződés

kelte: 201……… ………………………………….. …………… szerződés száma: ……………..……………………..……..

…………………………………….………………………….. Szolgáltató munkatársának aláírása

Egyéb feljegyzések: .......................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................................................................

6/6


Iktatószám:


Iktatta (aláírás): ……………..……………………..

Szalka-Víz Kft. Mátészalka Térségi Víz-és Csatornaszolgáltató Korlátolt Felelősségű Társaság 4700 Mátészalka, Kisfaludy út 8. Postacím: 4701 Mátészalka, Pf.102. • Tel.:(44)502-208; (44)-502-740 • Fax.:(44)502-209 Cégjegyzékszám: Cg.15-09-070074 • Adószám: 13546636-2-15 Bankszámlaszám: 11600006-00000000-15418269 E-mail:[email protected]

VÁLTOZÁSBEJELENTŐ szerződés vagy szolgáltatói nyilvántartás szerinti

adatváltozásról

A nyomtatványt 2 példányban, nyomtatott betűkkel kell kitölteni és a Szolgáltató Ügyfélszolgálatához benyújtani! A Változásbejelentő adatlapok hozzáférhetőek a Szalka-Víz Kft. Ügyfélszolgálatán, illetve letölthetőek a www.szalkaviz.com honlapról.

I.

Fogalom meghatározások:

Felhasználási hely: az a víziközmű-szolgáltatásba bekapcsolt ingatlan, amelyen a víziközmű-szolgáltatást a Felhasználó igénybe veszi. Felhasználó: a víziközmű-szolgáltatást e törvény szerinti szerződéses jogviszony keretében igénybe vevő természetes vagy jogi személy, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet, aki (amely) a víziközmű-szolgáltatásba bekapcsolt ingatlan használója, és sorban mögötte az ingatlan tulajdonosa. Számlafizető: a számlafizető az, aki (amely) szolgáltatási szerződésben vagy külön kötött fizetési megállapodásban vállalja meghatározott felhasználási helyen (helyeken) felhasznált vízmennyiség, illetve az ott keletkezett szennyvíz elvezetési díjának megfizetését. A Számlafizető és a Felhasználó - a felek megállapodásának megfelelően - tartósan vagy ideiglenesen is elkülönülhet egymástól. Tulajdonos: a felhasználási hely szerinti ingatlan tulajdon-nyilvántartásban bejegyzett kizárólagos vagy résztulajdonosa. Felhasználó változás: adott felhasználási hely tekintetében a víziközmű-szolgáltatást igénybe vevő személyében bekövetkező változás. Adatváltozás: a Felhasználóhoz, a számlafizetőhöz vagy a tulajdonoshoz (mint személyhez, illetőleg társasághoz) kapcsolódó, a Szolgáltató nyilvántartásában, valamint a közüzemi szolgáltatási szerződésben feltüntetett adatokban történő változás, ide nem értve az ingatlan tulajdonjogában, valamint a víziközmű-szolgáltatást igénybe vevő, illetve fizető személyében beállott változást.

II.

Az adataimban bekövetkezett változást, mint a III. pont szerinti Felhasználási hely  Felhasználója /  Számlafizetője /  Tulajdonosa közlöm! Azonosító (amennyiben a Szolgáltatónál nyilvántartott):

Név: ................................................................................................................................................................. Telefonszám: ................................................................... Az adatváltozás dátuma: 201…… . …………………………………. ………….. (Felhasználó és Számlafizető adataiban történt változás bejelentése esetén a V., Tulajdonos adataiban történt változás bejelentése esetén a VII. fejezetben kérjük feltüntetni a változás utáni adatokat!) Ha az adatváltozást bejelentő Felhasználó és / vagy Számlafizető nem Tulajdonosa a felhasználási helynek, akkor a felhasználási hely szerinti ingatlan Tulajdonosának nyilatkozata is szükséges!

III. Felhasználási hely adatai: (az adatváltozásban érintett Felhasználó / Számlafizető / Tulajdonos szerinti!) Irányítószám:

Helység neve: ........................................................................................................................................................

Út, utca, stb: …………………………………….……………………………………….. Házszám: …………………….. ép/lh/em/ajtó: .....................................................

IV. A változás jogcíme:  Adatváltozás (amennyiben ”Felhasználó változást / Számlafizető változást / Tulajdonos változást” szeretne bejelenteni, akkor nem ezen nyomtatványt, hanem a V-01 számú adatlapot kell kitölteni és a Szolgáltató részére benyújtani!) A Felhasználó a szerződésben rögzített adataiban bekövetkező változást haladéktalanul, de legkésőbb a változást követő 15 napon belül köteles a Szolgáltatónak írásban bejelenteni!

1/4


Iktatószám:


Iktatta (aláírás): ……………..……………………..

V. Az új adatok, Felhasználó vagy Számlafizető esetén: (Csak a megváltozott, új adatot/adatokat kérjük kitölteni!) (Több új adat közlése esetén kérjük, hogy az új adat mellé írja be az érvényesség kezdetének dátumát is!)

 Felhasználó /  Számlafizető (Csak a megváltozott, új adatot kérjük kitölteni!) (Tulajdonos adataiban történt változás bejelentéséhez a VII. fejezetet kérjük kitölteni!) Név: Anyja neve:

Születési hely:

Születési dátum:

Számlaszáma:

Pénzintézet:

Cégjegyzékszáma1:

Adószáma2:

Cégjegyzésre jogosult:

Telefonszám:

Székhely:

Irányítószám:

Helység neve:

Levelezési cím: Irányítószám:

Helység neve:

Fogyasztó a számlát a levelezési címére kéri kézbesíteni A Fogyasztó jogviszonya a fogyasztási helyen:

A Szerződés tárgya

igen tulajdonos

Telefon:

Utca, házszám:

Ép/lh/em/ajtó:

Utca, házszám:

Ép/lh/em/ajtó:

nem bérlő

egyéb:…………………………….

Ivóvíz-Szolgáltatás az ivóvíz fogyasztási és háztartási célú felhasználására! Ivóvíz-Szolgáltatás az ivóvíz termelési célú felhasználására! Szennyvízelvezetés háztartási szennyvíz elvezetésére! Szennyvízelvezetés ipari szennyvíz elvezetésére!

A Fogyasztás jellege A Fogyasztási hely adatai Irányítószám:

állandó Utca, házszám3:

Helység neve:

Vízmérő gyári száma: hitelesítés éve: Vízmérő gyári száma: hitelesítés éve: Locsolási vízmérő gyári száma: hitelesítés éve: Szennyvízmérő gyári száma: hitelesítés éve:

idény Ép/lh/em/ajtó:

Vízmérő plomba száma:

Induló mérőállás: m3

Vízmérő plomba száma:

Induló mérőállás: m3

Locsolási vízmérő plomba száma: Szennyvízmérő plomba száma:

Induló mérőállás: m3 Induló mérőállás: m3

Vízmérő átmérője: típusa: Vízmérő átmérője: típusa: Locsolási vízmérő átmérője, típusa: Szennyvízmérő átmérője: típusa:

Szennyvízmérő hiányában a kibocsátott szennyvíz számlázásának alapja: ……………………………………….………………………………………………….. Ivóvíz igény és elvezetendő szennyvíz mennyisége (m3/nap) Ivóvíz Szolgáltatás esetén: Közcsatorna használat esetén:

Vízmérő szolgáltató általi, helyszíni leolvasásának gyakorisága: …….. havonta Fogyasztás megállapítása a helyszíni leolvasások közötti időszakban (havonta): átlag: ……….. m3/hó

távmérős olvasás

Fogyasztó által közölt

egyéb: …………………………….

Vízmérő hiányában a Szerződés szerint megállapított átalány mennyisége: …………………...… m3/hó Fizetés módja készpénz-átutalási megbízás átutalás csoportos beszedési megbízás díjbeszedés

egyéb: …………………

Ha a Szerződés szerinti Felhasználó / számlafizető az ingatlannak nem tulajdonosa, hanem egyéb jogcímen használója, a kizárólagos tulajdonos vagy a tulajdonosok képviselőjének adataival kérjük a következő részt kitölteni!

VI. Tulajdonos nyilatkozata: Tulajdonos adatai Név: Anyja neve: Számlaszáma: Cégjegyzékszáma4: Lakcím / székhely6 Irányítószám:

Születési hely:

Születési dátum: Pénzintézet:

Telefon: Adószáma:

Cégjegyzésre jogosult5: Helység neve:

Utca, házszám:

Ép/lh/em/ajtó:

Ha a Felhasználó az ingatlannak nem tulajdonosa, hanem egyéb jogcímen használója, akkor az adatlapot a tulajdonosnak is alá kell írni! 1. A tulajdonos, több tulajdonos esetén azok képviselője (a továbbiakban: tulajdonos) kijelenti, hogy a Felhasználó / számlafizető részére hozzájárulást ad ahhoz, hogy a Szolgáltatónál a fenti adatokban történt változást átvezettesse! _______________________________________ 20....... év .................. hónap ......... napján

20....... év .................. hónap ......... napján

....................................................... Tulajdonos

…………………………………… Felhasználó / számlafizető

(1) Gazdálkodó szervezet esetén (2) Adószám hiányában adóazonosító jel! (3) Utca, házszám hiányában a helyrajzi számot kell beírni! (4) (5) Csak cégek esetében! (6) A megfelelő rész aláhúzandó!

2/4


Iktatószám:


Iktatta (aláírás): ……………..……………………..

VII. Az új adatok, Tulajdonos esetén: (Csak a megváltozott, új adatot/adatokat kérjük kitölteni!) (Több új adat közlése esetén kérjük, hogy az új adat mellé írja be az érvényesség kezdetének dátumát is!)

Tulajdonos adatai Név: Anyja neve: Számlaszáma: Cégjegyzékszáma: Lakcím / székhely Irányítószám:

Születési hely:

Születési dátum:

Telefon:

Pénzintézet:

Adószáma: Cégjegyzésre jogosult:

Helység neve:

Utca, házszám:

Ép/lh/em/ajtó:

VIII. A nyomtatvány kitöltésén túlmenően szükséges: az adatváltozást igazoló iratok másolatának csatolása! Amennyiben a változás bejelentése meghatalmazott útján történik, úgy a jogszabályi feltételeknek megfelelő Meghatalmazás és a törvényesen meghatalmazott személyazonosságát igazoló hatósági igazolvány szükséges az eljáráshoz!

Jelen bejelentőhöz csatolt mellékletek száma: ………………….. db

Az aláírásokat értelemszerűen a kitöltött rovatoknak megfelelően kérjük!

Kelt: ……………………………………….. 201….. …………………………… hó ………… nap

……………………………………………………. Felhasználó aláírása

Kelt: ……………………………………….. 201….. …………………………… hó ………… nap

……………………………………………………. Számlafizető aláírása

Kelt: ……………………………………….. 201….. …………………………… hó ………… nap

……………………………………………………. Tulajdonos aláírása

Aláírásommal igazolom, hogy a közölt új adatok a valóságnak megfelelnek! A valótlan adatok közléséből eredő, a Szolgáltatót ért károkért felelősséget vállalok! A Felhasználó / számlafizető / tulajdonos személyéhez kötődő, adataikban következett változás bejelentésével kapcsolatos vonatkozó jogszabályok: -

a 2011. évi CCIX. törvény a víziközmű-szolgáltatásról,

-

az 58/2013. (II. 27.) Korm. rendelet a víziközmű-szolgáltatásról szóló 2011. évi CCIX. törvény egyes rendelkezéseinek végrehajtásáról, valamint

-

a Szalka-Víz Kft. Üzletszabályzata.

Hozzáférhetőek a Szalka-Víz Kft. Ügyfélszolgálatán, illetve letölthetőek a www.szalkaviz.com honlapról.

Az adatváltozást bejelentő lapot és mellékleteit az alábbi címre kell elküldeni, illetve benyújtani: Szalka-Víz Kft. 4700 Mátészalka, Kisfaludy út 8.

3/4


Iktatószám:


Iktatta (aláírás): ……………..……………………..

A szolgáltató tölti ki!

Az adatváltozás átvezetéséhez szükséges dokumentumok hiánytalanul mellékelve lettek: A felhasználási hely adatai pontosak:  igen

 nem

Az adatlap hiánytalanul kitöltésre került:

 igen

 igen

 nem

 nem

Amennyiben az ügyfél képviseletében meghatalmazott jár el, úgy a törvényes meghatalmazás csatolásra került:

 igen

 nem

A Szolgáltató a Felhasználási hely  ellenőrzését  nem tartja indokoltnak /  indokoltnak tartja, éspedig: .................................................. ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... A fentiek alapján az adatváltozás átvezethető, a felhasználási hely közműves ivóvízellátására és / vagy szennyvízelvezetésére és tisztítására vonatkozó közüzemi szolgáltatási szerződésmódosítás  elvégezhető  hiánypótlás szükséges, éspedig: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………  nem végezhető el, elutasításra kerül, éspedig: …………………………………………………..……………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Mátészalka, 201……. . év …………….………………….. hó ………….. nap …………………………………….………………………….. Szolgáltató munkatársának aláírása A Szolgáltatási szerződésmódosítás kelte: 201……… ………………………………….. …………… szerződés száma: ……………..……………………..……..

…………………………………….………………………….. Szolgáltató munkatársának aláírása

Egyéb feljegyzések: ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................

4/4

VÁLTOZÁSBEJELENTŐ SZALKA-VÍZ MÁTÉSZALKA TÉRSÉGI VÍZ- ÉS Mátészalka, Kisfaludy út 8

Recommend Documents