Val in het ruim met dodelijke afloop. Antwerpen 21 maart 2010

Val in het ruim met dodelijke afloop Antwerpen 21 maart 2010

Dit is een uitgave van de

Inspectie Verkeer en Waterstaat Postbus 90653 | 2509 LR Den Haag www.ivw.nl 19 oktober 2010

Val in het ruim met dodelijke afloop Antwerpen 21 maart 2010

Datum Status

19 oktober 2010 Definitief

Val in het ruim met dodelijke afloop | 19 oktober 2010

Colofon

Uitgegeven door Informatie Telefoon Fax Uitgevoerd door Opmaak Datum Status Versienummer

Inspectie Verkeer en Waterstaat Scheepvaart Evert van Leeuwen +31 (0)70 456 45 62 +31 (0)10 202 35 20 Evert van Leeuwen Niek Ouwendijk 19 oktober 2010 Definitief 2

Pagina 2 van 17


Inhoud

1

Samenvatting 4

2 2.1 2.2 2.3

Inleiding 5 Doel van het onderzoek 5 Het Onderzoek 5 Schip en bemanning 5

3 3.1 3.2 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.4 3.4.1 3.5 3.6 3.7 3.8

Bevindingen 6 Het ongeval 6 Bevindingen aan boord 6 Veiligheidsdocumentatie en -procedures aan boord 7 Het Veiligheidsmanagement systeem 7 Monitoren van de veiligheid 7 Veiligheidsprocedures 8 Internal audits 8 Organisatie en verantwoordelijkheden aan boord 8 Veiligheidscommissie 8 Relevante regelgeving 9 Risico-inventarisatie en –evaluatie (RIE) 9 Toezicht door de inspectie 9 Het onderzoek door de scheepsbeheerder 10

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7

Analyse 11 Het ongeval 11 Wettelijke eisen 11 Veiligheid aan boord 11 Verantwoordlijkheden 12 Valbeveiliging 12 Risico-inventarisatie en –evaluatie 12 Toezicht door de inspectie 12

5 5.1 5.2 5.3 5.4

Conclusies, leringen en aanbevelingen 13 Conclusies 13 Leringen 13 Aanbevelingen 14 Acties Inspectie Verkeer en Waterstaat 14

1. 2. 3. 4.

Bijlage 15 Extract Arbeidsomstandighedenwet 15 Advies van ArboNed n.a.v. de RIE 16 Conclusies en aanbevelingen door de scheepsbeheerder 16 Extract uit “Code of Safe Working Practises for Merchant Seaman 2004 17

Pagina 3 van 17


1

Samenvatting

Gemeerd te Antwerpen is op 21 maart 2010 de bootsman van de “Spring Panda” ernstig gewond geraakt bij een val in het scheepsruim. De bootsman was in het ruim een aantal dekken naar beneden gevallen toen hij een hogedruk slang aan het klaarleggen was. Er waren geen getuigen maar matrozen werden gealarmeerd door een kreet van de bootsman en daarna werd hij zwaar gewond in het onderste ruim aangetroffen. Vier dagen later is de bootsman in het ziekenhuis aan zijn verwondingen overleden. In strijd met de procedures werd gewerkt naast open luiken met alle onderliggende tussenluiken open. Hierdoor was de val niet 1 dek, maar 3 dekken lager, een totale hoogte van 8,80 meter, met overeenkomstige gevolgen voor het slachtoffer. Uit het onderzoek bleek dat er geen afscherming was geplaatst. Ook was er geen markering voor valgevaar aanwezig. Daarmee is niet alleen in strijd met de wet gehandeld maar ook in strijd met het veiligheidsmanagement systeem van de scheepsbeheerder. De afscherming die in andere gevallen wel werd gebruikt, bleek niet deugdelijk genoeg om met enige zekerheid een val te voorkomen. Hiermee is een groot verschil geconstateerd tussen het beschreven veiligheidsbeleid, op het gebied van valbeveiliging, afzetting en markeringen en zoals dat werd uitgevoerd aan boord. De bemanning wordt aanbevolen aandacht te geven aan de veiligheid bij werkoverleg en opdrachten. De belangrijkste aanbeveling aan de scheepsbeheerder is om maatregelen te nemen om het gewenste veiligheidsbeleid, zoals omschreven in het veiligheidsmanagement systeem, ook uit te laten voeren aan boord en daarin voorzien van een degelijke controle daarop. De inspectie neemt de bevindingen mee in toezichtprogramma’s op Nederlandse schepen.

Pagina 4 van 17


2

Inleiding

2.1

Doel van het onderzoek De Inspectie Verkeer en Waterstaat / Scheepvaart (de inspectie) doet onderzoek naar ongevallen en incidenten in de zeevaart. Het doel van het onderzoek is om ongevallen en incidenten te voorkomen. Het is daarvoor nodig de directe oorzaken en zoveel mogelijk de achterliggende factoren te bepalen die geleid hebben tot, of een rol hebben gespeeld bij het ongeval of incident. De conclusies, leringen en aanbevelingen die volgen uit een onderzoek worden gebruikt voor verbetering van het toezicht en het veiliger maken van de zeevaart waar mogelijk.

2.2

Het Onderzoek Voor het onderzoek heeft een inspecteur van IVW onderzoek aan boord ingesteld enkele dagen na het ongeval. Verder is gebruik gemaakt van opgevraagd en aangeleverd materiaal van de scheepsbeheerder. De onderzoeksrapportage is besproken met de scheepsbeheerder en waar nodig is het commentaar verwerkt in het rapport.

2.3

Schip en bemanning Scheepsnaam

Spring Panda

Roepletters

PHQX

Scheepstype

Koel en vries (reefer)

IMO nummer

8213653

Kielleg datum

1983

Lengte over alles

151 m

Gross tonnage

12111 mt

Scheepsbeheerder

Seatrade Groningen B.V.

Klasse

Bureau Veritas

ISM Klasse

Lloyds Register

De Spring Panda is een koelschip dat met minimaal 16 bemanningsleden wereldwijd vaart. Bij aankomst Antwerpen waren er 17 bemanningsleden aan boord, het nautisch- en dekpersoneel bestond uit een kapitein, 2 officieren, een bootsman en 6 matrozen. De kapitein had de Nederlandse nationaliteit en de rest van de bemanning de Filipijnse.

Figuur 1: Spring Panda

Pagina 5 van 17


3

Bevindingen

3.1

Het ongeval In de ochtend van 21 maart waren de bemanningsleden bezig met de voorbereidingen voor het wassen van ladingruim 2. De zogenaamde “foldings”, de hydraulisch bedienden paneel luiken (tussenluiken), van dek A, B en C van ruim 2 stonden hierbij open. Het hoofddekluik was ten tijde van het ongeval gesloten. De bootsman had de supervisie over de werkzaamheden. Tijdens het wassen van het dek/ruim 2A waren op dat moment de bootsman en 3 matrozen ter plekke aan het werk. Omstreeks 10:35 lokale tijd hoorden de matrozen een kreet van de bootsman. Die bleek van de A naar beneden te zijn gevallen en werd gevonden op dek D. De totaal gevallen hoogte was 8,80 meter. Het laatste wat was waargenomen van de bootsman, was dat hij de hogedrukslang aan het klaarmaken / uitlopen was. De slang hing nu naar beneden. De bootsman was nog bij bewustzijn. De kapitein liet de ambulance bellen die om 11:10 arriveerde. De bootsman werd uit het ruim gehesen door de brandweer en ging om 12:07 met de ambulance naar het ziekenhuis. Na een aantal dagen ziekenhuis behandeling overleed het slachtoffer aan de gevolgen van zijn val.

Figuur 2: Slachtoffer wordt uit het ruim gehesen

3.2

Bevindingen aan boord Er waren rond de luiken geen vast aangebrachte voorzieningen om valbeveiligingen te bevestigen. Op een deel van de pilaren waren ogen aangebracht om touw aan te bevestigen maar niet langs de ruimen in dwarsscheepse richting. Touwen waren in gebruik die langsscheeps langs de openliggende ruimen werden bevestigd, aan pilaren, als valbeveiliging. Dwarsscheeps was er niets. Dit touw werd dan handmatig bevestigd tussen twee pilaren vlak bij de rand van het ruim. Het touw zit dan niet strak gespannen maar hangt enigszins gebogen langs de randen van het ruim. Tijdens het ongeval lag het touw wel in het ruim maar was niet als afscherming bevestigd. Op de luiken was in de nabijheid van de ruimopeningen geen enkele vorm van signalering of waarschuwing voor valgevaar aanwezig.

Pagina 6 van 17


De verlichting was tijdens het bezoek van de inspectie aan boord in goede staat en zorgde voor voldoende zicht in de ruimen. Er zijn geen obstakels gevonden op het dek waardoor de bootsman kan zijn gevallen.

Figuur 3: Foto van inspecteur van na het ongeval waarop touw afzetting zichtbaar. 3.3

Veiligheidsdocumentatie en -procedures aan boord Als een bemanningslid aanmonstert wordt hij bekend gemaakt met het schip (familiarisatie). Deze wordt gedaan aan de hand van een formulier (PER.FO.031). De omschrijving van verantwoordelijkheden worden hierbij overhandigd. Onderscheid wordt gemaakt tussen de familiarisatie ‘voor vertrek’ en ‘binnen twee weken’. De laatste dient ervoor om vast te stellen of het bemanningslid zich in acceptabele mate heeft eigen gemaakt met de van toepassing zijnde taken, instructies en verantwoordelijkheden, en kan communiceren met andere bemanningsleden. Het exemplaar van de bootsman was op beide secties door hem ondertekend.

3.3.1

Het Veiligheidsmanagement systeem Het veiligheidsmanagement systeem (SMS of QA systeem) van de scheepsbeheerder heeft een uitgebreide beschrijving voor wat betreft de veiligheid aan boord. Daarin wordt verwezen naar procedures die een veilige werkomgeving mogelijk maken (SAF.PR.012). Aanvullend zijn instructies voorhanden voor speciale werkzaamheden die extra veiligheids voorzieningen nodig maken (“e.g. opening of tweendeck hatch covers”). Een werkwijze, checklist of procedure wordt niet vastgelegd voorafgaand aan deze werkzaamheden. Er is dus voor een externe geen controlemiddel om te kunnen vaststellen of de juiste werkwijze wordt toegepast.

3.3.2

Monitoren van de veiligheid Eén paragraaf gaat over het monitoren van de veiligheid. Vrij vertaald is weergegeven dat de veiligheid op alle schepen onder continu toezicht staat van de Veiligheidscommissie3 aan boord, conform de van toepassing zijnde regelgeving van 1

PER.FO.03 is het ‘Joining Report’. SAF.PR.01 zijn de ‘Safe and Safe Working Practises on Board’. Bij Seatrade wordt de Veiligheidscommissie aan boord ingesteld door de kapitein en bestaat uit een selectie van bemanningsleden.

2 3

Pagina 7 van 17


de vlaggenstaat. Gevraagd wordt om onveilige situaties te rapporteren aan het kantoor. Verder is vastgelegd dat de Superintendent, die minimaal 3 maal per jaar een schip bezoekt, veiligheidsaspecten aan boord naloopt. 3.3.3

Veiligheidsprocedures Het document “Safe Working Practises” geeft een globale inrichting van een veilige werkomgeving aan boord en verwijst naar publicaties aan boord die meer gedetailleerd op het veilig werken ingaan. Twee van die publicaties behandelen specifiek het veilig werken nabij hoogtes en het afschermen daarvan. De belangrijkste daarvan is die van de Maritime and Coastguard Agency (MCA) “Code of Safe Working Practises for Merchant Seaman edition 2004” (bijlage 4). Die schrijft het volgende voor (kort weergegeven): • Ruimluiken, waardoor personen kunnen vallen, zo snel mogelijk sluiten nadat het werk is gestopt; • Railing / afzetting moet bij voorkeur bestaan uit een bovenste rail op 1 meter hoogte en een tussenrail op 0,5 meter hoogte; • De afzetting of railing mag bestaan uit een strak gespannen touw of ketting.

3.3.4

Internal audits Conform de International Safety Management Code (ISM Code) moet een scheepsbeheerder ‘interne audits’ houden op de schepen. Het doel hiervan is om te zien of aan boord gewerkt wordt conform het opgestelde Veiligheidsmanagement systeem. Interne audits zijn gehouden op 24/02/2009 en 23/03/2010.

3.4

Organisatie en verantwoordelijkheden aan boord De kapitein is altijd eindverantwoordelijk. Verantwoordelijk voor de dekwerkzaamheden is de eerste stuurman. De bootsman (het slachtoffer) moet competent zijn in het houden van de supervisie bij het schoonmaken van de ruimen en bij het toezien op de veiligheid. Alle officieren en matrozen hebben de verantwoordelijkheid om te werken conform Seatrade’s standaard zoals omschreven in het QA systeem en zich te houden aan ‘safe working practices’. Aan boord wordt door de kapitein een Veiligheidsofficier (Safety Officer) benoemd met als één van de verantwoordelijkheden het geven van instructies omtrent veiligheidszaken aan boord.

3.4.1

Veiligheidscommissie Voor de volgens de Schepenwet verplichte Veiligheidscommissie aan boord beschrijft Seatrade instructies in het QA systeem. Seatrade schrijft voor dat de commissie minimaal moet bestaan uit de eerste stuurman en een tweede persoon van een ander departement (de machinekamer). Elke maand komt de veiligheidscommissie bijeen waarvan een verslag moet worden opgemaakt en naar kantoor gestuurd. Taken van de veiligheidscommissie zijn (onder andere) het verhogen van het veiligheidsbewustzijn aan boord, onveilige situaties aankaarten bij de kapitein en veiligheid stimuleren. Regelmatig moeten daarvoor veiligheidsrondes gemaakt worden waarbij de bevindingen moeten worden besproken. Er zijn geen rapportages waarbij de gevaren van het werken in de nabijheid van open luiken zijn besproken. De Veiligheidscommissie is bijeen gekomen na het ongeval. Daarbij is gesproken over het plaatsen van een ‘grab line’ bij de ruimopeningen tijdens het schoonmaken van ruimen en gedurende laden / lossen. Als dit niet mogelijk is dan moeten

Pagina 8 van 17


waarschuwingssignalen geplaatst worden. En indien mogelijk niet meer dan één dek tegelijk openen om valhoogte te beperken. Het advies van de kapitein is aan allen om leringen te trekken uit het ongeval en veiligheid in de gaten te houden van jezelf maar ook van collega’s. 3.5

Relevante regelgeving Verplichtingen De scheepsbeheerder heeft als werkgever een aantal verplichtingen. Verplicht is een arbobeleid te voeren waarin gevaren en risico’s voor de werknemer zoveel mogelijk worden voorkomen of beperkt, en dan bij voorkeur bij de bron4. De werkgever is tevens verplicht ervoor te zorgen dat werknemers doeltreffend worden ingelicht over de risico’s en maatregelen om deze te beperken5. Voor werknemers geldt dat zij de verplichting hebben zorg te dragen voor de eigen veiligheid en met name de werkgever op de hoogte te brengen van opgemerkte gevaren6. Valgevaar Bij dit ongeval is het Arbeidsomstandighedenbesluit (bijlage 0) van toepassing. Die stelt eisen met betrekking tot de markering van gevaarlijke plaatsen en het voorkomen van valgevaar. Er is sprake van valgevaar bij openingen in vloeren of als het gevaar bestaat om meer dan 2,5 meter of meer te vallen. De eisen zijn, markering aanbrengen en aanbrengen van doelmatige hekwerken, leuningen of andere dergelijke voorzieningen. Aan boord van de Spring Panda is in het ruim geen gevolg gegeven aan deze eisen.

3.6

Risico-inventarisatie en –evaluatie (RIE)7 De Risico-inventarisatie en –evaluatie is uitgevoerd in 1999 en getoetst in 2000 door ArboNed Noord Nederland. De ArboNed heeft ingestemd met de opgemaakte RIE en kwam daarbij tot enkele adviezen waaronder één op het gebied van valgevaar bij werken in de nabijheid van openliggende ruimen. Dat advies was: “Voorkom valgevaar door het toepassen van randbeveiliging indien dit niet mogelijk is afzetmateriaal of markering / signalering” (bijlage 2). Aan dat advies was een ‘hoge prioriteit’ toegekend. Dit advies was meegenomen in een stappenplan. Hierbij zijn waarschuwingsplaten en veiligheidsharnassen aan boord gekomen. De werkwijze van nu ten opzichte van de valbeveiliging bij geopende ruimen is onveranderd van die ten tijde van het inventariseren van de risico’s in 1999. In het plan van aanpak naar aanleiding van de inventarisatie zijn geen maatregelen opgenomen om afdoende valbeveiliging te waarborgen bij openstaande luiken.

3.7

Toezicht door de inspectie De inspectie houdt toezicht op naleving van de Arbeidsomstandighedenwet op Nederlandse schepen. Sinds enkele jaren doet de inspectie dat door middel van thema-inspecties waaronder een ‘arbo’ thema-inspectie. De ‘Spring Panda’ is 3 keer geïnspecteerd. Daarbij is geconstateerd dat valgevaar aanwezig kan zijn bij het wegnemen van tussendekluiken en dat plaatsen met valgevaar niet zijn 4

Arbeidsomstandighedenwet hfdst 2, art .3 Arbobeleid. Arbeidsomstandighedenwet hfdst 2, art .8 Voorlichting en onderricht. 6 Arbeidsomstandighedenwet hfdst 2, art .11 Algemene verplichtingen van de werknemers. 7 Een Risico-Inventarisatie en -Evaluatie (RI&E) is een inventarisatie van de gevaren binnen een bedrijf met betrekking tot de veiligheid, de gezondheid en het welzijn van de werknemers. 5

Pagina 9 van 17


gemarkeerd. Gedurende een inspectie worden bevindingen altijd besproken. Betreffende inspecties hebben geen aanleiding gegeven om corrigerende maatregelen op te leggen op deze punten. Corrigerende maatregelen worden enkel opgelegd als de regels aantoonbaar overtreden zijn of als directe actie noodzakelijk is om veiligheid of naleving te waarborgen. 3.8

Het onderzoek door de scheepsbeheerder De scheepsbeheerder heeft onderzoek gedaan en komt tot de volgende conclusies en aanbevelingen (bijlage 3). Deze zijn inmiddels rondgestuurd op de vloot. Conclusies scheepsbeheerder: Directe oorzaak • Er was geen valbeveiliging aangebracht om een val te voorkomen of te waarschuwen voor een eventuele val. Indirecte oorzaken • Incomplete communicatie voordat het werk begon, met betrekking tot het valgevaar. • Bij de werkzaamheden is onvoldoende de procedure gevolgd, namelijk bij het schoonmaken van dek A moeten de onderliggende dekken B en C gesloten worden. Aanbevelingen: • Open tussendekken en ruimen moeten beveiligd worden met valbescherming (touw). • Tijdens het dagelijkse werkoverleg moeten gevaarlijke situaties doorgesproken worden. • Schepen moeten nagaan of de waarschuwingsbordjes betreffende het gebruik van een veiligheidsriem bij werk met valgevaar nog steeds opgehangen zijn.

Figuur 4: Foto van ongevalslocatie uit onderzoek scheepsbeheerder

Pagina 10 van 17


4

Analyse

4.1

Het ongeval De bootsman was samen met matrozen aan het werk in ruim 2A. De tussenluiken van 2A en alle onderliggende ruimen stonden hierbij open. De totale hoogte was daardoor 8,80 meter. Er is geen duidelijke reden om de tussenluiken open te hebben bij het schoonmaken. Daarbij moeten, conform de procedure, de onderliggende tussenluiken gesloten worden als er op een bovenliggend dek wordt gewerkt. Had het tussenluik van ruim 2A gesloten geweest, dan kon het ongeval niet plaatsvinden. Als het tussenluik van ruim 2B gesloten was geweest dan was de valhoogte 2,90 meter geweest. Aanzienlijk minder dan de 8,80 meter. De bootsman was apart van de matrozen bezig met de slang van de hogedrukspuit. Na een schreeuw vonden ze hem in het onderste ruim D en de slang hing over de rand van ruim 2A naar beneden. Er zijn geen getuigen van het ongeval en de bootsman heeft geen verklaring af kunnen leggen. Daardoor kan niet vastgesteld worden waarom de bootsman te dicht bij de rand van het luik is gekomen en welke factoren daarbij van invloed waren. Doordat deze werkzaamheden vaak voorkomen werd het routinematig aangepakt. Een gebrek aan ervaring of onwetendheid zal daarom geen rol hebben gespeeld. De val van 8,80 Meter hoogte heeft hem uiteindelijk zijn leven gekost.

4.2

Wettelijke eisen Op het gebied van verplichtingen uit de Arbeidsomstandighedenwet zijn tekortkomingen geconstateerd. Vast staat dat de scheepsbeheerder de werknemers onvoldoende heeft voorzien van middelen om het valgevaar bij het open luik bij de bron te bestrijden. (art. 3 Arbeidsomstandighedenwet) De verlichting was voldoende maar er was geen valbeveiliging aangebracht bij het openliggende luik. Er zijn ook geen markeringen of signaleringen aangebracht in de nabijheid van het openliggende luik. De eisen omtrent valgevaar uit het Arbeidsomstandighedenbesluit zijn aan boord daarmee niet opgevolgd.

4.3

Veiligheid aan boord Er is een heel scala aan documentatie aan boord waaraan een groot gedeelte gewijd is aan veilig werken en hoe daarmee om te gaan. Er vindt familiarisatie van personeel plaats, bij het aan boord komen en gedurende de daaropvolgende twee weken. De Veiligheidscommissie is geïnstalleerd en functioneert. Verantwoordelijkheden zijn omschreven en de scheepsbeheerder omschrijft de inspecties die zij doet aan boord door middel van bezoeken van walpersoneel van Seatrade. Toch kon het gebeuren dat de geschreven instructies niet werden opgevolgd. Er is door de leiding- of opdrachtgevende officier vanuit gegaan dat de bemanning de instructies uit eigen beweging zou volgen. Deze werkwijze werden niet vastgelegd in bijvoorbeeld een checklist of procedure, wat het oncontroleerbaar maakt tijdens periodieke controles. De middelen waren beperkt voorhanden om aan de instructies te voldoen. Er was wel touw, maar dat kon niet strak vastgezet worden en gaf geen bescherming op verschillende hoogteniveaus. Markeringen / signaleringen waren niet aanwezig. Er was geen mogelijkheid om afdoende afscherming te plaatsen tegen het vallen en er

Pagina 11 van 17


was geen afdoende afscherming beschikbaar zoals omschreven in de documentatie aan boord. Ondanks regelmatige bezoeken door kantoorpersoneel, interne audits en veiligheidsrondes door de Veiligheidscommissie is dit nooit ter sprake gebracht. Er is dus een groot gat tussen het beschreven veiligheidsbeleid en de uitvoering van, en controle op het veiligheidsbeleid. Er zijn verwijzingen naar publicaties die voorhanden zijn waarin onomstotelijk staat omschreven dat ruimluiken gesloten moeten worden bij valgevaar, wanneer een railing te plaatsen en waar die aan dient te voldoen. Als alternatief mag touw of ketting gespannen worden. Wel moet het bestaan uit een hoge railing (op ongeveer 1 meter hoogte) en een tussenrailing. Toch waren ruimluiken hier niet gesloten bij het schoonmaken en was er geen railing of andere beveiliging geplaatst. Met andere woorden, op dit punt komt de werkelijkheid niet overeen met de situatie die het eigen veiligheidsmanagementsysteem voorschrijft. 4.4

Verantwoordlijkheden De verantwoordelijke officieren aan boord hebben nagelaten voldoende toezicht te houden of te laten houden. Door de bevindingen met betrekking tot de ondeugdelijke wijze van afscherming door het gebruik van het touw en het niet nageleefde veiligheidsbeleid wekken de indruk dat deze verantwoordelijkheid vaker onvoldoende wordt genomen aan boord.

4.5

Valbeveiliging Aan boord werd wel gebruik gemaakt van touw voor langsscheepse valbeveiliging bij de ruimen. Op de foto’s is te zien dat deze met de hand werden vastgemaakt tussen twee pilaren op de randen van het ruim. Een op deze wijze vastgemaakt touw, wat in het geheel niet strak is gespannen voldoet naar de mening van de inspectie niet aan de eisen van doelmatigheid zoals voorgeschreven. Daarbij laat een enkel touw op 1 tot 1,5 meter hoogte teveel ruimte om alsnog naar beneden te vallen als iemand tegen het touw loopt of valt. Het voldoet niet aan de voorgeschreven afzetting waarnaar de werkprocedures verwijzen.

4.6

Risico-inventarisatie en –evaluatie De RIE is geaccepteerd in 2000 met een advies met betrekking tot valgevaar. De prioriteit was hoog en daar is gehoor aan gegeven door middel van een stappenplan en voorzien in harnassen en waarschuwingsplaten. De inventarisatie moet worden aangepast indien ervaringen, gewijzigde werkmethoden of werkomstandigheden hiertoe aanleiding geven. Sinds 2000 zijn er geen aanpassingen geweest van de RIE. De scheepsbeheerder heeft dus, overeenkomstig de Veiligheidscommissie en interne audits geen aanleiding gezien deze aan te passen.

4.7

Toezicht door de inspectie Het valgevaar en de afwezigheid van markeringen daarvoor zijn meerder keren geconstateerd door de inspectie. Deugdelijke afscherming bij de tussenluiken is niet zichtbaar meegenomen bij die inspecties. Dit kan ook alleen als toevallig gedurende zo’n inspectie personen zich in het ruim bij open tussenluiken bevinden. De inspectie heeft geen corrigerende maatregelen opgelegd omdat de bevindingen daartoe onvoldoende aanleiding gaven. Wel zijn aan boord de bevindingen doorgesproken volgens de standaard werkwijze.

Pagina 12 van 17


5

Conclusies, leringen en aanbevelingen

5.1

Conclusies • De bootsman is naar beneden gevallen door een niet vastgestelde oorzaak. Hij werkte op dat moment alleen en was daardoor aangewezen op zijn eigen oplettendheid. • De tussenluiken van ruim 2A, het dek waarop werd gewerkt, waren onnodig open gelaten tijdens de schoonmaakwerkzaamheden. • Omdat de tussenluiken van de onderliggende ruimen ook onnodig open waren was de valhoogte van het slachtoffer 8,80 meter. • De procedure om tussenluiken te sluiten bij schoonmaakwerkzaamheden in het ruim en om tussenluiken te sluiten van onderliggende ruimen bij werkzaamheden in het ruim is niet gevolgd door de bemanning. • Omdat er geen vastlegging is van de gebruikte werkwijze is niet of moeilijk controleerbaar of aan boord de procedure en werkwijze op de juiste manier is geïmplementeerd. • De opening van de tussenluiken was niet voorzien van afzetting zoals wettelijk vereist en voorgeschreven door de scheepsbeheerder. • Er waren geen markeringen of signaleringen aangebracht om te wijzen op het valgevaar bij het werken met open luiken zoals wettelijk vereist en zoals de scheepsbeheerder zelf voorschrijft. • Een slap opgehangen touw, wat soms als afscherming (en dan enkel langsscheeps) werd gebruikt, is niet deugdelijk en voorziet als zodanig niet in de gewenste bescherming tegen valgevaar. • De scheepsbeheerder heeft als werkgever onvoldoende gehoor gegeven aan de verplichtingen met betrekking tot het voorkomen of beperken van de risico’s bij valgevaar. • De verantwoordelijke scheepsofficieren hebben onvoldoende hun verantwoordelijkheid genomen voor de veiligheid van bemanning in het ruim en onvoldoende toezicht gehouden, of laten houden, op de werkzaamheden. • De inspectie had eerder geconstateerd dat er valgevaar aanwezig was bij open tussenluiken en dat er geen markering aangebracht was. Naar aanleiding daarvan heeft de inspectie geen corrigerende maatregelen opgelegd. • Er is een groot gat geconstateerd tussen het beschreven veiligheidsbeleid en de uitvoering van, en controle op het veiligheidsbeleid aan boord van de ‘Spring Panda’.

5.2

Leringen • Probeer altijd bewust te zijn van gevaren op en om de werkvloer bij alleen werken. • Ook al zijn werkzaamheden routinematig, neem altijd de tijd om het werk goed voor te bereiden en een veilige werkomgeving te creëren. • Door het goede voorbeeld te geven door officieren en scheepsbeheerder, door veiligheid ter sprake te brengen en serieus te nemen, kan het veiligheidsbewustzijn bij alle bemanningsleden worden vergroot. • Neem veiligheidsrondes van de veiligheidscommissie aan boord serieus en tracht daarmee potentieel onveilige omstandigheden op de kaart te zetten en bespreekbaar te maken. • Wees bewust van de eigen verantwoordelijkheden en handel overeenkomstig

Pagina 13 van 17


5.3

Aanbevelingen Aan de bemanning • Geef tijdens werkoverleg serieus aandacht aan de veiligheid en richt de werkopdracht zo in dat eerst de veiligheidsmaatregelen of procedures worden nageleefd. Aan de scheepsbeheerder • De procedure om de tussenluiken te sluiten bij werkzaamheden in het ruim opnieuw onder de aandacht brengen en zorg dragen dat deze ook daadwerkelijk geïmplementeerd wordt. • De bemanning voorzien van betere middelen om het mogelijk te maken procedures en voorschriften te kunnen naleven. • Een oplossing bedenken en implementeren voor een deugdelijke afzetting als vervanging van de huidige (het touw) indien werken bij open luiken toch moet plaatsvinden. • Markeringen aanbrengen rondom de tussenluiken die waarschuwend werken als deze worden overschreden of benaderd. • Maatregelen nemen om het gewenste veiligheidsbeleid, zoals omschreven in het veiligheidsmanagement systeem, ook uit te laten voeren aan boord en daarin voorzien van een degelijke controle daarop.

5.4

Acties Inspectie Verkeer en Waterstaat • De bevindingen uit dit onderzoek worden meegenomen in toezichtprogramma’s op Nederlandse schepen. Daarbij wordt in overweging genomen of een aangepast sanctiebeleid een bijdrage kan leveren in het voorkomen van soortgelijke ongevallen. • De Inspectie stelt het klassenbureau verantwoordelijk voor de afgifte van het ISM certificaat op de hoogte van dit onderzoek zodat de bevindingen meegenomen kunnen worden in toekomstige DOC8 of ISM audits.

8

DOC: Document of Compliance

Pagina 14 van 17


Bijlage

1.

Extract Arbeidsomstandighedenwet Art. 3 Arbobeleid 1.De werkgever zorgt voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers inzake alle met de arbeid verbonden aspecten en voert daartoe een beleid dat is gericht op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden, waarbij hij, gelet op de stand van de wetenschap en professionele dienstverlening, het volgende in acht neemt: a. tenzij dit redelijkerwijs niet kan worden gevergd organiseert de werkgever de arbeid zodanig dat daarvan geen nadelige invloed uitgaat op de veiligheid en de gezondheid van de werknemer; b. tenzij dit redelijkerwijs niet kan worden gevergd worden de gevaren en risico's voor de veiligheid of de gezondheid van de werknemer zoveel mogelijk in eerste aanleg bij de bron daarvan voorkomen of beperkt; naar de mate waarin dergelijke gevaren en risico's niet bij de bron kunnen worden voorkomen of beperkt, worden daartoe andere doeltreffende maatregelen getroffen waarbij maatregelen gericht op collectieve bescherming voorrang hebben boven maatregelen gericht op individuele bescherming; slechts indien redelijkerwijs niet kan worden gevergd dat maatregelen worden getroffen die zijn gericht op individuele bescherming, worden doeltreffende en passende persoonlijke beschermingsmiddelen aan de werknemer ter beschikking gesteld; Art. 8 Voorlichting en onderricht De werkgever zorgt ervoor dat de werknemers doeltreffend worden ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico's, alsmede over de maatregelen die erop gericht zijn deze risico's te voorkomen of te beperken. Art. 11 Algemene verplichtingen van de werknemers De werknemer is verplicht om in zijn doen en laten op de arbeidsplaats, overeenkomstig zijn opleiding en de door de werkgever gegeven instructies, naar vermogen zorg te dragen voor zijn eigen veiligheid en gezondheid en die van de andere betrokken personen. Met name is hij verplicht om: a. b. c. d. e. de door hem opgemerkte gevaren voor de veiligheid of de gezondheid terstond ter kennis te brengen aan de werkgever of degene die namens deze ter plaatse met de leiding is belast; Extract Arbeidsomstandighedenbesluit Artikel 3.15. Markering gevaarlijke plaatsen 1.De plaatsen waar door de aard van het werk gevaar, met inbegrip van valgevaar of gevaar voor vallende voorwerpen voorkomt of waar obstakels die niet verwijderd kunnen worden een gevaar voor de veiligheid vormen bij het verplaatsen van

Pagina 15 van 17


voertuigen of personen, worden duidelijk gemarkeerd door signalen die voldoen aan het bij of krachtens afdeling 2 van hoofdstuk 8 bepaalde. 2.Alleen werknemers die beroepshalve of uit hoofde van hun functie de in het eerste lid bedoelde plaatsen moeten betreden, worden daar toegelaten. Artikel 3.16. Voorkomen valgevaar 1.Bij het verrichten van arbeid waarbij valgevaar bestaat is zo mogelijk een veilige steiger, stelling, bordes of werkvloer aangebracht of is het gevaar tegengegaan door het aanbrengen van doelmatige hekwerken, leuningen of andere dergelijke voorzieningen. 2.Er is in elk geval sprake van valgevaar bij aanwezigheid van risicoverhogende omstandigheden, openingen in vloeren, of als het gevaar bestaat om 2,5 meter of meer te vallen. 3.Het eerste lid is niet van toepassing op arbeid onder omstandigheden waarin het gebruik van ladders en trappen is toegestaan als bedoeld in artikel 7.23, tweede lid. 4.Indien de in het eerste lid genoemde voorzieningen niet of slechts ten dele kunnen worden aangebracht of indien het aanbrengen of wegnemen daarvan grotere gevaren meebrengt dan de arbeid ter beveiliging waarvan zij zouden moeten dienen, zijn ter voorkoming van het gevaar voldoende sterke en voldoende grote vangnetten op doelmatige plaatsen en wijze aangebracht of worden doelmatige veiligheidsgordels met vanglijnen van voldoende sterkte gebruikt dan wel worden andere technische middelen toegepast, die ten minste een zelfde mate van beveiliging van de in het eerste lid bedoelde arbeid geven. Daarbij hebben maatregelen gericht op collectieve bescherming de voorrang boven maatregelen gericht op individuele bescherming. 2.

Advies van ArboNed n.a.v. de RIE

3.

Conclusies en aanbevelingen door de scheepsbeheerder

Pagina 16 van 17


a. Direct cause -No safeguard/line had been fitted to prevent the bosun/crew from falling or to warn them that they are close to the edge of the open tweendeck. b. Indirect causes -Incomplete communication so that not all dangerous situations were addressed to the crew before the job started. -Sequence of opening of tweendecks not followed properly e.g. -Clean A-deck. Tweendecks B, C, to be kept closed -Clean B-deck. Tweendecks C, to be kept closed -Clean C and D-deck. Recommendations for immediate and long-range action to remedy: -Open tweendecks, holds and spaces must be guarded/marked by means of a safe guard/line -During the daily work meeting dangerous situations must be addressed -Vessels should check if warning plates, indicating that "a safety belt must be used when working aloft or during any other situation when risk of fall to lower level exist" are still posted. If not plates must be send on board and/or IMO sticker indicating danger for falling down. -All vessels will be instructed, by means of a circular letter, that open spaces must be marked by means of a safe-guard/line. The importance of a daily work meeting will be stressed. Furthermore warning plates as indicated above must be checked and posted. 4.

Extract uit “Code of Safe Working Practises for Merchant Seaman 2004 13.5 Guarding of openings 13.5.1 Hatchways open for handling cargo or stores, through which persons may fall on which they may trip, should be closed as soon as work stops, except during short interruptions or where they cannot be closed without prejudice to safety or mechanical efficiency because of the heel or trim of the ship. 13.5.2 The guard-rails or fencing should have no sharp edges and should be properly maintained. Where necessary, locking devices and suitable stops or toeboards should be provided. Each course of rails should be kept substantially horizontal and taut throughout their length. 13.5.3 Guard-rails or fencing should consist of an upper rail at a height of 1 meter and an intermediate rail at a height of 0,5 meters. The rails may consist of taut wire or taut chain. 13.5.4 Where the opening is a permanent acces way, or where work is in progress which could not be carried out with the guards in place, guards do not have to be fitted during short interruptions in the work – eg for meals, although warning signs should be displayed where the opening is a risk to other persons.

Pagina 17 van 17

Dit is een uitgave van de

Inspectie Verkeer en Waterstaat Postbus 90653 | 2509 lr Den Haag www.ivw.nl Oktober 2010

Val in het ruim met dodelijke afloop. Antwerpen 21 maart 2010

Recommend Documents