Vakcináció és védőoltások Dr. Mészáros Ágnes Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet 2014
• Magyarország: kötelező oltási rendszer • Mi a jelentősége, miért hasznos? – átoltottság – „paper shot” – fészek immunizáció
• Mai helyzet??? • Mikor nézzük meg, hogy még védett-e a beteg?
• CDC: Vaccine Recommendations of the Advisory Committee for Immunization Practices (ACIP) http://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/index.html • OEK: www.oek.hu • VACSATC - Oltásbiztonság honlapon http://www.vacsatc.hu/ (Vaccine safety –Attitudes –Training –Communication)
1
• Magyarország: kötelező oltási rendszer • aMi a jelentősége, miért hasznos? – átoltottság – „paper shot” – fészek immunizáció
• Mai helyzet??? • Mikor nézzük meg, hogy még védett-e a beteg?
• CDC: Vaccine Recommendations of the Advisory Committee for Immunization Practices (ACIP) http://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/index.html • OEK: www.oek.hu • VACSATC - Oltásbiztonság honlapon http://www.vacsatc.hu/ (Vaccine safety –Attitudes –Training –Communication)
• Magyarország: kötelező oltási rendszer • Mi a jelentősége, miért hasznos? – átoltottság – „paper shot” – fészek immunizáció
• Mai helyzet??? • Mikor nézzük meg, hogy még védett-e a beteg? • CDC: Vaccine Recommendations of the Advisory Committee for Immunization Practices (ACIP) http://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/index.html • OEK: www.oek.hu • VACSATC - Oltásbiztonság honlapon http://www.vacsatc.hu/ (Vaccine safety –Attitudes –Training –Communication)
2
Cél: fertőzések miatti megbetegedés, rokkantság, halál megelőzése • • • • • •
Ismétlés Oltóanyagok Szövődmények Kontraindikáció Védőoltások Lehetőségek, Gyógyszerészi feladatok – Nemzetközi példák (USA, Portugália…)
3
CÉL: adott fertőzőbetegség ellen SPECIFIKUS TARTÓS VÉDELEM (immunitás) kialakítása minimális oltási szövődmény mellett.
A hazai és nemzetközi tapasztalatok alapján kialakított oltási rend érvényesülését az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény járványügyre vonatkozó rendelkezései, továbbá a 18/1998. (VI. 3.) NM rendelet biztosítják.
Az elsődleges cél a fertőzések megelőzése! • Fertőző forrás: – Ember – Állat Nem specifikus – Környezet: felület, víz, élelmiszer…. védekezés: • Fertőző betegségek kórokozói – Baktérium – Vírus – Gomba – Paraziták
• Kézmosás • Egészségügy: higiénés kézfertőtlenítés • Környezet higiéne
4
Fertőzés… és
amikor a kórokozó a szervezetbe eredményesen behatol, szaporodik vagy már addig is ott volt csak… !; védekező képesség fajlagos változása esetén
Következmény: Bőrfertőzés/sebfertőzés; nyálkahártya gyulladás Légúti-, húgyúti-, bélrendszeri-, idegrendszeri-…..véráramfertőzés
Védekezés:
Immunrendszer • Nem specifikus védekezés – Higiéne: személyi, környezeti – Vérrel váladékkal terjedők: STD, kábítószer élvezet – Konyha technológia • Specifikus védekezés – Gyógyszer: malária – Védőoltás : aktív és passzív immunizálás
Védőoltással megelőzhető: • • • • • • • • • •
Kanyaró,rubeola,mumpsz,bárányhimlő Poliomyelitis (gyermekbénulás) Pertussis (szamárköhögés) Diphteria (torokgyík) Tetanusz (merevgörcs) Gennyes agyhártyagyulladás (Hib,MenC,Pneu) Májgyulladás (A+B) Kullancs terjesztette agyvelőgyulladás HPV fertőzés Influenza
5
Mik az oltóanyag fő komponensei? • Elölt teljes baktérium sejt (pertusszis, tífusz) • Élő gyengített baktérium (BCG) • Baktérium tok, tisztított antigén • Elölt vírus (influenza) • Élő gyengített vírus (MMR, varicella, sárgaláz) • Vírus alkotórész (HBV, HPV)
Élő (gyengített) vírus/baktérium
• Stimulálja az egyén saját immunválaszát • A természetes fertőzésre jellemző gyenge immunológia folyamat zajlik le • Jellemzői: memória, specificitás • Immunhiányos, terhes NEM kaphatja
6
Inaktivált oltóanyagok jellemzői • Teljes sejt vakcinák • Inaktivált töredék vakcinák – Split: influnza – Subunit: influenza – Sejt alkotórész: spec. fehérje: pertussis, HPV, RSV – Toxoid: diphteria, tetanus, kolera és Ecoli – Poliszaharid tokanyag(tokantigén): meningicocos, pneumococus, tifusz
Új technológia vakcina készítésben • Rekombináns technológia: HBV, HPV – – – –
HBsAG-t kodoló gép elválasztása A gént beültetik élesztőbe Itt HBsAG termelődik A termelődött antigént kinyerik, tisztítják és AlOH-ra abszorbeálják – Pl: Engerix B • Standard ajánlott immunizáció: 0-1-6 hó • Gyorsított: 0-1-2 hó és 12 hó booster oltás
7
Vakcina Mennyire jó?
Immunológiai szempont Antigén mennyiben indít immunológiai folyamatot
Hatásosság Mennyiben biztosít védettséget meghatározott megbetegedés esetén, ill. adott klinikai körülmények között RCT
Klinikai hatékonyság Mennyiben ad védelmet a megbetegedéssel szemben
Oltási kontraindikációk • Lázas betegség • !! Terhesség (élő vírus soha!)
Átmeneti, lehetőség van pótlásra
• Immunológiai károsodás – Malignus betegség – Terápiás immunszupresszió • Korábbi súlyos oltási szövődmény • Túlérzékenység, anafilaxiás reakció
8
• Az alábbi állapotok/ betegségek nem tekinthetők kontraindikációnak: – – – – – –
Allergia, asztma, atópiás dermatitis Konvulzió a családi anamnézisben Lokális szteroid kezelés Dermatózisok, ekcéma, vagy más lokalizált bőrbetegség Krónikus szív-, tüdő és vesebetegség Neurológiai betegségek (kp. Idegrendszeri bénulás, kontrollált epilepszia) – Újszülöttkori sárgaság – Újszölöttkori kis súly – Alultápláltság
Speciális csoportok egyedi elbírálást igénylő védőoltásai: HIV fertőzöttek, Léphiányos betegek, innumkárosodottak, koraszülöttek.
Oltási naptár: Folyamatos oltások Kötelező
Önkéntes
BCG DTPa+IPV+Hib
Időpont 0-6 hét
PCV-13
DTPa+IPV+Hib
2 hónap 3 hónap
DTPa+IPV+Hib
PCV-13
4 hónap
MMR
PCV-13
15 hónap
DTPa+IPV+Hib
18 hónap
DTPa+IPV
6 év
BCG: Bacillus CalmetteGuerin/tuberculosis elleni oltóanyag DTPa: diftéria-tetanusacelluláris pertussiss komponenseket tartalmazó oltóanyag Hib: Haemophillus influenzae b elleni oltóanyag IPV: inaktivált polivírus vakcina PCV-13: 13-valens konjugált pneumococcus vakcina
Kampány oltások
MMR revakcináció
11 év
VI. Osztály
MMR: morbilli-mumpsz-rubeola elleni vakcina dTAP: diftéria-tetanusz-acelluláris pertussis komponenseket tartalmazó oltóanyag újraoltás céljára
dTap emlékeztető
11 év
VI. Osztály
Hepatitis B
13 év
VII. osztály
9
Életkorhoz kötött, kötelező védőoltások I. II. III.
BCG oltások Diftéria-pertusszisz-tetanusz védőoltások Morbilli-mumpsz-rubeola védőoltások
Epinfo (Orsz. Epidemiológiai Központ): Módszertani levele (2014. évi) védőoltásokról
Megbetegedési veszély esetén kötelező Aktív immunizálásban kell részesíteni: •
a hastífuszos beteg környezetéhez tartozókat;
•
a diftériás beteg környezetében élőket;
•
a pertussziszos beteg környezetében a 6 éven aluli gyermekeket;
•
a kanyarós beteg környezetében;
•
a rubeolás beteg környezetében;
•
a mumpszos beteg környezetében élő veszélyeztetetteket;
•
a tetanusz-fertőzés veszélynek kitett személyeket;
•
a veszettség expozíciónak kitett személyeket;
•
hepatitis A beteg környezetében élő veszélyeztetett személyek meghatározott körét.
10
Tetanusz Kórokozója: Clostridium tetani baktérium. A fertőzés a talajban, porban előforduló spóráknak roncsolt, szennyezett sebekbe jutásával jön létre. Klinikai tünetek: A baktérium szaporodása helyi tüneteket nem okoz, de TOXINJA felszívódva az idegrendszert károsítja ami súlyos, fájdalmas izomgörcsökben nyilvánul meg. Megelőzése: Te (tetanus toxoid) TETIG (humán antitetanus immunglobulin) 74 évesnél idősebb nem kapott oltást
Tetanusz fertőzés kockázata A seb jellemzői
A sérülés Tetanusz fertőzésre Tetanusz nem gyanús fertőzésre gyanús
A sérülés és a sebellátás között eltelt idő
6 óránál kevesebb
6 óránál több
A seb formája
Vonalas
Szakított, roncsolt
Mélysége
Kisebb mint 1cm
Nagyobb mint 1 cm
Keletkezése
Éles eszközzel szerzett sérülés
Égés, szúrás, lövés, fagyás
Szövetelhalás, szennyezettség
Nincs
Van
11
Megbetegedési veszély elhárítása céljából önkéntesen igénybe vehető védőoltások • Influenza – „Mindenkit”
• Pneumococcus – Idősek, krónikus megbetegedésben – 5 évenként
• HPV
Megbetegedési veszély elhárítása céljából önkéntesen igénybe vehető védőoltások
• Influenza Gondolkodásunkat át kell formálni, hisz ma már oltani • Pneumococcus nem csak a gyereket kell! * – Idősek, krónikus megbetegedésben – 5 évenként * Smith M. Americans found indifferent to adult – „Mindenkit”
• HPV
immunizations. MedPage Today. www.medpagetoday.com/ PublicHealthPolicy/ PublicHealth/tb/8081. Accessed April 24, 2008.
12
Megbetegedési veszély elhárítása céljából térítésmentesen végzendő védőoltások. Influenza elleni térítésmentes védőoltásban részesíthetők: I. Fokozottan veszélyeztetettek kockázati csoportja: – életkoruktól függetlenül, de hat hónaposnál idősebb, idült szív-, keringési, légzőszervi, vese-, illetve anyagcsere-betegségben szenvedők – betegség vagy orvosi kezelés (általános szteroid-, vagy rosszindulatú daganat elleni terápia) miatt csökkent immunitásúak, különös figyelmet fordítva a 60 éven felüliekre; – szociális otthonokban, öregek otthonában, vagy egészségügyi intézményekben huzamosabb ideig ápolt bármely korú személyek; – tartós szalicilát-kezelésben részesülő gyermekek és serdülők (a Reyeszindróma veszélye miatt); – 60 éven felüliek, egészségi állapotuktól függetlenül. II. Kockázati csoportokat a fertőzés átvitele révén veszélyeztető személyek: – egészségügyi dolgozók, különös tekintettel a transzplantációs, az onkológiai, a hematológiai, a dializáló, a felnőttek és a gyermekek számára intenzív ellátást nyújtó, valamint a krónikus belgyógyászati osztályokon a betegekkel közvetlen kapcsolatba kerülő személyekre [többszörösen módosított 18/1998. NM rendelet 9.§ (3)]; – szociális intézmények dolgozói.
Munkakörhöz kapcsolódó védőoltások • • • • • •
Influenza Hastifusz Kullancs ecephalitis Hepatitis A és B Veszettség Diftéria és tetanusz
13
Pneumococus vakcina • Cél: pneumonia általi morbitás, mortalitás csökkentése, hisz a tererületen szerzett tüdőgyulladás: 38% Streptococcus pneumoniae • Kiknek: – 65 év felettiek – Krónikus betegek: kardiovaszk., tüdő, diabetesz, vese, máj cirrózis, HIV, leukémia, malignus megbetegedés…) – Kemoterápia – 5 évvel ezelőtti vakcináció
• Kontraindikció: korábbi oltásra anafilaxiás reakció • Különös óvatosság: lázas állapot, akut megfázásos állapot • Beadás: felkar intra musc.
HPV • • • •
HPV által okozott morbitás, mortalitás csökkentése HPV 16, 18, 31, 45, HPV DNS teszt Megelőző oltás – Célcsoport: elsődlegesen 11-12 év lányok, aki nem fertőzött, akár fiuk is
• Terápiás oltás • Kontraindikáció: – korábbi életet veszélyeztető allergiás reakció – MH: bőrpír, duzzanat, enyhe fájdalom az oltás helyén • Különös óvatosság: akut fertőzés • Beadás: 3-as oltás (0. időpont, 2 hónap, 6 hónap)
14
Külföldi utazással kapcsolatos védő oltások • EOK nemzetközi oltóközpontja • Magyarországon aktív immunizációra 19 betegséggel szemben: sárgaláz, hepatitis A, hepatitis B, typhus abdominalis (hastífusz), meningococcus meningitis (járványos agyhártyagyulladás), veszettség, kolera, tetanusz, poliomyelitis (gyermekbénulás) elleni oltások. Hosszabb külföldi tartózkodás, tanulmányút vagy speciális feladatok ellátása előtt kibővülhet a sor morbilli-rubeolamumpsz (kanyaró-rózsahimlő-mumpsz), varicella (bárányhimlő), pneumococcus influenza elleni oltásokkal.
Gyógyszertári lehetőségek és gyógyszerészi feladatok
15
Vakcináció a gyógyszertárban… • Átoltottság növelése ! • EU Bizottság 2015-re 75%-os átoltottságot tűzött ki célul • Az influenza – Súlyosbítja a krónikus betegségeket – Önmagában is okoz szövődményeket
• Az aktív lakósság ritkán fordul orvoshoz, ők tartják fenn a járvány terjedését és okozzák a gazdasági teher jelentős részét • Hűtési lánc megvalósított, biztonságosabb! • Minden lehetőséget célszerű felhasználni a „népszerűsítésére”……….. • Tájékoztatás: – Hiteles adatokon alapul
Immunizáció • Meghatározni azt akinek szüksége van az oltásra • Feltárni az esetleges kontraindikációkat, kinél van szükség fokozott figyelemre • Vakcina beadása • Mellékhatások monitorozása • Reagálni az esetleges mellékhatásokra • Adminisztráció, oltási napló kitöltése, orvos értesítése
16
Beteg „kikérdezés” • Volt-e valaha súlyos allergiás reakciója immunizáció után? • Van-e allergiája: élelmiszer, gyógyszer, vakcina? • Beteg ma lázas-e? • Várandós-e? vagy várható, hogy az lesz az elkövetkező 3 hónap során? • Kap-e kemoterápiát/ szteroidot, sugár terápiát, HIV gyógyszereket? • Szed-e „vérhígítót”? • Milyen vakciónát kapott és mikor?
PL.: influenza elleni védőoltás • Cél: morbiditás, mortalitás csökkentése • Kinek: – 50 év felettiek – Krónikus megbetegedésben szenvedők ( krónikus tüdő /asztma/, kardiovaszk., diabetesz, vese elégtelenség….. – Várhatósan sokat lesz kórházban – Gyermeket szeretne az év folyamán – Idős otthon lakója – Munkahelyi kitettség
• Kotraindkáció: – korábbi oltásra anafilaxiás reakció, – élő attenuált infl. vakcinát nem adunk várandósoknak, immunszuprimált betegnek
• Különös óvatosság: lázas állapot, akut fertőzés • Beadás felkar intra musc.
17
Reakció Tünetek
Management
Helyi
Bőrpír, viszketés, duzzanat
Borogatás, fájdalomcsillapító, antihisztamin krém helyileg
Vérzés enyhe
Nyomás az injekció helyén
Vérzés folyamatos
Nyomókötés
Félelem a tűtől
Célszerű leültetni/fektetni a beteget
Ájulás, gyengeség, izzadás, látás zavar
Fektessük le a beteget, borogatás a fejen, nyakon
Szorongás
Ájulás eszméletvesztéssel Ha nincs sérülés nyoma, mentőt kihívni Anafilaxiás reakció
Generalizált viszketés, erythema, urticaria, légzési nehezítettség, angioödéma, kardiovasc. kullapszus
Anafilaxiás protokollnak megfelelően
Hogyan…..? • mini-, mikrotűs influenza elleni oltás – 2010 centralizált forgalomba hozatal EMA – 1,5 mm-es tű + védelmi rendszer • Súlyos mellékhatásinak gyakorisága megegyezik a fájdalom és lázcsillapítók súlyos mellékhatásával • Anaphylaxia 1 millióból 1eset
18
Hol működik már a rendszer? • • • • •
Írország Kanada Nagy Britannia Portugália USA
USA • 1994 Seattle: 50 gyógyszerész vett részt immunizációval kapcsolatos továbbképzésen • 1995 Washington: elkezdődött az influenza elleni vakcináció • Health People 2010
19
Gyógyszerészek feladatai immunizálás kapcsán:
USA: ma … • Mind az 50 államában végezhetnek vakcinációs tevékenységet: 30 000 gyógyszerész • Kötelező oktatáshoz és „végzettséghez” kötött • Folyamatosan tájékozottnak kell lennie a vakcinával megelőzhető betegségek terén (EBM)
20
• • • •
Influenza és pneumococcus vakcina Tájékoztatási kötelezettség Mikroinjekciós rendszer Dokumentáció – Saját dokumentáció – Oltási napló
• Miért? Fertőző betegségben ma többen hallnak meg mint pl. mellrákban
21
Portugália • • • •
2008/2009 ősz óta Kötelező képzéshez kapcsoltan Információs kampány kíséretében Átoltottság jelentősen meg növekedett Vakcináció helye
2008/2009
2009/2010
2010/2011
Gyógyszertár
26,8%
43,2%
42,4%
Orvosi intézmény
51,4%
40,4%
39%
Portugál tapasztalatok • Gyógyszertárak 60%-a csatlakozott • 10 M lakosból az első évben 160 ezer részesült • A lakosok 84,6% nagyon elégedett, 14,9% elégedett a szolgáltatással • 75,4% jónak találta, hogy egy helyen vehette meg és kapta meg az oltást • 91,4% időpont egyeztetés nélkül • 5 perces várakozási idő • 98% másnak is javasolja a gyógyszertárat
22
23
